17 boulevard Gaston Doumergue – CS 56233 44262 Nantes Cedex 2 Tél. 02 49 10 40 00 www.pays-de-la-loire. ars.sante.fr

Nantes, le 5 juillet 2019

Le Directeur Général

DIRECTION DE L’OFFRE DE SANTE de l'Agence régionale de santé ET EN FAVEUR DE L’AUTONOMIE Parcours des personnes en situation de handicap à

Mesdames et Messieurs les Présidents et Directeurs d'Etablissements et Services médico-sociaux

RAPPORT D’ORIENTATIONS BUDGETAIRES 2019 Etablissements et services médico-sociaux accompagnant des personnes en

situation de handicap sous financement Assurance Maladie

2019 : L’accélération de la transformation de l’offre médico-sociale

La déclinaison du Projet Régional de Santé, se poursuit dans le cadre de la mise en œuvre de la transformation de l’offre médico-sociale pour les personnes en situation de handicap et de la mise en œuvre de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du développement. Au niveau régional, les moyens délégués au secteur conduisent à une dotation régionale limitative de 621,78M€ (+1.42%).

Le taux d’actualisation moyen national est fixé à 0.75 % (0.83% en 2018), auquel s’ajoutent néanmoins les marges de manœuvre internes dégagées dans les ESMS par les allègements de charges et de cotisations 2019. En Pays de la Loire, le taux d’actualisation est fixé à 0.65% pour l’ensemble des ESMS afin de constituer une marge régionale s’ajoutant aux redéploiements proposés par les ESMS, dans le cadre de projets rénovés visant à adapter les réponses aux besoins et attentes de la personne accompagnée. La diversification de l’offre du secteur adultes vers des réponse graduées, séquentielles et inclusives sera accompagnée en priorité/ est priorisée.

Des moyens 2019 en mesures nouvelles pour la région Pays de la Loire :

- 1.3 M€ de crédits CNH pour accompagner la poursuite de la stratégie quinquennale de transformation de l’offre pour 2018/2022 (5 M€ sur la période 2018/2022)

- 1.3M€ pour la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du développement (5.4M€ sur la période 2019/2022)

- 0.60M€ dégagés par la réduction du taux d’actualisation, mobilisés en complément pour l’évolution de l’offre adultes

- 0.45M€ de crédits pour prévenir les départs en Belgique ciblés pour la région Pays de la Loire au bénéfice de la création de PCPE

- 0.57M€ dégagés en marge régionale pour accompagner l’évolution des ESMS.

L’année 2019 sera également marquée par la mobilisation de moyens sur le fonds d’Intervention Régional, pour le développement des dispositifs emploi accompagné, de l’habitat inclusif , des PCPE, des GEM et de réponses pour l’accompagnement dans le secteur médico-social de personnes hospitalisées dans les services de psychiatrie et qui ont un projet de sortie. Un engagement financier de l’ARS en crédits non reconductibles interviendra en complément dans le cadre de la contractualisation, de l’accompagnement de projet visant à la transformation de l’offre, de soutien à des projets d’investissement, d’actions favorisant la qualité de vie au travail, la prévention et la formation des accompagnants.

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Le présent rapport reprend les priorités d’action et les éléments d’évolution de l’objectif global des dépenses (OGD) définis au niveau national et déclinés dans la politique régionale d’allocation de ressources pour 2019, en cohérence avec les orientations stratégiques du Projet Régional de Santé de l’ARS Pays de la Loire (PRS) 2018-2022. Sont ensuite présentés en annexes, le bilan de la campagne budgétaire 2018 et celui de l'étude des comptes administratifs 2017 ainsi que la réglementation récente sur le secteur du handicap .

I- LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET BUDGETAIRES DE LA CAMPAGNE 2019

La campagne budgétaire 2019 se déroule dans un contexte d’accélération forte de la transformation des ESMS accompagnant les personnes en situation de handicap, tant sur le plan national que régional, afin : - de développer des réponses plus inclusives, notamment en soutien de l’Education Nationale (dont la créations d’équipes

mobiles d’appui médico-social pour la scolarisation des enfants en situation de handicap prévues par la circulaire n° DGCS/SD3B/2019/138 du 14 juin 2019),

- d’inscrire l’offre du secteur dans une organisation territoriale plus intégrée - de permettre une fluidification du parcours sans rupture des personnes.

De nombreux parcours de vie de personnes handicapées et de leurs aidants demeurent complexes et sont facteurs de rupture sociale ou d’accompagnement. L’enjeu est de construire collectivement des solutions décloisonnées dans l’environnement le plus proche possible d’une vie ordinaire, s’appuyant sur l’expertise des personnes et de leurs familles.

Les réponses proposées doivent s’adapter tant aux besoins courants qu’aux besoins spécifiques de la personne accompagnée,et ce dans une approche globale et en application des recommandations de bonnes pratiques.

L’enjeu est donc, à chaque fois que cela est souhaité par la personne ou sa famille, de favoriser une vie en milieu ordinaire , par la mobilisation des dispositifs de droit commun ( scolarisation, emploi, logement, participation sociale ….) tout en conservant l’accès aux dispositifs spécialisés lorsque c’est nécessaire, de disposer d’une offre souple et modulaire pouvant combiner au besoin plusieurs prises en charge médico-sociales, sanitaires et éducatives.

• Sur le plan national, le taux de progression de l’ONDAM médico-social est fixé à 2.19%.

En reconduction, le taux global d’actualisation de la dotation régionale limitative (DRL) retenu est de 0,75%, en cohérence avec les crédits votés dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Ce taux prend en compte une progression de 1% de la masse salariale intégrant l’ensemble des mesures salariales générales et catégorielles, appliquées à une structure moyenne de personnel de 75% des charges des ESMS et de 70% pour les ESAT, et une actualisation à taux zéro des autres dépenses.

Au-delà de cette base d’évolution, le secteur bénéficiera en 2019 des allègements généraux renforcés de cotisations sociales, qui entrent en vigueur en octobre. Ce gain, qui est pérenne, se cumulera en 2019 avec les restitutions faites au secteur non lucratif au titre du Crédit d’Impôt de Taxe sur les Salaires et des allègements supplémentaires de cotisations sociales.

Les priorités régionales pour 2019 sont déclinées comme suit :

Les priorités d’action dans le champ des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées s’inscrivent dans un cadre profondément rénové, et portent principalement sur :

La mise en œuvre de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale et la poursuite des plans nationaux se traduisant par les objectifs suivants :

Améliorer l’organisation territoriale au service de la fluidité des parcours, renforcer l’accessibilité et adapter l’offre

médico-sociale sur les territoires afin de garantir une réponse accompagnée pour tous, et une diversification des réponses d’accompagnement médico-sociales souples, modulaires, évolutives, adaptées aux besoins des personnes (accueil de jour, temporaire et/ou séquentiel, possibilité d’allers/retours entre milieu ordinaire et ESMS, accompagnement à domicile « hors les murs », projets innovants…).

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Développer des prestations médico-sociales complémentaires au travers des pôles de compétences et de prestations externalisées, et accompagner le développement d’un exercice pluri-professionnel coordonné, permettant d’offrir un accompagnement personnalisé et global des personnes en situation de handicap, au plus près de leur domicile.

Soutenir l’accès à la scolarisation en école ordinaire, au sein de l’enseignement supérieur et à l’emploi des personnes

en situation de handicap grâce à un accompagnement médico-social adapté et en facilitant l’articulation et le décloisonnement tant au niveau des institutions que des projets individuels, notamment pour éviter les ruptures de parcours.

Accompagner l’évolution de l’offre pour les personnes atteintes de polyhandicap et/ou de handicap psychique, et poursuivre la mise en œuvre des mesures inscrites dans la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022, et notamment le renforcement de soins infirmiers de nuit pour les publics polyhandicapés.

Promouvoir l’autonomie et l’auto-détermination des personnes en situation de handicap en favorisant les dynamiques

de soutien par les pairs, la mobilisation de l’expertise d’usage, l’accompagnement aux changements et l’évolution des pratiques professionnelles.

Développer les dispositifs « emploi accompagné » au bénéfice des travailleurs handicapés, et les formules d’habitat

inclusif.

La mise en œuvre de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles du neuro-développement 2018-2022 à travers 4 engagements : Intervenir précocément auprès des enfants présentant des différences de développement afin de limiter le sur-

handicap, Rattraper le retard d’offre en matière de scolarisation, Soutenir la pleine citoyenneté des adultes, Soutenir les familles et reconnaitre leur expertise.

Des actions sont communes à l’ensemble des TND, notamment s’agissant de l’engagement qui vise à éviter des diagnostics tardifs et inadaptés.

La poursuite de la généralisation de la contractualisation entre l’ARS, les départements en cas de compétence conjointe,

et les organismes gestionnaires ;

Le développement de réponses adaptées en terme d’investissement sur les territoires en priorisant les projets architecturaux évolutifs qui respectent les enjeux d’adaptation et de diversification de l’offre ;

Le pilotage de l'allocation de ressources aux établissements et services médico-sociaux dans un objectif d'équité territoriale, d’efficience dans l’utilisation des moyens et de respect des équilibres financiers ;

La mise en œuvre des réformes en cours (loi de modernisation du système de santé, loi d’adaptation de la société au vieillissement, réforme de la tarification SERAFIN-PH, réforme des nomenclatures PH…).

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II – ORIENTATIONS EN TERME D’EVOLUTION DE L’OFFRE

La priorité sera donnée aux projets territoriaux permettant de répondre aux cibles fixés par la Sécrétaire d’Etat en charge des personnes en situation de handicap :

• La réduction de 20% par an du nombre d’adultes maintenus en ESMS pour enfants au titre de l’amendement Creton, sur la durée du PRS ;

• L’augmentation à 50% du taux de scolarisation à l’école des enfants accompagnés en établissements spécialisés d’ici à 2020, et à 80% au terme du PRS ;

• L’augmentation de la part des services proposant un accompagnement en milieu ordinaire dans l’offre médico-sociale à 50% au terme du PRS.

Ces projets inclusifs (via une recomposition de l’offre) pourront être co-portés avec les Conseils Départementaux et les services de l’Etat sur chaque territoire (Education Nationale, Direction de la cohésion sociale, DIRECCTE,…). Au niveau régional, les affectations tiendront particulièrement compte des indicateurs de besoin des territoires dans une logique d’équité territoriale (poids de la population et rattrapage dotation en € par habitant).

Les crédits permettant d’accompagner l’évolution de l’offre (hors crédits alloués dans le cadre de la stratégie autisme au sein des TND) sont les suivants :

- Mise en œuvre de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre : 1,3M€ pour la tranche 2019 - Marge de gestion régionale 2019 : 600 000€ - Crédits prévention départs en Belgique (PCPE) : 450 000€

Les crédits permettant la mise en œuvre de la stratégie autisme au sein des troubles du neuro-développement sont les suivants, et permettent de déployer une nouvelle offre à partir de 2019. Les crédits de paiement ( CP) seront notifiés de manière progressive pour accompagner les engagements d’actions ( AE) :

Des financements complémentaires sont mobilisés sur le Fonds d’intervention Régional, de 5 GEM pouvant accueillir un public autiste, pour le développement de l’habitat inclusif et de l’emploi accompagné pour permettre une offre sur chaque territoire départemental. Des crédits sont également alloués sur l’ONDAM sanitaires pour accompagner les premières plate-formes d’orientation et de coordination dans le cadre de la mise en place du parcours de bilan et d’intervention précoce pour les troubles du neuro-développement ainsi que des crédits sur l’enveloppe de ville pour la rémunération des professionnels libéraux (psychologues, érgothérapeutes, psychomotriciens) ayant contractualisé avec la plateforme.

10,210,0

9,0

9,4

8,8

9,7

8,0

8,5

9,0

9,5

10,0

10,5

44 49 53 72 85

Taux

d'é

quip

emen

t (‰

)

Taux d'équipement en établissements et services pour enfants handicapés

(pour 1 000 hab. de moins de 20 ans)

Taux d'équipement(‰ hab.)

Taux d'équipementrégional

Sources : Edoniss, mai 2019Insee, Population au 1er janv. 2018

21,3%16,7%

21,1%16,5% 15,1%

2,8%

6,1%

6,9%

4,6%3,3%

3,1%2,4%

1,4%

1,9%

2,2%

25,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

44 49 53 72 85

27,2% 25,1% 29,4% 23,0% 20,6%

Part de services au sein de l'offre adultes par département en région Pays de la Loire (en %)

Taux de SSIAD(compétenceexclusive ARS)

Taux de SAMSAH(compétencepartagée ARS / CD)

Taux de SAVS(compétenceexclusive CD)

Taux de servicesglobal régional(SAVS + SAMSAH +SSIAD)

Source : Requête Edoniss -hors UEROS - 05/2019

Cible : 50%

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Les marges dégagées au niveau régional et les crédits pour la prévention des départs en Belgique seront prioritairement affectés à la création de places de services sur le secteur adultes (équipes mobiles, SAMSAH, SSIAD, PCPE), en complément des prestations nouvelles mises en œuvre par redéploiement par les acteurs de l’offre médico-sociale. La création des PCPE s’inscrit dans cette démarche de développement d’une offre plus « modulaire », coopérative et territoriale dans une logique de parcours de la personne en situation de handicap. Ils visent, en mobilisant différentes interventions combinées entre elles, à concevoir une réponse (transitoire ou pérenne) pour des personnes n’ayant pas de réponse adaptée à leurs besoins.

Les crédits mobilisés en accompagnement ponctuel pour des situations critiques sur le FIR

Les situations qualifiées de « critiques » sont des situations dont la complexité de la prise en charge génère pour les personnes concernées des ruptures de parcours (des retours en famille non souhaités et non préparés, des exclusions d’établissement, des refus d’admission en établissement) et pour lesquelles l’intégrité, la sécurité de la personne et/ou de sa famille sont mises en cause. Ces deux conditions doivent être réunies pour qualifier les situations « critiques ». Ainsi, toute attribution des crédits obéira à une logique de subsidiarité : la mobilisation des structures d’appui ainsi que la recherche d’autres solutions par l’ensemble des acteurs au sein d’un groupe opérationnel de synthèse (GOS) et l’élaboration d’un plan personnalisé d’accompagnement (PAG) seront un préalable à l’analyse de la demande de crédits.

Les projets en synthèse :

AAC : Appel à candidature AAP : Appel à projet AMI : Appel à manifestion d’intérêt

Habitat Inclusif Soutenir les projets d'habitat inclusif

Moyens : forfait habitat inclusif Cible d'un projet par territoire

Budget : 60 000€

«Territoire 100 % inclusif en Mayenne» Echéance écriture FDR : 31 mars 2019

Moyens prévisionnels : ingénierie (FIR)

Emploi Accompagné Accompagner de nouveaux dispositifs d'emploi accompagné

ouverts notamment au public TSA AAC sur les territoires non couverts (72, 85 et 49)

Publication 1er juillet 2019

PACT ESAT Construire une feuille de route

régionale et partenariale en faveur des ESAT

Échéance : 2ème trimestre

Transformation de l’offre MS Adultes (MAS)

Novembre 2018 Territoire ciblé : Région

Echéance : projets déposés au 15/04/2019

400000 € en crédits non reconductibles.

Plateforme d’orientation et de coordination dans le cadre du parcours de bilan et d’intervention précoce

pour les enfants avec TND Mars 2019

Territoire ciblé : Région

Création de 5 GEM autisme Échéance prévisionnelle : 2ème

semestre budget prévisionnel :375 000 € (FIR)

Plateforme de répit pour les Aidants des personnes vivant avec

un handicap dont les autistes Échéance : 2019

Création de 2 UEMA (1 en 49 et 1 en 85) sur la région

Échéance prévisionnelle : sept 2019 Budget : 380 000 € par UEMA

Accompagner la mise en place de la Structure Régionale d‘Appui à la Performance des établissements S et MS - SRAP

Qualité, performance, efficience

du système de santé

Accompagner la transformation de l'offre au service des parcours des personnes vivant avec un handicap

Nouvelles réponses médico-sociales pour les personnes hospitalisées au long cours

Modalités à venir

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III – MODALITES D’ ALLOCATIONS DES RESSOURCES La décision du 15 mai 2019 fixant pour 2019 le montant des dotations régionales limitatives a été publiée au Journal Officiel du 6 juin 2019, fixant la date de début de la campagne budgétaire au 7 juin 2019. En incorporant la totalité des mesures nouvelles et les crédits non reconductibles nationaux, la dotation régionale limitative (DRL) déléguée à la région des Pays de la Loire s’élève à 621 786 581 € au 01/01/2019 et progresse de 1.42 % par rapport à 2018 (après intégration des opérations de fongibilité en base). Elle se décompose de la façon suivante :

2018 2019

Base au 1er

janvier 605 374 449 613 072 524

Actualisation 5 351 661 4 598 044

Prévention départ Belgique 450 000 450 000

Mesures installation places (CNH et plans antérieurs-CP 2019) 186 123 1 900 948

Mesures nouvelles stratégie autisme ( CP2019) 170 309 1 305 292

CNR QVT 215 382

CNR nationaux permanents syndicaux, gratification de stagiaires, EDC Serafin 189 624 244 391

Total DRL 611 722 166 621 786 581

La délégation 2019 concernant les mesures de transformation de l’offre interviendra en seconde phase de campagne budgétaire.

1-Les modalités générales de fixation du budget de reconduction 2019

Au niveau régional, le taux d'actualisation régional est fixé à 0,65 % pour tous les ESMS y compris les ESAT. La marge de manœuvre ainsi dégagée au niveau régional sera mobilisée prioritairement pour accompagner les actions concourant à l’évolution de l’offre sur le secteur adultes notamment en faveur des services ( SSIAD). Les établissements et services signataires d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens se verront appliquer les paramètres d’évolution de la dotation prévus contractuellement. Conformément aux dispositions du décret 2017-1815 du 21 décembre 2016 modifiant l’article R 314-105 et R 314-115 du CASF, alinéas XV et XVI, les ESMS sous CPOM signés au titre de l’article L 313-12-2 (application de l’EPRD en 2018), la DGF 2019 assurance maladie tiendra compte d’une minoration correspondant aux recettes prévisionnelles issues de la facturation des jeunes en situation d’amendement Creton, indexée sur le montant des facturations de N-1.

Les ESAT dont le coût à la place constaté au 31/12/2018 est supérieur aux tarifs plafonds en vigueur verront leur dotation versée en 2019 reconduite à un niveau identique. La recherche de l’équilibre budgétaire devra conduire à une neutralisation des surcoûts à partir de la mise en œuvre de mesures internes (régulation des dépenses, recherche de recettes supplémentaires pérennes, révision des organisations, mutualisations, coopérations et partenariats, formation) permettant le respect du budget prévisionnel autorisé par l’ARS. Les dispositions spécifiques propres à certaines catégories d’établissements ou services sont précisées en annexe 1.

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2-La prise en compte de la convergence tarifaire

Les enjeux budgétaires et d’efficience, comme ceux d'une prise en charge de qualité des personnes handicapées justifient la poursuite la politique d’allocation de ressources différenciée. A l’instar des exercices antérieurs, l’objectif de convergence tarifaire prévue aux articles L 314-4 et R 314-22, R 314-23 (alinéa 6) et suivants du CASF est poursuivi en 2019, pour permettre la réduction des écarts de coûts entre structures proposant des prestations comparables, au regard des activités retenues.

3–L’attribution de crédits non reconductibles

Des crédits non reconductibles spécifiques attribués au plan national : - au titre du financement de permanence syndicale pour la compensation de la rémunération de 2 salariés, sans exercice

de fonctions pour le compte de 2 ESMS. Le financement de cette dotation ciblée est rattaché à l’ESMS concerné sur la base d’une déclaration de la Direction Générale de la Cohésion Sociale (DGCS).

- au titre de la gratification des stagiaires Cette gratification s’impose à l’ensemble des établissements et services pour les stages supérieurs à deux mois consécutifs des étudiants en travail social. L’attention des structures est particulièrement attirée sur l’importance de participer à la formation des professionnels (offres de terrains de stage). Les crédits seront délégués sur la base des demandes des établissements.

- au titre de l’accompagnement de la démarche qualité de vie au travail au sein des ESMS (formations non prises en charge par un organisme collecteur de fonds de formation/OPCO, appui de consultants). Le fléchage des actions à accompagner dans ce cadre sera faite en concertation avec les fédérations du secteur.

Des crédits non reconductibles gérés au niveau régional :

La constitution d’une dotation de crédits non reconductibles résulte du solde cumulé excédentaire des résultats à la clôture de l’exercice 2017 et de crédits liés à des différés d’installation pour un montant de 8 M€, comprenant notamment la reprise des recettes supplémentaires générées par les situations d’amendement « Creton » de N-2 et la réduction engagée au niveau du budget prévisionnel des dotations globales des établissements pour enfants sous CPOM/EPRD, au titre de la facturation des personnes adultes « Creton » accueillies avec une orientation foyer ou FAM. Rappel des dispositions du décret 2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les articles R 314-105 et 115 du CASF exécution en 2019 : les recettes « Creton » facturées aux Conseils départementaux au titre de l’activité 2019, sont déduites pour le calcul de la dotation globalisée commune 2019 des établissements sous CPOM soumis à l’EPRD dans le cadre de l’article L 313-12-2 du CASF. Les priorités d’affectation des crédits ainsi dégagés sont les suivantes :

- L’accompagnement des projets visant à l’évolution de l’offre sur le secteur adultes et sur le secteur de l’enfance, et comprenant les projets de transformation des ESAT,

- Le soutien en financement aux projets d’investissement validés,

- L’appui à la contractualisation en soutien d’objectifs contractualisés dans le CPOM (amélioration de la qualité de l’accompagnement (cartographie des risques, développement de la bientraitance, adaptation des organisations aux besoins de publics cibles : personnes autistes, personnes handicapées vieillissantes…), amélioration de l’efficience de la gouvernance (mise en œuvre du système d’information, GPEC…), accompagnement des restructurations d’établissements et de services (adaptation des pratiques professionnelles, des organisations, des plateaux techniques…)

- L’amélioration des conditions de travail pour permettre l’installation de rails plafonniers dans les MAS/FAM/EEAP - Le renforcement des services sur le secteur adultes et notamment le renforcement des soins proposés par les services

de soins infirmiers à domicile,

- Les actions de prévention dans le domaine du sport et handicap,

- Des projets permettant le soutien à la parentalité,

- Des formations/sensibilisations des professionnels des ESMS à la pair-aidance. La délégation 2019 de ces crédits dégagés en CNR interviendra majoritairement en seconde phase de campagne budgétaire.

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IV – EN CONCLUSION

Malgré une hausse dynamique du taux d’évolution sur le secteur médico-social, traduisant une réelle volonté de maintenir des prestations d'accompagnement de qualité, la participation du secteur médico-social au rééquilibrage des comptes publics est de nouveau sollicitée, dans un contexte budgétaire contraint. La réforme de la tarification et la mise en œuvre progressive des EPRD conduit à un renforcement de l’autonomie de gestion des organismes gestionnaires. Je sais pouvoir compter sur votre responsabilité pour engager les mesures concourant aux enjeux d’équité territoriale et à l’amélioration de la qualité des accompagnements des personnes en situation de handicap, tout en respectant l’équilibre des financements publics. J’ajoute que mes services seront attentifs à l’analyse des écarts constatés entre tarification prévisionnelle et exécution budgétaire. Je vous rappelle également que le principe du budget global peut vous conduire à déterminer des priorités motivées se traduisant par des virements entre groupes fonctionnels, à partir des propositions budgétaires notifiées. Les organismes gestionnaires signataires d’un CPOM concernés par l’EPRD (L 313-12-2) disposent règlementairement d’un délai de 30 jours pour déposer leur EPRD, à compter de la dernière date de notification des recettes via la plateforme nationale de dépôt des EPRD. Toutefois, compte-tenu de la notification tardive des dotations soins, une dérogation au délai sera admise, dans la limite des 30 jours suivant la notification des recettes la plus tardive. Dans la mesure du possible, je vous demande de bien vouloir respecter ce calendrier. Les autres ESMS hors CPOM disposent d'un délai réglementaire de huit jours à réception de ce courrier afin de motiver leur éventuel désaccord avec cette proposition, dans les conditions fixées à l'article R. 314-24 du Code de l'Action Sociale et des Familles. Je vous prie d'agréer, Mesdames et Messieurs les Présidents et Directeurs, l'assurance de ma considération distinguée.

P/Le Directeur Général De l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire Le Directeur de l’Offre de Santé et en faveur de l’Autonomie

Pascal DUPERRAY

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ANNEXE 1 - Dispositions applicables aux ESMS pour personnes en situation de Handicap

Inscription du secteur médico-social dans le cadre du plan d’économies ONDAM 2018-2022 et généralisation du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social (arrêté du 10 avril 2019) Dans le cadre de l’inscription du secteur médico-social dans le périmètre du plan d’économies ONDAM 2018-2022 et du CPOM Etat-ARS, la poursuite de la recherche d’efficience et de meilleure adéquation entre offre et besoins se traduit :

- par la mise en place d’un plan d’action régional intégrant le pilotage financier renforcé sur la base du tableau de bord

ANAP (rendu obligatoire par l’arrêté du 10 avril 2019 relatif à la généralisation du tableau de bord) , le développement des coopérations et regroupements, et la mutualisation des fonctions achats ;

- par une harmonisation progressive des dispositions relatives aux CPOM des ESMS relevant du secteur médico-social.

Le développement de la contractualisation et l’impact sur la tarification (EPRD et Résultats) L’article 89 de la LFSS pour 2017 a généralisé le recours aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) d’ici 2021 pour l’ensemble des ESMS pour personnes en situation de handicap et personnes âgées en introduisant une obligation de contractualisation pour l’ensemble des activités financées par l’ARS ou les Conseils Départementaux.

La possibilité de signer des CPOM pluri-établissements ou services encourage la logique de mutualisation sur des fonctions-supports ou des professionnels, notamment paramédicaux. L’instruction N° DGCS/SD5C/2017/96 du 21 mars 2017 relative à la mise en oeuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 fixe le contenu du cahier des charges du contrat d’objectifs et de moyens (CPOM), et notamment la réponse des établissements et services du CPOM aux besoins territoriaux et leur inscription dans l’offre de santé et d’autonomie sur le territoire, les objectifs fixés dans le cadre du CPOM assortis d’indicateurs, la production du plan global de financement pluriannuel (PGFP), et le cas échéant l’autorisation des frais de siège lorsque le périmètre du contrat correspond à celui des établissements et services gérés par l’organisme gestionnaire, l’affectation des résultats selon les modalités arrêtées dans le CPOM en lien avec ses objectifs.. Pour les ESMS concernés par la signature du CPOM au titre de l’article L 313-12-2du CASF, la réforme de la contractualisation s’accompagne d’une réforme de l’allocation de ressources et d’une refonte des règles budgétaires et comptables. Ces mesures introduites par les dispositions du décret n°2016-1815 du 21 décembre 2016 conduisent à l’instauration de l’EPRD médico-social sous la forme d’une tarification à la ressource. Les instructions DGCS/CNSA N°207 du 19 juin 2017, et DGCS/DGCL/DGFIP N°170 du 12 juillet 2018 ont par ailleurs apportées les précisions sur les modalités de mise en œuvre dans les ESMS privés et publics ainsi que sur la mise à jour du plan comptable M22 au 1er janvier 2018. Les annexes 9 et 10 de la circulaire interministérielle du 15 mai 2018 rappellent le cadrage des éléments financiers des ESMS soumis à cet EPRD, mis en place l’exercice suivant la signature du CPOM. Conformément à l’article L 313-12-2 du CASF, la conclusion d’un CPOM doit prévoir des objectifs d’activité et la mise en œuvre de la convergence tarifaire. Ce CPOM peut également prévoir une modulation du tarif en fonction d’objectifs d’activité. Au titre des mesures de simplification introduites pour ce qui concerne les organismes ayant conclu un CPOM au titre de l’article L. 313-12-2 sous CPOM et EPRD, on peut relever :

- la libre affectation des résultats réalisée par le gestionnaire ou l’établissement public. Tel que rappelé dans l’instruction de

campagne budgétaire, l’ARS conserve néanmoins son pouvoir de contrôle sur les affectations de résultats réalisées par les gestionnaires. Celles-ci restent encadrées par les dispositions inscrites au CPOM, suivant des modalités définies en Conseil d’Etat. Les budgets annexes de production et de commercialisation des ESAT figurent également dans le périmètre du CPOM.

- les conventions d’entreprise ou d’établissement applicables exclusivement aux personnels de ces ESMS sous CPOM ne

sont plus soumises à l’agrément ministériel requis préalablement, ce qui entraîne de facto la fin de l’opposabilité de ces accords aux autorités de tarification et confère une responsabilisation renforcée des gestionnaires dans le cadre de la conduite de leur CPOM et de la négociation interne avec les partenaires sociaux. La prise en charge de ces accords s’inscrit alors dans le cadre du maintien de l’équilibre de l’EPRD par les autorités de tarification.

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- la suppression de la transmission des annexes 2, 8 et 10 (PPI) de l’arrêté du 22 octobre prévues par l’arrêté du 19 décembre 2018 lorsque les ESMS couverts par un CPOM relèvent d’un EPRD. Le PGFP se substitue ainsi au plan de financement des investissement et au tableau des surcoûts d’exploitation.

La transmission de l’EPRD, et de l’ERRD destiné à suivre l’exécution budgétaire, ainsi que des annexes financières, dont le bilan financier normalisé, font l’objet d’un dépôt en version dématérialisée sur les plateformes SI EPRD et SI ERRD de la CNSA. L’attention des organismes gestionnaires sous CPOM pluri-financeurs est particulièrement attirée sur des erreurs de forme constatées qui ont conduit au rejet des EPRD correspondants. Afin d’éviter tout nouveau rejet potentiel lors du dépôt sur la plateforme CNSA, les organismes gestionnaires concernés sont invités à utiliser préférenciellement la fonctionnalité prévue sur l'applicatif ImportEPRD qui permet de déposer l’EPRD en prévisualisation avant de le soumettre aux différentes autorités de tarification. Pour la tarification des ESMS sous EPRD, des délais spécifiques sont fixés au niveau national : 30 jours à compter de la publication de la décision de la Directrice de la CNSA fixant les Dotations Régionales Limitatives (DRL) pour notifier les ressources, puis 30 jours à compter de la notification pour transmettre un EPRD et enfin 30 jours pour approuver l’EPRD (silence vaut acceptation). Les ESSMS non concernés par la réforme de la contractualisation (ESMS PH et SSIAD non couverts par un CPOM, secteur social, personnes en difficulté spécifique, etc.) peuvent conserver les modalités budgétaires actuelles. Pour ces ESMS, les dispositions des rapports d’orientations budgétaires antérieurs relatives au prélèvement des frais de siège, à l’agrément des accords collectifs de travail visé aux articles R 314-197 et suivants du CASF, et à la prise en compte des programmes pluriannuels d’investissement (PPI), sont confirmées au regard de leur autorisation préalable et de la soutenabilité budgétaire de ces mesures sur la dotation régionale limitative de crédits. Il en est de même de la transmission électronique des propositions budgétaires et des comptes administratifs, qui constitue une obligation réglementaire pour l’ensemble des ESMS, hors CPOM, financés par des crédits d’assurance maladie ou disposant d’un financement conjoint de l’assurance maladie et du Conseil Départemental.

Concernant la facturation des recettes générées par les jeunes relevant de l’amendement Creton, il est rappelé, conformément aux dispositions de l'article L.242-4 du CASF, que l’activité des jeunes en situation d’amendement Creton disposant d’une orientation vers un foyer ou un FAM, doit donner lieu à une facturation intégrale auprès du Conseil Départemental. Les services de l’ARS restent particulièrement attentifs sur la facturation déclarée à ce titre. S’agissant de la stratégie d’investissement dans un secteur médico-social en mutation profonde, la procédure mise en œuvre doit permettre en premier lieu de développer les échanges entre l’ensemble des parties prenantes très en amont des projets, de permettre la mise en œuvre des orientations du PRS en matière d’évolution de l’offre et de parcours des personnes dans une vision prospective, et en assurant la coordination de l’ensemble des acteurs sur chaque territoire. Dans le contexte de virage inclusif, il est souhaitable que chaque organisme gestionnaire engage l’élaboration d’un schéma directeur immobilier portant sur l’ensemble des établissements gérés et apportant une vision prospective de l’adéquation des locaux au regard des besoins, de leur évolution et adaptation, des besoins d’investissement correspondants et des opportunités de cession ou de valorisation. En soutien à cette orientation du PRS, l’ARS met en place un guide méthodologique d’élaboration d’un schéma Directeur dans le cadre d’une démarche de co construction avec les organismes gestionnaires et les usagers. A l’échelle des projets, tout projet de restructuration architecturale ayant un impact sur l’offre ou une incidence financière forte, implique la réalisation préalable d’une étude socio-économique et la production de tout élément justificatif sur les opérations immobilières projetées. Cette étude sera complétée dans un second temps par les aspects budgétaires et financiers (Plan de financement). C'est sur la base de ce rapport d’évaluation, que l’ARS pourra se prononcer en opportunité sur les opérations d’investissement projetées, ainsi que sur leur financement et leur soutenabilité budgétaire. Les critères suivants utilisés pour l’accompagnement des projets par l’ARS, permettront de prioriser l’appui financier qui pourrait être apporté aux projets présentés :

• Pertinence du projet au regard des enjeux d’adaptation de l’offre (rééquilibrage, diversification, soutien à

l'accompagnement en milieu ordinaire, innovation),

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• Pertinence du projet en termes d’efficience (mutualisation, systèmes d’information…), • Enjeux de soutenabilité financière de l’opération, • Qualité du projet (programme, dimensionnement, coût), • Travaux non engagés (uniquement pour une demande PAI).

S’agissant des projets d’investissement concernant les ESAT, l’appui financier sera priorisé au regard des critères ci-après :

• Projets concernant des situations d’urgence : sécurité, inadaptation fonctionnelle des locaux compte tenu des profils des travailleurs handicapés en poste,

• Pertinence du projet au regard des enjeux d’adaptation de l’offre (rééquilibrage, diversification, soutien à l'accompagnement en milieu ordinaire, prise en compte des logiques de parcours des usagers),

• Evolutivité des locaux (construction ou location), localisation…, • Particularité des publics, adaptation des postes de travail, • Enjeux de soutenabilité financière à l’échelle du projet et de l’organisme gestionnaire et de l’ESAT.

Les gestionnaires s’engageant dans un projet de restructuration architecturale sont invités à se reporter aux procédures publiées sur le site internet de l’ARS, à l’adresse : https://www.pays-de-la-loire.ars.sante.fr/linvestissement-en-sante-secteur-medico-social

S’agissant des projets d’investissement relatifs aux ESMS annexes de l’entité principale des établissements publics de santé, la présentation des opérations immobilières et de leur évaluation financière respecte la démarche présentée ci avant afin de mesurer l’impact du projet sur la situation financière globale des ESMS. Le PGFP validé lors de l’EPRD sera validé sur la base des opérations autorisées préalablement par les services de l’ARS. L’ARS accompagne également les établissements, avec l’appui de la Martaa au travers des dispositifs suivant :

• Fonction de conseil sur le champs de la performance énergétique (dispositif conseiller en énergie partagé) tant pour les projets d’investissement que pour la gestion courante de l’établissement

• Dispositif d’accompagnement à la cession et à la valorisation des actifs. Tableau de bord de la performance du secteur médico-social Depuis cette année, la CNSA a mis en place un flux de transmission automatisée des données issues des comptes administratifs et des états réalisés des recettes et des dépenses (ERRD) recueillies via les applications import CA et import ERRD vers le tableau de bord de la performance, afin d’éviter une double-saisie par les établissements et services médico-sociaux.

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ANNEXE 2 - COMPTES ADMINISTRATIFS 2017 ET BILAN DE LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2018

Eléments issus de l’analyse des comptes administratifs 2017 Le respect impératif de l’OGD implique a minima que le solde cumulé des déficits et des excédents arrêtés au niveau régional soit apprécié à l’équilibre afin de ne pas impacter l’actualisation des moyens de l’exercice. Les principes retenus pour la détermination et l’affectation des résultats prennent en compte, tant les conditions de réalisation de l’exécution budgétaire que la situation de chaque ESMS en fonction des besoins repérés. L’exercice 2017 clôture sur un montant de résultats cumulés de l’ensemble des ESMS (après provisionnements) de 16.72 M€ en légère diminution (-0.6 M€) par rapport à 2016. En montants, les excédents sont enregistrés à la baisse (-4%) quand ceux en déficits diminue de 6.5% (-10.6% en nombre d’ESMS déficitaires). Sous CPOM, la tendance des excédents est en légère hausse (+3 points) et celle des déficits traduit une très forte baisse (-23%). Ces tendances sont inverses s’agissant des ESMS non couverts par un CPOM : - 20% sur le montant des excédents et + 145% sur les situations déficitaires, ces dernières concernant quelques organismes gestionnaires à l’échelle de la région.

Les facteurs de constitution des résultats reposent sur :

• Une diminution des résultats déficitaires (dans une proportion très supérieure aux excédents), couverts à hauteur de 74% dans le cadre d’un CPOM, et pour le solde, couverts par des réserves de compensation ou des reports à nouveau antérieurs (FAM/SAMSAH/budgets annexes EPS)

• Une facturation auprès des Conseils Départementaux, pour des jeunes en situation d’amendement Creton avec orientation foyer ou FAM, qui donne lieu à reversement au-delà des budgets fixés pour les CPOM assurance maladie, en diminution de 8% sur 2017 mais à un niveau soutenu si l’on considère la progression de 31.4% sur 2016 du fait de rappels de facturation sur les exercices antérieurs)

Au sein des excédents constatés au niveau régional, les facturations des jeunes adultes en situation d’amendement Creton disposant d’une orientation foyer ou FAM à charge des Conseils Départementaux sont établies comme suit pour 2017. Les

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produits facturés sont en diminution conséquente sur la Loire-Atlantique en rapport avec le développement de l’offre adultes, en réduction moindre sur la Sarthe, mais en progression dans les trois autres territoires

La progression importante de ces ressources liée à l’augmentation du nombre de jeunes adultes en situation d’amendement Creton disposant d’une orientation foyer et FAM, doit conduire à poursuivre la transformation de l’offre. Rappel des principes d’affectation des résultats retenus au niveau régional pour les ESMS Les principes définis depuis plusieurs exercices pour l’affectation des résultats sont restés inchangés. Les modalités d’affectation des résultats 2017 ont été arrêtées de la manière suivante :

Budget de reconduction et mise en œuvre de la convergence tarifaire La modulation à 0.83% du taux d’actualisation national (0.88%), ainsi que la mise en œuvre de la convergence tarifaire a permis de dégager une marge de manœuvre régionale reconductible. Celle-ci a été affectée en renforcement de quelques services, mais majoritairement à l’accompagnement des actions prioritaires du PRS2, et plus particulièrement au renforcement des moyens des CAMSP afin de réduire les délais de diagnostic et d’attente d’accompagnement (personnel et équipement portés sur le diagnostic), et en appui de la contractualisation. Mesures nouvelles de créations de places • mesures concernant la mise en œuvre du 3ème plan autisme

Dans le cadre du renforcement des ESMS ( mesure 6) :

• 0.07 M€ en crédits reconductibles notifiés sur la base des projets retenus en 2017 (Plan d’amélioration de la qualité). • 1M€ en crédits non reconductibles affectés prioritairement à :

- l’achat de petits matériels sensoriels et éducatifs adaptés aux TSA (outils et supports d’évaluation et de matériels utilisant les technologies numériques)

L’affectation retenue dans le cadre des CPOM privilégie le financement de mesures d’exploitation non reconductibles, puis la dotation aux réserves de compensation des déficits dans la limite des seuils fixés au niveau régional, et enfin la réduction des charges d’exploitation liée à la surfacturation des ESMS à prix de journée et aux recettes « Creton » pour l’essentiel. Ces affectations différenciées visent, dans un objectif d’équité, à prendre en compte tant les conditions d’exécution budgétaire mises en œuvre par les ESMS que des situations financières ou d’investissement disparates. S’agissant des ESMS sous CPOM, il convient de noter que le résultat est apprécié globalement au niveau du CPOM, bien que respectant la cohérence au plan de la situation bilantielle de chaque ESMS.

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- la formation sensibilisation aux RBP, en vue d’une montée en compétence des professionnels sur l’accompagnement des personnes avec TSA

• mesures nouvelles : crédits alloués dans le cadre des mesures CNH, stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre

(5 M€ notifiés en AE sur 5 ans)

Les engagements pris au titre des mesures CNH se sont élevés à un total de 3.7 M€, hors fongibilité, et ont permis une offre supplémentaire et diversifiée par transformation et renforcement : classes d’autorégulation, création de PCPE, offre en MAS et FAM. Bilan 2018 de la contractualisation et des mesures nouvelles en Pays-de la Loire Fin 2018, 47 % des organismes gestionnaires représentant 82 % des ESMS sont couverts par un CPOM de droit commun. Les organismes qui n’ont pas encore contractualisé gèrent peu d’établissements ( 2 ou 3). Fin 2018, ce sont 13 CPOM relevant de l’article L 313-12-2 du CASF impliquant une tarification à la ressource dans le cadre de l’EPRD médico-social représentant 51 ESMS, dont 14 FAM/SAMSAH, et 16 EPRD qui ont été validés en région Pays de la Loire. Attribution de crédits non reconductibles Des crédits non reconductibles de 10.5 M€ (dont opérations de fongibilité sanitaire vers médico-social) ont été générés à partir du différentiel des résultats excédentaires 2017 et du différé d’installation des places dans la mise en œuvre des différents plans et des mesures nouvelles 2018. Ces crédits ont été consacrés aux financements non reconductibles des établissements et services, répartis comme suit :

Appel à manifestation d’intérêt à destination des gestionnaires de MAS– Lancement de la politique de transformation de l’offre adultes

4 M€

Mesures destinées à faciliter les opérations de restructurations, dont soutien à l’investissement 1.7 M€ Appui à la contractualisation et à la transformation de l’offre, 1.9 M€ Renforcement mesure 6 du 3ème plan autisme : Formation des professionnels, supervision, formations accompagnement de personnes avec autisme (enfants, adultes), guidance parentale, petits matériels sensoriels et éducatifs adaptés aux TSA, communication non verbale

1 M€

Opérations de fongibilité sanitaire vers médico-social 0.99 M€ Dépenses de fonctionnement non pérennes : emplois d’avenir, gratifications de stage et permanents syndicaux, ou de remplacement exceptionnel de personnel, Serafin-PH

0.2M€

Accompagnement des situations individuelles particulières 0.5 M€ Innovation en santé( appel à projet Promouvoir l’innovation au service des personnes présentant un handicap sensoriel- déficience principale ou associée)

0,25 M€

Offre d’accompagnement des personnes handicapées financée sur des moyens dédiés dans le cadre du FIR En complément des crédits alloués sur l’ONDAM médico-social, le fonds d’intervention régional (FIR) a permis de disposer de leviers financiers supplémentaires pour soutenir les actions de transformation du système de santé. Une dotation de 3.2 M€ est mobilisée à ce titre, dont 2.35 M€ correspondant au financement des groupes d'entraide mutuelle (GEM) au titre des missions mentionnées au code de la santé publique.

Financement des Groupes d’Entraide Mutuelle 2.33 M€ Accompagnement des situations individuelles particulières (en complément des CNR ONDAM) 0.58M€ Contrats Locaux d’Amélioration des Conditions de Travail (CLACT) sur appel à projets 0.28 M€ Dispositif emploi accompagné 0.07 M€ Prévention 0.10 M€

Politique de soutien à l’investissement Pour les Pays-de-la-Loire, le Plan d’Aide à l’Investissement (PAI) 2018 de la CNSA a été mobilisé en complément des crédits ONDAM à hauteur de 2.873 M€ en faveur d’opérations d’investissement d’importance (restructuration/humanisation MAS et reconstruction d’un IME - section polyhandicap et autisme ).

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Il convient de noter que ces accompagnements, complémentaires de ceux mobilisés sur les réserves des organismes gestionnaires et de la dotation régionale limitative, s’incrivent en soutien de programmes d’investissement validés par l’ARS. Ces crédits sont mobilisés après examen de la situation financière des organismes gestionnaires.

ANNEXE 3 - REGLEMENTATION RECENTE SUR LE SECTEUR MEDICO- SOCIAL

Ce rapport d'orientation budgétaire s'appuie sur : • La loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la Sécurité Sociale pour 2019 ; • La loi n° 2018-1021 du 23 novembre 2018 portant évolution du logement, de l’aménagement et du numérique (ELAN), et

notamment son article 129 relatif à la mise en œuvre de l’habitat inclusif pour les personnes handicapées ;

• Le décret n°2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ;

• La note du 22 février 2018 complémentaire à l’instruction n° 2016-154 du 21 octobre 2016 relative à la territorialisation de la politique de santé en application de l’article 158 de la loi 2016-41 de modernisation de notre système de santé – Fiche annexe « indicateurs de suivi de la recomposition de l’offre médico-sociale »

• L’instruction N° DGCS/3B/2017/148 du 2 mai 2017 relative à la transformation de l’offre d’accompagnement des

personnes handicapées dans le cadre de la démarche « une réponse accompagnée pour tous », de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021) et de la mise en œuvre des décisions du CIH du 2 décembre 2016 ;

• L’instruction N° DGCS/SD5C/CNSA/2017/207 du 19 juin 2017 relative à la mise en oeuvre des dispositions du décret

n°2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médicosociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles(CASF) ;

• L’instruction N° DGCS/5C/DGCL/DGFIP/170 du 12 juillet 2018 relative à l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) des établissements et services sociaux et médico-sociaux publics gérés en M22 et à la mise à jour du plan comptable M22 au 1er janvier 2018 ;

• L’instruction N° DGCS/5C/DSS/1A/CNSA/DESMS/2019/100 du 25 avril 2019 relative aux orientations de l’exercice 2019 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes en situation de handicap et des personnes âgées; • La publication au JO du 6 juin 2019 de la la décision n° 2019-08 du 15 mai 2019 de la directrice de la Caisse nationale de

solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour 2019 le montant des dotations régionales limitatives mentionnées à l’article L.314-3 du CASF et fixant les montants des crédits prévisionnels de fonctionnement mentionnés à l’article L.314-3-4 du CASF ;

• L’arrêté du 14 mai 2019 fixant le montant des crédits attribués aux ARS au titre du FIR pour l’année 2019 et la circulaire N° SG/2019/117 du 15 mai 2019 relative aux modalités de mise en oeuvre du fonds d’intervention régional en 2019 prévoyant le basculement de crédits médico-sociaux vers le FIR en 2019, et concernant notamment le « dispositif emploi accompagné » et « l’habitat inclusif » ;

• L’arrêté du 6 juin 2019 fixant les tarifs plafonds mentionnés à l’article L 314-3 du CASF, applicables aux ESAT pour 2019 ; • Le projet régional de santé 2018-2022 des Pays de la Loire (PRS).