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197G ITAL CARDIOL | VOL 17 | MARZO 2016

Inquadramento e gestione della pericardite costrittiva:revisione critica

Bruno Pinamonti1, Sara Habjan2, Antonio De Luca1, Alberto Proclemer1, Gaetano Morea1, Elena Abate1,Giancarlo Vitrella1, Gianfranco Sinagra1

1Dipartimento Cardiovascolare e Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Trieste

2Dipartimento Cardiovascolare, Università di Lubjana, Lubjana, Slovenia

Constrictive pericarditis is a rare pericardial disorder that causes an impairment of cardiac filling and frequentlyheart failure. The clinical presentation is non-specific and the differential diagnosis includes myocardial dis-eases, particularly restrictive cardiomyopathy. Echocardiography has a central role in the initial diagnosis.Some peculiar signs, such as abnormal inspiratory shift of the interventricular septum, increased respiratoryvariations of transmitral, transtricuspid and hepatic vein flow velocities and the normality of early diastolic re-laxation velocity (e’) at tissue Doppler, increase the likelihood of the disease. These signs are an expression ofincreased ventricular interdependence and dissociation between intrathoracic and intracardiac pressures typ-ical of pericardial constriction. For further diagnosis, computed tomography and magnetic resonance are usedto identify the presence of pericardial thickening. Invasive cardiac catheterization is indicated in dubious cas-es and in the assessment of the severity of hemodynamic abnormalities, especially in cases with surgical in-dication. Pericardiectomy is indicated in symptomatic patients meeting the diagnostic criteria of constrictivepericarditis and is able to improve the prognosis.

Key words. Constrictive pericarditis; Diastolic dysfunction; Heart failure; Pericardiectomy; Restrictive cardiomyopathy.

G Ital Cardiol 2016;17(3):197-207

INQUADRAMENTO ED EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA

La pericardite costrittiva (PC) è una delle “sindromi pericardi-che”1, caratterizzata da alterazioni strutturali del pericardio(ispessimento, fibrosi, calcificazioni) che ne riducono l’elastici-tà, compromettendo il riempimento diastolico delle camere car-diache fino a causare sintomi e segni propri dell’insufficienzacardiaca1-6. La malattia è di difficile diagnosi clinica e presentaproblemi di gestione terapeutica. Scopo di questa rassegna èquello di analizzare criticamente i problemi diagnostici e ge-stionali dei pazienti affetti da PC.

Come è noto, la PC è frequentemente idiopatica, ma puòfar seguito a forme di pericardite indotta da molteplici elementiquali1-8:

– pericardiotomia (sindrome post-pericardiotomica – 5-30%degli interventi cardiochirurgici),

– radioterapia mediastinica,– infezioni da batteri (es. tubercolosi), virus, parassiti, proto-

zoi o miceti,– connettivopatie autoimmuni (artrite reumatoide, lupus,

sclerodermia),

– uremia,– neoplasie,– traumi toracici penetranti e non con emopericardio.

Negli ultimi decenni, nei paesi occidentali le forme più fre-quenti sono quella post-pericardiotomica e post-attinica1,5,6,8.Nei paesi in via di sviluppo l’eziologia tubercolare è ancora og-gi la più frequente.

Sono state descritte diverse possibili varianti della malat-tia1,9. Tra queste va ricordata la pericardite effusivo-costritti-va, condizione patologica mista, caratterizzata da associa-zione tra presenza di ispessimento e rigidità dei foglietti pe-ricardici e importante versamento pericardico con segni ditamponamento1,5,6,10. Il sospetto di tale affezione deriva dalriscontro di persistenza di segni di elevata pressione diastoli-ca nelle camere cardiache con curve “dip-plateau” e segni diaccentuata interdipendenza ventricolare dopo pericardio-centesi6,11.

QUADRO CLINICO

La fibrosi e la calcificazione del pericardio sono condizioni pre-valentemente asintomatiche. Quando si instaura la costrizionepericardica, divengono evidenti, con graduale e lenta progres-sione nel tempo, sintomi e segni di scompenso cardiaco (SC),prevalentemente destro1,2. L’aumento protratto della pressionevenosa polmonare causa dispnea e ortopnea; l’ipertensione ve-nosa sistemica determina la comparsa di edemi, epatomegaliae versamenti nelle cavità sierose.

© 2016 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto 09.10.2015; nuova stesura 17.11.2015; accettato 23.11.2015.Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.Per la corrispondenza:Dr. Bruno Pinamonti S.C. Cardiologia, DAI Cardiovascolare, AziendaOspedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Via Valdoni 7, 34149 Triestee-mail: [email protected]

RASSEGNA

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Alla radiografia del torace in circa il 50% dei casi di PC so-no presenti calcificazioni pericardiche, meglio apprezzabili inproiezione laterale; l’ombra cardiaca generalmente si presentadi normali dimensioni e il parenchima polmonare è usualmen-te congesto. Tale esame viene raccomandato secondo le recentilinee guida europee sulle malattie del pericardio in tutti in pa-zienti in cui si sospetti una PC1.

Il quadro ECG è aspecifico, potendo presentare bassi vol-taggi del QRS e alterazioni delle onde T (diffusamente negati-ve o appiattite). Nel 25% circa dei pazienti con PC è presentefibrillazione atriale o, meno comunemente, flutter atriale.

ITER DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi clinica di PC è ancora oggi una sfida per il medico,nonostante i progressi delle conoscenze e delle metodiche dia-gnostiche strumentali. La maggior parte dei pazienti, infatti,vengono riferiti al cardiologo o al radiologo senza un sospettoclinico circostanziato di PC, ma con diagnosi generiche di SC,dispnea, o edemi periferici5.

Un problema da tempo dibattuto consiste nel differenziarela PC dalle patologie del miocardio, in particolare la cardiomio-patia restrittiva (CMPR)1,5,6,9,12-19. In entrambe le condizioni, in-fatti, un’elevata pressione di riempimento attraverso le valvoleatrioventricolari al momento della loro apertura determina uniniziale rapido riempimento diastolico e un brusco aumento del-la pressione ventricolare. Quando questa arriva al punto in cuisupera la pressione atriale, il flusso si interrompe bruscamente inmesodiastole. Il risultato finale è un pattern tipo “dip-plateau”alle curve di pressione intraventricolari e tipo “restrittivo” al Dop-pler di riempimento transmitralico e talora transtricuspidale13.

Gli elementi clinico-strumentali utili per tale diagnosi sonoelencati in Tabella 1. A rendere ancora più complesso il proble-ma diagnostico è la possibilità di patologie miste costrittivo-re-strittive mio-pericardiche, soprattutto nelle forme secondarie aradioterapia mediastinica20. La patologia va inoltre differenzia-ta dalle valvulopatie, in particolare l’insufficienza tricuspidale(IT) severa21,22, in grado di provocare congestione sistemica, edalla cirrosi epatica di origine non cardiaca. Di regola, ci si at-tende una pressione venosa giugulare elevata nel caso di unacardiopatia sintomatica, ma non in presenza di cirrosi epatica.

Un cenno va dedicato al valore diagnostico del peptide na-triuretico cerebrale (BNP), biomarcatore usualmente elevato neicasi di SC. La PC sembrerebbe costituire un’eccezione23, per ilfatto che il peptide natriuretico viene rilasciato dalle cellule mio-cardiche in risposta all’accentuato stretching di parete, nella nor-ma in tale patologia. Ulteriori dati24, tuttavia, hanno ridimensio-nato il valore diagnostico di questo segno, in quanto si è osser-vato un aumento del BNP in caso di PC post-pericardiotomica,post-irradiazione e nelle patologie miste costrittivo-restrittive.

CRITERI ECOCARDIOGRAFICI DI PERICARDITECOSTRITTIVA

L’esame ecocardiografico è indicato in tutti i pazienti con SC25

e quindi rappresenta un’importante opportunità per la diagnosidi PC1,5,6,8,9,13,19,26 (classe di raccomandazione I, livello di evi-denza C secondo le linee guida europee 2015 sulle malattie delpericardio)1. Un primo utile elemento è il riconoscimento di unispessimento dei foglietti pericardici, caratterizzato all’ecocar-diogramma M-mode e bidimensionale dalla presenza di due

I segni clinici della PC differiscono da quelli del tampona-mento cardiaco3,5,12; anomalia comune ad entrambe le patolo-gie è l’aumento delle pressioni diastoliche ventricolari, atriali evenose polmonare e sistemica, con funzione sistolica ventrico-lare solitamente conservata. Un segno tipico della PC è un to-no aggiunto protodiastolico (pericardial knock)2 dovuto all’im-provviso rallentamento del riempimento diastolico ventricola-re. Il polso paradosso si manifesta invece solo in pochi casi edè generalmente meno evidente che nel tamponamento, men-tre talvolta è riscontrabile il segno di Kussmaul2 (incrementodella pressione venosa centrale in inspirazione), raro invece neltamponamento cardiaco5.

CHIAVE DI LETTURA

Ragionevoli certezze. La pericardite costrittivarappresenta una sfida diagnostica.Nell’inquadramento del paziente è fondamentalel’integrazione dei dati clinici e strumentali.L’ecocardiografia costituisce l’esame di primolivello ed è in grado di identificare segnicaratteristici della patologia. Esami di secondolivello come la tomografia computerizzata e larisonanza magnetica sono in grado di dimostrarele anomalie del pericardio, mentre il cateterismocardiaco è utile nella conferma della diagnosi enella stima della severità delle alterazioniemodinamiche. La pericardiectomica costituiscela soluzione terapeutica, benché gravata dasignificativa mortalità.Aspetti controversi. Non è ancora ben definito ilsignificato diagnostico dei segni ecocardiograficidella malattia, in considerazione dei daticontroversi di letteratura riguardo alla lorosensibilità e specificità. Fondamentale è ilsospetto clinico nei pazienti con scompensocardiaco e fattori di rischio per pericarditecostrittiva. Una volta confermata la diagnosi,anche la scelta terapeutica può risultare difficile.La pericardiectomia rappresenta un trattamentorisolutivo, con significativo beneficio sui sintomianche a lungo termine, ma è gravata da mortalitàrilevante. Il beneficio clinico è dubbio in pazientiscarsamente sintomatici e nei pazienti conmalattia avanzata. La terapia medica costituisceun palliativo nel paziente non candidabile achirurgia.Prospettive. La standardizzazione dei criteridiagnostici basati sull’evidenza e su dati affidabilidi sensibilità e specificità è fondamentale eandrebbe adottata nelle linee guida cliniche ditutti i centri. Saranno da esplorare in futuro lepotenzialità diagnostiche e il possibile valoreincrementale di nuove metodiche come l’analisidegli strain ventricolari con la tecnica dellospeckle tracking e l’analisi multiplanare delleimmagini di risonanza magnetica.


PERICARDITE COSTRITTIVA: REVISIONE CRITICA

bande ecogene con movimento parallelo separate da uno spa-zio relativamente ecoprivo5,6 (Figura 1). Lo studio con ecocar-diografia transesofagea in alcuni casi permette una migliore va-lutazione dell’ispessimento pericardico con discreta correlazio-ne con i dati tomografici1,5,6.

Precedenti studi hanno rivelato l’importanza nella diagnosidi PC di alcuni segni ecocardiografici (Tabella 2), come l’ano-malo spostamento del setto interventricolare5,6,13 (Figura 2), leaccentuate variazioni respiratorie nelle curve Doppler dei flussitransmitralico, transtricuspidale, venoso polmonare e sovra -epatico5,13,26 e la velocità Doppler dell’anello mitralico al Dop-pler tissutale (TDI)27,28.

Secondo i dati del recente lavoro del gruppo della Mayo Cli-nic29 – studio su ampia casistica, conferma chirurgica, valutazionein cieco e confronto con pazienti con CMPR e con IT severa –, i tre criteri ecocardiografici più utili per una diagnosi di PC, sele-zionati per la loro elevata sensibilità e specificità, sono i seguenti:

1. accentuato spostamento del setto interventricolare duran-te gli atti respiratori,

2. anomalo profilo Doppler diastolico in vena sovraepatica,3. normale velocità di rilassamento protodiastolico e’ al TDI.

Tali segni andrebbero sistematicamente ricercati nei pazienticon SC e funzione di pompa conservata, specie in presenza dicategorie “a rischio” di PC (pregresse pericarditi, tubercolosi,post-cardiochirurgia, post-radioterapia mediastinica)1,5.

Tabella 1. Elementi utili nella differenziazione tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva.

Pericardite costrittiva Cardiomiopatia restrittiva

ClinicaAnamnesi patologica remota Precedente pericardite, CCH, trauma, Rari elementi utili

radioterapia, connettivitiCaratteristiche PVC X e Y brevi e rapide, onde positive X e Y meno brevi, possibile onde A o V

non cospicue più cospicueToni aggiunti diastolici S3 precoce, “knock pericardico”. S4 assente S3 tardivo, bassa intensità, “ritmo di

galoppo”. S4 presente in alcuni casiInsufficienza mitralica e/o tricuspidale Normalmente assente Spesso presentePolso paradosso Può essere presente AssenteSegno di Kussmaul Spesso presente Raro

ECG Bassi voltaggi QRS, alterazioni aspecifiche Onde P con ipertrofia o sovraccarico atriale ripolarizzazione. Rari difetti di conduzione destro o sinistro. Difetti di conduzione AV o AV o intraventricolari intraventricolari non inusuali

Rx torace Calcificazioni pericardiche nel 20-30% dei casi Rare calcificazioni pericardiche

EcocardiografiaMovimento del setto interventricolare Brusco movimento posteriore del setto Normale movimento diastolico del settoin diastole (“notch”) in proto- e telediastole Oscillazione del setto interventricolare Frequente movimento verso il ventricolo Assentecol respiro sinistro durante l’inspirioIngrandimento atriale Lieve o moderato nella maggior parte dei casi Francamente evidente nella maggior parte

dei casiVariazioni respiratorie dei flussi mitralico >25% dei casi <15% dei casie tricuspidaleFlusso retrogrado telediastolico in vena epatica Aumento in espirio Aumento in inspirio

EmodinamicaEquilibrio della pressioni diastoliche Entro i 5 mmHg nella maggior parte dei casi, Raramente entro i 5 mmHgintracavitarie nelle 4 camere spesso valori identiciCurva “dip-plateau” della pressione Pressione telediastolica >1/3 della pressione Pressione telediastolica <1/3 della ventricolare destra sistolica nel 30% dei casi pressione sistolica nella maggior parte dei

casiPicco della pressione sistolica ventricolare Quasi sempre <60 mmHg, spesso <40 mmHg Spesso >40 mmHg, occasionalmente >60destra mmHgVariazione respiratoria anomala del picco Picchi sfasati delle pressioni sistoliche dei Picchi sincroni delle pressioni sistoliche deidella pressione sistolica del ventricolo sinistro ventricoli sinistro e destro due ventricoliSystolic area index (vedi testo) >1.1 <1.1

Cardio-RM/TC Evidenzia di pericardio ispessito Assenza di ispessimento pericardico

Biopsia endomiocardica Normale o aspecifica Positiva per amiloidosi in alcuni casi, fibrosimiocardica, altre patologie infiltrative/da accumulo, miocardiche

AV, atrioventricolare; CCH, chirurgia cardiaca; PVC, pressione venosa centrale; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata.

Figura 1. Studio ecocardiografico bidimensionale in uncaso di pericardite costrittiva; approccio sottocostale 4camere. Evidente ispessimento pericardico attorno aiventricoli (frecce).

Per un’accurata identificazione dei segni eco-Doppler di PCviene ricordata l’importanza dello studio con monitorizzazionedella curva del respiro5,29.

Anomalo spostamento del setto interventricolare con gli atti respiratoriViene definito come qualsiasi spostamento ciclico del setto in-terventricolare verso il ventricolo sinistro durante l’inspirio e ver-so il ventricolo destro durante l’espirio6,29 (Figura 2). Tale segnoè conseguenza della dissociazione delle pressioni intratoracichee intracardiache e del fenomeno dell’accentuata interdipen-denza ventricolare, secondarie all’anormale rigidità del pericar-dio patologico. Nello studio di Welch et al.29 l’anomalo sposta-mento del setto è risultato il segno più sensibile tra i reperti va-lutati con una sensibilità del 93%.


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Anomalo pattern di flusso diastolico in venasovraepaticaSegno ad elevata specificità è l’anomalo pattern di flusso dia-stolico al Doppler pulsato in vena sovraepatica (approccio sot-tocostale); esso consiste nell’accentuato flusso retrogrado dia-stolico in espirio13,26,29 (Figura 3). Anche questo segno è espres-sione dell’accentuata interdipendenza ventricolare. Durantel’espirio, infatti, aumenta il riempimento delle camere cardiachesinistre, mentre viene ostacolato quello delle camere destre.Questo fenomeno, nella fase mesotelediastolica, determina unadiminuzione della velocità di flusso anterogrado e un aumentodi quello retrogrado a livello delle vene sovraepatiche. Al fine diquantificare tale alterazione, Welch et al.29 hanno proposto unparametro, la “frazione di inversione diastolica del flusso ve-noso epatico in espirio”, che corrisponde al rapporto tra le ve-locità massime diastoliche dei flussi retrogrado ed anterogradoin espirio. Un valore elevato di questo parametro (≥0.79) è ri-sultato la più specifica delle variabili valutate (88%). Un’inver-sione del flusso nelle vene epatiche può avvenire anche nell’ITdi grado severo, ma in fase sistolica, e in qualche caso di CMPR,ma con incremento inspiratorio5-7.

Normale velocità e’ al Dopler tissutale(“anulus paradoxus”)In tutti i casi in cui sia presente un’elevata pressione di riempi-mento ventricolare sinistra ci si aspetta una ridotta velocità dirilasciamento ventricolare (bassa velocità dell’onda e’ al TDI) edun elevato rapporto E/e’30. Il contrario avviene nella PC. Di con-seguenza, in un quadro clinico sospetto, una velocità di e’ set-tale ≥9 cm/s ed un normale rapporto E/e’ è un reperto alta-mente suggestivo di PC27-29 (Figura 4). La conservata o aumen-tata velocità dell’onda e’ con normale rapporto E/e’ viene chia-mata “anulus paradoxus”31. Un altro fenomeno caratteristicodella PC è una velocità dell’onda e’ settale uguale o maggiorerispetto a quella dell’e’ della parete laterale del ventricolo sini-stro, contrariamente a quanto si osserva usualmente nelle altreforme di SC e in soggetti sani (“anulus reversus”)32. Quest’ul-tima anomalia non è risultata però significativa in maniera in-dipendente all’analisi multivariata29 e quindi viene consideratameno importante.

Altri dati ecocardiografici sono utili per rafforzare, se pre-senti, il sospetto diagnostico di PC, con sensibilità e specificitàinferiori rispetto ai tre segni precedenti.

Figura 2. Studio ecocardiografico in un caso di pericardite costrittiva, approccio apicale, fotogrammiacquisiti durante le fasi del respiro. Spostamento del setto interventricolare verso il ventricolo sinistroin inspirio (fotogramma a sinistra, freccia) e verso il ventricolo destro in espirio (fotogramma a destra,freccia).

Tabella 2. Criteri ecocardiografici di pericardite costrittiva.

Criteri maggiori Criteri minori

1. Anomalo spostamento 1. Movimento anomalo respiratorio del setto del setto interventricolare interventricolare in diastole in M-mode

2. Anomalo pattern di flusso 2. Variazioni respiratorie diastolico in vena sovraepatica delle velocità di flusso

3. Normale velocità e’ al TDI al Doppler transmitralico e

(“anulus paradoxus”) tricuspidale

3. Distorsione del profilo ventricolare

4. “Adesione” del ventricolo destro al pericardio

5. Vena cava inferiore dilatata ed ipocollassabile in inspirio

Approccio ecocardiografico suggerito per la diagnosi di PCLa presenza dello spostamento respiratorio del setto interventrico-lare, se associato ad almeno uno dei due altri parametri eco-Dop-pler “maggiori” (velocità massima e’ al TDI ≥9 cm/s, frazione di in-versione diastolica espiratoria in vena epatica ≥0.79) corrispondead una combinazione ottimale di sensibilità (87%) e specificità(91%) e viene quindi considerata come criterio diagnostico prefe-rito. Con la presenza di tutti e tre i criteri eco-Doppler principali, laspecificità risulta ancora più elevata (97%) ma con una riduzione del-la sensibilità che diminuisce al 64%.

PC, pericardite costrittiva; TDI, Doppler tissutale.



Movimento anomalo del setto interventricolare in diastoleUn vecchio segno descritto allo studio M-mode33 è la presenzadi un movimento anomalo diastolico del setto interventricola-re detto “atrial systolic notch”. Esso è caratterizzato dalla pre-senza di un movimento posteriore settale in telediastole, talo-ra associato ad un secondo movimento posteriore in protodia-stole, reperto considerato però meno specifico.

Variazioni respiratorie delle velocità di flusso al Dopplertransmitralico e tricuspidaleNella PC (ma anche nella CMPR) il profilo Doppler del flussotransmitralico (e talora anche tricuspidale) è tipicamente di tipo“restrittivo”, con ridotto tempo di decelerazione dell’onda E eun rapporto E/A aumentato6,37,38. Tale reperto è del tutto aspe-cifico e indica soltanto la severa disfunzione diastolica con ri-dotta compliance ventricolare. La dissociazione delle pressioniintratoraciche e intracardiache causa una diminuzione della ve-locità dell’onda E al Doppler transmitralico in inspirio ed un au-mento in espirio (Figura 5). Variazioni opposte si riscontrano alivello del flusso tricuspidale5,13,26. Welch et al.29 propongono co-me cut-off per la diagnosi di PC rispetto alla CMPR una percen-

tuale di variazione respiratoria delle velocità dell’onda E al Dop-pler transmitralico ≥14.6%. Tale parametro viene calcolato ap-plicando la seguente formula: (V.Max.Esp.E–V.Max.Insp.E)/V.Max.Insp.E x 100. Questo dato presenta però bassa sensibili-tà e specificità, potendosi anche riscontrare in qualche caso dibroncopneumopatia cornica ostruttiva severa34 e potendo, d’al-tra parte, essere assente in alcuni casi di PC, in particolare in ca-si con pressioni di riempimento molto elevate. In tale condizio-ne questo segno può essere slatentizzato mediante manovre diriduzione del precarico, come l’ortostatismo35.

Distorsione del profilo ventricolareIl riscontro all’ecocardiografia bidimensionale di una distorsio-ne del contorno ventricolare sinistro e/o destro causata dalla fi-brosi e calcificazioni del pericardio è un reperto altamente spe-cifico, ma qualitativo e identificabile solo in una minoranza deicasi (34%) nella casistica di Welch et al.29.

“Adesione” del ventricolo destro al pericardioIn alcuni casi di PC la parete del ventricolo destro appare “ade-sa” al diaframma e al parenchima epatico, senza mostrare ilnormale movimento di scorrimento durante il ciclo cardiaco29.Tale segno, del tutto qualitativo, può essere rilevato da ap-proccio sottocostale e viene considerato, come il precedente,un reperto aggiuntivo.

Vena cava inferiore dilatata ed ipocollassabile in inspirioUna vena cava inferiore dilatata e con ridotto collasso inspira-torio è un segno praticamente costante in tutti i pazienti conPC. Tale segno, tuttavia, è del tutto aspecifico, segnalando sem-plicemente un’elevata pressione atriale destra, presente in mol-teplici condizioni patologiche.

Approccio ecocardiografico suggerito per una diagnosidi PC (Tabella 2)Secondo lo studio di Welch et al.29, la presenza del sposta-mento respiratorio del setto interventricolare, se associato ad al-meno uno dei due altri parametri eco-Doppler principali (velo-cità massima e’ al TDI ≥9 cm/s, oppure frazione di inversionediastolica espiratoria in vena epatica ≥0.79) corrisponde ad unacombinazione ottimale di sensibilità (87%) e specificità (91%)

Figura 3. Approccio sottocostale, studio Doppler del flusso in venasovraepatica in caso di pericardite costrittiva. Accentuato e prolun-gato flusso retrogrado diastolico in espirio.

Figura 5. Accentuate variazioni respiratorie della velocità dell’ondaE allo studio Doppler transmitralico in un caso di pericardite costrit-tiva, con incremento in espirio.

Figura 4. Studio TDI in un paziente con scompenso cardiaco da co-strizione pericardica. La velocità e’ di rilasciamento protodiastolicoventricolare sinistro a livello settale basale (*) è normale (18 cm/s),reperto altamente suggestivo di tale patologia nel contesto clinico.


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e viene quindi considerata come criterio diagnostico preferito.In presenza di tutti e tre i criteri eco-Doppler principali, la spe-cificità risulta ancora più elevata (97%), ma a scapito di una ri-duzione della sensibilità (64%).

Analisi dello strain ventricolareRecenti dati di letteratura39,40 suggeriscono la potenziale utili-tà diagnostica dello studio della deformazione miocardicaquantitativa (analisi dello strain con TDI e speckle tracking).Nella PC usualmente risultano ridotti lo strain circonferenziale,la torsion e l’untwisting protodiastolico, mentre è nella normalo strain longitudinale. Al contrario, nella CMPR risulta ridottolo strain longitudinale e sono normali quello circonferenziale ela torsion38. L’analisi dello strain longitudinale regionale, inoltre,può evidenziare differenze significative tra la PC e la CMPR39:nella PC risultano ridotti gli strain longitudinali a livello dellepareti libere dei due ventricoli mentre è nella norma quello set-tale; nella CMPR lo strain longitudinale risulta diffusamente ri-dotto a livello di tutte le pareti. Sebbene promettente, non èancora nota la potenziale rilevanza incrementale dello studiodello strain nel work-up diagnostico di un paziente con so-spetta PC rispetto alla valutazione eco-Doppler con tecnichetradizionali.

STUDIO CON IMAGING RADIOLOGICO(TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA CARDIACA E RISONANZA MAGNETICA CARDIACA)

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica(RM) sono esami di secondo livello, utilizzati per la confermadella diagnosi di PC1,3,5,6,41-43 (classe di raccomandazione I, li-

vello di evidenza C, secondo le linee guida europee 2015 sullemalattie del pericardio)1, essendo in grado di rilevare anomaliemorfologiche del pericardio come gli ispessimenti (spessore >2mm)18,41-43 e le calcificazioni.

La TC ha un’elevata sensibilità nella stima degli spessori pe-ricardici e nel rilevare la presenza di calcificazioni. Particolar-mente utile in questo contesto è la TC multidetettore con rico-struzioni tridimensionali, tecnica che potrebbe migliorare si-gnificativamente la gestione chirurgica della PC, soprattutto inpresenza di calcificazioni piccole e localizzate44.

La RM dimostra un’ottima risoluzione di contrasto e ca-pacità multiplanari, fornendo una precisa valutazione di tut-to il pericardio e del suo rapporto con le strutture e la funzio-ne cardiaca5,6,18,41,42 (Figura 6). Non è in grado tuttavia di di-mostrare direttamente la presenza di calcificazioni pericardi-che. Lo studio con mezzo di contrasto (gadolinio), inoltre, èutile nella dimostrazione di contestuale flogosi e fibrosi mio-pericardica6,45. L’acquisizione dinamica in cine-RM, infine, per-mette di identificare gli spostamenti fasici del setto interven-tricolare durante il respiro già descritti nel paragrafo dello stu-dio eco-Doppler, segno utile e relativamente di facile dimo-strazione5.

È corretto affermare che quando si rileva un ispessimentopericardico in presenza delle caratteristiche emodinamiche so-pra descritte vi sono elementi diagnostici sufficienti per PC. Unnormale spessore pericardico, tuttavia, non necessariamenteesclude la diagnosi. È stato osservato, infatti, che fino al 20%dei pazienti con diagnosi di PC confermata al tavolo chirurgicopresentavano un normale spessore pericardico all’imaging5,46. Èpossibile, d’altra parte, che un pericardio risulti significativa-mente ispessito senza ripercussioni emodinamiche5,6.

Figura 6. Immagini di risonanza magnetica cardiaca in pericardite costrittiva. A: imaging con pesatura inT2 in asse corto medio-ventricolare, assenza di iperintensità significativa (assenza di edema/flogosi). B eC: imaging con pesatura in T1, ispessimento circonferenziale del pericardio (ipointensità) in asse corto me-dio-ventricolare (B) e 4 camere (C). D e E: imaging in “real time steady state free precession” o cine-riso-nanza, spostamento del setto interventricolare verso sinistra durante l’inspirio profondo. F: imaging tardi-vo dopo mezzo di contrasto che mostra late enhancement o iperintensificazione tardiva, espressione di fi-brosi del pericardio circonferenziale in sezione 4 camere.

STUDIO EMODINAMICO INVASIVO NELLA PERICARDITE COSTRITTIVA

Lo studio emodinamico costituisce una tappa rilevante nel per-corso diagnostico della PC1,3,5,9,12,14,17,19,47-53 (classe di racco-mandazione I, livello di evidenza C), anche se non è sempre ne-cessario, grazie alle informazioni fornite dalle metodiche noninvasive1,3,5,13,26. Lo studio invasivo, tuttavia, oltre che essere fre-quentemente indicato per lo studio delle coronarie in pazienticandidati a chirurgia, è in grado di fornire informazioni quan-titative sul grado di compromissione emodinamica del pazien-te (pressioni intracavitarie, portata e indice cardiaco, resistenzepolmonari, ecc.). Le alterazioni emodinamiche sono espressio-ne delle alterazioni fisiopatologiche già descritte1,3. È da ricor-dare che per una corretta valutazione emodinamica in un pa-ziente con sospetto di PC è necessario l’utilizzo di trasduttori adelevata precisione (possibilmente microtrasduttori), di curvecontemporanee e di una traccia respirometrica.

I criteri emodinamici “tradizionali” di PC sono i seguenti:

– incremento ed equalizzazione (differenze <5 mmHg) dellepressioni telediastoliche in tutte e quattro le camere car-diache;

– pattern “dip-plateau” della curva pressoria ventricolare;– rapida discesa delle onde x e y della curva pressoria atriale;– pressione sistolica ventricolare destra e arteriosa polmona-

re <55 mmHg;– pressione telediastolica ventricolare destra >1/3 della pres-

sione sistolica ventricolare destra1,12,14.

Tali criteri tuttavia non si sono dimostrati sufficientementesensibili né specifici per PC, potendo essere presenti anche nel-la CMPR e nell’IT di grado severo21,22,47-52. In particolare, nell’ITsevera un ventricolo destro dilatato e disfunzionante può de-terminare una compressione del ventricolo sinistro e creare unasituazione emodinamica simile a quella della PC21,22. Inoltre, inuna fase precoce di PC o nella forma di PC occulta questi segnipotrebbero non essere presenti ed una infusione rapida di 1-2litri di soluzione fisiologica può essere necessaria per stabilire ladiagnosi9,54. Nella pratica clinica, tale procedura è indicata inparticolare nei pazienti precedentemente trattati con diuretici econ pressione atriale destra non elevata.

Right ventricular index e systolic area indexIn assenza di cardiopatia e nella CMPR le variazioni delle pres-sioni intraventricolari sono concordanti durante il ciclo respira-torio. Nel caso della PC, invece, le variazioni pressorie intra-ventricolari sono discordanti a causa dell’accentuata interdi-pendenza ventricolare. In pratica, come è già stato ricordato, al-l’interno del pericardio rigido, quando una parte del cuore sidilata, l’altra deve necessariamente restringersi, e le pressioni in-tracavitarie si comportano in maniera corrispondente55. Così,durante l’inspirio la curva pressoria sistolica intraventricolare si-nistra si riduce, sia in termini di altezza che di larghezza, men-tre l’opposto si verifica a livello del ventricolo destro50,51.

Tale fenomeno può essere studiato e quantificato attraver-so uno studio emodinamico con registrazioni pressorie con-temporanee nei due ventricoli durante gli atti del respiro. Duesono i parametri che sono stati valutati: il “right ventricular in-dex”51 e, successivamente, il “systolic area index”52.

Il “right ventricular index” valuta le variazioni delle pressio-ni di picco sistoliche intraventricolari destre e sinistre tra l’in-spirazione e l’espirazione51. Tale parametro tipicamente au-menta in inspirio, quando la pressione sistolica aumenta in ven-

tricolo destro e diminuisce nel sinistro. Viceversa, nella CMPR ilparametro rimane costante per le variazioni pressorie paralleledei due ventricoli.

Si è dimostrato tuttavia che anche questo parametro non ri-sulta abbastanza sensibile per identificare tutti i casi di PC.Quindi nello studio successivo di Talreja et al.52 è stato consi-derato un altro parametro, il “systolic area index”, che esprimee quantifica le aree sotto le curve pressorie sistoliche intraven-tricolari. Tale parametro si è dimostrato molto accurato nel va-lutare quantitativamente i cambiamenti dei relativi volumi deidue ventricoli e della gittata sistolica. Viene definito come “sy-stolic area index” il rapporto tra le aree sottese dalle curve pres-sorie sistoliche intraventricolari destra e sinistra (mmHg x s), va-lutate in inspirazione rispetto all’espirazione. Secondo gli au-tori52 un “systolic area index” >1.1 ha una sensibilità del 97%e un valore predittivo positivo del 100% per identificare i pa-zienti con PC poi accertata chirurgicamente.

BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

La biopsia endomiocardica (BEM) può essere indicata in casi se-lezionati, nei quali la diagnosi non risulti chiara nonostanteun’accurata valutazione con metodiche meno invasive, in par-ticolare nel sospetto di forme miste mio-pericardiche, per lequali la cardio-RM non sia stata dirimente. Nella PC la BEM abi-tualmente rivela un miocardio normale, mentre si dimostra pa-tologica con fibrosi, amiloidosi o altre alterazioni nella CMPR oaltre cardiomiopatie infiltrative/da accumulo56,57.

WORK-UP DIAGNOSTICO NELLA PERICARDITECOSTRITTIVA

Il percorso diagnostico nel sospetto di PC può essere sintetiz-zato nei seguenti step (Figura 7):

a) sospetto clinico di PC:– quadro di SC senza causa nota– pregressa storia di tubercolosi, intervento cardiochirurgi-

co, radioterapia mediastinica– eventuali segni clinici suggestivi (pressione venosa eleva-

ta, segno di Kussmaul, “pericardial knock”, calcificazio-ni pericardiche all’Rx torace)

b) quadro ecocardiografico compatibile con PC:– ventricoli non dilatati, funzione di pompa conservata,

non valvulopatie importanti, vena cava inferiore dilatatae ipocollassante in inspirio, in associazione a: ispessi-mento pericardico, oscillazione del setto interventricola-re col respiro, normale e’ al TDI, flusso retrogrado tele-diastolico espiratorio in vena epatica, variazioni respira-torie di velocità di flusso transmitralico e tricuspidale re-ciproche;

c) dimostrazione di ispessimento pericardico all’imaging conTC e/o RM;

d) studio emodinamico invasivo orientato sul quesito specifi-co: quantificazione impegno emodinamico, ricerca di segnispecifici (systolic area index).

Nella pratica clinica, in presenza di segni clinici ed eco-Dop-pler tipici per PC, non sono necessarie ulteriori indagini, ancheper procedere al trattamento specifico. Se è indicata clinica-mente una pericardiectomia, usualmente è utile l’informazionedi imaging TC e/o RM per una miglior valutazione strutturale



della severità, topografia ed estensione della patologia peri-cardica, che possono guidare la scelta del miglior approccio chi-rurgico. Qualora i dati eco-Doppler risultino non diagnostici ovi sia discrepanza con i dati clinici, è indicato uno studio accu-rato con imaging radiologico ed eventualmente con emodina-mica invasiva e in casi molto selezionati una BEM e/o biopsiapericardica58.

TRATTAMENTO E PROGNOSI DELLA PERICARDITECOSTRITTIVA

La pericardiectomia è l’unico trattamento definitivo per i pa-zienti affetti da PC cronica1,8,59. Sono candidati all’intervento ipazienti con sintomatologia importante persistente. La rimo-zione del pericardio ispessito e infiammato è tecnicamente dif-ficile, soprattutto nelle forme post-attiniche, e l’intervento ègravato ancora oggi da un’elevata morbilità e mortalità1,8,60-65.Nella recente casistica di George et al.62 la sopravvivenza deipazienti dopo intervento di pericardiectomia risulta dell’82.5%a 1 anno, 64.3% a 5 anni, 49%2% a 10 anni.

L’intervento chirurgico garantisce nella maggior parte deicasi un significativo beneficio sui sintomi. In letteratura è statodescritto un significativo miglioramento della classe NYHA, conuna buona quota di pazienti asintomatici a lungo termine1,8.

La terapia medica con diuretici deve essere usata con cau-

tela con l’obiettivo di migliorare il quadro clinico ed emodina-mico1,59. Inoltre, nel paziente non candidabile a chirurgia la te-rapia diuretica ha significato palliativo1.

I pazienti che probabilmente non beneficeranno significati-vamente della pericardiectomia sono quelli con sintomi lievi equelli giunti allo stadio terminale di PC. Nel primo caso, il ri-schio operatorio supera il potenziale beneficio. In questi pa-zienti va considerato il trattamento medico con una rivaluta-zione per la pericardiectomia nel caso in cui i sintomi progredi-scano66. I pazienti con PC in fase terminale, invece, ricevonoscarso o nessun beneficio dalla pericardiectomia e il rischio ope-ratorio è marcatamente elevato. Le manifestazioni dello stadioterminale sono la cachessia, i segni di bassa portata cardiaca el’ipoalbuminemia (secondaria a perdita di proteine da entero-patia e/o disfunzione epatica da congestione cronica fino allacirrosi cardiogena).

Inoltre, in presenza di malattia mista costrittivo-restrittiva(es. da radiazioni) a volte è difficile prevedere il beneficio dellachirurgia sul pericardio ed è importante valutare al meglio ilpossibile danno miocardico associato, con RM ed eventual-mente BEM6,59,67.

Una prognosi postoperatoria relativamente buona nel grup-po della PC idiopatica sottolinea la sicurezza della pericardiec-tomia in questo sottogruppo di pazienti60. Va tuttavia ricorda-to che la sopravvivenza a lungo termine risulta inferiore a quel-


B PINAMONTI ET AL

Figura 7. Work-up diagnostico della pericardite costrittiva.CCH, chirurgia cardiaca; LVEDP, pressione telediastolica ventricolare sinistra; PAPs, pressione ar-teriosa polmonare sistolica; PC, pericardite costrittiva; PVC, pressione venosa centrale; RM, riso-nanza magnetica; RT, radioterapia; RVEDP, pressione telediastolica ventricolare destra; RVSP, pres-sione sistolica ventricolare destra; TBC, tubercolosi; TC, tomografia computerizzata; VCI, vena ca-va inferiore.

la della popolazione di riferimento per sesso ed età59. I predit-tori indipendenti di un outcome sfavorevole a lungo terminecomprendono l’età avanzata, la peggiore classe funzionale NYHA, la disfunzione renale, l’ipertensione polmonare, la dis -funzione ventricolare e l’iponatremia1,8,60,67.

Un altro importante fattore predittivo di sopravvivenza èl’etiologia della PC1,8,60-62. Una precedente radioterapia media-stinica infatti si associa ad una peggiore prognosi a lungo ter-mine, verosimilmente per la frequente associazione con pato-logia miocardica, coronarica e valvolare tipica della cardiopatiada radiazioni68. Dai dati di letteratura59-62 i tassi di sopravviven-za a 5-7 anni per i pazienti con PC idiopatica, postchirurgica eindotta da radiazioni variavano, rispettivamente, tra 80-88%,66-50% e 0-27%.

Infine, è da tener presente che il successo della pericar-diectomia è migliore nei centri con alto volume di pazienti econ maggiore esperienza in tale tecnica chirurgica1,59.

GESTIONE DI FORME PARTICOLARI DI PERICARDITECOSTRITTIVA

Pericardite costrittiva transitoria Una minoranza di pazienti con quadro clinico di PC può pre-sentare una risoluzione spontanea o una risposta favorevole al-la terapia medica1,66,69. La causa più frequente della PC transi-toria è la flogosi pericardica di varia eziologia (post-pericar-diectomia, infettiva, da patologie del collagene, vasculiti, trau-mi, neoplasie, talora idiopatica)1,66. La RM, specialmente lo stu-dio con contrasto, appare promettente come metodo di iden-tificazione dei pazienti che avranno una risoluzione del proces-so70. La presenza di segni bioumorali di flogosi (proteina C-re-attiva, velocità di eritrosedimentazione) può essere utile nel sug-gerire tale evenienza.

In un paziente con una nuova diagnosi di PC, emodinami-camente stabile e senza segni di costrizione cronica, apparequindi utile un primo approccio con trattamento medico per 2-3 mesi prima di procedere con la pericardiectomia, se indica-ta1,59. Al contrario, nei pazienti con segni di costrizione cronica(cachessia, fibrillazione atriale, disfunzione epatica, calcifica-zioni pericardiche) o segni di progressiva congestione sistemi-ca (dispnea, aumento di peso inspiegato, versamento pleuricoo ascite) è preferibile procedere precocemente alla pericardiec-tomia1,59.

Pericardite costrittiva occultaTale forma è stata descritta in uno studio pubblicato nel 1977in 19 pazienti sintomatici per dolore toracico, dispnea e faticada sforzo, nei quali una costrizione lieve causava sintomi in as-senza di alterazioni cliniche ed emodinamiche allo stato basa-le54. In tali pazienti le alterazioni emodinamiche caratteristichedi PC sono comparse dopo espansione volemica. Undici pa-zienti di quella casistica sono stati sottoposti a pericardiecto-mia con miglioramento di sintomi. Nei pazienti con sospetto diPC occulta è quindi indicato uno studio emodinamico preferi-

bilmente associato a misurazione di consumo di ossigeno du-rante espansione volemica ed eventualmente test da sforzo59.

Pericardite effusivo-costrittivaCome già ricordato in precedenza, la presenza di PC e conco-mitante versamento pericardico è definita come pericardite ef-fusivo-costrittiva. La presenza di versamento pericardico nelcontesto del pericardio irrigidito determina una maggiore com-pressione sulle camere, potendo determinare un quadro di tam-ponamento cardiaco1,6,7,10,11,71,72. Il trattamento non è semplicee va pianificato caso per caso. La pericardiocentesi in alcuni ca-si può risolvere il quadro6,11. Va inoltre ricordato che, poiché lacostrizione in questi casi è causata prevalentemente dal peri-cardio viscerale, nel caso di strategia chirurgica, è utile esegui-re una pericardiectomia viscerale o epicardiectomia10. Questaprocedura è tecnicamente difficile e deve essere eseguita incentri esperti e con alto volume di pazienti59.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La diagnosi di PC non è sempre agevole, nonostante i progres-si nelle conoscenze e dell’evoluzione degli strumenti diagnosti-ci. Essa deve essere frutto dell’integrazione tra dati clinici e stru-mentali. Fondamentale rimane il sospetto clinico, in presenza disoggetti “a rischio” (storia di pericardite, pregresso interventocardiochirurgico, radioterapia mediastinica) con quadro di SCnon spiegato da disfunzione ventricolare o valvulopatia. Casoper caso andrà valutata l’indicazione ad accertamenti diagnosticinon invasivi ed invasivi, al fine di ottenere informazioni spendi-bili nella scelta del trattamento più appropriato.

RIASSUNTO

La pericardite costrittiva è una patologia cronica del pericardio chedetermina un ostacolo al riempimento delle camere cardiache escompenso cardiaco. Il quadro clinico è aspecifico e la diagnosi dif-ferenziale comprende le malattie del miocardio, in particolare lacardiomiopatia restrittiva. L’iter diagnostico prevede come indagi-ne di primo livello l’ecocardiografia, che rafforza il sospetto dia-gnostico quando vengano dimostrate alcune anomalie peculiari,quali le accentuate variazioni respiratorie del setto interventricola-re e delle velocità di flusso al Doppler transmitralico, tricuspidale evenoso epatico e la normale velocità di rilasciamento protodiasto-lico al Doppler tissutale. Tali reperti sono espressione dell’accen-tuata interdipendenza ventricolare e della dissociazione tra le pres-sioni intratoracica ed intracardiaca tipiche della patologia. L’ima-ging radiologico (tomografia computerizzata e risonanza magne-tica) è utile nel dimostrare la presenza di alterazioni strutturali delpericardio, mentre lo studio emodinamico invasivo è indicato neicasi di incertezza diagnostica e nella valutazione della severità del-le alterazioni emodinamiche, specie con potenziali indicazioni chi-rurgiche. L’intervento di pericardiectomia è indicato nei pazientisintomatici con diagnosi certa ed è in grado di migliorare i sintomie la prognosi, anche se gravato da significativa mortalità.

Parole chiave. Cardiomiopatia restrittiva; Disfunzione diastolica;Pericardiectomia; Pericardite costrittiva; Scompenso cardiaco.



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rassegna inquadramento e gestione della …...va, condizione patologica mista, caratterizzata da...

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