BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan dapat menyebabkan hipertensi pada wanita yang sebelumnya dalam keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi. Edema menyeluruh, proteinuria, ataupun keduanya sering menyertai hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan.(1)Hipertensi sebagai penyulit dalam kehamilan sering ditemukan dan merupakan salah satu dari tiga besar selain perdarahan dan infeksi yang terus menjadi penyebab utama kematian sebagian besar ibu di AS. Kaunitz dkk (1985) melaporkan 20 % dari 2.067 kematian ibu pada tahun 1974 - 1978 disebabkan oleh hipertensi. Keadaan hipertensi dalam kehamilan mencakup preeklampsia-eklampsia, hipertensi kronis ( baik esensial ataupun sekunder terhadap kelainan ginjal, endokrin atau penyebab lain ), superimpused preeklampsia dan transient hipertensi. Preeklampsia terjadi 6 % dari seluruh kehamilan dan insidennya bervariasi menurut lokasi geografis dengan faktor predisposisi adalah nullipara , ras kulit hitam, usia ibu < 20 atau > 35, sosial ekonomi rendah, gemelli (kembar), mola hidatidosa, polihidramnion, non imune fetal hydrops, DM, hipertensi kronis dan penyakit ginjal.(2) Di negara sedang berkembang frekuensi eklampsia dilaporkan 0,3 - 0,7% sedangkan di negara maju 0,05 0,1 %.(3) Di AS sekitar 5 % dari kehamilan mengalami preeklampsia dan 0,5 2 % dari pasien tersebut berlanjut menjadi eklampsia.(4) Di Indonesia belum ada angka yang pasti.(5)

Menurut Cheslesy (1985) preeklampsia hampir selalu merupakan penyakit nullipara.(1) Dari studi biopsi ginjal menunjukkan hanya 70 % primigravida di bawah 25 tahun dengan trias edema, hipertensi dan proteinuria mempunyai glomeruloendotheliasis yang merupakan lesi yang khas untuk preeklampsia.(2) Pada nullipara yang hipertensi kronis dengan superimposed preeklampsia, 3 % mempunyai glomeruloendotheliasis dan 21 % dengan penyakit ginjal yang mendasari.(2)Preeklampsia eklampsia sering menimbulkan persalinan preterm karena meningkatnya irritabilitas uterus melalui peningkatan tonus otot rahim sehingga lebih peka terhadap rangsangan.(6)

Namun dengan semakin membaiknya perawatan prenatal dan pendekatan yang rasional dalam penatalaksanaan hipertensi pada kehamilan, akhir-akhir ini telah dilaporkan penurunan angka kematian ibu secara nyata. Bagaimana kehamilan dapat menyebabkan atau memperberat hipertensi masih belum diketahui. Sehingga tindakan preventif melalui pengawasan antenatal yang baik dan perawatan yang sesuai, diharapkan memberikan hasil yang memuaskan baik bagi ibu maupun anaknya.(1)

BAB III

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Hipertensi Dalam Kehamilan

I. Definisi

Menurut American College Obstetric and Gynaecologist ( ACOG, 1986 ) Hipertensi adalah suatu keadaan dengan tekanan darah diastolik minimal 90 mmHg atau tekanan sistolik minimal 140 mmHg atau kenaikan tekanan diastolik minimal 15 mmHg atau kenaikan tekanan sistolik minimal 30 mmHg. Tekanan darah harus diukur 2 kali dengan selang waktu 6 jam.(1)

Beberapa definisi yang berhubungan dengan hipertensi dalam kehamilan adalah sbb :

Preeklampsia adalah suatu keadaan hipertensi yang disertai proteinuria, edema, atau keduanya (trias) yang terjadi akibat kehamilan di atas 20 minggu dan paling sering mendekati aterm dan dapat timbul sebelum kehamilan 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblas.(1,2,7) Eklampsia adalah keadaan terjadinya kejang-kejang pada wanita dengan kriteria klinis preeklampsia yang bukan disebabkan penyakit neurologi seperti epilepsi.(1,2,7) Superimposed preeklampsia adalah suatu keadaan preeklampsia-eklampsia yang terjadi pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi vaskuler kronis atau penyakit ginjal.(1,2,7) Hipertensi kronis adalah keadaan hipertensi yang menetap dengan penyebab apapun yang sudah diderita sebelum konsepsi atau sebelum kehamilan 20 minggu atau menetap selama 6 minggu post partum.(1,2,7) Transient hipertensi yaitu timbulnya hipertensi dalam kehamilan sesudah trimester II atau dalam 24 jam pertama post partum tanpa ada tanda-tanda hipertensi kronis atau preeklampsia-eklampsia dan gejala ini akan hilang setelah 10 hari post partum.(2,7)

Proteinuria didefinisikan adanya eksresi protein 300 mg atau lebih dalam urine 24 jam.(2)II. Insiden.(1)

Spellacy dkk (1986) melaporkan bahwa pada wanita > 40 tahun insiden hipertensi meningkat 3 kali lipat dibandingkan dengan wanita usia 20-30 tahun. Hansen (1986) melaporkan peningkatan insiden preeklampsi sebesar 2-3 kali pada nullipara yang berusia di atas 40 tahun bila dibandingkan dengan usia 25-29 tahun. Secara umum insiden preeklampsia 5 % dari seluruh kehamilan, hampir 70 % diantaranya adalah nullipara. Hampir 20 % nullipara menderita hipertensi sebelum, selama persalinan dan masa nifas jika dibandingkan dengan multipara sebesar 7 %. Menurut Cunningham dan Leveno (1987) di RS Parkland selama tahun 1986 ditemukan insiden hipertensi sebesar 18 % pada ras kulit putih, 20 % hispanik dan 22 % ras kulit hitam Insiden hipertensi dalam kehamilan pada multipara adalah 6,2 % pada kulit putih, 6,6 % pada hispanik dan 8,5 % pada ras kulit hitamIII. Klasifikasi (1)

Hipertensi dalam kehamilan dapat diklasifikasikan sbb :

1. Hipertensi karena kehamilan dan sembuh setelah persalinan

a. hipertensi tanpa proteinuria atau edema patologis

b. preeklampsia dengan proteinuria dan atau edema patologik

i. preeklampsia berat

ii. preeklampsia ringan

c. eklampsia yaitu proteinuria dan atau edema patologik disertai kejang

2. Hipertensi yang sudah ada sebelumnya dan diperberat oleh kehamilan

a. Superimposed preeklampsia

b. Superimposed eklampsia

3. Hipertensi bersamaan dengan kehamilan

yaitu hipertensi kronis yang sudah ada sebelum kehamilan atau menetap

setelah persalinanIV. Etiologi

Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.(6) Namun kejadian hipertensi dalam kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita sbb :(1) terpapar villi khorialis untuk pertama kalinya seperti nullipara

terpapar villi khorialis dengan jumlah berlimpah seperti gemelli dan molahidatidosa

mempunyai riwayat gangguan vaskuler

ada kecenderungan genetik

Banyak teori yang dikemukakan mengenai etiologi dari preeklampsia eklampsia sehingga disebut juga dengan penyakit teori(6). Namun semua teori itu haruslah dapat menerangkan hal hal sbb (6)

mengapa frekuensi menjadi tinggi pada primigravida, gemelli, hidramnion dan molahidatidosa.

Mengapa frekuensi bertambah seiring dengan bertambah tuanya kehamilan, sering pada trimester III.

Mengapa terjadi perbaikan keaadaan penyakit jika terjadi kematian janin dalam kandungan.

Mengapa frekuensi lebih rendah pada kehamilan berikutnya

Penyebab timbulnya hipertensi, proteinuria, edema dan konvulsi sampai koma

V. Patofisiologi

Dasar patofisiologi preeklampsia-eklampsia adalah vasospasme arterial.(1) Sering disertai dengan retensi garam dan air.(6) Beberapa teori yang mencoba menjelaskan patofisiologi preeklampsia-eklampsia:(2)1. injuri sel endotel

2. rejection phenomenon (insufisiensi produksi blooding antibodi)

3. gangguan perfusi plasenta

4. reaktivitas vaskuler

5. ketidakseimbangan antara prostasiklin dan tromboxane

6. penurunan GFR dengan retensi garam dan air

7. penurunan volume intravaskuler

8. irritabilitas SSP yang meningkat

9. Disseminata Intravasculer Coagulation ( DIC )

10. peregangan otot rahim (ischemia)

11. faktor diet

12. faktor genetik

Teori injuri sel endotel yang relatif baru dapat menerangkan banyak hal penemuan klinis pada preeklampsia.(2) Kepekaan pembuluh darah yang meningkat terhadap presor seperti angiotensin II jelas mendahului awal terjadinya hipertensi karena kehamilan.(1) Perubahan pada preeklampsia yang ditemukan pada beberapa organ adalah sbb : (1,2,6)1. Otak

pada preeklampsia aliran darah dan pemakaian tetap dalam batas normal

pada eklampsia terjadi peningkatan resistensi vaskuler termasuk otak sehingga dapat terjadi edema serebri sehingga menimbulkan kelainan serebral seperti gangguan virus sampai perdarahan

2. Plasenta dan Rahim

aliran darah menurun ke plasenta sehingga terjadi gangguan plasenta den pertumbuhan janin karena kekurangan oksigen. Pada preeklampsia-eklampsia sering terjadi peningkatan tonus otot rahim dan kepekaannya terhadap rangsangan sehingga dapat terjadi partus prematurus

3. Ginjal

GFR menurun sampai 50 % sehingga menimbulkan retensi air dan garam

4. Paru-paru

dapat terjadi edema paru yang menimbulkan dekompensatio cordis

5. Mata

dapat terjadi edema retina dan spasme pembuluh darah

pada eklampsia dapat terjadi ablatio retina yang disebabkan edema intraokuler dan ini merupakan salah satu indikasi untuk terminasi kehamilan

gejala lain yang menunjukkan tanda preeklampsia berat adalah skotoma, diplopia, dan ambliopia

6. Keseimbangan air dan elektrolit

pada preeklampsia berat dan eklampsia terjadi peningkatan kadar gula darah, asam laktat dan asam organik lainnya sehingga cadangan alkali menurun

7. Hepar

terjadi peningkatan enzim hepar dalam serum karena nekrosis hemoragika periportal

kerusakan hepar pada preeklampsia-eklampsia merupakan keadaan serius dan sering dengan kerusakan organ lain khususnya ginjal dan otak dengan hemolisis serta trombositopenia

8. Proteinuria

pada wanita dengan hipertensi harus terdapat proteinuria dengan kadar yang cukup agar diagnosis preeklampsia-eklampsia dapat dilihat secara akurat

9. Endokrin

pada hipertensi karena kehamilan terjadi penurunan kadar renin, angiotensin II dan aldosteron

10. Trombositopenia

dapat terjadi secara akut pada preeklampsia-eklampsia

trombosit < 100.000 /mm3 merupakan tanda buruk bagi wanita hamil dengan preeklampsia

penyebab trombositopenia belum dapat dipastikan, namun kemungkinan disebabkan oleh adanya proses imunologi atau penimbunan trombosit pada endotel yang rusak.

VI. Gejala Klinis dan Diagnosis(1)1. Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria. Pada saat ada keluhan sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium, hal tersebut menandakan sudah berat. Adapun gejala klinis yang dapat ditemukan adalah sbb :

2. Peningkatan tekanan darah merupakan tanda awal preeklampsia-eklampsia, peningkatan tekanan darah diastolik 90 mmHg merupakan tanda prognosis yang lebih dipercaya dibandingkan sistolik

3. Peningkatan berat badan

peningkatan berat badan secara mendadak 2 pon ( 0,9 Kg ) dalam seminggu atau 6 pon ( 2,7 Kg ) dalam 1 bulan dicurigai terjadinya preeklampsia-eklampsia

tanda klinis: peningkatan berat badan yang mendadak dan berlebihan

4. Proteinuria

derajat proteinuria bervariasi dan terjadinya paling belakangan

pada preeklampsia awal proteinuria minimal atau tidak ada

pada preeklampsia berat proteinuria dapat mencapai 10 gr/l

5. Nyeri kepala

nyeri kepala pada daerah frontalis dan oksipitalis dan tidak hilang dengan analgetik biasa (sering pada PEB)

6. Nyeri epigastrium

mungkin disebabkan regangan kapsul hepar akibat edema dan perdarahan (sering pada PEB)

7. Gangguan penglihatan

mulai dari visus yang menurun sampai dengan kebutaan

Adapaun kriteria diagnosis dari preeklampsia adalah sebagai berikut:(7)a. Preeklampsia ringan

hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu

b. Preeklampsia berat

Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini :

1. tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmHg dan tidak menurun walaupun sudah dirawat di rumah sakit dan tirah baring

2. Proteinuria > 5 gr / 24 jam atau + 4 secara kualitatif

3. Oliguria yaitu produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai peningkatan kreatinin plasma

4. Gangguan visus dan serebral

5. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen

6. Edema paru dan sianosis

7. Pertumbuhan janin intrauterin yang terlambat

8. Adanya the HELLP Syndrome

VIII. Penatalaksanaan(7)1. Preeklampsia ringan

a. Rawat jalan (ambulatoir)

banyak istirahat (berbaring / tidur miring)

Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam

Sedativa ringan (kalau tidak bisa istirahat) yaitu phenobarbital tab 3 x 30 mg po selama 7 hari atau diazepam tab 3 x 2 mg po selama 7 hari

Roborantia

Kunjungan ulang setiap 1 minggu

b. Rawat inap

pada kehamilan preterm ( 37 minggu

pada kehamilan aterm (>37 minggu)

persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan

cara persalinan

persalinan dapat dilakukan secara spontan, bila perlu memperpendek kala II dengan tindakan bedah obstetri

2. Preeklampsia berat

Rawat segera, tentukan jenis perawatan / tindakan yaitu :

A. aktif berarti kehamilan segera diakhiri / diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal

B. konservatif berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian pengobatan medisinal

A. Perawatan aktifa) Indikasi

Indikasi perawatan aktif adalah bila didapatkan satu / lebih keadaan di bawah ini:

I. Ibu:

1. kehamilan > 37 minggu

2. adanya tanda / gejala impending eklampsia

3. kegagalan terapi pada perawatan konservatif :

dalam waktu setelah 6 jam sejak dimulainya pengobatan medisinal terjadinya kenaikan tekanan darah

setelah 24 jam sejak dimulainya perawatan medisinal, gejala status quo (tidak ada perbaikan)

II. Janin:

adanya tanda fetal distress

adanya tanda IUGR

III. Laboratorik :

adanya tanda tanda HELLP syndrome.b) Pengobatan medisinal(7)1. Segera masuk rumah sakit

2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)

3. Infus dekstrose 5 % yang tiap 1 liternya diselingi dengan larutan ringer laktat 500 cc ( 60-125 cc/jam atau 4 jam / kolf )

4. Antasida

5. Diet: cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam

6. Pemberian obat anti kejang : MgSO4Cara pemberian :

a. Loading dose

4 gram MgSO4 intravena (40 % dalam 10 cc) kecepatan 1 gram / menit (kemasan 40 % dalam 25 cc larutan MgSO4)

4 gram di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan

b. Maintenance dose

Diberikan 4 gram i.m setelah 6 jam pemberian loading dose. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m tiap 6 jam

c. Syarat-syarat pemberian MgSO4 Harus tersedia antidotum MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10 % (1 gram dalam 10cc) diberikan i.v 3 menit (dalam keadaan siap pakai)

Refleks patella (+) kuat

Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit

Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)

d. Sulfas magnesikus dihentikan bila:

Ada tanda-tanda intoksikasi

Setelah 24 jam pasca persalinan

Dalam 6 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif)

e.Jika MgSO4 tidak tersedia dapat diberikan diazepam dengan resiko terjadimya depresi pernafasan neonatal. Pemberian terus menerus secara intravena dapat meningkatkan resiko depresi pernafasan dan persalinan prematur. Dosis awal diazepam 10 mg i.v pelan-pelan selama 2 menit dilanjutkan dosis maintenance 40 mg dalam 500 cc RL.

7. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada :(7)

edema paru

payah jantung kongestif

edema anasarka

8. Antihipertensi diberikan bila

Tekanan darah : sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 110 mmHg

Obat-obat antihipertensi yang diberikan dalam bentuk suntikan yang tersedia di Indonesia adalah klonidin 1 ampul mengandung 0,15 mg/cc. Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali atau air untuk suntikan. Disuntikkan mula-mula 5 cc i.v perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan, maka diberikan lagi sisanya 5 cc i.v dalam 5 menit. Klonidin dapat diberikan tiap 4 jam sampai tekanan darah diastolik menjadi normotensif.

9. Kardiotonika

Indikasi pemberian kardiotonika adalah bila ada tanda - tanda menjurus pada payah jantung. Jenis kardotonika adalah Cedilanid-D. Perawatan dilakukan bersama dengan Bagian Penyakit Jantung

10. Lain-lain :

Obat-obat antipiretika

Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 C. Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

Antibiotika

Diberikan atas indikasi

Anti nyeri

Bila penderita kesakitan / gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali saja.c) Pengobatan Obstetrik

Cara terminasi kehamilan adalah sbb :

Belum inpartu :

Induksi persalinan :

amniotomi + oksitosin drip dengan syarat skor Bishop > 5

Seksio sesaria bila :

1. Syarat oksitosin drip tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi oksitosin drip

2. 12 jam Sejak dimulai oksitosin drip belum masuk fase aktif

Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

Sudah inpartu

Kala I :

Fase laten : Seksio sesaria

Fase aktif :

1. amniotomi

2. bila 5 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, dilakukan seksio sesaria

Kala II :

Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan oksitosin drip dilakukan sekurang-kurangnya 30 menit setelah pemberian pengobatan medisinal

ad.B. Pengelolaan konservatifa. Indikasi

Kehamilan preterm ( 1 kg/minggu, selama 2 (dua) kali berturut-turut

c. Timbul salah satu atau lebih gejala / tanda-tanda preeklampsia berat

2. Preeklampsia berat dan eklampsia