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LE FUTUR ANTÉRIEURRoute de chalvet05200 EMBRUNFÉVRIER 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

LE FUTUR ANTÉRIEUR / 050000454 / février 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 LE FUTUR ANTÉRIEUR / 050000454 / février 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3LE FUTUR ANTÉRIEUR / 050000454 / février 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


LE FUTUR ANTERIEUR

Route de chalvet

05200 EMBRUN

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 050000645 SA ATHENARoute de chalvet05200 Embrun

Etablissement de santé 050000454 LE FUTUR ANTERIEURRoute de chalvet05200 EMBRUN

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 30

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTES-ALPES / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention de partenariat avec la Pharmacie du Mont Guillaume (officinede ville)- Convention de partenariat avec le laboratoire d’analyses BioMed 05- Convention de partenariat avec « La Blanchisserie Nouvelle »- Convention de partenariat avec le Laboratoire Départemental Vétérinaireet d’Hygiène Alimentaire des Hautes-Alpes- Convention de partenariat avec le CODES 05 (Comité départementald’éducation pour la santé)- Centre Hospitalier d’Embrun (05) – Convention de coopération- CH Alpes du Sud (05) - Convention de coopération- Institut Mutualiste Montsouris (75) - Convention de coopération- Unité Adolescents CHR Besançon (25) - Convention de


coopération- Médecine adolescents CH Bicêtre (94) - Convention de coopération- Unité Adolescents CH Pitié Salpetrière (75) - Convention de coopération- Unité Adolescents Hôpital Lenval (06) - Convention de coopération- Unité Adolescents CH Saint Egrève (38) - Convention de coopération- CH Laragne (05) - Convention de coopération- Espace Arthur Hôpitaux de Marseille (13) - Convention de coopération- Institut Théophile Roussel (78) - Convention de coopération- Unité adolescents CHRU Grenoble (38) - Convention de coopération- Unité Adolescents Clinique de 3 cyprès(13) - Convention de coopération- Unité Adolescents CH Robert Debré (75) - Convention de coopération- Unité Adolescents hôp. Ste Marguerite(13) - Convention de coopération

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SM à définir Programmée Complexe Santémentale

Adolescent


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité et gestion des risques de l’établissement est basée sur les orientations stratégiques del’établissement et sur ses valeurs fondamentales traduites dans le projet d’établissement par : le patient, le respectde ses droits, la qualité et la sécurité des soins.Le projet médical porte également la politique qualité à travers ses trois dimensions de prises en chargessomatiques, éducatives et pédagogiques. Ceci permet un véritable portage institutionnel, favorisé par la taille de lastructure mais aussi par la particularité de prise en charge des adolescents.La politique qualité et gestion des risques intègre pleinement la stratégie EPP en décrivant les moyens pour lepilotage et la mise en œuvre des démarches.Elle contient également les éléments de gestion de crise et prend en compte les obligations réglementaires.Pour élaborer le compte qualité, l’établissement a mobilisé un groupe de travail par thématique obligatoire. Chacunde ses groupes comportait des représentants des trois types de prises en charge simultanées de l’établissement. Undes représentants des usagers a participé au groupe de travail “qualité et gestion des risques”. Des cartographiesont été établies sur la base des échelles HAS. Les risques les plus critiques (>24) ont intégrés le CQ et les autres lePAQSS. L’ensemble des actions issues du CQ et des cartographies a intégré le PAQSS. L’ensemble a été validépar la CME et la CDU. Les usagers ont été informés de la démarche par les réunions “vie quotidienne” et“pluridisciplinaires”.

ORGANISATION INTERNE

Les pilotes de processus ont été naturellement la Responsable qualité et gestion des risques, le cadre de santé,responsable informatique et également le coordinateur de la gestion des risques associés aux soins, le président dela CME, la directrice adjointeCette responsabilité de processus est écrite dans les fiches de postes, dans des fiches de missions dédiées ou dansune fiche générique à tous les pilotes.Au niveau opérationnel une cellule Qualité associe des professionnels formés dans les domaines de la gestion de laqualité et des risques (RAQGDR, CGRAS) qui s’appuie par ailleurs sur un Pôle Qualité inter établissement afin demutualiser l'expérience et des outils de gestion de la qualité et des risques. Ce pôle issu du (CEMBREU) CentreEuropéen Médical Bioclimatique de Recherche et d'Enseignement Universitaire assure une aide logistique etméthodologique soit à distance soit une fois par semaine en présentiel. Elle assure aussi une expertise en hygiènehospitalière.La coordination des vigilances (identitovigilance, pharmacovigilance et matério-vigilance est assurée par la CME.Les responsabilités concernant la gestion des plaintes et des réclamations sont identifiées.Un plan de formation existe offrant sur le thème de la qualité et de la gestion des risques soit des formationsassurées par différents organisme mais aussi des sensibilisations réalisées en interne.Un dispositif de gestion documentaire informatisé est en place, accessible par tous via l’intranet de l’établissement.Les locaux de la cellule qualité sont situés dans la partie administrative de la clinique. Elle a accès à plusieursressources informatiques suffisantes pour accomplir la plupart de ces missions.Les interfaces avec les secteurs cliniques, éducatifs, pédagogiques et techniques sont facilitées par la taille de lastructure et par les multiples fonctions de l’encadrement.La cuisine de l’établissement est contrôlée également par la responsable Qualité au niveau du plan de maîtrisesanitaire. Elle reçoit, les résultats de prélèvements bactériologiques sur le linge à plat, fourni par un prestataireexterne.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’encadrement au sens large, la cellule qualité en particulier veille à impliquer quotidiennement les professionnelsdans les démarches qualité et sécurité des soins.Une charte de non punitivité a été mise en place pour favoriser l’appropriation des déclarations d’évènementsindésirables.La responsable qualité et gestion des risques intervient au début de chaque réunion pluri professionnellehebdomadaire.Les professionnels participent aux démarches d’EPP aux CREX (19 en 2017) ou aux démarches de patient traceur.Ils sont informés des résultats par affichage, intranet et lors des réunions pluriprofessionnelles.

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

En cumul des effectifs et, si l’on prend en compte l’appui du CEMBREU, la clinique déploie 1,5 ETP environ pour 30lits. Plusieurs logiciels et moyens informatique sont mis en œuvre outre l’intranet. Le signalement des EI estdématérialisé. Le PAQSS est également dématérialisé et son suivi se fait sur un diagramme de Gantt dans unlogiciel dédié.Les professionnels sont formés périodiquement aux méthodes et outils de la qualité. L’établissement a investi dansune formation en e-learning proposée par le CEMBREU, les thèmes sont divers (résolution de problème, préventiondes erreurs médicamenteuses, signalement des évènements indésirable). D’autres formations (Analyse despratiques sur les risques majeurs lies aux soins par exemple), certaines diplômantes sont retrouvées dans les plansde formation.Enfin le personnel est régulièrement sensibilisé aux démarches par la responsable qualité. Tout nouvel arrivant estinformé sur :•Le système documentaire•Le plan blanc•Le signalement des évènements indésirables•Le développement durable•Le projet d’établissementLa gestion documentaire est également dématérialisée et accessible par tous via intranet. Elle comporte denombreux documents qualité internes mais aussi les comptes rendus des instances et des documents externes.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le programme qualité, complémentaire du CQ est mis en œuvre et actualisé en temps réel par la cellule qualité del’établissement. Il est formalisé via un progiciel du CEMBREU par un diagramme de Gantt. Il intègre chaque actionissue des CREX, des plaintes et des patients traceurs. Un plan d’audit annuel existe donnant des indicateurs. Si l’und’entre eux est inférieur au taux de conformité de 75%, il fait l’objet automatiquement d’une action d’amélioration oude renforcement.La fonction de coordination des risques est assurée par le cadre de santé permettant un lien cohérent entre qualitéet sécurité des soins.Les obligations légales et règlementaires sont suivies et font l’objet d’un “Programme Globalisé de Gestion desRisques (PGGR)” et d’un bilan annuel spécifique.L’évaluation des risques a priori est suivi à l’aide d’une cartographie prenant en compte l’ensemble des processusde l’établissement, la cellule qualité est responsable de la mise à jour de celle-ci. Les diagrammes de Farmer utiliséspermettent la hiérarchisation des actions à entreprendre.L’établissement a rédigé un plan blanc. Celui-ci prend en compte la situation de la clinique et est cohérent avecSes activités. Des exercices annuels sont réalisés et prennent en compte le plan vigipirate. Le Plan de Sécurisationde l’établissement est en coursLes évènements indésirables sont déclarés informatiquement et reçus par mail par la direction. Leur traitement estassuré par la cellule qualité et un CREX est déclenché dès que la fréquence est supérieure à 4. La méthodeemployée pour l’analyse des causes est un brainstorming incluant à minima la responsable qualité et gestion desrisques et les soignants concernés. Les actions d’améliorations font l’objet d’un vote pondéré.Les vigilances réglementaires sont coordonnées en CME, les alertes montantes et descendantes sont formalisées.Le service qualité, les cadres de directions et le pharmacien sont inscrits sur les sites de veille sanitaire.La gestion des équipements biomédicaux (peu nombreux) est assuré par l’encadrement. Des dispositifs deremplacement sont prévus.La gestion des plaintes et recommandations fait l’objet de plusieurs procédures. Les responsables sont identifiés etconnus du personnel. Une information ad ’hoc et le questionnaire de sortie se trouvent dans le livret d’accueil et surle site internet de l’établissement. Un registre des plaintes est en place et les plaintes orales comme écrites sontconsignées. Quand une plainte est déposée elle est instruite conjointement par la responsable qualité et laprésidente de la CDU après information de la directrice adjointe. Si nécessaire la plainte ou la réclamation feral’objet d’une médiation voir d’une enquête interne.Les questionnaires de sortie sont analysés et cette analyse fait l’objet d’une présentation en CDU. Si besoin desactions d’amélioration de la qualité sont proposées par la CDU et validées en CME.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un plan d’audit annuel et de nombreuses actions d’évaluation sont menées. Elles prennent soit la formed’Evaluation de Pratiques Professionnelles, certaines assez anciennes et se transformant petit à petit en suivid’indicateurs, d’autres sous formes de questionnaires ponctuels.On peut citer dans les EPP les thèmes du “Contenu et délai d'envoi du compte-rendu de sortie” de l’“


Optimisation du suivi staturo-pondéral des adolescents ”. Une EPP de pertinence est réalisée sur “la prescriptiondes hypnotiques”. Par contre l’établissement n’a pas développé de suivi d’indicateurs de pratiques cliniques.Les questionnaires diffusés au personnel comme “Connaissance suer la gestion des crises” ou “Enquête desatisfaction du personnel (dont une rubrique sur la gestion documentaire)” ont permis des actions de sensibilisationou d’amélioration.L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée par les questionnaires de sortie. Six mois après la sortie etjusqu’en 2017 les familles étaient également interrogés. L’établissement est en réflexion quant à la reprise de cettepratique.L’établissement a développé plusieurs séries d’indicateurs d’activité, de processus ou de résultats. Ils sont exploitéssous la forme de tableaux. Parmi eux on peut prendre pour exemple :•Nombre de réunions de gestion de crise :•Pourcentage de participation du coordinateur de gestion de risques liés aux soins au Comité de retour d'expérience(CREX)•Pourcentage de réunions CME où les actions d'amélioration ont été suivies•Taux de participation du coordinateur de la gestion des risques liés aux soins aux réunions CME•Taux de professionnels formés au signalement des évènements indésirables•Taux de satisfaction des professionnels quant au système documentaire•Taux du Programme d'Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins (PAQSS) réactualisé par an•Taux d’avancement des actions d’amélioration issues d’éventuelles non-conformités identifiées lors des contrôlesrèglementaires.L’établissement n'a pas identifié d'indicateurs de pratique clinique au regard de ses activités. Les experts lors desdifférentes investigations et vu le tableau des EPP présenté n'ont pas pu identifier d'indicateurs de pratiquescliniques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les différentes évaluations donnent lieu à des actions d’améliorations mises en œuvre avec la participation desprofessionnels. L’EPP sur le “Contenu et délai d'envoi du compte-rendu de sortie” a par exemple donné lieu à unemaquette de courrier intégrée au DPI.Les questionnaires de sortie et les questionnaires à 6 mois après avec la famille ont permis de réajuster lesproblèmes de communication lors des préparations de sortie.Les résultats sont présentés lors des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires et diffusés sur intranet pour lesprofessionnels. Pour les usagers ils sont commentés en CDUChaque année un bilan de la politique qualité et gestion des risques est validé en CME.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


On retrouve dans le projet d’établissement un volet sur les droits des usagers définissant les axes de travail, lesmoyens alloués et le programme d’évaluation. Ces axes de travail sont les suivants•Animer une réflexion sur la bientraitance et les questions éthiques•Garantir les droits des usagers•Le respect des libertés individuellesCe projet d'établissement a été bâti sur les orientations stratégiques de l'établissement, sur les valeurs soignantesqu'il souhaite véhiculer et sur les objectifs fixés par le CPOM.Les principaux risques ont été identifiés par un groupe de travail pluriprofessionnel. Quatre d’entre eux ont étéretenus dans le Compte Qualité de l’établissement, dans la mesure où ceux-ci avait une criticité supérieure à 24.Les échelles utilisées pour cette cotation ont été les échelles HAS dont la description des gravités a été un peumodifiée pour être en adéquation avec les pratiques de l’établissement.Des plans d’action prioritaires ont été définis. Les risques de criticité moindre ont été intégrés dans le PAQSS del’établissement. L’ensemble a été validé par la CME.


L'établissement a mis en place une organisation pour garantir le respect des droits des patients.La mise en œuvre est centrée sur l’encadrement (dont le service qualité) et le président de CME qui sont les pilotesde cette thématique. Ces missions sont déclinées dans les fiches de postes de chacun.La CDU est directement associée à cette politique. Elle est présidée par la responsable pédagogique Elle se réunitconformément à la réglementation (4 réunions annuelles). Les représentants des usagers participent ponctuellementaux réunions du CLIN et l’une d’elle a participer au groupe de travail établissant la cartographie des risques duprocessus. Une médiation médicale et non médicale est organisée. La composition de la CDU est affichée.Le comité d’éthique permet également d’influer sur la politique des droits du patient. Il impulse des thèmes deréflexion et, en lien avec la CDU, favorise des formations.Un plan de formation annuelle est élaboré en fonction des orientations stratégiques de l’établissement et desdemandes individuelles des personnels. Ce plan prévoit pour 2018 une formation de trois jours pour douzepersonnes sur la promotion de la bientraitance.Une convention avec un hôtel local permet aux familles de visiter les patients tout en bénéficiant de prix réduit.Nécessité vu l’emplacement géographique de la région.L'établissement dispose d'un système documentaire informatisé ou l’on retrouve le compte-rendu de CDU, le livretd’accueil du patient, la charte de promotion de la bientraitance et le règlement intérieur. Ces trois derniersdocuments étant accessibles également par le site internet de l’établissement.



Le cadre de santé, mais aussi l’encadrement en général est attentif au déploiement opérationnel de la promotion dela bientraitance institutionnel et dans les gestes du quotidien.Il sensibilise au respect du droit des patients.Le personnel est informé des risques et plans d’actions. Il participe aux évaluations, à l’aide éventuelle auremplissage des questionnaires de satisfaction et aux CREX.Les groupes “vie quotidienne” (animé par les éducateurs) et les réunions pluridisciplinaire (hebdomadaires)participent également à faire émerger la parole des patients concernant le respect de leurs droits.La responsable qualité et gestion des risques intervient également dans les réunions hebdomadaires de l’équipesoignante pour des rappels de procédures ou pour expliciter les résultats.


Les effectifs et compétences de l’établissement sont suffisants pour assurer les droits des patients.Les professionnels ont été formés en 2013 à la promotion de la bientraitance, le plan de formation 2018 prévoyantune prochaine formation en 2018.Les patients sont informés de la CDU et de sa composition par le ivret d’accueil et un affichage dans les étages dela cliniqueSous l’impulsion du comité d’éthique et de la CDU plusieurs formations ou actions ont eu lieu (religion et laïcité,bientraitance, régime alimentaire des patients). Une sensibilisation aux droits des patients (accès au dossier,plaintes et réclamations…).



Par ailleurs les professionnels ont accès à plusieurs documents concernant les droits des patients (documents HAS,de la FORAP, choix d’articles de revue professionnelles…). Également les modalités de signalement demaltraitance en interne comme en externe sont formalisées.Les nouveaux arrivants sont sensibilisé aux démarche qualité, à l'hygiène et aux documents disponibles par laresponsable Qualité et Gestion des Risques et à la charte de bientraitanceLes locaux sont propres et accueillant, comportant de nombreuses salles d’activités, salles de classe, salle d’art-thérapie, de psychomotricité…Cependant les conditions d’hébergement ne permettent pas toujours le respect de la dignité et de et de l’intimité despatients. Plusieurs chambres ne permettent pas de respecter la dignité et l’intimité des patients plusieurs chambresbien qu’individuelles partagent dans un sas la même cabine de douche. Quatre chambres sont des chambrespartageant le même SAS mais on trouve deux lits dans une pièce faisant environ 12m². Les lits sont proches d’unevingtaine de cm. De plus pour des raisons de sécurité incendie, la commission préfectorale a demandé à ce que lesportes de ces chambres soient enlevées. Bien que les jeunes patients ne semblent pas portés grief de cet état defait (via les questionnaires de satisfaction), cette promiscuité ne correspond pas aux bonnes pratiques attendues.Parallèlement l'établissement à fait établir des devis de manière à gagner un peu d'espacement entre les lits en réagençant l'ameublement de la pièce


Dès l’entrée du patient son consentement éclairé aux soins est recherché. Les patients sont pris en photo pour quecelle-ci soit intégrée dans le dossier (identitovigilance), ils signent alors une autorisation d’utilisation de son image.Lors de l’hospitalisation, après un temps d’observation par l’équipe soignante, le patient participe à l’élaboration deson projet thérapeutique avec les divers intervenants. Le projet est alors formalisé en réunion clinique que le patientsignera alors. Sa famille reçoit une copie de ce projet. Le projet est réévalué et ajusté avec le patient au fil de sonhospitalisation.Il est également remis à la famille un code d'appel téléphonique, permettant de garantir la confidentialité en filtrantles appels et en respectant les possibles restrictions d'appel.Le tutoiement des patients (qui est réciproque) à fait l’objet d’une décision collégiale. Les chambres sont des lieuxd’intimité, le personnel frappe aux porte et attend une réponse avant d’entrer.La confidentialité des données est respectée, il n’a pas été constatée d’identité de patients dans les bureaux desoins, des destructeurs de papier sont en nombre suffisants dans les bureaux.Tout au long de la prise en charge, les jeunes patients sont informés sur le traitement prescrit et les effetssecondaires possibles. Ses fiches ont été rédigées par l’établissement et adaptés aux capacités de compréhensiondes adolescents.Les restrictions des libertés individuelles sont prescrites et font l’objet d’un règlement intérieur et d’une explicationdès la pré-admission, elles concernent :•l’interdiction du tabac pour les patients n’en ayant pas l’autorisation parentale•L’accès réglementé aux téléphones portables et aux “écrans” y compris les ordinateurs. Cependant pour les élèvesde terminales ayant besoin d’un accès internet pour des raisons scolaires, une autorisation quotidienne jusqu’aucouché est accordée. L’ensemble du réseau internet destiné au patient est couvert par un logiciel de surveillanceparentale, interdisant l’accès à des sites classés.Enfin l’équipe pédagogique participe aux activités de l’UNSS (Union Nationale du Sport Scolaire) en collaborationavec le collège et les associations de sport adaptés d’Embrun, permettant la dé-stigmatisation des patients etl’affirmation de leurs droits de citoyens.

C / EVALUER


De nombreux indicateurs sont suivis par l’établissement concernant ce processus ils peuvent concerner lefonctionnement de la CDU, les différentes formations s du personnel et les taux de satisfaction des patients.Pour conforter les questionnaires de sortie “classiques” l’établissement a mené une campagne de questionnairesauprès des patients mais aussi auprès du personnel sur le seul sujet de la bientraitance et des droits du patient.L’ensemble des actions prévues au compte qualité de l’établissement ont été mises en œuvre et achevées au jourde la visite de certification.

A / AGIR


Au vu des résultats des questionnaires bientraitance pour les patients, l’établissement s’est interrogé sur la lisibilitédes questionnaires et projette de retravailler les énoncés des questions concernant les


restrictions de liberté.Lors de la semaine européenne des droits du patient, la responsable qualité et gestion des risques del’établissement a invité soignants et patient à la participation d’un jeu de cartes “Question”, outil d’information quis’adresse à la fois aux patients et aux personnels soignants.Les résultats d’audits et des différents questionnaires font l’objet d’une diffusion sur l’intranet de l’établissement etd’un affichage dans différents bureaux de l’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une politique qualité et sécurité des soins, inscrite dans le projet d'établissement et validée par la CME. Ceprojet d'établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et le projet médical de territoire.Dans cette politique qualité et sécurité des soins, il figure un volet relatif au parcours du patient.Ce volet relatif au parcours du patient intègre les orientations stratégiques du CPOM.Pour le parcours du patient, chaque étape de la prise en charge du patient depuis son entrée dans l'établissementjusqu'à sa sortie, doit faire l'objet d'une attention particulière afin d'assurer des conditions optimales de qualité et desécurité.Des orientations ont été élaborées :- établir une prise en charge pluridisciplinaire, médicale, paramédicale, éducative, psychosociale et pédagogique,- maintenir une qualité et la sécurité des soins.Ces orientations ont été élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l'analyse desrisques propres à l'établissement.Ces risques ont été identifiés grâce aux FEI, au recueil de données IDE, aux audits patient traceur, aux évaluationsdes dossiers de soins, aux formations et EPP, aux questionnaires de satisfaction. Ils sont repris et priorisés dans lePE et dans le compte qualité. La méthode utilisée est celle de la HAS avec la fréquence, la gravité, la criticité et leniveau de maitrise.Dans le PE, 7 risques concernant le parcours du patient ont été identifiés, avec une criticité au moins égale à 24(nombre établi pour qu'un risque soit présenté en CME). Certains de ces risques ont été maitrisés ou avaient unindicateur qualité < 75 % (taux établi par l'établissement pour être cartographié dans le compte qualité).Ainsi, dans ce compte qualité, concernant le parcours du patient, 5 risques ont été cartographiés :- déscolarisation trop importante des patients au collège et au lycée,- locaux partiellement non conformes aux normes handicapées,- contenu du courrier de sortie non conforme à la règlementation,- non transmission du compte-rendu dans les délais réglementaires,- défaut d'une couverture optimale de la formation sur les gestes de 1er secours (service médical et para médical).Cette politiques, et ces risques identifiés sont déclinés dans un programme d'action formalisé et priorisé. Ce PAQSScomprend des actions d'amélioration, avec des responsables de l'action et un échéancier. Des indicateurs de suivisont élaborés.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus du parcours patient.Les pilotes de ce processus sont un médecin psychiatre, un médecin somaticien, le cadre de santé, un IDE, unepsychologue, la cadre pédagogique, la cadre éducative, la responsable qualité,Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans une fiche de poste commune "pilote de processus".Il y a intégration d'un volet somatique dans le projet de prise en charge en santé mentaleAu regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement assure l'adéquation des ressources et descompétences aux besoins des prises en charge. Il organise la réponse à ses besoins nécessaires à l'atteinte desobjectifs qu'il s'est fixés :- besoins en ressources humaines : les compétences sont variées et les professionnels intervenant dans la PECsont pluridisciplinaires (directrice adjointe, médecin psychiatre, médecin somaticien, responsable qualité, cadre desanté, IDE, cadre pédagogique, enseignante, cadre éducatif, éducateur spécialisé, psychologues,psychomotricienne, éducateur sportif, arthérapeute)L'effectif est suffisant en nombre et les postes sont pourvus.Les demandes d'admission sont examinées en commission d'admission.Les patients retenus bénéficient d'une visite de pré-admission, où leur est remis le livret d'accueil et le règlementintérieur.Ces ressources humaines permettent d'assurer la continuité des soins au sein de l'établissement.Le plan de formation comprend des formations relatives au parcours du patient- besoins en ressources matérielles :l'établissement dispose de 30 lits d'hospitalisation complète. Il existe des chambres individuelles et des chambres à2 lits. Il y a une salle de restauration. Il y a des salles d'activités, dont une salle de sport. Il y a une pièce pourl'arthérapie et une pièce pour la psychomotricité. L'espace pédagogique et le bureau des psychologues sont situésdans un bâtiment jouxtant le bâtiment principal. L'espace pédagogique comprend 2 salles de classe, ou les patientssont scolarisés en fonction de leur tranche d'âge et de leur niveau. Certains jeunes sont scolarisés au collège et aulycée d'Embrun. Certains sont scolarisés à



distance (CNED).- et besoins en ressources documentaires : il y a espace informatique intranet, où figurent les procédures.Les procédures relatives aux gardes et astreintes, ainsi qu'en cas d'urgences, sont affichées dans l'infirmerie.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entreles secteurs d'activité :- des conventions avec des partenaires extérieurs existent,- le dossier du patient est informatisé et les prises en charge de chaque professionnel sont tracées,- les réunions sont nombreuses et pluridisciplinaires, favorisant le partage et la fluidité des informations. Toutes cesréunions bénéficient de comptes-rendus écrits.Ainsi, le lundi, il y a une réunion éducative.Le mardi, il y a une réunion pluridisciplinaire, à laquelle participent la direction, un médecin, un psychologue, lecadre de santé, le cadre pédagogique, le cadre éducatif et la responsable qualité. Il y a ensuite une réunion desynthèse sur les patients.Le jeudi, il y a une réunion avec le médecin psychiatre et les psychologues.Le vendredi matin, il y a une réunion avec le médecin psychiatre et les cadres. L'après-midi, il y a une réunionpédagogique.Une fois par mois, il y a une réunion avec les IDE.L'établissement fonctionne avec des hospitalisations programmés.Il y a une définition de règles de présence et d’un système de gardes et astreintes afin d’assurer la permanence dessoins 24H/24, ainsi qu'un dispositif adapté de prise en charge des urgences vitales (appel du 15). L'organisation dela permanence/continuité des soins médicale, paramédicale ou pharmaceutique est assurée. Une permanencesomatique H24, 7 jours/7 est assurée. Le personnel est formé à l'AFGSU.Il y a un dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaire. Cette prise en compte du risquesuicidaire est basés sur les entretiens avec patients. Ces entretiens sont tracés dans le dossier informatisé dupatient, permettant une prise en charge pluridisciplinaire.L'organisation du déploiement d'une éducation à la santé du patient, comprenant l'identification des besoins, laformation des professionnels, la coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les actions d’éducation àla santé, est réalisée. Ainsi, des éducations à la santé sont réalisés sur le suivi pondéral et les règles hygiéno-diététiques.L'organisation de la sortie des patients permet d’assurer la continuité et la sécurité des soins.L'organisation de la prise en charge des populations spécifiques, en l'occurrence dans cet établissement, lesmineurs atteints de troubles psychiques est organisée.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres au parcours du patient ont été établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus parcours patient. Ainsi,différentes réunions sont organisées, favorisant la mobilisation de chacun. Ainsi, il existe une réunionpluridisciplinaire le mardi, suivie d'une réunion de synthèse. Les aspects médicaux (tant psychiatriques quesomatiques), mais aussi pédagogiques et éducatifs de l'enfant sont pris en compte.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, notamment par lesEPP et les patients traceurs "à blanc".Des actions d'amélioration sont identifiées en cas de besoin. Les professionnels sont informés de leurs résultats, parl'espace informatique partagé (intranet), les tableaux d'affichage dans l'infirmerie, les réunions.


Les ressources sont disponibles dans l'établissement, tant :- en compétences, qui sont variées. Ainsi, il y a des médecins (psychiatres et somaticiens), des infirmier (e)s, despsychologues, des éducateurs, un cadre pédagogique, une enseignante,- qu'en matériel , avec des locaux et des équipements di f férenciés : ainsi , i l y a une part iehébergement/restauration/lieux de vie. Il y a une partie activités, où de nombreuses animations sont proposées(sport par exemple). Dans un bâtiment annexe au bâtiment central, il y a une partie pédagogique, avec 2 salles declasse. Ainsi, le rythme habituel d'un enfant est respecté, différenciant le temps scolaire et le temps extra-scolaire,- et en documentation, qui est accessible et actualisée, grâce à l'internet de l'établissement.


Les équipes connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient :Les admissions sont programmées, avec une visite de pré admission, où le livret d'accueil est remis au


patient.Les dépositaires de l'autorité parentale figurent dans le dossier du patient. Les décisions de la MDPH figurent aussidans le dossier (AEEH par exemple).Le volet somatique de la prise en charge est assurée par les médecins généralistes, avec une traçabilité effectivedans le logiciel relatif au patient. Pour les patientes, la contraception est abordée et prescrite si besoin, notammenten cas de thérapeutiques antiacnéiques. Le suivi de l'état vaccinal est fait.Une évaluation staturo-pondérale est faite. Le suivi nutritionnel est réalisé et des courbes de poids sont réaliséespour les patients, tracées dans le dossier informatisé. Des examens complémentaires peuvent être prescrits (prisesde sang, radiographies, ECG...)Une évaluation de la douleur (échelle EVA numérique) du patient est réalisée.Une évaluation du risque suicidaire est faite. des besoins du patient, tant au niveau psychiatrique que somatique,est donc réalisé dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Le dossier patient estinformatisé et la traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Une fois le patient installé dans l'établissement, les aspects médicaux, éducatifs et pédagogiques de sa PEC lui sontprésentés. Chaque patient a 5 référents, correspondant aux fonctions pluridisciplinaires de sa PEC.Durant l'hospitalisation, le projet de soins personnalisé du patient est élaboré, de façon pluridisciplinaire, enconcertation avec lui.Il y a des réunions de réactualisation de ce projet de soins personnalisé. Tous ces éléments sont tracés dans ledossier patient informatisé.La prise en charge thérapeutique des patients accueillis repose sur une pluridisciplinarité, et une transversalité, avecun volet médical, éducatif et pédagogique.Chaque professionnel de l'établissement y a sa place et le patient est acteur de sa prise en charge, en lien avec sonenvironnement interne, mais aussi externe. Ainsi, l'établissement a développé des partenariats avec l'extérieur :certains enfants sont scolarisés au collège ou au lycée d'Embrun et de nombreux évènements, dont sportifs,associent les jeunes de l'établissement.Les sorties sont programmées en amont et le patient y est associé. Ainsi, en général, l'hospitalisation se déroule surune année scolaire, avec un retour au domicile familial lors des vacances scolaires. Certaines hospitalisations nedurent parfois que quelques mois.Lors d'une sortie définitive, les relais, notamment au niveau de la prise en charge psychiatrique, sont assurés (CMPpar exemple).La lettre de sortie est faite, de même que le compte-rendu d'hospitalisation.

C / EVALUER


L'établissement a élaboré un dispositif d’évaluation et de suivi des actions d'amélioration mises en oeuvre,notamment à l’aide d’indicateurs.Ainsi, pour les 5 risques relatifs au parcours du patient cartographiés dans le compte qualité, mais aussi pour lesindicateurs CPOM et ceux définis lors des EPP, les indicateurs de suivi sont :-taux de scolarisation des patients dont la durée d'hospitalisation est >2 mois,-taux de scolarisation des patients au terme de la PEC,-taux de courriers de sortie dont le contenu est conforme à la réglementation,-taux de comptes-rendus de sortie transmis dans les délais réglementaires,-taux d'avancement des actions d'amélioration découlant de l'audit d'accessibilité aux Personnes à Mobilité Réduite,-taux cumulé de professionnels formés aux gestes de premiers secours,-taux de patients dont le risque suicidaire est dépisté à l'entrée,-taux de dossiers patients comportant la trace de l'élaboration du projet thérapeutique avec le patient,- taux de projets thérapeutiques comportant la trace de l'accord du patient,- taux de projets thérapeutiques aboutis au terme de la PEC,- taux de conformité à l'EPP "optimisation du suivi statuto pondéral des patients",- taux de dossiers de patients pour lesquels ont été effectués et notés dans le dossier au moins un calcul d'IMC,- taux d''EIG relatifs à la PEC des patients ayant fait l'objet d'une analyse en CREX,- taux de patients ayant bénéficié d'au minimum un programme éducation à la santé durant leur séjour,- taux de patients satisfaits ou très satisfaits quant à l'accueil.Ces indicateurs sont évalués notamment grâce aux EPP, aux questionnaires de satisfaction.Ces indicateurs sont intégrés et articulés dans le PAQSS.Ils sont présentés aux réunions pluridisciplinaires et à la CME.Ils sont aussi affichés dans l'infirmerie et disponibles sur l'intranet de l'établissement.


A / AGIR


Dans le compte qualité, des actions d'amélioration sont mises en œuvre pour les risques cartographiés, et sontintégrées et articulées avec le PAQSS, qui est régulièrement ajusté. Ainsi, concernant le parcours du patient, pourles 5 risques cartographiés, les actions d'améliorations ont été :- pour la déscolarisation trop importante des patients, d'augmenter le taux de scolarisation par le biais du CNED,- pour le courrier de sortie, de sensibiliser les professionnels, de paramétrer le logiciel du dossier patient informatisépour que ce courrier soit conforme aux exigences réglementaires, d'optimiser le délai d'envoi, avec envoi le jour dela sortie,- pour les locaux, de réaliser une place de parking handicapé et de mettre aux normes le bureau d'accueil pour unaccès à une personne à mobilité réduite,- pour la formation sur les gestes de 1er secours, d'augmenter le taux de personnel formé, en formant l'ensemble dupersonnel (soignant et éducatifs) aux gestes de 1er secours.Des supports et modalités de diffusion sont établis, notamment grâce à l'espace informatique partagé (intranet del'établissement) et aux tableaux d'affichage situés dans l'infirmerie.Les résultats et actions sont communiqués en interne auprès des professionnels et des usagers, par les réunions, laCDU et l'intranet de l'établissement. En externe, l'établissement communique grâce à son compte qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


On retrouve dans le projet d’établissement un volet sur la politique du système d’information définissant les axes detravail, les moyens alloués et le programme d’évaluation du schéma directeur du système d’information. Parextension une partie de cette politique donne des axes de travail concernant le dossier de soins informatisé et sasécurisation ‘politique de sécurité, nomination d’un RSSI, d’un responsable RGPD..)Pour le dossier de soins (dans son ensemble) l’établissement a, au sein de la politique qualité et gestion desrisques, elle-même dans le Projet d’Etablissement, fixé les objectifs prioritaires suivants :•Dématérialiser les dossiers patients et les centraliser dans Osiris•Réaliser une formation du personnel sur la règlementation sur les droits d’accès du patient à son dossierLes principaux risques ont été identifiés par un groupe de travail pluri professionnel. Un seul risque a été retenudans le Compte Qualité de l’établissement, dans la mesure où celui-ci avait une criticité supérieure à 24.Les échelles utilisées pour cette cotation ont été les échelles HAS dont la description des gravités a été un peumodifiée pour être en adéquation avec les pratiques de l’établissement.Des plans d’action prioritaires ont été définis. Les risques de criticité moindre ont été intégrés dans le PAQSS del’établissement. L’ensemble a été validé par la CME.


Le processus dossier de soins est piloté par le cadre de santé également responsable informatique et RSSI, ladirectrice adjointe également TIM et Responsable RGPD, deux médecins, un infirmier, une secrétaire médicale et laResponsable Qualité et Gestion des Risques, chacun à cette responsabilité formalisée soit sur une fiche de mission,soit dans sa fiche de poste.Outre le responsable informatique, trois autres personnes sont administrateur du logiciel de DPI, ayant accès à unepartie du paramétrage et pouvant créer ou modifier des utilisateurs.Le plan de formation 2018 prévoit des formations sur le dossier administratif.On retrouve dans le système documentaire informatisé la charte d’utilisation du système d’information et lesprocédures de continuité de l’activité et de reprise de l’activité.L’établissement fait coexister une partie papier avec le dossier informatisé. La partie papier correspond aux dossiersde pré-admission. Les éléments médicaux de celui-ci sont scannés puis enregistrer dans le DPI. Ensuite, au coursde l’hospitalisation le DPI est utilisé de la manière suivante. Chaque pièce externe est scannée, chaquerenouvellement d’ordonnance, de changement dans le plan de soins et chaque mise à jour du projet thérapeutiqueest imprimé : l’ensemble constitue le dossier papier en cas de panne du SI.Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées et diffusées, le document répertorie les règles d’accès enfonction des fonctions et de tenue du dossier. Il rappelle également les règles du secret professionnel.Les patients sont informés des règles de communication de leur dossier par affichage et par le livret d’accueil.L’établissement héberge son propre réseau informatique. Ce dernier est sécurisé et redondé. Le nombre de postesinformatique est suffisant pour assurer la traçabilité en temps réel des actions.Des interfaces informatiques existent entre le logiciel administratif, le DPI, le laboratoire d’analyses médicales.



Chaque membre du personnel habilité à écrire dans le dossier du patient utilise le système. Les données sontactualisées en temps et en heure.Il existe dans le DPI un “patient fictif”, ce patient permet d’annoter, pour l’unité, des transmissions générales. Ceciremplace les agendas, cahier de liaison et autres “gazettes” trouvées habituellement dans les unités. Un systèmed’alerte permet de donner des priorités à ces annotations.L’encadrement est garant de la traçabilité des données et du maintien de la confidentialité.Les équipes participent aux EPP en place pour le dossier de soins (tenue du dossier, lettre de sortie)


Chaque nouvel arrivant est formé à l’utilisation du DPI dans le cadre d’un tutorat. Ils sont aussi sensibilisés auxrègles de confidentialité. Des formations institutionnelles sont organisées à chaque mise à jour de version du DPI.Suite à un audit sur la connaissance des règles de demande d’accès à leur dossier par les ayants droits



des patients, une sensibilisation sur le thème, en interne a été réalisée.De nombreux documents, connus des professionnels sont intégrés dans la gestion documentaire informatisée.Certains sont des documents de rappel des règles étapes par étapes (pré admission, admission…. D’autres devantêtre signé ou rempli manuellement sont scannés et intégrés dans le DPI on peut citer par exemple :•Recueil de données par les infirmiers•Check-list d’admission et de sortie•Autorisation de voyager seul(e)D’autres concernent les demandes de dossiers des patients•Réception de la demande•Traçabilité des demandes d’accèsLes pannes éventuelles de logiciel sont déclarées par la fiche d’évènement indésirable. Une procédure existe pourla gestion des doublons mais n’a pas encore été utilisée.Un partenaire externe assure la maintenance réseau, logiciel et machine avec un délai d’intervention à H+4, 7j/7.Les locaux d’archivage sont sécurisés et protégés contre l’incendie. Chaque accès à un dossier d’archive fait l’objetd’une traçabilité.


Chaque entrée fait l’objet d’une pré-admission. Un dossier papier est envoyé avec des documents administratifs etmédicaux et scolaires (Traitement actuels, compte-rendu d’examens paramédicaux cliniques ou paracliniques,élément concernant les deux dernières années scolaire, acte de naissance, sécurité sociale, lettre du médecin ou dela structure adressant le patient…)A ce stade soit le dossier est admissible et ce pré-dossier est gardé en attendant l’entrée du patient, soit le dossierest refusé.Dans ce dernier cas le dossier est conservé dans l’attente d’une demande ultérieure soit il est archivé.L’établissement est en cours de réflexion sur le délai de conservation de ce dossier, de son renvoi ou de sadestruction.A l’admission du patient l’entrée administrative est effectuée et l’identité du patient est “déversée” dans le DPI, leséléments papier de pré-admission sont scannés dans le DPI, une photo est prise et intégrée dans le DPI.Par la suite chaque professionnel, en fonction de ses droits va alimenter le DPI. Les étudiants ont un code d’accèsen écriture sous la responsabilité de leur tuteur de stage.Les patients étant mineurs, deux cas se sont présentés ces trois dernières années : demande d’un parent oudemande d’un patient devenu majeur. Les demandes sont peu nombreuses 4 à ce jour depuis 2016 au jour de lavisite. Les délais de transmission sont facilement respectés dans la mesure où il n’y a pas de forte antériorité dansles demandes. Pour l’édition du dossier le DPI est paramétré pour faire un tri entre les données issues d’unprofessionnel de santé et les données issues de tiers.

C / EVALUER


Un audit de tenue du dossier est réalisé annuellement, en rétroactif sur 20 dossiers tirés au sort aléatoirement. Lesgrilles sont issues des grilles IQSS pour lesquelles l’établissement n’est pas éligible. Des critères concernant ladouleur, le repérage de la crise suicidaire ont été ajoutés. Ces audits font l’objet d’un suivi par indicateur.Un audit de connaissance a eu lieu en août 2018 et portait sur la connaissance par le personnel soignant de larèglementation concernant la réglementation sur l'accès du dossier médical demandé par le patient mineur.D’autres indicateurs sont suivis par la CME•Pourcentage de professionnels sensibilisés aux droits d'accès du patient à son dossier (secrétariat + professionnelsmédicaux et paramédicaux)•Taux de courriers de fin d'hospitalisation transmis dans les délais règlementaires•Taux de réponses à la demande d'accès du dossier médical par les patients dans les délais réglementaires•Délai de transmission des dossiers aux demandeurs (en lien avec la CDU)

A / AGIR


Une EPP portant sur le contenu de la lettre de sortie a abouti à une trame insérée dans le DPI.Une sensibilisation à la réglementation portant sur les demandes de dossiers a été assurée en interne par laResponsable Qualité et Gestion des Risques


Les résultats d’audits et des différents questionnaires font l’objet d’une diffusion sur l’intranet de l’établissement etd’un affichage dans différents bureaux de l’établissement.La CDU est informé des résultats portant sur les demandes de dossiers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement "le futur antérieur" à Embrun dans le département des Hautes-Alpes est un établissement de santémentale, privé à but lucratif, qui accueille des mineurs de 13 à 17 ans, souffrant de troubles psychiques, pour unecapacité de 30 lits d'hospitalisation complète.Concernant le circuit du médicament, l'établissement n'a pas de PUI mais a une convention avec une pharmacie deville à Embrun.L'établissement a une politique qualité et gestion des risques, validée par la CME.Dans cette politique, il existe un axe consacré au management de la prise en charge médicamenteuse, pours'assurer de l'administration du bon médicament, au bon patient, à la bonne dose, au bon moment et par la bonnevoie.Cette politique a été élaborée sur la base d'une identification du contexte, des missions et de l'analyse des risquespropres. Cette analyse a été faite au regard de l'analyse des évènements indésirables et des audits réalisésrégulièrement.La méthode d'analyse des risques utilisée est celle de la HAS avec fréquence, gravité, niveau de maitrise et criticité.Ainsi, 28 risques concernant la prise en charge médicamenteuse ont été identifiés dans le projet d'établissement.Ces risques ont tous une criticité supérieure ou égale à 24, valeur établie par l'établissement pour qu'un risque soitexposé en CME. Les risques concernant la PCEM dont les indicateurs qualité étaient inférieurs à 75% (taux établipar l'établissement) ont été cartographiés dans le compte qualité et ils sont au nombre de deux. Ces risques ont étérepris pour élaborer le PAQSS qui est formalisé et priorisé.Ainsi, concernant la PECM, le premier risque cartographié dans le compte qualité est la mauvaise réévaluation desantibiotiques.Le deuxième risque cartographié est le manque de sensibilisation des professionnels soignants sur les erreursmédicamenteuses.Ces risques font l'objet d'actions d'amélioration et d'indicateurs de suivi.Cette stratégie a été présentée à lacommission des usagers, puis validée par les instances (CME).Par ailleurs, l'établissement a un COMEDIMS, qui se réunit , avec production de comptes-rendus.De plus, l'établissement a signé un CAQES avec l'ARS et l'assurance maladie en décembre 2017.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Ainsi, 7 personnes, un médecin psychiatre, deuxmédecins généralistes, le pharmacien, le cadre de santé, la responsable qualité, un IDE, pilotent le processus relatifà la PECM. Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans une fiche pilote commune à tous lesprocessus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a organisé la réponse à ses besoins enressources :-humaines, avec un pharmacien de ville, et une convention a été signée. Il est responsable de la pharmacovigilanceet de la matériovigilance. Il existe des actions de sensibilisation en lien avec le circuit du médicament.-matérielles : l'établissement a une infirmerie dans un local adapté et sécurisé, où sont administrés et stockés lesmédicaments. Les dispositifs médicaux sont gérés et leur circuit est regroupé dans une procédure dematériovigilance.-et documentaires : la documentation recouvre l'ensemble du circuit du médicament, de la prescription àl'administration, nécessaire à l'atteinte des objectifs que l'établissement s'est fixé. Cette documentation est àdisposition des professionnels, notamment grâce à l'espace partagé numérique (intranet du futur antérieur). Ellessont écrites par le cadre de santé et la responsable qualité, validées par un médecin psychiatre.Concernant les FEI relatives au circuit du médicament, celles-ci sont déclarées par l'intranet (signalementévénements indésirables) et lues par la responsable qualité. Celle-ci les analyse, en lien avec le COMEDIMS : celui-ci est une sous-commission de la CME et comprend le pharmacien, un médecin membre de la CME, un IDE, laresponsable qualité, un membre de la direction. Il se réunit 2 fois par an.Lors de la réunion hebdomadaire pluridisciplinaire du mardi après-midi, la responsable qualité fait un point sur lesFEI, notamment celles relatives au circuit du médicament.L'établissement étant de petite taille, il est à noter que lesmêmes acteurs se retrouvent dans la plupart des instances, ce qui optimise le partage de l'information.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et secteursd'activité. Ainsi, le pharmacien participe au COMEDIMS.Il existe une réunion hebdomadaire pluridisciplinaire, réunissant la direction, les médecins, le cadre de santé, lecadre pédagogique, le cadre éducatif et la responsable qualité. Le cadre de santé fait régulièrement des points avecles infirmier(e)s



Concernant l'informatisation de la PCEM au futur antérieur, celle-ci n'est pas complète. L'établissement dispose d'unlogiciel relatif à la PECM.Prescription et administration font l'objet d'une traçabilité effective sur ce logiciel.Concernant la dispensation, le pharmacien a accès dans sa pharmacie de ville à ce logiciel mais ne fait aucunetraçabilité informatique sur ce logiciel. Ainsi, les ordonnances lui sont livrées sous format papier par l'établissement.L'analyse a priori du médicament est faite à l'officine et un tampon portant l'inscription "analyses pharmaceutiqueseffectuées" est apposé sur l'ordonnance. Celle-ci est retournée à l'établissement, assortie du traitement du patient.



Un plan d'action opérationnel, avec des actions d'amélioration, a été établi en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Les responsables sensibilisent et forment les professionnels sur les risques d'erreur médicamenteuse (EPP, CREX,formations, sensibilisation au signalement des EI).Le pharmacien s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (analysepharmaceutique) et informe les professionnels de leurs résultats.Des actions d'amélioration sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources sont disponibles :-en compétences avec le pharmacien, qui est aussi en charge de la pharmacovigilance et de la matériovigilance,-en matériel, avec une infirmerie ou sont stockés et administrés les médicaments. Il y a un chariot à médicaments,du matériel d'urgence dans une mallette scellée et vérifiée régulièrement, un réfrigérateur pour les thérapeutiquesdevant être conservées au froid, avec contrôle régulier des températures. Il y a un coffre à stupéfiants. Ce matérielest sécurisé,-en documentation avec une procédure sur le circuit du médicament, un protocole sur la mallette d'urgence, desprocédures de pharmacovigilance et matériovigilance, une procédure de signalement des EI sur l'intranet del'établissement.


Les IDE connaissent l'organisation définie et mettent en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la PEC du patient.Le circuit du médicament est satisfaisant pour la prescription et l'administration.les bonnes pratiques de prescription sont respectées, avec un support unique de prescription. La liste des médecinshabilités à prescrire a été élaborée.Les règles d'administration sont respectées : l'administration est faite par un IDE, devant le patient, à l'infirmerie.L'identité du patient est vérifiée par une question ouverte. La photo du patient se trouve sur son casier dans lechariot du médicament. Les médicaments buvables sont donnés en extemporané.La traçabilité de la prescription et de l'administration est assurée sur le logiciel relatif à la PECM, où existe aussi laphoto du patient.Les conditions de stockage des médicaments, dans l'infirmerie, sont sécurisées.La continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie est assurée.Dans l'infirmerie, il existe une armoire contenant la dotation pour besoins urgents.Il y a une analyse pharmaceutique à priori du traitement complet du patient effectuée par le pharmacien dans sonofficine.La permanence pharmaceutique est organisée.Une information des patients sur le bon usage des médicaments est faite et notée dans une procédure "droit etinformation du patient". Ainsi, le patient est informé sur les neuroleptiques, les antidépresseurs, les normothymiqueset les correcteurs des troubles neurologiques induits par les neuroleptiques.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'indicateurs de suivi.Ainsi, concernant les 2 risques relatifs à la PCEM cartographiés dans le compte qualité, les indicateurs de suivi sont:- la consommation d'ATB pour 1000 journées d'hospitalisation,- le taux de prescriptions d'ATB réévalués 48 à 72 h plus tard,- le taux de prescriptions d'ATB ayant fait l'objet d'une justification,


- le taux d'EIG relatifs à la PCEM ayant fait l'objet d'une analyse en CREX,- le taux de professionnels soignants sensibilisés aux erreurs médicamenteuses grâce à une plateforme de e-learning, disponible sur l'intranet de l'établissement.Ces indicateurs de suivi sont produits notamment grâce au recueil des FEI liées aux erreurs médicamenteuses, auxCREX relatifs au circuit du médicament, aux EPP relatives au circuit du médicament, aux patients traceurs "à blanc"sur le circuit des médicaments.Ils sont réalisés avec les professionnels concernés.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel.Ainsi, concernant la PECM, le premier risque cartographié dans le compte qualité est la mauvaise réévaluation desantibiotiques, et les actions d'amélioration sont d'atteindre 75% de réévaluation des ATB en :- paramétrant une alerte de réévaluation à 48h dans le dossier patient informatisé,- ne prescrivant pas d'ATB en cas d'infection virale, grâce à l'achat de TROD (test rapides angine et grippe),- luttant contre les résistances bactériennes par la formation du référent ATB à l'antibiothérapie.Le deuxième risque cartographié est le manque de sensibilisation des professionnels soignants sur les erreursmédicamenteuses. L'action d'amélioration est d'augmenter le taux de personnel formé aux erreursmédicamenteuses, en réalisant une formation du personnel sur les erreurs médicamenteuses.Des supports et modalités de diffusion sont établis et apposés notamment dans l'infirmerie de l'établissement. Il y aaussi l'intranet avec un espace commun, régulièrement consulté par les professionnels. La communication desrésultats et actions est réalisée :- en interne, lors des réunions pluridisciplinaires, aux instances (CME) et au COMEDIMS,- et en externe, avec l'actualisation régulière du compte-qualité.


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