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RAPPEL HISTORIQUE
Cultivé sur les pentes himalayennes 5000 ans avant notre ère.
Au XVIème siècle, l ’Europe redécouvre le cannabis
Carl VON LINNE en 1753 baptise le chanvre : Cannabis sativa
Jacques Joseph MOREAU DE TOURS, aliéniste à Bicêtre Traité : « Du haschich et de l ’aliénation
mentale » (1840) Introducteur et zélateur de l ’usage du cannabis
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LES CONSOMMATIONS DES JEUNES
91,9
80,7
45,2
31,1
93,3
78,7
55,7
12,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Alcool (boisson
alcoolisée)
Tabac Cannabis Médicaments
psychotropes*
%
Filles Garçons
Source : ESCAPAD 2001 (OFDT)n=12 512 * Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »
Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs
chez les jeunes à 18 ans, en 2001
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ESPAD ; CAN - GPFigure 51a. Proportion of all students who have used marijuana or hashish during the last 30 days -
1999
Pourcentage d’étudiants ayant fumé du cannabis durant le dernier mois
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Evolution du niveau d'expérimentation de cannabis à 17 ans par sexe (en %)
24,7%
40,1%
47,3%50,1%
54,6%
17,1%
27,8%
38,1%40,9%
45,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
garçons
filles
Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997 (usage au cours de l’année);ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002, OFDT
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Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997; ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002-2003, OFDT
25
53
17
47
50
55
47
3841
46
0
10
20
30
40
50
60
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
garçons filles
Expérimentation du cannabis à 17 ans
EVOLUTION DES EXPÉRIMENTATIONS
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PHARMACOLOGIE
La résine de cannabis : 400 composants, un seul est à l ’origine des effets psychotropes, le trans-delta-9-tetrahydrocannabinol (9THC)
La teneur en THC varie en fonction de la provenance
Substance liquide, instable, huileuse, insoluble dans l ’eau, soluble dans l ’alcool
Le caractère liposoluble explique le métabolisme du THC
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Dépistage biologique
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TYPES DE PRÉPARATION DU CANNABIS
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RAPPEL DES PRINCIPALES ÉTAPES DE LA RECHERCHE
Dates Evolution Scientifique Auteur Principal
1840 Préparation de l’extrait de Cannabis indica Schlesinger 1903 Obtention de la f ormule brute du cannabinol
C21H30O2 Frankel
1960 Synthèse du tétrahydrocannabinol Adams, Todd 1964 Synthèse du D9THC Gaoni,
Mechoulam 1966 Synthèse du D8THC Hively 1967 Mise en évidence de l’activité du D9THC I sbell 1970 Le D9THC est le principe actif du cannabis Hollister 1971 Mise en évidence du 11OH9THC, métabolite
essentiel Truitt, Anderson
1990 Découverte de récepteurs spécifi ques aux cannabinoïdes
Howlett
1992 Découverte de l’anandamide, ligand endogène des récepteurs
Devane
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LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES LIES A L ’USAGE DE CANNABIS
Les classifications internationales définissent les troubles liés au cannabis : ivresse ou intoxication, usage nocif ou abusif et dépendance, les troubles induits par le cannabis : anxieux , psychotiques, confuso-oniriques et syndrome amotivationnel. Les comorbidités psychiatriques du cannabis sont l ’association de troubles sans causalité affirmée.
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Dépendance Abus Intoxication Sevrage
AlcoolAmphétaminesCaféïneCannabisCocaïneHallucinogènesNicotineOpiacésPhencyclidineSédatifs,HypnotiquesOu anxiolytiquesSolvants volatilsPlusieurs SubstancesAutres
XX
XXXXXXX
XX
X
XX
XXX
XXX
X
X
XXXXXX
XXX
X
X
XX
X
XX
X
X
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L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (1)
Elle survient dans les 2 heures qui suivent la prise. Les effets psychosensoriels durent 3 à 8 heures, les perturbations cognitives 24 heures.
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L ’INTOXICATION OU IVRESSE CANNABIQUE (2) Un vécu affectif de bien être avec euphorie Des modifications sensorielles inconstantes à
faible dose Perception visuelle, tactile, auditive Illusion perceptive, hallucinations Sentiment de ralentissement du temps Perturbations cognitives : mémoire de fixation Augmentation du temps de réaction Troubles de la coordination motrice Difficultés à effectuer des tâches complexes
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LE SYNDROME DE SEVRAGE
Début après 24h d’abstinence Maximum après 2 à 4 jours Diminue après 7 jours
Les symptômes : agitation, perte d’appétit, nausées, perturbation du sommeil, irritabilité ou hyperactivité, augmentation de la température du corps (rare)
(Haney et coll. 1997)
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Les critères diagnostique de l’abus
A- Utilisation d’une substance, altération du fonctionnement et souffrance
clinique incapacité professionnelle majeure situations physiques dangereuses problèmes judiciaires répétés problèmes interpersonnels et sociaux
B- Sans atteindre le niveau de dépendance
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Abus ou usage nocif
- Relation pathologique au produit sans atteindre le niveau de dépendance
- Sous estimation et sous verbalisation
- Banalisation et prosélytisme
- Absence de corrélation avec la quantité consommée
- L’usage à risque
- Les usages non pathologiques
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DEPENDANCE
Dans la représentation sociale, la dépendance fait la « drogue »
Cette dépendance est niée par les tenants de la dépénalisation, ou exagérée par les tenants de la politique sécuritaire « fumer du haschich mène à la toxicomanie »
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Les critères diagnostiques de la dépendance
Utilisation d’une substance , altération du fonctionnement et souffrance
clinique, 3 critères sur 7 :1- tolérance 2- syndrome de sevrage3- quantité ou durée plus importante que prévue4- désir ou effort pour diminuer ou contrôler5- beaucoup de temps passé6- abandon des activités professionnelles7- critères de l’abus
Avec ou sans dépendance physique, rémission, précoce ou prolongée,
traitement de la substitution.
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La dépendance
- Psychopathologie évolutive installation post-adolescence – adulte jeune 1ères demandes de soins tardives trouble au long cours rechutes
- L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence
- Polydépendance- Les renforcements positifs et négatifs- Les toxiques : une nécessité psychopathologique
identité économie libidinale
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Les Co-dépendances du cannabis
- Tabac- Alcool et recherche de l’ivresse- Usage répété : le cannabis et alcool
stimulants 26 % à 18 ans champignon 24 % solvant 30 %
- L’escalade ou non les facteurs de vulnérabilité
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ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE
Toutes les substances
susceptibles d'induire une
dépendance :activent les circuits dopaminergiques mésolimbiques,
systèmes de récompense
augmentent la concentration de dopamine dans le noyau accumbens (Di Chiara)
Système de récompense et dépendance : la voie dopaminergique d'adaptation
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ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE (2)
La consommation de cannabis, comme celle des autres drogues, entraîne une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique, qui intervient dans le «système de récompense »
une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place dès les premiers contacts avec la drogue. Cette vulnérabilité pourrait être régulée par des facteurs génétiques, psychoaffectifs et d ’environnement socio-culturels.
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Délirium par
intox.
Delirium du
sevrage
Démence Trouble amnésique
Troubles psycho-tiques
Troubles de
l’humeur
Troubles anxieux
Dysfonctionc-tions sexuelles
Troubles du sommeil
AlcoolAmphé-tamineCaféïneCannabisCocaïneHallucino-GenesNicotineOpiacésPhencyclineSédatifs,HypnotiquesOuAnxiolytiquesSolvantsVolatilsAutres
XX
XXX
XXX
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
XX
XXX
XXX
X
X
XX
XX
XXX
X
X
XX
XXXX
XX
X
X
XX
X
X
X
X
XX
X
X
X
X
X
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LES TROUBLES ANXIEUX
Ce sont les troubles les plus fréquents. L ’attaque de panique (bad trip) Syndrome de dépersonnalisation,
immédiat, peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives
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LE SYNDROME AMOTIVATIONNEL
Mal référencé dans la littérature internationale : Déficit de l ’activité Asthénie intellectuelle et physique Perturbations cognitives Pensée abstraite et floue Difficultés de concentration et mnésiques Rétrécissement de la vie relationnelle
Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale
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LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques.
• Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose
• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives • La résolution sous traitement neuroleptique
est rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode.
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LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer :
• Les sentiments persécutifs diffus ou effet parano
• Le flash-back ou rémanences spontanées
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LES ÉTATS CONFUSO-ONIRIQUES
Exceptionnels la désorientation temporo-spatiale
au premier plan l ’hospitalisation est habituellement
nécessaire
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LES TROUBLES COGNITIFS
Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure
Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt
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LES TROUBLES COGNITIFS
Lambros Messinis et coll. (Neurology 2006)Consommateurs significatifs (4 joints ou plus/semaine)
Sujets N1 = 20 > 10 ans de consommation Sujets N2 = 20 > 5 < 10 ans de consommation Témoins N3 =24
Plus l’usage de la marijuana est ancien, plus les capacités cognitives sont détériorées.Chez les sujets témoins, capacités intactes
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Les effets somatiques du Cannabis
Les effets somatiques : hypo TA orthostatique hyperhémie conjonctivale et mydriase sécheresse buccale troubles du transit et hyperorexie irritation bronchique pas de risque letahl
Biologie forte lipophillie élimination urinaire : 8 jours en prise unique, 1 mois lors de prise régulière taux sanguins par chomatographie salive, cheveux
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Les complications somatiques du Cannabis
Cancers voies aéro-pulmonaires
Pathologies vasculaires
Diminution sécrétions hormonales sexuelles et hypofertilité
Absence d’effet tératogène ou cancérogène du nouveau-né mais hypotrophie et hyperexcitabilité
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Les comorbidités sont des associations nosographiques sans lien de causalité affirmée. Une co-occurrence trop fréquente pose des questions étiopathogéniques en particulier pour le trouble schizophrénique.
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SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS
L ’abus et la dépendance au cannabis sont fréquents en population schizophrène, entre 15 à 40 % ; pour 5,6 à 7,7 % de la population générale. La fréquence élevée renvoie à plusieurs hypothèses
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SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS
Hypothèse de l ’automédication : 1/3 des patients
Hypothèse pharmacopsychotique : le produit induit des troubles psychotiques et syndrome amotivationnel proche des symptômes schizophréniques
Vulnérabilité commune entre schizophrénie et dépendance au cannabis : interaction entre système cannabinoïde et dopaminergique
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ETUDE PIONNIÈRE
Andreasson et all 1987 : augmentation de la fréquence de la schizophrénie chez des sujets sans pathologie psychiatrique et ayant consommé du cannabis
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4 ETUDES LONGITUDINALES
Zammit et coll (BMJ 2002) Van Os et coll (Am J Epidemiol 2002) Arseneault et coll (BMJ 2002) Henquet et coll (BMJ 2005)
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LIMITATIONS MÉTHODOLOGIQUES
L ’existence d ’une polytoxicomanie Taille des populations étudiées Critères du diagnostic de la psychose peu
stricte Niveau de consommation peu pris en compte Difficultés du diagnostic entre psychose
induite et schizophrénie, difficulté d ’observation après sevrage
L ’absence de prise en compte d ’autres pathologies (dépression : Bovasson et coll 2001, Patton et coll 2002)
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LIENS COMPLEXES
Survenue de symptômes psychotiques positifs chez les sujets sans psychose clinique avec niveau de symptômes négatifs plus hauts (Verdoux, 2003)
Le risque de survenue de schizophrénie reste élevé même après l ’exclusion d ’autres drogues hormis le cannabis (Zammit, Arseneault, 2002)
Spécificité du cannabis dans l ’émergence de la schizophrénie
Existence d’un facteur dose et âge dépendant (Zammit, 2002)
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LES VOIES A EXPLORER
La vulnérabilité individuelle : toute personne exposée au cannabis ne deviendra pas schizophrène
Exploration des facteurs génétiques ; polymorphisme des récepteurs CB1
Les mécanismes biologiques en cause Maturation cérébrale à l ’adolescence Interaction entre les systèmes
endocannabinoïdes et dopaminergiques
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LES TROUBLES DE L ’HUMEUR
30 à 50 % des consommateurs de cannabis Etat dépressif majeur : nécessité de
chimiothérapie anti-dépressive Réactions dépressives aiguës : peu sensible
aux AD, mieux avec les anxiolytiques ou antipsychotiques déshinibiteurs
Les structurations dépressives de la personnalité : borderline, abandonnique, narcissique : nécessité de suivi psychothérapique
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LES TROUBLES DES COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES
Fréquemment associées à la boulimie Les boulimiques cannabinophiles ont
un trouble plus sévère, plus recours aux laxatifs, plus de TS, plus d ’hospitalisations, de décompensation anxieuse ou dépressive que les non cannabinophiles.
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CANNABIS ET SUICIDE
La gravité des TS est corellée à l ’importance de la conduite toxicophilique
Les abuseurs et dépendants de cannabis ont fait significativement plus de TS que les patients vierges (26 % versus 6 %).
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CANNABIS ET COMPORTEMENTS SEXUELS
Augmentation de la stimulation sexuelle : désir et plaisir
Substances retrouvées après l ’alcool chez les agresseurs sexuels
Probable effet désinhibiteur et favorisant le passage à l ’acte
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AU TOTAL Les troubles psychiatriques du cannabis
sont fréquents et divers L ’usage du cannabis est un facteur
d ’aggravation de toutes les pathologies La fréquence de l ’association abus de
cannabis/troubles schizophréniques pose des questions spécifiques
Sa consommation est problématique chez les sujets vulnérables : adolescents, sujets développant des troubles mentaux
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LES MANQUES ET LES CONSENSUS
Il manque cruellement un modèle efficace, généralisable (niveau thérapeutique minimal) pour la prise en charge des consommateurs de cannabis.
Il existe un consensus sur • Auto-évaluation• Analyse des facteurs sous-tendant l’usage• Entretien motivationnel • La prévention de la rechute• Le travail avec les parents (adolescents)
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Adapter la prise en charge au stade de préparation à
l’arrêt
Tous les fumeurs de cannabis ne sont pas au même stade de préparation au changement.
Diagnostiquer ce stade est
indispensable afin d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt.
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Les stades de préparation à l'arrêt du cannabis
Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304
Envisage de s’arrêter
Décide de s’arrêter
Essaie d’arrêter
Recommence
préparation
Ne recommence pas
MaintienFumeursatisfait
Arrête
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Diagnostic du stade de préparation à l'arrêt du cannabis
STADE QUE FAIRE ?
Non prêt Brève information pour quitter le cannabis «conseil minimal» Inviter à revenir.
Hésitant Peser le pour et le contre du cannabis.
Discussions concernant le cannabis, par exemple
santé, arrêt, effets sur la santé, maître de soi ;
Inviter à revenir Ce stade prend du temps.
Prêt Préparation, fixer avec le patient le moment de l'arrêt,
Suivi pour prévenir les reprises.
Maintien S'enquérir à intervalles réguliers et valoriser l’arrêt.
Reprise Encourager à penser aux aspects négatifs du cannabis et aux bénéfices de l’arrêt car existe un risque de rechute.
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Entretienmotivationel
Entretienmotivationel
hésitant
Recueillir histoire
Diagnostic
Prise en charge
Identifier les consommateursRecueillir l'histoire cannabiqueClasser les consommateurs dans un stade de préparation au changement
Intervenir en utilisant le traitement approprié
brève infoconseil mini
non prêt à arrêter
stratégie basée sur l'aptitude
prêt à l'arrêt
prévenir la reprise
RÔLE DU MÉDECIN & CANNABIS
CAN22-PEC20
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Cannabis et Thérapeutique
Effets latéraux potentiellement utiles en thérapeutique anti-nauséeux anti-nociceptif, douleurs neurogènes anti-glaucomateux
Mais longue demie-viemodalité d’administration et
galéniqueposologie
Des études contrôlées
Un débat piégé
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CONCLUSION
La dépendance au cannabis demeure difficile à traiterLa combinaison des entretiens motivationnels, des thérapies cognitives et comportementales associés à des médicaments efficaces sur les signes de sevrage reste la seule alternative possible.Peu de médicaments ont montré leur efficacité sur la spécificité du cannabis
(For the treatment of patients with substance use disorders, second edition) The Am. Journ. of Psych., Vol 163, N°8, august 2006