raport final -...

RAPORTFINAL

UNICON Limited

Servicii de consultanţă pentru elaborarea Business planului pentru Dezvoltarea serviciilor de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată

Noiembrie 2013

UNICON Limited

Consulting Services to Draft a Business Plan for the Rehabilitation and Long Term Health Service Development

1 | P a g e Final Report

TableofContents1. Introducere .................................................................................................................................................................. 4

2. Planificarea funcțională și de spațiu pentru Serviciile RÎLD ...................................................................................... 5

2.1. Centrul național de reabilitare specializată (nivelul 3) în Chișinău ................................................................. 6

2.1.1. Generalități ................................................................................................................................................ 6

2.1.2. Abordarea generală la proiectarea CNRS ................................................................................................ 8

2.1.3. Coduri și standarde ................................................................................................................................. 10

2.1.4. Diagrame funcționale .............................................................................................................................. 10

2.1.5. Planificarea și proiectarea spațiului ....................................................................................................... 14

2.1.6. Alocarea spațiului .................................................................................................................................... 14

2.1.7. Lista echipamentelor pentru CNRS ........................................................................................................ 20

2.2. Unitatea interraională (regională) de reabilitare specializată (nivelul 2) din Edineț ................................... 21

2.2.1. Generalități .............................................................................................................................................. 21





2.3. Centrele de îngrijire pentru condiţii cronice în Briceni, Dondușeni și Ocnița. ............................................. 28

2.3.1. Generalități .............................................................................................................................................. 28

2.3.2. Abordarea generală a proiectării CMC .................................................................................................. 30





2.3.7. Planurile recomandate pentru modernizarea infrastructurii moderne a spitalelor din Briceni, Dondușeni și Ocnița ................................................................................................................................................... 42

2.4. Consideraţiuni tehnice ..................................................................................................................................... 47

2.4.1. Aspecte arhitecturale .............................................................................................................................. 47

2.4.2. Aspecte structurale ................................................................................................................................. 51

2.4.3. Instalaţii sanitare ..................................................................................................................................... 52

2.4.4. Sistemele electrice .................................................................................................................................. 52

UNICON Limited



2.4.5. Comunicaţii .............................................................................................................................................. 54

2.4.6. Managementul deşeurilor ...................................................................................................................... 54

2.4.7. Transportare ............................................................................................................................................ 55

2.4.8. Alte consideraţiuni .................................................................................................................................. 56

3. Analiza financiară a implementării modelului de reabilitare şi asistenţă pe termen lung................................... 58

3.1. Analiza cost beneficiu pentru raioanele pilot ................................................................................................. 58

3.2. Analiza cost beneficiu pentru implementarea Modelului de RATL la nivel naţional ................................... 60

4. Oportunităţi pentru Parteneriatul Privat Public pentru Modelul de servicii de RATL .......................................... 64

4.1. Lecţii cheie din experienţa internaţională relevantă pentru Moldova ......................................................... 66

4.1.1. PPP infrastructural .................................................................................................................................. 67

4.1.2. PPP integrate ........................................................................................................................................... 70

4.2. Experienţa PPP în sectorul de protecţie a sănătăţii în Moldova ................................................................... 73

4.3. Rezumatul lecţiilor învăţate pentru opţiunea PPP în Moldova ..................................................................... 75

5. Cadrul legislativ .......................................................................................................................................................... 76

5.1. Opţiunea PPP preferată ................................................................................................................................... 77

6. Provocările în implementarea reformei RÎLD .......................................................................................................... 77

6.1. Strategiile posibile pentru reducerea provocărilor ........................................................................................ 78

7. Următorii paşi ............................................................................................................................................................ 78

Figura 1: Diagrama funcțională generală a CNRS ............................................................................................................. 10 Figura 2: Diagramele funcționale pentru unitatea de reabilitare spitalicească acută pentru CNRS ............................ 11 Figura 3: Diagrama funcțională pentru unitatea de reabilitare de tranziție pentru CNRS ............................................ 13 Figura 4: Unitatea funcțională pentru servicii de ambulatoriu pentru CNRS ................................................................. 13 Figura 5: Diagrama funcțională pentru URSNR................................................................................................................. 22 Figura 6: Diagrama funcțională pentru sub-unitatea de reabilitare acută spitalicească a URSNR ............................... 23 Figura 7: Diagrama funcțională pentru sub-unitatea de reabilitare de ambulatoriu a URSNR..................................... 23 Figura 8: Gama și tipul serviciilor RÎLD oferite și distribuția recomandată a paturilor de spital pe profile în cadrul CMC...................................................................................................................................................................................... 28 Figura 9: Diagrama funcțională generală pentru Centrul de Maladii Cronice (pentru Briceni, Dondușeni și Ocnița) 33 Figura 10: Imagine satelit și schema terenului pentru Spitalul Raional Briceni ............................................................. 42 Figura 11 Imagine satelit și schema planului terenului pentru Spitalul raional Dondușeni .......................................... 44 Figura 12: Planul terenului pentru viitorul CMC din Ocnița ............................................................................................ 45 Figura 13: Planul curent al terenului pentru campusul spitalului din Ocnița ................................................................. 46 Figura 14: Trăsăturile cheie ale modelului de PPP infrastructural (contract de proiectare – construcţie – finanţare - gestionare) .......................................................................................................................................................................... 67

UNICON Limited



Figura 15: Trăsăturile de bază ale modelului de PPP integrat ......................................................................................... 70

Tabelul 1: Personal recomandat pentru CNRS (120 de paturi) ......................................................................................... 8 Tabelul 2: Alocările de spaţiu recomandate pentru CNRS ............................................................................................... 19 Tabelul 3: Alocările de spaţiu recomandate pentru URSNR ............................................................................................ 27 Tabel 4:: Structura personalului recomandată pentru CMC din Briceni, Dondușeni și Ocnița ..................................... 30 Tabel 5: Alocările de spaţiu recomandate pentru URNR ................................................................................................. 40 Tabel 6: Spațiile alocate pentru blocurile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Briceni .......................... 43 Tabelule 7: Spațiile alocate pentru clădirile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Dondușeni....................................................................................................................................................................44 Tabelul 8: Spațiile alocate pentru clădirile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Ocniţa........................46 Tabel 9: Investiţii capitale estimate în infrastructură şi echipament pentru raioanele pilot......................................59 Tabel 10: Analiza Cost Beneficiu a Strategiei cu privire la regionalizare cu estimări adăugate pentru implementarea Modelului de RATL în raioanele pilot ................................................................................................................................ 59 Tabel 11: Estimări pentru investiţiile capitale (CAPEX) pentru implementarea Strategiei cu privire la regionalizare la nivel naţional ....................................................................................................................................................................... 61 Tabel 12: Divizarea costurilor investiţionale capitale şi a costurilor operaţionale suplimentare pentru instituţiile de RATL la nivel naţional ......................................................................................................................................................... 62 Table 13: ACB a Strategiei cu privire la regionalizare cu estimări adăugate pentru implementarea Modelului de RATL la nivel naţional ......................................................................................................................................................... 62 Tabel 14: Modele de PPP pentru spitale ........................................................................................................................... 65

UNICON Limited



1. IntroducereRestructurarea sistemului existent de protecție a sănătății este pentru Republica Moldova una dintre prioritățile-cheie în domeniul politicilor de sănătate. Foaia de parcurs pentru Republica Moldova „Accelerarea reformelor: abordarea necesităților din domeniul sănătății prin politici investiționale" pentru anii 2012-2014 prevede crearea de zone de sănătate cu un spital regional sau câteva spitale comunitare, cele din urmă urmând să ofere îngrijire de lungă durată, reabilitare, îngrijire paliativă și servicii sociale. De asemenea, foaia de parcurs se axează pe consolidarea sistemelor de referire în cadrul regiunilor de sănătate, stabilirea managementului administrativ comun pentru rețelele spitalicești, implementarea sistemelor de management al calității și de performanță în toate instituțiile medicale din țară, precum și integrarea serviciilor specializate de asistență ambulatorie în spitalele existente.

Pentru a realiza aceste obiective, Ministerul Sănătății (MS) al Republicii Moldova, prin intermediul Băncii Mondiale, a sprijinit Proiectul ”Servicii de Sănătate și Asistență Socială” (PSSS), a contractat firma de consultanță UNICON, Ltd pentru a oferi asistență tehnică în „elaborarea unui plan de afaceri pentru reabilitarea și dezvoltarea serviciilor de sănătate pe termen lung ", prin schimbarea profilului paturilor de spital pentru îngrijire de urgență. Planul de afaceri este elaborat pentru patru raioane din regiunea de nord a Republicii Moldova - Edineț, Briceni, Dondușeni și Ocnița, ca o zonă-pilot de implementare, cu intenția de a-l extinde ulterior la scară națională. Planul de afaceri trebuie să se bazeze pe politicile existente și planurile de acțiune și rapoartele generate de asistența tehnică anterioară și paralelă, inclusiv serviciile de consultanță pentru Planul General al Spitalelor (realizat în perioada 2009-2010) comandate de PSSAS și Elaborarea Planului de Regionalizare în prezent efectuată de Sanigest internacional.

Raportul inițial pregătit de UNICON a oferit (a) o scurtă evaluare a sistemului de sănătate, (b) analiza situației inițiale a sistemului actual pentru prestarea serviciilor de reabilitare, de asistență medicală de lungă durată și servicii social-medicale, (b) o prezentare generală a experienței internaționale și regionale (CSI) în organizarea serviciilor de reabilitare și de îngrijire de lungă durată; (d) standardele de planificare inițiale (paturi de spitale per numărul populației, durata medie de aflare în spital, etc.) pentru serviciile de Reabilitare și Îngrijire de Lungă Durată (RÎLD) în Republica Moldova în baza analizei criteriilor de referință internaționale și orientărilor de planificare; (e) următorii pași în elaborarea planului de afaceri, inclusiv revizuirea cadrului de timp pentru activitățile specifice prevăzute în TdR pentru serviciile de consultanță, convenite cu Ministerul Sănătății.

Raportul intermediar al UNICON a prezentat rezultatele activității echipei UNICON efectuate în faza intermediară a misiunii de consultanță și a inclus: (a) evaluarea detaliată a necesităților și modelul propus de îngrijire pentru serviciile RÎLD în Republica Moldova, (b) recomandări cu privire la norme, standarde și linii directoare pentru planificarea serviciilor pentru RÎLD, inclusiv în domeniul resurselor umane, (c) prezentarea și evaluarea a 3 scenarii de organizare a serviciilor RÎLD, inclusiv o sugestie privind scenariul preferat; (d) estimări ale costurilor investițiilor la nivel național pentru instituțiile RÎLD de nivel diferit, dacă vor fi acceptate normele de planificare propuse. De asemenea, raportul a descris deciziile care trebuie luate și pașii necesari pentru finalizarea misiunii de consultanță.

Raportul curent și final al UNICON completează misiunea de consultanță prin prezentarea: planurilor detaliate funcționale și de alocare de spațiu pentru modernizarea / re-profilarea capacității spitalelor / unităților și centrelor de la nivel național și regional, în conformitate cu misiunea de viitor de a furniza servicii RÎLD; de asemenea,

UNICON Limited



Raportul identifică trei posibilități principale pentru Parteneriat Public-Privat (PPP). Pentru fiecare posibilitate, în conformitate cu Legea cu privire la PPP nr. 179 din 2008, evaluează fezabilitatea generală a obiectului PPP și a obiectivelor sale cu argumente economice - tehnice pentru proiectele PPP; cost-eficacitatea și costurile viitoare (costurile capitale și de întreținere) pentru alternativele de dezvoltare și beneficiile economice propuse, estimează rata și durata de rambursare a investițiilor, elaborează condițiile generale pentru opțiunea PPP preferată. În cele din urmă, raportul subliniază provocările în implementare și posibilele soluții pentru inițierea modelului RÎLD funcțional în Republica Moldova.

2. PlanificareafuncționalășidespațiupentruServiciileRÎLDAceastă secțiune prezintă recomandările cu privire la planificarea funcțională și de spațiu pentru instituțiile medicale, care reprezintă cele trei niveluri de servicii RÎLD propuse în Raportul Intermediar: (a) centrul de reabilitare specializată la nivel național (nivelul 3), ce ar urma să fie amplasat în Chișinău, (b) centrul inter-raional de reabilitare specializată (nivelul 2) în Edineț, și (c) centrele de reabilitare generală (nivelul 1) în Briceni, Dondușeni și Ocnița.

Recomandările pentru planificarea funcțională și de spațiu pentru serviciile RÎLD din Republica Moldova au fost derivate din liniile directoare locale și internaționale privind planificarea instituțiilor medicale (Orientările australiene pentru instituțiile de sănătate și criteriile de referință de cost pentru statele din Australia 2010, Planificare funcțională și criteriile pentru cheltuielile capitale pentru Ontario 2011, Protecția Veteranilor din SUA CLC 2011, Fraser Health 2011, BPDG 2013, Orientări pentru Planificarea Instituțiilor de Sănătate din Noua Zeelandă 2012, Ghid de planificare pentru spitalele din Africa de Sud 2010). De asemenea, au fost luate în considerație recomandările oferite de TOP Consult pentru Planul General al Spitalelor 2009.

Recomandările funcționale și de spațiu prezentate aici au stat la baza estimărilor investițiilor de capital necesare și analiza financiară a opțiunilor PPP pentru modelul RÎLD și vor servi ca punct de plecare pentru planificarea detaliată arhitecturală și inginerească și planificarea investițiilor de capital ce urmează a fi efectuate la faza de implementare a Strategiei de Regionalizare. Aceste recomandări nu înlocuiesc responsabilitățile de planificare arhitecturală și inginerească de proiectare completă și exactă a instituțiilor RÎLD specifice în viitor.

UNICON Limited



2.1. Centrulnaționaldereabilitarespecializată(nivelul3)înChișinăuConceptele și ghidul de proiectare pentru planificare funcțională pentru un centru național de reabilitare specializată sunt prezentate pentru o capacitate estimată de 120 de paturi pentru pacienții cu necesități extrem de complexe, printre care traumele multiple, leziuni traumatice cerebrale (LTC), disfuncțiile coloanei vertebrale etc. Raportul intermediar recomandă construcția a două astfel de centre pentru a satisface cererea pentru servicii de reabilitare specializată în Moldova în viitor.

2.1.1. Generalități

PaciențicunecesitățidereabilitareextremdecomplexePacienții cu necesități de reabilitare extrem de complexe (PNREC) sunt pacienții afectați de o boală degenerativă progresivă care afectează multiple sisteme de organe sau care au suferit mai multe leziuni care i-au pus în pericol viața și provocat dizabilitate, care necesită reabilitare intensivă specializată și coordonarea îngrijirii medicale. Leziunile Traumatice ale Creierului (LTC) reprezintă de obicei o componentă cheie a multitraumei și cauzează leziuni cerebrale (ușoare, moderate și severe), stres post-traumatic (SPT), durere, fracturi, pierderea auzului, disfuncții ale coloanei vertebrale, pierderea vederii și arsuri. Respectiv, un astfel de pacient are nevoie de obicei de îngrijire interdisciplinară sau multidisciplinară coordonată pentru care ar aborda reabilitarea cognitivă, emoțională și fizică. Pe lângă o echipă de medici specializați în medicina fizică și reabilitare - specialiști MFR, - specialiști în chirurgie, neurochirurgie, neurologie, medicină internă, psihiatrie, boli infecțioase, proteze, orteze și leziuni ale coloanei vertebrale, ca parte a procesului de planificare și de îngrijire a pacientului de zi cu zi. Specialiștii MFR conduc o echipă de reabilitare interdisciplinară formată din fizioterapeuți, specialiști terapia ocupațională, logopezi, asistente medicale de reabilitare, Kinetoterapeuți, terapeuți profesionali, lucrători sociali, neurofiziologi, psihologi, asistente medicale calificate, asistente medicale specializate în îngrijirea rănilor, terapeuți specializați în afecțiuni respiratorii, terapeuți de agrement, asistenți clinici și / sau sociali manageri de caz. Fiecare dintre aceste specialități medicale și discipline de protecție a sănătății dispun de expertiză specializată în îngrijirea PNREC și familiilor acestora și sunt esențiale pentru a asigura rezultatele optime ale îngrijirii cuprinzătoare.

Având în vedere natura leziunilor suferite, precum și durata de timp necesară pentru reabilitare, PNREC se află în spital pe parcursul unor perioade îndelungate de timp. Tratamentul este oferit în instituții de îngrijire acută și sub-acută de spital, post-acute sau tranzitorii de ambulatoriu. Pacienții ar putea accesa serviciile RÎLD în regim ambulatoriu pe parcursul al multor ani după traumă sau progresia bolilor.

În cazul PNREC este afectată întreaga familie. Familia este nevoită să facă față multiplilor factori de stres, inclusiv necesitatea aflării timp îndelungat departe de casă și sistemele de sprijin, îngrijirea copiilor și/sau părinților în vârstă și posibila pierdere a locului de muncă sau veniturilor din cauza perioadei îndelungate de plecare. Nevoia de spațiu adecvat de familie în camera bolnavului și etajul staționarului este susținută de rolul extins care îi revine familiei în recuperarea și îngrijirea de lungă durată a pacientului.

Spre deosebire de un pacient medical sau chirurgical tipic, PNREC are de obicei nevoie de asistența îndelungată a membrilor familiei în efectuarea activităților cotidiene. Membrul familiei acționează ca o extensie a personalului medical prin asistarea cu activitățile cotidiene, deoarece participă la îngrijirea pacientului. Deseori familia petrece o mare parte din zi (și noapte) în sălile din spital de teama de a părăsi pacientul singur.

UNICON Limited



De asemenea, studiile indică necesitatea unor zone de "decompresie", care să permită familiei să părăsească sala pacientului, dar să rămână în instituție. Aceste zone pot fi folosite și pentru consilierea familiei, dinamica căreia se schimbă drastic atunci când un membru al familiei suferă de o traumă și/sau dizabilitate severă.

EchipamultidisciplinarăCentrul Național de Reabilitare Specializată (CNRS) va oferi servicii de reabilitare multidisciplinară cuprinzătoare și coordona îngrijire complexă medicală, chirurgicală și mentală și evidență de lungă durată. Personalul de bază recomandat pentru 120 de paturi de spital, în baza normelor de personal propuse în Raportul Intermediar este prezentat înTabelul 1

Persoana ce va deține responsabilitate și autoritate generală în îngrijirea pacienților identificați în cadrul sistemului RÎTL ca având nevoie de necesități de reabilitare extrem de complexe va fi directorul medical al CNRS. Se recomandă ca Directorul Medical CNRS să fie un medic specializat în Medicina Fizică și Reabilitare (MFR), cu cel puțin doi ani de experiență în reabilitarea după leziuni cerebrale și accidente vasculare cerebrale, traumele coloanei vertebrale, amputare și alte deficiențe complexe.

O componentă esențială a sistemului CNRS de îngrijire va fi Managementul de Caz de Admitere și Monitorizare. Persoanele responsabile de managementul cazurilor clinice vor asigura managementul de caz clinic al referirilor și monitorizării planului de reabilitare în curs de desfășurare de îngrijire după externare. Persoanele desemnată în această funcție necesită cunoștințe și abilități de raționament clinic necesare pentru a analiza starea medicală a pacientului, identifica toate problemele medicale curente, evalua nivelul de acuitate, evalua factorii de pregătire pentru reabilitare în staționar și monitoriza starea pacientului până la finalizarea transferului. Atunci când este cazul, managerul de caz clinic va face recomandări pentru îngrijire alternativă. Managerul de caz clinic va organiza serviciile de reabilitare de îngrijire a sănătății, care să promoveze rezultate optime pentru pacienți. Aceasta include evaluarea punctelor forte, provocărilor, pronosticului, stării funcționale, obiectivelor și necesităților de servicii și resurse specifice ale pacienților, precum și dezvoltarea unui plan care să identifice obiectivele pe termen lung și scurt. Responsabilitățile suplimentare pot include coordonarea resurselor pentru implementarea planului și evaluarea eficacității și caracterului adecvat al serviciilor furnizate de-a lungul întregului spectru de îngrijire.

Bolile și leziunile care conduc la necesitățile de reabilitare extrem de complexe creează o schimbare dramatică în stilul de viață și interacțiunile de familie ale pacienților. Din acest motiv, o componentă importantă a programului va fi Managementul de Caz de Asistență Socială, coordonat de serviciile din subordinea Ministerului Muncii, Protecției Sociale și Familiei al Republicii Moldova (MMPSF). În colaborare cu managementul de caz clinic, CNRS va furniza servicii de management de caz de asistență socială pentru toți pacienții și familiile lor. Managementul de caz de asistență socială diferă de managementul de caz clinic prin faptul că managerul de caz de asistență socială abordează necesitățile psihosociale ale pacientului, face advocacy pentru pacient și familie, oferă servicii de sprijin pentru familie și îngrijitorii, precum și abordează problemele legate de mediul de la domiciliu și comunitate. Un manager de caz asistent social va efectua o evaluare psihologică cuprinzătoare, care va include revizuirea aspectelor culturale, sisteme de sprijin pentru pacienți, sistemele de sprijin pentru familie și însoțitor, situația financiară și profesională, precum și modul de viață. În parteneriat cu managerul de caz clinic, pacientul și familia, managerul de caz asistent social va elabora planuri de tratament și externare și va oferi servicii de management de caz, inclusiv post-externare. Managerul de caz asistent social poate oferi servicii clinice, cum ar fi consilierea individuală și de familie, dar și consiliere pentru persoanele în suferință. Managerul de caz asistent social va

UNICON Limited



contacta pacientul sau familia înainte de transfer pentru a răspunde la întrebările pe care aceștia le-ar putea avea și pentru a ajuta cu transferul. Serviciile de management de caz de asistență socială vor continua în timpul procesului de reabilitare și post-externare, prin oferirea de asistență în transferul la instituția de asistență medicală primară (AMP) sau secundară, sau la domiciliu și în comunitate.

Tabelul 1: Personal recomandat pentru CNRS (120 de paturi)

DESCRIEREA PERSONALULUI Echivalent norma întreagă (ENÎ)

Specialist MFR 5

Asistenta medicală superioară 5

Asistenta medicală calificată 62

Ajutorul asistentei 40

Managerul de caz de admitere și monitorizare 10

Asistent social 10

Logoped 12

Kinetoterapeut 18

Terapeut ocupațional 12

Terapeut prin recreere 6

Neuropsiholog 3

Psiholog 6

Medic de familie 6

Protetician 12

Instructor auto 2

Personal administrativ 24

Sursa: UNICON 2013

2.1.2. AbordareageneralălaproiectareaCNRSCNRS va fi conceput astfel încât să ofere o gamă completă de îngrijire pentru PNREC care necesită reabilitare interdisciplinară cuprinzătoare, îngrijire medicală și coordonare a îngrijirii cognitive și emoționale/mentale.

Scopul CNRS va fi să concentreze personalul special instruit și resursele necesare într-un mediu dedicat necesităților unice ale PNREC. Obiectivele de îngrijire a pacienților includ reabilitarea acută inițială, reabilitarea sub-acută și post-acută, reabilitarea ambulatorie suplimentară, managementul proactiv de caz, tele-reabilitare (pentru instituțiile specializate de nivel inferior și instituțiile de RÎLD generale) și monitorizare pe termen lung. Această îngrijire va fi acordată în trei etape - acută, de tranziție (sub-acută și post-acută) și ambulatorie. Proiectul CNRS ar trebui să abordeze necesitățile diferite în acest continuum de îngrijire.

UNICON Limited



Îngrijireacutăspitalicească/reabilitareDin cauza complexității medicale a pacienților, reabilitarea acută spitalicească oferită PNREC se va baza pe un program de 24 de ore pe zi, coordonat de o echipă multidisciplinară. Această echipă va identifica și aborda necesitățile medicale și de reabilitare asociate cu trauma inițială, contractarea bolii sau agravarea bolii cronice a pacientului și va elabora planul de reabilitare. Se preconizează că durata medie de spitalizare pentru reabilitare spitalicească acută în CNRS nu va depăși o săptămână.

Proiectarea fizică a programului de spitalizare ar trebui să fie centrată pe pacient și familie. Unitățile vor fi proiectate astfel încât să crească eficiența personalului și creeze un mediu sigur, supravegheat și structurat. Scopul este de a monitoriza îndeaproape pacienții pentru siguranță, permițându-le în același timp accesul în zona unității.

Unitățile de îngrijire spitalicească au săli de sport de terapie, precum și zone terapeutice mai mici, cu mai puțini stimuli, inclusiv săli de activitate și "camere liniștite", în care terapia individuală sau co-tratamentele (mai mult de o disciplină terapeutică care asigură tratament simultan) pot fi oferite fără distragere a atenției. Scopul este de a oferi mediul cel mai puțin restrictiv și cel mai similar celui de acasă posibil.

Reabilitareasub-acutășipost-acută(detranziție)Programul de Reabilitare de Tranziție pentru PNREC va asigura reabilitarea fizică cuprinzătoare, re-formare cognitivă și reabilitare pentru intrare în comunitate. Se preconizează că programul va dura în mediu 3-6 luni, dar ar putea continua atât timp cânt pacientul face progrese semnificative. Reabilitarea de tranziție va include și îngrijirea oferită în clinicile de zi. Cea mai mare parte a tratamentului se desfășoară într-un anturaj de grup. Totuși, toți pacienții vor beneficia și de terapia individuală necesară. În timp ce pacientul se va pregăti să părăsească programul de reabilitare, personalul și alți membri ai echipei de reabilitare vor sprijini serviciile de reabilitare profesională, pregătirea pentru serviciu sau activități școlare.

Coordonatorii serviciilor de îngrijire trebuie să lucreze îndeaproape cu pacienții lor de-a lungul procesului de reabilitare pentru a se asigura că aceștia obțin orice tratament necesar pentru cea mai completă recuperare posibil. Acești coordonatori vor efectua evaluări de monitorizare pentru pacienți după externarea acestora timp de cel puțin un an pentru a sprijini o tranziție lină la domiciliu, locul de muncă, școală și integrarea în comunitate.

ÎngrijireambulatorieTratament ambulatoriu în CNRS va susține continuarea îngrijirii începând cu îngrijirea spitalicească și va servi ca punct de intrare în sistem pentru PNREC cu necesități de reabilitare continue sau cu debut întârziat al simptomelor de bază ale bolii. Componenta de îngrijire ambulatorie din cadrul CNRS va fi un nivel de îngrijire separat de Programul de Reabilitare de Tranziție și este utilizată de către persoane în timp ce acestea trăiesc și muncesc în comunitățile lor. Facilitățile fizice necesare pentru oferirea îngrijirii de ambulatoriu sunt minime, în sprijinul utilizării resurselor MFR din cadrul spitalului.

Programul de reabilitare ambulatorie va fi o combinație de mai multe programe individuale pentru pacienți, nu un model de tratament de zi prescris. Este un proces de îmbunătățire, de multe ori de ajustare, conceput și oferit în mod unic pentru fiecare pacient în funcție de necesitățile medicale, funcționale și clinice individuale. Pacienții tratați în regim ambulatori vin la centru de la domiciliu și în mod tipic vin însoțiți de membrii familiei. Scopul general este coordonarea tratamentului ambulatoriu multidisciplinar în sprijinul independenței pacientului în comunitate.

UNICON Limited



2.1.3. CodurișistandardeProiectarea, construcția și instalarea CNRS trebuie să fie în conformitate cu acest document și cu cele mai recente ediții și/sau revizuiri ale tuturor codurilor și standardelor aplicabile în Republica Moldova. Nicio prevedere a acestui raport nu ar trebui să fie interpretată ca autorizarea sau permisiunea de a ignora sau încălca reglementările locale și legale.

2.1.4. DiagramefuncționaleDupă cum se recomandă în Raportul Intermediar, unitățile de reabilitare specializată acută ar trebui să fie co-amplasate cu spitale de asistență de urgență de nivel ridicat, unde sunt disponibile unități de asistență medicală multispecializate și intensive. Respectiv, se recomandă ca CNRS să fie construit/situat în vecinătatea unui astfel de spital sau campus medical. Diagrama funcțională generală a CNRS este prezentată în Figura 1

Figura 1: Diagrama funcțională generală a CNRS

Diagramele funcționale recomandate pentru unitățile și serviciile cheie ale CNRS sunt prezentate mai jos în Figurile 2-4.

OUTDOOR

ACTIVITIES ACTIVITĂ I

ÎN AER LIBER

UNICON Limited



Figura 2: Diagramele funcționale pentru unitatea de reabilitare spitalicească acută pentru CNRS

UNICON Limited



UNICON Limited



Figura 3: Diagrama funcțională pentru unitatea de reabilitare de tranziție pentru CNRS

Figura 4: Unitatea funcțională pentru servicii de ambulatoriu pentru CNRS

UNICON Limited



2.1.5. PlanificareașiproiectareaspațiuluiFlexibil. Proiectul CNRS trebuie să fie receptiv la sarcinile de lucru, obiectivele de îngrijire și tehnologiile, în schimbare, cum ar fi tehnologiile wireless pentru personal. Spațiile ar trebui să aibă un design universal pentru a găzdui o serie de funcții conexe. Ar trebui să fie elaborate planuri generice pentru a răspunde la schimbările în utilizare și atribuire. Spații speciale trebuie să fie proiectate și grupate pentru a găzdui o gamă largă de funcții și pentru a se adapta schimbării, dacă este posibil.

Eficient. Proiectul CNRS ar trebui să prevadă resurse pentru a se potrivi cererilor de îngrijire a sănătății în creștere. Spații de sprijin, cum ar fi camere de depozitare și de utilități, ar trebui să fie proiectate pentru uz comun ori de câte ori este posibil, pentru a reduce necesitatea generală de spațiu. Funcții cu cerințe, cum ar fi zonele de aprovizionare și de transport, ar trebui să fie grupate sau combinate pentru a obține o eficiență de funcționare. Dublarea de facilități ar trebui să fie redusă la minimum acolo unde sunt disponibile resurse limitate.

Receptiv la necesitățile utilizatorului. În analiza realităților operaționale trebuie să se țină cont de demnitatea pacientului și respectul pentru individualitate. Vulnerabilitatea pacientului la stres provocat de zgomot, lipsa de intimitate, iluminare slabă sau necorespunzătoare și alte cauze, precum și efectul nociv ulterior asupra bunăstării, sunt niște fenomene cunoscute și documentate. Un obiectiv arhitectural cheie ar trebui să fie reducerea accentului pe aspectele instituționale de îngrijire și înconjurarea pacientului și familiei cu mobilier și obiecte care să-i facă să se simtă ca acasă, adică rezidențiale și confortabile. Planificarea și proiectarea corectă țin cont de spiritul și sensibilitatea atât a pacienților, cat și a furnizorilor de servicii medicale. Ar trebui să fie încurajat un spirit de vecinătate sau gospodărie familială. Instituțiile CNRS trebuie să fie medii de vindecare care permit clădirii însăși să fie parte din mediul terapeutic. Cerințele tehnice pentru exploatarea clădirii ar trebui să fie discrete și integrate într-un mod care să sprijine acest concept. Ar trebui să fie alocat spațiu suficient pentru echipamente și accesorii pentru a evita depozitarea sau parcarea echipamentului medical, inclusiv a cărucioarelor cu medicamente și dispozitivelor de asistență în vederea publică, în coridoare sau camere de duș. Se vor asigura necesitățile de intimitate ale pacientului încurajând în același timp activitățile de socializare și alte activități de grup. Securitatea, atât din perspectiva pacientului, cât și a instituției, trebuie să fie abordată în procesele de planificare, proiectare și alte detalii. Aplicarea standardelor de proiectare trebuie să fie asigure accesul la cameră și echipamente fixe.

2.1.6. AlocareaspațiuluiSchema sumară de alocare a spațiului pentru CNRS este prezentată în Ошибка! Источник ссылки не найден..

UNITATEA DE REABILITARE SPITALICEASCĂ ACUTĂ Camerele pacienților (de o persoană)

Camerele pacienților sunt spațiile principale ale oricărei unități de reabilitare spitalicească acută. Se recomandă ca în incinta CNRS să fie amplasate numai camere de o persoană. Astfel de camere trebuie să fie dotate atât cu o zonă pentru vizita membrilor de familie lângă patul bolnavului (lângă fereastră), cât și o nișă de familie separată pentru sejururi mai lungi/peste noapte, consultări cu îngrijitorii și intimitatea pacientului în timpul procedurilor, fără ca membrii familiei să fie nevoiți să părăsească sala. Alocarea spațiului demonstrată în tabel include spațiul pentru nișă și cameră de toaletă / duș a pacientului. Alocarea totală estimată de spațiu net pentru camerele pacienților pentru 30 de paturi de spitalizare este de 960 mp.

UNICON Limited



Stațiile asistentelor (centralizate și descentralizate)

Stația asistentei medicale - este o stație tradițională, centralizată a asistentelor. Această opțiune permite o utilizare mai eficientă a spațiului, redundanța/responsabilitatea personalului și munca în echipă. Locație unică pentru tehnologie, sisteme de raportare. În cadrul proiectării se va ține cont de maximizarea vizibilității pacientului de la stație, distanțe mai mari pe care trebuie să le parcurgă membrii personalului la camere pacienților și asigurarea materialelor care absorb sunete, pentru a reduce zgomotul de la stație.

Stațiile descentralizate de asistente sunt și ele propuse pentru zona de tratament spitalicesc, unde sunt amplasați pacienții cu cele mai complexe necesități. Această opțiune prevede un model de asistență medicală descentralizată printr-o nișă din coridor cu observarea directă în două camere - pereche. Peretele comun este zidul pacienților pentru ambele camere. În elaborarea proiectului se va atrage atenție asupra tipului de echipamente (calculatoare, etc.), diagrame și înregistrări ce urmează a fi făcute la stațiile satelit și dacă acestea vor fi parte din nișă sau portabile. Alocarea spațiului reflectată în Ошибка! Источник ссылки не найден.prevede o stație-satelit care servește două camere ale pacienților. Pentru o unitate de „îngrijiri complexe" de 12 paturi cu toate camerele de tip standard, acest total ar trebui să fie înmulțit la șase (6). De asemenea, ar trebui să fie prevăzut un spațiu separat de lucru pentru personal pentru funcții centralizate și consultații cu pacienții/ intimitate (a se vedea Figura 2). Spațiul net total estimat pentru stațiile asistentelor este de 64 mp.

Camera pentru terapie prin recreere în grup

Scopul acestui spațiu este de a oferi o varietate de activități de recreere supravegheate și nesupravegheate în rândul pacienților și ocazional pacienților și membrilor familiei. Spațiul net alocat pentru camera de terapie prin recreere este de 120 mp.

Sala de tratament prin liniște

Camera liniștită este locul pentru pacienții cu tulburări de vorbire și cei care au nevoie de un mediu cu stimuli reduși ca urmare a efectelor leziunilor cerebrale, stresului post-traumatic, tratamentului sau stresului legat de mediu. În proiectare se va ține cont de asigurarea izolării acustice și detalierea arhitectură pentru a elimina sunetul transmis în cameră din spații adiacente, precum și materiale absorbante de sunet în cameră. Nivelurile luminii (de zi și artificială) trebuie să fie variabile, oferind posibilitatea de a întuneca camera. Mobila și materialele de finisaj trebuie să promoveze relaxarea și activitățile pasive/reflexive, cum ar fi meditația. Trebuie să fie oferite vederi spre exterior și să predispună la relaxare. Vederile intruzive/neatractive și/sau sursele de zgomot din exterior ar trebui să fie izolate. Spațiul net alocat este estimat la 12 mp.

Sala de sport de reabilitare (specializată)

Sălile de sport de reabilitare sunt asigurate cu spațiu fizic, profesional, de agrement și de kinetoterapie pentru PNREC. Aceste persoane sunt în primul rând diferențiate de pacienții serviciilor de reabilitare de rând prin prevalența leziunilor cerebrale post-traumatice (LCT). Acești pacienți suferă de leziuni serioase multiple sau stări suprapuse cu limitări cognitive, emoționale și fizice cauzate de leziuni cerebrale grave. Ca atare, ei nu răspund bine la modalitățile tipice de tratament oferite de Medicina Fizică si de Reabilitare (MFR), cum ar fi terapia în sală mare de gimnastică. Pacienții LCT adesea au nevoie de un mediu cu stimulenți reduși și sunt sensibili la zgomot, lumină și

UNICON Limited



„dezordine“ vizuală. Din cauza limitărilor funcționale percepute (deși nu întotdeauna reale), pacienții non-LCT adesea nu se încadrează bine în acest grup.

Aceste nevoi specializate necesită asigurarea unor spații de tip MFR, care s-ar putea părea că repetă pe cele din unitatea de reabilitare de tranziție. În cadrul Unității de Reabilitare Acută ar trebui să fie prevăzute spații specifice doar pentru terapia pentru multitraumatisme/LCT. Spațiile care ar putea fi folosite în comun, precum și cele care conțin echipamente foarte specializate sau costisitoare (cum ar fi Laborator Mers, Laborator Protetica, Tehnologie de asistență, Hidroterapie, etc.), nu trebuie să fie dublate și trebuie să fie amplasate în Unitatea de Reabilitare de Ambulatoriu. Amplasarea și configurația CNRS ar trebui să ofere acces direct la aceste spații comune pentru pacienții LCT. Spațiul net alocat estimat pentru Sala de sport de reabilitare este de 225 mp.

Camera cognitivă / Examinare terapie LCT /Tratament

Camera Cognitivă /Examinare terapie LCT / Camera de tratament oferă un cadru liniștit, intim pentru consultare pacient-personal, testarea pacientului, evaluare și tratament. Spațiul net alocat este estimat la 12 mp.

Camera de terapie multifuncțională pentru LCT / Cognitivă

Acest spațiu oferă un spațiu pentru sesiuni de terapie de grup. Considerentele de design includ capacitatea de a controla lumina (lumina zilei si artificială), cu posibilitate de a întuneca camera. Scaune confortabile într-un mediu cu stimuli controlați. Finisajele ar trebui să contribuie la crearea unei atmosfere relaxate. Este important controlul sunetelor de la spații adiacente. Spațiul net alocat este estimat la 15 mp.

Sufragerie

Sufrageria este un spațiu comun pentru pacienți și familie. Acesta asigură interacțiune de grup și socializare pentru pacienți. Bucătăria este folosită de către familie în cazul șederii 24/7 și/sau aflării lângă pacienți pe termen lung. Sufrageria permite membrilor familiei să rămână aproape de cei dragi, oferă flexibilitate în programarea meselor și oferă o alternativă cost mai mic pentru restaurante sau mâncarea oferită de spital. Sufrageria și bucătăria fac parte din spațiul total de familie care promovează îmbunătățirea rezultatelor pacienților printr-un model integrat de îngrijire. Spațiul net alocat este estimat la 52 mp.

Camera multifuncțională de familie

Camera multifuncțională de familie este un spațiu de tip sală de clasă folosit pentru programe educaționale, consultații de familie / personal (separat de pacient) și celebrarea evenimentelor din viața pacientului și etapelor de recuperare. Aceasta include un Centru de resurse de familie compus din trei terminale de internet și materiale de lectură/cercetare.

Ca o opțiune de design, Camera multifuncțională poate fi combinată cu Camera de zi pentru a oferi un mediu mai deschis și relaxat. Dacă se dorește un astfel de aranjament, ar putea fi inclusă o partiție operabilă pentru a împărți spațiul atunci când este necesar. Sala multifuncțională este parte a spațiului general de familie care promovează îmbunătățirea rezultatelor pacientului printr-un model integrat de îngrijire. Spațiul net alocat este estimat la 48 mp.

UNICON Limited



Camera de zi pentru familie

Camera de zi pentru familie este nucleul spațiului de familie din CNRS. Aceasta oferă un loc de relaxare și socializare pentru familiile pacienților. Spațiul camerei de zi include scaune tapitate, televizoare, module de jocuri video, o masă pentru patru persoane și o zonă de joacă pentru copii. Opțional este accesul la Internet pentru utilizare de către familie și / sau jocuri de noroc on-line.

Ca o opțiune de proiectare, camera de zi pentru familie poate fi combinată cu Sufragerie / bucătărie și / sau camera multifuncțională pentru a oferi un mediu mai deschis și relaxat. Dacă se dorește un astfel de aranjament, ar putea fi inclusă o partiție operabilă pentru a împărți spațiul atunci când este necesar. Spațiul net alocat este estimat la 46 mp.

Apartament și bucătărie pentru formarea deprinderilor de viață și asigurarea terapiei profesionale

Aceste spații sunt prevăzute pentru formarea abilităților de viață și terapie profesională în timpul reabilitării sub-acute a PNREC în cadrul CNRS. Spațiul net alocat este estimat la 72 mp.

Zone de suport, pentru personal și administrative.

Zonele de suport,de personal și administrative includ zona de recepție, sala de medicamente, săli de conferințe, alcovuri, birourile personalului, dulapuri, salon și toalete, ospătărie pentru personal, camere de lenjerie și de depozitare, cameră de utilități și menaj. Spațiul net alocat este estimat la 650 mp.

UNITATEA DE REABILITARE DE TRANZIȚIE

Dormitorul pacientului de tranziție

Dormitorul pacientului de tranziție este camera destinată pentru un singur pacient pentru ședere de durată medie (până la 60 de zile), care asigură o imagine mai rezidențială. Spațiul net total estimat pentru 60 paturi situate în 60 de camere este de 1920 mp.

Unități de tranziție de tip apartament

Unitățile de tip apartament sunt dedicate unei părți relativ mici din PNREC care ar avea nevoie de servicii de reabilitate post-acută de durată de la medie până la lungă (3-6 luni) într-un spațiu de reabilitare de tranziție și oferă posibilități pentru șederea pe termen lung a familiei. Unitățile sunt echipate cu posibilități de spălare a rufelor și bucătărie. Spațiul net total estimat pentru 10 unități de tip apartament este de 500 mp.

Stația asistentelor medicale

Stația asistentelor pentru unitatea de reabilitare de tranziție sunt stații centralizate de asistență medicală, cu zonă de personal comună, unitate de evidență centrală, tehnologie comună (telecomunicații, calculatoare, etc.), utilizarea eficientă a spațiului, punct unic de contact pentru vizitatori și contact și vizibilitate limitate cu pacientul. Spațiul net total estimat pentru 4 stații de asistente (una pentru 20 pacienți) este de 20 mp.

Zonă de sufragerie

UNICON Limited



Zona de sufragerie este folosită de către pacienții de reabilitare de tranziție din cadrul CNRS pentru a lua masa de zi cu zi. Camera de sufragerie ar putea fi folosită și în alte scopuri, cum ar fi terapia de recreere în afara orelor de masă. Spațiul net alocat este estimat la 52 mp.


Scopul acestui spațiu este de a oferi o varietate de activități de recreere nesupravegheate în rândul pacienților de tranziție și membrilor familiei. Spațiul net alocat pentru camera de terapie prin recreere este de 52 mp.


Zonele de suport și personal pentru unitatea de reabilitare de tranziție includ zona de recepție, sala de medicamente, săli de conferințe, alcovuri, birourile personalului, dulapuri, salon și toalete, ospătărie pentru personal, camere de lenjerie și de depozitare, cameră de utilități și menaj. Spațiul net alocat este estimat la 480 mp.

UNITATEA DE REABILITARE DE AMBULATOR

Camerele de examinare

Camerele de examinare sunt necesare pentru examinarea inițială a tuturor pacienților internați și celor tratați în regim ambulatoriu - pacienți care vin în vizite repetate. Se propun patru săli de examinare pentru CNRS.

Camera de terapie cognitivă/consiliere

Acest spațiu este dedicat desfășurării interviurilor în condiții de liniște și tratament pentru Psihologie / neuropsihologie. Spațiul net alocat este estimat la 24 mp.

Camera pentru fizioterapie/terapie ocupațională

Acest spațiu este destinat pentru fizioterapie, evaluare și terapie psihosocială și profesională. Spațiul net total estimative pentru camera de fizioterapie/terapie ocupațională este de 85 mp.

Laborator de mers și echilibru

Acest spațiu este destinat pentru a asigura examinarea și stabilirea performanței mersului PNREC și progresului tratamentului. Spațiul net alocat este estimat la 55 mp.

Sala de sport de reabilitare (specializată)

Sala de sport pentru reabilitare de ambulatoriu serve;te at\t unitățile de reabilitare de ambulatoriu, cât și unitățile rezidențiale și este dedicată spațiului de fizioterapie, terapie ocupațională, prin recreere și Kinetoterapie pentru reabilitarea post-acută de tranziție și ambulatoriu a PNREC și altor pacienți admiși în CNRS în calitate de pacienți de zi sau de ambulatoriu. Spațiul net alocat estimativ este de 300 mp.

Sala de hidroterapie

UNICON Limited



Acest spațiu este alocat pentru terapia disfuncțiilor scheletului, mușchilor și pielii pentru pacienții de tranziție cu traumele coloanei vertebrale, leziuni cerebrale și alți pacienți cu necesități de reabilitare complexe. Sala poate fi folosită și pentru alți pacienți la etapa de reabilitare, admiși în CNRS. Spațiul net alocat este estimat la 240 mp.

Laboratorul de tehnologie asistivă

Un spațiu dedicat care include o varietate de produse, dispozitive și echipamente de ultima generație, care le permit pacienților cu dezabilități să efectueze sarcinile lor cotidiene, îi ajută în comunicare, educație,muncă sau recreere, în esență îi ajută să obțină un grad mai mare de independență și le îmbunătățesc calitatea vieții. Spațiul net total estimat este de 94 mp.

Laboratorul de logopedie

Acest spațiu este alocat pentru serviciile de logopedie oferite pacienților cu LCT, atac cerebral și altor pacienți (de tranziție și de ambulatoriu) cu afecțiuni ale vorbirii. Spațiul net estimat este de 28 mp

Loja

Acest spațiu își propune să găzduiască o varietate de activități de recreere nesupravegheate în rândul pacienților și, ocazional, membrilor familiei. Spațiul net alocat pentru lojă este de 24 mp.


Zonele de suport și cele de personal includ zona de recepție, camera pentru medicamente, săli de conferinţe, alcove, birourile personalului,dulapuri și camere de toaletă, camera de utilități și de menaj. Spațiul net total estimat este de 450 mp.

Tabelul 2: Alocările de spaţiu recomandate pentru CNRS

Unități/zone Alocare spațiu net (mp)

Cantitate Spațiul Total

Unitatea de reabilitare spitalicească acută 2086 Camerele pacienților 32 30 960 Stația asistentelor medicale (centrală) 20 1 20 Stația asistentelor (descentralizată) 9 6 54 Camera pentru terapie prin recreere în grup 120 1 120 Sala de sport de reabilitare (specializată) 225 1 225 Camera cognitivă / Examinare terapie LCT /tratament 12 1 12 Camera de terapie cognitivă pentru LCT 15 1 15 Sufragerie 52 1 52 Spălătoria pentru pacienți 12 1 12 Camera multifuncțională de familie 48 1 48 Camera de zi pentru familie 46 1 46 Apartament, formarea deprinderilor de viață 42 1 42

UNICON Limited



Zone de suport, pentru personal și administrative. 480 1 480 Unitatea de reabilitare de tranziție 3858 Dormitorul pacientului de tranziție 32 60 1920 Unități de tranziție de tip apartament 50 20 1000 Stația asistentelor medicale (centrală) 20 4 80 Zonă de sufragerie 52 2 104 Camera pentru activitate de recreere 52 2 104 Zone de suport, pentru personal și administrative. 650 1 650 Unitatea de reabilitare de ambulatoriu 1587 Camera de examinare 12 4 48 Terapia cognitivă / de consiliere 12 2 24 Sala de proceduri 24 2 48 Camera pentru terapie prin recreere în grup 52 2 104 Sala pentru lecții de conducere 37 1 37 Camera pentru formarea deprinderilor de viață 28 1 28 Laborator de mers și echilibru 56 1 56 Sala de sport de reabilitare (generală) 300 1 300 Laboratorul de logopedie 28 1 28 Laboratorul de tehnologie asistivă 94 1 94 Sala de hidroterapie 240 1 240 Sala de fizioterapie 85 1 85 Zone de suport, pentru personal și administrative. 450 1 450 Spațiul net total alocat pentru Unități 7,486 Spațiul net alocat pentru CNRS (factor brut 1.75) 13,101 Sursa: UNICON 2013

Rezumatul alocărilor de spațiu per unități și totalul pentru CNRS prezentat în Ошибка! Источник ссылки не найден.. De asemenea, tabelul prezintă cerințele totale de spațiu pentru CNRS, care se ridică la 13.101 mp., dacă luăm în considerație factorul de spațiu brut de 1.75.

2.1.7. ListaechipamentelorpentruCNRSLista echipamentelor esențiale recomandate pentru CNRS este prezentată în Anexa 1.

UNICON Limited



2.2. Unitateainterraională(regională)dereabilitarespecializată(nivelul2)dinEdineț

Conceptele de planificare funcțională și ghidul de proiectare pentru unitatea regională de reabilitare specializată sunt prezentate pentru o instituție de 24 paturi ce urmează a fi co-amplasată cu spitalul interraional de îngrijire acută din Edineț. Unitatea regională de reabilitare specializată (URRS) este concepută pentru a servi o populație de 200-400 mii și oferi servicii de reabilitare specializată pentru pacienții cu afecțiuni neurologice, traumatologie și boli ortopedice si musculo-scheletice.

2.2.1. GeneralitățiServiciile de reabilitare regională specializată vor fi oferite de o echipă multidisciplinară, din care va pace parte personalul de asistență medicală și terapie condus de specialistul MFR (reabilitolog) și vor fi oferite în toate regimurile principale: tratament spitalicesc, spital de zi/ambulatoriu și, în cazuri excepționale, la domiciliu. Serviciile de reabilitare post-acută de tranziție nu vor fi oferite. Profilul principal al serviciilor URSNR va fi reprezentat de reabilitare acută spitalicească într-un spațiu dedicat, care presupune reabilitare 24 ore din 24 și un grup de alți pacienți care fac programe similare (adică ”mediu de reabilitare”). Din acest motiv - conform recomandărilor OMS și UEMS – serviciile de reabilitare de nivelul 2 vor fi coamplasate cu spitalul inter-raional de îngrijire acută din Edineț și vor fi susținute de secții care oferă servicii medicale de urgență, inclusiv o secție de terapie intensivă. În acest fel, pacienții cu necesități de reabilitare complexă vor rămâne în sau în apropierea instituțiilor de diagnostic sau tratament cu tehnologie avansată, unde expertiza medicală este disponibilă oricând este necesar (agravarea bruscă a bolii sau înrăutățirea stării pacientului).

În conformitate cu principiul ”Hub and Spoke” (sistem radial) pentru organizarea serviciilor de reabilitare în RÎLD în Moldova, descrisă în Raportul Intermediar, URSNR va servi în calitate de hub pentru serviciile de reabilitare generală adiacente de nivelul 1 oferite de Centrele de Îngrijire a Condițiilor Cronice (CÎCC) din Briceni, Dondușeni și Ocnița prin (a) evaluarea, organizarea referirii și acceptarea pacientului cu necesități de reabilitare specializată sau mai complexă de la CÎCC și (b) oferirea de recomandări și sprijin echipelor de reabilitare locale, inclusiv consultări la fața locului și tele-reabilitare.

URSNR va avea două sub-unități principale: sub-unitatea pentru reabilitare spitalicească acută și sub-unitatea de tratament ambulatoriu.

Alte considerațiuni generale (abordarea multidisciplinară, centrarea pe familie și pacient, organizarea serviciilor etc.) descrise în secțiunea precedentă pentru CNRS sunt aplicabile și pentru URSNR.

2.2.2. CodurișistandardeProiectarea, construcția și instalarea URSNR trebuie să fie în conformitate cu acest document și cu ultimele ediții și/sau revizuiri ale tuturor codurilor și standardelor aplicabile în Republica Moldova. Nicio prevedere a acestui raport nu ar trebui să fie interpretată ca autorizarea sau permisiunea de a ignora sau încălca reglementările locale și legale.

UNICON Limited



2.2.3. DiagramefuncționaleDupă cum se recomandă în Raportul Intermediar, unitățile de reabilitare specializată acută ar trebui să fie co-amplasate cu spitale de îngrijire acută de înalt nivel, unde sunt disponibile unități de asistență medicală multispecializate și intensive. Respectiv, se recomandă ca URSNR să fie construită/amplasată în vecinătatea spitalului inter-raional de urgență din Edineț. Diagrama funcțională generală pentru URSNR este prezentată în Figura 5

Figura 5: Diagrama funcțională pentru URSNR

SPITALUL INTER-RAIONAL DE ÎNGRIJIRE ACUTĂ

SUB-UNITATEA DEREABILITARE

SPITALICEASCĂSUB-UNITATEA

ÎNGRIJIREAMBULATORIE

PARCAREA

ACTIVITĂ I ÎNAER LIBER

Diagramele funcționale propuse pentru sub-unitățile de reabilitare spitalicească și de ambulatoriu ale CRSNR sunt prezentate în Figurile 6-7.

UNICON Limited



Figura 6: Diagrama funcțională pentru sub-unitatea de reabilitare acută spitalicească a URSNR

STA IAASISTENT

ELORMEDICAL

E

BIROURILEPERSONALUL

UI

SUB-UNITATEA DEREABILITARE

SPITALICEASCĂ

ZONAPENTRU

ACTIVITĂ ILEPACIEN ILOR

ZONA PUBLICĂ

M

F

REAB/TRATAMENT

MENAJ IDEPOZITARE

ZONĂDESUFRAGERIE

SPRIJINULFAMILIEI

DORMITOARELE PACIEN ILOR

PACIEN I INDEPENDEN I

CAZURI COMPLICATE

PACIEN I INDEPENDEN I

CONSOLIDAREASPRIJINULUI

INTRAREA PRINCIPALĂI ASCENSORUL

M

F

ZONA PUBLICĂ

Figura 7: Diagrama funcțională pentru sub-unitatea de reabilitare de ambulatoriu a URSNR

CENTRULÎNGRIJIRE

AMBULATORIE

BIROURILEPERSONALUL

UI

LOBBY

M

F

SĂLI PENTRUTERAPIE ÎN

GRUP

MENAJ IDEPOZITARE

ZONA PENTRUACTIVITĂ I ÎN

AER LIBER

CAMERA DETERAPIE

COGNITIVĂPENTRU LCT

SALA PENTRU FIZIOTERAPIE I

TERAPIE OCUPA IONALĂ

PROTEZIE

INTRAREA PRINCIPALĂI ASCENSORUL

M

F

LABORATOARE DEMERS I

TA

Sala de sport de reabilitare (generală)

SPITAL DE ÎNGRIJIREACUTĂ

SUB-UNITATEA DEÎNGRIJIRE SPITALICEASCĂ

PARCAREA

Sursa: UNICON 2013

UNICON Limited



2.2.4. PlanificareașiproiectareaspațiuluiPrincipiile de flexibilitate, eficiență și receptivitate la necesitățile utilizatorului în planificarea și proiectarea spațiului trebuie să fie aplicate în modul descris în secțiunea 2.1.5.

2.2.1. AlocareaspațiuluiSumarul alocării spaţiului pentru CNRS este prezentat în Ошибка! Источник ссылки не найден..

UNITATEA DE REABILITARE SPITALICEASCĂ ACUTĂ Camerele pacienţilor (pentru o persoană sau duble)

Camerele pacienţilor sunt spaţiile principale ale oricărei unităţi de reabilitare spitalicească acută. Se recomandă ca în incinta CNRS să fie amplasate două tipuri de camere pentru pacienţi (pentru o persoană şi pentru două persoane). Camerele pacienţilor trebuie să fie dotate atât cu o zonă pentru vizita membrilor de familie lângă patul bolnavului (lângă fereastră), cât şi o nişă de familie separată pentru sejururi mai lungi/peste noapte, consultări cu

îngrijitorii şi intimitatea pacientului în timpul procedurilor, fără ca membrii familiei să fie nevoiţi să părăsească sala. Alocarea spaţiului demonstrată în Tabelul 3 include spaţiul pentru nişă şi cameră de toaletă / duş a pacientului. Pentru camerele duble trebuie să fie disponibile separatoare cu perdele, pentru a asigura intimitatea pacientului, atunci când este necesar. Spaţiul total estimat alocat pentru camerele pacienţilor, pentru 24 paturi de spital, este de 504 mp.

Staţiile asistentelor (centralizate)

Staţia asistentei medicale - este o staţie tradiţională, centralizată a asistentelor. Această opţiune permite o utilizare mai eficientă a spaţiului, redundanţa/responsabilitatea personalului şi munca în echipă. Locaţie unică pentru tehnologie, sisteme de raportare. În cadrul proiectării se va ţine cont de maximizarea vizibilităţii pacientului de la staţie, distanţe mai mari pe care trebuie să le parcurgă membrii personalului la camere pacienţilor şi asigurarea materialelor care absorb sunete, pentru a reduce zgomotul de la staţie. Spaţiu net estimat alocat pentru staţia asistentelor medicale este de 20 mp.

Camera pentru terapie prin recreare în grup

Scopul acestui spaţiu este de a oferi o varietate de activităţi de recreare supravegheate şi nesupravegheate în rândul pacienţilor şi ocazional pacienţilor şi membrilor familiei. Spaţiul net alocat pentru camera de terapie prin recreare este de 52 mp.

Sala multifuncţională pentru terapie cognitivă

Această zonă oferă un spaţiu pentru sesiuni de terapie de grup pentru pacienţii cu afecţiuni ale sistemului nervos (persoane care au supravieţuit după un atac cerebral, LCT, boli degenerative etc.). Considerentele de design includ capacitatea de a controla lumina (lumina zilei si artificială), cu posibilitate de a întuneca camera. Scaune confortabile într-un mediu cu stimuli controlaţi. Finisajele ar trebui să contribuie la crearea unei atmosfere relaxate. Este important controlul sunetelor de la spaţii adiacente. Spaţiul net alocat este estimat la 15 mp.

UNICON Limited



Sufragerie

Sufrageria este un spaţiu comun pentru pacienţi şi familie. Acesta asigură interacţiune de grup şi socializare pentru pacienţi. Bucătăria este folosită de către familie în cazul şederii 24/7 şi/sau pentru aflare lângă pacienţi pe termen lung. Sufrageria permite membrilor familiei să rămână aproape de cei dragi, oferă flexibilitate în programarea meselor şi oferă o alternativă cost mai mic pentru restaurante sau mâncarea oferită de spital. Sufrageria şi bucătăria fac parte din spaţiul total de familie care promovează îmbunătăţirea rezultatelor pacienţilor printr-un model integrat de îngrijire. Spaţiul net alocat este estimat la 52 mp.

Camera multifuncţională de familie

Camera multifuncţională de familie este un spaţiu de tip sală de clasă folosit pentru programe educaţionale, consultaţii de familie / personal (separat de pacient) şi celebrarea evenimentelor din viaţa pacientului şi etapelor de recuperare. Aceasta include un Centru de resurse de familie compus din trei terminale de internet şi materiale de lectură/cercetare. De asemenea, aceasta oferă un mediu mai deschis şi relaxat pentru familiile pacienţilor, prin includerea scaunelor tapetate, televizorului, modulilor pentru jocuri video, a unei mese pentru patru persoane şi unei zone

pentru jocurile copiilor. Sala multifuncţională este parte a spaţiului general de familie care promovează îmbunătăţirea rezultatelor pacientului printr-un model integrat de îngrijire. Spaţiul net alocat este estimat la 56 mp.

Zone de suport, pentru personal şi administrative

Zonele de suport,de personal şi administrative includ zona de recepţie, sala de medicamente, săli de conferinţe, alcovuri, birourile personalului, dulapuri, salon şi toalete, ospătărie pentru personal, camere de lenjerie şi de depozitare, cameră de utilităţi şi menaj. Spaţiul net alocat este estimat la 220 mp.

SUB-UNITATEA DE REABILITARE DE AMBULATOR

Sălile de examinare

Sălile de examinare sunt necesare pentru examinarea iniţială a tuturor pacienţilor internaţi şi celor trataţi în regim ambulatoriu - pacienţi care vin în vizite repetate. Se propun două săli de

UNICON Limited



examinare pentru CNRS. Spaţiul total estimat alocat pentru sălile de examinare este de 24 m.p.

Terapia cognitivă/sala de consiliere

Acest spaţiu este destinat pentru intervievarea şi tratamentul în linişte a pacienţilor cu afecţiuni psihologice/neuropsihologice. Spaţiul net alocat este estimat la 12 m.p.

Sala pentru fizioterapie/terapie ocupaţională

Acest spaţiu este destinat pentru fizioterapie, evaluare şi terapie psihosocială şi profesională. Spaţiul net total estimative pentru camera de fizioterapie/terapie ocupaţională este de 75 m.p.

Laborator de mers şi echilibru

Acest spaţiu este destinat pentru a asigura examinarea şi stabilirea performanţei mersului PNREC şi progresului tratamentului. Spaţiul net alocat este estimat la 24 mp.

Sala de sport de reabilitare

Sala de sport pentru reabilitare din cadrul URSNR este destinată terapiei prin recreare şi kinetoterapiei pentru pacienţii de staţionar, cât şi cei de ambulatoriu, care sunt internaţi sau care vizitează Unitatea. Spaţiul net alocat estimativ este de 145 m.p.

Laboratorul de tehnologie asistivă

Un spaţiu dedicat care include o varietate de produse, dispozitive şi echipamente de ultima generaţie, care le permit pacienţilor cu dizabilităţi să efectueze sarcinile lor cotidiene, îi ajută în

comunicare, educaţie,muncă sau recreare, în esenţă îi ajută să obţină un grad mai mare de independenţă şi le îmbunătăţesc calitatea vieţii. Spaţiul net total estimat este de 54 mp.


Acest spaţiu este alocat pentru serviciile de logopedie oferite pacienţilor cu LCT, atac cerebral şi altor pacienţi (de tranziţie şi de ambulatoriu) cu afecţiuni ale vorbirii. Spaţiul net estimat este de 28 mp.

Loja

Acest spaţiu îşi propune să găzduiască o varietate de activităţi de recreare nesupravegheate în rândul pacienţilor şi, ocazional, membrilor familiei. Spaţiul net alocat pentru lojă este de 24 mp.

UNICON Limited



Zone de suport, pentru personal şi administrative

Zonele de suport şi cele de personal includ zona de recepţie, camera pentru medicamente, săli de conferinţe, alcove, birourile personalului,dulapuri şi camere de toaletă, camera de utilităţi şi de menaj. Spaţiul net total estimat este de 450 mp.

Tabelul 3: Alocările de spaţiu recomandate pentru URSNR

Unităţi/zone Alocare spaţiu net (mp)

Cantitate Spaţiu total

Unitatea de reabilitare spitalicească acută 921 Camerele pacienţilor (single) 24 12 288 Camerele pacienţilor (duble) 36 6 216 Staţia asistentelor medicale (centrală) 20 1 20 Camera pentru terapie prin recreare în grup 52 1 52 Sala pentru terapie cognitivă 15 1 15 Sufrageria 42 1 42 Spălătoria pentru pacienţi 12 1 12 Camera multifuncţională de familie 56 1 56 Zone de suport, pentru personal şi administrative 220 1 220 Sub-unitatea de reabilitare de ambulatoriu 502 Sala de examinare 12 2 24 Sala pentru terapie cognitivă/consiliere 12 1 12 Sala de proceduri 24 1 24 Loja 36 1 36 Laborator de mers şi echilibru 24 1 24 Sala de sport de reabilitare (generală) 145 1 145 Laboratorul de logopedie 28 1 28 Laboratorul de tehnologie asistivă 54 1 54 Sala de fizioterapie şi terapie ocupaţională 75 1 75 Zone de suport, pentru personal şi administrative 80 1 80 Spaţiul net total alocat 1423 Spaţiul net alocat pentru CNRS (factor net/brut 1.55) 2206 Sursa: UNICON 2013

Rezumatul alocărilor de spaţiu per unităţi şi totalul pentru CNRS prezentat în Ошибка! Источник ссылки не найден.3. De asemenea, tabelul prezintă cerinţele totale de spaţiu pentru CNRS, care se ridică la 2206 mp., dacă luăm în consideraţie coeficientul de spaţiu net în raport cu spaţiul brut de 1.75

UNICON Limited



2.3. CentreledeîngrijirepentrucondiţiicroniceînBriceni,DondușenișiOcnița.Recomandările generale pentru planificarea funcțională a Centrelor de Îngrijire pentru Maladii Cronice (CMC) au fost oferite de Sanigest International în Raportul Intermediar și cel Final (Sanigest Internacional 2013). Recomandările Sanigest au fost apoi analizate de UNCON în baza standardelor recomandate de planificare a serviciilor RÎLD, prezentate în Raportul Intermediar din cadrul misiunii curente și scenariului preferat pentru dezvoltarea serviciilor RÎLD în Regiunea Nord.

2.3.1. Generalități

PaciențiicunecesitățideîngrijirecronicășidelungăduratăCMC din Briceni, Dondușeni și Ocnița vor servi un segment definit al populației cu necesități de îngrijire sub-acută și post-acută pentru condiții cronice și necesități de îngrijire pe termen lung, sau prescurtat Pacienții cu Necesități de Îngrijire Cronica (PNÎC). Acești pacienți vor fi preponderent pacienții de vârstă înaintată cu boli cronice unice sau multiple ale sistemului cardiovascular, respirator, gastro-intestinal, muscular-osos, neurologic și din profilul psihiatrie. Serviciile oferite acestor pacienți în cadrul CMC vor include îngrijire sub-acută și cronică, îngrijire de geriatrie și îngrijire rezidențială. Tipurile de servicii prestate în cadrul continuumului RÎLD și distribuția recomandată a profilelor paturilor de spital din acest domeniu sunt prezentate în Ошибка! Источник ссылки не найден.

Figura 8: Gama și tipul serviciilor RÎLD oferite și distribuția recomandată a paturilor de spital pe profile în cadrul CMC

Sursa: UNICON 2013

Având în vedere natura cronică a bolilor, prevalența co-morbidităților și durata de timp necesară pentru tratament și reabilitare, PNÎC petrec în spital perioade extinse de timp. Tratamentul este oferit în unități de îngrijire acută și sub-acută în regim de staționar și îngrijire post-acută și de tranziție în condiții de ambulatoriu. Este foarte probabil ca pacienții să acceseze serviciile RÎLD în regim ambulatoriu mulți ani după leziunea suferită sau progresia bolilor.

UNICON Limited



CMC vor funcționa prin coordonare cu spitale de îngrijire acută, în cazul regiunii Nord, cu spitalul regional în Edineț pentru a asigura continuitatea îngrijirii. Pacienții care se confruntă cu complicații severe, observate în cadrul CMC, vor fi transferați la nivel inter-raional pentru îngrijire imediată. În același timp, pacienții externați din unități de îngrijire acută în unele cazuri vor fi transferați la CMC pentru îngrijire de lungă durată. O cale clară și integrată de îngrijire va asigura succesul acestui transfer.

În cazul PNÎC deseori este afectată toată familia. Îngrijitorii se confruntă cu presiuni semnificative, inclusiv aflarea departe de casă și sistemele de sprijin, grija pentru copii și / sau părinții în vârstă și riscul pierderii locului de muncă sau sprijinului financiar din cauza duratei de timp petrecute departe de casă și serviciu. Nevoia de spațiu adecvat de familie în camera bolnavului și pe etajul instituției este susținută de rolul extins care îi revine familiei în recuperare și îngrijirea de lungă durată a pacientului.

O parte semnificativă a populației NÎC necesită asistența de lungă durată din partea membrilor familiei. Membrul familiei acționează ca extindere a personalului medical prin asistență cu activitățile din viața de zi cu zi în îngrijirea pacientului. Deseori familia petrece o parte mare de timp al zilei (și nopții) în salonul pacientului, fiindu-le frică să lase pacientul singur.

EchipamultidisciplinarăCMC vor oferi servicii cuprinzătoare de îngrijire pentru maladii cronice și vor coordona îngrijirea multilaterală medicală, de reabilitare și îngrijirea de lungă durată, precum și monitorizare pe termen lung. Acest lucru va necesita implicarea echipelor multidisciplinare, din care vor face parte specialiști din Medicina Generală (sau cardiologi), neurologi, ortopezi, urologi, anesteziști, personal de reabilitare, asistente medicale și ajutoare de asistente medicale. Structura de bază a personalului, recomandată pentru CMC din Briceni , Dondușeni și Ocnița, în baza normelor de personal propuse în Raportul Intermediar, este prezentată în Tabelul 4.

Ca și în cazul PNÎLD, o componentă esențială a sistemului de îngrijire CMC va fi managementul de caz și managerii de caz. Bolile și leziunile care conduc la apariția necesităților de îngrijire cronică creează de multe ori o schimbare dramatică în stilul de viață și interacțiunile de familie ale pacienților, în special în cazul persoanelor în vârstă. Din acest motiv, o componentă esențială a programului va fi Managementul de Caz de Asistență Socială, coordonat de serviciile din subordinea MMPSF. În colaborare cu managementul de caz clinic, CMC vor oferi servicii de management de caz de asistență pentru toți pacienții și familiile lor. Managementul de caz de asistență socială se deosebește de managementul de caz clinic prin faptul că managerul de caz de asistență socială abordează necesitățile psihosociale ale pacientului, pledează pentru pacient și familie, oferă servicii de sprijin pentru familie si îngrijitorii și abordează problemele din mediul de la domiciliu și din comunitatea pacientului. Un manager de caz asistent social va efectua o evaluare psiho-socială cuprinzătoare, care va include revizuirea aspectelor culturale, sistemelor de sprijin pentru pacienți, sistemelor de sprijin pentru familie și îngrijitori, o evaluare a situației financiare și profesionale, precum și a standardelor de trai. În parteneriat cu managerul de caz clinic, pacientul și familia, managerul de caz de asistență socială va elabora scheme de tratament și externare și va oferi servicii continue de management de caz, inclusiv după externare. Managerul de caz asistent social poate oferi servicii clinice, cum ar fi consilierea individuală și de familie. Managerul de caz asistent social va contacta pacientul sau familia înainte de transfer, pentru a răspunde la întrebările pe care le-ar putea avea aceștia și pentru a ajuta cu transferul. Serviciile de management de caz de asistență socială vor continua pe parcursul perioadei de reabilitare

UNICON Limited



și post-externare, prin acordarea de asistență în transferul la referirea către instituția de asistență medicală primară (AMP) sau secundară sau la domiciliu și în comunitate.

Tabel 4:: Structura personalului recomandată pentru CMC din Briceni, Dondușeni și Ocnița

DESCRIEREA PERSONALULUI Echivalent norma întreagă (ENÎ)

pentru 100 paturi de spital Briceni Dondușeni Ocnița

Numărul total de paturi 222 155 180

Îngrijirea sub-acută și cronică (numărul de paturi) 60% 132 92 108

Generalist (sau cardiolog) 2 3 3 3

Neurolog 1 1 1 1

Anesteziolog (pentru managementul durerii) 1.5 2 2 2

Ortoped 1 1 1 1

Urolog 1 1 1 1

Asistenta medicală superioară 1 1 1 1

Asistenta medicală 24 32 29 31

Ajutorul asistentei 20 26 24 26

Asistenta - Manager de caz 2 3 3 3

Asistent social 2 3 3 3

Logoped 1 1 1 1

Kinetoterapeut 2.5 3 3 3

Terapeut ocupațional 1 1 1 1

Neuropsiholog 2 3 3 3

Psiholog 1 1 1 1

Protetician 0.5 1 1 1

Personal administrativ 15 20 18 19

Îngrijirea geriatrică (numărul de paturi) 10% 22 15 22

Geriatrist 6 1 1 1

Psihiatru 5 1 1 1



Îngrijirea rezidențială (numărul de paturi) 30% 68 48 60

Asistenta medicală superioară 1 1 1 1



Sursa: UNICON 2013

2.3.2. AbordareageneralăaproiectăriiCMCCMC vor fi concepute astfel încât să ofere o gamă completă de îngrijire pentru pacienții cu necesități de îngrijire cronică și de lungă durată, care necesită îngrijire interdisciplinară cuprinzătoare, reabilitare și coordonare a îngrijirii cognitive și emoționale/mentale.

UNICON Limited



Scopul CMC va fi să concentreze personalul special instruit și resursele necesare într-un mediu dedicat necesităților unice ale PNÎC. Obiectivele de îngrijire a pacienților includ reabilitarea sub-acută și post-acută, asistența medicală de zi și ambulatorie suplimentară și reabilitare, îngrijire paliativă, îngrijire rezidențială de lungă durată, management proactiv de caz și monitorizare pe termen lung. Acest tip de îngrijire va fi oferit în baza a trei mecanisme, care corespund unităților relevante ale CMC - îngrijire sub-acută și cronică, îngrijire geriatrică și îngrijire rezidențială (nursing). Proiectul CMC ar trebui să abordeze necesitățile diferite în acest continuum de îngrijire.

Îngrijireasub-acutășicronicăDin cauza caracterului cronic al bolilor și co-morbidităților multiple asociate cu vârsta înaintată, îngrijirea pentru PNÎC va fi oferită în baza unui program de 24 ore pe zi, coordonat de o echipă multidisciplinară. Această echipă va identifica și aborda necesitățile medicale asociate cu agravarea bolii cronice a pacientului sau la vizita de monitorizare/reabilitare planificată și va elabora planul de tratament și/sau reabilitare. Durata medie de ședere a pacienților în unitatea de îngrijire sub-acută și cronică va varia între 10 și 14 zile.

Unitatea de îngrijire sub-acută și cronică nu va avea o specializare îngustă a profilurilor de spital și va oferi o gamă variată de servicii medicale și de reabilitare: îngrijire în domeniul cardiovascular, medicină generală (îngrijire cronică pentru afecțiuni urologice, gastroenterologice, ale sistemului muscular și osos, respiratorii), reabilitare generală în condiții de spitalizare (neurologică, ortopedică, cardiovasculară, managementul durerii), și îngrijire paliativă.

Unitatea va oferi servicii în condiții de spitalizare sau îngrijire supravegheată 24/24, deși accentul principal va fi pus pe îngrijirea de zi a PÎNC admiși la CMC.

Proiectarea fizică a programului de îngrijire sub-acută și cronică în condiții de spitalizare ar trebui să fie centrată pe pacient și familie. Unitățile vor fi proiectate astfel încât să crească eficiența personalului și creeze un mediu sigur, supravegheat și structurat. Scopul este de a monitoriza îndeaproape pacienții pentru a garanta siguranța, permițându-le în același timp accesul în zona unității.

Unitățile de îngrijire sub-acută și cronică spitalicească vor avea și zone de tratament și reabilitare, inclusiv sala de sport terapeutic și zone terapeutice mai mici, inclusiv săli de activitate și săli de proceduri, în care vor putea fi oferite terapia individuală sau co-tratamentele (mai multe discipline terapeutice care asigură tratament simultan).

ÎngrijireageriatricăUnitatea de îngrijire geriatrică va oferi servicii specifice destinate populației în vârstă și se va concentra asupra Evaluării și Managementului Geriatric (EMG), inclusiv managementul maladiilor psiho-geriatrice, cum ar fi boala Alzheimer, demențe de diferite origini, etc. Unitatea va avea paturi de staționar pentru EMG, dar serviciile de management al maladiilor vor fi oferite preponderent în regim de spital de zi, ambulatoriu și la domiciliu. Durata medie de spitalizare pentru intervențiile EMD se preconizează să fie de până la 7 zile.

Management de caz social va fi o parte esențială a îngrijirii de geriatrie oferite de CMC.

UNICON Limited



ÎngrijirearezidențialăCMC vor oferi îngrijire rezidențială pe termen lung pentru PNÎC relevanți. În cadrul CMC vor fi disponibile două tipuri principale de mecanisme de îngrijire rezidențială: (1) sub-unitatea de asistență medicală de specialitate pentru PNÎC care au nevoie de atenție medicală continuă și asistență în activitățile de zi cu zi și (2) sub-unitatea rezidențială pentru PNÎC fără necesități de supraveghere permanentă. Designul unității ar trebui să permită asigurarea unui mediu ca acasă, cel mai puțin restrictiv posibil. În conformitate cu raportul inițial oferit de Unicon, durata medie de ședere pentru îngrijirea rezidențială va fi de 1 an, cu revizuirea obligatorie a eligibilității odată la 4 luni.

UnitateadeîngrijiredeambulatoriuTratamentul ambulatoriu în CMC va susține continuarea îngrijirii începând cu îngrijirea spitalicească și va servi ca punct de intrare în sistem pentru PNÎC cu necesități de reabilitare continue sau cu debut întârziat al simptomelor de bază ale bolii. Componenta de îngrijire ambulatorie din cadrul CMC va fi un nivel de îngrijire separat de îngrijirea de zi și va fi utilizat în timp ce persoanele vor continua să locuiască și să muncească în comunitățile lor. Facilitățile fizice necesare pentru oferirea îngrijirii de ambulatoriu sunt minime, în sprijinul utilizării resurselor MFR din cadrul CMC.

Programul de îngrijire ambulatorie în cadrul CMC va fi o combinație de mai multe programe individuale pentru pacienți, nu un model de tratament de zi prescris. Este un proces de îmbunătățire, de multe ori de ajustare, conceput și oferit în mod unic pentru fiecare pacient în funcție de necesitățile medicale, funcționale și clinice individuale. Pacienții îngrijiți în regim ambulatoriu vin la centru de la domiciliu și în mod tipic vin însoțiți de membrii familiei. Scopul general este coordonarea tratamentului ambulatoriu multidisciplinar în sprijinul independenței pacientului cu PNÎC în comunitate.

2.3.3. CodurișistandardeProiectarea, construcția și instalarea CMC trebuie să fie în conformitate cu acest document și cu ultimele ediții și/sau revizuiri ale tuturor codurilor și standardelor aplicabile în Republica Moldova. Nici o prevedere a acestui raport nu ar trebui să fie interpretată ca autorizarea sau permisiunea de a ignora sau încălca reglementările locale și legale.

2.3.4. DiagramefuncționaleDiagrama funcțională generală pentru CMC este prezentată în Ошибка! Источник ссылки не найден..

UNICON Limited



Figura 9: Diagrama funcțională generală pentru Centrul de Maladii Cronice (pentru Briceni, Dondușeni și Ocnița)

Sursa: UNICON 2013

2.3.5. PlanificareașiproiectareaspațiuluiPrincipiile de flexibilitate, eficiență și receptivitate la necesitățile utilizatorului în planificarea și proiectarea spațiului trebuie să fie aplicate în modul descris în secțiunea 2.1.5.

2.3.6. AlocareaspațiuluiSchema sumară de alocare a spațiului pentru CMC este prezentată în Ошибка! Источник ссылки не найден.. În linii generale, CMC vor include următoarele secții:

· Intrare / Recepție / Facilități pentru pacient și vizitatori; · Servicii de diagnosticare – diagnostic funcțional, imagistica de bază, colectarea și depozitarea mostrelor; · Paturi de îngrijire în regim de staționar / îngrijire specială; · Asistență specializată /paturi de îngrijire rezidențială; · Servicii de sprijin clinic, inclusiv servicii farmaceutice și de laborator de bază; · Unități de îngrijire ambulatorie, inclusiv sălile de consultații, birouri, stații de lucru; · Servicii de îngrijire de zi (de exemplu, Oncologie, Îngrijire Geriatrică, Dializa renală); · Stația sau Pavilionul Ambulanțelor; · Servicii de suport generale - Morgă, bucătărie, spălătorie, etc.; · Servicii pentru personal.

UNICON Limited



UNITATEA PENTRU ÎNGRIJIRE SUB-ACUTĂ ȘI CRONICĂ Camerele pacienților (de o persoană sau duble)

Camerele pacienților sunt spațiile principale ale oricărei unități de reabilitare spitalicească acută. Se recomandă ca în cadrul CMC să existe două tipuri de camere ale pacientului (simple și duble). Camerele simple vor include o zonă pentru membrii familiei aflați în vizită, la marginea patului, pentru consultări cu persoanele care îngrijesc pacientul și pentru asigurarea intimității pacientului în timpul procedurilor, astfel încât membrii familiei să nu fie nevoiți să părăsească camera. Alocarea spațiului este reprezentată în Ошибка! Источник ссылки не найден. și include camera de toaletă / duș pentru pacient. Pentru camerele duble se recomandă existența separatoarelor prin perdele, pentru a asigura intimitatea pacientului în caz de necesitate. Spațiul net alocat estimativ pentru camerele pacienților este de 15 mp. Pentru camerele simple și respectiv 26 mp. pentru camerele duble în fiecare CMC.

Postul asistentelor medicale (centralizat)

Postul asistentei medicale - este un post tradițional, centralizat al asistentelor. Această opțiune permite o utilizare mai eficientă a spațiului, necesitatea numărului mai mic de personal/responsabilizarea personalului și eficiența mai mare a muncii echipă. Locație unică pentru tehnologie, sisteme de raportare. În cadrul proiectării se va ține cont de maximizarea vizibilității pacientului de la stație, distanțe mai mari pe care trebuie să le parcurgă membrii personalului la camere pacienților și asigurarea materialelor care absorb sunete, pentru a reduce zgomotul de la stație. Se recomandă instalarea unui post de asistente medicale per fiecare etaj al CMC dedicate Unității de Îngrijire Sub-acută și Cronică. Spațiul net alocat estimativ pentru postul asistentelor este de 20 m.p.


Scopul acestui spațiu este de a oferi o varietate de activități de recreere supravegheate și nesupravegheate în rândul pacienților CMC și ocazional pacienților și membrilor familiei. Spațiul net alocat pentru camera de terapie prin recreere este de 52 mp.

Camera multifuncțională pentru terapie cognitivă

Acest spațiu oferă un spațiu pentru sesiuni de terapie de grup pentru pacienții cu disfuncții ale sistemului nervos central (persoane care au supraviețuit după un insult, boli degenerative, demențe etc.) . Considerentele de design includ capacitatea de a controla lumina (lumina zilei si artificială), cu posibilitate de a întuneca camera. Scaune confortabile într-un mediu cu stimuli controlați. Finisajele ar trebui să contribuie la crearea unei atmosfere relaxate. Este important controlul sunetelor de la spații adiacente. Spațiul net alocat este estimat la 15 mp.

Sala pentru fizioterapie și terapie ocupațională

O zonă de tratament relativ mare este necesară pentru a facilita evaluarea, exercițiul terapeutic, extinderea modalităților de îngrijire și antrenamente. Zona de tratament trebuie să dispună de echipamente, cum ar fi aparate de electroterapie, mai multe plinte, echipament de sală de gimnastică, saltele, mese de tratament, paralele și scări. Spațiul alocat este de 156 mp.

Sufrageria

UNICON Limited



Sufrageria este un spațiu comun pentru pacienți și familie. Acesta asigură interacțiune de grup și socializare pentru pacienți. Bucătăria este folosită de către familie în cazul șederii 24/7 și/sau aflării lângă pacienți pe termen lung. Sufrageria permite membrilor familiei să rămână aproape de cei dragi, oferă flexibilitate în programarea meselor și oferă o alternativă cost mai mic pentru restaurante sau mâncarea oferită de spital. Sufrageria și bucătăria fac parte din spațiul total de familie care promovează îmbunătățirea rezultatelor pacienților printr-un model integrat de îngrijire. Spațiul net alocat este estimat la 42 mp.

Camera multifuncțională de familie

Camera multifuncțională de familie este un spațiu de tip sală de clasă folosit pentru programe educaționale, consultații de familie / personal (separat de pacient) și celebrarea evenimentelor din viața pacientului și etapelor de recuperare. Aceasta include un Centru de resurse de familie compus din trei terminale de internet și materiale de lectură/cercetare. De asemenea, aceasta oferă un mediu mai deschis și relaxat pentru familiile pacienților prin includerea scaunelor tapițate, televizoarelor, module de jocuri video, o masă pentru patru persoane și o zonă de joacă pentru copii. Sala multifuncțională este parte a spațiului general al pacientului/familiei, care promovează îmbunătățirea rezultatelor pacientului printr-un model integrat de îngrijire. Spațiul net alocat este estimat la 56 mp.

Sala de diagnostic funcțional

Sala de diagnostic funcțional, care va găzdui echipamentele de bază de diagnostic funcțional: unitate ECG, spirometru, oximetru puls, dispozitiv de măsurare a tensiunii arteriale etc. vas servi atât Unitatea de Îngrijire Sub-Acută și de Îngrijire pentru Maladie Cronice, cât și Unitatea de Geriatrie. Spațiul net total estimat este de 14 m.p..

Imagistica medicală

Imagistica medicală se va baza în cea mai mare parte pe unitățile mobile (radiografie generală și ultrasunet). Acestea pot fi operate de personal instruit, inclus asistentele medicale. Se recomandă alocarea unei săli speciale pentru radiografie, cu suprafața de 12 m,p., în care vor fi depozitate echipamentele atunci când nu sunt folosite. Sala de radiografie trebuie să fie amplasată într-un loc ușor accesibil pentru: transportarea dispozitivelor mobile spre sălile de examinare și zonele de tratament, acces pentru clienții cărora li se face referire de la zona de unitate de îngrijire de ambulatoriu. Necesitatea protejării camerei de imagistică și/sau sălii de tratament ar trebui să fie abordată la începutul proiectării prin consultarea unui specialist în domeniul protecției sau furnizorului de echipamente. Acest lucru va permite realizarea tuturor implicațiilor de cost al proiectării acestui spațiu la o etapă timpurie a procesului de proiectare .

Sistemul cel mai eficient de imagistică ar fi un sistem de digital mobil, care ar permite transmiterea înregistrărilor direct la Spitalul Inter-Raional de Îngrijire Acută din Edineț/radiolog pentru vizualizare, manipulare și raportare. Radiologia computerizată necesită totuși transportarea fizică a peliculelor la centrul nominalizat pentru vizualizare și raportare (cu costuri de transport asociate), în acest caz fiind necesar un post de raportare și un cititor. În oricare dintre cazuri va fi necesar un calculator pentru informarea pacientului. Cu toate acestea, o cameră întunecată tradițională sau o unitate de prelucrare a luminii naturale poate fi opțiunea selectată, dar având în vedere că unitățile în mod implicit vor fi utilizate insuficient, substanțele chimice vor trebui să fie înlocuite înainte de

UNICON Limited



termenul limită, ceea ce implică costuri semnificative. Spațiul estimat pentru imagistica medicală, inclusiv camera de depozitare este de 32 mp.

Servicii de laborator și patologie

CMC trebuie să aibă capacitatea de a realiza testele de laborator de bază, cum ar fi:

· Analize chimice de rutină · teste de glucoză pentru a determina nivelul zahărului din sânge · Stabilirea nivelului de colesterol · Serologie · Analize de sânge în regim de ambulatoriu · Stabilirea grupei sangvine și RH

Se preconizează că în cadrul CMC:

· Analizele de urină de rutină vor fi efectuate în Camera de Utilități Murdare; · Testarea hemoglobinei și zahărului din sânge va fi realizată în Sala de Tratament sau Consultații /

Examinare; · Mostrele colectate de la clienți și păstrate înainte de a fi trimise la un alt centru de analize vor fi păstrate

la frigider, dacă este necesar; · o centrifugă poate fi necesară pentru separarea mostrelor înainte de transfer.

Toate produsele de sânge trebuie să fie depozitate în conformitate cu cerințele naționale de servicii de transfuzie a sângelui. Depozitarea separată va fi necesară pentru sângele verificat și cel neverificat.

Frigiderele și congelatoarele trebuie să fie conectate la sursa de alimentare de urgență și necesita dispozitive de monitorizare continuă a temperaturii - de obicei instalate deasupra echipamentului - și alarme. Alarmele vor fi activate în cazul unei pene de curent sau în cazul în care temperatura va cădea sub intervalul specificat pentru un anumit produs și trebuie să fie generate într-o zonă unde este personal în regim 24 ore din 24 / 7 zile pe săptămână. Spațiul estimat alocat pentru această zonă este de 20 mp.

Servicii farmaceutice

Serviciile farmaceutice și zonele de farmacie trebuie să respecte recomandările oferite de Sanigest Internacional (Sanigest Internacional 2013). În cadrul CMC va fi necesară disponibilitatea unei game mai largi decât cea obișnuită de produse farmaceutice pentru a acoperi toate eventualitățile. Acestea pot fi stocate în camera de utilități curate sau în farmacie separată. În cameră va trebui să fie amplasat un frigider. Pentru depozitarea medicamentelor este nevoie de un regim controlat de temperatură și umiditate. Temperaturile interne nu ar trebui să crească peste 25°C. Dacă CMC oferă și servicii de chimioterapie, va trebui să se acorde atenție aprovizionării și depozitării medicamentelor și eliminării deșeurilor citotoxice. Se presupune că medicamentele vor fi obținute numai în doze pre-preparate, la fața locului neavând loc niciun fel de pregătire a medicamentelor. Spațiul net alocat estimativ este de 16 mp.

Servicii de sterilizare

UNICON Limited



Vor trebui să fie disponibile instrumente sterilizate și materiale sterile. Se presupune că la fața locului nu se va face sterilizare completă și vor trebui să fie făcute aranjamentele necesare - prin intermediul Spitalului Inter-raional de Îngrijire Acută – pentru livrarea și returnarea articolelor sterile cu o frecvență predeterminată. Totuși, un sterilizator mic (autoclavă) poate fi necesar pentru situații de urgență. Acesta ar trebui amplasat într-o zonă dedicată "curată”.

Gestionarea urgențelor medicale și sala de resuscitare

Trebuie să fie disponibile unități pentru tratamentul inițial, stabilizarea și observarea PNÎC cu acutizare înainte de referire și transfer la un centru cu un nivel mai ridicat de servicii medicale. Aceștia pot fi pacienții internați, pacienții admiși cu urgențe/pacienții în stare acută sau cei din comunitatea locală. Ar trebui să fie stabilite politici și protocoale pentru resuscitarea pacienților acuți, pacienții de vârstă înaintată - rezidenți și vizitatori, precum și managementul accidentelor.

Pentru a oferi aceste servicii este necesară proiectarea unității de Recepție/Urgență în cadrul unității de îngrijire sub-acută și cronică. Zona va cuprinde o combinație adecvată dintre:

· Sala de triaj / examinare (fiind esențială disponibilitatea unui lavoar pentru spălarea mâinilor); · Zona de așteptare pentru pacienții reveniți de la radiografie; · Camera de reanimare; · Sala de tratament; · Camera pentru proceduri minore; · Sala (sălile) de consultații/examinare/interviu; · Camere de toaletă pentru pacienți.

Unele dintre aceste funcții pot fi combinate atât timp cât este disponibil spațiu privat pentru triaj și/sau consultații/proceduri. Sala de consultații/examinare/interviu ar trebui să dispună de o a doua ieșire de siguranță pentru personal și ar putea fi necesară proiectarea unei ieșiri de siguranță pentru managementul clienților violenți sau agresivi. Aceasta trebuie să fie configurată astfel încât personalul să stea cel mai aproape de ușă și să facă imposibilă blocarea accesului la o cale de scăpare.

Sala de resuscitare asigură stabilizarea și observarea pacienților acut bolnavi înainte de referire și transfer la un centru care oferă un nivel mai ridicat de servicii. Această cameră ar trebui să fie echipată pentru resuscitare, monitorizare cardiacă, naștere și o serie de proceduri care pot fi aplicate în condiții de siguranță în cadrul unității. Sala ar trebui să asigure monitorizare ușoară de către personal, fiind esențială și asigurarea intimității.

O zona liniștită, separată, va fi necesară dacă sunt folosite servicii de videoconferință pentru a face legătura cu centrele regionale și naționale, cu un dulap cu încuietoare pentru echipamente pe un cărucior mobil. Zona necesită acces la facilități de radiografie și camerele de utilități curate și murdare. Ar trebui să existe o cameră care să poată fi folosită pentru triaj pentru a asigura intimitatea și asigura că triajul nu se desfășoară la vederea publicului. Ar trebui prevăzută o mică zonă de așteptare pentru pacienți si familiile. Se presupune că Căruciorul de Reanimare va fi parcat în sau în apropierea acestei zone, pentru a asigura accesul rapid. Trebuie să se țină minte faptul că ar

UNICON Limited



putea fi necesară participarea la resuscitări în zona rezidențială și în exterior, pe teren sau în zonele din jur. Spațiul total estimat pentru zona de recepție / de urgență este de 54 mp.

Pavilion pentru ambulanțe

Serviciul de ambulanță este un furnizor important și integral de servicii pentru CMC. Serviciul va juca un rol important în transferul pacienților la și de la CMC. Din ce în ce mai multe inițiative de parteneriat sunt implementate între serviciile de ambulanță și CMC pentru a îmbunătăți îngrijirea oferită comunităților. Este necesar să se țină cont de partajarea optimă a utilităților, în special de cazare a personalului. Un pavilion acoperit pentru ambulanțe trebuie să fie disponibil în incinta CMC și oferi acces direct la zona de Recepție / de Urgență din Unitatea de Terapie sub-acută și cronică. Intrarea trebuie să fie controlată și monitorizată și nu ar trebui să fie folosită ca un punct general de acces pentru cei care vizitează Unitatea.

Morga

Serviciile de păstrare a cadavrelor pot fi sub forma unei camere cu temperaturi joase (temperatura de 0-5 ° C) sau un dulap frigorific. Camera rece sau dulapul pot fi protejate cu ajutorul unei perdele speciale pentru a oferi un mediu adecvat pentru vizualizarea unui cadavru. Camera rece trebuie să fie de dimensiuni și proiect potrivit pentru a permite manipularea manuală în condiții de siguranță, inclusiv spațiu pentru utilizarea și manevrarea cărucioarelor. Transferul persoanelor decedate din orice parte a MPS la morgă sau sediul firmei locale de servicii funerare trebuie să poată fi realizat într-un mod discret, pentru a minimiza afectarea altor persoane aflate la unitatea de îngrijire. Spațiul estimat alocat acestei zone este de 12 mp.

Zone de sprijin, personal și administrative

Zonele de sprijin și de personal includ zona de recepție, săli de conferințe, alcovuri, birouri ale personalului, vestiare, grupuri sanitare, camera de zi si sala de sufragerie pentru personal, camere pentru depozitare, camera de utilități și menaj. Camerele de depozitare ar trebui să includă spațiu pentru depozitarea echipamentului, masă de tip general, materiale de resursă și articole sterile. Spațiul net alocat pentru aceste zone este de 340 mp.

UNITATEA GERIATICĂ

Camera pacientului (de două persoane)

Unitatea Geriatrică a CMC va conține numai saloane pentru două persoane (duble), cu design similar cu saloanele duble ale pacienților din Unitatea de Îngrijire Sub-Acută și Cronică. Spațiul net estimat pentru a fi alocat acestei zone este de 26 m.p.

Sala de proceduri

Sala de proceduri a unității Geriatrice va fi folosită pentru Modalități de Geriatrie Consolidate, îngrijirea rănilor, administrarea procedurilor medicale minore. Suprafața netă alocată acestui spațiu este de 14 m.p.

Zonele de sprijin, personal și administrative

UNICON Limited



Zonele de sprijin și de personal ale Unității de Geriatrie vor include sala de medicamente, alcovuri, birouri ale personalului, dulapuri, salon și toalete, camere de lenjerie și de depozitare, cameră de utilități și menaj. Suprafața netă estimată pentru aceste zone este de 60 mp.

UNITATEA REZIDENȚIALĂ

Sala rezidențială

Sălile rezidențiale, atât în Sub-Unitatea pentru Asistență Specializată, cât și în Sub-Unitatea Rezidențială, vor fi proiectate pentru șederea pe termen lung a pacienților și, prin urmare, se recomandă ca ele să fie mai mari decât sălile pacienților din alte unități ale CMC și ar trebui să creeze o atmosferă ca acasă, confortabilă. Pacienții trebuie să aibă posibilitatea să păstreze/afișeze amintiri personale, obiecte de mobilier și echipamente de mobilitate, cum ar fi scaune cu rotile, cadre de mers și scutere. Dimensiunea camerelor trebuie să reflecte această cerință, astfel încât obiectele personale să nu compromită siguranța personalului (de exemplu, spațiu pentru utilizarea dispozitivelor de ridicare a pacientului și alte echipamente de îngrijire a pacientului). Suprafața netă alocată estimativ pentru camera de un pacient este de 32 mp. și 48 mp. pentru o camera de doi pacienți.

Alte utilități

Proiectele și suprafețele alocate pentru alte utilități din cadrul Unității Rezidențiale, printre altele, postul asistentelor medicale, sala de sufragerie, spălătoria, camera multifuncțională de familie, sunt similare celor recomandate pentru Unitatea de Îngrijire Sub-Acută și Unitatea de Îngrijire pentru Maladii Cronice. Suprafața alocată Zonei de sprijin, personal și administrativă este de 220 m. p.

UNTATEA DE ÎNGRIJIRE AMBULATORIE

Sălile de examinare

Camerele de examinare sunt necesare pentru examinarea inițială a tuturor pacienților internați și celor tratați în regim ambulatoriu - pacienți care vin în vizite repetate. Se propun patru săli de examinare pentru CNRS. Suprafața totală alocată este de 24 m.p.

Camera de terapie cognitivă/consiliere

Acest spațiu este dedicat desfășurării interviurilor în condiții de liniște și tratament pentru Psihologie / neuropsihologie. Spațiul net alocat este estimat la 12 mp.

Camera pentru fizioterapie/terapie ocupațională

Acest spațiu este destinat pentru fizioterapie, evaluare și terapie psihosocială și profesională și terapie pentru pacienții de staționar și ambulatoriu, care au fost îndreptați la CMC. Zona de tratament trebuie să fie dotată cu echipamente, cum ar fi aparate de electroterapie, mese de tratament, bare paralele și scări. Spațiul net alocat estimativ pentru sala de fizioterapie/terapie ocupațională este de 75 m.p.


UNICON Limited



Sala de sport din cadrul CMC va fi dedicată procedurilor de terapie prin recreere și kinetoterapie pentru pacienții spitalizați, rezidenți și ambulatorii care sunt admiși sau care vizitează CMC. Este necesară o suprafață relativ mare, pentru a facilita evaluarea, exercițiile terapeutice, antrenamentele și găzduirea mai multor plinte, echipamente de gimnastică, saltele, mese, paralele și scări. Spațiul net alocat pentru sala de sport de reabilitare este de 80 m.p.


Acest spațiu este alocat pentru serviciile de logopedie oferite pacienților cu insult și alți pacienți (ambulatorii) cu disfuncții ale vorbirii. Spațiul net estimat este de 28 mp.

Holul

Acest spațiu își propune să găzduiască o varietate de activități de recreere nesupravegheate în rândul pacienților și, ocazional,membrilor familiei. Spațiul net alocat pentru hol este de 36 mp.


Zonele de suport și cele de personal includ zona de recepție, camera pentru medicamente, săli de conferinţe, alcovuri, birourile personalului,dulapuri și camere de toaletă, camera de utilități și de menaj. Spațiul net total estimat este de 220 mp.

Tabel 5: Alocările de spaţiu recomandate pentru URNR

Unități/zone Alocare

spațiu net (mp)

Cantitate

Spațiul Total

Briceni Dondușeni Ocnița Briceni Dondușeni Ocnița Unitatea de îngrijirea sub-acută și cronică

4074 3148 3448

Camerele pacienților (de o persoană)

24 42 30 38 1008 720 912

Camerele pacienților (duble_ 36 45 32 35 1620 1152 1260 Postul asistentelor medicale (centralizat)

20 4 3 3 80 60 60

Camera de terapie cognitivă 15 2 2 2 30 30 30 Sala combinată de FT și TO și Sala de sport

156 1 1 1 156 156 156


52 4 3 3 208 156 156

Sala de proceduri 14 4 4 4 56 56 56 Recepția/Zona pentru urgențe 54 1 1 1 54 54 54 Sala de diagnostic funcțional 14 1 1 1 14 14 14 Imagistică medicală 32 1 1 1 32 32 32 Servicii de laborator și patologie 20 1 1 1 20 20 20

UNICON Limited



Farmacie 16 1 1 1 16 16 16 Morgă 12 1 1 1 12 12 12 Sufragerie 42 4 3 3 168 126 126 Spălătorie 12 3 3 3 36 36 36 Camera multifuncțională de familie

56 4 3 3 224 168 168

Zone auxiliare, de personal și administrative

340 1 1 1 340 340 340

Unitatea geriatrică 360 282 360 Camerele pacienților (duble) 26 11 8 11 286 208 286 Sala de proceduri 14 1 1 1 14 14 14 Zone auxiliare, de personal și administrative

60 1 1 1 60 60 60

Unitatea rezidențială 2520 1928 2264 Camerele pacienților (de o persoană)

32 38 27 30 1216 864 960

Camerele pacienților (duble) 48 15 10 15 720 480 720 Postul asistentelor medicale (centralizat)

20 2 2 2 40 40 40

Sufrageria 42 2 2 2 84 84 84 Spălătoria 12 2 2 2 24 24 24 Camera multifuncțională de familie

56 2 2 2 112 112 112


52 2 2 2 104 104 104


220 1 1 1 220 220 220

Unitatea de îngrijire ambulatorie 539 539 539 Sala de examinare 12 2 2 2 24 24 24 Sala de terapie cognitivă/consiliere

12 1 1 1 12 12 12

Sala de proceduri 24 1 1 1 24 24 24 Holul 36 1 1 1 36 36 36 Sala de sport de reabilitare (generală))

120 1 1 1 120 120 120

Laborator de logopedie 28 1 1 1 28 28 28 Sala de fizioterapie și terapie ocupațională

75 1 1 1 75 75 75


220 1 1 1 220 220 220

Spațiul net total 7493 5897 6611

UNICON Limited



Spațiul net total alocat pentru CMC (coeficient net/brut 1.65)

12363 9730 10908

Spațiul alocat per pat de spital 56 63 61 Sursa: UNICON 2013

Rezumatul alocării spațiului pentru fiecare CMC din Briceni, Dondușeni și Ocnița este prezentat în Ошибка! Источник ссылки не найден.5. De asemenea, tabelul prezintă cerințele spațiului net pentru fiecare CMC: 12,363 m.p. pentru CMC din Briceni, 9,730 m.p. pentru CMC din Dondușeni și 10,908 m.p. în Ocnița (conform coeficientului spațiului net/brut de 1.65) Acest lucru reprezintă de la 56 la 63 m.p. de spațiu brut alocat per fiecare pat de spital.

2.3.7. PlanurilerecomandatepentrumodernizareainfrastructuriimoderneaspitalelordinBriceni,DondușenișiOcnița

Raportul Intermediar a recomandat utilizarea blocurilor existente ale spitalului raional din Briceni, Dondușeni și Ocnița pentru crearea CMC în aceste locuri. Acest lucru va fi realizat prin renovarea și re-echiparea clădirilor selectate și demolarea altor clădiri. Se propune utilizarea spațiilor vacante pentru parcare, zonele pentru activitățile pacienților tratați în regim de ambulatoriu și zone verzi. Această secțiune prezintă scheme și planuri de reutilizare a campusurilor existente ale spitalelor din Briceni, Dondușeni și Ocnița. Planurile arhitecturale detaliate pentru aceste restructurări vor fi elaborate în faza de proiectare arhitecturală a viitorului proiect de regionalizare.

Briceni

Planul lotului și alocările viitoare ale spațiului pentru unitățile blocurilor CMC în Briceni sunt prezentate în Figura 10 și Ошибка! Источник ссылки не найден.6 de mai jos. Din 15 blocuri amplasate în prezent pe teritoriul campusului spitalului din Briceni, se recomandă păstrarea și re-echiparea a cinci blocuri funcționale principale. În procesul restructurării unor clădiri, unele părți sau etaje ale acestora vor trebui micșorate prin conservare.

Figura 10: Imagine satelit și schema terenului pentru Spitalul Raional Briceni

UNICON Limited



Tabel 6: Spațiile alocate pentru blocurile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Briceni

Prezent Viitor

Blocuri/secții Nr. de etaje

Suprafața (m.p.)

Blocuri/secții Spațiu renovat (m.p.)

1 Blocul curativ central

3 3,840 Unitatea rezidențială 3,840

2 Blocul administrativ 1 1,440 Demolat -

3 Garaj 1 1,500 Stația ambulanțelor 220

4 Farmacia 1 420 Farmacie și depozitare 120

5 Substația electrică 1 125 Păstrarea funcției curente

125

6 Cazangeria in funcție

1 120 Demolare -

7 Secția de boli contagioase

1 675 Demolare -

8 Spălătoria 1 675 Păstrarea funcției 120

9 Cazangeria 1 495 Demolare -

10 Depozit 1 336 Demolare -

11 Bloc patomorfologie 1 130 Demolare -

12 Terapie mixta 4 9,600 Unitățile de îngrijire sub-acută și cronică și Unitatea de Geriatrie

9,600

13 Secția consultativa 2 2,550 Unitatea de îngrijire de ambulatoriu

1,225

14 Bloc alimentar 1 800 Bucătăria centrală 220

15 Stomatologie 2 1,200 Demolare -

Suprafața terenului 23,906 15,470

Sursa: UNICON 2013

Dondușeni

Planul terenului și suprafețele alocate pentru viitor pentru unitățile și secțiile clădirilor CMC în Dondușeni sunt prezentate în Ошибка! Источник ссылки не найден. mai jos. Din cele 15 blocuri amplasate în prezent pe campusul spitalului din Dondușeni, doar opt sunt complete și funcționale. Restul sunt șantiere de construcții conservate. Din blocurile existente se recomandă păstrarea și renovarea a două clădiri funcționale principale (policlinica și secția de boli infecțioase.), un bloc de spital în construcție trebuie să fie finalizat și dedicat unității rezidențiale. În procesul de restructurare unele dintre clădiri trebuie să fie reduse prin conservarea unor părți și/sau etaje ale clădirii.

UNICON Limited



Figura 11 Imagine satelit și schema planului terenului pentru Spitalul raional Dondușeni

Tabelule 7: Spațiile alocate pentru clădirile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Dondușeni

Prezent Viitor Clădiri/Secții Nr. de

etaje Suprafața (

m.p.) Clădiri/Secții Suprafața

renovată (m.p.)

1 Policlinica 6 6,370

Unități de îngrijire sub-acută și cronică și unitățile geriatrice 6,370

2 Bloc fost staționar (conservat) 3 4,800 Demolare -

3 Bloc (secția boli infecțioase, farmacie) 1 940 Unitatea de tratament ambulatoriu 940

4 Bloc staționar in construcții 4 5,460

Finalizare pentru amplasarea blocului staționar 3,170

5 Bloc fost administrativ 5 400 Demolare 125

6 Bloc alimentar, spălătoria 1.5 1,100 Demolare -

7 Turn de apa cu 1 fântână arteziană 0 70 Păstrarea funcției actuale -

8 Cazangeria 1 400 Demolare 120

9 Garaj 1 350 Demolare -

10 Morga 1 150 Demolare -

11 Cazangeria (conservată spre demolare) 1 468 Demolare -

12 Bucătărie 1 200 Păstrarea funcției actuale 200

13 Depozit 1 40 Păstrarea funcției actuale -

14 Bloc pentru transformator 1 120 Păstrarea funcției actuale 120

15 Depozit in construcții 1 40 Demolare -

16 Spălătoria 1 7 Demolare

UNICON Limited



Suprafața totală a spitalului

Suprafața terenului

20,915 11,045

Sursa: UNICON 2013

Ocnița

Sanigest Internacional a oferit recomandări pentru CMC din Ocnița în Raportul său Interimar. În linii generale, UNICON este de acord cu planul propus de restructurare a campusului spitalului raional din Ocnița (vezi Ошибка! Источник ссылки не найден.).

Figura 12: Planul terenului pentru viitorul CMC din Ocnița

Sursa: Sanigest Internacional 2013

Totuși, recomandările UNICON pentru alocarea spațiilor și suprafețelor pentru CMC din Ocnița corespund principiilor de planificare funcțională descrise în secțiunile anterioare ale acestui raport și diferă de planificarea funcțională și planurile etajelor propuse de Sanigest (vezi Sursa: Top Consult 2009

8).

UNICON Limited



Figura 13: Planul curent al terenului pentru campusul spitalului din Ocnița

Sursa: Top Consult 2009

Tabelul 8: Spațiile alocate pentru clădirile și secțiile existente ale spitalului pentru CMC din Ocniţa

Prezent Viitor

Blocuri/secții Nr. de etaje

Spațiu (m.p.)

Blocuri/unități Suprafața renovată

(m.p.)

1 Bloc curativ nr. 1 3 5,564

Unitățile de îngrijire sub-acută și cronică și Unitatea de Geriatrie 6,370

2 Bloc curativ nr. 2 4 3,900 Demolare -

3 Bloc alimentar 1 642 Unitatea de îngrijire de ambulatoriu 940

4 Spălătoria 1 312

Finalizare pentru amplasare unității rezidențiale 3,170

5 Cazangeria 2 840 Demolare 125

6 Garajele 1 462 Demolare -

7 Substația electrică 0 60 Păstrarea funcției actuale -

8 Rezervoare de apa 0 400 Demolare 120

9 Fântâna arteziană 1 350 Demolare -

10 Garajele CMP 1 150 Demolare -

11 CMP 1 468 Demolare -

12 Farmacia 1 200 Păstrarea funcției actuale 200 Suprafața totală a

spitalului 13,388 10,925

Sursa: UNICON 2013

UNICON Limited



2.4. ConsideraţiunitehniceConsideraţiunile tehnice descrise mai jos sunt comune pentru instituţiile RÎLG de toace cele trei niveluri şi se recomandă a fi luate în consideraţie suplimentar la standardele tehnice naţionale existente.

2.4.1. AspectearhitecturalePartiţii

Partiţiile interioare ar trebui să fie preponderent din gips-carton pe suporturi de metal, acoperite cu vopsea sau tapet. Partiţiile interioare dintre camerele pacienţilor ar trebui să fie prevăzute cu elemente de reducere a sunetelor, cum ar fi panourile speciale între suporturi. Alte zone unde la fel ar putea fi generate zgomote semnificative vor avea şi ele nevoie de elemente de atenuare a sunetelor.

Pardoseli

Pardoselile trebuie confecţionate din materiale care se curăţă uşor şi nu sunt afectate de soluţiile de curăţare germicide. În zonele de servire şi pregătire a meselor pardoselile trebuie confecţionate din materiale rezistente la apă.

Pardoselile în zonele pentru pacienţi, cele de suport şi alte zone cu risc înalt de răspândire a infecţiilor trebuie să fie confecţionate din materiale neporoase, altele decât carpetă, cum ar fi ţigla de vinil.

Pardoselile în zonele cu trafic aglomerat, cum ar fi birourile şi spaţiile administrative, trebuie acoperite cu o bază de rezistenţă înaltă de 100 mm.

Podelele în camerele de toaletă/duş şi camerele de baie trebuie să fie acoperite cu gresie de ceramică, care nu permit alunecarea. Pardoselile în sălile de examinare, serviciile terapeutice şi alte spaţii trebuie confecţionate din gresie de vinil cu bază rezistentă şi înălţime de 100 mm.

Tavane

Tavanele trebuie să fie confecţionate preponderent din ţigle de tavan instalate într-un sistem de suspensie expusă sau semi-ascunsă.

Protecţia/siguranţa

În holurile unităţilor de reabilitare de tranziţie şi alte pasaje vor fi folosite balustrade continue. Protecţia de perete şi tavan se va folosi în toate zonele afectate de cărucioarele pentru medicamente şi alte tipuri de trafic specializat.

Uşile de interior

Uşile de interior ar trebui să aibă grosimea de 44 mm, cu miez solid, uşi din lemn din panouri încastrate sau uşi de metal goale în rame metalice goale. Uşile metalice goale ar trebui să fie utilizate acolo unde o preocupare importantă îl reprezintă impactul mare şi unde sunt necesare uşi anti-incendiu. Lăţimea uşilor de interior pentru camerele pacienţilor şi camerele de toaletă / duş tipice ar trebui să fie 1220 mm. Lăţimea uşilor de interior pentru

UNICON Limited



sălile de îngrijire specială şi camerele de toaletă / duş ar trebui să fie de 1220 mm. Elemente de hardware accesibile ar trebui să fie utilizate în instituţiile de staţionar si de tranziţie.


Pacienţii care, pentru a-şi asigura mobilitatea, folosesc scaune cu rotile, vor avea nevoie de o plintă joasă, lată, pentru tratament şi antrenamente. Antrenamentele se vor desfăşura atât cu scaunul cu rotile, cât şi fără acesta. De aceea, este important să se includă în sala de sport sau la intrare în aceasta spaţiu pentru păstrarea scaunelor cu

rotile, pentru perioada cât pacientul face proceduri. Spaţiul din jurul plintelor de asemenea ar avea nevoie de elemente de acces pentru scaune cu rotile şi mişcarea terapeuţilor.

Dimensiuni:

· Lăţimea 650 mm · Lungimea 1000 mm · Înălţimea 900 mm

Suprafaţa: 2000 mm

Plinta

Dimensiuni:


Alte consideraţiuni: Marginile tapiţeriei trebuie să fie consolidate din cauza contactului repetat şi impactului scaunelor cu rotile

Este necesar spaţiu suplimentar pentru echipament de reabilitare, inclusiv:

Banda de alergat

Dimensiuni:


Alte consideraţiuni: Alte elemente ce trebuie luate în consideraţie sunt rampa de acces pe banda de alergat şi spaţiul pentru sistemul de suspensie aeriană.

Scări de perete şi oglinzi

UNICON Limited



Dimensiuni:

· Lăţimea 2500 mm · Înălţimea 2000 mm · 155 mm de la perete

Biciclete fixe

Dimensiuni:

· Lăţimea 650 mm · Lungimea 1000 mm

Alte consideraţiuni: Pot fi mai mari dacă are 4 cicluri de rabatare

Rame fixe

Dimensiuni:


Mese înclinate

Dimensiuni:

· Lăţimea 650 mm · Lungimea 2000 mm · La 950 mm mai sus de podea

Alte consideraţiuni: Atunci când este ridicată, înălţimea atinge 2000 mm. Trebuie să încapă sub ramele de suspensie.

Elevator – fix sau mobil

Dimensiuni:


UNICON Limited



Alte consideraţiuni: Prize în zonele de depozitare pentru a încărca acumulatoarele.

Rama de suspensie – fixă sau mobilă

Dimensiuni:

· Lăţimea 2800 mm · Lungimea 3000 mm · 2500 mm mai sus de podea

Alte consideraţiuni: Consolidată pentru a rezista la greutatea pacienţilor.

Bare paralele

Dimensiuni:

· Lăţimea 800 mm · Lungimea 5000 mm · Înălţime ajustabilă

Alte consideraţiuni: Este necesar 1 metru de spaţiu de lucru de fiecare parte a barelor pentru accesul terapeuţilor la pacient în timpul mersului. O oglindă pentru partea de intrare a barelor, oglindă fixă dacă se sprijină de perete. În caz contrar, 2 oglinzi în

picioare.

Scară de colţ

Dimensiuni:


Alte consideraţiuni: Vârful treptelor la 650 mm de la podele. Se va asigura că atunci când pacientul stă pe treapta de sus, tavanul este suficient de sus ca pacientul să nu se lovească la cap.

Unităţi de oxigen şi aspiraţie

Acestea sunt necesare pentru pacienţii mai acuţi, care ar putea avea probleme respiratorii şi necesita eliberarea urgentă a căilor respiratorii şi inhalarea oxigenului.

Sistem de apel de urgenţă conectat direct la salon şi sistem disponibil 24/24

Acestea trebuie să fie amplasate în raza de acces a personalului medical şi cel al pacienţilor. Sistemele trebuie să fie la îndemâna unei persoane într-un scaun cu rotile, şi, în acelaşi timp, să asigure evitarea declanşării accidentale

UNICON Limited



de la trecerea persoanelor. Sistemele trebuie să fie disponibile şi în zonele în care pacientul ar putea fi singur, de exemplu, în toaletă, spaţiile unde pacienţii îşi schimbă hainele, camere de duş, etc.

Tavanul şi acoperişul

În mod ideal, înălţimea tavanului trebuie să fie mai mare de 3 metri, acolo unde este posibil. Acest lucru nu numai că creează senzaţie de spaţiu şi de activitate, dar şi permite organizarea activităţilor care implică aruncatul mingii, care sunt adesea folosite în exerciţiile de menţinere a echilibrului. Benzile de alergare suspendate şi alte astfel de echipamente care necesită înălţime suplimentară de asemenea vor fi luate în consideraţie. O înălţime între 3,5 m şi 4 m este ideală pentru sala de sport. O secţiune a acoperişului trebuie să fie consolidată, pentru a permite instalarea cadrului fix de suspensie pentru sistemul de antrenare a pacientului şi sistemul fix de ridicare.

2.4.2. Aspectestructurale

Se vor respecta codurile naţionale în domeniul construcţiilor pentru proiectare anti-seismică şi construcţia de clădiri noi, precum şi pentru evaluarea siguranţei seismice a clădirilor existente. Pentru sistemele structurale se va urma Codul Internaţional în domeniul construcţiilor.

Mobilă modulară

Sisteme de stocare modulară ar trebui să fie selectate pentru flexibilitatea pe care o oferă, inclusiv încorporarea dimensiunilor pentru a facilita reutilizări multiple. Sistemele modulare ar trebui să fie integrate cu planificarea spaţiului, pentru a evita instalaţii în colţ şi panourile de umplere.

Sisteme informaţionale pentru management

Sisteme informaţionale pentru management (MIS) ar trebui să fie planificate şi proiectate pe bază individuală pentru a satisface necesităţile. Volumul de informaţii ce urmează a fi asamblat şi distribuit prin intermediul SIM creşte rapid şi trebuie să se ţină cont de extindere pentru a satisface necesităţile din viitor.

Sisteme de management echipamente de închidere

Cerinţele pentru echipamente de închidere pentru saloanele pacienţilor din reabilitare acută în instituţiile RÎLD trebuie să fie conforme prevederilor orientărilor pentru instituţiile de staţionar şi includ existenţa echipamentelor pentru gaze medicale sau oxigen; apelul asistentei medicale şi lumină pentru citire. Camera pacientului din unităţile de tranziţie şi rezidenţiale va avea nevoie doar de sistemul de apel al asistentei medicale şi lumină pentru citire.

Căldură, ventilaţie şi aer condiţionat

Sisteme CVAC ar trebui să fie asigurate pentru a încălzi, răcori şi ventila saloanele sau spaţiile individuale, după cum este necesar, pentru a satisface criteriile de proiectare. Trebuie să se stabilească un volum de aer de

UNICON Limited



alimentare care să corespundă cerinţelor de sarcină de răcire ale spaţiului ocupat. Volumul de alimentare ar trebui să fie modificat pentru a satisface cerinţele minime de schimbare de aer sau pentru a menţine buna presurizare a aerului în raport cu cerinţele de evacuare a aerului din cameră. De obicei, zonele curate, cum ar fi cele de utilităţi curate, ar trebui să aibă o presiune de aer pozitivă, în timp ce zonele murdare, cum ar fi de utilităţile murdare, camerele de toaletă / duş şi camerele de depozitare, trebuie să aibă o presiune de aer negativă în raport cu zonele

adiacente.

Coridoarele nu ar trebui să fie folosite pentru a furniza sau evacua/întoarce aerul din camere. Aerul din coridor poate fi folosit pentru ventilarea toaletelor, dulapurilor de menaj şi dulapurilor electrice sau de telefon mici care se deschid direct spre coridoare.

Designul CVAC ar trebui să reducă circuitul scurt al aerului între gurile de aerisire de aprovizionare şi cele de evacuare în camere sau zone. Sisteme de evacuare trebuie să fie proiectate astfel încât să furnizeze aerul evacuat în spaţii pentru a controla transferul de mirosuri şi oferi presurizare adecvată a camerei. Evacuarea şi presurizarea aerului trebuie să fie conforme cerinţelor pentru camere sau zone specifice, în conformitate cu proiectul instituţiei. Echipamentele şi conductele CVAC ar trebui să ofere niveluri de zgomot care să nu depăşească 45 nivele maxime NC în zonele de servit masa, 40 niveluri maxime NC în camere de toaletă / duş şi 35 niveluri maxime NC în toate celelalte spaţii ocupate.

2.4.3. InstalaţiisanitareSistemele de aprovizionare cu apă şi canalizare

Serviciile sanitare ar trebui să fie extinse în instituţie pentru a servi sistemele interne de răcire şi încălzire şi cele de protecţie împotriva incendiilor. Apa rece din instituţia RÎLD ar trebui să fie furnizată tuturor echipamentelor sanitare necesare. Apa caldă trebuie să fie furnizată tuturor echipamentelor sanitare necesare. Ar trebui să fie prevăzut un sistem de

recirculare a apei calde. Sistemul de instalaţii sanitare ar trebui să fie unul de drenaj prin gravitaţie, prin sol, stive de deşeuri şi aerisire. Deşeurile medicale ar trebui să fie drenate prin conducte rezistente la coroziune într-un rezervor de diluare cu acizi local sau centralizat.

Sistemele de gaze medicale

Unităţile RÎLD pot fi proiectate astfel încât să prevadă spaţiu pentru gazele medicale încadrate în pereţi sau echipamente portabile. Unităţile individuale ar trebui să se potrivească necesităţilor pacientului pentru gaze medicale, cu cantităţile şi amplasarea gazelor medicale în timpul planificării echipamentelor.

2.4.4. SistemeleelectriceIluminarea

Lumina naturală trebuie să fie maximizată şi lumina artificială să fie adecvată pentru pacienţi şi personal. Camerele pacienţilor ar trebui să aibă lumină naturală cât mai mult posibil din exterior; ar putea fi analizată posibilitatea instalării de ferestre supradimensionate pentru a spori lumina naturală şi oferi o vedere "vindecătoare". Este nevoie de iluminat general, iluminat de noapte şi lumină pentru sălile de examinare. Ar trebui prevăzută lumină de lectură pentru fiecare pacient. Dispozitive de control lumină de lectură ar trebui să fie uşor accesibile pentru

UNICON Limited



pacienţi. Cel puţin un corp de iluminat de noapte în fiecare cameră a pacientului ar trebui să fie controlabil la intrarea în cameră. Toate controalele lumină in camerele pacienţilor ar trebui să fie imposibil de auzit.

Energia electrică

Recipiente duplex cu scop general sunt oferite de obicei pe fiecare perete al camerei. Camerele pacienţilor şi cele de toaletă / duş ar trebui să fie dotate cu recipiente duplex, legate la pământ. Recipiente duplex dedicate sau recipiente speciale sunt prevăzute pentru echipamente selectate, cum ar fi frigidere, congelatoare şi echipamente de producere a gheţii. Staţiile de lucru pentru personal şi alte locaţii în care sunt folosite computere personale (PC) sunt de obicei prevăzute cu mai multe recipiente pentru PC,

monitor, imprimante şi alte dispozitive electrice conexe. Cutiile de joncţiune sunt prevăzute pentru echipamente care necesită o conexiune electrică cablată. Un generator de urgenţă ar trebui să fie furnizat ca sursă de alimentare pentru energie şi iluminat în timpul unei întreruperi a alimentării electrice normale. Recipientele duplex care sunt marcate sau colorate ar trebui să fie furnizate pentru a conecta piese-cheie de echipament pentru ramura critică a sistemului de energie de urgenţă.

Securitatea

Securitatea pentru fiecare componentă a departamentului va depinde de sistemul de securitate disponibil pe perimetru. Camerele individuale ale pacienţilor şi spaţiile pentru vizitatori nu trebuie să fie blocabile individual, ci mai degrabă să fie conectate la portalurile de securitate la intrare. Fiecare birou de securitate a instituţiei RÎLD va avea cerinţele locale specifice, care ar trebui abordate în faza de programare şi planificarea timpurie a proiectului.

Securitatea vieţii

Programul de securitate a vieţii va oferi un sistem de încredere de protecţie a locuitorilor clădirii, personalului responsabil de stingerea incendiilor, conţinutului clădirii, structurii construcţiei şi continuităţii funcţiei clădirii. Intenţia este de a oferi un nivel sporit de securitate la incendiu prin reducerea probabilităţii de vătămare, pierderi de vieţi omeneşti sau diminuare a funcţiei clădire din cauza unui incendiu. Prin limitarea dezvoltării şi răspândirii incendiului la zona de origine ar trebui să fie redusă la minimum necesitatea evacuării totale a pasagerilor.

Aspecte legate de proiectarea instituţiei care se referă la securitatea anti-incendiu şi securitatea vieţii includ:

· Rezistenta la foc a structurilor · Compartimentarea construcţiei · Depistarea, alarma şi suprimarea incendiilor · Controlul şi evacuarea fumului · Acces/facilităţi de stingere a incendiilor · Energie de urgenţă

UNICON Limited



Construcţia noii instituţii de RÎLD şi renovarea zonelor din instalaţii existente sunt necesare pentru a fi pe deplin protejate de un sistem automat de stingere a incendiilor.

Lăţimea minimă a coridoarelor în zonele utilizate de către pacienţi este de 2440 mm. Coridoarele şi pasajele care nu sunt utilizate de către pacienţi pot fi de 1120 mm sau mai late.

Conservarea energiei

Conservarea energiei este accentuată în toate aspectele de proiectare a clădirii.

2.4.5. ComunicaţiiTelefonie

Cu excepţia cazului când este restricţionat de programul de servicii, un telefon trebuie să fie disponibil la patul fiecărui pacient. În plus, ar trebui să fie disponibil câte un telefon particular per fiecare unitate de reabilitare de staţionar şi de tranziţie pentru pacienţii care nu au solicitat serviciul de telefonie privată. Prize de telefon sunt oferite de obicei la fiecare staţie de lucru a personalului sau în fiecare cameră.

Prizele de perete sunt de tipul 450 mm AFF, iar prizele de birou sunt 1200 mm AFF.

Sisteme informaţionale

Sistemele informaţionale includ un calculator şi prize electrice disponibile la toate posturile de lucru, inclusiv posturile descentralizate. Prizele de birou sau cele la posturi de lucru sunt de tipul 1200 mm AFF.

Chemarea asistentei

Un sistem de chemare a personalului este prevăzut pentru toate camerele de staţionar şi de tranziţiei, camerele de toaletă/duş, precum şi alte spaţii folosite de către pacienţi. Necesităţile specifice de locaţii ale sistemului de apel ar trebui să fie coordonate cu proiectarea funcţională a spaţiilor pacientului. Tehnologii fără fir pentru personal ar trebui să fie studiate, împreună cu sistemele cu fir sau integrate, pentru a satisface necesităţile instituţiilor individuale.

Televiziunea

Prize de cablu şi electrice pentru televiziune ar trebui să fie asigurate la patul fiecărui pacient de staţionar şi tranziţie.

2.4.6. ManagementuldeşeurilorDeşeurile medicale

Deşeurile medicale sunt generate în sălile de examinare medicală sau camerele pacienţilor, unde acestea sunt ambalate în saci, colectate şi transportate cu ajutorul containerelor special desemnate, închise la camere pentru utilităţi murdare. Deşeurile sunt păstrate acolo până în

UNICON Limited



momentul când sunt transportate prin docul de încărcare la facilitatea de manipulare a deşeurilor medicale.

Deşeurile generale

Deşeurile generale sunt generate în toate spaţiile şi sunt păstrate în containere pentru colectarea gunoiului. După aceea, deşeurile sunt colectate cu ajutorul unui cărucior special şi transportate prin docul de încărcare către unitatea de gestionare a deşeurilor.

Reciclare

Mijloacele se sortare, colectare, transportare şi depozitare a materialelor reciclabile ar trebui să fie analizate pe fiecare loc de amplasare şi ajustate la condiţiile şi practicile locale.

Utilizarea optimă a produselor recuperabile este un element important de proiectare în analiza alternativelor de reciclare cu impact asupra spaţiului fizic pentru volumele de deşeuri evacuate.

Aşternuturi uzate

Aşternuturile reutilizabile sunt generate în sălile de examinare medicală şi camerele pacienţilor. Acestea ar trebui să fie colectate în cărucioare sau coşuri în camerele de utilităţi murdare şi transportate în camera pentru aşternuturi murdare de lângă docul de încărcare, unde apoi sunt preluate pentru manipulare ulterioară.

Ustensile

Orice elemente lavabile încorporate în planul de îngrijire ar trebui să fie transportate la camera de utilităţi murdare pentru igienizare. Unele articole pot fi transportate la o secţie sau un serviciu de prelucrare sterilă pentru curăţare şi reprocesare.

Cerinţe de spaţiu

Cerinţele de spaţiu pentru managementul deşeurilor vor varia în dependenţă de metoda selectată de colectare şi reciclare a deşeurilor. Cerinţele de spaţiu trebuie studiate pentru fiecare metodă sau sistem opţional analizate.

2.4.7. TransportarePacienţi

Pacienţii şi membrii familiei sosesc de regulă la intrarea principală cu transportul privat. Unii pacienţi vin cu ambulanţa la intrarea specială pentru ambulanţe. Intrarea principală ar trebui să dispună de o zonă acoperită în care pacienţii coboară din transport.

Pacienţii sunt de obicei însoţiţi de membrii familiei sau alte persoanele care îi îngrijesc. Organizarea clară a locului şi instituţiei prin folosirea semnelor de direcţie este necesară pentru a ajuta la direcţionarea pacientului şi altor persoane la locul de destinaţie.

Vehiculele care transportă pacienţi pentru internare prin intrarea de urgenţă ar trebui să fie direcţionate în mod clar către locul respectiv. Ar trebui să fie asigurat acces convenabil la spaţiul de parcare pentru vizitatori.

UNICON Limited



Caracteristici, cum ar fi căi clare de acces, spaţii publice, marcaje şi semnalizări sunt deosebit de importante în unităţile RÎLD pentru a uşura găsirea locului necesar pentru pacienţi.

Personalul

Intrarea pentru personal trebuie să fie separată de alt tip de trafic, cum ar fi intrarea pentru pacienţi/vizitatori şi servicii. Unităţile pentru personal trebuie să fie amplasate convenabil în raport cu intrarea pentru personal.

2.4.8. AlteconsideraţiuniRegistre

Registrele medicale şi financiare sunt păstrate în mod centralizat şi pot fi distribuite şi accesate electronic.

Produse farmaceutice.

Produsele farmaceutice, inclusiv substanţele narcotice sunt transportate de personalul farmaciei către unităţile pentru pacienţi individuali în containere închise. Narcoticele sunt încuiate într-un dulap special în camera pentru medicamente.

Materiale

Traficul de aprovizionare (materialele) trebuie să fie separat de traficul pentru pacienţi/vizitatori. Proviziile curate sunt transportate cu cărucioare de aprovizionare către camere de utilităţi curate în unităţile pentru pacienţi individuali, unde sunt accesate de către personal.

Aşternuturile

Traficul materialelor aprovizionate (aşternuturi) trebuie să fie separat de traficul pacienţilor/vizitatorilor. Aşternuturile curate şi cele murdare sunt transportate în cărucioare pentru aşternuturi.

Materiale sterile

Materialele sterile folosite în camerele pentru examinare medicală sunt transportate cu cărucioare închise speciale. Materialele sterile pot fi depozitate şi în camerele pentru utilităţi murdare.

Produse alimentare

Fiecare dintre cele trei zone principale în cadrul unităţilor RÎLD: staţionar, îngrijire de tranziţie şi îngrijire de lungă durată vor depinde în ultimă instanţă de secţia centralizată pentru servicii de alimentaţie (bucătărie) şi sistemele de manipulare cu materiale. Unitatea de staţionar va primi alimente direct de la bucătărie, pregătirea finală fiind determinată de unitatea individuală. Îngrijirea de tranziţie va avea o bucătărie de lucru în cadrul unităţii, pentru a ajuta pacienţii să redobândească abilităţi de gătire. Toate produse vor fi livrate prin intermediul secţiei centralizate de manipulare a materialelor.

Staţiile de alimentaţie pentru pacienţii de ambulatoriu vor primi produse alimentare prin intermediul secţiei centralizate de servicii alimentare.

UNICON Limited



Deşeuri

Deşeurile sunt colectate de către personalul serviciilor de mediu şi transportate către camerele de utilităţi murdare în unităţile pentru pacienţi individuali şi zonele de colectare a deşeurilor din apropierea docurilor de încărcare, unde acestea sunt evacuate în conformitate cu politicile unităţii.

UNICON Limited



3. Analizafinanciarăaimplementăriimodeluluidereabilitareşiasistenţăpetermenlung

Această secţiune prezintă analiza financiară pentru investiţia necesară în implementarea Modelului de reabilitare şi asistenţă pe termen lung (RATL) în raioanele pilot şi la nivel naţional. Pentru consecvenţă în fluxurile de asistenţă tehnică, UNICON a luat în consideraţie metodologia aplicată şi proiectările curente oferite de Sanigest International pentru analiza financiară şi evaluarea investiţiilor publice a implementării Strategiei cu privire la regionalizare (inclusiv opţiunile de Parteneriat Public Privat (PPP)) în Republica Moldova (Sanigest Internacional 2013). Ca rezultat, au fost adoptate următoarele presupuneri cheie pentru scenariile investiţionale pentru raioanele pilot şi pentru toată ţara:

· Investiţiile în infrastructură şi echipament pentru instituţiile de RATL sunt planificate în etape pe o perioadă de 10 ani;

· Sunt utilizate aceleaşi rate de reducere (7%) şi ratele inflaţiei (anual 4%) aplicate de Sanigest pentru a estima Valoarea Actualizată Netă (VAN) a investiţiei capitale;

· Economiile sunt estimate la 50% din costurile operaţionale curente ale spitalelor raionale; · Proiectările analizei cost beneficiu (ACB) şi proiectările Ratei interne de rentabilitate sunt revizuite în baza

estimărilor UNICON pentru investiţii adiţionale şi cheltuieli curente pentru serviciile de RATL; · Opţiunile PPP examinează 0%, 30% şi 50% din investiţia publică iniţială în două centre de reabilitare de

nivelul 3 cu 120 paturi în Chişinău

3.1. AnalizacostbeneficiupentruraioanelepilotInvestiţiile capitale necesare pentru construcţia/reparaţia şi dotarea instituţiilor de RATL propuse în raioanele pilot sunt prezentate în Tabel0. Presupunerile suplimentare elaborate în baza acestor estimări în Raportul Intermediar sunt:

– 90 m2 pentru un pat sunt estimaţi pentru Unitatea regională de reabilitare specializată din Edineţ cu 24 paturi (Nivelul 2) ce va fi combinat cu spitalul nou de asistenţă intensivă, cu 1.200 Euro pe m2 pentru construcţia nouă şi 21.600 Euro drept costuri de dotare pentru un pat. Suma totală ajunge la 129.600 Euro de investiţii totale pentru un pat.

– 80 m2 pentru un pat sunt estimaţi pentru cel mult 50 paturi de reabilitare generală (nivelul 1) ce vor fi amplasate în Centrele de Îngrijire pentru Maladii Cronice din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, cu costuri de reparaţie de 200 Euro pentru un m2 pentru clădirile existente ale spitalelor şi costuri de dotare de 11.520 Euro pentru un pat. Astfel, suma investiţiilor totale ajunge la 27.520 Euro pentru un pat.

– 80 m2 pentru un pat sunt estimaţi pentru cel mult 18 paturi de asistenţă paliativă ce vor fi amplasate în Centrele de Îngrijire pentru Maladii Cronice din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, cu costuri de reparaţie de 200 Euro pentru un m2 pentru clădirile existente ale spitalelor şi costuri de dotare de 7.680 Euro pentru un pat. Astfel, suma investiţiilor totale ajunge la 23.680 Euro pentru un pat.

UNICON Limited



– 60 m2 pentru un pat sunt estimaţi pentru cel mult 490 paturi de asistenţă sub-intensivă şi pe termen lung (ce vor include paturi de asistenţă cronică şi rezidenţială) ce vor fi amplasate în Centrele de Îngrijire pentru Maladii Cronice din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Costurile de reparaţie şi dotare au fost revizuite (faţă de Raportul Intermediar) după consultările cu constituenţii: costurile de reparaţie per m2 au fost reduse la 50 Euro pentru clădirile existente ale spitalelor şi 2.100 Euro de costuri de dotare pentru un pat. Astfel, suma investiţiilor totale ajunge la 5.100 Euro pentru un pat.

Estimările finale pentru investiţiile capitale în infrastructură şi echipament pentru raioanele pilot Edineţ, Briceni, Donduşeni şi Ocniţa sunt de 7.406.540 Euro.

Tabel 9: Investiţii capitale estimate în infrastructură şi echipament pentru raioanele pilot

Instituţii Nivelul de reabilitare 2 Nivelul de reabilitare 1 Asistenţă pe termen lung

Asistenţă paliativă Total investiţii

paturi cost per pat paturi cost per pat paturi

cost per pat paturi cost per pat

Edineţ 24 129.600 Euro 3.110.400 Euro

Briceni 21 27.520 Euro

194 5100 Euro

7

23.680 Euro

1.733.080 Euro

Donduşeni 16 158 6 1.388.200 Euro

Ocniţa 13 137 5 1.174.860 Euro

Total 7.406.540 Euro

Sursa: UNICON 2013

ACB pentru raioanele pilot este efectuată cu ajutorul estimărilor de investiţii capitale şi presupunerilor prezentate mai sus. Pentru ACB a cheltuielilor publice pentru implementarea Modelului RLTC în raioanele pilot, investiţiile estimate în Edineţ vor fi divizate pe doi ani, în timp ce pentru alte raioane pilot, investiţiile în reparaţie şi dotare vor fi extinse în primul an din perioada de 10 ani stabilită pentru estimarea Valorii Actualizate Nete (VAN) a investiţiilor şi economiei de costuri generate în rezultatul câştigurilor de eficienţă şi bugetelor operaţionale optimizate pentru Centrele de Îngrijire pentru Maladii Cronice viitoare (pentru detalii vezi Sanigest Internacional 2013).

Tabel 70: Analiza Cost Beneficiu a Strategiei cu privire la regionalizare cu estimări adăugate pentru implementarea Modelului de RATL în raioanele pilot

Anul întâi VAN (10 ani) Economii generate Transformarea spitalelor raionale 1.449.838

Euro 9.156.944 Euro

Închiderea spitalelor raionale satelit 370.118 Euro 2.857.953 Euro Eficienţă energetică îmbunătăţită (Edineţ) 18.296 Euro 123.852 Euro 12.138.749

Euro Costuri investiţionale Investiţii necesare pentru Edineţ (estimările Sanigest plus investiţiile pentru reabilitarea de nivelul 2) Sanigest

UNICON Limited



Construcţie 31.320.000 Euro

- 27.873.819 Euro

Echipament 7.180.000 Euro

- 6.838.095 Euro

Adiţional estimat de UNICON Construcţie 5.150.000

Euro - 3.457.973 Euro

Echipament 2.261.640 Euro

- 2.348.229 Euro

7.411.640 Euro

- 5.806.202 Euro

Buget operaţional suplimentar pentru Edineţ Estimarea Sanigest pentru Spitalul de asistenţă intensivă 695.238 Euro - 4.075.711

Euro Estimarea UNICON pentru Unitatea de reabilitare de nivelul 2 din Edineţ 238.272 Euro - 1.396.828

Euro Economii nete - 46.006.898

Euro - 33.851.906 Euro

Economii ca procent din volumul investiţiilor totale 3,9% (4,7% Sanigest)

25,9% (39% Sanigest)

Sursa: UNICON şi Sanigest 2013

Rezultatele ACB pentru raioanele pilot arată că, în timp ce sunt necesare investiţii adiţionale pentru (a) unitatea de reabilitare de nivelul 2 cu 24 paturi în Edineţ şi (b) un standard mai înalt (decât estimările Sanigest) pentru reparaţia şi dotarea reabilitării de nivelul 1, locuri de asistenţă pe termen lung şi asistenţă paliativă în cele trei raioane, adăugarea acestei investiţii suplimentare la 7,4 milioane Euro şi cheltuielilor operaţionale anuale suplimentare de 238 mii Euro schimbă doar moderat volumul investiţiilor publice prevăzut de Sanigest (vezi Tabel 710).

3.2. AnalizacostbeneficiupentruimplementareaModeluluideRATLlanivelnaţional

Sanigest a propus trei scenarii investiţionale de bază pentru implementarea Strategiei cu privire la regionalizare la nivel naţional:

· Sunt construite şase spitale zonale sau inter-raionale noi

· Sunt construite nouă spitale zonale sau inter-raionale noi

· Sunt construite două instituţii noi de nivel terţiar în Chişinău

Scenariile de bază au fost diversificate de Sanigest folosind opţiunea de PPP cu 50% de cofinanţare a cheltuielilor capitale (CAPEX) de la partenerul privat.

UNICON sugerează actualizarea acestor scenarii:

UNICON Limited



· Adăugând costuri suplimentare de construcţie/reparaţie şi dotare pentru fiecare zonă pentru locurile de RATL cu ajutorul estimărilor raionului pilot

· Adăugând costuri de construcţie şi dotare pentru 240 locuri de reabilitare specializată (nivelul 3) amplasate: fie (a) în două centre de profil îngust (de ex. neurologie şi traumatologie) sau (b) într-un centru de reabilitare specializată de profil multiplu din Chişinău (ce urmează să fie combinat cu spitalul sau spitalele noi de nivel terţiar din ţară).

După cum este menţionat mai sus, scenariile au fost diversificate conform opţiunilor PPP (50% şi 100% investiţii capitale publice) pentru centrul (centrele) de reabilitare terţiară din Chişinău creând trei scenarii suplimentare. Rezultatele sunt prezentate în Tabel 811

Tabel 81: Estimări pentru investiţiile capitale (CAPEX) pentru implementarea Strategiei cu privire la regionalizare la nivel naţional

Estimările SANIGEST Estimările UNICON

Scenariu 100% Investiţii CAPEX publice

CAPEX cu 50% Conform PPP

Instituţii de RATL 100% CAPEX publice

Total 100% CAPEX publice

1 Spital 270.000.000 Euro

135.000.000 Euro 35.117.333 Euro 305.117.333

Euro

1. Echipament 32.501.576 Euro

16.250.788 Euro 15.146.720 Euro 47.648.296 Euro

Subtotal Scenariu 1 302.501.576 Euro

151.250.788 Euro

50.264.053 Euro

352.765.629 Euro

2 Spital 405.000.000 Euro

202.500.000 Euro 52.676.000 Euro 457.676.000

Euro

2. Echipament 32.501.576 Euro 16.250.788 Euro 22.720.080 Euro 55.221.656

Euro


218.750.788 Euro

75.396.080 Euro

512.897.656 Euro

3. Spital 300.000.000 Euro

150.000.000 Euro 34.320.000 Euro 334.320.000

Euro

3. Echipament 32.501.576 Euro 16.250.788 Euro 6.864.000 Euro 39.365.576

Euro


166.250.788 Euro

41.184.000 Euro

373.685.576 Euro

Sursa: UNICON şi Sanigest 2013

Rezultatele cheie pentru scenariile revizuite de investiţii publice pentru trei opţiuni PPP arată că:

· Primul scenariu include acum costuri investiţionale suplimentare pentru 6 zone: + 50,2 milioane Euro (100% CAPEX publice) sau 25,1 milioane Euro (50% CAPEX publice)

· Scenariul doi include costuri investiţionale pentru 9 zone: + 75,4 milioane Euro (100% CAPEX publice) sau 37,7 milioane Euro (50% CAPEX publice)

UNICON Limited



· Al treilea scenariu include costuri investiţionale pentru centrul de reabilitare terţiară cu 240 locuri împreună cu două spitale de asistenţă terţiară din Chişinău + 50,2 milioane Euro (100% CAPEX publice) sau 25,1 milioane Euro (50% CAPEX publice)

ACB a fost realizată în baza aceloraşi presupuneri, care au fost utilizate de Sanigest, cu toate acestea, estimările sunt ajustate folosind scenariile de investiţii capitale prezentate mai sus. Investiţiile şi costurile operaţionale suplimentare necesare pentru instituţiile de RATL sunt divizate pe o perioadă de 10 ani în modul indicat în Tabel 913.

Tabel 92: Divizarea costurilor investiţionale capitale şi a costurilor operaţionale suplimentare pentru instituţiile de RATL la nivel naţional

Reabilitare specializată (nivelul 3) Reabilitare specializată (nivelul 3) Reabilitare cu internare (nivel general 1) Asistenţă pe termen lung Paliativ Total Costuri operaţionale suplimentare

Sursa: UNICON 2013

Sumarul rezultatelor ACB combinate a Sanigest/UNICON privind investiţiile publice estimate este prezentat în Table 1013.

Table 103: ACB a Strategiei cu privire la regionalizare cu estimări adăugate pentru implementarea Modelului de RATL la nivel naţional

100% Public 50% Public

Un an VAN 10 ani Un an VAN 10 ani Economii generate Transformarea spitalelor raionale în Centre de tratare a bolilor cronice 221.589.215 1.885.888.315 229.574.215 1.964.167.093

Închiderea spitalelor rurale satelit 21.680.450 186.400.454 21.680.450 186.400.454 Eficienţă energetică mai bună în spitalele inter-raionale 2.727.929 23.453.722 2.727.929 23.453.722

Costuri suplimentare Investiţii necesare pentru 9 spitale inter-raionale 4.656.852.000 2.215.456.181 2.328.426.000 1.107.728.091

beds Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9 Year 10Specialized Rehab (level 3) 240 4,118,400€ 16,473,600€ 20,592,000€ Specialized Rehab (level 2) 250 324,000€ 1,296,000€ 1,620,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ 3,240,000€ Inpatient Rehab (general level 1) 500 299,130€ 897,391€ 1,794,783€ 1,794,783€ 1,794,783€ 1,794,783€ 1,794,783€ 1,794,783€ 1,794,783€ Long term care 4660 516,652€ 1,549,957€ 3,099,913€ 3,099,913€ 3,099,913€ 3,099,913€ 3,099,913€ 3,099,913€ 3,099,913€ Palliative 231 118,915€ 356,744€ 713,489€ 713,489€ 713,489€ 713,489€ 713,489€ 713,489€ 713,489€ Total 5881 5,377,097€ 20,573,692€ 27,820,184€ 8,848,184€ 8,848,184€ 8,848,184€ 8,848,184€ 8,848,184€ 8,848,184€ 3,240,000€ Additional Operating Costs 238,272€ 476,544€ 714,816€ 1,429,632€ 2,144,448€ 2,859,264€ 3,574,080€ 4,288,896€ 5,003,712€

UNICON Limited



Majorarea cheltuielilor operaţionale pentru 9 spitale inter-raionale (majorare cu 50%)

103.661.310 891.241.427 103.661.310 891.241.427

Investiţii suplimentare de echipament necesare 519.050.168 386.278.708 259.525.084 193.139.354

Economii ca procent din investiţiile totale 3% 46% 6% 99%

Economii nete (Lei) -5.033.565.883 -1.274.724.375 -2.437.629.799 1.003.135.333 Economii nete Estimările Sanigest International (Euro) -318.983.896 -80.781.012 -154.475.906 63.570.046

Economii nete pentru RLTC (UNICON) (116.580.080) Euro (78.710.652) Euro (87.751.280.0) Euro (56.683.910) Euro

Economii nete Total (435.563.976) Euro (159.491.665) Euro (242.227.186) Euro 6.886.137 Euro Sursa: UNICON şi SANIGEST 2013

După cum se vede în tabelul de mai sus, investiţiile totale în infrastructură estimate de Sanigest constituie nouă spitale a câte 32,4 milioane Euro fiecare sau 291,6 milioane Euro (4,7 miliarde lei), în timp ce echipamentul constituie 32,5 milioane Euro în total (519,0 milioane lei). Aceste sume totale sunt incluse în coloana „Un an”, împreună cu costul sau economiile corespunzătoare pentru primul an. Pentru a estima VAN din coloana a treia şi a cincia, toate costurile operaţionale şi economiile sunt ajustate la inflaţie, în timp ce cheltuielile capitale totale descrise detaliat mai sus sunt divizate pentru o perioadă de 10 ani după cum este explicat mai sus în această secţiune. Atunci când toate investiţiile sunt făcute în acelaşi an, există o balanţă negativă de 319 milioane Euro. Această balanţă negativă este majorată cu 116.6 milioane Euro atunci când sunt adăugate economiile negative de la implementarea Modelului de RATL. Economiile nete continuă să fie negative atunci când sunt divizate pe o perioadă de 10 ani, dar sunt reduse la o treime din prima estimare, aproximativ 160 milioane Euro. Tabloul investiţiilor publice se schimbă favorabil în cazul implicării sectorului privat în cofinanţarea a până la 50% din investiţii în spitalele inter-raionale de asistenţă intensivă şi până la 70% din investiţii în centrele de reabilitare de nivel terţiar în cadrul Parteneriatelor Privat Public. În cazul acestor PPP, regionalizarea duce la economii pozitive de aproximativ 7 milioane Euro. Acest rezultat indică potenţialul unui proiect reuşit din perspectiva finanţelor publice. Cu toate acestea, este important de menţionat că calculele de mai sus nu iau în consideraţie costul deplin al PPP, deoarece ar exista rambursare pentru Compania cu destinaţie specială pentru funcţionarea PPP. Pe de altă parte, experienţa internaţională arată că 20 - 40% din costurile pentru reabilitare şi asistenţa pe termen lung pot fi mobilizate din taxele utilizatorilor şi co-plăţile la ratele existente pe piaţă, ceea ce poate contribui la consolidarea viabilităţii financiare a opţiunii PPP. În pofida economiilor directe, experienţa internaţională arată, de asemenea, că prevenirea şi atenuarea dizabilităţilor prin intermediul serviciilor de reabilitare şi asistenţă pe termen lung bine puse la punct pot avea un impact economic masiv asupra cetăţenilor şi asupra naţiunii.

UNICON Limited



4. OportunităţipentruParteneriatulPrivatPublicpentruModeluldeserviciideRATL

Implementarea noului Model de RATL în Republica Moldova va implica investiţii considerabile în infrastructură, echipament, resurse umane şi tehnologii. După cum este arătat în proiectările financiare prezentate în secţiunea precedentă, doar investiţiile capitale în infrastructură şi echipament sunt estimate la peste 106 milioane Euro pentru reţeaua de RATL naţională. În condiţiile când cheltuielile publice capitale totale în sănătate nu depăşesc 5 milioane Euro (Ţurcanu, et al. 2012), mobilizarea investiţiilor publice în acest volum pe termen mediu va fi dificilă şi va necesita explorarea unor opţiuni alternative, inclusiv modelul PPP.

Termenul “Parteneriat Public Privat” (“PPP”) se referă la un parteneriat contractual pe termen lung, parteneriatul între agenţiile publice şi private (“Parteneri”), orientat anume spre finanţarea, elaborarea, implementarea şi gestionarea infrastructurii, servicii care au fost, tradiţional, prestate de sectorul public în vederea creării unor activităţi de interes public, care este încheiat în baza capacităţilor fiecărui partener pentru a distribui resursele, riscurile şi beneficiile. De obicei, PPP diferă de achiziţiile publice tradiţionale:

· în loc de a procura clădiri, echipamente sau provizii, PPP sunt contracte pe termen lung pentru ca autorităţile să procure un serviciu combinat (clădire, personal, provizii, echipament).

· PPP implică plăţi anuale pe termen lung după contractarea instituţiei

· Plata este legată de performanţă nu de resurse/puncte de reper

· Partea privată este responsabilă, de obicei, de toată finanţarea capitală sau de o parte din aceasta

Primul program sistematic orientat spre încurajarea PPP a fost introdus în Marea Britanie cu crearea “Iniţiativei de finanţare privată” în 1992. În cadrul unui PPP, fiecare Partener convine să împartă responsabilităţile legate de implementarea şi/sau funcţionarea şi managementul unui proiect. Această colaborare sau parteneriat este creat pe domeniile de experienţă a fiecărui Partener în baza alocării resurselor, riscurilor, premiilor şi responsabilităţilor. Beneficiile percepute ale PPP constau în prestarea unor servicii publice de calitate înaltă în mod eficace şi cost eficient evitând perioadele lungi de construcţie şi majorările costurilor ce apar adesea în proiectele executate în sectorul public. Beneficiile PPP pentru sectorul public sunt: (i) de a oferi o oportunitate nouă în finanţarea publică; (ii) de a orienta sectorul privat în domeniile în care beneficiul social este înalt; (iii) de a beneficia de pe urma determinării corecte a necesităţilor pieţei; (v) de a asigura utilizarea eficientă a resurselor; (vi) şi de a împărtăşi responsabilitatea comună cu sectorul privat şi a beneficia de o analiză mai corectă a riscurilor în acordarea serviciilor. În general, autorităţile doresc ca PPP să furnizeze o Valoare pentru bani mai înaltă faţă de formele tradiţionale de achiziţii, care nu transferă riscurile în sectorul privat. Valoarea pentru bani este definită drept combinaţia optimă a costurilor şi calităţii pentru a acoperi necesitatea utilizatorului. Valoarea pentru bani depinde de transferul potrivit al riscurilor între sectorul public şi cel privat. Din punct de vedere financiar, finanţarea privată este o modalitate de a asigura infrastructura fără a spori împrumuturile în sectorul public şi a reduce presiunea asupra constrângerilor finanţelor publice şi este determinată de presiuni pentru autorităţi de a reduce cheltuielile publice pentru a atinge ţintele financiar politice, reglementate în legislaţie şi/sau asumate prin tratate (adică

UNICON Limited



criteriile de la Maastricht). Beneficiile PPP pentru sectorul privat sunt de a reduce riscurile comerciale şi a utiliza cât mai eficient sursele publice (Hamilton, et al. 2012).

Modelele investiţionale de PPP au fost implementate pentru prima dată în proiecte de construcţie a autostrăzilor, drumurilor şi altei infrastructuri. Mai recent, aceste modele au fost implementate în construcţiile şcolilor şi spitalelor. Volumul global şi numărul PPP în domeniul sănătăţii au crescut considerabil din anii 1990, iar SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă şi multe ţări din Europa de Vest precum Marea Britanie, Spania, Franţa, Germania şi Italia au început să implementeze modele de PPP pentru finanţarea proiectelor. Spre sfârşitului anului 2012, volumul investiţiilor entităţilor din sectorul privat în proiectele publice în infrastructura medicală în statele OCDE a constituit 35 miliarde Euro până în 2012. PPP, drept mecanisme de finanţare a infrastructurii medicale, beneficiază de o atenţie tot mai mare din partea statelor din Europa de Est, precum Cehia, România, Turcia, Kazahstan şi Georgia. De exemplu, în ultimii trei ani, Turcia a anunţat 4 miliarde de Euro pentru crearea a peste 25 mii de paturi în toată ţara.

Modelele de PPP variază de la contracte simple de management pe termen scurt (cu sau fără solicitări de investiţii) până la proiecte complexe de proiectare – construcţie – finanţare - gestionare pe termen lung. Cele mai răspândite modele de PPP aplicate pentru spitale sunt:

Tabel 114: Modele de PPP pentru spitale

Model Descriere

Franşiza Autorităţile publice contractează o companie privată pentru a gestiona un spital existent

Proiectare – construcţie – finanţare - gestionare

Consorţiul privat proiectează instituţii în baza cerinţelor enunţate de autoritatea publică, construieşte instituţia, finanţează costurile capitale şi o gestionează

BOO (construcţie, deţinere, gestionare)

Autoritatea publică achiziţionează servicii pentru o perioadă fixă (de ex. 30 ani) după care dreptul de proprietate rămâne prestatorului privat

BOOT (construcţie, deţinere, gestionare, transfer)

Autoritatea publică achiziţionează servicii pentru o perioadă fixă după care dreptul de proprietate revine autorităţii publice

BOLB (achiziţionare, deţinere, vânzare cu închiriere ulterioară)

Antreprenorul privat construieşte spitalul; instituţia este vândută cu închiriere ulterioară şi gestionată de autoritatea publică

Modelul Alzira Antreprenorul privat construieşte şi gestionează spitalul, cu contract de a acorda asistenţă unui anumit grup al populaţiei

Sursa: McKee et all 2008

UNICON Limited



4.1. LecţiicheiedinexperienţainternaţionalărelevantăpentruMoldovaLecţiile cheie din experienţa internaţională privind PPP în domeniul sănătăţii sunt obţinute prin evaluarea succesului sau eşecului iniţiativelor PPP în statele selectate utilizând unele criterii de performanţă ale sistemului de asistenţă medicală general acceptate: acces, echitate, eficienţă şi replicabilitate.

Accesul în asistenţa medicală este definit drept sporirea accesului fizic şi financiar la servicii, precum şi a disponibilităţii acestora. Criticii PPP spun că PPP este atât de costisitor în comparaţie cu achiziţiile convenţionale încât rămân mai puţine mijloace pentru asistenţă, secţii, paturi noi, etc., şi creşte costul serviciilor medicale, ceea ce duce la reducerea accesului la asistenţă medicală.

Accesibilitatea financiară a serviciilor medicale este un criteriu ce defineşte accesul financiar la serviciile medicale. În ţările fără acoperire universală, PPP, prin majorarea costurilor la serviciile medicale, pot înrăutăţi accesibilitatea financiară a acestor servicii, ceea ce duce la acces inechitabil la serviciile medicale şi afectează negativ percepţia publică a modelelor de PPP.

Echitatea înseamnă dreptate sau corectitudine socială. Echitatea în medicină constă în lipsa diferenţelor sistematice în sănătate între grupurile sociale mai mult sau mai puţin dezavantajate. Promovarea echităţii în sănătate poate fi definită drept îmbunătăţirea rezultatelor din sănătate între grupurile dezavantajate din punct de vedere social şi economic.

Eficienţa este proporţia produs-impact în oricare sistem. Orice sistem eficient este acela care atinge niveluri mai înalte de performanţă (produs) în comparaţie cu contribuţiile (resurse, timp şi bani) consumate. Un alt obiectiv cheie perceput al PPP. Măsurile folosite pentru eficienţa în asistenţa medicală includ durata medie de aflare în spitale, costul fiecărui caz tratat, rata de ocupare, etc.

Replicabilitatea este proprietatea unui proiect de a fi repetat în altă parte şi de a fi adaptat uşor în alt context. Este o provocare majoră de a transfera proiectele PPP peste hotarele unei ţări: proiectele sunt, de obicei, produse ale culturii, instituţiilor, cadrului legal şi sistemului financiar tipic pentru mediul naţional. În sensul acestui raport, noi vom examina Replicabilitatea cazului PPP revizuit pentru Moldova.

Experienţa internaţională arată că PPP bazate pe spitale pot fi ajustate pentru a satisface necesităţile specifice, iar rolul sectorului privat porneşte de la managementul instituţiilor şi serviciilor non-clinice până la servicii clinice specializate şi managementul deplin al spitalelor, inclusiv toate serviciile clinice. De obicei, acestea se bazează pe contracte pe termen lung şi finanţări ale proiectelor în care sectorul privat preia realizarea unor funcţii, care au fost rezervate anterior pentru sectorul public precum proiectarea, finanţarea şi întreţinerea unor servicii şi unde sectorul public poate transfera unele riscuri sectorului privat. Cele patru sub-categorii ale acestor PPP în sănătate pot fi identificate după cum urmează:

· PPP infrastructurale · PPP integrate · PPP pentru spitale · Contracte de arendă

În sensul acestui raport, ne vom concentra asupra primelor două modele.

UNICON Limited



4.1.1. PPPinfrastructuralCaracteristica fundamentală a acestui model constă în absenţa serviciilor clinice în şirul de servicii ce urmează a fi prestate de către partenerul privat. Acest model a fost implementat în mai multe ţări, şi anume Marea Britanie, Australia, Italia, Canada şi Turcia. Majoritatea contractelor întocmite conform „modelului infrastructural” sunt contracte de proiectare – construcţie – finanţare - gestionare, inclusiv prestarea suplimentară a unor servicii non-clinice, precum curăţarea, alimentarea, securitatea, parcările, etc. Trăsăturile cheie ale PPP infrastructurale sunt prezentate în

Figura 14: Trăsăturile cheie ale modelului de PPP infrastructural (contract de proiectare – construcţie – finanţare - gestionare)

Sursa: Adaptat de la Deloitte 2012

Există numeroase exemple de PPP infrastructurale la nivel internaţional. Mai jos, sunt revizuite trei studii de caz cu aplicarea criteriilor de performanţă descrise anterior.

STUDIU DE CAZ 1 SPITALUL UNIVERSITĂŢII DIN LONDRA (UCLH), LONDRA, MAREA BRITANIE Descriere. Trustul serviciilor naţionale de sănătate al UCLH este unul din cei mai mari prestatori de servicii medicale, cercetări şi instruiri în medicină din Marea Britanie. Trustul includea opt spitale dispersate în partea centrală a Londrei, care erau amplasate în clădiri vechi, inflexibile şi neîncăpătoare. A fost selectat un consorţiu privat, Health Management (UCLH) Plc., în calitate de partener din sectorul privat pentru a înlocui clădirile vechi şi a construi un spital nou conform schemei proiectare – construcţie – finanţare - gestionare (Interserve urmând să presteze serviciile curente ale instituţiei). Compania a încheiat un acord pe 40 ani conform căruia clădirea va fi vândută cu închiriere ulterioară Trustului contra unei taxe anuale de 32 milioane lire. Pe lângă construcţia noului spital, Health Management (UCLH) Plc. era responsabilă de prestarea serviciilor de suport non-clinic (de ex. provizii, gestionarea deşeurilor, securitatea, parcarea automobilelor, spălarea hainelor şi lenjeriei, gestionarea bunurilor imobile şi servicii de construcţie).

Sectorul public

Partener privat SPV

Contract PPP

Furnizarea infrastructurii și

serviciilor non-clinice selectate

Plăți pentru disponibilitate

Împrumutatori

Construcție (EPC)

Soft / Servicii non-clinice

Investitori /Sponsori Managementul instituțiilor

(maintenance)

Servicii

Plăți

Dividende/Recunoaștere

Capital propriu/capital de risc/granturi

Plată

Construcție * Servicii clinice, echipament medical și

IT sunt excluse din contract

UNICON Limited



Acces. Da. Serviciile care erau acordate în trei din cele opt locuri dispersate au fost centralizate într-un spital nou de asistenţă intensivă cu 669 paturi amplasat în partea centrală a Londrei. Construcţia acestei clădiri a permis de a trata 54.000 pacienţi, cu 10% mai mult decât anterior.

Echitate. Nu se aplică. Acest criteriu nu se aplică deoarece serviciile în cadrul spitalului nou sunt prestate gratuit (subvenţionate de guvern).

Eficienţă. Da. Conform PPP se preconiza de a economisi peste 30 milioane lire sterline pe durata de implementare a proiectului, adică 40 ani comparativ cu construcţia şi funcţionarea spitalului conform procedurilor tradiţionale de procurare. Astfel opţiunea PPP este cu 6,7% mai ieftină decât procurarea tradiţională.

Replicabilitate. Nu. UCLH a fost una din cele mai mari scheme de transformare a unui spital în cadrul Iniţiativei de finanţare privată, în valoare de 422 milioane lire sterline, ceea ce a dus la deschiderea a peste o sută de scheme spitaliceşti noi în toată ţara. Acest proiect este întotdeauna caracterizat drept cea mai îndrăzneaţă şi bună decizie „luată vreodată în această parte a Sistemului medical naţional”. Cu toate acestea, din cauza volumului investiţiilor publice din partea contribuabililor englezi necesare pentru proiect, se consideră că replicarea sa la nivel naţional va fi deosebit de dificilă nu doar în Moldova, dar şi în alte ţări dezvoltate.

Asigurarea unei valori pentru bani mai mari a fost precondiţia pentru selectarea Iniţiativei de finanţare privată în detrimentul procurării publice tradiţionale. Cu toate acestea, conform Comitetului pentru Conturile Publice „utilizarea PFI s-a bazat pe comparaţii inadecvate cu achiziţiile tradiţionale, care nu au fost discutate suficient”, în timp ce Comitetul de selectare al Camerei Comunelor a Marii Britanii a conchis că Iniţiativa de finanţare privată reprezintă „o metodă extrem de ineficientă de finanţare”. Acest punct de vedere trebuie să fie luat în consideraţie pentru modelele de PPP în Moldova.

STUDIU DE CAZ 2. SPITALUL ROYAL NORTH SHORE (RNSH) ŞI INSTITUŢIA MEDICALĂ COMUNITARĂ, SYDNEY, AUSTRALIA Descriere. Spitalul Royal North Shore (RNSH) a fost deschis ca un spital comunitar mic în 1885, iar astăzi este un spital public major cu predare în Sydney, Australia, care oferă un şir cuprinzător de servicii medicale. Zona de acoperire primară a sa acoperă 5,7% din populaţia Australiei. În 2008, un contract PPP în valoare de 950 milioane dolari SUA a fost acordat InfraShore Consortium. Contractul prevedea finanţarea, proiectarea, construcţia, gestionarea (cu excepţia acordării serviciilor clinice) şi întreţinerea instituţiei pe o perioadă de 28 ani. Consorţiul a reparat şi consolidat 53 de clădiri vechi amplasate în campusul RNSH în două instituţii centrate pe pacient, a construit o parcare pentru automobile cu multe niveluri şi a acordat servicii de gestionare a instituţiilor şi suport non-clinic (de ex. curăţare, securitate, gestionarea deşeurilor, etc.). Clădirea a devenit operaţională în luna decembrie 2012.

Acces. Da. În momentul desfăşurării tenderului, spitalul oferea mai puţin de 600 paturi; de atunci, spitalul şi-a majorat numărul de paturi cu peste 20%. În plus, la finalizare, RNSH reparat va putea oferi locuri suplimentare de chemoterapie şi dializă renală; servicii de diagnosticare optimizată şi servicii de asistenţă ambulatorie; şi 29 săli de proceduri şi intervenţii chirurgicale. În afară de aceasta, este preconizată finalizarea unei Clădiri pentru servicii

UNICON Limited



clinice până în 2014, care va conţine o unitate nouă pentru tratarea arsurilor, unităţi pentru sănătatea femeilor şi copiilor şi de sănătate mintală.

Echitate. Nu se aplică. Acest criteriu nu se aplică deoarece serviciile în cadrul spitalului nou sunt prestate gratuit (subvenţionate de guvern).

Eficienţă. Da. Analiza cost beneficiu a implementării de către sectorul privat a PPP RNSH a fost realizată prin aplicarea evaluării valoare pentru bani. Beneficiul net a fost reflectat în economiile estimate la 13,4 milioane dolari SUA. În plus, analiza a cuprins timpul şi bugetul pentru Sectorul Northern Sydney Local Health (NSLHD).

Replicabilitate. Posibil. Chiar dacă este prea devreme de a stabili dacă spitalele noi vor fi reorganizate conform modelului RNSH, acesta cu siguranţă creează un precedent excelent nu doar în Australia, dar şi pentru Moldova, chiar dacă volumul investiţiilor va fi mai mic.

STUDIU DE CAZ 3. SPITALUL CIVIC BRAMPTON, ONTARIO, CANADA Descriere. În 2003, Centrul de Îngrijire pentru Maladii Cronice William Osler (WOHC), una din cele mai mari corporaţii spitaliceşti din Ontario, a încheiat un acord de a construi un Spital civic Brampton nou conform unui mecanism de PPP cu un consorţiu privat. Conform acordului, consorţiul a proiectat, construit şi finanţat un spital nou de 608 paturi şi a acordat unele servicii non-clinice şi a planificat de a gestiona instituţia pe o perioadă de 25 ani. În schimb, WOHC a convenit să achite o plată lunară timp de 25 ani începând cu data finalizării construcţiei spitalului.

Acces. Nu se aplică. Odată cu deschiderea unui Spital civic Brampton nou în 2007, un alt centru medical William Osler (WOHC), Spitalul Peel Memorial, a fost închis. Acest lucru a dus la mutarea a 234 pacienţi, a angajaţilor, datelor şi echipamentelor de la Spitalul Peel Memorial la Spitalul civic Brampton nou din cauza resurselor umane şi financiare limitate pentru funcţionarea ambelor spitale. Respectiv, tranzacţia PPP a dus la un număr mai mic de paturi noi pentru comunitate decât era prevăzut iniţial.

Echitate. Nu se aplică. Decizia de a construi un spital nou în Brampton a fost luată pentru a satisface necesităţile populaţiei în creştere din Brampton, în primul rând prin imigrare, care afecta deja capacitatea sistemului de a acorda serviciile medicale necesare regiunii. Cu toate acestea, odată cu închiderea altui spital din regiune, numărul paturilor noi „disponibile” era insuficient nu doar pentru imigranţi, dar şi pentru localnici.

Eficienţă. Nu. Conform Auditorului General „evaluarea valorii pentru bani realizată pentru proiectul Spitalului civic Brampton nu s-a bazat pe o analiză deplină a tuturor factorilor relevanţi”. Respectiv, costul proiectului ar fi putut fi mai mic dacă Spitalul civic Brampton şi serviciile non-clinice aferente ar fi fost procurate conform abordării tradiţionale. În plus, la scurt timp după deschiderea spitalului, doi pacienţi au decedat. Familiile acestor pacienţi precum şi mass media au declarat că timpul extins de aşteptare şi insuficienţa personalului în sala de urgenţă au dus la erori medicale, care au rezultat în decesul pacienţilor.

Replicabilitate. Nu. Deschiderea Spitalului civic Brampton a dus la mai multe probleme, care au creat tensiuni politice. Una din problemele principale a devenit închiderea Spitalului Memorial. Acest lucru a creat percepţia că regiunea va fi deservită insuficient astfel fiind subminată ideea atragerii investiţiilor din sectorul privat în asistenţa medicală.

UNICON Limited



4.1.2. PPPintegrateAcest model de PPP integrează toate serviciile spitaliceşti într-un contract PPP, care include furnizarea infrastructurii şi serviciilor clinice. Există două tipuri de contracte PPP integrate în proiecte PCFÎ: unul bazat pe plata pentru disponibilitate şi servicii şi altul bazat pe plăţi per capita (şi care integrează în mod normal anumite servicii spitaliceşti non-acute, cum ar fi asistenţa primară). Acest mecanism permite guvernelor să transfere riscul în sectorul privat (vezi Figura 15).

Figura 15: Trăsăturile de bază ale modelului de PPP integrat

Sectorul public

VSSPartener privat

Contractul PPP

Furnizarea infrastructurii și

serviciilor non-clinice selectate

Plăți pentru disponibilitate

Împrumutatori

Construcție (EPC)

Soft / Servicii non-clinice

Investitori/sponsoriManagementul instituțiilor

(întreținere)

Servicii

Plăți

Dividende/Recunoa;tere

Capitalul propriu/capitalul de risc/subvenții

* Servicii clinice, echipament medical și IT sunt excluse din contract

Servicii medicale

Sursa: Adaptat din Deloitte 2012

STUDIUL DE CAZ 4. MODELUL ALZIRA: SPITALUL DE LA RIBERA, VALENCIA, SPANIA Descriere. Spitalul de la Ribera este un pionier în implementarea modelelor de PPP din Spania. O companie privată, Union Temporal de Empresas-Ribera (Uniunea Temporară a Companiilor) (UTERibera)1 a semnat n 1997 un contract cu guvernul Valenciei pe un termen de 10 ani pentru construcţia unui spital public şi gestionarea instituţiilor clinice şi non-clinice în oraşul Alzira. Spitalul s-a deschis în anul 1999, dar UTE-Ribera nu genera venit

1 UTE-Ribera a fost înfiinţată de Adeslas, o companie spaniolă de asigurări de sănătate private (51%), companiile locale de construcţii Bancaja şi CAM (45%), şi compania de construcţii Lubasa (4%).

Cazul Brampton demonstrează eșecul în comunicarea în jurul PPP cu personalul și comunitatea mai largă, care subminează importanța acestei componente a PPP în viitorul caz PPP pentru RÎLD.

UNICON Limited



suficient pentru a acoperi costurile, deoarece compania a subestimat inflaţia şi ritmul şi natura schimbărilor în tehnologiile medicale şi modelele de îngrijire. Ca urmare, compania privată a fost re - finanţată şi un al doilea contract a fost acordat în 2003 pentru termenul de 15 ani (cu posibilitate de prelungire pentru 20 de ani). Caracteristica unică este faptul că plata pentru entitatea privată se bazează pe încasări şi nu numărul de spitalizări. De asemenea, pacienţii sunt liberi să meargă în altă parte pentru tratament, ceea ce înseamnă că furnizorul privat este stimulat să îmbunătăţească rezultatele de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei. Accesibilitate. Da. Spitalul a construit un nou Centru Medical, Unitate de hemodializă, Unitate de Radiologie de Intervenţie şi o Cameră de Fizică Gamma Medicală ca parte a proiectului şi a investit în instrumente de diagnosticare suplimentare în asistenţa primară, oferind acces direct la radiologie, endoscopie, teste de patologie şi alte servicii şi, astfel, oferind acces la servicii de înaltă calitate de îngrijire a sănătăţii, care anterior nu erau disponibile sau aveau o calitate proastă.

Echitate. Nu se aplică. Acest criteriu nu se aplică datorită faptului că serviciile noului spital sunt oferite gratuit (subvenţionate de guvern).

Eficienţa. Nu. Există multiple opinii controversate privind eficacitatea proiectului. Guvernul Valencia afirmă că modelul Alzira a făcut posibil ca administraţia locală să nu fie nevoită să facă investiţia iniţială de 68 milioane euro pentru construcţia unui spital nou şi astfel a evitat o creştere semnificativă a datoriei publice locale. Cu toate acestea, acelaşi guvern a plătit UTE-Ribera 69.3 milioane euro la rezilierea primului contract, dintre care 43.3 milioane euro pentru achiziţionarea activelor de infrastructură şi 26 milioane euro în calitate de despăgubiri pentru profitul pierdut, în pofida faptului că această companie înregistra pierderi în perioada respectivă. La scurt timp după reziliere compania cunoscută ca UTE-Ribera II, care are aceleaşi societăţi-mamă ca şi prima, a plătit guvernului o primă de 72 milioane euro pentru noul contract, care a inclus preluarea activelor de infrastructură răscumpărate de către guvern. Replicabilitate. Posibilă. Un studiu realizat de Oficiul European NHS privind faptul dacă modelul ar putea funcţiona în Marea Britanie a ajuns la concluzia că, deşi multe aspecte ale modelului arată atractiv pentru Marea Britanie, există unele obstacole şi probleme care ar trebui să fie luate în considerare2. Totuşi, în opinia Departamentului OMS pentru finanţarea sistemelor de sănătate, ţările în curs de dezvoltare s-ar confrunta cu probleme în implementarea unor astfel de proiecte complexe. De asemenea, există unele preocupări că, dacă modelul Alzira ar fi aplicat într-un mediu comercial adevărat, acesta nu ar reuşi să fie accesibil pe termen lung3. Cu toate acestea, în ansamblu, modelul pare atractiv şi relevant pentru Republica Moldova şi unele dintre caracteristicile sale pot fi uşor transferate în opţiunea PPP preferată pentru serviciile RÎLD din ţară.

STUDIUL DE CAZ 5.PPP PENTRU SPITALUL MEMORIAL REGINA MAMOHATO, MASERU, LESOTHO Descriere. Guvernul din Lesotho, care se confrunta cu necesitatea de înlocuire urgentă a Spitalului Regina Elisabeta a II-a, cu capacitate de 450 paturi, aflat în stare de deteriorare (principalul spital public din ţară), a contractat

2 De exemplu, în modelul Alzira contractul se referă în principal la măsurile de rezultat şi numai un număr mic de măsurile de proces. NHS din Marea Britanie practică stabilirea în contract a prevederilor referitoare la nu numai ce trebuie făcut, dar şi cum trebuie de făcut acest lucru. 3 Este cunoscut faptul că în modelul Alzira a avut loc o implicare din partea factorului politic prin băncile locale, în ale căror organe de conducere sunt prezenţi politicieni. Aceste bănci nu numai că au oferit finanţare suficientă pentru proiect, în pofida caracterului nefiabil al investiţiei, dar şi au oferit companiei împrumuturi la rată preferenţială a dobânzii, cu mult mai mică decât media pentru un împrumut public similar.

UNICON Limited



compania Tsepong (un consorţiu condus de către furnizorul de servicii medicale din Africa de Sud Netcare) în 2008 (i) pentru construcţia unui nou spital memorial Regina Mamohato cu capacitate de 425 persoane (390 publice + 35 paturi private), (ii) renovarea a 3 clinici strategice de asistenţă medicală primară în regiunea Maseru, (iii) gestionarea instalaţiilor şi echipamentelor şi (iv) furnizarea tuturor serviciile de asistenţă clinică timp de 18 ani (inclusiv perioada de construcţie de 3 ani). În schimb, guvernul Lesotho a fost de acord să plătească companiei Tsepong un comision anual de servicii în sumă fixă (comisionul unic - 32.6 milioane USD) pentru furnizarea tuturor serviciilor, ajustabile doar în baza ratei anuale a inflaţiei. De asemenea, sectorul privat va primi profit din gestionarea unei secţii private de lux cu capacitate de 35 persoane în cadrul spitalului. Pentru realizarea proiectului au fost alocate 120 milioane dolari (85% datorie + 15 % capital propriu. Construcţia spitalului a început în martie 2009 şi a fost finalizată cu succes şi a început operaţiunile în octombrie 2011.

Accesibilitate. Da. Potrivit datelor oficiale, rata naţională de spitalizare a fost de 3.2% din populaţie în fiecare an, ceea ce înseamnă că anterior spitalul putea să trateze doar 64000 pacienţi anual. Cu toate acestea, este de aşteptat că noul spital va trata toţi pacienţii care se prezintă la spital şi clinicile-filtru, ceea ce înseamnă până la maxim 20.000 internări pentru tratament spitalicesc şi 310.000 vizite ambulatorii anuale. De asemenea, operatorul privat ca parte a programului său de dezvoltare comunitară a înfiinţat Centrul de Gestionare a Situaţiilor de Criză pentru Femei şi în Caz de Viol, din cont propriu şi prin coordonare cu Guvernul Lesotho..

Egalitate: Nu. Pe de o parte managementul a vizat femeile ca grup specific beneficiar în alocarea atenţiei/resurselor. Pe de altă parte, unitatea de lux descrisă mai sus va fi gestionată separat de Netcare, pentru a-i păstra profiturile. Global Health Check a susţinut din contra că comisionul unic de 32.6 milioane USD plătit Netcare pentru spital şi servicii reprezintă o creştere de 100 la sută a costurilor în condiţiile în care bugetul anual pentru Spitalul Regina Elizabeta şi clinicile de filtrare în 2007/2008 a fost mai mic de 17 milioane USD.

Eficienţă. Da. Potrivit raportului IFC, proiectul Lesotho a fost accesibil pentru guvern, dacă se face o comparaţie a costurilor operaţionale. Plăţile Guvernului pentru PPP nu se ridică la cheltuielile pe care le-ar fi suportat pentru operarea spitalului Regina Elisabeta II. Totuşi, spitalul oferă utilităţi, servicii medicale şi îngrijire a pacientului îmbunătăţite semnificativ. De asemenea, proiectul a asigurat transferul maxim de risc către operatorul privat, protejând guvernul de cea mai mare parte a riscurilor financiare, operaţionale şi juridice inerente unui proiect de acest fel.

Replicabilitate. Da. Structura PPP din Lesotho PPP este primul proiect de PPP "integrat" în domeniul spitalicesc din Africa şi unul dintre puţinele proiecte similare din lume. Totuşi, spitalul este la o etapă incipientă a funcţionării sale şi ar putea fi nevoit să facă faţă unor provocări în perioada pe termen lung. Cu toate acestea, acest proiect a demonstrat că este posibil într-o ţară cu venituri medii sau scăzute (cu servicii medicale deteriorate, lipsă de echipamente, lipsă de personal şi management ineficient), cum ar fi Republica Moldova, să se lanseze un proiect foarte ambiţios, care este atractiv pentru investitorii privaţi şi la preţuri accesibile pentru guvern şi pacienţii, care pot beneficia de servicii de sănătate de înaltă calitate.

STUDIUL DE CAZ 6.SPITALUL REGIONAL LATROBE, VICTORIA, AUSTRALIA

Multe dintre particularitățile caracteristice pentru modelul Lesotho, în special riscul partajării structurii între antreprenorii publici și privați, pot servi ca un model bun pentru viitorul PPP RÎLD în Moldova

UNICON Limited



Descrierea. Pentru a putea oferi servicii medicale îmbunătăţite pacienţilor din Latrobe Valley, Guvernul Statului Victoria a semnat în 1997 un contract cu compania privată Australian Hospital Care Ltd (AHCL) pentru proiectarea, finanţarea, construcţia şi operarea noului Spital Regional Latrobe, precum şi pentru furnizarea serviciilor clinice de bază (gratuit) pacienţilor publici la standardele de calitate specificate şi oferirea altor servicii non-clinice necesare pentru a opera şi menţine spitalul pentru o perioadă de 20 de ani (cu posibilitatea de prelungire cu încă 5 ani). În schimb, guvernul a plătit operatorului privat un comision de serviciu. Noul spital a început operaţiunile în septembrie 1998. În 1999 spitalul a pierdut 6 milioane dolari australieni şi prognoza pierderi continue. În anul 2000 compania a fost scutită de obligaţiile prevăzute de contract în schimbul unui acord de a renunţa la acţiune în justiţie împotriva guvernului. Compania a vândut instituţia guvernului pentru 6.6 milioane dolari australieni (aproximativ jumătate din valoarea estimată a acestuia) şi a plătit o sumă suplimentară de 1 milion dolari australieni.

Accesibilitate şi egalitate: Nu este aplicabil. Este greu de evaluat modul de derulare a acestui proiect în baza acestor criterii, deoarece spitalul a fost gestionat de compania privată timp de numai doi ani. Cu toate acestea, dacă ne uităm la documentele de proiect, operatorul privat urma să ofere servicii de sănătate de înaltă calitate, cu "acces echitabil, în baza necesităţii clinice, indiferent de situaţia financiară sau socială, asigurarea de legături eficiente cu alţi furnizori de servicii pentru o tranziţie lină, integrată între serviciile pentru fiecare episod de îngrijire; direcţionare strategică a activităţii servicii lor pentru a maximiza rezultatele din domeniul sănătăţii în contextul necesităţilor clinice demonstrate din regiune ... în conformitate cu cerinţele de cadre de finanţare relevante".

Eficienţa: Nu. Potrivit rapoartelor de post-evaluare a proiectului, valoarea pentru bani a fost calculată greşit: (1) guvernul a folosit un punct de referinţă vechi pentru a calcula costul de achiziţie tradiţională a proiectului (care nu a acordat suficientă atenţie aspectelor calitative ale performanţei) şi (2) compania privată nu a înţeles pe deplin implicaţiile modelului de finanţare utilizat de către guvern aspra veniturilor.

Replicabilitate: Nu. Acest proiect este cu siguranţă un exemplu bun de ce ar trebui să evite părţile implicate în Republica Moldova. Unul dintre factorii care au condus la eşecul proiectului Latrobe este faptul că ambele părţi au crezut în mod greşit în superioritatea managementului şi inovaţiilor în sectorul privat, guvernul acceptând o ofertă de preţ nesustenabil din partea sectorului privat. Prin urmare, este important să se reţină faptul că (1) riscurile trebuie să fie asumate de partea care este mai capabilă să le gestioneze, şi (2) acceptarea ofertelor la cel mai mic cost nu este în mod necesar în cele mai bune interese ale guvernelor.

4.2. ExperienţaPPPînsectoruldeprotecţieasănătăţiiînMoldova“Proiectul PPP în Sănătate în Moldova I: Centrul de imagistică de diagnostic în cadrul Spitalului Republican”

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova a solicitat Corporaţiei de Finanţare Internaţională să identifice parteneriate potenţiale public- privat (PPP) în sectorul sănătăţii. După o evaluare aprofundată, IFC a concluzionat că una dintre cele mai atractive opţiuni pentru investitorii din sectorul privat ar fi modernizarea centrului de radiologie şi diagnostic imagistic din cadrul Spitalului Republican din Chişinău.

Acest caz prezintă exemple de capcane care trebuie evitate în cazul Moldovei.

UNICON Limited



Echipa de proiect a IFC a lucrat îndeaproape cu Ministerul Sănătăţii pe tot parcursul proiectului, care a acoperit mai multe cicluri electorale şi schimbări în omologii din guvern. Echipa a început prin identificarea serviciilor şi echipamentelor clinice necesare pentru furnizarea de servicii de asistenţă medicală de înaltă calitate şi revizuirea legislaţiei relevante. De asemenea, echipa a construit modele financiare pentru prognozarea costurilor operaţionale şi capitale, stabilind ce venituri ar fi necesare pentru funcţionarea centrului. IFC a lucrat cu guvernul asupra creşterii tarifelor pentru viitoarele servicii de diagnostic la un nivel economic, care să reflecte în mod adecvat costurile capitale şi exploatare eficiente. De asemenea, echipa IFC a ajutat Ministerul să promoveze proiectul în faţa potenţialilor investitori cu un portofoliu solid în furnizarea serviciilor de îngrijire a sănătăţii. IFC a abordat detaliile prevederilor principale, cum ar fi durata contractului, domeniul de aplicare a serviciilor, problemele de plată şi obligaţiile de performanţă. Acestea au fost reflectate în documentele de licitaţie şi proiectele de acorduri. În cele din urmă, IFC a acordat asistenţă Ministerului în procesul de licitaţie competitivă, inclusiv procedurile de licitaţie, evaluarea şi acordarea ofertelor. Contractul de concesiune a fost câştigat de ”Magnific”, un furnizor de servicii de asistenţă medicală din Republica Moldova, pentru un termen de 12 ani (cu posibilitatea unei prelungiri cu 12 ani) pentru renovarea, construirea, dotarea şi operarea unui nou centru de imagistică şi radiologie diagnostică. Tranzacţia a mobilizat 7 milioane dolari în investiţiile din sectorul privat şi se preconizează că va servi peste 100.000 persoane anual. Conform contractului semnat operatorul va primi rambursare de la CNAM şi de la spital pentru fiecare serviciu prestat în regim spitalicesc şi ambulatoriu în cadrul contractelor cu volum anual fix. De asemenea, furnizorul poate oferi servicii pacienţilor privaţi la preţul de piaţă. Concesiunea, primul PPP în Moldova, a pus bazele pentru participarea sectorului privat şi mai mult în sectorul de sănătate şi alte servicii publice. Acordul a fost semnat în noiembrie 2011. În pofida lucrărilor de pregătire solide şi începutului bun, este încă devreme de evaluat un succes global şi durabilitatea acestui PPP: până în anul 2013, proiectul s-a confruntat cu anumite dificultăţi cauzate de întârzieri în construcţii şi faza de echipare.

“Proiectul PPP în sănătate Moldova II: Centrul de Radioterapie în cadrul Institutului Oncologic”

Asistenţă similară a fost acordată de IFC celui de-al doilea proiect PPP în sectorul sănătăţii: Centrul de Radioterapie al Institutului Oncologic. Echipa IFC a ajutat MS în proiectarea şi implementarea studiului de fezabilitate, pregătirea documentelor de licitaţie şi licitaţia însăşi. Cu toate acestea, licitaţia a eşuat din cauza interesului scăzut din partea partenerilor privaţi calificaţi naţionali şi internaţionali.

“Proiectul PPP în sănătate Moldova III: Centrele de dializă”

Banca Mondială a sprijinit dezvoltarea celui de-al treilea proiect PPP în sănătate. Sub auspiciile proiectului vor fi fost modernizate şi echipate cu aparataje moderne (până la 78 aparate de dializă) unitatea de dializă a Spitalului Clinic Republican şi alte instituţii medicale în cadrul unui proiect de parteneriat public-privat. Decizia de a iniţia proiectul a fost luată în iulie 2013 şi către momentul scrierii raportului proiectul PPP a trecut la etapa de licitare şi este prea devreme să evaluăm succesul proiectului.

Unitatea de Imagistică a Spitalului din Orhei

Spre deosebire de proiectele PPP descrise mai sus, acest PPP este singurul PPP în sectorul de sănătate în Republica Moldova, care a fost iniţiat de către administraţia locală. Implementarea sa a început în 2011 şi, potrivit interviului de bază şi publicaţiilor în presă revizuite, proiectul s-a confruntat cu probleme semnificative, inclusiv numărul

UNICON Limited



pacienţilor mai mic decât s-a aşteptat, care au fost îndreptaţi la spitalul din Orhei pentru serviciile de imagistică, implicarea insuficientă în dezvoltarea PPP a actorului principal - plătitorul public CNAM, tarife reduse pentru serviciile furnizate, concepţiile greşite cu privire la furnizarea serviciilor private, etc.

4.3. RezumatullecţiilorînvăţatepentruopţiuneaPPPînMoldovaStudiile de caz internaţionale şi experienţa proiectelor PPP în sectorul de sănătate din Moldova, descrise în ultimele două capitole, prezintă lecţiile importante şi bazele solide pentru proiectarea opţiunii fiabile de PPP pentru serviciile RÎLD în Moldova, şi anume:

UNICON Limited



5. CadrullegislativDe la adoptarea Legii PPP nr. 179-XVI din 10.07.2008, Guvernul Republicii Moldova a depus eforturi considerabile pentru eficientizarea cadrului legislativ pentru PPP, în general, şi pentru sectorul de protecţie a sănătăţii, în special. De exemplu, au fost eliminate unele dintre restricţiile legale pentru concurenţa loială a entităţii private cu entităţile publice în domeniul de protecţie a sănătăţii şi plătitorii publici au adoptat practica de achiziţionare a serviciilor de sănătate de la furnizorii privaţi.

Legea cu privire la PPP defineşte principalele forme ale parteneriatului public-privat, şi anume:

· Contractul de prestare/executare a serviciilor;

· Contractul de administrare fiduciară;

· Contract de arendă/leasing;

· Contract de concesiune;

· Memorandumul de asociere.

În dependenţă de nivelul de implicare a partenerului privat, sunt definite următoarele modalităţi de realizare a contractelor de parteneriat public-privat:

Proiectare – Construcţie – Exploatare (PCE) – un proiect prin care construcţia şi exploatarea obiectului parteneriatului public-privat sunt transmise partenerului privat pentru o perioadă ce nu depăşeşte 50 ani. Proiectul de parteneriat public-privat poate fi finanţat integral de partenerul privat. La expirarea termenului contractului cu partenerul privat, obiectul parteneriatului public-privat trece gratuit în posesia partenerului public în stare bună, operaţională, fără oricare obligaţii şi taxe;

Construcţie - Exploatare - Renovare (CER) – un proiect prin care partenerul privat se angajează să finanţeze construcţia obiectului parteneriatului public-privat şi cheltuielile legate de întreţinerea acestuia pe un termen nu mai mare de 50 ani. Partenerul privat are dreptul să colecteze, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare, taxe adecvate pentru utilizarea bunului public o perioadă stabilită de timp. La expirarea termenului contractului, obiectul partenerului public-privat trece gratuit la partenerul public în stare bună, operaţională, fără oricare obligaţii şi taxe;

Construcţie - Exploatare - Transfer (CET) – un proiect prin care partenerul privat se angajează să finanţeze, exploateze şi să întreţină activul public. Investitorului i se permite să colecteze taxe pentru utilizarea obiectului pentru a recupera investiţia şi acoperi cheltuielile de întreţinere, astfel încât să obţină un profit rezonabil. La expirarea termenului contractului, obiectul partenerului public-privat trece gratuit la autoritatea publică în stare bună, operaţională, fără oricare obligaţii şi taxe;

Construcţie – Transfer – Exploatare (CTE) – un proiect prin care partenerul privat se angajează să construiască un activ care apoi trece în posesia partenerului public imediat după finalizarea construcţiei, iar partenerul public la rândul său îl transmite partenerului privat pentru folosinţă;

UNICON Limited



Arendă - Dezvoltare - Exploatare (ADE) – un proiect prin care partenerul public primeşte pentru folosinţă temporară sau posesie temporară şi folosinţă un activ public, angajându-se să plătească preţul acestui activ în rate pe parcursul unei perioade de până la 50 ani. Partenerul public obţine dreptul de a genera venituri din serviciile oferite şi primeşte activul în posesie după plata integrală a preţului acestuia.

Reabilitare - Exploatare - Transfer (RET) – un contract prin care activul public este transmis partenerului privat care se angajează să-l reabiliteze, exploateze şi întreţină pe un termen de până la 50 ani. După expirarea termenului contractului, obiectul parteneriatului public-privat este transmis gratuit partenerului public în stare bună, operaţională, fără oricare obligaţii şi taxe.

Rezumând, putem spune că cadrul legislativ în Moldova permite practic toate formele şi modelele de PPP care au fost descrise mai sus şi pot fi cele mai relevante în contextul ţării.

5.1. OpţiuneaPPPpreferată· O opţiune posibilă ar fi contractul de concesiune

· GRM ar putea analiza oportunitatea PPP de tip CET pentru Centrul de Reabilitare Specializată (CRS) din Chişinău, cu capacitate de 240 persoane, care va oferi servicii spitaliceşti şi ambulatorii de reabilitare şi sanatoriale pentru pacienţii cu necesităţi complexe de reabilitare şi pentru persoanele sănătoase.

· Opţiunea PPP pentru CRS poate fi analizată independent de opţiunile pentru noile spitale terţiare analizate în Raportul Sanigest

· PPP pentru CRS va deveni mult mai atractiv dacă costul curent al investiţiilor estimat la peste 41 milioane de euro va fi redus cu mai mult de jumătate în cazul în care pentru aceste scopuri va fi comisionat un bloc existent în stare decentă (de exemplu, Spitalul Feroviar). În acest caz se propune schema RET.

6. ProvocărileînimplementareareformeiRÎLDFinanţarea

· Lipsa mijloacelor pentru finanţarea pachetului de beneficii RÎLD acceptabile pentru societate

· Tarife inadecvate pentru serviciile necesare de reabilitare, ÎLD şi îngrijire paliativă

Ameninţarea costurilor în creştere

· Resursele umane:

· Pot deveni o constrângere majoră pentru implementare la nivel naţional (atât lipsa personalului necesar cu competenţele necesare, cât şi soarta de viitor a resurselor umane existente)

UNICON Limited



6.1. Strategiileposibilepentrureducereaprovocărilor· Evitarea sau atenuarea greşelilor strategice ale multor ţări industrializate, prin adoptarea pachetului

"modest" de beneficii RÎLD · Dependenţa înaltă, cererea umflată pentru servicii ÎLD, supra-instituţionalizare, creşterea costurilor · Alocarea mai multor fonduri şi creşterea costului unitar pentru servicii RÎLD · poate porni de la părţile cele mai vulnerabile prin intermediul sistemului de testare a mijloacelor · Introducerea unor cursuri de reperfecţionare pe termen scurt şi mediu în MFR, atât pentru medici, cât şi

pentru asistente medicale, în baza centrului existent (limitat) şi viitorului centru de reabilitare de nivel terţiar în Chişinău.

7. Următoriipaşi· Reconcile the findings and recommendations from both TA streams for the Regionalization Strategy · Develop and approve a detailed implementation plan for the RLTC services model in the Republic of

Moldova · Introduce recommended legislative changes (e.g. recommended standards, norms, pathways) · Commission formal feasibility study for the PPP Project for the 240 bed Specialized Rehabilitation Center

in Chisinau

UNICON Limited



raport final -...

Documents