1.1. Latar Belakang MasalahPenyakit kanker adalah penyakit yang sangat berbahaya.Oleh karena itu perlu perhatian yang serius.Penyakit kanker pada tahap stadium tinggi biasanya berujung kepada kematian. Diperkirakan pada beberapa tahun mendatang, penyakit kanker akan menjadi penyebab utama kematian di dunia. Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), setiap 11 menit, ada satu penduduk dunia meninggal karena kanker dan setiap tiga menit, ada satu penderita kanker baru. Di Indonesia, masalah penyakit kanker menunjukkan lonjakan yang luar biasa. Dalam jangka waktu 10 tahun, pengidap penyakit kanker bertambah secara signifikan.Pengobatan kanker saat ini dapat dilakukan melalui radioterapi, kemoterapi atau kemoradiasi.Radioterapi merupakan terapi kanker yang menggunakan radiasi pengion yang bertujuan mengecilkan dan membunuh selsel kanker sebanyak-banyaknya melalui pemberian dosis terukur pada volume tumor/target yang dituju dan meminimalkan efek radiasi pada jaringan sehat sekitar tumor. Radioterapi merupakan salah satu alat paling penting dalam melawan kanker.Radiasi menghancurkan material genetik sel sehingga sel tidak dapat membelah dan tumbuh lagi.Selain sel kanker yang hancur oleh radiasi, sel normal juga dapat ikut rusak.Karena itu dalam terapi radiasi, dokter selalu berusaha menghancurkan sel kanker sebanyak mungkin, sambil sebisa mungkin menghindari sel sehat di sekitarnya.Secara umum radiasi terbagi atas radiasi eksternal (menggunakan mesin di luar tubuh), radiasi internal (susuk/implant), serta radiasi sistemik yang mengikuti aliran darah ke seluruh tubuh.Perkembangan teknik radioterapi terus berlanjut, salah satunya adalah teknik penyinaran RapidArc. Tujuan teknik ini adalah untuk tercapainya ketepatan dan kecepatan dari proses radiasi karena pemberian radiasi hanya dalam satu putaran 360 derajat sehingga distribusi dosis radiasi hanya terkonsentrasi pada bentuk 3 dimensi dari kontur tumor dan meminimalkan terkenanya jaringan sehat sekitarnya dengan waktu yang cukup singkat. Salah satu jenis penyakit kanker yang dapat diterapi menggunakan teknik RapidArc adalah kanker Astrocytoma.Hal ini sangat penting karena pada kasus Astrocytoma banyak bagian dari kepala yang harus dilindungi dari radiasi.Pembagian dosis pada target volume dari suatu tumor dapat dilakukan dengan teknik RapidArc melalui proses optimisasi. Perencanaan yang digunakan pada RapidArc menggunakan metode inverse planning yang berarti batas dosis ditentukan terlebih dahulu, kemudian algoritma Treathment Planning System(TPS) akan mencari field planning yang sesuai dengan batas dosis yang ditentukan. 1.2. TujuanTulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami lebih mendalam tentang peran radioterapi didalam pengobatan kanker astrocytoma dengan teknik Rapid Arc

2.1. AstrocytomaAstrocytoma merupakan jenis neoplasma system saraf pusat (SSP) yang memiliki jenis sel dominan berasal dari sel glial jenis tertentu, berbentuk bintang dalam sel otak yang disebut astrosit otak [1]. Jenis tumor ini termasuk kelompok neoplasma intrakranial umum [2] biasanya tidak menyebar diluar otak dan sumsum tulang belakang dan pada umumnya tidak mempengaruhi organ lain. Astrocytoma merupakan salah satu jenis glioma yang paling umum dan dapat terjadi di sebagian besar otak dan kadang-kadang di sumsum tulang belakang [3].Astrocytoma diklasifikasikan menjadi empat stadium, I sampai IV oleh organisasi kesehatan dunia (WHO) [4] berdasarkan kriteria histologis dan kelangsungan hidup pasien.Mengklasifikasikan tingkatan astrotycoma menjadi hal penting dalam perencanaan pengobatan dan perlakuan terhadap pasien [5].

2.2. Teknik RapidArcBelakangan ini, penggunaan radioterapi untuk karsinoma kepala dan leher telah bergeser dari Three-Dimensional Conformal Radiotherapy (3D-CRT) ke Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) [6]. Teknologi radioterapi RapidArc (RA) merupakan varian atau pengembangan dari teknik IMRT [7].RapidArc adalah bentuk baru dari optimasi IMRT menggabungkan satu gantry rotasi dan kemampuan untuk memvariasikan dosis-rate , gantry kecepatan dan Multi-Leaf Collimator (MLC) [8]. Gambaran 3-dimensi dari kontur tumor memudahkan dalam menetukan target radiasi dan dosis radiasi yang diberikan. Ini berarti dosis radiasi yang lebih untuk target tumor dan mengurangi dosis jaringan sehat di sekitarnya. Volume seluruh tumor menerima dosis radiasi selama satu putaran penuh Linac.RapidArc melibatkan berbagai intensitas radiasi (dalam hal ini, energi tinggi sinar-X) yang digunakan sebagai terapi untuk kanker. Untuk memberikan pengobatan pada kanker Astrocytoma, dokter menggunakan gambar yang dihasilkan komputer untuk merencanakan dan kemudian memberikan radiasi sinar terfokus untuk kanker Astrocytoma.

Pada Teknik RapidArc ini dokter dapat memberikan dosis radiasi yang tepat yang sesuai dengan bentuk tumor dan membatasi jumlah radiasi yang mencapai jaringan sehat sekitarnya.Alat yang dikenal dengan RapidArc ini, bekerja dengan mengirimkan radiasi dalam lengkungan atau lingkaran 360 derajat ke sekeliling pasien, bukan dari satu arah seperti dalam penanganan konvensional. Artinya, proses penyinaran radiasi dapat mengikuti kontur 3 dimensi dari tumor, dan mengenai semua sisinya.Selain itu, penyinaran menjadi lebih terkonsentrasi karena hanya tertuju pada tumor, bukan jaringan sehat di sekitarnya.Dengan cara ini, pasien bisa menerima dosis penuh dalam setiap sesi sehingga mengurangi jumlah sesi terapi yang diperlukan. Selain itu, pasien juga menjalani terapi yang lebih akurat. Dalam penyinaran radiasi pasien hanya diminta diam selama 4-5 menit, hal ini tentunya membuat radioterapi menjadi lebih aman. Dan yang terpenting lagi adalah ketepatan dan kecepatan dari proses penyinaran radiasi ini.RapidArc adalah teknik yang sangat cepat, tepat dan akurat dari terapi radiasi pada Astrocytoma, karena pada daerah kepala banyak sekali organ yang harus dilindungi pada saat penyinaran radiasi seperti: daerah mata, telinga, batang otak, dll sehingga memungkinkan untuk memberikan dosis yang sekecil mungkin pada organ beresiko tersebut.Pasien hanya memerlukan waktu yang lebih sedikit pada proses radiasi sehingga dapat menghindari pergerakan yang dapat membahayakan keakuratan pengobatan. Proses radiasi pada RapidArc membutuhkkan waktu 2-8 kali lebih cepat dari teknik-teknik awal radioterapi.Pengobatan RapidArc melibatkan tiga langkah dasar yaitu : diagnosis, pengobatan perencanaan dan pengiriman data dosis radiasi. Langkah-langkah pembuatan planning radioterapi dengan teknik Rapid Arc pada pasien penderita astrocytoma adalah sebagai berikut: Persiapan sebelum simulasi pasien diposisikan sedemikian rupa pada meja pemeriksaan CT-Simulator dan dibuatkan masker yang terbuat dari termoplast untuk fiksasi dan imobilisasi pasien.

Lalu dilakukan proses simulasi pasien secara 3-Dimensi dengan CT-Scan dengan mengatur batas atas pada apex dan batas bawah pada supraclavicula dan diberi 3 titik marker reference dari timbal sebagai panduan pada saat pergeseran field baru. Kemudian data CT-Scan dikirim ke TPS (Treathment Planning System).Di TPS dilakukan proses kontur target tumor (PTV) dan organ-organ yang harus dilindungi oleh dokter onkologi radiasi. Organ at risk(OAR) yang harus dilindungi antara lain: batang otak, mata kanan/kiri, saraf optik kanan/kiri, lensa mata kanan/kiri, bagian dalam telinga kanan/kiri, Optic Chiasma, dan otak. Kemudian dilakukan planning RapidArc pada TPS dengan menentukan dosis total dan dosis perfraksi, gantry, kolimator, field penyinaran, optimisasi, kalkulasi dan analisis DVH. Dosis total yang diberikan pada kasus astrocytoma 5940 cGy yang diberikan selama 33 fraksi dan dosis per fraksi 180 cGy. Setelah perencanaan selesai dilakukan QA (Quality Assurance) atau verifikasi dosis radiasi perencanaan RapidArc dengan Matrix.Hal ini dilakukan agar dosis radiasi yang direncanakan di TPS sama dengan dosis yang diberikan ke pasien pada saat treatment. Setelah verifikasi dosis sudah sesuai, lalu pasien baru bisa di treatment di Linac.Sebelum penyinaran, dilakukan pergeseran lapangan sesuai dengan hasil TPS dengan menjadikan 3 titik referenceyang telah ditandai sebagai panduan. Setelah itu dilakukan verifikasi gambar field penyinaran dengan OBI (On Board Imager) dan CBCT (Cone Beam-CT), sebagai panduan adalah gambar CT-Scan pada saat simulasi. Proses ini disebut IGRT (Image Guide Radiotherapy).Setelah gambaran CT-Scan dan gambaran perencanaan sudah sama atau sesuai, baru dilakukan penyinaran pada pasien. Proses verifikasi IGRT dengan OBI dilakukan setiap hari sedangkan dengan CBCT dilakukan 1 kali dalam seminggu.

Pada teknik Rapid Arc hal yang paling penting adalah pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-benar teliti. Proses ini sangat diperlukan untuk mendapatkan proses optimisasi yang bagus.

Pada RapidArc distribusi dosis radiasi yeng terbentuk sangat homogen dan dosis organ at risk yang terkena sangat minimal dibandingkan teknik konvensional.Waktu yang dibutuhkan pada penyinaran RapidArc ini lebih cepat dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360 derajat.

Organ at risk pada teknik RapidArc lebih minimal menerima dosis radiasi karena melalui proses optimisasi yaitu suatu proses dalam algoritma TPS untuk memberikan batasan dosis pada PTV dan organ at risk, sehingga dari batasan tersebut kita dapat menentukan seberapa besar dosis yang akan kita beri pada PTV dan organ at risk.

Namun demikian ketika mempersiapkan pasien harus benar-benar teliti karena pada RapidArc toleransi pergeseran pada verifikasi OBI dan CBCT adalah 3 mm. Jika pergeseran lebih dari 3mm maka operator (RTT) harus mengatur ulang posisi pasien dan melakukan verifikasi kembali. Pada verifikasi dengan OBI gambaran yang terbentuk secara 2-Dimensi (AP/Lateral), sedangkan pada CBCT gambaran yang terbentuk adalah secara 3-Dimensi.4.1. KesimpulanTeknologi radioterapi RapidArc (RA) merupakan bentuk baru dari optimasi IMRT dengan beberapa kelebihan dibandingkan dengan teknik radioterapi konvensional. Pada teknik RapidArc hal yang paling penting adalah pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-benar teliti. Pada RapidArc distribusi dosis radiasi yeng terbentuk sangat homogen dan dosis organ at risk (OAR) yang terkena sangat minimal dibandingkan teknik konvensional. Waktu yang dibutuhkan pada penyinaran RapidArc ini lebih cepat dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360 derajat. RapidArc melibatkan berbagai intensitas radiasi yang dapat digunakan sebagai terapi untuk kanker, salah satunya adalah kanker astrocytoma. Namun demikian perlu ketelitian yang tinggiketika menggunakan teknik RapidArc sebab toleransi pergeseran pada verifikasi yang sangat kecil, 3 mm.DAFTAR PUSTAKA[1]Greenberg M.S., 1997.Handbook of Neurosurgery.Vol 1. 4th ed. Lakeland: Greenberg Graphics Inc.[2] Rodney N.W., James E.H., Annie L., Henry S.F., Darell D.B., Sandra H.B., and Roger E.M. 2004. Comparative Genomic Hybridization Analysis of Astrocytomas Prognostic and Diagnostic Implications.Journal of Molecular Diagnostics.6 (3).[3] Rudy K., Rudy. 2011. Peran Radioterapi didalam Pengobatan Kanker Astrocytoma dengan Teknik RapidArc.Jurnal Rontgen Indonesia.[4] Kleihues P., BurgerP.C., and ScheithauerB.W., The New WHO Classification of Brain Tumours, Brain Pathol. 3.[5] Dimitris G., Ioannis K., Panagiota S., Spiros K., Antonis D., Emmanouil A., Panagiota R., George N., and Dionisis C., 2008. Improving Accuracy in Astrocytomas Grading by Integrating a Robust Least Squares Mapping Driven Support Vector Machine Classifier Into a Two Level Grade Classification Schemecomputer Methods and Programs in Biomedicine. 90.[6] Wilkof A.R.V., Johan P.C., Daan H., Michael B., Ben J.S., and Suresh S., 2009.Volumetric Intensity-Modulated Arc Therapy VS. Conventional IMRTin Head and Neck Cancer: A Comparative Planningand DosimetricStudy.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 74(1).[7] Ingrid de B., Marille G.E. van H., and Lieneke R. van V., 2012.High-Dose Radiotherapy in Inoperable Nonsmall Cell Lung Cancer: Comparison of Volumetric Modulated Arc Therapy, Dynamic IMRT and 3D Conformal Radiotherapy. Medical Dosimetry. 37.[8] Sabine V., David A., Olivier R., Carmen L.M., Jean B.D., Norbert A., and Pascal F., 2011.Bilateral Kidney Preservation by Volumetric-Modulated Arc Therapy (RapidArc) Compared to Conventional Radiation Therapy (3D-CRT) Inpancreatic and Bile Duct Malignancies. Radiation Oncology. 6.