rapport de certification unite de soins de suite et de … · elle est une certification globale et...

UNITE DE SOINS DE SUITE ETDE READAPTATION CROIX

ROUGE FRANCAISE -MIGENNES

82 avenue jean jaures89400 Migennes

SEPTEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

18PARCOURS DU PATIENT

23DOSSIER PATIENT

26MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CROIX ROUGE FRANCAISE - MIGENNES / 890000250 / septembre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CROIX ROUGE FRANCAISE - MIGENNES / 890000250 / septembre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CROIX ROUGE FRANCAISE - MIGENNES / 890000250 / septembre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


UNITE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION CROIX ROUGE FRANCAISE - MIGENNES

82 avenue jean jaures

89400 Migennes

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 710014028 GCS - E-SANTE-BOURGOGNE5 rue georges maugey

71100 CHALON SUR SAONE

GCS de moyens 890002918GCS PHARMACIE CENTRE

YONNE

Centre hospitalier de joigny3 quai de l'hôpital - bp 229

89306 JOIGNY

Entité juridique 750721334 CROIX ROUGE FRANCAISE98 rue didot

75694 Paris 14

Etablissement de santé 890000250

UNITE DE SOINS DE SUITEET DE READAPTATION

CROIX ROUGE FRANCAISE -MIGENNES

82 avenue jean jaures89400 Migennes

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 40 5

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région YONNE / BOURGOGNE/FRANCHE-COMTE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- SIH pharmacie avec CH de Joigny- collaboration hygiène et risques avec CH de Sens et Joigny ;COVIGERIS en cours avec filière sanitaire grand Est de la croix-rougefrançaise


Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

- 5 places de jour SSR par arrêté du 22 juillet 2010


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSRPOLYVALENT

Affectionsorthopédique

Hospitalisationprogrammée

1 patient pec enSSR

SSRH Personne âgée

2 SSR polyvalent Affectiontraumatique de lapersonne âgée

Hospitalisationprogrammée

1 patient(e) pecen SSR HDJgériatrique

SSR F Personne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité et gestion des risques qui a été validée le 12/1/16 par la direction et la CME. Elles'appuie sur les obligations légales et réglementaires, la politique EPP et la gestion de crise. Elle reprend lesengagements principaux de l’établissement dans le domaine notamment :- Centrer le management stratégique de l’établissement sur la qualité et la sécurité des soins- Développer une culture de l’erreur- Améliorer de façon continue les pratiques par une organisation apprenante- Garantir l’amélioration de la qualité et sécurité des soins par l’EPP- Favoriser la relation avec les usagers et leur liberté d’expression- Favoriser la reconnaissance des professionnels et le travail d’équipeLe projet médical 2015-2020 s'inscrit dans le cadre de l’amélioration de la qualité du service rendu au patient etsouligne les éléments suivants :- Dynamiser le management de la qualité et de la gestion des risques- Développer une politique de gestion des risques, par le renforcement des Déclarations des fiches de signalementd’évènements indésirables, des CREX, des analyses à priori des risques, de l’analyse des questionnaires de sortiedes usagers…- Sécuriser et améliorer les pratiques notamment en terme d’identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge et de gestion du risque infectieux.- Assurer le management de la prise en charge médicamenteuse et sa sécurisation- Optimiser le parcours du patient- Promouvoir les droits des patients notamment de la bientraitanceLe CPOM vise dans son Annexe 3 : Améliorer la qualité et la sécurité des soins.Dans les orientations stratégiques on retrouve :• Assurer la continuité des précédents projets, en reconduisant les actions non réalisées, ou identifiées commepoints à améliorer en partant de la réalité du terrain ;• Affirmer le projet d’établissement comme un projet fédérateur de la politique associant tous les professionnels detous les métiers;• S’inscrire dans une volonté d’assurer une prise en charge globale et personnalisée ;• Anticiper les fondements contenus dans la loi « hôpital patient santé territoire » (HPST) et notamment sur le voletcomplémentarité territoriale ;• Favoriser le développement d’un climat social propice au respect de l’éthique et de la déontologie professionnelle ;• Moderniser les relations sociales.Le compte qualité comporte une action d’amélioration mise en place depuis l'analyse de la situation locale à savoirétablir un programme de contrôle interne de la qualité et gestion du risque, organiser des formations gestion durisque, formaliser et évaluer un PAQSS. Pour évaluer le processus un groupe de travail pluriprofessionnel a été misen place (4 réunions en 2016). Une évaluation du processus a été faite à partir des grilles de la HAS en 2012 et aservi de base au travail de l’établissement et à l'élaboration du compte qualité.Un macroplaning a été mis en place comprenant le lancement en juin 2015 de la démarche, le recueil des donnéesexistantes, la réalisation d’un diagnostic du processus avec cartographie des risques pour le compte qualitérenseigné en novembre 2015, la réalisation d’un patient traceur et la mise en œuvre des actions prioritaires. La carted’identité du processus a ainsi été établie et les différents niveaux du PDCA remplis. La démarche qualité portée parle copil qualité s’est appuyé sur l’ensemble des données existantes (indicateurs nationaux et locaux, suivi de laV2010, FSEI, EPP). Les plans d’actions du compte qualité sont intégrées dans le PAQSS de l’établissement.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L’organisation interne repose sur le copil qualitéqui réunit direction, médecin et cadres soignants. Le pilotage du processus est assuré la directrice, un médecin et lecadre de santé. Le copil est en lien avec la CME et ses différentes sous commissions, le CHSCT, la celluled’identitovigilance, le COVIRIS et la CRUQPC. Les différentes vigilances sont identifiées et sont présentes dans cescommissions ce qui facilite leur coordination. La taille de l’établissement fait que les différentes structures sont encommunication et permet la coordination facile des différentes composantes traitant du risque. L’exploitation desplaintes et réclamations est assurée et fait l’objet d’une attention particulière de la direction et d’un rendu régulierauprès de la CRUQPC qui contribue au programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Auregard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines matérielles etdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les besoins et ressources nécessaires sontidentifiés. Les démarches qualité et GRDS sont coordonnées par le cadre infirmier qui est formé à la gestion desrisques associés aux soins. Des formations dans le domaine de la qualité GDR

b. Synthèse générale


sont effectuées dans différents domaines (hygiène par exemple, tri des déchets, ...). Les ressources nécessaires enmatériel sont connues et satisfaites en fonction des possibilités. Le système de gestion documentaire est surtoutpapier sous forme de classeurs actuellement. Un besoin d’équipement en ressource informatique est connu del'établissement et en voie de règlement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La démarche qualité est déclinée dans l’établissement dans le programme d’actions institutionnel qui s’applique àtout l’établissement qui n’est formé que par un seul secteur de soins. La déclinaison des actions est assurée par lecadre de santé et l’IDE référente auprès des collègues du service et elle sensibilise régulièrement les professionnelssur les objectifs qualité.La politique qualité-gestion des risques est déclinée en objectifs d’amélioration et en un programme d’actions inclusdans le PAQSS de l’établissement. Une stratégie concourant à sensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité-sécurité des soins est en place. Pour chaque action, un responsable est désigné, des échéancesprogrammées et des modalités de suivi définies. Le suivi du plan d’action est assuré par le pilote du processus et leCOPIL Qualité.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.L’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires au fonctionnement du processus Qualité-Gestion desrisques tant d'un point de vue quantitatif que qualitatif. Ainsi l'établissement partage une IDE en hygiène avec le CHvoisin, il existe une coordinatrice du risque associé au soin qui est formée et des référents pour l'hygiène ou lemédicament par exemple. Des actions de formation sont organisées dans le cadre global de la gestion des risquespar exemple en hygiène grâce à la mise en commun de ressources avec le CH voisin. Les ressourcesdocumentaires adaptées sont accessibles via une GED. L’établissement utilise en parallèle une gestiondocumentaire papier et un réseau informatique qui comprend les diverses procédures. Toutefois, la qualité duréseau WIFI ne permet pas une connexion facile et ne favorise pas le recours à ce système. De ce fait, une actiond’amélioration va être mise en place sous la forme de distribution de clés USB aux agents porteuses des procéduresavec mises à jour régulières.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur d’activité connaît et met en œuvre l’organisation établie pour le fonctionnement. Les interfaces sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités est assurée. Les services de soins et de rééducationconnaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement etla prise en charge du patient. Le déploiement des démarches qualité dans les services et la mise en œuvre d’EPPsont effectives. Un nouveau médecin en charge de ces démarches vient d'arriver. Les démarches déjà initiées sontpoursuivies et l'initiation de nouvelles démarches est en cours.La gestion du risque infectieux est assurée. Les risques à priori sont réunis dans une cartographie des risques, tantpour les soins aux patients que pour les personnels (DU en place). Ils sont hiérarchisés et les actions d'améliorationprévues en fonction des nécessités. Un dispositif de gestion informatisé des événements indésirables vient d’êtremise en place et est approprié par les acteurs. La déclaration des EI est en progression depuis la mise en place decet outil. Toutefois, l’analyse des causes profondes n’est pas en place et une formation au CREX est envisagée en2016. La coordination des vigilances et des gestionnaires des risques est effective. Les plaintes et réclamations et lasatisfaction des usagers sont mesurés, traités en CRUQPC et amélioré selon le besoin.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilans d’activité, etc.). Des évaluations diverses sont effectuées sous forme d'audits :Gestion des excrétas, Audit du patient traceur janvier 2016 effectué par un consultant externe, Audit circuit du lingeinterne en novembre 2015 et externe en janvier 2016. Des Indicateurs divers sont suivis : IPAQSS, Satisfaction despatients, Statistiques sur les déclarations d’évènements indésirables. Les enquêtes de satisfaction sont évaluées ettraitées en CRUQPC. Des EPP sont en place pour la surveillance de l’état nutritionnel, ou la chute. Diversindicateurs sont suivis par les cadres de l'établissement. Le suivi du PAQSS et du taux de réalisation des actionsprévues au PAQSS est réalisé et le PAQSS adapté en fonction de son évolution.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d’amélioration sont mises en œuvre en fonction des résultats des audits ou indicateurs et sont intégréesdans le PAQSS de l’établissement qui est ensuite réajusté en fonction des résultats obtenus. Un rendu des résultatsest effectués auprès des professionnels notamment lors des réunions métier mensuelles ou des réunions générales.Les résultats sont aussi diffusés aux usagers par le biais de la CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini dans ses « Axes politique qualité 2012-2016 » le développement de la bientraitance dupatient et des questionnements éthiques. La cartographie des risques comporte un grand nombre d’itemsconcernant la thématique des droits du patient avec en particulier ceux sur la bientraitance mais aussi surl’information du patient sur son état de santé, sur son consentement et sa participation. La CRU est associée à cettethématique abordée lors des quatre réunions annuelles. La stratégie, validée par les instances concernées, estdéclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.


Le pilotage de cette thématique a rassemblé la directrice, la secrétaire médicale, une AS, un ASH, un médecin et lesmembres de la CRU. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à sesbesoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les plans de formation 2014 et 2016 comportent des formations sur labientraitance dispensées par la Croix Rouge, les supports de formation sont disponibles. Une procédure designalement des actes de maltraitance rédigée au niveau de l’institution Croix Rouge est disponible. Une procédureest en place concernant le refus de soins. Il existe une procédure d’information en cas de dommage lié aux soins quin’a à ce jour pas encore été utilisée faute de besoin. Un document permettant le recueil des directives anticipées esten place. Il est intégré dans le dossier du patient le cas échéant.



Le programme qualité et gestions des risques décline les actions ayant trait aux droits du patient, issus de lacartographie des risques et qui concernent la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance (18risques identifiés faisant l’objet de 6 actions d’amélioration). Le respect de la dignité et de l’intimité est inscrit dansles fiches de poste des soignants.Parmi les dispositions permettant de garantir le respect des libertés individuelles on retrouve une procéduredécrivant de manière exhaustive les différents types de contention et les conduites à tenir s’y référent.L’établissement organise régulièrement des actions de sensibilisation à la bientraitance. Les responsabless'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels deleurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Le livret d’accueil comporte tous les éléments réglementaires et institutionnels ayant trait aux droits des patients :charte de la personne hospitalisée, principes fondamentaux de la croix rouge, accès aux informations (prise encharge de la douleur, accès au dossier médical, directives anticipées …). L’établissement dispose de 20 chambresindividuelles pour 10 chambres à deux lits. Dans l’établissement, on retrouve sur les panneaux d’affichage desposters promouvant la discrétion professionnelle. L’entourage des patients bénéficie d’une attention particulièredans les situations qui le nécessitent (chambres adaptées à un lit, de dimension supérieure et pouvant accueillir unlit de dépannage lors des soins de fin de vie par exemple). La psychologue est à même d’intervenir dans cessituations. Un rappel a été effectué en CME sur les problématiques liées à l’information du patient. Des formationssur les droits du patient ont été dispensées en 2016 avec l’aide du réseau régional REQUA.


Dans les chambres à deux lits des paravents sont disponibles pour assurer l’intimité des patients. Lors des visitesles médecins demandent au voisin de chambre de sortir. Toutefois, la confidentialité des informations relatives aupatient n'est pas toujours respectée. La patiente vue lors du patient traceur est en chambre à deux lits et leséchanges avec la patiente et les soignants sont souvent réalisés en présence de la voisine de chambre. Lespatients sont informés de l’évolution de leur état de santé lors des visites individuelles avec les médecins. Laparticipation du patient à son projet personnalisé de soins consiste dans la plupart des cas à noter son désir deretour à domicile et les conditions matérielles de ce retour. La mise en place de la traçabilité de l’accord du patientau projet de soins personnalisé est en cours. Toutefois, la désignation d'une personne de confiance n'est pastoujours proposée. Lors de l'entrée, la désignation d'une personne référente est proposée qui correspond à lapersonne à prévenir. Aucun document attestant de la proposition de désignation d'une personne de confiance n'aété retrouvé dans le



dossier du patient traceur n°2.

C / EVALUER


La satisfaction des patients est évaluée à l’aide des questionnaires de sortie (66% de retour) qui comportent desitems sur les informations données et la prise en charge de la douleur. Un audit en lien avec la CRU a été réalisésuite à des remarques au sujet des repas qui étaient pris en chambre le week-end et non en salle à manger. Lerespect des droits des patients intégrant le respect de la confidentialité et de l’intimité n'est pas évalué. Lequestionnaire de sortie comporte des items sur les informations données mais il n'y a pas d'items sur laconfidentialité ou l'intimité. Il n'y a pas d'autres évaluations sur ce thème. Divers indicateurs sur le thème des droitsdu patient sont suivis dans la cadre du copil et de la CRUQPC.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. L’audit réalisé en lien avec laCRU a permis de satisfaire à la demande des patients, les repas du soir des week-ends étant désormais pris ensalle à manger.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’USSR de la Croix Rouge de Migennes participe à l’offre de soins de son territoire de santé en recevantmajoritairement des patients victimes d’affections ostéo-articulaires avec une moyenne de classe d’âge élevée pourun recrutement à 95% local (département) et un retour à domicile rendu possible pour 76% des patients.L’établissement a confirmé dans ses orientations stratégiques (projet médical 2014-2018), ainsi que dans son projetd’amélioration de la qualité (2015-2018) sa volonté de développement de son offre de soins gériatriques.Par ailleurs, des projets d’extension du secteur d’hospitalisation complète ainsi que la création d’un secteurd’hospitalisation de jour ont fait l’objet d’une réflexion non aboutie à ce jour.L’USSR en tant qu’établissement de la Croix Rouge réaffirme dans son projet d’établissement sa « mission deservice public » fondée sur les principes qui déterminent son devoir d’accueillir sans discrimination toute personne,et de la soigner avec les mêmes exigences de qualité, quelle que soit sa situation sociale, ses origines, sescroyances ou idées. La collaboration avec les structures sanitaires et médicosociales de la Croix Rouge est effectiveavec la présence d’un établissement du secteur social situé à proximité de l’USSR. L’analyse des risques a faitl’objet d’un recueil (cartographie des risques) permettant de les identifier et de les classer par thème. Le dispositif dedéclarations des fiches de signalement d’évènements indésirables (logiciel spécifique Zen mediqual) mis en placerécemment permet d’enrichir cette base de données conjointement à l’analyse des questionnaires de sortie desusagers et à l’analyse des risques à priori. Les risques identifiés concernant le parcours du patient sont : laprévention des risques liés aux escarres, la prévention des risques liés aux chutes, la promotion de la bientraitance,le risque infectieux, les risques liés aux troubles nutritionnels dont l'hygiène buccodentaire. La lutte contre la douleuret la sécurisation de la dispensation des médicaments sont également intégrés à ce dispositif de gestion desrisques. Un programme institutionnel d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques identifie les sources,risques et actions à mener, le pilote correspondant et un échéancier faisant état de l’état d’avancement estrenseigné.


Le Comité de Coordination des Vigilances et des Risques Sanitaires (COVIRIS), créé en 2011, a pour objectif ledéploiement de la politique qualité –gestion des risques et le suivi de la mise en place des plans d’actions. Lesusagers sont intégrés à ce comité en tant que membres. La cadre de santé IDE a été nommé gestionnaire desrisques et elle est également gestionnaire des risques liés aux soins. Une IDE est aussi référente des risques liésaux soins, une autre a été formée à l’ETP. Les différentes instances fonctionnent selon la réglementation, ladirectrice et les médecins qui participent à toutes les réunions assurent le lien avec les autres membres qui y sontconviés en fonction de leur appartenance. Le programme qualité et gestion des risques en cours a été validé par ladirection, la CME et le CRU. Les besoins en personnel sont identifiés et l’établissement évalue les demandesd’admissions de manière à pouvoir assurer une prise en charge conforme aux ressources disponibles. Les deuxmédecins de l’établissement ont une capacité en gériatrie. Un plan annuel de formation est édité chaque année enaccord avec les orientations de l’établissement. La représentation multidisciplinaire est assurée avec des postes àtemps partiel (diététicienne, psychologue, psychomotricienne) mais aussi en lien avec les groupements decoopération sanitaire pour le pharmacien, l’IDE hygiéniste et avec d’autres établissement de la croix rouge dusecteur pour le DIM et la maintenance informatique. Les matériels requis peuvent être évalués en amont (formulairetrajectoire) et préparés pour l’entrée du patient. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellementpour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus. Lesresponsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


L’établissement a recours en première intention au matériel dont il dispose et il peut en cas de besoin faire appel auGCS (groupement de coopération sanitaire) ou à des prestataires externes pour recourir à du matériel de location.Les ressources documentaires font l’objet d’un support papier (classeurs



présents dans la salle de soins). Une version électronique de tous les documents est disponible sur les postesinformatiques et sur une clé USB. Les personnels soignants travaillent sous la forme de roulements de jour (matinou après-midi) et nuit, des permutations permettent d’optimiser la présence des IDE et AS en cas d’absence. Lapermanence des soins est assurée. Des personnels ont reçu une formation aux gestes d’urgences (recyclage) en2014. En 2015, les formations prévues sur ce thème sont planifiées. Le plan de formation 2016 prévoit de formersept personnes.


L’établissement dispose de deux unités de soins de 20 lits chacune au deuxième et premier étage. La salle de soinset l’infirmerie se situent au rez de chaussée. Le système d’appel des patients est opérationnel. En cas d’urgenceune procédure « conduite à tenir en cas d’urgence » est disponible dans les classeurs. Les numéros et personnes àappeler en cas d’urgence font l’objet d’un affichage à chaque étage. Un tableau d’astreinte et les numéros detéléphone des médecins sont affichés dans l’infirmerie.Dès l’entrée, une évaluation initiale est réalisée par le médecin référent du patient, l’ensemble de ses besoins estpris en compte et la coordination des différents intervenants fait l’objet de prescriptions permettant de faire intervenirles différents acteurs de la prise en charge. Le projet thérapeutique (projet de soins personnalisé) est écrit dans ledossier du patient. Il est issu d’une concertation réalisée lors des temps de synthèse hebdomadaires avec tous lesintervenants. La rédaction du projet de soins personnalisé est en cours de révision, l’établissement a créé unsupport unique de rédaction du projet comportant la trace de l’accord du patient. Les activités de rééducation et deréadaptation sont assurées par une kinésithérapeute et un moniteur en activité physique adaptée qui coordonnentleurs actions et renseignent la partie informatisée du dossier médical. Le dépistage et le suivi des troublesnutritionnel sont systématiques. Ils sont tracés dans le dossier du patient, une diététicienne est à même d’intervenirsur demande du médecin. Le risque suicidaire est pris en compte en cas d’information transmise avant l’admissionet en cas de repérage lors de l’évaluation initiale réalisée par le médecin. En plus des dispositions matérielles(blocage des fenêtres) le recours à la psychologue est requis. Une infirmière a été formée à l'ETP en 2014 ; lesactions d’ETP entreprises concernaient la prévention des chutes, le bon usage des médicaments, le diabète, lanutrition, les troubles du sommeil et la mémoire. Toutefois, il n'y a actuellement plus d'actions d'éducationthérapeutique en raison du départ d’un des deux médecins en 2015. L’établissement a prévu malgré tout dereconduire en 2016 les actions visant à prévenir le risque de luxation (PTH) et à prévenir le risque dénutrition (EPPprise en charge alimentaire et impact pondéral). L'établissement dispose de la liste des établissements proposantdes actions d'TEP où orienter les patients qui le nécessitent.Un chariot sécurisé et deux mallettes d’urgence sont accessibles dans les étages. La préparation de la sortie estpensée dès l’entrée du patient et l’établissement s’est fixé comme objectif de la fixer au moins une semaine avant ladate effective de sortie. La collaboration avec les différentes structures de soins, les partenaires sociaux etmédicaux sociaux et les professionnels de santé libéraux, est effective. La participation des proches est recherchée,les aides mises en place sont facilitées par l’intervention d’une assistante sociale. Lors de l'hospitalisation le suiviest assuré par des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires regroupant les médecins et les soignants en chargedu patient. Ces réunions sont tracées dans le dossier. A sa sortie, le patient dispose du courrier relatif au séjour àdestination du médecin traitant et des ordonnances de sortie (traitement médicamenteux et prescriptions diverses :kinésithérapeute, infirmiers libéraux, soins de toilette...). Un compte-rendu d’hospitalisation est adressé auxprofessionnels pour la poursuite de la prise en charge comme le confirme les résultats de l'indicateur IPAQSS 2014"Délai d’envoi du courrier (DEC)". Ces éléments ont été confirmés lors de la réalisation des patients traceurs.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Lequestionnaire de sortie comporte un certain nombre d’items relatifs au parcours du patient : accueil, soins, hôtellerie,repas et prestations diverses. Le tableau de bord des EPP révèle celles abouties et qui fonctionnent en routine (EPPsur la prévention des chutes et sur l’identitovigilance) et deux autres initiées en 2015 qui sont en cours de réalisation(prise en charge alimentaire et impact pondéral et prise en charge de la douleur induite par les soins). D’autresindicateurs sont en place : taux de retour à domicile, taux de ré hospitalisation, répartition des modes d’entrée et desortie. L’établissement a réalisé en février 2016 un audit sur la préparation de la sortie du patient hospitalisé.

A / AGIR


L’audit sur la préparation de la sortie du patient préconise de revoir la préparation du matériel nécessaire


avec notamment la location de petit matériel. Les actions d’améliorations mises en œuvre sont validées par leCOPIL, une restitution des résultats, des décisions prises, des actions mises en place est effectuée auprès desprofessionnels. Les comptes-rendus sont accessibles aux équipes. La CRUQPC est également informée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le dossier du patient repose sur différents supports, papier, informatique avec des logiciels non compatibles en cequi concerne la gestion médicamenteuse (logiciel pharma) et le dossier médical (logiciel sanocom). L’établissementa formalisé avec l’aide de son institution de la Croix Rouge son projet d’harmonisation et d’informatisation du dossierdu patient dans toutes ses composantes pour la fin de l’année 2016. La cartographie des risques en recense uncertain nombre qui ont été intégrés dans le programme d’amélioration qualité et gestions des risques.On retrouve des objectifs au niveau du CPOM (annexe 5) :- Existence d'un Plan de Reprise d'Activité (PRA) du système d'information formalisé- Participation aux projets régionaux SI portés par le GCS e-santé (Existence de procédures assurant d'une part unfonctionnement dégradé du système d'information au cœur du processus de soins en cas de panne et d'autre partun retour à la normale)- Publication de comptes rendus d’hospitalisation dans le DMPDans le projet d'établissement sont également notés des axes concernant le système d'information :AXE -2. Améliorer la qualité et la sécurité des soins- Décliner au niveau des systèmes d’information les nouveaux projets médicaux- Poursuivre l’Informatisation du dossier du patient (DMP : dossier médical partagé)- Poursuivre l’Informatisation du circuit du médicament- Faciliter l’accès des professionnels aux outils de communication (Intranet, enquêtes, internet…)AXE -3. Poursuivre et consolider la sécurité de l’information et la confidentialité des données- Favoriser la communication entre les logiciels métiers (développement des interfaces)- Poursuivre le développement d’Hôpital Manageur®- Renforcer la continuité d’accès et la sécurité des logiciels métiers en optimisant les réseaux de câblage- Rattacher le système d’information médicale au réseau général de la CROIX ROUGE FRANÇAISELa stratégie du dossier patient, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé.


Le pilotage de la thématique du dossier patient est assuré par la directrice et par un médecin par ailleurs présidentde la CME et la secrétaire médicale en charge des admissions est investie dans cette thématique (création àl’entrée du dossier, collecte des documents à la sortie du patient et archivage des dossiers). Les nouveauxpersonnels sont formés à la gestion du dossier par leurs pairs. Des outils informatiques ont été récemment mis àdisposition (ordinateurs portables) afin de pouvoir saisir les données du patient en temps utile ; ce dispositif n’est àce jour pas encore totalement déployé. La partie informatisée du dossier permet le partage entre les intervenantsdes différentes informations concernant le suivi du patient et la coordination des soins. L’organisation de l’accès dupatient à son dossier fait l’objet d’une procédure validée par la CRUQPC. Le livret d'accueil informe le patient surses droits d'accès. Des règles de gestion du dossier patient sont formalisées et diffusées de la constitution àl'archivage.



Le plan d’amélioration de la qualité et des risques comprend des actions d’amélioration propre au dossier du patientet émanant de la cartographie des risques. Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patientsont retrouvés dans le dossier du patient, le classeur contenant le la partie « papier » comporte un sommaire et desonglets permettant de classer les différents documents : médicaux, résultats de laboratoire, comptes-rendus dessynthèses … La partie informatisée est la prescription qui est implantée et connue des professionnels notammentles médecins qui l'utilisent. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


L’établissement a formalisé la description de son processus dossier patient. Les personnels sont formés àl'utilisation du dossier papier et des éléments informatisés disponibles. Des ressources informatiques permettentaussi un recours en cas de problème. Les soignants ont créés un document (document électronique word) qu’ilsimpriment, listant les patients de leur service afin de faire les transmissions. Un des médecins édite une feuille deroute (document papier) pour annoter ses observations avant de les recopier sur sanocom (durée de saisie variableen fonction de la connexion informatique). Toutefois, l'accès au dossier informatique est peu opérationnel. En effet,la lenteur du système informatique en



place ne rend pas aisée la saisie des données. Tous les intervenants rencontrés se plaignent de cette difficulté. Lespersonnels se créent des documents papier pour surseoir aux difficultés de saisie et de lectures des données entemps réel. Pour la prise en charge diététique une prescription papier est rédigée, pour la psychologue et lapsychomotricienne ce sont les infirmières qui notent sur un agenda les demandes d’intervention. Des ressourcesdocumentaires sont disponibles et mises à jour sous forme papier et sur un réseau informatique interne et vont fairel'objet également d'une diffusion sur clé USB à chaque agent pour en faciliter l'accès. Pour les dossiers de moins dedeux ans, l’archivage du dossier est réalisé dans un classeur rotatif sécurisé situé dans la salle de soin. Pour lesautres dossiers, l’archivage est actuellement situé dans trois locaux différents du sous-sol. Ces locaux sont ferméset disposent d’alarme incendie. Toutefois, les locaux d'archivage des dossiers ne sont pas totalement sécurisés.Deux des locaux d'archivage des dossiers servent aussi actuellement au rangement et au stockage de matérielpermettant ainsi un accès à du personnel non dédié. Le réaménagement de ces locaux est en cours.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. La traçabilité des observations(médicales, IDE et autres intervenants), des bilans, et de tous les éléments nécessaires à la prise en charge despatients est assurée. Le dossier est archivé dès la sortie du patient. Les demandes de dossiers sont recenséesannuellement sur un registre et les délais de transmission sont conformes à la réglementation. Les données duPMSI sont saisies dans le dossier informatisé du patient par tous les professionnels concernés.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). L’établissement procède au recueil des indicateurs IPAQSS. Lenombre de demandes de dossier et le délai de transmission ont fait l’objet d’une évaluation dont les résultats ont étécommuniqués en CRUQPC.

A / AGIR


Les actions d’améliorations prévues ont été conduites pour un grand nombre d’entre elles. La refonte du systèmed’informatisation du dossier patient dans toutes ses composantes reste le principal objectif programmé pour la fin2016. L’information aux personnels est réalisée par affichage et lors des réunions de service (réunions mensuelles)et pour ce concerne l'accès au dossier en CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs en terme de prise en charge médicamenteuse, élaborés sur la base d'uneidentification des missions, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie,validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Ellecomprend notamment des dispositions spécifiques à la prise en charge des personnes âgées. Dans le CPOM onretrouve notamment 2012/2017 : annexe 3/Améliorer la qualité et la sécurité des soins/ Indicateur : mise en placed’un plan d’actions et de suivi chaque année et Participer à la transformation du SIH Pharmacie Centre Yonne enGCS.Dans le Projet Établissement sont listés les objectifs suivants : Assurer le management de la prise en chargemédicamenteuse ; Développer la culture qualité et du risque, notamment dans le cadre des signalementsd’évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse, Renforcer l’analyse pharmacienne desprescriptions médicales, Définir les actions de prévention des erreurs médicamenteuses liées à la gestion destraitements personnels des patients et Favoriser la participation des médecins à la Commission des anti-infectieuxen lien avec la pharmacie du GCS.Le coordonnateur des risques associés aux soins est le cadre de santé. Le pharmacien est le responsable dusystème de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. La mission est conjointe entre cesdeux professionnels. Il existe une Cartographie des risques du processus de prise en charge médicamenteuse etdes plans d'actions. Un Plan de formation sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse estréalisé.L'établissement a établi une POLITIQUE D’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA PRISE EN CHARGEMÉDICAMENTEUSE A L’USSR DE MIGENNES qui souhaite renforcer le système de management de la qualité dela prise en charge médicamenteuse, améliorer le système documentaire lié à la prise en charge médicamenteuse,sécuriser l’approvisionnement, le transport, le stockage, la distribution et l’administration des médicaments,développer le Dossier Patient Informatisé (DPI), améliorer la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé,assurer le Bon usage des antibiotiques, assurer le suivi des médicaments à risque et des patients à risque, gérer lesrisques a priori et a posteriori, renforcer la formation du personnel sur la qualité et la sécurité de la prise en chargemédicamenteuse, Informer/former les patients et assurer la continuité du traitement médicamenteux de l’admissionjusqu’à la sortie du patient.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L'établissement ne dispose pas d'une PUI. Ilparticipe à un GCS avec le CH de JOIGNY. C'est dans ce cadre que la prise en charge médicamenteuse estorganisée. Le CGS assure pour l'établissement la dispensation du médicament, la validation pharmaceutique,lesuivi des traitements et la pharmacovigilance.L'établissement n'organise plus de COMEDIMS local mais participe à celui du CH de JOIGNY. Le pilotage del'ensemble est assuré par le pharmacien gérant du CH de JOIGNY en collaboration avec le président de la CME duCH de MIGENNES. Toutefois, il n'y a pas de fiche de fonction de ce pilote ce qui rend parfois difficile pour lui defixer précisément les contours de son rôle au SSR de MIGENNES. La prescription est effectuée avec le logicielpharma qui est partagé avec la pharmacie de JOIGNY ce qui permet une bonne identification du patient, lavalidation pharmaceutique, le suivi des prises...Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.Il dispose ainsi d'un pharmacien responsable du GCS et d'une IDE réferente dans l’établissement qui assure le relaiavec le GCS.Il dispose par ailleurs de ressources en matériels : Poste informatique, Logiciel PHARMA®. Un local pharmacie àl’USSR, avec Armoires sécurisé, Portes sécurisée, des espaces différenciés et identifiés un réfrigérateur aveccontrôle continu des températures pour les produits thermosensibles des armoires de transport pour le transfertGCS-SSR, des chariots d’administration des traitements (piluliers) avec informatique embarquée, des bacssécurisés, pour les commandes du service, des pochettes isothermes pour le transport des produitsthermosensibles, un coffre sécurisé, pour les produits stupéfiants.De nombreux protocoles sont en place dans la gestion documentaire papier et sur le réseau de l'établissement.L'établissement a planifié la remise d'une clé USB aux agents dans laquelle seront stockés tous les élémentsprésents sur le réseau.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la



démarche institutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur leprocessus. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats. Toutefois, les erreurs médicamenteuses sont peu déclarées par lespersonnels. Les CREX ne sont pas opérationnels. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité. Unpharmacien est mis à disposition dans le cadre du GCS et le cadre de soin est référent médicamenteux. Lesressources de la pharmacie du CH de Joigny sont aussi en partie partagées permettant d'assurer la permanencepharmaceutique. Les préparatrices en pharmacie de JOIGNY peuvent intervenir à MIGENNES lors des contrôlesdes armoires de pharmacie par exemple. Toutefois, la formation aux erreurs médicamenteuses n'est pas effective. Iln'y a pas eu de formation aux erreurs médicamenteuses depuis plusieurs années. Une action est prévue au plan deformation 2016. Il en résulte une sous déclaration au niveau des FSEI de l'établissement. Il n'y a pas d'analyse descauses profondes des erreurs médicamenteuses.Des postes informatiques sont disponibles et des portables sont en cours d'acquisition. Toutefois, l'accessibilité aulogiciel n'est pas toujours assurée. Les postes informatiques notamment les portables sont en nombre insuffisantpour permettre un accès de tous les professionnels aux outils. De plus, la connexion WIFI indispensable au travailsur ces logiciels ne peut assumer un accès fiable dans toutes les parties de l'établissement et tous les jours. Laprocédure dégradée qui est en place est très souvent utilisée. A ce jour, le pharmacien n'est pas informé des refusde prise et de leurs causes. Le logiciel n'étant pas pleinement opérationnel.Il existe un local sécurisé annexé à la salle de soins, avec armoires sécurisées, coffre pour les toxiques , rangementspécifique pour les produits à risque).Un réfrigérateur avec contrôle continu des températures pour les produits thermosensibles est en place etrégulièrement contrôlé. Des pochettes isothermes pour le transport des produits thermosensibles sont disponibles.Des armoires de transport, sécurisées et en bon état permettent la transfert GCS > USSR et un conteneurspécifique pour les stupéfiants est également disponible et sécurisé.Des chariots d’administration des traitements (piluliers) avec informatique embarquée sont à disposition desprofessionnels depuis peu. La gestion documentaire comprend de nombreux protocoles comme : le traitements desévénements indésirables et des situations à risques, l'organisation de la pharmacovigilance, l'organisation de lamatériovigilance... Ces protocoles sont disponibles sous forme papier dans un classeur dans la salle de soins et surle réseau informatique. L'établissement a aussi prévu de remettre à chaque agent une clé USB avec ces protocoles.


Le secteur d’activité connaît et met en œuvre l’organisation établie pour le fonctionnement du processus. Laprescription est effectuée par le médecin sur le logiciel pharma qui est partagé avec la pharmacie. Elle répond auxexigences. Il existe un livret thérapeutique intégré au logiciel permettant au médecin de disposer d'un éventuelproduit équivalent si celui prescrit n'est pas dans le livret. Un outil d'aide à la prescription est également en place.L'ordonnance est visée par le pharmacie qui en cas de problème signale ses observations soit par le biais du logiciels'il n'y a pas d'urgence soit par téléphone en cas de problème important ou grave. Le pillulier patient est préparé unefois par semaine en pharmacie du GCS et la dispensation est donc nominative. La livraison des piluliers a lieu unefois par semaine dans des armoires sécurisées. La chaine du froid est respectée. Le pilulier peut aussi être préparépar l'IDE du centre si le patient est admis entre deux préparations de l'armoire. Les modifications en cours de séjoursont aussi faites par l'IDE du service. Certains produits sont délivrées sous forme de dotation comme les HPBM oules stupéfiants. Il existe une armoire sécurisée qui contient une dotation pour les besoins en dehors de lapréparation par la pharmacie des piluliers. Cette dotation résulte d'une consensus entre médecin et pharmacien. Lesproduits sont rangés par ordre alphabétiques et un contrôle régulier est effectué par l'IDE du service avec uneinspection une fois par mois par la préparatrice en pharmacie. La dotation en stupéfiants est suivie et renouvelée enfonction des besoins. Un suivi des prises individuelles est assurée permettant le contrôle de la dotation par lepharmacien. La présentation unitaire des médicaments est assurée. La distribution des médicaments est assuréepar les IDE qui sont présentes sur l'ensemble des 24 heures. Les patients sont informés par le médecin et l'IDE surleurs médicaments sans que cette information soit toujours tracée dans le dossier. Un chariot d'urgence est en placeet sécurisé. Deux sacs d'urgence complémentaires sont en place pour mieux gérer les urgences vitales des deuxétages. Une liste des médicaments à risque est en place. Le suivi de l'antibiothérapie est assurée. Un audit de latraçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie est prévu par le CLIN en 2016.Toutefois, les règles d’administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. La validation de ladistribution par l'IDE n'est pas toujours tracée en temps réel sur le support de prescription/administration informatisé.La validation de la prescription est faite sur un exemplaire papier de la prescription qui est tiré du logiciel. Cedocument n'est pas signé par le médecin. La validation est faite par l'IDE avec ses initiales. La validation sur lelogiciel dossier n'est pas toujours effectuée même à postériori. L'établissement vient de se doter d'un ordinateurportable qui va permettre la saisie en temps réel par l'IDE de la prise du médicament. Tous les secteurs ne sont pastoutefois bien couverts par le WIFI


et le nombre de portables est limité. Enfin, à ce jour, le pharmacien n'est pas informé des refus de prise et de leurscauses, le logiciel n'étant pas pleinement opérationnel sur le terrain. Ce risque était identifié par l'ES qui a avant lavisite engagé des actions pour améliorer la situation.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Des évaluations du circuit du médicament sont en place :* Audits :- Audit INTERDIAG V2- Suivis des EI- Audit sur la pertinence et la réévaluation des antibiothérapies- Audit sur la prise en charge médicamenteuse* Indicateurs :- Consommation ATB : ATB RAISIN- Nombre d’EI et EIG annuels pour la PECM, Nombre de CREX PECM- Patient traceur :Réalisé en janvier/février 2016* Contrôles externes :- Certification HAS- Enquêtes satisfaction : Enquête de satisfaction sur la prise en charge de la douleurDe nombreux autres indicateurs sont évoqués dans la politique mise en place récemment et permettront de disposerd'un tableau d’indicateurs sur cette thématique :- Taux de prescription contenant des médicaments à risques analysé et validé par pharmacien- Taux des agents à jour de la formation ERREUR MEDICAMENTEUSE- Taux avis pharmaceutiques pris en compte sur taux avis pharmaceutiques émis- Taux des Erreurs Médicamenteuses ayant données lieu à un CREX- Taux de traçabilité de l’information des médicaments à risques transmise au patient et retrouvé dans dossiermédical / Dossier de soins- Taux de traçabilité de la non-administration avec indication du motif- Revue en SCOMEDIMS- Nombre d’EI liés à la PECM/ Nombre d’EI total- Nombre d’EI traités /Nombre d’EI liés aux médicaments- Nombre d’EI graves liés à la PECM- Nombre de CREX – PECM- Nombre de procédures révisées dans l’année- Taux de satisfaction des patients

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel. On peut noterainsi que l’établissement a mis en place récemment un logiciel partagé avec la pharmacie permettant la prescription,la validation, le suivi de la distribution, le suivi des refus des prises médicamenteuses. Des supports et modalités dediffusion des actions réalisées sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme enexterne, notamment auprès des professionnels et des usagers dans la cadre de la CRUQPC.


rapport de certification unite de soins de suite et de … · elle est une certification globale et...

Documents