Rapport

Sikkerhedsrapport 2016 for Øresundsbro Konsortiet

Til: Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej 14 2300 København S

Fra: Øresundsbro Konsortiet Vester Søgade 10 1601 København V cc: Transportstyrelsen, CUH, KVH, BHT, UVE, NBS, RSU, MLU, Journal

Udarbejdet af: Torben Landler

Gransket af: Rolf Sundqvist

Godkendt af: Nils Blom Salmonsen

Dato: 29. juni 2017

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 2:12

Indholdsfortegnelse

1. Virksomhedsdata ............................................................................3 2. Ændringer i .....................................................................................4

2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for

risikoevaluering og -vurdering (CSM RA) .....................................................5

3. Sikkerhedsmål ii ..............................................................................6 4. Sikkerhedsindikatorer ii ...................................................................7

4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker ..................8

5. Resultater af Intern Revision ii ......................................................10 5.1 Afvigelse .......................................................................................10

5.2 Bemærkninger ..............................................................................10

6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii .....................11 7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii .............12

7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen ...............................................12

8. Vedhæftede bilag ..........................................................................12

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 3:12

1. Virksomhedsdata

Virksomhedsdata

Virksomhedens registrerede navn:

Øresundsbro Konsortiet I/S

Adresse: Vester Søgade 10, 1601 København V

Hjemmeside: www.oresundsbron.com

Kontaktperson, navn:

Mailadresse:

Torben Landler

tla@oresundsbron.com

Virksomhedens mailadresse (som Trafikstyrelsen skal an-vende, hvis anden end kontakt-personens):

railway@oresundsbron.com

Jernbanevirksomhed

Certifikattype i Danmark: JV A: JV B:

Antal kørte tog-km:

Køres med farligt gods (sæt kryds):

Ja: Vedhæft Sikkerhedsrådgiverens årlige sikkerhedsrapport

Infrastrukturforvalter

Antal kørte tog-km på den sam-lede banelængde:

0,663 mio. tog-km

Data vedrørende beredskab:

Beredskabsansvarlig, navn:

Mailadresse:

Nils Blom Salmonsen

nbs@oresundsbron.com

Kontaktpunkt: Banedanmark, Driftscenter Danmark, Metropo-len, Bernstorffsgade 24, 1577 København V. Te-lefon: +45 33 12 57 50 (hemmeligt nummer). E-mail: tlo@bane.dk.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 4:12

2. Ændringer i

Ændringer i: JBS*

(sæt x)

Signifi-kant

(sæt x)

Rullende materiel

Har ikke rullende materiel

Infrastruktur

P276 Etablering av dominant cell för mobila tjänster

P539 Risikoreducerende tiltag i jernbanehytter

P540 Utskifta, renovera sporskiftedrev DSB 1994

P561 Säkerhetsgaller längs järnväg på högbron)

P563 Fasta plattformar vid brofästena

X

X

Personale

Ingen ændringer

Sikkerhedsledelsessystem / andre systemer (væsentlige ændringer procedurer, systemer)

Ingen ændringer

Organisation

Ingen ændringer

Drift

Ingen ændringer

Andet

Ingen ændring

*Har ændringen indflydelse på jernbanesikkerheden?

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 5:12

2.1 Erfaringer med anvendelsen af den fælles sikkerhedsmetode for ri-sikoevaluering og -vurdering (CSM RA)

I 2016 har ØSB ikke gennemført ændringer som havde en signifikant indfly-delse på jernbanesikkerheden, jf. afsnit 2. Øresundsbro Konsortiet har i 2016 videreudviklet sine processer for håndtering af ændringer, det være sig æn-dringer som kan håndteres gennem sikkerhedsledelsessystemet og ændringer som skal håndteres efter bestemmelserne i forordning 402/2013. Der er gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt interne og eksterne projektledere om deres kendskabet til CSM-RA. Gennemførelsen af undersø-gelsen var et af sikkerhedsmålene for 2016, se afsnit 3

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 6:12

3. Sikkerhedsmål ii

Der henvises til bilag 1, punkt 7.1 hvor sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2016 fremgår. Det blev ved ledelsens evaluering for 2016 besluttet at videreføre de ikke af-sluttede sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2016 som sikkerhedsmål og handlingsplaner for 2017 samt tilføje to nye sikkerhedsmål, bilag 1, punkt 8.1. De nye sikkerhedsmål er punkt 8.1.4. og 8.1.6. mens punkt 8.1.5. blev afvist som sikkerhedsmål.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 7:12

4. Sikkerhedsindikatorer ii

Evaluering af sikkerhedsindikatorer i kategorierne:

Ulykker

Ingen (0) ulykker som kunne være undgået ved en bedre sikkerhedskontrol, en bedre opfølgning eller et bedre eftersyn af infrastrukturen.

Der er ikke sket ulykker på Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur i 2016.

Farligt gods (hvis relevant)

0

Selvmord

0

Dræbte

0

Alvorligt tilskadekomne

0

Forløbere til ulykker

42 forløbere til ulykker pr kalenderår med en tolerance på +/- 50 %.

Dette gælder for hele Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur.

På den del af Øresundsbrons jernbaneinfrastruktur som ligger i Danmark har der været 114 sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder i 2016. Se punkt 4.1. Vurdering af sikkerhedsindikatorer.

Andet

Udredning af sikkerhedsmæssige hændelser skal være afsluttet indenfor 12 uger. Dette gælder ikke ved ulykker og forløbere til ulykker som undersøges af Havarikommissionerne.

Ingen (0) påtale eller anmærkninger fra Trafikstyrelsen af sikkerhedsmæssig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning.

Ingen (0) påtale eller anmærkninger Transportstyrelsen af sikkerhedsmæs-sig betydning ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrørende håndtering af Øresundsbrons jernbanestrækning.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 8:12

4.1 Vurdering af sikkerhedsindikator forløbere til ulykker Som det fremgår af oversigten og nedenstående figur er der sket en kraftig forøgelse af sikkerhedsmæssige hændelser i 2016.

Der er to kategorier af hændelser der har fået antallet af hændelser til at stige:

- Uautoriserede personer. - Tekniske stopfald.

4.1.1 Uautoriserede personer I forbindelse med at Sverige indførte grænsekontrol og transportøransvar i be-gyndelsen af 2016 oplevede Øresundsbro Konsortiet en stigning af personer der forsøgte at komme til Sverige via Øresundsbron. Det gælder både for mo-torvejen og jernbanen. Problemet var størst henover foråret og sommeren hvorefter der ses en tydelig nedgang. Øresundsbro Konsortiet har ugentligt underrettet Transport- og Bygningsministeriet samt Trafik- og Byggestyrelsen om udviklingen i uautoriserede personer på Øresundsbro Konsortiets motor-vej og jernbane.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen 9:12

4.1.2 Tekniske stopfald

I 2016 er tilfælde af tekniske stopfald (OSPA B1 som er en svensk definition) steget fra 10 hændelser i 2015 til 29 hændelser i 2016. Det er primært mest signalerne med farvet lys i østenden af Peberholm der rammes. Efter fem må-neder uden tekniske stopfald vendte denne type hændelser tilbage i novem-ber måned. Ved bl.a. en analyse af spændingsforsyningen til sikringsanlægs-hytterne undersøges det om ”støj” på forsyningsnettet kan være årsagen.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen 10:12

5. Resultater af Intern Revision ii

Der er gennemført en intern revision af Jernbanedrift med afsæt i Jernbane-drifts femårsplan for intern revision. Intern revision for 2016 omhandlede Be-kendtgørelse 13, paragrafferne 10, 11, 12, 14, 17, 25 herunder dokumentati-onskrav punkt 3-4. Revisionen blev gennemført med Rambøll som lead audi-tor. Formål med intern revision er at sikre at:

Øresundsbron's ledelsessystemer efterleves og er effektive.

Interne audits planlægges, gennemføres og rapporteres.

Forbedringsmuligheder og afvigelser afdækkes.

Korrigerende og forebyggende handlinger identificeres, gennemføres og det følges op om de er effektive.

Konklusion: Revisionen viser at ØSB Jernbanesikkerhedspolitik og sikkerhedsledelsessy-stem er operativt og godt implementeret, men gav også en afvigelse og 4 be-mærkninger. 5.1 Afvigelse

Afvigelsen er at Normdatabasen manglede forordning 402/2013 fra EU. Norm-databasen anvendes til overblik og dokumentation for at Jernbanedrift over-holder gældende lovgivning, normer og regler. 5.2 Bemærkninger

Bemærkning 1 handler om at der ved ”Ulovlig indtrængen på Øresundbron” ikke er udpeget en ansvarlig part for hændelsen. Bemærkning 2 er at sikkerhedsledelsessystemets procesbeskrivelse for ”Intern revision” indeholder en 5-års plan for gennemførelse af intern audit men Kva-litetsledelsessystemet indeholder en anden auditplan for intern og ekstern au-dit dækkende 2014-2015. ØSB synes ikke at følge en proces for eksternt audit, for planlægning af ekstern audit og godkendelse af auditplan. Det anbefales, at der sikres større sammenhæng mellem kvalitetssikringssystemet og sikker-hedsledelsessystemet mht. godkendelse af auditplan med udpegning af risiko-områder/fokusområder, særligt for ekstern audit. Bemærkning 3 handler om forbedringsforslag til afvigelseshåndteringen. Bemærkning 4 drejer sig om en arbejdsbeskrivelse i en kvalitetsprocedure, KP 8-01, der ikke bliver fulgt i praksis.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen 11:12

6. Erfaringer med anvendelsen af CSM Monitoring iii

I sikkerhedsledelsessystemet har Øresundsbro Konsortiet hovedpunkterne "Registrering" og ”Overvågning”. Punktet "Registrering" beskriver håndteringen af Kvalitetsbrist – Registrering af sikkerhedsafvigelser - Registrering af vedligeholdelse af infrastrukturen – Inspektioner. "Overvågning" beskriver at overvågning sker via Årshjul – Audit – Ledelsens evaluering. Denne opbygning har ikke resulteret i behov for ændrin-ger i mål/procedurer/handlinger i 2016. Transportstyrelsen gennemførte et to dages tematilsyn, hvor målet var at kon-trollere hvordan Øresundsbro Konsortiet havde implementeret CSM Monito-ring 1078/2012. Transportstyrelsen var yderst tilfreds med Øresundsbro Kon-sortiets implementering og håndtering af FORORDNING (EU) Nr. 1078/2012.

Dato: 29. juni 2017

Ref: J0075-17-tla-Sikkerhedsrapport 2016 Trafik-, Bygge- og

Boligstyrelsen 12:12

7. Bemærkninger om fejl og mangler ved jernbanedriften ii

7.1 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen

7.1.1 Indførelse af et automatisk system til sikring af godstogs- restriktionerne

Trafikstyrelsen har godkendt, at kravet om indførelse af et automatisk system til sikring af godstogsrestriktionerne kunne bortfalde, TS journalnummer 552-000050 dateret den 24.01.2007. Det var en betingelse i godkendelsen, at Øre-sundsbro Konsortiet en gang årligt skulle vurdere, om det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne fra den godkendte risikoanalyserapport, som blev fremsendt til Trafikstyrelsen oktober 2006. Det er aftalt med Trafik-styrelsen at den årlige vurdering kan fremgå af sikkerhedsrapporten. Øresundsbro Konsortiet vurderer, at det manuelle system stadig lever op til forudsætningerne. Dette begrundes med, at der i 2016 bloter registreret en enkelt hændelse, hvor den nuværende godstogsrestriktion ikke er overholdt. 7.1.2 Vognlister Øresundsbro Konsortiet har igen i 2016 konstateret et antal hændelser, hvor der på den ene eller anden måde har været problemer med de vognlister som trafikstyringscentralerne modtager. Problemer som forkerte oplysninger om togets oprangering, fremsendelse af anden vognliste når toget har passe-ret ØSB, manglende inddatering i Trafikverket registreringssystem. ØSB’s jernbanetrafiksikkerhedsregler, TF, beskriver at ”Jernbanevirksomheden / ”Järnvägsföretaget” skal sikre, at ”tågklareraren” og stationsbestyreren altid har tilgang til en oversigt med oplysning om vogne med farligt gods (RID-gods) henholdsvis usædvanlige transporter (UT) / ”specialtransporter”, inklusive deres placering i toget, inden toget befarer ØSB”.

8. Vedhæftede bilag

Bilag 1: Uddrag af J0001-17-tla-rap-Ledelsens evaluering for 2016 Bilag 2: Aarlig_sikkerhedsrapport_tabel_skabelon 2016 i Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 402/2013 af 30.04.2013, Artikel 18 stk. 1 ii Rapporteres jfr. Bekendtgørelse 13 af 04.01.2007, § 25 hhv. Bekendtgørelse 14 af 04.01.2007, § 26 iii Rapporteres jfr. Forordning EU nr. 1078/2012 af 16.11.2012, Artikel 5 stk. 1