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Ranitidin, Omeprazole &Co -welche Magensäurehemmung ist wann zeitgemäß-
ein Update vom ACVIM 2016
Thomas Rieker, AniCura Kleintierspezialisten Ravensburg
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Umsatz mit Anacida
ZAHLEN USA 2009
rund 100 Millionen Verschreibungen
rund $ 12 Milliarden Umsatz
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Einleitung
DIE QUAL DER WAHL
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Einleitung
MAGENSÄUREHEMMUNG
….wenig Evidenz-basiert,
viel Eminenz-basiert …..
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Indikation von Gastro-Zytoprotektiva*
WENN PHYSIOLOGISCHE ABWEHRMECHANISMEN VERSAGEN:
• Submukosa von Magensäure „angegriffen“ wird
- Magen-, Duodenalulzera & Gastritis -
• bei Ösophagialen Erk. bei den die Notwendigkeit besteht, die Magensäure zu reduzieren
- Ösophagusulzera -
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Zeichen von Magenulcera
Hemesis
Melena
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Ursachen für Magen Ulcera
WAS SAGT DAS LEHRBUCH?
Prim. GI-Erk.
– Helicobater-like Organismen
– IBD
– Magentumoren (Adeno-Ca, Lymphom)
– Pylorus-outflow Obstruktionen
– Magendrehung
Medikamente:
– NSAIDS
– Kortikosteroide
Hyperazidität – Gastrinoma
– Mastzelltumor
Systemische Erk. – Pankreatitis
– DIC
– Nierenerkrankungen
– Hypadrenokortizismus
– Schock
– Lebererkrankung
Verschiedenes – Parasitäre Erk.
– Hypereosinophiles Syndrom
– Stress bei Schlittenhunden
modifiziert nach Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013
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Ursachen für GERD*
*GASTRO-ESOPHAGEALEAL-REFLUX-DISEASE
Vollnarkose: besonders bei nicht gefasteten Tieren
langanhaltenden Erbrechen (Pepsin, Galle)
idiopathisch
Erkrankungen des Sphinkters
Ingestion von Clindamycin und Doxycyclin
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Histologie: Magen
WAS SAGT DAS LEHRBUCH?
Hauptzellen
– Pepsine
Parietalzellen (Beleg-)
– Protonen
Nebenzellen
– alkal. Magenschleim
Washabau & Day: Canine&Feline Gastroenterology 1.ed. 2013
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Was schütz den Magen
intaktes apikales hochprismatisches Epithel
hohe Regeneration von Epithel alle 3 Tage
Phospholipide in der Membranen
tight junctions
endogene Prostaglandine
gute Magenwanddurchblutung
Magenschleim mit Bikarbonat
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Physiologie: Magensäurebildung
WAS SAGT DAS LEHRBUCH
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
Vagus
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Physiologie 2
Gastrin
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
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Welche Wirkstoffe kommen zum Einsatz
DIE QUAL DER WAHL
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orale Antazida
MAGNESIUM-, ALUMINIUM-, KALZIUMHYDROXID
keine eigenen Erfahrungen
keine beschriebene Wirkung
„unattractive option“
Wirkdauer: sehr kurz
Nebenwirkungen:
– Resorptionshemmung von andern Pharmaka
– Verstopfung
– Reboud-Effekt
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Quiz
WARUM SIND SUCRALFATE OFTMALS IM HUMANMED. GROßHANDEL NICHT VERFÜGBAR?
Aluminium ist sehr seltenes Metall und ist schlecht verfügbar für die Herstellung von Medikamenten
Deutliche Zunahme von stressbedingten Magen-geschwüren beim Mensch führt zu einer erhöhten Nachfrage mit der Folge von Lieferengpässen
Nischenpräperate: Wegen geringer klinischen Wirksamkeit und umständlichen Dosierungsregiem?
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H2 Blocker
Gastrin
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
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H2-Blocker
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
Gastrin
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H2-Blocker
– erklärt ggr. Wirkung
– Studien zeigen keinen Vorteil gegen NaCl
– Cimetidin wegen NW völlig obsolet
– Ranitidin bei gesunden Hunden keine ausreichende Hemmung der Magensäure
– Famotidin ggrd. Hemmung deutlich unterlegen PPi
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
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Gastrozytoprotektiva
THERAPEUTIKUM DER WAHL
PPi
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PPi
OMEPRAZOLE
Pro-Drug Umwandlung (Cytochrome P450)
gelangt in die Parietalzellen
Hemmung durch Bindung an die H+-K+-ATPase
Wirkungmax -Hund 2-4 Tagen, Katze 1 Tag
wird 60 min vor einer Mahlzeit verabreicht
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Gastrin
Protonen-Pumpen-Inhibitoren
Aktories und Förstermann: Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie 2003 Elsevier Verlag
Wirkung
irreversible Hemmung
der Protonenpumpe
neue H+-K+-ATPase
wird kontinuierlich nachgebildet
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Behandlung von Magenulzera
DURCH STUDIEN BELEGT
Ulzeraheilung gefördert in Abhängigkeit
– von der Protonenkonzentration
– Dauer der Säurehemmung
– Länge der Therapie mit Säurehemmern
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Anforderung zur Ulzera Behandlung
VM – nur geringe Daten – meist nur bei Gesunden
HM - mehr Daten auch bei Kranken
– ≥ intragastrig pH 3 für 2/3 bzw pH 4 für 3/4 des Tages
nur möglich wenn Omeprazole 2*tgl verabreicht
Famotidin erfüllt die Kriterien nicht
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Mythos
OMEPRAZOLE TBL DÜRFEN NICHT GETEILT WERDEN
Fakt:
– konnte bei den Studien der letzten Jahre nicht bestätigt werden, nur geringer Wirkungsverlust
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PPi und H2-Blocker gleichzeitig
SCHNELLERE WIRKSAMKEIT MIT PANTOPRAZOL UND FAMOTIDINE GLEICHZEITIG
Studien:
– für den gesunden Hund konnte dies nicht belegt werden, Wirkungseintritt war ähnlich, es kam zum Wirkungsverlust
– >> momentan keine Empfehlung für gleichzeitige Gabe
– steht im Widerspruch zu Untersuchungen beim Mensch mit nächtlichem Säurereflux
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Welche Indikationen
NSAID
– kein Studie
MCT
– keine Studie
Kortison
– kein statistischer Vorteil durch Omeprazol bei BSV
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Häufige Missverständnisse
CHRON. NIERENERKRANKUNGEN
HM: Hypergastrinämie und GI Blutung im Endstage – HM! Cofaktor: H. pylori Infektion
VM: – keine Studie die Hypergastrinämie, Gastrische Hyperazidität,
bzw. Mineralisation beschrieben
– keine Empfehlung für routinemäßige PPi: (X IRIS)
• wegen Veränderung im Kalzium und PTH Metabolismus und Risikozunahme für Osteoporese/ Spontanfraktur
– PPi induziert bei Verdacht
• auf Blutung/Ulzera mit Melena, Eisenmangel, NSAID ……
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Häufige Missverständnisse
AKUTE PANKREATITIS
Gabe von PPi zum Schutz von Ulzera wg. Hypovolämie
HM:
– EBM Studie: kein Hinweis auf Blutungen beim Mensch
VM:
– bislang keine Studie die Verbindung zw. obere GI Blutungen und Pankreatitis zeigt
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Häufige Missverständnisse
GASTRITIS
im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen
Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht
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Häufige Missverständnisse
GASTRITIS
im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen
Grenze von EBM
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Häufige Missverständnisse
GASTRITIS
im Gegensatz zur häufigen Gabe von Magensäurehemmern zur Behandlung einer Gastritis gibt es keinen Beweis welcher den Benefiz der Behandlung belegen
Eine Studie mit 23 Hunden und Famotidin (0,5mg/kg SID) keine Veränderung der Klinik oder der Histologie gebracht
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Häufige Missverständnisse
ANÄSTHESIE
bei Vollnarkosen kann es Steigerung von Gastro-ösophagialen Reflux kommen. Die Folgen sind klinisch schwer einschätzbar .
Studie 22 Hunde präop. Esomeprazole
– keinen Einfluss auf die Häufigkeit der Reflux:
– pH > 4, damit unter der Pepsinaktivierung (1,5-3,5)
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Häufige Missverständnisse
LEBERKRANKUNGEN
Die Pathogenese von gastroduodenalen Ulzera infolge einer Leberfunktionsstörung setzt portalen Bluthochdruck und erhöhte Histamin und Gastrin Konzentrationen voraus.
–Hund zwei Studien kein Gastrin↑ nachweisbar
–Mensch Portal Hochdruck -> Hypochlorhydria
–weitere Studien bei Hund &Katze
• keine Wirksamkeit bei von Säurehemmern bei ulzerativen GI-Erk bei Lebererkrankungen
Boothe DM. J Vet Intern Med. 1990;4,122 (abstract)., Leib MS, et al. J Vet Intern Med. 2007;21:1185–1192.
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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx
DATEN SIND AUS DER HUMANMEDZIN
B 12 Mangel
Durchfall
Darminfektionen (Clostridium difficile)
erhöhtes Risiko für Pneumonien
Knochendichte nimmt ab
Hypergastrinämie
Hypersekretion Rebound Effekt
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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx
DATEN AUS DER TIERMEDIZIN
Durchfall häufigste NW beim Hund 1
Durchfall selten bei der Katze
Darminfektionen (Clostridium difficile)
? rassebedingt genetischer Polymorphismus P450
– > Ursache für unterschiedliches Ansprechen
1: Williamson KK, et al. J Vet Intern Med. 2010;24:285–288.
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Unerwünschte Wirkungen bei chron. PPi Tx
KATZE
Studie1 mit sechs gesunden Katzen – Omeprazole 0,6-1,6 mgKg 2* tgl über 60 d.
Ergebnisse: – Hypergastrinämie
– rebound Hypersekretion pH < 1,5 für einige Tage
– Knochendichte bei 4/6 um > 8 % reduziert
– keine Hypomagnesämie, keine Hypokalziämie
– keine Veränderung der Elektrolyte
– kein B12 Mangel
1: Gould et al: Evaluation of the Effect of Omeprazole on Serum Calcium, Magnesium, Gastrin and Bone in Cats ACVIM Abstract 2016
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Therapie schwerer Magenulzera
1. Flüssigkeit i.v.
2. Opiate, kein Metamizol
3. Pantoprazol i.v.
4. Transfusion
5. Eisensupplementation
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Zusammenfassung
GUT ZU WISSEN
PPi sind H2 Blocker deutlich überlegen
PPi und H2 Blocker gleichzeitig bringt wahrscheinlich keinen Vorteil
PPi zweimal täglichen bei Hund&Katze (1 mg/kg/KGW)
Omeprazol Kapseln/Tbl dürfen zerkleinert werden
PPi nach längerer Gabe -> Ausschleichen
PPi vor einer Vollnarkose als Ösophagusschutz
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Fragen?