rapport de certification v2010 usld - cdrs … · parcours du patient partie 4. prises en charge...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

USLD - CENTRE DEPARTEMENTAL DE REPOS ET DE SOINS

40 rue du Stauffen BP 70468 - 68020 - Colmar

JUIN 2012

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2USLD - CENTRE DEPARTEMENTAL DE REPOS ET DE SOINS / 680003324 / JUIN 2012

283

285

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

96PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 124

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

169

187

262

276

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 123

PARTIE 2.Management des ressources 55

PARTIE 1.Management stratégique 31

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


USLD - CENTRE DEPARTEMENTAL DE REPOS ET DE SOINS

40 rue du Stauffen BP 7046868020 Colmar HAUT-RHIN

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Le CDRS est composé de 6 pavillons de soins, tous regroupés sur un même site, rue du Stauffen.

Activités principales.: * Unité de Soins de Longue Durée : 80 lits* EHPAD : 350 lits* Adultes handicapés : 180 lits + 30 places de SSIAD-PH

Activités de soins soumises àautorisation.:

* Unité de soins de longue durée : 80 lits* SSR : unité EVC : Autorisation administrative de 8 lits détenue par les Hôpitaux Civils de Colmar qui délèguent par convention la miseen oeuvre de l'activité au Centre Départemental de Repos et de Soins.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Fédération Médicale Inter-hospitalière avec le service de SSR de la Résidence Hospitalière de la Weiss à Kaysersberg.

- Conventions avec les Hôpitaux Civils de Colmar : Equipe mobile de soins palliatifs, Canicule, Stérilisation, EVC, Protection des Majeurs,Examens biologiques, Dialyse péritonéale,

- Convention avec le CHS de Rouffach : admissions de résidents du CDRS en milieu psychiatrique,

- Association Gériat'Image : activités de télémédecine entre CDRS et EHPAD adhérents à l'association.

Regroupement/Fusion.: Convention de direction commune avec l'EHPAD de Turckheim.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 8 0 0

Soins de longue durée 80 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCréation d'activités nouvelles oureconversions.:

Transformation de 40 d'USLD en EHPAD au 1er janvier 2010 suite à la redéfinition des USLD.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

Décisions


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

la prévention des risques d'inhalation de poussières d'amiante. Ceci bien que l'avis soit favorable sur le sujet, l'établissement n'a pas finalisé les

actions à mettre en oeuvre pour lever l'ensemble des recommandations prononcées lors du dernier contre externe.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 06/03/2012 au 09/03/2012.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.b, 6.a, 6.c, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

11.b Soins de longue durée, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de longue durée, 13.a Soins desuite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Soins de longue durée, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de longue durée, 15.aSoins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de longue durée

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de longue durée, 17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.a Soins de longue durée, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.aSoins de longue durée, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Soins de longue durée, 19.c Soinsde longue durée, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bisSoins de longue durée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.aSoins de longue durée

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

CET ETABLISSEMENT N'A FAIT L'OBJET D'AUCUNE DECISION LORS DE LA PRECEDENTE PROCEDURE.


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Le nouveau projet d'établissement 2012-2016 a été élaboré ens'appuyant sur des groupes de travail associant systématiquementles personnels. Il a également été présenté pour validation auxinstances de l'établissement. Cependant, son élaboration n'a pasdonné lieu à une concertation formalisée avec les partenairesextérieurs de l'établissement.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Cotation B


Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Partiellement

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation B


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement des EPP est inscrite dans lapolitique qualité, sécurité et développement durable du projetmédical 2012-2017, comme elle était inscrite dans le projetmédical et le CPOM 2007-2012. Elle est sous la responsabilité dela CME qui a mis en place une sous-commission EPP. Celle-cin'est pas réservée aux seuls médecins mais les soignants parl'intermédiaire des cadres et de la direction des soins y sontassociés. Elle s'inscrit dans la cadre de la gestion des risques etde la qualité.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Le COPIL qualité se réunit régulièrement, il comprend desreprésentants de la direction et des soignants, et l'ensemble desmédecins. Le suivi des EPP y est assuré.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

L'organigramme de l'organisation des démarches d'évaluation despratiques professionnelles définit les étapes : définition de lapolitique, proposition, validation des thèmes et de la méthodologie,suivi du tableau de bord et communication. A chaque étape, lescritères et les responsables sont définis.

Cotation B



Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le service qualité assure le suivi et l'aide méthodologique. Toutesles EPP sont accompagnées avec un niveau d'aide variablesuivant l'EPP choisie et les acteurs responsables.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'avancement des EPP lors de chaque COPIL.L'impact des démarches est programmé lors de la deuxièmeévaluation prévue au départ dans la méthodologie, mais cettemesure d'impact n'est pas formalisée. Toutefois, des EPP ont étéarrêtées lorsque la première évaluation montrait qu'il n'y avait pasde marge d'amélioration possible.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La communication est faite au niveau de la CME, du COPIL et desréunions hebdomadaires des cadres. Certaines EPP ont fait l'objetd'une communication interne sous forme de posters affichés danstous les services. Des notes d'information ont été transmiseslorsqu'une EPP débouchait sur une modification des pratiques, parexemple la modification des fiches d'événements indésirablesconcernant les chutes. La communication n'est pas structurée enamont des EPP, et elle n'est pas planifiée.


En grande partie

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La communication est systématique en COPIL qualité et en CME.Suivant les EPP, certaines sous-commissions sont informées :COMEDIMS, CLIN, CLAN. Le directoire et le conseil desurveillance, ainsi que le CTE ne sont pas systématiquementtenus informés des EPP, bien qu'ils puissent avoir aisément accèsà l'information.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie des EPP est révisée en fonction des résultats d'unepart, et d'autre part, de manière régulière au moment du bilanannuel du COPIL qualité et pour la rédaction du projetd'établissement, du projet médical et du projet de soins.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Partiellement

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Partiellement

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression despersonnels, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Partiellement

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Non

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Non

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Aucune évaluation n'est réalisée concernant l'efficacité desmodalités d'accueil et des conditions d'intégration offertes auxnouveaux agents.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Partiellement

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


En grande partie

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Partiellement

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Oui

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Électricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation A



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Non

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Les paramètres de la qualité de l'air ne sont pas mesurés,l'établissement, à dominante sociale et médico-sociale, necomportant pas de zone à risques.

Partiellement




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme pluriannuel d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est élaboré sur trois ans par le service qualité.Ce programme est une déclinaison de la politique qualité, définidans le projet d'établissement et la CPOM. Il décline parthématique les actions d'amélioration retenues, avec pour chacuned'elle un chef de projet et un calendrier de réalisation.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est unique pour l'établissement. Les actions d'améliorationqu'il comporte sont retenues suite à l'analyse des événementsindésirables, des plaintes et réclamations, de la réglementation oudes conclusions des audits réalisés. Les dysfonctionnementsgraves et les risques majeurs ou récurrents sont pris en comptepar le programme qualité dans le cadre de l'analyse annuelle desfiches de signalement des événements indésirables. Au début dechaque année, ce programme est actualisé concernant les actionsqui n'ont pas été réalisées et il prend en compte les

Cotation B


Oui

nouvelles orientations définies pour la politique qualité-sécuritéainsi que l'analyse des événements indésirables graves, desplaintes et des réclamations de l'année précédente.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est soumis à la validation du comité de pilotage qualité etgestion des risques. Il est ensuite présenté en réunion de directionpuis en commission médicale d'établissement. Cependant, il n'estpas encore soumis au comité technique d'établissement.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les actions d'amélioration inscrites dans le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont misesen oeuvre sur l'ensemble des secteurs sanitaire, social et médico-social du Centre Départemental de Repos et de Soins. Leresponsable désigné pour chaque action est chargé de sa mise enoeuvre, avec un délai fixé pour la réalisation. Pour les actionstransversales d'envergure (type informatisation du dossier soins oudu circuit du médicament), un chef de projet est nommé par ledirecteur.


Oui

Le suivi des plans d'action des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des actions d'amélioration inscrites dans le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est effectuéà trois niveaux :- par les responsables en charge des actions, qui remontentsemestriellement au service qualité/gestion des risques leur degréde réalisation ;- par le service qualité/gestion des risques qui comptabilise lenombre d'actions réalisées, en cours ou non réalisées ;- par le comité de pilotage qualité/gestion des risques qui


Oui

valide les ajustements proposés pour le programme d'améliorationde la qualité et de la sécurité des soins.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Les actions d'amélioration faisant suite à une analyse annuelle desévénements indésirables, réclamations ou dysfonctionnementsgraves ou à une évaluation des pratiques professionnelles ouencore suivies par un indicateur sont évaluées annuellement par lecomité de pilotage qualité et gestion de risques. Cependant, leprogramme qualité et sécurité des soins ne synthétise pas en tantque tel l'ensemble de ces nouvelles évaluations, et l'efficacité decertaines actions ne sont pas évaluées, notamment parce qu'ellesne possèdent pas d'indicateurs.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme qualité et sécurité des soins est réajusté en débutd'année, en fonction des nouvelles orientations de la politiquequalité et des analyses réalisées concernant les fichesd'événements indésirables, les réclamations ou lesdysfonctionnements graves. Les actions non réalisées fontégalement l'objet d'un examen par le comité de pilotage, poursavoir s'il faut les conserver dans le programme ou les supprimer.Enfin, le programme est actualisé au fur et à mesure desévaluations qui ont lieu en cours d'année.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Partiellement

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


En grande partie

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Partiellement

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a élaboré une procédure formalisée designalement, de traitement et d'analyse des événementsindésirables. Des fiches de déclaration papier sont disponiblesdans tous les services. Le circuit de transmission est double :transmission de la fiche au cadre du service qui la transmet auservice qualité ou transmission directe au service qualité. Chaquefiche de signalement d'un événement indésirable est cotée enfonction de la gravité de l'événement et de sa probabilité deréapparition. Le recueil, le traitement et l'analyse des fiches designalement sont coordonnés par le service qualité.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

L'ensemble du personnel de l'établissement a été formé àl'utilisation des fiches de signalement lors de la mise en place dudispositif. Les nouveaux professionnels sont formés par lespersonnels déjà en poste. Ils bénéficient également d'uneformation interne à la gestion des risques assurée par leresponsable qualité deux fois par an, formation intégrantl'utilisation des fiches de signalement

Cotation B


En grande partie

d'un événement indésirable. Cependant, une nouvellesensibilisation semble nécessaire pour l'ensemble du personnel,certains professionnels déclarant ne pas connaître l'intérêt designaler.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Pour l'analyse des fiches de signalement d'un événementindésirable pour lesquelles le risque est coté "moyen" ou "grave",le service qualité s'adjoint la compétence de professionnelsexperts (directrice de soins pour les fiches de signalement d'unévénement indésirable relevant des soins, responsable desservices techniques pour les fiches de signalement d'unévénement indésirable technique...). Ces professionnels ont étéformés par le responsable qualité à la hiérarchisation et à l'analysedes causes. Cependant, le recours à des professionnels experts etleur formation n'ont pas été formalisés.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

La méthodologie retenue pour l'analyse d'un événementindésirable prévoit des entretiens avec les personnels concernéspar l'événement, afin d'établir de manière objective le déroulementdes faits. Le cadre du service concerné est par ailleurssystématiquement associé à la démarche. L'analyse desévénements indésirables graves associe systématiquement un ouplusieurs professionnels experts formés à la démarche d'analysedes causes.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Suite à l'analyse des causes des événements indésirables, deuxtypes d'actions correctives sont mises en oeuvre :- des actions correctives immédiates lorsque l'événement présenteun certain degré de gravité nécessitant une réponse rapide ;- des actions correctives différées pour toutes les autres fiches, lesactions étant définies lors de l'analyse annuelle des fichesd'événements indésirables effectuée en fin d'année. Ces actionssont alors inscrites dans le programme qualité et sécurité dessoins, leur coordination et leur suivi étant assurés par le servicequalité.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse annuelle des fiches de signalement des événementsindésirables permet d'identifier les événements récurrents et d'enrechercher les causes. Cette analyse est faite par le comité depilotage qualité/gestion des risques et elle permet de définir desactions d'amélioration ciblées. Celles-ci sont inscrites dans leprogramme qualité et sécurité des soins et mises en oeuvresuivant un calendrier déterminé.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'efficacité des actions correctives est vérifiée par l'absence denouvelle apparition de l'événement ou la diminution de safréquence. Cependant, l'efficacité des actions correctivesengagées n'est pas systématiquement évaluée et toutes lesactions correctives inscrites dans le programme qualité et sécuritédes soins ne sont pas accompagnées d'indicateurs de suivipermettant leur évaluation.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Partiellement

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Non

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Non

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


En grande partie

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a élaboré une procédure formalisée pour lagestion interne des plaintes et réclamations. Cette gestion estplacée sous la responsabilité conjointe d'un praticien hospitalierpour les plaintes et réclamations relevant du domaine médical etdu responsable qualité pour toutes les autres. Celles-ci sontréceptionnées par la direction si elles sont écrites ou par le servicequalité si elles sont orales. Le service qualité/affairesjuridiques/relations clientèle tient un registre unique des plaintes etréclamations. En cas d'absence, les plaintes et les réclamationssont gérées par le médecin ou par le directeur et transmises auservice qualité pour être intégrées au registre. La Commission desRelations avec les Usagers (CRU), dont la composition et lefonctionnement sont conformes à la réglementation, se réunit deuxfois par an (au lieu d'une fois par trimestre). Elle examinenotamment la synthèse des plaintes et réclamations de l'annéeécoulée et formule si nécessaire des propositions d'actionsd'amélioration, qui sont alors inscrites dans le plan d'actionsqualité. Conformément à la réglementation, un dispositifd'information (livret d'accueil,

Cotation A


En grande partie

charte des droits du patient hospitalisé, affiches dans lesservices...) a été mis en place à destination des usagers pour lesinformer de la possibilité et des modalités de dépôt et detraitement d'une plainte ou d'une réclamation. Les missions de laCRU sont rappelées ainsi que le dispositif de médiation et lespersonnes à contacter.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estparfaitement articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables, le responsable qualité coordonnantsimultanément les deux procédures. Ainsi, les fiches designalement d'un événement indésirable relevant de réclamationsfont l'objet d'un traitement comme une réclamation écrite. Al'inverse, lorsqu'une réclamation soulève un risque, elle fait l'objetd'une fiche de signalement d'un événement indésirable. Laprocédure de gestion des plaintes et réclamations précise le rôledes différents intervenants (directeur, responsable qualité,médiateur, CRU...).


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure mise en oeuvre prévoit que les professionnelsconcernés sont systématiquement associés au traitement desplaintes et réclamations touchant leurs services. La plainte ouréclamation est portée à la connaissance des professionnelsconcernés et la réponse faite au plaignant est rédigée aprèsconsultation de ces personnels. Les actions correctivesnécessaires sont élaborées et mises en oeuvre en concertationavec les professionnels concernés.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Les plaintes et réclamations font l'objet d'une réponse écrite oud'un entretien avec le plaignant. Dans ce dernier cas, une réponseécrite vient le plus souvent confirmer les termes de l'entretien.Lorsque des actions d'amélioration sont proposées et mises enoeuvre par les personnels concernés, elles sont expliquées auplaignant dans le courrier de réponse qui lui est adressé, en luiproposant, s'il l'estime nécessaire, de se mettre en relation avec lecadre concerné.



Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Dans le cadre du rapport annuel de la CRU, les plaintes sontanalysées de manière quantitative (comparaison du nombre deplaintes ou réclamations sur les cinq dernières années et délai deréponse moyen et médian) et qualitative (nature de laréclamation). Dans ce rapport, la CRU fait des propositionsd'actions d'amélioration qui sont intégrées dans le programmequalité et gestion des risques.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Partiellement

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Non

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Partiellement

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est formalisée au niveau de toutl'établissement. Les échelles d'évaluation, leur traçabilité, lestraitements non médicamenteux, les prescriptions sont formaliséesd'abord au niveau du CLUD et ensuite au niveau de la CME, descadres et de la direction des soins.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles sont préétablis pour l'utilisation des antalgiques deniveau 1. Pour les autres molécules, il existe des prescriptionsmédicales systématiques, adaptées à chaque patient. La totalitédes prescriptions comportent des prescriptions anticipées enfonction de l'évaluation de la douleur. Tous les gestes douloureuxsont accompagnés de la prescription systématique anticipéed'analgésiques.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations sont mises en oeuvre dans tout l'établissement surla douleur, son évaluation et sa prise en charge auprès desprofessionnels concernés.

Cotation B


NA

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Par définition, les patients en état végétatif chronique n'ont pas outrès peu d'expression physique et aucun signe relationnel. Dansces conditions, aucune procédure d'éducation thérapeutique nepeut être mise en place.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

La traçabilité est évaluée chaque année. L'évaluation initiale estautour de 100 %, l'évaluation au fil du temps est en améliorationconstante.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

A partir du moment où le patient reçoit un traitement antalgiquemédicamenteux ou non, les professionnels s'assurent dusoulagement qui apparaît dans les cibles des transmissions, dansla mesure où aucune échelle d'hétéro-évaluation ne peut êtrevalidée pour ce type de patient. Les IDE et les médecinsparticipent à une recherche sur les signes subjectifs associés à ladouleur chez les patients en état végétatif persistant.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Ces patients en état végétatif chronique n'ont pas ou peu decapacité relationnelle, les échelles ne sont donc pas validées. Lessignes indirects sont recherchés par les médecins et les IDE.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Le CLUD a eu pour objectif 2010 et 2011 la formation desprofessionnels de l'établissement. Les audits réalisés sur ladouleur ont aussi participé à vérifier l'appropriation et l'utilisationdes outils par les professionnels.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Le recueil de la traçabilité de la douleur est évalué chaque année,le COMEDIMS suit la consommation des antalgiques. Des auditssont réalisés dans les services sur la prise en charge de ladouleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des audits dans les services et des audits de dossiers,des actions d'amélioration ont été mises en place : formations-actions, prise en charge non médicamenteuse, formations surl'utilisation du dossier de soins informatique,


Oui

cibles des transmissions.

Partiellement

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

La région ne dispose pas d'inter-CLUD. Les partagesd'expériences concernent avant tout les problèmes éthiques et lessoins palliatifs et donc indirectement la douleur.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est formalisée. C'est un objectifretrouvé dans le projet médical et dans le projet de soins. Leséchelles d'évaluation, leur traçabilité, les traitements nonmédicamenteux, les prescriptions sont formalisées d'abord auniveau du CLUD et ensuite au niveau de la CME, des cadres et dela direction des soins.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles d'utilisation des antalgiques de niveau sontformalisés et diffusés. Pour les autres molécules, des prescriptionspersonnalisées anticipées répondant aux recommandations debonnes pratiques, font l'objet d'une prescription systématique.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations sont mises en oeuvre dans tout l'établissement surla douleur, son évaluation et sa prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Peu de patients ont un état cognitif qui permet l'éducationthérapeutique. Toutefois, ceux qui ont un état cognitif normal oupeu altéré bénéficient de conseils pour évaluer leur douleur et pouradopter des attitudes antalgiques. Les professionnels ont étéformés à la mise en place de ces informations. L'établissement n'apas choisi de mettre à la disposition des patients des documentsd'information mais de favoriser l'accompagnement oralpersonnalisé.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

L'établissement a mis en place plusieurs procédures qui assurentla traçabilité de la douleur : cibles des transmissions, échellesd'hétéro-évaluation et échelles visuelles analogiques. Desformations sont faites par le CLUD et la traçabilité est évaluéechaque année par un audit des dossiers. L'établissement utilise lesindicateurs IPAQSS sur le secteur de d'USLD mais aussi lesecteur médico-social (EHPAD, MAS...). Les données 2010montraient une traçabilité insuffisante (moins de 50 %), unprogramme de formation et d'information a été mis en place par leCLUD en 2011, l'audit a montré une nette amélioration.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Chaque patient douloureux bénéficie d'une évaluation de ladouleur. Ceci entraîne l'ouverture d'une cible qui reste ouvertejusqu'à disparition de la douleur. De plus, quand la douleur peutêtre évaluée par une échelle, les IDE et les médecins s'assurentde l'efficacité des prises en charge médicamenteuses ou non.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Les échelles d'auto- et d'hétéro-évaluation sont utilisées. Chez lespatients où les échelles ne peuvent être utilisées, en particulierchez les patients déments ou handicapés, les modifications ducomportement sont décrites et analysées.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Le CLUD a eu pour objectif 2010 et 2011 la formation desprofessionnels de l'établissement. Les audits réalisés sur ladouleur ont aussi participé à vérifier l'appropriation et l'utilisationdes outils par les professionnels.


Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Le recueil de la traçabilité de la douleur est évalué chaque année,le COMEDIMS suit la consommation des antalgiques. Des auditssont réalisés dans les services sur la prise en charge de ladouleur.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. A la suite des audits dans les services et des audits de dossiers,des actions d'amélioration ont été mises en place : formations-actions, prise en charge non médicamenteuse, formations surl'utilisation du dossier de soins informatique, cibles destransmissions.

Partiellement

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

La région ne dispose pas d'inter-CLUD. Les partagesd'expériences concernent avant tout les problèmes éthiques et lessoins palliatifs et donc indirectement la douleur.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Un groupe de travail existe depuis plusieurs années. Ce groupeavait initialement pour objectif la formation des personnels à laprise en charge des patients en fin de vie. Au fil du temps, cegroupe en accord avec la direction des soins a formalisé cetteprise en charge, a mené des actions d'amélioration. Il rend comptede ses travaux aux différentes instances, CME, direction dessoins, service qualité.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les modalités de recueil de la volonté du patient et des directivesanticipées sont établies et connues des professionnels. Toutefois,dans le domaine des états végétatifs persistants, elles ne peuvents'appliquer que rarement. Une information sur la personne deconfiance est faite par des membres du groupe "ABOUTIR", leformulaire est dans le livret d'accueil, la demande de recueil esttracée dans le dossier et évaluée annuellement. Cependant, dansle cas présent, elle ne peut être désignée par le patient, lesmédecins informent les proches des décisions médicales prises enréunions pluriprofessionnelles.

Cotation A


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le livret d'accueil, ainsi que l'ensemble des professionnelsparticipent à la diffusion de l'information sur les droits des patientset notamment la possibilité de refuser des soins. En unité d'accueildes états végétatifs persistants, les proches sont informés desobjectifs de soins et leur avis est écouté.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les proches des patients admis sont informés du projetthérapeutique défini au moment de la pré-admission pour lesecteur des états végétatifs persistants. Les proches sontsystématiquement présents au moment de cette visite initialepuisque leur accord est nécessaire pour l'admission du patient,cette visite a lieu dans le service de réanimation où est hospitaliséle patient. Au cours de l'hospitalisation, tout changement dans leprojet fait l'objet d'une communication et d'une information del'entourage, les proches sont reçus régulièrement par le médecinet le cadre, et soutenus soit à leur demande, soit quand leséquipes le jugent nécessaire par une psychologue.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de ce secteur bénéficient comme les autressecteurs de formation à la démarche palliative. Ces formationssont internes par le groupe pluriprofessionnel "ABOUTIR", ou pardes formations externes.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Une réunion hebdomadaire, pluriprofessionnelle, est en place.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

La psychologue est présente aux réunions hebdomadaires. Elleintervient en amont des situations de crise ou à la demande desprofessionnels qui définissent eux-mêmes qu'ils souhaitent inviter.Un groupe de parole mensuel est en place auquel ne participe pasle cadre à la demande de la psychologue, pour faciliterl'expression. Un résumé lui est alors fait.


Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels sont informés des dispositifs légaux concernantla fin de vie. Cette information a été faite par le groupe"ABOUTIR". Une journée d'information sur la loi du 4 mars 2002 etla loi du 22 avril 2005 est programmée pour le 11 octobre 2012.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les associations de bénévoles, les aumônières et autresreprésentants de culte ont des interventions favorisées parl'établissement.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La réflexion et l'évaluation sont réalisées par le groupe"ABOUTIR". Celui-ci est un groupe multiprofessionnel, animé parun soignant et un médecin qui est en fait le groupe de réflexionéthique de l'établissement. Chaque prise en charge des patientsen fin de vie est présentée en réunion de synthèse hebdomadaire.Les cas difficiles sont alors présentés au niveau du groupe"ABOUTIR". Celui-ci mène de plus une réflexion théorique sur cesprises en charge. Une EPP a été réalisée et a abouti à desaméliorations dont une convention avec les pompes funèbres pourles toilettes rituelles des patients musulmans. La CRU estinformée et participe si besoin à la réflexion. La taille del'établissement fait que ce sont les mêmes personnes quiparticipent et animent les différentes structures.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le groupe "ABOUTIR" organise la réflexion générale sur lalimitation des soins. Dans chaque dossier individuel, apparaît lecoefficient d'indice thérapeutique de l'Université de Sherbrooke quiest décidé en réunion hebdomadaire pluriprofessionnelle. Cecoefficient permet de fixer des niveaux d'intensité de soins curatifs,et de ce fait, guider les professionnels et notamment les médecinsd'astreinte.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le groupe "ABOUTIR" a mis en place avec la direction des soinset la communauté médicale des actions d'amélioration.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Un groupe de travail existe depuis plusieurs années. Ce groupeavait initialement pour objectif la formation des personnels à laprise en charge des patients en fin de vie. Au fil du temps, cegroupe, en accord avec la direction des soins, a formalisé cetteprise en charge et a mené des actions d'amélioration.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Les modalités de recueil de la volonté du patient et des directivesanticipées sont établies et connues des professionnels. Uneinformation fréquente sur la personne de confiance est faite pardes membres du groupe "ABOUTIR", le formulaire est dans lelivret d'accueil, la demande de recueil est tracée dans le dossier etévaluée annuellement.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le livret d'accueil, ainsi que l'ensemble des professionnelsparticipent à la diffusion de l'information sur les droits des patientset notamment la possibilité de refuser des soins. Quand l'étatcognitif du patient le permet, le projet de vie est élaboré avec lui,dans le cas contraire, ce projet est élaboré avec l'entourage dès lavisite de pré-admission. Ce

Cotation A


Oui

projet est réévalué régulièrement en fonction de l'évolution dupatient. Les directives anticipées sont recherchées quand cela estpossible.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les patients admis sont informés du projet thérapeutique défini aumoment de la pré-admission. Tout changement dans le projet faitl'objet d'une communication. En cas de défaillance cognitive dupatient, leurs proches sont informés, leurs souhaits notés et prisen compte dans les limites de l'éthique et de la législation. En casde besoin ou à leur demande, les proches sont reçus par lemédecin et son équipe, une aide psychologique leur est proposée,assurée par une psychologue.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels de ce secteur bénéficient comme les autressecteurs de formation à la démarche palliative. Ces formationssont internes par le groupe pluriprofessionnel "ABOUTIR", ouexternes.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Une réunion hebdomadaire, pluriprofessionnelle, est en place.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

La psychologue est présente aux réunions hebdomadaires. Elleintervient en amont des situations de crise ou à la demande desprofessionnels qui définissent eux-mêmes qu'ils souhaitent inviter.Un groupe de parole mensuel est en place auquel ne participe pasle cadre à la demande de la psychologue, afin de favoriserl'expression des professionnels. Un résumé lui est alors fait.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels sont informés des dispositifs légaux concernantla fin de vie. Cette information a été faite par le groupe"ABOUTIR". Une journée d'information sur la loi du 4 mars 2002 etla loi du 22 avril 2005 est programmée pour le 11 octobre 2012.


En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les associations de bénévoles, les aumônières et autresreprésentants de culte ont des interventions favorisées parl'établissement.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La réflexion et l'évaluation sont faites par le groupe "ABOUTIR".Celui-ci est un groupe multiprofessionnel, animé par un soignant etun médecin qui est en fait le groupe de réflexion éthique del'établissement. Chaque prise en charge des patients en fin de vieest présentée en réunion de synthèse hebdomadaire. Les casdifficiles sont alors présentés au niveau du groupe "ABOUTIR".Celui-ci mène de plus une réflexion théorique sur ces prises encharge. Une EPP a été réalisée et a abouti à des améliorationsdont une convention avec les pompes funèbres pour les toilettesrituelles des patients musulmans. La CRU est informée et participesi besoin à la réflexion. La taille de l'établissement fait que ce sontles mêmes personnes qui participent et animent les différentesstructures.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le groupe "ABOUTIR" organise la réflexion générale sur lalimitation des soins. Dans chaque dossier, apparaît le coefficientd'indice thérapeutique de l'Université de Sherbrooke qui estdécidée en réunion hebdomadaire pluriprofessionnelle. Cecoefficient permet de fixer l'intensité des soins curatifs et de ce fait,de formuler la démarche palliative.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le groupe "ABOUTIR" a mis en place avec la direction des soinset la communauté médicale des actions d'amélioration.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a informatisé son dossier patient (comprenant ledossier médical, le dossier soins et prochainement le dossierrééducation) et vient d'achever son déploiement sur l'ensembledes services du Centre. Un réseau Wifi a été installé au sein del'unité Etats végétatifs chroniques pour permettre un accèsnomade au dossier patient informatisé pour tous lesprofessionnels autorisés. Un dossier papier subsiste au sein duservice afin de conserver pour chaque patient les prescriptionsnon informatisées et la copie du plan de prescriptions, du plan desoins et des transmissions ciblées. Un guide d'utilisation dudossier patient a été élaboré définissant tous les aspects relatifs àla tenue du dossier patient informatisé. Ce guide est diffusé etactualisé par le service qualité. Il est accessible aujourd'hui enversion papier dans toutes les unités de soins pour lesprofessionnels concernés. L'établissement prévoit l'installation d'unintranet en 2013 pour rendre son accès possible à distance etsimplifier sa mise à jour. Les personnels médicaux et soignantsont été formés à l'utilisation du dossier patient informatisé.L'information des

Cotation A


En grande partie

nouveaux professionnels est réalisée lors de sessions deformation régulièrement organisées et lors des réunions avec lesréférents des services de soins. Des réunions du groupe depilotage "Dossier patient" et des notes de service ou d'informationviennent compléter les formations organisées pour la tenue dudossier patient. Une procédure dégradée a été définie pour latenue du dossier patient en cas de panne du logiciel mais cetteprocédure n'a pas été formalisée.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier patient sont formalisées dans leguide d'utilisation du dossier patient, accessible en version papierdans toutes les unités de soins. Le dossier papier est accessibledans chaque unité de soins pour les professionnels habilités. Ledossier informatisé est accessible pour les professionnels enfonction de leur qualification, le logiciel gérant les différents accèspar profil utilisateur et un profil ayant été constitué pour chaquecatégorie professionnelle. Les mots de passe sont changésautomatiquement tous les six mois pour sécuriser les accès audossier patient informatisé. Les personnels médicaux et soignantsont été formés à l'utilisation du dossier informatisé.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Dès son admission, le patient se voit attribuer un dossier complet :dossier administratif, dossier médical et dossier de soins. Ledossier administratif est créé dans une application informatiquepar le personnel des admissions. Cette création engendreautomatiquement la création dans une autre application d'undossier informatisé pour la prise en charge du patient par lesprofessionnels : circuit du médicament, dossier médical et dossierde soins. Le dossier de soins comprend les paramètres vitaux, laplanification des soins et des activités, les transmissions ciblées etle recueil des données. Le dossier de réadaptation est en coursd'incorporation dans le dossier patient informatisé. Chaque équipetrace les soins effectués en temps réel, de manière à


Oui

assurer la continuité des soins, le dossier étant utiliséquotidiennement de manière pluriprofessionnelle. L'installationd'un réseau Wifi au sein du service permet un accès et unetraçabilité au plus près des actes effectués.

Oui

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

Les règles de transmission du dossier patient aux intervenantsinternes sont définies, formalisées et opérationnelles. Uneprocédure formalise les règles de communication du dossier avecles correspondants externes, le transfert de patients en étatvégétatif chronique vers un établissement extérieur étant tout à faitexceptionnel dans ce service (une seule sortie depuis l'ouverturedu centre à la demande d'une famille). Ce guide et cette procéduresont respectés.Pour les examens ou les actes réalisés à l'extérieur, le patient estaccompagné d'un soignant ou d'une équipe SMUR qui assurent latransmission du dossier qui est de toute façon résumé dans lademande.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'évaluation de la gestion du dossier patient est réalisée enmettant en oeuvre une procédure d'audit formalisée par le servicequalité, reprenant les indicateurs IPAQSS définis par la HAS. Desaudits du dossier patient ont ainsi été réalisés en 2006 et 2010 surla composition et la tenue du dossier patient. Cependant,l'établissement a différé la réalisation d'un nouvel audit en 2011,dans l'attente de l'achèvement du déploiement complet du dossierpatient informatisé.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les audits réalisés depuis 2006 pour évaluer la tenue du dossierpatient ont conduit à des actions d'amélioration, notamment lacréation d'un groupe de travail pour redéfinir la composition dudossier de soins et mettre en place les transmissions cibléesinformatisées. Des actions d'amélioration sont inscrites dans leprogramme qualité et sécurité des soins 2012 concernant ledéveloppement des interfaces entre le logiciel de gestionadministrative et le logiciel de gestion du dossier patient ainsi quela mise en


Oui

place d'un intranet pour faciliter l'accessibilité et la mise à jour duguide d'utilisation du dossier patient.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement a informatisé son dossier patient (comprenant ledossier médical, le dossier soins et prochainement le dossierrééducation) et vient d'achever son déploiement sur l'ensembledes services du Centre. Une réseau Wifi a été installé au sein del'USLD pour permettre un accès nomade au dossier patientinformatisé pour tous les professionnels autorisés. Un dossierpapier subsiste au sein du service afin de conserver pour chaquepatient les prescriptions non informatisées (examens d'imagerie etbiologiques...) et la copie du plan de prescriptions, du plan desoins et des transmissions ciblées. Un guide d'utilisation dudossier patient a été élaboré définissant tous les aspects relatifs àla tenue du dossier patient informatisé. Ce guide est diffusé etactualisé par le service qualité. Il est accessible aujourd'hui enversion papier dans toutes les unités de soins pour lesprofessionnels concernés. L'établissement prévoit l'installation d'unintranet en 2013 pour rendre son accès possible à distance etsimplifier sa mise à jour. Les personnels médicaux et soignantsont été formés à l'utilisation du dossier patient informatisé.L'information des

Cotation A


En grande partie

nouveaux professionnels est réalisée lors de sessions deformation régulièrement organisées et lors des réunions avec lesréférents des services de soins. Des réunions du groupe depilotage "Dossier patient" et des notes de service ou d'informationviennent compléter les formations organisées pour la tenue dudossier patient. Une procédure dégradée a été définie pour latenue du dossier patient en cas de panne du logiciel mais cetteprocédure n'a pas été formalisée.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier patient sont formalisées dans leguide d'utilisation du dossier patient, accessible en version papierdans toutes les unités de soins. Le dossier papier est accessibledans chaque unité de soins pour les professionnels habilités. Ledossier informatisé est accessible pour les professionnels enfonction de leur qualification, le logiciel gérant les différents accèspar profil utilisateur et un profil ayant été constitué pour chaquecatégorie professionnelle. Les mots de passe sont changésautomatiquement tous les six mois pour sécuriser les accès audossier patient informatisé. Les personnels médicaux et soignantsont été formés à l'utilisation du dossier informatisé.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Dès son admission, le patient se voit attribuer un dossier complet :dossier administratif, dossier médical et dossier de soins. Ledossier administratif est créé dans une application informatiquepar le personnel des admissions. Cette création engendreautomatiquement la création dans une autre application d'undossier informatisé pour la prise en charge du patient par lesprofessionnels : circuit du médicament, dossier médical et dossierde soins. Le dossier de soins comprend les paramètres vitaux, laplanification des soins et des activités, les transmissions ciblées etle recueil des données. Le dossier de réadaptation (kinésithérapie,ergothérapie et psychomotricité) est en cours d'incorporation dansle dossier patient informatisé.


Oui

Chaque équipe trace les soins effectués en temps réel, demanière à assurer la continuité des soins, le dossier étant utiliséquotidiennement de manière pluriprofessionnelle. L'installationd'un réseau Wifi au sein du service permet un accès et unetraçabilité au plus près des actes effectués.

Oui

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

Les règles de transmission du dossier patient aux différentsintervenants internes (kinésithérapie, ergothérapie, consultationsdentaires et ophtalmologiques...) sont définies et formalisées dansle guide d'utilisation du dossier patient. Lorsque le patient esttransféré temporairement dans un établissement extérieur, lemédecin rédige un courrier (feuille de liaison) qui accompagne lepatient afin d'assurer le suivi de la prise en charge. Le patient estaccompagné d'un soignant pour les consultations extérieures. Uneprocédure formalise les règles de communication du dossier avecles correspondants externes. Les professionnels libéraux n'ont pasaccès sous forme numérique au dossier patient informatisé, maiscelui-ci est imprimé régulièrement permettant l'accès auxprofessionnels extérieurs suivant des modalités définies.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'évaluation de la gestion du dossier patient est réalisée enmettant en oeuvre une procédure d'audit formalisée par le servicequalité, reprenant les indicateurs IPAQSS définis par la HAS. Desaudits du dossier patient ont ainsi été réalisés en 2006 et 2010 surla composition et la tenue du dossier patient. Cependant,l'établissement a différé la réalisation d'un nouvel audit en 2011,dans l'attente de l'achèvement du déploiement complet du dossierpatient informatisé.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les audits réalisés depuis 2006 pour évaluer la tenue du dossierpatient ont conduit à des actions d'amélioration, notamment lacréation d'un groupe de travail pour redéfinir la composition dudossier de soins et mettre en place les transmissions cibléesinformatisées. Des actions d'amélioration sont inscrites dans leprogramme qualité et sécurité des soins 2012 concernant ledéveloppement des


Oui

interfaces entre le logiciel de gestion administrative et le logiciel degestion du dossier patient ainsi que la mise en place d'un intranetpour faciliter l'accessibilité et la mise à jour du guide d'utilisation dudossier patient.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a élaboré une procédure organisant, dans lerespect de la réglementation, l'accès de la famille ou des ayantsdroit du patient à son dossier et précisant les rôles et missions desdifférents intervenants. La gestion des demandes de dossiers esteffectuée conjointement par le service qualité/affaires juridiques etpar le service médical.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. La famille ou les ayants droit du patient sont informés de lapossibilité et des modalités d'accès au dossier patient lors del'admission ainsi que par le livret d'accueil et par la charte de lapersonne hospitalisée affichée dans le service. En cas deréclamation, cette possibilité d'accès est rappelée à la famille dupatient ou à ses ayants droit.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Pour le service d'états végétatifs chroniques, les demandesd'accès au dossier sont extrêmement rares et ne peuvent êtreformulées que par les familles ou les ayants droit. C'est le praticienchef de service qui est chargé de contrôler le respect des délaisd'accès de la famille au dossier de son parent hospitalisé.

Cotation A


Oui

Les délais réglementaires sont respectés.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais réglementaires ayant à chaque fois été respectés,aucune action d'amélioration n'a été nécessaire. Cependant, pourchaque dossier demandé, la CRU est informée du délai danslequel le dossier a été transmis et l'établissement respecte lesdélais prévus dans la réglementation.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes de dossierspatients ainsi que des délais de transmission et des raisonsd'accès au dossier. Les délais réglementaires ayant à chaque foisété respectés, aucune action d'amélioration n'a été nécessaire. Lerapport de la CRU mentionne le nombre de demandes de dossierspatients ainsi que les délais de transmission.



Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a élaboré une procédure organisant, dans lerespect de la réglementation, l'accès du patient ou de sa famille àson dossier et précisant les rôles et missions des différentsintervenants. La gestion des demandes de dossiers est effectuéeconjointement par le service qualité/affaires juridiques et par leservice médical.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient ou sa famille sont informés de la possibilité et desmodalités d'accès au dossier patient lors de la visite de pré-admission ainsi que par le livret d'accueil et par la charte de lapersonne hospitalisée affichée dans le service. En cas deréclamation, cette possibilité d'accès est rappelée au patient ou àsa famille.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Pour le service d'USLD, les demandes d'accès au dossier sontessentiellement formulées par les familles ou les ayants droit etsont extrêmement rares (deux demandes depuis 2005). Ainsi, uneseule demande de dossier a été formulée en 2010. Cettedemande n'étant pas conforme, un courrier expliquant les pièces àfournir ainsi que les modalités

Cotation A


Oui

d'accès prévues par la réglementation a été envoyé dans les cinqjours. Cette demande a été réitérée en 2011, de manièreconforme, et le dossier a été transmis dans les délais prévus par laréglementation. C'est le praticien chef de service qui est chargé decontrôler le respect des délais d'accès de la famille au dossier deson parent hospitalisé.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais réglementaires ayant à chaque fois été respectés,aucune action d'amélioration n'a été nécessaire. Cependant, pourchaque dossier demandé (deux depuis 2005), la CRU est informéedu délai dans lequel le dossier a été transmis et l'établissements'attache à respecter les délais prévus par la réglementation.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée du nombre de demandes de dossierspatients ainsi que des délais de transmission. Les délaisréglementaires ayant à chaque fois été respectés, aucune actiond'amélioration n'a été nécessaire. Le rapport de la CRU mentionnele nombre de demandes de dossiers patients ainsi que les délaisde transmission.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

La procédure de pré-admission formalisée se fait très en amont del'admission elle-même. Les données administratives demandéessont identiques à celles de l'USLD et comportent un extrait d'actede naissance nécessaire à la prise en charge médico-socialefinancée par le Conseil général, ainsi que les justificatifs dedomicile et la carte vitale pour la partie financée par l'assurancemaladie. La procédure d'admission comporte une visite médicaleet un entretien avec l'entourage pour établir le projet de soins, etl'équipe soignante qui a pris en charge le patient et qui fait lademande de transfert (essentiellement les services de neurologie,neurochirurgie et de réanimation). Au cours de cette visite, lemédecin remplit une fiche médicale qui complète la ficheadministrative et sociale. Au cours de l'hospitalisation, desprocédures ont été mises en place pour s'assurer de l'identificationcorrecte du patient, pour les examens biologiques réalisés dans lecentre et pour les examens ou les actes réalisés à l'extérieur.


Cotation B


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les personnels de l'accueil administratif sont formés à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identification. Au coursde la pré-admission administrative, les professionnels de l'accueilvérifient l'identité du patient, ils ont rarement un contact direct avecles patients au moment de l'admission réelle.Les professionnels de santé sont également formés.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel de l'accueil et l'administration mettent en oeuvre desprocédures de vérification de l'identité du patient et, notamment,un extrait d'acte de naissance est demandé ainsi que desjustificatifs de domicile. Les délais de quatre à huit semaines entrela pré-admission et l'admission réelle permettent la vérification desidentités. Le logiciel administratif permet l'attribution d'un nunmérod'identification unique, il gère le problème des doublons et descollisions d'identité.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé vérifient la concordance de l'identitéau moment de la réalisation des actes prescrits. Toutefois, tous lespatients présentent un état végétatif persistant ou un état pauci-relationnel qui rendent impossible l'interrogatoire du patient surson identité. Il faut remarquer toutefois que la durée de séjour deplus de trois ans limite le risque d'erreur d'identification dans lamesure où les patients sont connus des professionnels. Pour lesactes réalisés à l'extérieur (consultation spécialisée, imagerie), lepatient est transporté par une ambulance du SAMU la plupart dutemps, si bien que le processus d'identification est contrôlé par lemédecin qui dispose de la lettre de demande d'examen ou deconsultation. L'établissement a décidé de ne pas mettre en placede bracelets d'identification chez ces patients.



En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

La fiabilité de l'identité est évaluée systématiquement de manièreroutinière par le logiciel de gestion administrative. Au cours de laprise en charge, l'évaluation se fait par l'intermédiaire des fichesde signalement d'événements indésirables et aussi par les auditsdu circuit du médicament. Ces évaluations ne sont pas régulières.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

La procédure de pré-admission formalisée se fait très en amont del'admission elle-même. Les données administratives demandéescomportent un extrait d'acte de naissance nécessaire à la prise encharge médico-sociale financée par le Conseil général, ainsi queles justificatifs de domicile et la carte vitale pour la partie financéepar l'assurance maladie. La procédure d'admission comporte unevisite médicale avec le patient quand cela est possible maistoujours avec l'entourage pour établir le projet de soins ou le projetde vie pour les résidents. Au cours de cette visite, le médecinremplit une fiche médicale qui complète la fiche administrative etsociale. Au cours de son hospitalisation, des procédures devérification de l'identité ont été mises en place, mais lareconnaissance de l'identité est surtout dépendante de laconnaissance qu'ont les professionnels des patients qui sontsystématiquement appelés par leur nom.


Cotation B


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les personnels de l'accueil administratif sont formés à lasurveillance et à la prévention des erreurs d'identification. Au coursde la pré-admission administrative, les professionnels de l'accueilvérifient l'identité du patient. Cependant, ils ont rarement uncontact direct avec les patients au moment de l'admission réelle.Les professionnels de santé sont également formés.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel de l'accueil et l'administration mettent en oeuvre desprocédures de vérification de l'identité du patient et, notamment,un extrait d'acte de naissance est demandé ainsi que desjustificatifs de domicile. Les délais de quatre à six semaines entrela pré-admission et l'admission réelle permettent la vérification desidentités. Le logiciel administratif permet l'attribution d'un nunmérod'identification unique, il gère le problème des doublons et descollisions d'identité.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels vérifient auprès du patient la concordance deson identité quand cela est possible, c'est-à-dire quand ils neprésentent pas des troubles cognitifs trop importants. La durée deséjour très longue minimise le risque dans la mesure où lesprofessionnels connaissent. En USLD, l'étiquetage des tubes deprélèvements se fait au lit du patient. L'établissement a fait le choixde ne pas généraliser les bracelets d'identification qui sontréservés aux patients déments déambulants.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

La fiabilité de l'identité est évaluée systématiquement de manièreroutinière par le logiciel de gestion administrative. Au cours de laprise en charge, l'évaluation se fait par l'intermédiaire des fichesde signalement d'événements indésirables et aussi par les auditsdu circuit du médicament. Ces évaluations ne sont pas régulières.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Partiellement

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Au vu du contexte de l'établissement, ce critère est non applicable.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Au vu du contexte de l'établissement, ce critère est non applicable.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


En grande partie

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


NA

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

NA

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation NA



NA

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

NA

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Non




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


NA

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Certaines actions d'amélioration ont été définies et mises en place.Cependant, tous les axes ne sont pas définis par le groupe detravail si bien qu'il n'existe pas de plan définitif ni de calendrier deréalisation.



Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Certaines actions d'amélioration ont été définies et mises en place.Par exemple, Les régimes alimentaires font systématiquementl'objet d'une prescription médicale qui est transmise à l'unité deproduction, actuellement sous forme papier, par la référentealimentation de chaque service, avec en projet, une transmissioninformatique avant la fin de l'année. Le groupe de travail réfléchitsur la durée du jeûne et sur l'étalement de la distribution desplateaux en fragmentant leur contenu, d'abord les hors d'oeuvre etensuite distribution des plats chauds de manière à ce qu'ils n'aientpas le temps de refroidir, les audits ayant montré que les patientsdéments ont une durée des repas qui doit être rallongée en raisonde leur lenteur dans les gestes. Cependant, tous les axes ne sontpas définis par le groupe de travail si bien qu'il n'existe pas de planni de calendrier définitif.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


En grande partie

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.

Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés aumoment de la visite initiale et tout au long de leur séjour. Toutefois,les patients handicapés ou déments peuvent présenter despassages à l'acte soudains qui ne sont pas toujours identifiables.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


En grande partie

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse au sein du COMEDIMS etde la CME. Cette organisation a été acceptée par la direction qui adonné les moyens nécessaires, humains et matériels à cetteorganisation (postes de pharmaciens et de préparateurs,réalisation d'une nouvelle pharmacie).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'établissement dispose d'un logiciel de dossier informatique,incluant la prescription, l'administration et sa traçabilité, disponibleà la pharmacie pour validation et pour la commande. Ce dossiercomporte une passerelle interfacée avec le système de gestionhospitalière puisque l'ouverture d'un numéro d'hospitalisation dansune unité permet l'ouverture du dossier médical. Ce dossier esttotalement opérationnel sur l'ensemble de l'établissement.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le logiciel comporte des routines automatiques d'aide à laprescription, le livret des médicaments est intégré au logiciel. Lelivret thérapeutique comporte des outils d'aide à la prescription et àl'administration avec des alertes

Cotation A


Oui

automatiques pour la prescription.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Un audit sur le circuit du médicament a permis la sensibilisationdes personnels au risque d'erreurs médicamenteuses. Des actionsd'information ont été mises en place à la suite de cet audit.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estdéployée sur l'ensemble de l'établissement, y compris dans lesecteur médico-social.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement suit en routine ses consommationspharmaceutiques qui sont étudiées en COMEDIMS. Il suitnotamment en liaison avec le CLIN les consommations de tous lesantibiotiques. Chaque prescription d'antibiotique génère une fiched'infection qui doit être remplie par le médecin, ce qui permetd'assurer une veille clinique et pharmaceutique de ces classesthérapeutiques.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le logiciel détecte en routine la majorité des erreurs deprescriptions. Ceci annule la prescription qui doit être corrigée etrefaite par le médecin. Les erreurs sur l'administration, ladispensation, les commandes suivent le circuit des événementsindésirables. Ils sont analysés par le service qualité qui fait appeldans un deuxième temps aux professionnels concernés.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

L'audit "Flash médicaments" a permis la mise en place demesures correctives, l'information et la sensibilisation desprofessionnels. Le programme prévoit la mise en fonctionnementau cours du 1er semestre 2012 d'un robot destiné auconditionnement des médicaments qui est


Oui

actuellement effectué dans les services. Le poste de préparateurest budgété et le matériel commandé.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse au sein du COMEDIMS etde la CME. Cette organisation a été acceptée par la direction qui adonné les moyens nécessaires, humains et matériels à cetteorganisation (postes de pharmaciens et de préparateurs,réalisation d'une nouvelle pharmacie).

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'établissement dispose d'un logiciel de dossier informatique,incluant la prescription, l'administration et sa traçabilité, etdisponible à la pharmacie pour validation et commande. Cedossier comporte une passerelle interfacée avec le système degestion hospitalière puisque l'ouverture d'un numérod'hospitalisation dans une unité permet l'ouverture du dossiermédical. Ce dossier est totalement opérationnel sur l'ensemble del'établissement.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le logiciel comporte des routines automatiques d'aide à laprescription, le livret des médicaments est intégré au logiciel. Lelivret thérapeutique comporte des outils d'aide à la prescription et àl'administration avec des alertes

Cotation A


Oui

automatiques pour la prescription.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Un audit sur le circuit du médicament a permis la sensibilisationdes personnels au risque d'erreurs médicamenteuses. Des actionsd'information ont été mises en place à la suite de cet audit.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estdéployée sur l'ensemble de l'établissement.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement suit en routine ses consommationspharmaceutiques qui sont étudiées en COMEDIMS. Il suitnotamment en liaison avec le CLIN les consommations de tous lesantibiotiques. Chaque prescription d'antibiotique génère une fiched'infection qui doit être remplie par le médecin, ce qui permetd'assurer une veille clinique et pharmaceutique des ces classesthérapeutiques.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le logiciel détecte en routine la majorité des erreurs deprescriptions. Ceci annule la prescription qui doit être corrigée etrefaite par le médecin. Les erreurs sur l'administration, ladispensation, les commandes suivent le circuit des événementsindésirables. Ils sont analysés par le service qualité qui fait appeldans un deuxième temps aux professionnels concernés.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

L'audit "Flash médicaments" a permis la mise en place demesures correctives, l'information et la sensibilisation desprofessionnels. Le programme prévoit la mise en fonctionnementau cours du 1er semestre 2012 d'un robot destiné auconditionnement des médicaments qui est


Oui

actuellement effectué dans les services. Le poste de préparateurest budgété et le matériel commandé.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'ensemble de l'établissement, y compris les secteurs médico-sociaux, disposent d'un logiciel informatique incluant l'ensemble ducircuit du médicament (prescription médicale, contrôle dupharmacien, saisie informatique de l'administration avec traçabilité,identification obligatoire des prescripteurs et des IDE, systèmed'alerte en cas d'erreur de prescription). Ces règles de prescriptiondéfinies en COMEDIMS sont validées par la CME et la réunionhebdomadaire des médecins.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Lors de la pré-admission et au moment de l'admission, letraitement personnel ou antérieur du patient est systématiquementréapprécié par le médecin qui fait une prescription desmédicaments ou de leurs équivalents qu'il souhaite garder. Tousles médicaments sont rendus à ses proches, aucun médicamentsn'accompagne le patient. Le logiciel permet une prescription quin'excède pas sept jours, la poursuite des traitements nécessitantune ressaisie par le médecin. En cas de transfert pour examen, letraitement est donné aux médecins qui accompagnent le patienten transport médicalisé. A priori, aucun patient ne sort de cette

Cotation A


Oui

unité qui les accueille jusqu'au décès.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Le logiciel informatique et les protocoles mis en place assurent lasécurisation de la dispensation du médicament.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'administration est saisie par l'IDE en temps réel en regard de laprescription. Les règles d'administration sont définies dans le livretdu médicament et connues des professionnels. Toute modificationfait l'objet d'une nouvelle prescription.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription définies en COMEDIMS et validées parla CME et la réunion hebdomadaire des médecins sont mises enoeuvre et intégrées au livret du médicament qui lui-mêmeconstitue la base de données du logiciel.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est déjà réalisée, la délivrancenominative avec reconditionnement est programmée pour cetteannée, le poste supplémentaire de préparateur est budgété, lematériel commandé, les locaux construits.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées.L'établissement dans son secteur sanitaire et aussi dans le secteurmédico-social ne prend pas en charge des traitementsanticancéreux, pédiatriques ou radiopharmaceutiques.L'établissement ne prépare que des solutions de fluorescéine àvisée dermatologique.

NA

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les patients de l'unité Etats végétatifs chroniques ne peuvent pardéfinition recevoir d'information sur le bon usage du médicament.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est renseignée au lit du patient parle logiciel patient qui suit l'IDE au cours de sa tournée dedistribution, par l'intermédiaire d'un ordinateur portable avecconnexion Wifi.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit "Flash médicaments" a été réalisé en décembre 2011dans toutes les unités de l'établissement. Cet audit a repris lamême grille que l'audit précédent. Par ailleurs, une EPP sur laprise en charge médicamenteuse a été conduite depuis 2006,arrêtée en 2011, l'établissement n'arrivant plus à dégager demarges d'amélioration car tous les objectifs étaient atteints. Ledernier audit a permis de dégager des axes et des actionsd'amélioration qui sont en place.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des EPP sont mises en place sur la pertinence des prescriptionschez les patients âgés et handicapés (spécificité del'établissement). Ces EPP s'appliquent aussi au secteur de SSRqui n'accueille que des patients en état végétatif persistant. Unesurveillance est renforcée avec évaluation continue sur lesnouveaux anticoagulants et sur les antibiotiques.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'ensemble de l'établissement, y compris les secteurs médico-sociaux, disposent d'un logiciel informatique incluant l'ensemble ducircuit du médicament (prescription médicale, contrôle dupharmacien, saisie informatique de l'administration avec traçabilité,identification obligatoire des prescripteurs et des IDE, systèmed'alerte en cas d'erreur de prescription). Ces règles de prescriptiondéfinies en COMEDIMS sont validées par la CME et la réunionhebdomadaire des médecins.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le logiciel permet une prescription qui n'excède pas sept jours, lapoursuite des traitements antérieurs nécessitant une ressaisie parle médecin. Au moment de l'admission, tous les traitementspersonnels sont donnés aux proches ou à la pharmacie siimpossibilité de les redonner. Cette procédure se justifie en raisonde la longue durée de séjour, avec un risque de dépasser lesdates péremption. En cas de transfert pour examen, le traitementest donné au médecin qui accompagne le patient en transportmédicalisé. En cas de sortie autre que le décès ou en cas depermission prolongée (plus de sept jours), une ordonnance estdonnée

Cotation B


Oui

au patient ou à son entourage pour assurer le continuité dutraitement.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

Le logiciel informatique et les protocoles mis en place assurent lasécurisation de la dispensation du médicament.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'administration est saisie par l'IDE en temps réel en regard de laprescription. Les règles d'administration sont définies dans le livretdu médicament et connues des professionnels. Toute modificationfait l'objet d'une nouvelle prescription.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription définies en COMEDIMS et validées parla CME et la réunion des médecins qui se tient chaque semaine,sont mises en oeuvre et intégrées au livret du médicament qui lui-même constitue la base de données du logiciel.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est déjà réalisée, la délivrancenominative avec reconditionnement est programmée pour cetteannée, le poste supplémentaire de préparateur est budgété, lematériel commandé, les locaux construits.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées.L'établissement dans son secteur sanitaire et aussi dans le secteurmédico-social ne prend pas en charge des traitementsanticancéreux, pédiatriques ou radiopharmaceutiques.L'établissement ne prépare que des solutions de fluorescéine àvisée dermatologique.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les patients qui le peuvent, c'est-à-dire ceux qui n'ont pas ou peude troubles cognitifs, sont informés des médicaments qu'ilsprennent et de leurs effets. Cette population de patients estminoritaire. Un groupe a été constitué en 2011 sur l'éducationthérapeutique qui a pour


Partiellement

objectif de formaliser et d'homogénéiser l'information pour lespatients diabétiques.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration est renseignée au lit du patient parle logiciel patient qui suit l'IDE au cours de sa tournée dedistribution, par l'intermédiaire d'un ordinateur portable avecconnexion Wifi.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit "Flash médicaments" a été réalisé en décembre 2011dans toutes les unités de l'établissement. Cet audit a repris lamême grille que l'audit précédent. Par ailleurs, une EPP sur laprise en charge médicamenteuse a été conduite depuis 2006,arrêtée en 2011, l'établissement n'arrivant plus à dégager demarges d'amélioration car tous les objectifs étaient atteints. Ledernier audit a permis de dégager des axes et des actionsd'amélioration qui sont en place.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des EPP sont mises en place sur la pertinence des prescriptionschez patients âgés et handicapés (spécificité de l'établissement).Une surveillance est renforcée avec évaluation continue sur lesnouveaux anticoagulants et sur les antibiotiques.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Non

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Non


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Partiellement

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Partiellement

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

NA

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


NA

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


NA

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


NA

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Non

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Non

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Au vu du contexte de l'établissement, ce critère n'est pasapplicable.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Au vu du contexte de l'établissement, ce critère n'est pasapplicable.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enœuvre.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 31/08/2011 Arrêté d’autorisation de transfert de la PUI en interne.

Stérilisation des dispositifs médicaux

Désinfection des dispositifs médicaux

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

communale de sécurité

27/09/2011

Sécurité électrique APAVE Octobre 2010

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Direction des

Services Vétérinaires

24/09/2007

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires Laboratoire des

Hopitaux Civils de Colmar

Avril 2011

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. APAVE Juin 2007

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

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RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante FA Expertise Décembre 2005 Opérations de retrait réalisées

conformément à la règlementation.

rapport de certification v2010 usld - cdrs … · parcours du patient partie 4. prises en charge...

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