rational drug use in community pharmacy: rdu...

การใชยาสมเหตผลในรานยาRational Drug Use

in Community Pharmacy:RDU Pharmacy

2การใชยาสมเหตผลในรานยา

คณะผจดทำ

จดทำ�โดย คณะทำ�ง�นวช�ก�รเพอสงเสรมก�รใชย�สมเหตผลในร�นย�บรรณ�ธก�ร ววฒน ถ�วรวฒนยงคพมพครงท1 พฤษภ�คม 2560

ทปรกษ�ดร.ภญ.ศรรตน ตนปช�ต น�ยกสม�คมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย)ภก.วร�วธ เสรมสนสร สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�

ผนพนธผศ.ภก.ววฒน ถ�วรวฒนยงค คณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยศลป�กรบรรณ�ธก�ร ภ.บ., น.บ., ศ.ม., ประก�ศนยบตร ก�รบรบ�ลเภสชกรรมเฉพ�ะท�ง ส�ข�จตเวช, ประก�ศนยบตร ก�รพฒน�สมรรถนะด�นเวชปฏบตครอบครวผศ.ดร.ภญ.มยร ตงเกยรตกำ�จ�ย คณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยศรนครนทรวโรฒ ภ.บ., ภ.ม., Ph.D. (Primary care)อ.ภก.พงศธร มสวสดสม คณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยศรนครนทรวโรฒ ภ.บ., ภ.ม. (เภสชวทย�)อ.ดร.ภญ.ทดต� ศรบญเรอง คณะเภสชศ�สตร จฬ�ลงกรณมห�วทย�ลย ภ.บ., ภ.ม., Ph.D. (Pharmaceutical care)ภก.กตยศ ยศสมบต คณะเภสชศ�สตร จฬ�ลงกรณมห�วทย�ลย ภ.บ., ภ.ม. (เภสชกรรมคลนก)อ.ภก.ขตตยะ มงคง คณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต ภ.บ. ภก.มรพงษ พชรโชต บ�นย�ส�มชย จงหวดสกลนคร ภ.บ.ภก.วร�วธ เสรมสนสร สำ�นกย� สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�(เภสชกรชำ�น�ญก�รพเศษ) ภ.บ., น.บ., ภ.ม. ปรญญ� มองเพชร สำ�นกย� สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�(เภสชกรปฏบตก�ร) ภ.บ., บธ.ม.

3 Rational Drug Use inCommunity Pharmacy

คำ นำ

ปญห�ก�รใชย�ไมสมเหตผลนน กอใหเกดผลเสยตอตวผปวยเองและ

ตอประเทศช�ต เพร�ะอ�จนำ�ไปสคว�มลมเหลวในก�รรกษ�หรอเกดอ�ก�ร

ไมพงประสงคจ�กย�ทใชในก�รรกษ� และอ�จกระทบตอคว�มสญเสยท�งด�น

เศรษฐกจและสงคมอกดวย ในป พ.ศ. 2555 กระทรวงส�ธ�รณสขไดมก�รกำ�หนด

และดำ�เนนก�รยทธศ�สตรก�รพฒน�ระบบย�แหงช�ต ว�ดวยยทธศ�สตร

ก�รใชย�อย�งสมเหตผล โดยระบในยทธศ�สตรว� ก�รใชย�โดยแพทย บคล�กร

ท�งด�นสขภ�พและประช�ชนตองเปนไปอย�งเหม�ะสม ถกตองและคมค�

เพอลดปญห�ก�รใชย� โดยเฉพ�ะอย�งยงก�รใชย�อย�งไมสมเหตผล ในฐ�นะ

เภสชกรชมชน(ร�นย�)ผประกอบวช�ชพทสำ�คญทสดวช�ชพหนงจงควร

มสวนรวมขบเคลอนใหระบบย�ของช�ตดงกล�วเกดก�รพฒน�ไปในทศท�ง

ทด สงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผลในร�นย� และชวยลดปญห�ก�ร

กระจ�ยย�ทไมเหม�ะสมในชมชนอกทงมสวนรวมเปนภ�คในสวนของก�ร

ใหขอมลสขภ�พและย�ทถกตองเหม�ะสมแกประช�ชนผใชบรก�รโดยอ�จ

ใชชองท�งสอฉล�กและซองย�ต�งๆในร�นย�กระบวนก�รต�งๆเหล�น

ท�งคณะทำ�ง�นวช�ก�รเพอสงเสรมก�รใชย�สมเหตผลในร�นย�จงไดรวบรวม

เรยบเรยงแตงเปนหนงสอ“ก�รใชย�สมเหตผลในร�นย�RationalDrugUse

in Community Pharmacy: RDU Pharmacy” ฉบบนขน เพอหวงใหเกด

ประโยชนอย�งยงตอเภสชกรชมชน(ร�นย�)เพอใชเปนแนวท�งแนวปฏบตฯ

ทเหม�ะสมในร�นย� และรวมเจตน�รมณในก�รผลกดนนโยบ�ย รวมกน

พฒน�สงคมและชมชนทตนมสวนเกยวของ ใหเกดมสขภ�พและสขภ�วะ

ทดเปนกำ�ลงสำ�คญของช�ตตอไป

ผศ.ภก.ววฒน ถ�วรวฒนยงค

บรรณ�ธก�ร

พฤษภ�คม 2560


สารบญ แนวคดหลกในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 5 ในรานยา

แนวปฏบตในการจายยาปฏชวนะอยางสมเหตผล 25 ในอาการหวดเจบคอ ทองเสย และแผลสด

- โรคคอหอยอกเสบ ทอนซลอกเสบ และอาการเจบคอ 26 - โรคทองรวงเฉยบพลน (Acute Diarrhea, 35

Gastroenteritis, Food Poisoning) - บาดแผลสด Fresh Traumatic Wound 42 แนวทางการใหคำ ปรกษาเพอสงเสรมการใชยา 49 อยางสมเหตผลของผมารบบรการในรานยา: กรณศกษากลมยาปฏชวนะ

แนวปฏบตในการจายยาอนตรายทควรจาย 64 หรอกระจายยาอยางมเงอนไข

สถานการณเชอดอยาปฏชวนะทควรร 80 บทบาทรานยาในการควบคมการกระจายยา 97 สแหลงกระจายยาในชมชน


แนวคดหลกในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ในรานยา

กตยศ ยศสมบตขตตยะ มงคง


ทมาและความจำ เปนของโครงการสงเสรมการใชยา อยางสมเหตผลในรานยา


ก�รใชย�อย�งสมเหตผลเปนยทธศ�สตรสำ�คญในก�รพฒน�ระบบย�แหงช�ต

เนองจ�กปญห�ก�รใชย�อย�งไมสมเหตผลนน นำ�ไปสคว�มลมเหลวในก�รรกษ�

อ�ก�รไมพงประสงคจ�กย� ซงกอใหเกดคว�มสญเสยท�งด�นเศรษฐกจและสงคม

ดวยเหตน คณะอนกรรมก�รสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล กระทรวงส�ธ�รณสข

จงไดเรมดำ�เนนโครงก�รโรงพย�บ�ลสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล (Rational

Drug Use Hospital: RDU Hospital) ขนในป พ.ศ. 2556 เพอใหก�รดำ�เนนก�ร

ในสถ�นพย�บ�ลตอเรองก�รใชย�อย�งสมเหตผลเปนรปธรรมชดเจน เกดคว�ม

ตระหนกถงปญห�ก�รใชย� และสร�งระบบในก�รบรห�รจดก�รด�นย�ใหเปน

ม�ตรฐ�นเดยวกน โดยใชเครองมอทเรยกว�กญแจสำ�คญ 6 ประก�ร เขยนยอ

เปนคำ�ว� “PLEASE”(1) ไดแก

•P ม�จ�ก pharmacy and therapeutic committee (PTC) strengthening

หม�ยถงก�รสงเสรมใหเกดคว�มเขมแขงของคณะกรรมก�รเภสชกรรมและ

ก�รบำ�บด

•L ม�จ�ก labeling and leaflet for patient information หม�ยถงก�รพฒน�

ฉล�กย� ฉล�กย�เสรม และขอมลย�สประช�ชน

•E ม�จ�ก essential RDU tools หม�ยถงก�รรวบรวมเครองมอจำ�เปนท

ชวยใหก�รใชย�เปนไปอย�งสมเหตผล ซงเครองมอเหล�นประกอบดวย

คำ�แนะนำ�ในก�รสงใชย�ในโรคไมตดตอ และก�รใชย�ปฏชวนะอย�ง

รบผดชอบ (responsible use of antibiotics) ก�รปรบปรงตำ�รบย�ใน

โรงพย�บ�ลองต�มหลกฐ�นเชงประจกษ (evidence-based hospital

formulary) คำ�แนะนำ�ในก�รตรวจวนจฉยและตดต�มผปวย เปนตน

•A ม�จ�ก awareness for RDU principles among health personnel and

patients หม�ยถงก�รสร�งคว�มตระหนกรของบคล�กรท�งก�รแพทย

และผรบบรก�รตอก�รใชย�อย�งสมเหตผล

•S ม�จ�ก special population care หม�ยถงก�รรวบรวมและพฒน�

คำ�แนะนำ�ต�งๆ ทชวยใหก�รใชย�ในผปวยกลมพเศษเกดคว�มปลอดภย

•E ม�จ�ก ethics in prescription หม�ยถงก�รสงเสรมใหก�รสงใชย�

เปนไปต�มหลกจรยธรรมและจรรย�บรรณวช�ชพ


ปจจบน ร�นย�ไดรบก�รยอมรบในฐ�นะหนวยรวมใหบรก�รท�งสขภ�พท

ใกลชดประช�ชนและกระจ�ยอยในทกพนทชมชน มศกยภ�พก�รใหบรก�รในรปแบบ

ทหล�กหล�ย อ�ทเชน ก�รคดกรองคว�มเสยง ก�รปองกนโรค ก�รสร�งเสรม

สขภ�พของผม�รบบรก�รและชมชนก�รใหคว�มรด�นย�และสขภ�พ ก�รจ�ยย�

ต�มอ�ก�ร ก�รจ�ยย�ต�มใบสงแพทยก�รใหบรก�รเลกบหร ก�รตดต�มก�ร

ใชย�ต�มแนวคด medication therapy management (MTM) รวมถงก�รลงชมชน

เปนสวนหนงของสหส�ข�วช�ชพในก�รดแลผปวยทบ�น (home pharmaceutical

care หรอ family pharmacist)(2, 3) ก�รดแลผม�รบบรก�รในร�นย�จงเปนก�ร

บรณ�ก�รศ�สตรและศลปะทเกยวของกบคว�มรและทกษะหล�กหล�ยแขนงเพอ

ทจะสงเสรมก�รใหบรก�รทเภสชกรชมชนดำ�เนนก�รนนมประสทธภ�พ ทกษะท

จำ�เปนสำ�หรบเภสชกรชมชนประกอบดวยทกษะท�งคลนก เชน ก�รสมภ�ษณ

ประวตผปวย ก�รตรวจร�งก�ยเบองตน ก�รวเคร�ะหโรคและพจ�รณ�เพอสร�ง

ท�งเลอกในก�รใชย�หรอแนะนำ�ก�รรกษ�อนๆ ก�รคดเลอก-จดเตรยม-สงมอบ

และทกษะก�รใหคำ�ปรกษ�หรอคำ�แนะนำ�ท�งสขภ�พ นอกจ�กนยงตองมทกษะ

ก�รสอส�รทดเพอสร�งคว�มสมพนธอนดกบผปวยหรอผม�รบบรก�รทกษะ

ก�รสนคนและประเมนประโยชนขอมลท�งก�รแพทยเพอประกอบก�รดแลผปวย

และทกษะก�รบรห�รจดก�รเพอปองกนคว�มเสยงต�งๆ เชน คว�มคล�ดเคลอน

ท�งย�(4)

แมว�ก�รรณรงคเพอสงเสรมใหเกดก�รใชย�อย�งสมเหตผลจะดำ�เนนก�ร

ม�อย�งย�วน�น แตเปนททร�บกนดว�ก�รใชย�โดยไมสมเหตผลเปนสถ�นก�รณ

ทยงคงพบไดเสมอในกระบวนก�รใชย�ทกระดบของสถ�นพย�บ�ลในประเทศไทย

รวมถงในร�นย� เชน จ�กก�รสำ�รวจในป พ.ศ. 2531 โดยใชผปวยจำ�ลองเข�รบ

บรก�รร�นย�ในเขตกรงเทพมห�นคร จำ�นวน 40 ร�น พบว�ก�รจ�ยย�ปฏชวนะ

แกผปวยทม�ดวยอ�ก�รเจบคอ อ�ก�รหวด แผลทผวหนง และปสส�วะแสบขด

สวนใหญไมสมเหตผล เชนจ�ยย�ปฏชวนะในผปวยทตดเชอไวรส หรอเลอกย�

ปฏชวนะไมเหม�ะสมกบเชอทสนนษฐ�นว�เปนเชอกอโรค ขน�ดย�ไมเหม�ะสม


และระยะเวล�ในก�รใชย�ไมเพยงพอ(5) ก�รสำ�รวจลกษณะเดยวกนซงดำ�เนนก�ร

สำ�รวจก�รจ�ยย�ปฏชวนะในอ�ก�รทพบบอยในร�นย�ในจงหวดปทมธ�น ในป

2551 ยงคงพบว�มเพยงรอยละ 20 ของร�นย�ทไดรบก�รสำ�รวจเท�นน ทมก�ร

จ�ยย�ปฏชวนะไดอย�งสมเหตผล(6) นอกจ�กปญห�ก�รใชย�ปฏชวนะไมสมเหตผล

แลว ยงพบก�รใชย�ไมสมเหตผลในรปแบบอนๆ ในร�นย�อกหล�ยรปแบบ เชน

ปญห�ก�รจ�ยย�ชดในร�นย� ซงจ�กก�รสำ�รวจในป พ.ศ. 2555 โดยใชผปวย

จำ�ลองเข�รบบรก�รร�นย�ในเขตพญ�ไท กรงเทพมห�นคร จำ�นวน 69 ร�น พบว�

รอยละ 30.43 ของร�นย�ทไดรบก�รสำ�รวจ มก�รจ�ยย�ชดซงประกอบดวย

ตวย�หล�ยชนด โดยในย�ชดเหล�นสวนหนงใหผลบวกจ�กก�รตรวจโดยชดทดสอบ

ส�รสเตยรอยด(7)

ก�รใชย�อย�งไมสมเหตผลดงทยกตวอย�งม�น เพมคว�มเสยงจ�กก�รใชย�

ตอผม�รบบรก�ร ชมชน และร�นย� เภสชกรชมชนผประกอบวช�ชพในร�นย�

จงเปนวช�ชพทสำ�คญทสดวช�ชพหนงในก�รมสวนรวมขบเคลอนใหระบบย�

ของช�ตเกดก�รพฒน�ไปในทศท�งทด โดยเรมไดจ�กก�รสงเสรมก�รใชย�อย�ง

สมเหตผลในร�นย� ซงก�รทจะบรรลถงก�รใชย�อย�งสมเหตผลในร�นย�ไดนน

เภสชกรชมชนจำ�เปนทจะตองคว�มรคว�มชำ�น�ญในโรคและย�ทพบบอยใน

ชมชน เพอทจะส�ม�รถคนห�และแกไขปญห�ของผปวยโดยใชเหตผลท�งคลนก

(clinical reasoning) ภ�ยใตหลกจรยธรรมท�งก�รแพทย อนไดแก คว�มเท�เทยม

ยตธรรม (justice) ก�รใหขอมลทแทจรงไมบดเบอนขอมล (truthfulness) ก�รรกษ�

คว�มลบของผปวยและผม�รบบรก�ร (confidentiality) ก�รเค�รพคว�มคดและ

ใหอสระในก�รตดสนใจ (autonomy) คำ�นงถงประโยชนสงสดของผปวย (beneficence)

และหลกเลยงอนตร�ยหรอคว�มเสยงต�งๆ (non-maleficence) ทอ�จเกดกบผปวย

และชมชนรวมถงตวเภสชกรและบคล�กรวช�ชพท�นอนผดแลผปวยร�ยเดยวกน

ซงสอดคลองกบหลกก�รก�รใชย�อย�งสมเหตผล (rational drug use) ดงทจะ

กล�วถงดงตอไปน(8)


นยามของการใชยาอยางสมเหตผล

องคก�รอน�มยโลกไดใหคำ�จำ�กดคว�มของก�รใชย�อย�งสมเหตผล (Rational

drug use) ไวใน พ.ศ. 2528 ว� “Patients receive medications appropriate to

their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for

an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their

community” ซงสอคว�มหม�ยเปนภ�ษ�ไทยไดว� “ก�รใชย�อย�งสมเหตผล

คอก�รใชย�ทผปวยไดรบย�ทเหม�ะสมกบคว�มตองก�รท�งคลนกของผปวย

ในขน�ดย�ทเหม�ะสมกบสภ�วะก�รทำ�ง�นของร�งก�ยผปวย โดยไดรบย�

เปนระยะเวล�ทเพยงพอเหม�ะสม และมค�ใชจ�ยตอตวผปวยและชมชน

นอยทสด”(9)

นย�มของก�รใชย�อย�งสมเหตผลดงกล�วข�งตน สอดคลองกบ

คำ�จำ�กดคว�มต�มคมอก�รใชย�อย�งสมเหตผลต�มบญชย�หลกแหงช�ต

ซงขย�ยคว�มก�รใชย�อย�งสมเหตผลว� “ก�รใชย�อย�งสมเหตผลหม�ยถง

ก�รใชย�โดยมขอบงช เปนย�ทมคณภ�พ มประสทธผลจรง สนบสนนดวย

หลกฐ�นทเชอถอไดใหประโยชนท�งคลนกเหนอกว�คว�มเสยงจ�กก�รใชย�

อย�งชดเจนมร�ค�เหม�ะสมคมค�ต�มหลกเศรฐศ�สตรส�ธ�รณสขไมเปน

ก�รใชย�อย�งซำ�ซอนคำ�นงถงปญห�เชอดอย�เปนก�รใชย�ในกรอบบญชย�

ยงผลอย�งเปนขนตอนต�มแนวท�งพจ�รณ�ก�รใชย� โดยใชย�ในขน�ดท

พอเหม�ะกบผรบบรก�รในแตละกรณ ดวยวธก�รใหย�และคว�มถในก�ร

ใหย�ทถกตองต�มหลกเภสชวทย�คลนกดวยระยะเวล�ก�รรกษ�ทเหม�ะสม

ผรบบรก�รใหก�รยอมรบและส�ม�รถใชย�ดงกล�วไดอย�งถกตองและ

ตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภ�พหรอระบบสวสดก�รส�ม�รถใหเบก

จ�ยย�นนไดอย�งยงยนเปนก�รใชย�ทไมเลอกปฏบตเพอใหผรบบรก�รทก

คนส�ม�รถใชย�นนไดอย�งเท�เทยมกนและไมถกปฏเสธย�ทสมควรไดรบ”(1)


สาเหตของการใชยาอยางไมสมเหตผล

ก�รใชย�อย�งไมสมเหตผล เปนผลรวมจ�กเหตปจจยหล�ยประก�ร

ในบ�งสถ�นก�รณ อ�จพบว�ส�ม�รถระบส�เหตของก�รใชย�อย�งไมสมเหตผล

ไดโดยชดเจนและแกไขไดโดยง�ย ในขณะทในสถ�นก�รณสวนใหญมกไมส�ม�รถ

ระบไดอย�งชดเจนว�ส�เหตของก�รใชย�อย�งไมสมเหตผลนน มส�เหตประก�ร

ใดเปนประก�รหลก อย�งไรกต�ม ก�รวเคร�ะหถงส�เหตก�รของก�รใชย�อย�ง

ไมสมเหตผลยงคงเปนประโยชนตอก�รกำ�หนดม�ตรก�รแกไขเพอใหเกด

ประสทธภ�พม�กทสด

แมจะมอบตก�รณก�รจ�ยย�ปฏชวนะโดยไมสมเหตผลในร�นย�จะมอตร�สง

แตเมอวเคร�ะหถงส�เหตของพฤตกรรมก�รจ�ยย�ของเภสชกรทปฏบตง�นใน

ร�นย�ในภ�คใตของประเทศไทย โดยประยกตใช the theory of planned behavior

กลบพบว�เภสชกรในร�นย�นนมคว�มตงใจทจะจ�ยย�ปฏชวนะ (intention to

dispense antibiotic) ในระดบตำ�โดยปจจยสำ�คญทมอทธพลตอคว�มตงใจ

ทจะจ�ยย�ปฏชวนะคอทศนคต (attitude) ของตวเภสชกรเอง(10) ซงแสดง

ใหเหนถงคว�มสำ�คญอย�งม�กในก�รรณรงคเพอกระตนและสงเสรมใหเภสชกร

ในร�นย�มก�รจ�ยย�กลมนอย�งสมเหตผล(6)

ก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผลหรอไมเหม�ะสมเชนก�รใชย�โดยไมม

ขอบงใช ก�รเลอกย�ไมเหม�ะสมกบโรคหรอขน�ดย�ไมเหม�ะสมเปนปจจยสำ�คญ

ทกอใหเกดปญห�เชอกอโรคดอย� ทงนก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผลนน

เกดไดจ�กหล�ยส�เหตทงจ�กด�นผสงใชย�และจ�กตวผปวยเอง จ�กก�รสำ�รวจ

ทศนคตและพฤตกรรมก�รใชย�ปฏชวนะของพลเมองทอ�ศยอยในเมอง Changhua

ประเทศไตหวน พบปญห�ด�นคว�มรคว�มเข�ใจของประช�ชนในก�รใชย�ปฏชวนะ

โดยพบว�มเพยงรอยละ 39.2 เท�นนททร�บคว�มหม�ยของย�ปฏชวนะว�ม

ขอบงใชในโรคชนดใด รอยละ 52.7 เหนว�ก�รใหคำ�แนะนำ�โดยมงเนนใหเกด


คว�มรคว�มเข�ใจและคว�มรวมมอในก�รใชย�กลมนอยในระดบตำ�และมถงรอยละ

49.8 ทยอมรบว�ไมมคว�มรวมมอในก�รใชย�ปฏชวนะทเคยไดรบ รอยละ 15.3

ของประช�ชนในก�รสำ�รวจนระบว�จำ�เปนตองเรยกห�ย�ปฏชวนะเมอมอ�ก�ร

ผดปกตของระบบท�งเดนห�ยใจสวนบนหรอกลมอ�ก�รหวด รอยละ69.7ของ

ประช�ชนในก�รสำ�รวจนเหนว�ก�รไดรบคว�มรทเกยวของกบย�ปฏชวนะ

จ�กผสงใชย�นนเปนสงทมประโยชนและควรไดรบก�รสนบสนน(11)

คว�มร คว�มเข�ใจ ทศนคต และประสบก�รณก�รใชย�ปฏชวนะ

ของผปวยทคล�ดเคลอนหรอไมถกตองเชนคว�มเข�ใจว�จำ�เปนตองใชย�

ปฏชวนะทกๆครงเมอมอ�ก�รปวยของระบบท�งเดนห�ยใจสวนบนทรนแรง

จนตองหยดง�น หรอเมอมแผลทมเลอดออกหรอเมอมอ�ก�รปวยคล�ย

คนใกลชดทเคยไดรบย�ปฏชวนะ กลวนแตเปนปจจยสำ�คญทสงผลใหเกด

ก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผล(12) ขอมลจ�กก�รศกษ�ของ Haltiwanger

KA และคณะ(13) ซงทำ�ก�รสำ�รวจพฤตกรรมก�รเรยกห�ย�ปฏชวนะของนกศกษ�

ในมห�วทย�ลยแหงหนงในสหรฐอเมรก� พบว�เมอนกศกษ�มอ�ก�รปวยดวย

โรคระบบท�งเดนห�ยใจและะเข�รบบรก�รทศนยบรก�รสขภ�พของมห�วทย�ลย

จะมถงรอยละ 55 ทค�ดหวงจะไดรบก�รสงใชย�ปฏชวนะ โดยคว�มค�ดหวงท

จะไดรบย�ปฏชวนะของกลมนกศกษ�นนจะพบม�กถงรอยละ 90 ในกลมนกศกษ�

ทคดว�ตนมก�รตดเชอแบคทเรย ในขณะทกลมทคดว�ตนตดเชอไวรสนนม

คว�มค�ดหวงจะไดรบย�ปฏชวนะมเพยงรอยละ 40 โดยคว�มแตกต�งของ

คว�มค�ดหวงระหว�งนกศกษ�ทงสองกลมนมนยสำ�คญท�งสถต แนวท�งก�ร

แกปญห�ทเกดจ�กคว�มค�ดหวงของตวผปวยทสำ�คญจงควรมงเนนทก�ร

วนจฉยทชดเจน ควบคไปกบก�รอธบ�ยใหผปวยเกดคว�มเข�ใจในก�รใช

ย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผล ซงจะเหนไดว�คว�มสมพนธอนดและก�รสอส�รท

มประสทธภ�พเปนเครองมอสำ�คญในก�รลดก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผล


คว�มกดดนจ�กผปวยตอผสงใชย�ทเกดจ�กคว�มค�ดหวงทจะไดรบ

ย�ปฏชวนะนนพบไดในรปแบบเชนก�รรองขอย�ปฏชวนะโดยตรง(direct

request) ก�รบอกถงโรคทค�ดว�จะเปนโดยผปวยวนจฉยม�ดวยตนเอง

(candidatediagnosis)ก�รระบอ�ก�รทผปวยพจ�รณ�แลวว�สนบสนนให

วนจฉยว�มก�รตดเชอแบคทเรย(impliedcandidatediagnosis)ก�รแสดงออก

อย�งชดเจนถงอ�ก�รปวยทสนบสนนก�รใชย�ปฏชวนะ(portrayingseverity

ofillness)ก�รอ�งเหตผลอนประกอบ(life-worldcircumstanceเชนเปนชวง

ใกลสอบหรอมชวงวนหยดทมนดเดนท�งต�งประเทศ)หรอก�รกล�วอ�งถง

ประสบก�รณก�รใชหรอไมไดใชย�ปฏชวนะในระยะทผ�นม� (expression

ofpreviousexperience)ซงก�รรบมอทเหม�ะสมในสถ�นก�รณเหล�นควร

ประกอบดวยก�รประเมนผปวยอย�งถถวนโดยละเอยดก�รอธบ�ยใหผปวย

เข�ใจถงผลก�รวนจฉยทแทจรงโดยไมอ�งองจ�กคว�มเหนและขอมลจ�ก

คำ�บอกเล�เพยงท�งเดยว และก�รอธบ�ยถงผลเสยทจะเกดจ�กก�รใชย�

ปฏชวนะโดยไมสมเหตผลเปนตน(14)

กลวธหนงในก�รลดก�รใชย�ปฏชวนะสำ�หรบผปวยทมคว�มค�ดหวงสง

ทจะไดรบก�รจ�ยย�ปฏชวนะคอ “ก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะ: delayed

antibiotics”โดยอ�จเปนก�รปฏเสธจ�ยย�แตนดผปวยกลบม�พบใน24-48

ชวโมงหรอเปนก�รจ�ยย�ปฏชวนะแตกำ�หนดใหผปวยรบประท�นย�ในอก

48ชวโมงตอม�ห�กอ�ก�รไมดขนซงพบว�กลวธทกล�วม�นมประสทธภ�พ

ในก�รลดก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผลโดยไมสร�งคว�มขดแยงระหว�ง

เภสชกรและผปวยม�กเกนไป จ�ก Cochrane systematic review พบว� ไมม

คว�มแตกต�งในผลลพธท�งคลนกระหว�งกลมผปวยโรคระบบท�งเดนห�ยใจ

สวนบนทไดรบย�ปฏชวนะทนททมอ�ก�รกบกลมทมม�ตรก�รชะลอก�รใช

ย�ปฏชวนะ ก�รไดรบย�ปฏชวนะโดยเรวอ�จมประโยชนเพยงเลกนอยในก�ร

ลดอ�ก�รเจบปวดทเกดในผปวยคอหอยอกเสบและหชนกล�งอกเสบ ในด�น

คว�มพงพอใจของผปวยนนยงไมมหลกฐ�นชดเจนทแสดงใหเหนว�ผปวย


มคว�มพงพอใจนอยลงเมอไดรบม�ตรก�ร “ก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะ:

delayedantibiotics” (15)

นอกจ�กตวผปวยเองแลว ในบ�งกรณอ�จพบว�คว�มค�ดหวงทจะไดรบ

ย�ปฏชวนะนนเกดขนกบผดแลผปวยดวย โดยเฉพ�ะในกรณของผปวยเดก

ซงคว�มวตกกงวลของผปกครองจะเปนปจจยสำ�คญทเปนแรงกดดนใหเกดก�ร

สงใชย�ปฏชวนะ(16) อย�งไรกต�มจ�กก�รศกษ�ของ Vinker S และคณะ

กลบพบว� ย�ปฏชวนะไมใชกลมย�หลกทผปกครองค�ดหวงว�จะไดรบ

เมอเดกปวย แตกลบเปนกลมย�บรรเท�อ�ก�ร เชน ย�แกไอ (ค�ดหวง

รอยละ64)ย�แกคดจมก(ค�ดหวงรอยละ57)ย�ลดไข(ค�ดหวงรอยละ56)

ในขณะทมเพยงรอยละ25ทค�ดหวงว�จะไดรบย�ปฏชวนะจ�กก�รวเคร�ะห

เพมเตมพบว� 1) ผปกครองมคว�มรนอย 2) เดกมประวตเคยไดรบย�

ปฏชวนะสำ�หรบอ�ก�รทคล�ยกน 3) เดกเคยมประวตเกดภ�วะแทรกซอน

รนแรงจ�กก�รปวยหรอ4)คว�มเข�ใจทคล�ดเคลอนว�ย�ปฏชวนะมคว�ม

จำ�เปนสำ�หรบอ�ก�รปวย เปนปจจยสำ�คญทสงผลตอคว�มค�ดหวงทจะ

ไดรบย�ปฏชวนะของผปกครอง(17) ก�รทผสงใชค�ดก�รณถงคว�มค�ดหวงของ

ผปกครอง (perceived parental expectation) ผดพล�ดไปจ�กคว�มเปนจรง (actual

parental expectation) เปนปญห�หนงทอ�จนำ�ม�สก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไม

สมเหตผล ทงนเพร�ะเมอผสงใชย�ค�ดก�รณว� คว�มค�ดหวงของผปกครอง

คอก�รไดรบย�ปฏชวนะ จะทำ�ใหประเมนว�มก�รตดเชอแบคทเรยบอยกว�ก�รท

ไมไดค�ดก�รณว�ผปกครองตองก�รย�ปฏชวนะ (รอยละ 70 เทยบกบรอยละ 31

สำ�หรบผสงใชย�ทค�ดก�รณว�ผปกครองตองก�รและไมตองก�รย�ปฏชวนะ

ต�มลำ�ดบ) ก�รประเมนทคล�ดเคลอนไปนนำ�ม�สคว�มแตกต�งอย�งม�กใน

อตร�ก�รจ�ยย�ปฏชวนะ โดยพบว� ผสงใชย�ทค�ดก�รณว�ผปกครองตองก�ร

ย�ปฏชวนะจะจ�ยย�ปฏชวนะบอยถงรอยละ 62 ในขณะทห�กผสงใชย�ไมได

คดว�ผปกครองตองก�รย�ปฏชวนะจะจ�ยย�เพยงรอยละ 7 เท�นน (18)


ก�รใชสอ อปกรณและเครองมอเสรมต�งๆ เชน แผนพบ ภ�พพลก ใบปลว

บอรดโปสเตอร นอกจ�กจะชวยประหยดเวล�ในก�รใหคว�มรแกผปวยแลว

ยงพบว� มสอหล�กหล�ยทมประสทธภ�พในก�รสร�งคว�มเข�ใจและทศนคตท

ถกตองของผปวยในก�รใชย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผลโดยเฉพ�ะอย�งยงห�กเปน

สอผสม ทมภ�พเคลอนไหวพรอมทงมเสยงบรรย�ยประกอบเชนก�รฉ�ยวดทศน

กจะยงเพมประสทธภ�พในก�รใหคว�มร ปลกฝงทศนคตทถกตองในก�รใชย�ปฏชวนะ

และลดคว�มค�ดหวงทจะไดรบย�ปฏชวนะลงไดม�กกว�ก�รใชแผนพบหรอ

ก�รแจกเอกส�รคว�มรเพยงอย�งเดยว(19-21)


การศกษาการใชยาอยางสมเหตผล

ในบรบทของรานยาไทย


ก�รศกษ�โดย วรตน ทองรอด และคณะ(22) ซงเกบขอมลผลก�รรกษ�และ

คว�มพงพอใจของผปวยทม�รบบรก�รทร�นย�ซงผ�นก�รอบรมแนวปฏบตของ

ก�รใชย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผล จดขนโดยสม�คมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย)

ในป พ.ศ. 2555 โดยสำ�หรบผปวยทมอ�ก�รเข�ไดกบโรคตดเชอของท�งเดนห�ยใจ

สวนบน (upper respiratory tract infection: URI) จะไดรบก�รตดต�มท�งโทรศพท

ภ�ยหลงก�รรกษ� 7 วน ในขณะทผปวยทองรวงเฉยบพลน และผปวยทมแผล

เลอดออก จะไดรบก�รตดต�มท�งโทรศพทภ�ยหลงก�รรกษ� 3 วน ผลก�รรกษ�

แบงออกเปน 3 ระดบ คอ ห�ยเปนปกต อ�ก�รดขน และ ไมห�ย/อ�ก�รไมดขน

โดยผปวยเปนผประเมนดวยตนเอง สำ�หรบคว�มพงพอใจตอผลก�รรกษ� จะแบง

ออกเปน 5 ระดบ คอพงพอใจม�กทสด ไปจนถงพงพอใจนอยทสด มร�นย�ท

รวมมอในก�รศกษ�จำ�นวน 54 ร�นย� ตดต�มผลผปวยไดขอมลครบถวนจำ�นวน

998 คน เปนผปวยทมก�รตดเชอท�งเดนห�ยใจสวนบน (Upper Respiratory

Infection: URI) รอยละ 71.5 เปนผปวยแผลเลอดออก รอยละ 21.2 และเปนผปวย

ทองรวงเฉยบพลน รอยละ 7.2 เมอเสรจสนก�รศกษ�พบว� ผปวยทไดรบย�

ปฏชวนะมเพยงรอยละ 26.8 เท�นน เมอวเคร�ะหเปรยบผลก�รรกษ�และ

คว�มพงพอใจตอผลก�รรกษ�ระหว�งผปวยทไดรบย�ปฏชวนะเปรยบเทยบ

กบผปวยทไมไดรบย�ปฏชวนะพบว�ไมมคว�มแตกต�งกนอย�งมนยสำ�คญ

ท�งสถต ร�ยละเอยดดงต�ร�งท 1-3 ต�มลำ�ดบ


ตารางท 1 แสดงขอมลรายละเอยดในการจายยาในโรคตางๆ 3 โรค ในรานยา

โรคก�รจ�ยย�ปฏชวนะ รวม

จ�ยย�267ร�ย ไมจ�ย731ร�ย 1,021ร�ย

ระบบท�งเดนห�ยใจสวนบน

186 ร�ย(คดเปน69.7%จ�ก267ร�ย)

528 ร�ย(คดเปน72.2%จ�ก731ร�ย)

731 ร�ย (คดเปน71.6%จ�ก1,021ร�ย)

โรคตดเชอทผวหนง

59 ร�ย (คดเปน22.1%จ�ก267ร�ย)

153 ร�ย (คดเปน20.9%จ�ก731ร�ย)

216 ร�ย (คดเปน21.2%จ�ก1,021ร�ย)

ทองรวง22 ร�ย

(คดเปน8.2%จ�ก267ร�ย)

50 ร�ย (คดเปน6.8%จ�ก731ร�ย)

74 ร�ย (คดเปน7.2%จ�ก1,021ร�ย)

ทม� : ร�ยง�นโครงก�รสงเสรมก�รใชย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผลในร�นย� 2555. สม�คมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย) และ คณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต.

ตารางท 2 แสดงประสทธผลในการดแลการใชยาปฏชวนะ อยางสมเหตผลในรานยา

ผลก�ร

รกษ�

ก�รจ�ยย�ปฏชวนะ รวม p-valueจ�ยย�267ร�ย ไมจ�ย731ร�ย

ห�ย ไมมอ�ก�รแลว

173 ร�ย (คดเปน64.8%จ�ก267ร�ย)

456 ร�ย (คดเปน62.4%จ�ก731ร�ย)

629 ร�ย (คดเปน63.0%จ�ก1,021ร�ย)

0.770

ดขน73 ร�ย


211 ร�ย (คดเปน28.9%จ�ก731ร�ย)

284 ร�ย (คดเปน28.5%จ�ก1,021ร�ย)

ไมห�ย21 ร�ย



85 ร�ย (คดเปน8.5%จ�ก1,021ร�ย)



แสดงว� ก�รจ�ยย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผล (ในผปวยทไมจำ�เปนตองไดรบ

ย�ปฏชวนะ และเภสชกรไมไดจ�ยย�ปฎชวนะ) ทำ�ใหโรคหรออ�ก�รห�ย ดขนได

ตารางท 3 การเปรยบเทยบความพงพอใจของผรบบรการ

ผลก�ร รกษ�

ก�รจ�ยย�ปฏชวนะ รวม p-valueจ�ยย�267ร�ย ไมจ�ย731ร�ย 977ร�ย

นอยทสด4 ร�ย




0.303

นอย4 ร�ย




ป�นกล�ง32 ร�ย


91 ร�ย (คดเปน12.7%จ�ก716ร�ย)

123 ร�ย (คดเปน12.6%จ�ก977ร�ย)

ม�ก127 ร�ย


388 ร�ย (คดเปน54.2%จ�ก716ร�ย)

515 ร�ย (คดเปน52.7%จ�ก977ร�ย)

ม�กทสด94 ร�ย

(คดเปน36%จ�ก261ร�ย)

211 ร�ย (คดเปน29.5%จ�ก716ร�ย)

305 ร�ย (คดเปน31.2%จ�ก977ร�ย)


ผลก�รศกษ�นพบว� ม�กกว�รอยละ90ของผปวยURIแผลเลอดออก

และทองเสยเฉยบพลนทม�รบบรก�รในร�นย�มอ�ก�รท�งคลนกดขนหรอ

ห�ยเปนปกต ทงทมเพยงรอยละ 26.8 เท�นนทไดรบย�ปฏชวนะ อกทงเมอ

เปรยบเทยบผลก�รรกษ�และคว�มพงพอใจของผปวยแลว กลบพบว�ไมมคว�ม

แตกต�งกน ซงแสดงใหเหนว�ก�รจ�ยย�ปฏชวนะใหแกผปวยในร�นย�

ไมไดชวยเพมคว�มพงพอใจของก�รรบบรก�รในร�นย�(22)


ก�รศกษ�ทยกม�ข�งตน เปนหลกฐ�นเชงประจกษทแสดงใหเหนว�ในกรณท

ไมมขอบงใชของย�ปฏชวนะ ก�รอธบ�ยใหผปวยเข�ใจถงก�รใชย�อย�งสมเหตผล

และพจ�รณ�แนะนำ�ก�รรกษ�ท�งเลอกทเหม�ะสม เชน ก�รใชสมนไพร หรอก�ร

รกษ�ต�มอ�ก�ร ส�ม�รถทดแทนก�รเสยร�ยไดจ�กก�รจ�ยย�ปฏชวนะได โดย

ทคว�มพงพอใจตอผลก�รรกษ�และก�รบรก�รของเภสชกรชมชนไมไดลดลง

แตอย�งใด

สรปก�รใชย�อย�งสมเหตผลเปนหน�ทและคว�มรบผดชอบของร�นย�ในฐ�นะ

หนวยรวมใหบรก�รของระบบสขภ�พของประเทศ เนองจ�กเปนแนวท�งก�รใชย�

ทสงเสรมใหเกดประโยชนสงสดตอตวผปวย ชมชน และเภสชกรผปฏบตง�นใน

ร�นย� ร�นย�ทมก�รใชย�อย�งสมเหตผลจงมคว�มเสยงในก�รประกอบวช�ชพ

ตำ�กว�ร�นย�ทใชย�โดยไมสมเหตผล อกทงมโอก�สทจะไดรบคว�มพงพอใจจ�ก

ผเข�ม�รบบรก�รม�กกว�ร�นทมก�รใชย�โดยไมสมเหตผล นอกจ�กน ก�รใชย�

อย�งสมเหตผล ยงชวยสร�งภ�พลกษณของร�นย�ทน�เชอถอ นำ�ไปสคว�ม

ไวว�งใจกลบเข�รบบรก�รซำ� เพมผลตอบแทนเชงธรกจใหกบร�นย�และสงเสรม

ใหธรกจร�นย�ทใชย�อย�งสมเหตผลส�ม�รถดำ�เนนไปในทศท�งทดยงขน


เอกสารอางอง

1. คณะอนกรรมก�รสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล. คมอก�รดำ�เนนง�น

โครงก�รโรงพย�บ�ลสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล. กรงเทพมห�นคร:

โรงพมพชมนมสหกรณก�รเกษตรแหงประเทศไทย; 2558.

2. Yotsombut K, Pengsuparp T, Palapinyo S. Community pharmacy practice

in Thailand: the diversity of practice. Res Soc Adm Pharm 2012;8(6):e9-10.

3. Yotsombut K, Palapinyo S. Telephone-based drug information service:

a community pharmacy experience. Thai Pharm Health Sci J 2009;4(3):

327-33.

4. กตยศ ยศสมบต. ก�รใชย�อย�งสมเหตผลในร�นย�. กรงเทพมห�นคร:

ศนยถ�ยอนเตอร 2558.

5. Thamlikitkul V. Antibiotic dispensing by drug store personnel in Bangkok,

Thailand. J Antimicrob Chemother 1988;21(1):125-31.

6. Apisarnthanarak A, Tunpornchai J, Tanakit K, Mundy LM. Nonjudicious

dispensing of antibiotics by drug stores in Pratumthani, Thailand. Infect

Control Hosp Epidemiol 2008;29:572-5.

7. Thongmuang P. Drug Combinations with Steroid Dispensing in

Drugstores: A Study in the Center Area of Bangkok, Thailand. World

Academy of Science, Engineering and Technology, International Journal

of Medical, Health, Biomedical, Bioengineering and Pharmaceutical

Engineering 2013;7(7):392-4.

8. Gillon R. Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ1994;

309(6948):184-8.


9. World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core

components 2002 Available from: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/

h3011e/h3011e.pdf.

10. Saengcharoen W, Chongsuvivatwong V, Lerkiatbundit S, Wongpoowarak

P. Factors influencing dispensing of antibiotics for upper respiratory

infections among Southern Thai community pharmacists. J Clin Pharm

Ther 2008;33(2):123-9.

11. Chen C, Chen YM, Hwang KL, Lin SJ, Yang CC, Tsay RW, et al. Behavior,

attitudes and knowledge about antibiotic usage among residents of

Changhua, Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2005;38(1):53-9.

12. You JH, Yau B, Choi KC, Chau CT, Huang QR, Lee SS. Public knowledge,

attitudes and behavior on antibiotic use: a telephone survey in Hong Kong.

Infection 2008;36(2):153-7.

13. Haltiwanger KA, Hayden GF, Weber T, Evans BA, Possner AB. Antibiotic-

seeking behavior in college students: what do they really expect? J Am

Coll Health 2001;50(1):9-13.

14. Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Orzano AJ, Jaen CR, Crabtree

BF. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients

pressure physicians for a prescription. J Fam Pract 2001;50(10):853-8.

15. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for

respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004417.

16. Lowman N, Bowden RG. Parental Factors Associated With Injudicious

Antibiotic-seeking Behavior. American Journal of Health Behavior 2010;

34(5):633-40.

17. Vinker S, Ron A, Kitai E. The knowledge and expectations of parents

about the role of antibiotic treatment in upper respiratory tract infection

- a survey among parents attending the primary physician with their

sick child. BMC Family Practice 2003;4(1):20.


18. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH.

The Relationship Between Perceived Parental Expectations and Pediatrician

Antimicrobial Prescribing Behavior. Pediatrics 1999;103(4):711-8.

19. Schnellinger M, Finkelstein M, Thygeson MV, Vander Velden H, Karpas

A, Madhok M. Animated Video vs Pamphlet: Comparing the Success

of Educating Parents About Proper Antibiotic Use. Pediatrics 2010;125(5):

990-6.

20. Wheeler JG, Fair M, Simpson PM, Rowlands LA, Aitken ME, Jacobs RF.

Impact of a Waiting Room Videotape Message on Parent Attitudes Toward

Pediatric Antibiotic Use. Pediatrics 2001;108(3):591-6.

21. Bauchner H, Osganian S, Smith K, Triant R. Improving Parent Knowledge

About Antibiotics: A Video Intervention. Pediatrics 2001;108(4):845-50.

22. Tongrod W, Bunditanukul K, Yotsombut K, Sermsinsiri V, Subthawee N,

Kaeochinda S, et al. Comparison of antibiotic-dispensing vs non-antibiotic-

dispensing practices by community pharmacies on patients’ health outcome

and satisfaction. Journal of Health Systems Research 2013;7(2):261-7.


แนวปฏบตในการจายยาปฏชวนะอยางสมเหตผล

ในอาการหวดเจบคอ ทองเสย และแผลสด

ววฒน ถาวรวฒนยงค


โรคคอหอยอกเสบทอนซลอกเสบ

และอาการเจบคอ(1,2,3)


คำ นยามและความสำ คญ• ก�รอกเสบตดเชอเฉยบพลนของผนงคอ และอ�จมตอมทอลซลบวมแดง

• เกดไดทงไวรสและแบคทเรยแตสวนใหญเปนเชอไวรสรอยละ 80-90

• อ�ก�รสวนใหญ มกมไข เจบคอเวล�กลนอ�ก�ร อ�จพบว�มตอมนำ�เหลอง

ข�งคอโต พบผนงคอแดงและมจดหรอแผนหนองบนผว

• เชอไวรสทเปนส�เหต คอ Rhinovirus (พบไดรอยละ 20) Coronavirus

(รอยละ 5) และอนๆ เชน Adenovirus (type 3,7,14,21) Coxsackievirus

A (type 2, 4-6, 8, 10), Epstein-Barr virus (EBV)

• เชอแบคทเรยทเปนส�เหต คอ Streptococcus, staphylococcus, Neiseeria

gonorrhea, diphtheria, spirochete. ซงในคนไทยจะพบเชอสวนใหญคอ

Beta-hemolytic Streptococcus group A. (GAS) (พบไดประม�ณ รอยละ

16 ของผใหญ และรอยละ 15-30 ในเดก)(4,5)

• ถ� throat swab culture อ�จพบ H. influenza., S. aureus., S. pneumoniae.,

P. aeruginosa แตเชอเหล�นไมใชส�เหตของอ�ก�รดงกล�ว

แผนภาพท 1 แสดงลกษณะชองคอทปกต เปรยบเทยบกบ ชองคอทผดปกตทมการอกเสบ

ภ�พจ�ก https://th.wikipedia.org/wiki/ ซงอนญ�ตใหนำ�ไปใชตอได


ก�รประเมนแยกระหว�งก�รตดเชอจ�กไวรส หรอแบคทเรย (1,2,3)

เภสชกรส�ม�รถแยกโรค โดยอ�ศยจ�กก�รประเมนอ�ก�รรวมต�งๆ เหล�น

อ�ก�รรวมทน�จะตดเชอจ�กไวรส อ�ก�รรวมทน�จะตดเชอจ�กแบคทเรย

• ต�แดงจ�กเยอบต�อกเสบ (Conjunctivitis)

• คดจมก จ�ม นำ�มกไหล (Common Cold

Symptom)

• ไอ (Cough)

• ทองรวง (Diarrhea)

• เสยงแหบหรอภ�วะทมเสยงเปลยนไป

(Hoarseness)

• ผนแดงต�มลำ�ตวและใบหน� และมกพบ

เปนผนแบนร�บสลบผนนน (Rash:

maculopapular rash)

• ไมคอยพบ ตอมนำ�เหลองโต lymphade-

nopathy ยกเวน ก�รตดเชอจ�ก Epstein

Barr virus (EBV) ซงเปนเชอใน family

Human Herpes Virus และไมคอยพบว�

เปนเชอทเปนส�เหตของโรคดงกล�ว

• พบผปวยบ�งกลม (ซงเปนสวนนอย)

จะมอ�ก�รแบบ Atypical คออ�จพบว�

มอ�ก�รปวดทอง คลนไส อ�เจยนได

• ปวดทอง (Abdominal pain)

• อ�ก�รเจบคอเกดขนรวดเรว (Abrupt

onset of sore throat)

• ไข และปวดศรษะ (Fever, Headache)

• มประวตก�รสมผสหรอใกลชดกบบคคล

ทมก�รเจบคอจ�กเชอแบคทเรย GAS

ม�กอน (History of GAS pharyngitis

exposure)

• คลนไส อ�เจยน (Nausea, vomiting)

• ฝ�ข�วหรอมจดหนองในลำ�คอ (Patchy

exudates in the throat)

• มจดเลอดออกหรอคลำ�บนเพด�นป�ก

(Purple spots on the roof of the mouth)

• ผนแดงนนเลกๆ (Scarlatiniform rash)

เรมจ�กใบหน� และลำ�คอ และล�มไปยง

ลำ�ตว

• พบตอมนำ�เหลองข�งคอโต (Tender

lymph nodes around throat)


แผนภาพท 2 แสดงการเปรยบเทยบการตดเชอจากไวรส กบการตดเชอจากแบคทเรย

ก�รตดเชอไวรส ก�รตดเชอแบคทเรย


แตอย�งไรกต�มปจจบนมเครองมอคดกรองในร�นย�ทชวยเภสชกรชมชน

ในก�รแยกประเมนเบองตนเพอชวยใหก�รจ�ยย�ปฏชวนะในโรคหรออ�ก�รดงกล�ว

เกดคว�มสมเหตผลม�กขน

เครองมอทชวยในการประเมน แยกระหวางการตดเชอไวรสกบแบคทเรย GAS(1,3,6)

ปจจบนก�รประเมนเพอแยกว� อ�ก�รเจบคอหรออกเสบดงกล�ว เปนก�ร

ตดเชอจ�กไวรสหรอแบคทเรย จะใชเกณฑ ก�รเพ�ะเชอจ�กสงทสงตรวจจ�กลำ�

คอของผปวย (Throat Culture) ซงเปนวธทถกตองแมนยำ�ทสด กบวธ Rapid

Antigen Detection Testing (RADT) ซงทงสองวธมค�ใชจ�ยทสง และไมส�ม�รถ

ปฏบตไดในร�นย� อย�งไรกต�ม มก�รแนะนำ�ใหใชเครองมอ Clinical Scoring

System โดยก�รประเมนเบองตนอย�งง�ยๆ ในร�นย�ได เชน Centor Criteria(7),


Modified Centor Criteria (Mclsacc Criteria (8) : (พฒน�ม�จ�ก Centor Criteria

โดยก�รเพมเรองอ�ยของผปวยเข�ม�เกยวของดวย) ซงแมว�เครองมออย�งง�ยน

จะมคว�มจำ�เพ�ะเจ�ะจงและแมนยำ�นอยกว�สองวธแรก (มคว�มไวรอยละ

ประม�ณ 83.1 - 97.0 และคว�มจำ�เพ�ะรอยละ 78.0 - 94.3)(6,8) แตมก�รแนะนำ�

ใหส�ม�รถใชเปนเครองมอเพอชวยในก�รคดกรองแยกก�รตดเชอระหว�งไวรส

กบแบคทเรยไดในประเทศทมก�รตดเชอ GAS ตำ� ซงกตรงกบบรบทของ

ประเทศไทย(1) และเภสชกรชมชนส�ม�รถนำ�ไปใชได

เกณฑหรอขอคำ�ถ�มในก�รประเมนเพอแยกก�รตดเชอไวรสหรอแบคทเรย

ต�มMclsaccCriteria(3,8) ประกอบดวยเกณฑและก�รใหคะแนนดงน

• ไขสงม�กกว� 38 องศ�เซลเซยส ให 1 คะแนน

(คว�มไว 22-58 คว�มจำ�เพ�ะ 52-92)

• ไมมอ�ก�รไอ ให 1 คะแนน

(คว�มไว 51-79 คว�มจำ�เพ�ะ 36-68)

• ตอมนำ�เหลองทคอ หรอใตค�งบวมโต และกดเจบ ให 1 คะแนน

(คว�มไว 52-82 คว�มจำ�เพ�ะ 34-73) (Anterior Cervical Adenopathy,

not submandibular adenopathy) (ตำ�แหนงของตอมนำ�เหลองส�ม�รถ

ดแผนภ�พท 4 ประกอบ)

• พบ Exudate/pastule ทคอหอยหรอทอนซล ให 1 คะแนน

(คว�มไว 26 คว�มจำ�เพ�ะ 88)

• อ�ย

ถ� อ�ยระหว�ง 3-14 ป ให +1 คะแนน

ถ� อ�ยระหว�ง 15-44 ป ให 0 คะแนน

ถ� อ�ย ม�กกว�หรอเท�กบ 45 ป ให -1 คะแนน

หลงจ�กนนใหรวมคะแนนผปวยร�ยนนๆไดเท�กบ……..คะแนน

หม�ยเหต: คว�มไว หม�ยถง รอยละคว�มส�ม�รถในก�รคดกรองผปวยว�มภ�วะคอหอย ทอนซลอกเสบจ�กเชอ GAS สวนคว�มจำ�เพ�ะ หม�ยถง รอยละคว�มส�ม�รถในก�รบงบอกว�ผปวยมภ�วะคอหอย ทอนซลอกเสบจ�กเชอ GAS จรง


ซงเมอผลรวมของคะแนน จะประเมนคว�มเสยงอ�ก�รเจบคอ หรอคอหอย

ทอนซลอกเสบทเกดจ�กเชอแบคทเรย GAS และแนวท�งในก�รจดก�รต�งๆ ได

ต�มแผนภ�พท 3

แผนภาพท 3 แสดงความสมพนธระหวางผลรวมของคะแนนกบความเสยงในการตดเชอแบคทเรย GAS

MclsaccCriteria

นอยกว�หรอเท�กบ1คะแนน

คว�มเสยงGAS10%

โอก�สเกดจ�กไวรสม�กกว�ไมจำ�เปนตองใชย�ปฏชวนะ

จ�ยย�บรรเท�อ�ก�ร กเพยงพอแลว

2คะแนน

คว�มเสยงGAS10-17%

3คะแนน


ใชดลพนจเภสชกรในก�รจ�ยย�ปฏชวนะอย�งเหม�ะสม*

ใหย�ปฏชวนะ

ทเหม�ะสม

ม�กกว�หรอเท�กบ4คะแนน


*หม�ยเหต กรณประเมนแลวไดคะแนน เท�กบ 3 คะแนนซงมโอก�สเปนไปไดในก�รตดเชอประม�ณรอยละ 28-35 นน เภสชกรชมชนควรประเมนคะแนนทไดว�ม�จ�กก�รประเมนในขอใดรวมดวย โดยพจ�รณ�ขอนนๆ ว�มคว�มไวและคว�มจำ�เพ�ะประกอบดวย เพร�ะห�กมกรณผปวยมอ�ก�ร Exudate/pastule ทคอหอยหรอทอนซลรวมดวย กอ�จพจ�รณ�ใหย�ปฏชวนะทเหม�ะสม (เพร�ะมคว�มจำ�เพ�ะสง) แตห�กคะแนนรวมทได 3 คะแนนม�จ�กขออนๆ ทไมใชขอดงกล�ว กอ�จใหย�บรรเท�อ�ก�รกเพยงพอแลว


แผนภาพท 4 แสดงตำ แหนงของตอมนำ เหลองทมการบวมโต เมอมการตดเชอแบคทเรย GAS

AnteriorCervicalAdenopathy


แนวทางการใหยาปฏชวนะ ในผปวยทมการตดเชอแบคทเรย GAS(1,2,3)

ก�รใหย�ปฏชวนะเพอฆ�เชอแบคทเรย GAS นน ควรเรมตนดวยย�

Penicillin หรอย� Amoxicillin ในขน�ดตำ�ได (amoxicillin 500 mg. วนละ 2 ครง)

เนองจ�กเชอ GAS มคว�มไวตอย�กลม penicillin ม�ก และยงไมมร�ยง�น

ก�รดอย�ของเชอตอ penicillin

พบเชอแบคทเรย GAS มกดอตอย�กลมอน เชน macrolide (ในอนเดย

ดอประม�ณ 68.4% ในไทยประม�ณ 20%) จงไมควรใชย�กลม macrolide น

เปนย�ขน�นแรก และไมควรเลอกย� clarithromycin/azithromycin เพร�ะเชอม

โอก�สดอย�ม�กกว�กลม penicillin ถ�จำ�เปนอ�จเลอกย� roxithromycin (ผปวย

นำ�หนกนอยกว�หรอเท�กบ 40 kg. ใหขน�ด 5-8 mg/kg/day และถ�นำ�หนก

ม�กกว� 40 kg. ใหขน�ด 300 mg วนละครง) (1)


ไมควรใช ย�กลม Amoxicillin-clavulanic, Cephalosporins, Fluoroquinolones

ในร�นย� แมในแนวท�งของ Infectious Disease Society of America ในป 2012

(ต�มต�ร�งท 1) จะระบใหย�ในกลม Cephalosporin ไว เพร�ะย�ทกล�วม�น

จะออกฤทธฆ�เชอทกว�งเกนคว�มจำ�เปน(1)

พจ�รณ�ใหย�ปฏชวนะ ในกรณผปวยทม Rheumatic Heart และผปวยทม

ภมคมกนบกพรอง แมมเกณฑประเมนก�รตดเชอ GAS ไมครบ 4 คะแนน แนวท�ง

ก�รรกษ�ผปวยทมก�รตดเชอแบคทเรย GAS เปนไปต�มต�ร�งท 1

ตารางท 1 แสดงแนวทางการรกษาผปวยทมการตดเชอแบคทเรย GAS(2)

ย�และ

วธก�รบรห�รขน�ดย�ทแนะนำ�

ระยะเวล�

ทใช

Penicillin V, oral

Children: 250 mg bid or tid; Adolescents and Adults: 250 mg qid or 500 mg bid

10 days

Amoxicillin, oral

Children: 50 mg/kg/day แบงให 1-2 ครงตอวน Adolescents and Adults: 1 g OD or Alternate: 500 mg bid

10 days

Cephalexin, oral 20 mg/kg/dose bid (max = 500 mg/dose) 10 days

Cefadroxil, oral 30 mg/kg OD (max =1 g) 10 days

Clindamycin, oral

20 mg/kg แบงให 3 ครงตอวน (max =1.8 g/day)

10 days

Azithromycin, oral

12 mg/kg OD (max =500 mg) 5 days

Clarithromycin, oral

7.5 mg/kg/dose bid (max =250 mg/dose) 10 days


เชอแบคทเรย Beta-hemolytic streptococcus group A นนจะกอใหเกด

โรคแทรกซอนระยะย�วได เชน acute rheumatic fever/heart, acute glomerulo-

nephritis อกทงมก�รศกษ�พบว� ก�รใหย�ปฏชวนะในระยะสน จะมก�รกำ�จดเชอ

ไดนอยกว� เกดก�รกลบม�เปนซำ�ไดม�กกว� ลมเหลวในก�รรกษ�ม�กกว�

จงจำ�เปนตองใหย�ปฏชวนะตดตอกนน�นถง 10 วนเพอใหเชอแบคทเรยถกทำ�ล�ย

จนหมดจ�กร�งก�ย (ยกเวนในก�รใหย� Azithromycin)


โรคทองรวงเฉยบพลน(Acute Diarrhea, Gastroenteritis,

Food Poisoning)(1,2,3)


คำ นยามและความสำ คญ• หม�ยถง ภ�วะทมอจจ�ระเหลวกว�ปกตอย�งนอย 3 ครงตอวน หรอ

ถ�ยอจจ�ระเปนนำ�อย�งนอย 1 ครง โดยมอ�ก�รไมน�นกว� 2 สปด�ห

ส�เหตของโรคทองรวงเฉยบพลนอ�จเกดจ�กก�รไดรบส�รพษ (toxin)

ของเชอโรค (เชน toxin ของเชอ Bacillus spp.) หรอตวเชอโรคเองเปน

เชอกอโรค และอ�จเกดจ�กส�เหตอนๆ

• ผปวยม�กกว�รอยละ 90 จะห�ยไดภ�ยใน 3-4 วน โดยไมตองใชย�

ปฏชวนะ

• ผปวยทมอ�ก�รทองรวงจ�กส�รพษของเชอ (toxin) ไมมคว�มจำ�เปนตอง

ใชย�ปฏชวนะ เพร�ะย�ปฏชวนะไมไดลดจำ�นวนส�รพษแตอย�งใด

• ผปวยทมอ�ก�รทองรวงทตดเชอแบคทเรย เชน E.coli หรอ Salmonella

spp. กไมจำ�เปนตองไดรบย�ปฏชวนะ เพร�ะไมชวยลดคว�มรนแรง และ

ระยะเวล�ของอ�ก�รทเปน และอ�จทำ�ใหมเชออยในร�งก�ยน�นขน

การแบงประเภทของอาการทองรวง• Secretory Gastroenteritis: ผปวยสวนม�กจะมอ�ก�รถ�ยเหลวเปนนำ�

• Inflammatory Gastroenteritis: ผปวยสวนม�กมกจะมอ�ก�รปวดบด

ซงเกดจ�กตวเชอกอโรคเองและ/หรออ�จมอ�ก�รถ�ยเหลวเปนนำ�รวม

ซงเกดจ�กส�รพษ (toxin) ของเชอ

• Invasive Gastroenteritis: ผปวยสวนม�กจะมอ�ก�รถ�ยเหลวรวมกบก�ร

มไข

ลกษณะอ�ก�รในแตละประเภท บรเวณลำ�ไสทเกดก�รอกเสบ และเชอกอโรค

จะเปนไปต�มต�ร�งท 4-6 ดงน


ตารางท 4 แสดงลกษณะเกยวกบโรค Secretory Gastroenteritis

SecretoryGastroenteritis

บรเวณลำ�ไสทเกดอ�ก�ร บรเวณลำ�ไสเลกสวนProximalsmallbowel

ลกษณะของทองรวง ถ�ยเหลวเปนนำ� (Watery Diarrhea)

กลไกสำ�คญททำ�ใหเกดโรค Enterotoxin or bacterial adherence/invasion cause a shift in water and electrolyte excretion/adsorption

เชอโรคทสำ�คญ V. CholeraeETEC, EPECClostridium perfringensBacillus cereusStaphylococcus aureus

ตารางท 5 แสดงลกษณะเกยวกบ Inflammatory Gastroenteritis

InflammatoryGastroenteritis

บรเวณลำ�ไสทเกดอ�ก�ร ลำ�ไสใหญ(colon)

ลกษณะของทองรวง ปวดบด (Dysentery) รวมกบถ�ยเหลวเปนนำ�

กลไกสำ�คญททำ�ใหเกดโรค Bacterialinvasionorcytotoxins cause mucosal damage that leads to inflammation

เชอโรคทสำ�คญ ShigellaSalmonella (non-typhi, non-paratyphi)Vibrio parahaemolyticusClostridium difficileCampyrobacter


ตารางท 6 แสดงลกษณะเกยวกบ Invasive Gastroenteritis

InvasiveGastroenteritis

บรเวณลำ�ไสทเกดอ�ก�ร บรเวณลำ�ไสเลกสวนDistalsmallbowel

ลกษณะของทองรวง มไข รวมกบก�รถ�ยเหลว (Enteric fever)

กลไกสำ�คญททำ�ใหเกดโรค Bacterialpenetrate the mucosa and invade the reticuloendothelium system

เชอโรคทสำ�คญ Salmonella typhi / paratyphi

ถ�แบงประเภทของอ�ก�รทองรวงต�มส�เหต อ�ก�รทสำ�คญ และ

ก�รรกษ�(12-13)

ส�เหตอ�ก�รทองรวง

อ�ก�รสำ�คญ ก�รรกษ� หม�ยเหต

1. Rotavirus พบม�กในเดกอ�ยตำ�กว� 3 ป

อ�ก�รปวดทองอ�เจยน ถ�ยเหลวเปนนำ� มฟองและกลนเหมนเปรยว อ�จพบมไขสงรวม

รกษ�ต�มอ�ก�ร เชน ย�ลดไข และ ORS ห�กรบประท�นไมได ควรสงโรงพย�บ�ล

ไมจำ�เปนตองใช ย�ปฏชวนะ ใหรกษ�ต�มอ�ก�รและประเมนก�รข�ดนำ�เพอสงตอฯ

2. อ�ห�รเปนพษ จ�กส�รเคม พชมพษ และ พษจ�แบคทเรยบ�งชนด

ปวดทอง อ�เจยน ถ�ยเปนนำ�บอยครงถ�เกดจ�กส�รเคม/พชพษบ�งชนดอ�จมผลตอระบบประส�ทเชน ชก หมดสต รม�นต�หด

รกษ�ต�มอ�ก�รและถ�มอ�ก�รท�งประส�ทรบสง โรงพย�บ�ลดวน ซงตอง ล�งทองและใหย�ต�นพษ

ไมจำ�เปนตองใช ย�ปฏชวนะ




3. อหว�หจ�กเชอ Vibrio cholerae

ทองรวงรนแรงอจจ�ระไหลพงลกษณะเหมอน นำ�ซ�วข�ว อ�เจยนโดยอ�จไมมอ�ก�รปวดทองหรอคลนไสนำ�ม�กอน และมกมอ�ก�รข�ดนำ�รนแรงจนอ�จชอกได

สงโรงพย�บ�ลโดยดวนเพอใหนำ�เกลอและย�ย�ทใชในก�รรกษ� ไดแก 1. Doxycycline ผใหญ

300 mg ครงเดยว หรอ 100 mg วนละ 2 ครง

2. Norfloxacin 400 mg bid น�น 3 วน (ผใหญ) สำ�หรบเดก เดกอ�ยม�กกว� 6 ป ให 15-20 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง น�น 3-5วน

Doxycycline- รบกวนก�รสร�งกระดก

และฟน ไมควรใชในเดกอ�ยตำ�กว� 8 ป

- อ�จมก�รแพย�ในรปของผนคนและทำ�ใหเกดอ�ก�รท�งผวหนงไดง�ยเวล�ถกแสงแดด

- ย�มพษตอตบจงห�มใชในผปวยโรคตบและผปวยทกำ�ลงตงครรภ

4. Shigellosis มกพบม�กในชวงฤดรอน ตอฤดฝน

ถ�ยเหลวเปนนำ� ในชวงแรก ตอม�จะปวดทองบด ถ�ยเปนมก และอ�จมไข หรออ�จปวดเบงทกน วนละ 10-30 ครง ไมพบกลนอจจ�ระแบบมกลนหวกงเน�

รกษ�ต�มอ�ก�รและใหย�ปฏชวนะ เชน Norfloxacin/ Cotrimoxazole1. Norfloxacin เดกอ�ยม�กกว� 6 ป

ให 15-20 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง น�น 3-5วน

ผใหญ 400 mg bid น�น 3-5 วน

2. Cotrimoxazole เดกคำ�นวณต�ม Trimethoprim 5-6 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง

ผใหญ ครงละ 2 เมด bid น�น 3-5 วน

ระมดระวงก�รใชย�น ในเดกและหญงมครรภเพร�ะย�ส�ม�รถยบยงก�รเจรญของกระดกออน ในสตวทดลอง




5. Amebiasis เกดจ�กเชอ Entamoeba histotytica มกพบในถนทสข�ภบ�ลไมดหรอกลมคนทข�ดสขนสยทด (บดมตว)

อจจ�ระเหลวมเนออจจ�ระปนปวดทองและปวดเบงเปนกอนมกไมมไขหรอมไขตำ�ๆ อจจ�ระเปนมกเหมนเหมอนหวกงเน� ถ�ยอจจ�ระแบบ กระปรดกระปรอย วนละหล�ยๆ ครง ถ�รนแรงอ�จมไขสงและอ�เจยน

ใหย�ปฏชวนะ เชน Metronidazole 750 mg วนละ 3 ครงตดตอกนน�น 5-10 วน (ผใหญ) และสำ�หรบเดกให 35-50 mg/kg/day แบงใหวนละ 3 ครงตดตอกนน�น 7-10 วน

- ไมควรดมเหล�หรอเครองดมแอลกอฮอลในขณะทกำ�ลง รบประท�นย�

- หญงมครรภไมควร รบประท�นย�น เพร�ะอ�จมผลตอท�รกในครรภ

6. ไขร�กส�ดนอยทเกดจ�กเชอ Salmonella typhi พบระบ�ดม�กในชวงฤดรอน ในเขตสข�ภบ�ลไมด

ก�รดำ�เนนโรคจะช� โดยเรมจ�กมไขตำ�ๆ ปวดหวออนเพลยคล�ยไขหวด 1-2 สปด�หตอม�ไขคอยขนสง มทองผกม�กกว�ถ�ยเหลว (ในเดกมกพบอ�ก�รถ�ยเหลวม�กกว�) เบออ�ห�ร หน�ซด เซยวแตไมเหลอง มกตรวจพบจดแดงคล�ยยงกด (Rose spot)

เชนเดยวกบ Shigellosis




7. Gastroenteritis ทเกดจ�กเชอ non-typhoidal Salmonella มกพบในถนทสข�ภบ�ลไมดหรอกลมคนทข�ดสขนสยทด

คลนไสอ�เจยน และถ�ยเหลวเกดขนภ�ยใน 6-48 ชวโมงหลงไดรบเชอจ�ก ท�งเดนอ�ห�รอจจ�ระเหลวเปนนำ� มกไมมเลอดปน และปวดเบงเหมอนถ�ย ไมสดได อ�จมไข หน�วสน ปวดเกรงในชองทองได

ห�ยไดเองโดยไมตองใชย�ปฏชวนะ ระวงและตดต�มก�รตดเชอในกระแสเลอด

• อจจ�ระรวงจ�กส�รพษของเชอ Clostridium difficile อ�จพบในผปวยท

เคยไดรบ หรอกำ�ลงไดรบย�ปฏชวนะชนด broad spectrum ควรยนยนก�ร

ประเมนดวยก�รตรวจส�รพษของ C.difficile จ�กอจจ�ระเหลวกอน เรมก�รรกษ�

แตห�กผปวยมอ�ก�รรนแรง อ�จพจ�รณ�ใช metronidazole ขณะรอผลตรวจ

• ไมควรใหย�บรรเท�อ�ก�รอจจ�ระรวงทมสวนผสมของย�ปฏชวนะ

furazolidone, nifuroxazide, pthalylsulfathiazole, neomycin, colistin และควร

พจ�รณ�อย�งรอบคอบห�กจะใหย�หยดถ�ยเชน loperamide

• ผปวยอจจ�ระรวงทเปนผสงอ�ยหรอผทมภมคมกนบกพรองทมอ�ก�ร

รนแรง ผทมไขสง หรอมลกษณะอ�ก�รท�งคลนกทสงสยว�จะเปน sepsis ควร

สงตอไปโรงพย�บ�ล


บาดแผลสดFresh Traumatic

Wound(14-15)


คำ นยามและความสำ คญ• หม�ยถง บ�ดแผลสดจ�กอบตเหตทเกดภ�ยใน 6 ชวโมงกอนไดรบ

ก�รรกษ�

• สวนใหญแลวห�กเปนบ�ดแผลสดทสะอ�ด ไมจำ�เปนตองไดรบย�

ปฏชวนะ

แนวทางการดแลจดการบาดแผลสดจากอบตเหต ถ�แผลเลกและไมลกม�ก ใหทำ�คว�มสะอ�ดแผลดวยนำ�เกลอ หรอนำ�สะอ�ด

หลงจ�กนนใหทำ�แผลแบบชมชน (moist wound healing ) จะชวยใหแผลห�ยเรว

และไมเปนแผลเปน ไมจำ�เปนตองใหย�ปฏชวนะหรอย�ฆ�เชอแบคทเรยทง

ย�กนและย�ท� ในกรณทแผลใหญคอนข�งกว�งและลก หลงจ�กทำ�คว�มสะอ�ด

แผลและทำ�แผลแบบชมชน (moist wound healing) แลว อ�จจำ�เปนตองใหย�ฆ�

เชอแบคทเรย ซงก�รตดเชอแบคทเรยบรเวณผวหนงสวนใหญไดแก Staphylococcus

aureus และ Beta-hemolytic streptococcus group A สวนนอยไดแก พวก gram

negative bacilli เชน E.coli และ Klebsiella


การประเมนบาดแผลสดจากอบตเหตทไมใชแผลจากสตวกด/คนกด

• ลกษณะบ�ดแผลสดสะอ�ด (ตองเข�เกณฑทกขอ) ดลกษณะบ�ดแผลจ�ก

แผนภ�พท 5

• แผลขอบเรยบ ทำ�คว�มสะอ�ดง�ย

• แผลไมลกถงกล�มเนอ เอนหรอกระดก

• ไมมเนอต�ย

• ไมมสงสกปรกทแผล หรอมแตล�งออกไดง�ย

• ไมปนเปอนสงต�งๆทมโอก�สสมผสกบเชอแบคทเรยได เชน อจจ�ระ

ปสส�วะ เศษอ�ห�ร

ห�กผปวยเปนผทมภ�วะภมคมกนปกตแลว จะมโอก�สตดเชอทแผลเพยง

รอยละ 1 เท�นน จงไมจำ�เปนตองใชย�ปฏชวนะแตอย�งใด ซงหลกสำ�คญของ

ก�รดแลคอ ก�รทำ�คว�มสะอ�ดบ�ดแผลสดอย�งเหม�ะสมเท�นน

บาดแผลทควรใหยาปฏชวนะ(เพยงเข�เกณฑขอใดขอหนงเปนอย�งนอย)

• แผลขอบไมเรยบ เยบแผลไมสนท

• แผลย�วกว� 5 เซนตเมตร

• แผลเกดจ�กก�รบดอด เชน แผลโดนประตหนบอย�งแรง

• แผลลกถงชนกล�มเนอ เอนหรอกระดก

• ผทมภ�วะเสยงตอภมคมกนบกพรอง เชน เบ�หว�น ตบแขง โรคพษสร�

เรอรง มะเรง หรอผทไดรบย�กดภมคมกน


แนวทางการใหยาปฏชวนะเพอการรกษา บาดแผลสดทเขาเกณฑการใหยาปฏชวนะ

• Dicloxacillin: เดก 25-50 mg/kg/day แบงใหวนละ 4 ครง ขณะทองว�ง

ผใหญให 250-500 mg. วนละ 4 ครง ขณะทองว�ง

กรณแพpenicillin

• Erythromycinsuspension/dry syrup : เดกใหขน�ด 20-40 mg/kg/day

แบงใหวนละ 3-4 ครง

• Roxithromycin เดกให 5-8 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง ผใหญให

300 mg. วนละครง

• Clindamycin เดกให 10-25 mg/kg/day แบงใหวนละ 3-4 ครง ผใหญให

300 mg. วนละ 3 ครง

อ�จพจ�รณ�ใหย�ฉดปองกนบ�ดทะยกรวมดวย

แผนภาพท 5 บาดแผลทเปนบาดแผลลกษณะบาดแผลสด สะอาด ไมตองใชยาปฏชวนะ



การใชยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ(อ�จพจ�รณ�ใหย�ฉดปองกนบ�ดทะยกรวมดวย)

ก�รใหย�ปฏชวนะเพอปองกนจะตองเข�เกณฑขอใดขอหนงตอไปน

• สตวกด หรอ คนกด

• มเนอต�ยบรเวณกว�ง

• มสงสกปรกตดอยในแผลล�งออกไมหมด

• ปนเปอนสงทมแบคทเรยม�ก เชน อจจ�ระ นำ�สกปรก

แนวทางการใหยาปฏชวนะเพอปองกน• Amoxicillin-clavulanic : เดก คำ�นวณจ�ก amoxicillin 25-50 mg/kg/day

แบงใหวนละ 3 ครง ผใหญให 625 mg. วนละ 2 ครง

กรณแพpenicillin

• Co-trimoxazole : เดก คำ�นวณจ�ก trimethoprim ใหขน�ด 8-10 mg/

kg/day แบงใหวนละ 2 ครง รวมกบ Clindamycin 10-25 mg/kg/day

แบงใหวนละ 3-4 ครง หรอใหรวมกบ metronidazole 20-30 mg/kg/day

แบงใหวนละ 3 ครง

• Ciprofloxacin : สำ�หรบผใหญ โดยให 500 mg วนละ 2 ครง รวมกบ

Clindamycin 300 mg วนละ 3 ครง หรอใหรวมกบ metronidazole

400-500 mg วนละ 3 ครง




โครงก�รโรงพย�บ�ลสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล. พมพครงท 1. กรงเทพ.

โรงพมพชมนมสหกรณก�รเกษตรแหงประเทศไทย; 2558. หน� 85-86.

2. Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of group

A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279-82.

3. สทธพร ภทรชย�กล, ปวณ� สนธสมบต, จนทม� ชรศม, วชย สนตม�ลวรกล,

นรนดร จ�งคง, กฤตณ บณฑต�นกล.Standard Practice Guideline โรคตดเชอ

ของระบบท�งเดนห�ยใจสวนบน. ในสม�คมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย)

และคณะเภสชศ�สตร มห�วทย�ลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต. ร�ยง�นโครงก�ร

สงเสรมก�รใชย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผลในร�นย�ป พ.ศ. 2555.

4. Treebupachatsakul P, Tienggrim S, Thamlikitkul V. Upper respiratory

tract infection in Thai adults: prevalence and prediction of bacterial

causes, and effectiveness of using clinical practice guideline. J Med

Assoc Thai 2006; 89(8): 1178-86.

5. Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344(3): 205-11.

6. ศรตร สทธจตต.Clinical Score: เครองมอดทใชง�ยสำ�หรบเภสชกรชมชน เพอ

สงเสรมก�รใชย�ปฏชวนะอย�งเหม�ะสมในผปวยหวด ไอ เจบคอ. ใน ว�รส�ร

เภสชกรรมชมชน สม�คมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย). 2551;7(40): 33-7.

7. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis

of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making

1981; 1:239-46.

8. McIsaac WJ, Keller JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation

of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults.

JAMA 2004; 291(13): 1587-95.





10. สถ�พร ม�นสสถตย, สกญญ� จงถ�วรสถตย, รชน ธระวทยเลศและคณะ.

แนวท�งก�รดแลรกษ�ผปวยโรคอจจ�ระรวงเฉยบพลนในผใหญ. สำ�นกโรค

ตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงส�ธ�รณสข. 2546.

11. วร�ห มสมบรณ. บรรณ�ธก�ร. คมอก�รรกษ�โรคอจจ�ระรวงและหลกเกณฑ

ก�รใชย�รกษ�โรคอจจ�ระรวงเฉยบพลนในเดกสำ�หรบเภสชกรและบคล�กร

ส�ธ�รณสข. สงห�คม. 2544.

12. คณะอนกรรมก�รก�รฝกปฏบตง�นวช�ชพส�ข�เภสชกรรมชมชน. ศนยประส�น

ง�นก�รศกษ�เภสชศ�สตรแหงประเทศไทย. คมอฝกปฏบตง�นบรบ�ลท�ง

เภสชกรรมและง�นสร�งเสรมสขภ�พในสถ�นปฏบตก�รเภสชกรรมชมชน

(ป 6) ฉบบปรบปรง 2560.

13. ววฒน ถ�วรวฒนยงค. ก�วทนโรคและย�กบก�รบรบ�ลเภสชกรรมชมชน.

นครปฐม. โรงพมพมห�วทย�ลยศลป�กร; มกร�คม 2558. หน� 51-58.




15. ววฒน ถ�วรวฒนยงค. ก�วทนโรคและย�กบก�รบรบ�ลเภสชกรรมชมชน.

นครปฐม. โรงพมพมห�วทย�ลยศลป�กร; มกร�คม 2558. หน� 175-180.


แนวทางการใหคำ ปรกษาเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ของผมารบบรการในรานยา:กรณศกษากลมยาปฏชวนะ

กตยศ ยศสมบตมรพงษ พชรโชต


ก�รใหคำ�ปรกษ�แกผม�รบบรก�รในร�นย� เปนเครองมอสำ�คญในก�ร

สงเสรมใหเกดก�รใชย�อย�งเหม�ะสม เภสชกรชมชนจงควรมทกษะทดในก�ร

สอส�ร มคว�มเข�อกเข�ใจปญห�และคว�มวตกกงวลของผม�รบบรก�ร และ

ตอบสนองตอคว�มตองก�รของผม�รบบรก�รไดอย�งตรงจด ซงนอกจ�กจะชวย

ปรบทศนคตและพฤตกรรมของผม�รบบรก�รใหส�ม�รถใชย�ปฏชวนะไดอย�ง

สมเหตผลแลว ยงชวยใหผม�รบบรก�รประทบใจ เกดคว�มพงพอใจในผลก�ร

รกษ� และสร�งผลตอบแทนเชงธรกจใหกบร�นย�ทดแทนร�ยไดทอ�จลดลงจ�ก

ก�รไมจ�ยย�ปฏชวนะโดยไมจำ�เปน

แนวท�งตอไปนผเขยนเรยบเรยงขนภ�ยใตแนวคดของ “โครงก�รแลกเปลยน

เรยนรเพอ ลด ละ เลก ก�รใชย�ปฏชวนะผดๆ ในชมชน” โดยสม�คมเภสชกรรม

ชมชน (ประเทศไทย) ในป พ.ศ. 2555 เพอเปนเครองมอทชวยเสรมศกยภ�พใน

ก�รใหคำ�ปรกษ�โดยเภสชกรชมชน ในสถ�นก�รณต�งๆ ทพบไดบอยในท�งปฏบต

คำ�แนะนำ�ในแนวท�งฯ ฉบบนแบงออกเปนขนตอน 5 ขนตอน ต�มกระบวนก�ร

ใหบรก�รของเภสชกรชมชนแกผม�รบบรก�รในร�นย� ซงประกอบดวย

ขนท 1 สร�งคว�มสมพนธอนดระหว�งเภสชกรและผม�รบบรก�ร

ขนท 2 รวบรวมขอมล และประเมนผม�รบบรก�ร

ขนท 3 ประมวลผล ตดสนใจและดำ�เนนก�รใหย�และ/หรอคำ�แนะนำ�แก

ผม�รบบรก�ร

ขนท 4 ว�งแผนก�รตดต�มผล

ขนท 5 ปดก�รใหบรก�ร


ขนท 1 สรางความสมพนธอนดระหวางเภสชกรและผมารบบรการ

เป�หม�ย:เพอเกดสมพนธภ�พทดระหว�งเภสชกรและผม�รบบรก�ร นำ�ไปสก�ร

เปดใจใหขอมลและยอมรบคำ�แนะนำ�ทเภสชกรมอบให

แนวท�งทแนะนำ�: ประยกตใชหลกมนษยสมพนธและหลกก�รสอส�รทดซง

แสดงออกถงคว�มเอ�ใจใส หวงใยและหวงดแกผม�รบบรก�รอย�งจรงใจ โดย

• เภสชกรมบคลกภ�พทน�เชอถอ เปนมตร มท�ทและสหน�ทแสดงถง

คว�มพรอมทจะใหบรก�ร

• สมภ�ษณถงอ�ก�รนำ�หรอวตถประสงคทเข�ม�รบบรก�รในครงนโดยใช

คำ�ถ�มปล�ยเปดเปนหลก

• ไมเรงรบอธบ�ย ตำ�หนหรอโตแยงในทนทเมอรบทร�บขอมลเบองตนจ�ก

ผม�รบบรก�รซงบงชถงคว�มร คว�มเข�ใจทคล�ดเคลอนหรอพฤตกรรม

ก�รใชย�ปฏชวนะทไมสมเหตผล เภสชกรแสดงท�ทคลอยต�มคว�ม

ตองก�รของผม�รบบรก�รกอนเพอลดอปสรรคทมผลตอคว�มสมพนธ

ระหว�งเภสชกรและผม�รบบรก�ร จ�กนนจงห�โอก�สรวบรวมขอมล

เพมเตมและแกไขปญห�ทพบจงหวะทเหม�ะสม เชนเมอมผม�รบบรก�ร

ขอซอย�ปฏชวนะไปเกบไวทบ�น เภสชกรอ�จหยบกลองย�จ�กตย�ม�

ว�งไวตอหน�ผม�รบบรก�ร จ�กนนจงคอยซกถ�มร�ยละเอยดต�งๆ

และอธบ�ยผม�รบบรก�รใหเกดคว�มเข�ใจทถกตองต�มขนตอนตอไป

ขนท 2 รวบรวมขอมล และประเมนผมารบบรการ

เป�หม�ย: เพอไดขอมลทครบถวน ถกตอง ตรงต�มคว�มเปนจรงของผม�

รบบรก�ร ทำ�ใหเภสชกรเกดคว�มเข�ใจถงคว�มร คว�มเข�ใจ คว�มค�ดหวง

ทศนคต ประสบก�รณและพฤตกรรมก�รใชย� เพอประกอบก�รตดสนใจและ

ดำ�เนนก�รใหย�และ/หรอคำ�แนะนำ�ในขนตอนตอไป


แนวท�งทแนะนำ�: รวบรวมขอมลจ�กก�รสมภ�ษณดวยคำ�ถ�มปล�ยเปดและ

ปล�ยปดในจงหวะทเหม�ะสม ในประเดนดงน

•ประเมนความรความเขาใจในการใชยาปฏชวนะโดยเฉพ�ะในประเดน

ขอบงใช อ�ก�รไมพงประสงค ขอควรระวง และขอห�มใชของย�ปฏชวนะ

ซงมกเปนประเดนสำ�คญทผม�รบบรก�รมคว�มร คว�มเข�ใจคล�ดเคลอน

ไมถกตอง

•ประเมนความคาดหวงตอบรการและยาทจะไดรบจากเภสชกร โดย

ในขนตอนนเภสชกรจะตองสมภ�ษณและประเมนผม�รบบรก�รอย�ง

ละเอยด รอบคอบ เพร�ะประเดนนเปนประเดนสำ�คญทสะทอนถง

ทศนคตของผม�รบบรก�รตอก�รใชย�ปฏชวนะและเปนเป�หม�ยหลก

ในก�ร counseling เพอสงเสรมก�รใชย�อย�งเหม�ะสม

•ประเมนประสบการณและพฤตกรรมการใชยาปฏชวนะในชวงทผานมา

โดยรวมถงผลตอบสนองทเกดจ�กก�รใชย�ปฏชวนะซงประสบก�รณ

เหล�นเปนปจจยสำ�คญทมอทธพลตอทศนคตของผม�รบบรก�ร ในขณะท

พฤตกรรมทผ�นม�นนจะบงชถงปญห�ทเปนผลลพทของคว�มร คว�มเข�ใจ

ทคล�ดเคลอน ไมถกตอง และทศนคตทผดตอก�รใชย�ปฏชวนะนนเอง

•ประเมนอาการและอาการแสดงทางคลนกทงในมมมองของผปวย

และมมมองทางการแพทย โดยอ�จใชก�รตรวจร�งก�ยอย�งง�ยและ

เกณฑวนจฉยม�ตรฐ�นต�งๆ เชน ก�รใช Mclsaac and Centor’s score

สำ�หรบผปวยทมอ�ก�รเจบคอ เปนตน ก�รประเมนอ�ก�รและอ�ก�ร

แสดงท�งคลนกตองผนวกรวมมมมองของผปวยเข�ไวดวย เพอทร�บถง

คว�มค�ดหวงหรอคว�มกงวลและคว�มตองก�รทแทจรงของผม�รบบรก�ร

ซงจะชวยเปนขอมลในขนตอนตอไป


ขนท 3 ประมวลผล ตดสนใจและดำ เนนการใหยาและ/หรอ คำ แนะนำ

เป�หม�ย:ประมวลผลขอมลจ�กขนตอนท 2 เพอคนห�ปญห�ทเกยวของกบ

ก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผลและว�งแผนดำ�เนนก�รแกไขเพอสงเสรมให

เกดก�รใชย�อย�งเหม�ะสม

แนวท�งทแนะนำ�:ประมวลผลจ�กขอมลต�งๆ อย�งละเอยดถถวน อ�งองจ�ก

องคคว�มรและหลกฐ�นเชงประจกษทเปนปจจบน แลวเลอกตดสนใจเปนแผน

ก�รดำ�เนนก�รใหย�และ/หรอคำ�แนะนำ�ทเหม�ะสมกบปญห�ของผม�รบบรก�ร

• สำ�หรบผมารบบรการทมความร ความเขาใจในการใชยาปฏชวนะ

คลาดเคลอนจากความจรง เชน มคว�มรเกยวกบขอบงใชของย�ผดไปจ�ก

คว�มเปนจรง เชน เข�ใจว�ตองใชย�ปฏชวนะเมอมนำ�มกเขยวเหลอง หรอมแผล

หรอมคว�มสบสนจ�กคำ�เรยกกลมย�นว� “ย�แกอกเสบ” หรอไมตระหนกว�

ย�กลมนมอ�ก�รไมพงประสงครวมถงก�รแพย�ทอนตร�ยร�ยแรง เภสชกรควร

มงแกไขความรความเขาใจทคลาดเคลอนเหลานใหถกตอง โดยอ�จใชเพยง

ก�รอธบ�ยดวยว�จ� หรอใชสอรปแบบต�งๆ ประกอบซงจะชวยใหผม�รบบรก�ร

เกดคว�มเข�ใจไดง�ยขน

เทคนคแนะนำ

ก�รอธบ�ยหรอใหคว�มรแกผม�รบบรก�รนนตองพจ�รณ�คว�มย�กง�ยของ

ขอมลต�มคว�มเหม�ะสมกบผม�รบบรก�รแตละคนห�กเปนไปไดควรหลกเลยง

ก�รใชภ�ษ�องกฤษ ศพทท�งก�รแพทย หรอคำ�เฉพ�ะทผม�รบบรก�รไมส�ม�รถ

เข�ใจไดง�ย ก�รยกตวอย�งเปรยบเทยบอ�จชวยใหผม�รบบรก�รเกดคว�มเข�ใจ

ไดง�ยขน เชน ก�รยกตวอย�งก�รอกเสบทตดเชอและไมตดเชอ ซงทำ�ใหมย�ท

เรยกว� “ย�แกอกเสบ” ม�กกว� 1 กลม และจำ�เปนตองมคว�มเข�ใจทถกตอง

จงจะใชไดอย�งเหม�ะสม


ผม�รบบรก�รแตละคนมคว�มพรอมทจะเปดใจรบขอมลแตกต�งกน เภสชกร

จงควรสงเกตปฏกรย�ตอบสนองตลอดเวล�ทสนทน� สำ�หรบผม�รบบรก�รบ�ง

ร�ยอ�จเหม�ะทจะไดรบก�รชประเดนเพยงเลกนอยแลวปลอยใหผปวยห�ขอมล

จ�กสอต�งๆ เอง ในขณะทบ�งร�ยอ�จไมพรอมรบขอมลใหมในครงน เภสชกร

อ�จสงมอบย�ต�มทผม�รบบรก�รตองก�รพรอมกบใหเอกส�รคว�มรต�งๆ

รวมกบใชเทคนคอนรวมดวย

เนองจ�กก�รแกไขคว�มร คว�มเข�ใจทคล�ดเคลอนมกสร�งคว�มสงสย

ต�มม�ของผม�รบบรก�รว� ห�กไมใหใชย�ปฏชวนะแลว ก�รรกษ�ตอไปตอง

เปนอย�งไรจงจะถอว�ถก ดงนนเภสชกรตองมอบคว�มรใหมทเปนท�งเลอกท

ถกตองใหแกผม�รบบรก�รดวยเสมอ เชน ก�รแนะนำ�กลมย�ต�นอกเสบทไมใช

สเตอรอยดสำ�หรบผทไมไดมก�รตดเชอแบคทเรย หรอก�รแนะนำ�สมนไพร

ฟ�ทะล�ยโจรและย�อมสำ�หรบผปวยทมอ�ก�รคออกเสบจ�กเชอไวรส เปนตน

• สำ�หรบผมารบบรการทมความคาดหวงไดรบยาปฏชวนะจากเภสชกร

ซงสวนใหญมกเกดจ�กมทศนคตท�งบวกตอก�รใชย� เภสชกรควรมงวเคราะห

ถงปจจยทสงเสรมหรอเปนเหตของทศนคตเหลานนและแกไขใหเกดทศนคต

ใหมทถกตอง โดยตองใหคำ�แนะนำ�ทเปนกล�งบนพนฐ�นของขอมลวช�ก�ร

ไมใชอ�รมณหรอทศนคตของเภสชกรเข�หกล�งกบทศนคตของผม�รบบรก�ร

ซงทำ�ใหเกดคว�มรสกขดแยงและเกดแรงตอต�นคำ�แนะนำ�ของเภสชกร

• สำ�หรบผมารบบรการทมประสบการณและพฤตกรรมการใชยา

ปฏชวนะในชวงทผานมาซงสงผลตอการใชยาโดยไมสมเหตผล เชน มอ�ก�ร

ปวยเหมอนกบทเคยไปพบแพทยและไดรบย�ปฏชวนะ ทำ�ใหครงนตองก�รย�

ปฏชวนะตวเดม หรอมคว�มเข�ใจว�ทกครงทเจบคอตองรบรบประท�นย�ปฏชวนะ

มฉะนนอ�ก�รมกรนแรง ทำ�ใหตองรกษ�ในโรงพย�บ�ลซงยงย�ก สนเปลอง ฯลฯ

ประสบก�รณก�รใชย�ในอดตนนเปนหลกฐ�นเชงประจกษของผปวยซงเภสชกร

ไมส�ม�รถแกไขหรอปรบเปลยนได จงไมควรสร�งขอขดแยงกบประสบก�รณ


เหล�นนโดยตรง แตตองชแจงใหผมารบบรการเหนวาอาการปวยในครงนนน

ไมสามารถนำาผลการใชยาจากประสบการณเดมมาตอบได ตวอย�งเชน

ก�รอธบ�ยว�ก�รปวยแตละครงนนมส�เหตต�งกนไดแมจะมอ�ก�รเหมอนกน

ดงนนก�รปวยแตละครงจงไมจำ�เปนตองไดย�แบบเดยวกน นอกจ�กน เภสชกร

อาจอธบายถงผลอนทเกดขนแลวกบตวผปวยจากการใชยาครงกอน แตผ

ปวยอาจไมทราบหรอไมสงเกตเพอสรางทศนคตเชงลบตอการใชยาปฏชวนะ

อยางไมสมเหตผลขนใหม เชน ก�รกล�วถงอ�ก�รไมพงประสงคของย�ทผปวย

อ�จไมทร�บ หรอก�รกล�วถงก�รดอย�สะสม เปนตน


ทศนคตเปนรปแบบคว�มคดสวนบคคลทฝงลกและย�กแกก�รแกไขหรอ

ปรบเปลยน เภสชกรอ�จตองให counseling หล�ยครง และตองใชเวล�ระยะหนง

เพอทผม�รบบรก�รจะมทศนคตใหมทถกตอง เภสชกรชมชนจงควร counseling

ดวยคว�มเข�อกเข�ใจ ไมเรงรอนทจะเหนคว�มคลอยต�มจ�กผม�รบบรก�รว�

ตองเกดขนในทนททนใด ก�รใหคำ�ปรกษ�เพอเปลยนทศนคตนน เภสชกรและ

ผม�รบบรก�รตองมคว�มสมพนธอนดตอกน ดงนนกรย�ท�ท�ง ก�รแสดงออก

ท�งสหน�และก�รเลอกใชคำ�พดจงเปนสงสำ�คญทชวยสงเสรมใหเกดก�รยอมรบ

และปรบเปลยนทศนคตไดสำ�เรจ เภสชกรพงหลกเลยงคำ�หรอขอคว�มทสร�ง

คว�มรสกแงลบตอผม�รบบรก�ร เชน ก�รกล�วโทษว�ผม�รบบรก�รมพฤตกรรม

ไมเหม�ะสม “ท�นย�แบบนนมนไมถก ท�นพรำ�เพรออย�งน เชอดอย�หมด”

ซงทำ�ใหผม�รบบรก�รรสกอดอดและไมพรอมทจะยอมรบคำ�แนะนำ�ตอม�


ก�รแนะนำ�เพอเปลยนทศนคตนน เภสชกรตองแสดงใหผม�รบบรก�รรบรถง

คว�มใสใจ หวงใยอย�งจรงใจ ไมใชก�รหวงย�หรอมองแตปญห�ภ�พรวมจน

ละเลยคว�มรสกของผปวย ซงแสดงออกไดจ�กก�รเลอกใชคำ�พดและเหตผลใน

ก�รอธบ�ย เชนควรอธบ�ยว� “ทกครงทคณท�นย�ปฏชวนะ ร�งก�ยจะมยน

ดอย�สะสมอยซงห�กมก�รใชย�นบอย คณกจะมโอก�สเกดตดเชอดอย�ททำ�ให

ก�รรกษ�ดวยย�เดมไมไดผล แลวกตองเปลยนเปนใชย�ทแรงขน อนตร�ยขน

และสนเปลองม�กขน” แทนก�รอธบ�ยแตผลกระทบตอสงคม “ตอนนประเทศ

เร�มเชอดอย�เยอะม�ก เพร�ะใชย�กนบอยเกน อกหนอยกไมมย�ใชเวล�ปวย

กนจรงๆ เพร�ะไมมย�ใหมม�ใหใช” ซงจะเหนว�ก�รอธบ�ยโดยใหเหตผลในมม

มองภ�พรวมนนไมส�ม�รถสร�งคว�มตระหนกใหแกตวผม�รบบรก�รได เพร�ะ

ไมใชสงใกลตวทผม�รบบรก�รจะรสกไดถงโอก�สทจะเกดขนกบตนเองโดยตรง

อกทงเภสชกรไมไดมโอก�สแสดงคว�มหวงใยในตวผปวยเข�ไวได ทำ�ใหก�ร

เปลยนทศนคตเปนไปไดย�ก

พฤตกรรมก�รใชย�ปฏชวนะเปนผลรวมของทศนคตทเกยวของกบย�ปฏชวนะ

หล�ยๆ ด�น เชน ทศนคตท�งบวกตอผลก�รใชย� ทศนคตท�งลบตอก�รไมได

รบย� ทศนคตเชงลบตออ�ก�รข�งเคยงของย� ทศนคตแงลบตอก�รดอย� ฯลฯ

ในบ�งสถ�นก�รณเภสชกรอ�จไมจำ�เปนตองมงแกไขหรอปรบเปลยนทศนคต

เฉพ�ะด�นใดด�นหนงซงเปนก�รย�ก แตควรมงแกไขททศนคตด�นอนๆ ซงอ�จ

กระทำ�ไดง�ยและไดผลดกว� เชน เมอมผม�รบบรก�รขอซอย�ปฏชวนะดวย

เหตผลว�มลกออน จงกงวลว�ห�กไมไดรบย�จะทำ�ใหมโอก�สทลกจะตดเชอ

จ�กตน ซงจะเหนว�ผม�รบบรก�รมทศนคตทผดว�ย�ปฏชวนะส�ม�รถลดก�ร

ตดเชอไปสผอนได ในกรณนห�กเภสชกรมงแกไขททศนคตนอย�งเดยว อ�จสำ�เรจ

ไดย�ก ดงนนอ�จเบยงประเดนไปสทศนคตด�นอน เชน ก�รสร�งทศนคตใหม

ว�ห�กม�รด�ใชย�ปฏชวนะจะเพมโอก�สทลกจะไดรบเชอดอย�ตงแตเดก และ

ทำ�ใหลกมโอก�สตองใชย�ทอนตร�ยสงบอยครง เพร�ะเดกมโอก�สปวยบอย

กว�ผใหญ ซงจะเหนว�ก�รเบยงประเดนเชนนส�ม�รถสร�งคว�มตระหนกใหแก

ผม�รบบรก�รไดง�ยกว�ก�รมงแกไขแตประเดนเดยว


เลยงก�รโตเถยงกบประสบก�รณของผปวยและก�รพ�ดพงบคล�กร

ส�ธ�รณสขท�นอน ทงในวช�ชพเดยวกน (เภสชกรในร�นย�อน) หรอต�งวช�ชพ

(แพทย พย�บ�ล) แตเบยงประเดนม�ใสใจทอ�ก�รปวยปจจบนเปนหลก

• สำ�หรบผม�รบบรก�รทไมมอ�ก�รและอ�ก�รแสดงของก�รตดเชอ

แบคทเรยซงถอว�ไมมขอบงใชของย�ปฏชวนะในมมมองท�งก�รแพทย

เภสชกรควรอธบ�ยผลก�รประเมน (วนจฉยเบองตน) ทนำ�ไปสก�รไมแนะนำ�

ใหใชย�ปฏชวนะ อย�งไรกต�มเภสชกรตองคำานงถงความคาดหวงหรอความ

กงวลของผปวยดวยเสมอ จงควรระวงการใชคำาพดทแสดงใหเหนวาไมให

ความสำาคญตออาการของผปวย เชน “อ�ก�รแคนเอง ไมเหนเปนอะไรเลย

ทนไปกอน” ซงแสดงใหเหนว�เภสชกรไมไดเปนหวงคว�มรสกผปวย นอกจ�กน

ผปวยบ�งร�ยอ�จไมสบ�ยใจทไมไดรบย� ซงในทสดแลวกจะพย�ย�มห�ย�จ�ก

แหลงอนแทน ซงอ�จเปนย�ทไมเหม�ะสมและอนตร�ยกว�ย�ทเภสชกรชมชน

เลอกให ดงนนเภสชกรอาจพจารณาจายยาใหแกผมารบบรการในขนาดและ

ปรมาณทเหมาะสม แตใชเทคนค “การชะลอการใชยาปฏชวนะ: delayed

antibioticuse”รวมดวย


ก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะ : delayed antibiotic use อ�จเปน 1) ก�รปฏเสธ

ก�รจ�ยย�แตนดตดต�มผปวยอย�งใกลชดใน 24-48 ชวโมงแรก โดยก�รแลก

หม�ยเลขโทรศพทหรอนดใหกลบม�พบทร�นย�กได หรอ 2) ก�รจ�ยย�ปฏชวนะ

แตกำ�หนดใหผปวยรบประท�นย�ในอก 48 ชวโมงตอม�ห�กอ�ก�รไมดขน

ซงพบว� กลวธทกล�วม�นมประสทธภ�พในก�รลดก�รใชย�ปฏชวนะอย�ง

ไมสมเหตผลโดยไมสร�งคว�มขดแยง อกทงลดคว�มกงวลของผปวยลงไดดกว�

ก�รปฏเสธไมจ�ยย�เพยงอย�งเดยว


ในระหว�ง 24-48 ชวโมงของก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะนน เภสชกรควร

ใหก�รรกษ�โดยท�งเลอกอน เชน ก�รแนะนำ�ใหใชย�บรรเท�อ�ก�รหวด ย�อม

สเปรย ย�สมนไพรหรอฟ�ทะล�ยโจรแกผปวยทมอ�ก�รเจบคอ หรอก�รแนะนำ�

เรองก�รรบประท�นอ�ห�รทเหม�ะสมและอ�ห�รทควรหลกเลยงสำ�หรบผปวย

ทองเสย และก�รแนะนำ�เรองก�รดแลแผลทถกตอง เพอใหอ�ก�รของโรคนนๆ

ทเล�ลงอย�งรวดเรว ผปวยจะมคว�มกงวลลดลงและตดสนใจไมใชย�ปฏชวนะ

ไดเองในทสด

ในชวงระหว�ง 24-48 ชวโมงของก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะนน เภสชกร

ควรแนะนำ�ใหผปวยจดบนทกอ�ก�รและพฤตกรรมก�รดแลตวเองไวดวย ซงจะ

ชวยใหผปวยเหนคว�มเปลยนแปลงของอ�ก�รชดเจนขน นอกจ�กนยงเปน

เครองมอทมประสทธภ�พของเภสชกรในก�รตดต�มพฤตกรรมของผปวย ซงอ�จ

สงผลใหอ�ก�รไมดขน และเปนแนวท�งทเภสชกรจะไดใหคว�มรตอไป เชน

เมอพบว�หลงจ�ก 48 ชวโมงแลว ผปวยยงมอ�ก�รเจบคออย แมว�คว�มรนแรง

จะลดลงบ�ง แตยงรสกว�รบกวนจงกลบม�ขอย�ปฏชวนะ เภสชกรอ�จพจ�รณ�

พบว�พฤตกรรมหล�ยอย�งของผปวยอ�จสงผลใหอ�ก�รเจบคอยงเปนอย เชน

ผปวยดมนำ�นอย ไมพกผอนอย�งเพยงพอ และไมไดใชฟ�ทะล�ยโจรต�มท

แนะนำ� เปนตน


ขนท 4 วางแผนการตดตามผล

เป�หม�ย:เพอทร�บผลก�รรกษ�/ผลของคำ�แนะนำ�ทใหโดยเภสชกร คว�มรวมมอ

และคว�มพงพอใจของผปวย ซงขอมลเหล�นจะชวยพฒน�ใหง�นบรก�รของ

เภสชกรมคณภ�พทดม�กยงขนตอไป

แนวท�งทแนะนำ�:ว�งแผนก�รตดต�มผล โดยใหผปวยมสวนรวมในก�รประเมน

ผลก�รรกษ� แนวท�งดงน

• เภสชกรรวมกบผปวยกำาหนดเปาหมายการรกษาทวดไดจรงเปน

รปธรรม ในชวงเวลาทเหมาะสมแกก�รประเมน เชน อ�ก�รเจบคอควรดขน

ในวนท 2 หลงก�รรบคำ�แนะนำ� แลวห�ยข�ดในวนท 4-5 หลงก�รรบคำ�แนะนำ�

เปนตน

• เภสชกรรวมกบผปวยเลอกวธการตดตอทสะดวกทงสองฝาย ซงอ�จ

เปนก�รกลบม�พบทร�นย�ในวนถดม� หรอก�รตดตอท�งโทรศพท จดหม�ย

อเลกทรอนกส หรอสออนๆ ทงนเภสชกรควรมการบนทกรายละเอยดของ

ผปวยแตละรายอยางครบถวนเกบไวในรานยาดวยเพอทจะทร�บประวตและ

ตดต�มผลก�รรกษ�รวมถงใหคำ�แนะนำ�ลำ�ดบตอไปไดอย�งเหม�ะสม


ก�รกำ�หนดเป�หม�ยก�รรกษ�นน เภสชกรอ�จเลอกอ�ก�รหรออ�ก�รแสดง

ทมคณสมบตตอไปน 1) เปนอ�ก�รนำ�ทรบกวนผปวยม�กทสด 2) อ�ก�รมก

ดขนในระยะเวล�อนสนเมอเทยบกบอ�ก�รอน 3) ย�ท�งเลอกอนส�ม�รถชวย

ใหอ�ก�รนดขนไดโดยเรว ตวอย�งเชน ก�รเลอกไขเปนเป�หม�ยก�รรกษ�แทน

อ�ก�รเจบคอสำ�หรบผปวยทเจบคอจ�กเชอไวรส ทงนเพร�ะไขส�ม�รถสงเกต

ไดง�ยโดยตวผปวยเอง และลดลงไดอย�งรวดเรวดวยก�รใชย�ลดไขและก�ร

เชดตว ในขณะทอ�ก�รเจบคอมกใชเวล�น�นกว�จงจะห�ย ดงนนก�รเลอกไข

เปนตวชวดจงคอนข�งมนใจไดม�กว�ผปวยจะไมตองใชย�ปฏชวนะ เปนตน


ขนท 5 ปดการใหบรการ

เป�หม�ย:เพอคงสมพนธภ�พทดระหว�งเภสชกรและผม�รบบรก�ร เกดคว�ม

มนใจซงสงผลตอคว�มรวมมอและผลก�รรกษ�ทพงประสงค

แนวท�งทแนะนำ�: ประยกตใชหลกมนษยสมพนธและหลกก�รสอส�รทดซง

แสดงออกถงคว�มเอ�ใจใส หวงใยและหวงดแกผม�รบบรก�รอย�งจรงใจ โดย

• เภสชกรรวมกบผปวยสรปแผนการรกษาและคำาแนะนำาตางๆพรอมทง

วธการประเมนผลตามทไดตกลงกนไวในขนตอนทผานมา

• แสดงความมนใจในผลลพททดทจะเกดขนโดยไมตองใชย�ปฏชวนะ

ซงผลลพทบ�งประก�รไดเกดขนแลวโดยทนท เชน ผปวยไดรบเฉพ�ะย�ทตรงกบโรค

ซงมคว�มคมค� ลดคว�มสนเปลองจ�กค�ย�ปฏชวนะลงได เปนตน

• เชญชวนใหผมารบบรการบอกตอแกผอน เพอชวยใหคนใกลชดใช

ย�ปฏชวนะอย�งสมเหตผล ซงในทสดแลวจะเปนประโยชนตอตวผม�รบบรก�ร

เองเพร�ะเท�กบเปนก�รลดคว�มเสยงทจะตดเชอดอย�จ�กคนใกลชดนนเอง


แผนภมสรปขนตอนการบรการและใหคำ ปรกษาเพอสงเสรม การใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลของผมารบบรการในรานยา

ขนตอนท 1 สรางความสมพนธอนดระหวางเภสชกรและผมารบบรการ

ประยกตใชหลกมนษยสมพนธและหลกก�รสอส�รทดซงแสดงออกถงคว�มเอ�ใจใส

หวงใยและหวงดแกผม�รบบรก�รอย�งจรงใจเภสชกรมท�ทเปนมตร แสดงสหน�

ท�ท�งทแสดงถงคว�มพรอมทจะใหบรก�รไมเรงรบอธบ�ย ตำ�หนหรอโตแยงในทนท

เมอรบทร�บขอมลเจ�กผม�รบบรก�ร

ขนตอนท 2 รวบรวมขอมล และประเมนผมารบบรการ

รวบรวมขอมลจ�กก�รสมภ�ษณดวยคำ�ถ�มปล�ยเปดและปล�ยปดในจงหวะท

เหม�ะสม ในประเดน 1) คว�มร คว�มเข�ใจในก�รใชย�ปฏชวนะ 2) คว�มค�ดหวง

ตอบรก�รและย�ทจะไดรบจ�กเภสชกร 3) ประสบก�รณและพฤตกรรมก�รใชย�

ปฏชวนะในชวงทผ�นม� และ 4) อ�ก�ร/อ�ก�รแสดงท�งคลนกในมมมองของผปวย

และมมมองท�งก�รแพทย

ขนตอนท 3 ประมวลผล ตดสนใจและดำ เนนการใหยาและ/หรอคำ แนะนำ

ประมวลผลจ�กขอมลต�งๆ อย�งละเอยดถถวน อ�งองจ�กองคคว�มรและหลกฐ�น

เชงประจกษทเปนปจจบน แลวเลอกตดสนใจเปนแผนก�รดำ�เนนก�รใหย�และ/หรอ

คำ�แนะนำ�ทเหม�ะสมกบปญห�ของผม�รบบรก�ร

• แกไขคว�มร คว�มเข�ใจทคล�ดเคลอนใหถกตอง โดยอธบ�ยดวยว�จ� และสอรปแบบ

ต�งๆ ประกอบ ซงจะชวยใหผม�รบบรก�รเกดคว�มเข�ใจไดง�ยขน


• ประสบก�รณก�รใชย�ในอดตเปนหลกฐ�นเชงประจกษของผปวย เภสชกรจงไมควร

สร�งขอขดแยงกบประสบก�รณเหล�นน แตตองชแจงใหผม�รบบรก�รเหนว�

อ�ก�รปวยในครงนนน ไมส�ม�รถนำ�ผลก�รใชย�จ�กประสบก�รณเดมม�ตอบได

เภสชกรอ�จอธบ�ยถงผลเชงลบอนๆ ทเกดขนแลวกบตวผปวยจ�กก�รใชย�ครงกอน

แตผปวยอ�จไมทร�บหรอไมสงเกต เพอสร�งทศนคตเชงลบตอก�รใชย�ปฏชวนะ

อย�งไมสมเหตผล

• เภสชกรตองคำ�นงถงคว�มค�ดหวงหรอคว�มกงวลของผปวยดวยเสมอ จงควรระวง

ก�รใชคำ�พดทแสดงใหเหนว�ไมใหคว�มสำ�คญตออ�ก�รของผปวย ผปวยอ�จ

ไมสบ�ยใจทไมไดรบย� และพย�ย�มห�ย�จ�กแหลงอนแทน ในกรณนอ�จพจ�รณ�

ใชเทคนค “ก�รชะลอก�รใชย�ปฏชวนะ: delayed antibiotic use”

ขนตอนท 4 วางแผนการตดตามผล

ว�งแผนก�รตดต�มผล โดยใหผปวยมสวนรวมในก�รประเมนผลก�รรกษ� แนวท�งดงน

• เภสชกรรวมกบผปวยกำ�หนดเป�หม�ยก�รรกษ�ทวดไดจรงเปนรปธรรม ในชวงเวล�

ทเหม�ะสมแกก�รประเมน

• เภสชกรรวมกบผปวยเลอกวธก�รตดตอทสะดวกทงสอง เภสชกรควรมก�รบนทก

ร�ยละเอยดของผปวยแตละร�ยอย�งครบถวนเกบไวในร�นย�ดวย เพอทจะทร�บ

ประวตและใหคำ�แนะนำ�ลำ�ดบตอไปไดอย�งเหม�ะสม

ขนตอนท 5 ปดการใหบรการ

• เภสชกรรวมกบผปวยสรปแผนก�รรกษ�และคำ�แนะนำ�ต�งๆ ต�มทไดตกลงกนไว

ในขนตอนทผ�นม�

• แสดงคว�มมนใจในผลลพททดทจะเกดขนโดยไมตองใชย�ปฏชวนะซงผลลพท

บ�งประก�รไดเกดขนแลวโดยทนท เชน ผปวยไดรบเฉพ�ะย�ทตรงกบโรค ซงมคว�ม

คมค� ลดคว�มสนเปลองจ�กค�ย�ปฏชวนะลงได

• เชญชวนใหผม�รบบรก�รบอกตอแกผอน เพอชวยใหคนใกลชดใชย�ปฏชวนะอย�ง

สมเหตผล


แนวปฏบตในการจายยาอนตรายทควรจาย

หรอกระจายยาอยางมเงอนไข

พงศธร มสวสดสมมยร ตงเกยรตกำ จายทดตา ศรบญเรอง


ย�อนตร�ยทควรจ�ยหรอกระจ�ยย�อย�งมเงอนไข หม�ยถง ย�ทอ�จนำ�

ไปใชในท�งทผดและสงผลกระทบตอสงคม เชน ย� tramadol ย� quinolones

รวมถงย�ททำ�ใหเกดผลข�งเคยงทอ�จเปนอนตร�ยไดบอย เชน ย�กลม NSAIDs

และย�กลม COXIBs ททำ�ใหเกดไตว�ยเฉยบพลน โดยเฉพ�ะในผสงอ�ยหรอผท

มไตบกพรองได ดงนน จงควรจดย�กลมดงกล�ว เปนกลมทควรจ�ยย�โดยเภสชกร

อย�งมเงอนไข

แนวปฏบตการใช tramadol ในรานยาTramadol เปนย�แกปวดในกลม weak opioid ทมขอบงใชในก�รรกษ�

อ�ก�รปวดระดบป�นกล�งถงรนแรง และมก�รนำ�ม�ใชในก�รรกษ�คว�มปวดจ�ก

หล�ยส�เหต ไดแก อ�ก�รปวดเฉยบพลนเมอมเนอเยอถกทำ�ล�ย เชน หลงผ�ตด

หรอไดรบอบตเหต และคว�มปวดเรอรงอนๆ เชน neuropathic pain, fibromyalgia,

ขอเข�เสอม รวมถง musculoskeletal pain อนๆ แมจะเปนย�ทคณสมบตท�ง

เภสชวทย�ซบซอนทงในแงก�รออกฤทธและเภสชจลนศ�สตร แตนบเปนย�ทม

ประโยชนม�กห�กใชอย�งถกตอง อ�ก�รไมพงประสงคทพบบอยคอ คลนไส

อ�เจยน (ซงอ�จรบกวนผปวยแตโดยทวไปมกไมรนแรง) ถ�ใชไมเหม�ะสมจะทำ�ให

เกดอ�ก�รไมพงประสงคทรนแรงได เชน ชก กดก�รห�ยใจ serotonin syndrome

รวมถงก�รนำ�ไปใชในท�งทผดซงมอบตก�รณเพมขนเรอยๆ ดงนน ก�รใช tramadol

ในร�นย�เพอใหเกดประโยชนและมคว�มปลอดภยสงสดจงตองคำ�นงถงประโยชน

และคว�มเสยงอย�งถถวน โดยมแนวปฏบตดงน


ปจจยททำ ใหไมควรใช tramadol ปจจยทบงชวา tramadol นาจะมประโยชน• รกษ�อ�ก�รปวดศรษะทกรปแบบ ทกระดบคว�มปวด (ใหใชย�อน ถ�คมอ�ก�ร

ไมไดใหสงตอผปวยไปพบแพทยผเชยวช�ญ)

• มประวตโรคลมชก

• มประวตอ�ก�รปวดไมชดเจน

• มประวตหรอซกแลวสงสยว�มแนวโนมก�รนำ�ย�ไปใชในท�งทผด ตดส�รเสพตด

ดมสร�จดเปนประจำ� พษสร�เรอรง

• ใช opioids อยแลวหล�ยขน�น

• ใชย�อนทเพมระดบ serotonin เชน ย�กลม antidepressant ต�งๆ พบบอยใน

ผปวยจตเวช และอ�จพบใชเปนย�ในก�รรกษ�กลมอ�ก�ร neuropathic pain

หรอ fibromyalgia

• ใชย�ทเปน CYP2D6 inhibitors เชน fluoxetine, paroxetine, bupropion, ritonavir

• มประวตเคยไดรบผลข�งเคยงม�กกว�ปกตจ�กย�ตอไปนในขน�ดตำ� amitriptyline,

nortriptyline (อ�ก�รข�งเคยงทพบ เชน คลนไส อ�เจยน งวงซม) หรอ

propranolol (อ�ก�รข�งเคยงทพบ เชน หวใจเตนช�)

• ตบ ไต ทำ�ง�นผดปกต (ในกรณทร�บระดบก�รทำ�ง�นอ�จใชวธปรบขน�ดย�)

• มระบบไหลเวยนโลหตผดปกตรนแรง เชน คว�มดนโลหตสงทควบคมไมได

หวใจลมเหลว หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรง

• อ�ก�รปวดระดบป�นกล�งถงรนแรง

• อ�ก�รปวดระดบท NSAIDs หรอ COXIBs ยงไมส�ม�รถคมอ�ก�รไดด

• คว�มปวดเฉยบพลน โดยมพย�ธสภ�พชดเจน เชน มแผล ปวด บวม แดง หรอ

แผลผ�ตด แผลถอนฟนคด

• คว�มปวดเรอรงตอไปนโดยตองม

� ประวตคว�มปวดและตวโรคชดเจน

� เคยรบย�จ�กโรงพย�บ�ลในขน�ดย�คงทม�ระยะหนง

� ไมมปจจยเพมคว�มเสยงก�รใชย�ในต�ร�งด�นซ�ย และ

� พบแพทยเปนระยะๆ ทก 1-3 เดอน

หม�ยเหต

- ก�รใชย�ในกรณโรคขอเข�เสอม รม�ตอยด ส�ม�รถจ�ยไดต�มคว�มเหม�ะสม

หลงพจ�รณ�ต�ม checklist ข�งตน

- ก�รใชย�ในก�รรกษ�กลมอ�ก�ร Neuropathic pain จ�ยไดต�มคว�มเหม�ะสม

หลงพจ�รณ�ต�ม checklist ข�งตน แตอย�งไรกต�มไมแนะนำ�ใหใชรกษ�

กลมอ�ก�ร neuropathic pain อน ยกเวน post-herpetic neuralgia ทเคย

มรอยโรคชดเจนม�กอน อกทงควรเลอกใชย�อนกอนเพร�ะ tramadol ไมใช

ย�ขน�นแรกในก�รเลอกใช (first line therapy)

- Fibromyalgia ไมแนะนำ�ใหจ�ยแตโดยทวไปอ�จจ�ยไดในระยะสนๆ เพอ

เปน rescue analgesic ในกรณทผปวยเคยใชอยแตย�ไมพอระหว�งรอไป

พบแพทย หลงพจ�รณ�ต�ม checklist ข�งตน

• ใชเปนท�งเลอกในกรณทผปวยมขอห�มใชของย�ในกลม NSAIDs เชน ผปวย

โรคไตเรอรง


แนวปฏบตการใช tramadol รกษาความปวดเฉยบพลน

1. จ�ยย�ในขน�ดย�ทแนะนำ�โดยทวไปคอ ครงละ 50-100 มลลกรม (มก.)

ทก 4-6 ชวโมง (ขน�ดย�สงสดตอวนคอไมเกน 400 มลลกรม) ห�มใชย�เกนขน�ด

ทแนะนำ� และอ�จจำ�เปนตองปรบขน�ดย�ต�มสภ�พผปวย (ดในเอกส�รกำ�กบย�)

อย�งไรกต�มเนองจ�กประช�กรไทยมระดบก�รทำ�ง�นของเอนไซมCYP2D6

หล�กหล�ยสวนใหญมกนอยกว�ปกตจงมแนวโนมเกดอ�ก�รไมพงประสงค

คลนไสอ�เจยนไดง�ยจงมขอแนะนำ�ดงน

a. ห�กเคยไดรบย�ม�กอนใหสอบถ�มถงคว�มรนแรงของคลนไส อ�เจยน

ทเคยเกดขนโดยแบงเปนระดบคว�มรนแรง ดงน

i. คลนไสอ�เจยนเลกนอยไมรบกวนชวต ใชย�ต�มขน�ดทแนะนำ�

ทวไปและทำ�ต�มขอ 3

ii. คลนไสอ�เจยนป�นกล�ง ผปวยพอทนได และเภสชกรเหนว�ย�ม

ประโยชนและไมมท�งเลอกอนอ�จสอบถ�มคว�มสมครใจ พจ�รณ�

ใชโดยลดขน�ดย�และทำ�ต�มขอ 3

iii. คลนไสอย�งม�กจนทนไมไดและรบกวนชวต ใหพจ�รณ�ใชย�อน

b. ห�กไมเคยไดรบย�นม�กอนใหเรมรบประท�นย�มอแรกขน�ด 50 มก.

หรอใชย�สตรผสม tramadol 37.5 มก. รวมกบ paracetamol 325 มก. ถ�ไมม

ปญห�ผลข�งเคยงม�กนกภ�ยใน 6 ชวโมงแรกส�ม�รถรบประท�นย�มอถดไป

โดยใหเวนระยะห�งในชวง 4 หรอ 6 ชวโมง (อ�จเพมเปน 8 หรอ 12 ชวโมง)

หม�ยเหต : ในอ�ก�รปวดเฉยบพลนทมก�รทำ�ล�ยของเนอเยอชดเจนจะมคว�มปวดสงสดในชวง 1-3 วนแรก ดงนนในชวง 1-3 วนแรกน อ�จแนะนำ�ใหรบประท�นย� tramadol ต�มเวล�เชน ทก 4, 6, 8 หรอ 12 ชวโมง (aroung the clock) ม�กกว�ก�รแนะนำ�ใหท�นเมอมอ�ก�รปวด และเมออ�ก�รปวดลดลงจงลดย� เหลอเฉพ�ะเมอมอ�ก�รปวดหลกก�รนใชไดกบ NSAIDs และ paracetamol ในก�รรกษ�คว�มปวดเฉยบพลนดวยเชนกน


2. จำ�นวนทจ�ยควรนอยทสดแตเพยงพอสำ�หรบก�รใหย�ต�มเวล�

ประม�ณ 3 วน และแบบรบประท�นเมอมอ�ก�รปวด 1-3 วน

3. ใหคำ�แนะนำ�ผปวยเกยวกบผลก�รรกษ�คว�มปวดของย� รวมทงอ�ก�ร

ไมพงประสงคทพบบอย เชน คลนไส อ�เจยน เวยนศรษะ เม�รถง�ยขน ถ�จำ�เปน

อ�จจ�ยย�แกคลนไสอ�เจยนรวมดวย เชน domperidone, ondansetron แต

ไมแนะนำ� metoclopramide ในผสงอ�ย เนองจ�กย�นมโอก�สเกดผลข�งเคยง

extrapyramidal symptoms (EPS) เชน กล�มเนอบดเกรง (dystonia) ลนแขง

คอแขง กลนนำ�ล�ยลำ�บ�ก มอ�ก�รกระวนกระว�ย ไมส�ม�รถอยนงได (akathisia)

อ�ก�รเดนตวแขง ก�วสน (parkinsonism) ได

แนวทางการใชยากลม NSAIDs และ COXIBs ในรานยา

ย�กลม NSAIDs เมอใชในขน�ดตำ�มฤทธลดไข และแกปวด เมอใชในขน�ดสง

มฤทธแกอกเสบทไมไดเกดจ�กก�รตดเชอ อกทงส�ม�รถใชลดไขและแกปวด

เมอใช paracetamol แลวอ�ก�รไมดขนได อย�งไรกต�มไมควรใชลดไขในกรณท

ผปวยอ�จมคว�มเสยงทจะเกดไขเลอดออก ย�กลมนหล�ยชนดมก�รใชอย�ง

แพรหล�ยในร�นย� เชน Ibuprofen, diclofenac, indomethacin และ piroxicam

เปนตน

สำ�หรบย�กลม COXIBs เชน celecoxib และ etoricoxib มประสทธภ�พ

ไมแตกต�งจ�กย�กลม NSAIDs และมวตถประสงคในก�รผลตเพอลดอ�ก�ร

ไมพงประสงคของ NSAIDs ตอระบบท�งเดนอ�ห�ร เชน เลอดออกในท�งเดน

อ�ห�รสวนบน อย�งไรกต�ม เมอใชย� COXIBs ในขน�ดสงหรอเปนเวล�น�น

กอ�จทำ�ใหเกดผลข�งเคยงตอท�งเดนอ�ห�รไมแตกต�งจ�กย�กลม NSAIDs

(ก�รใชย�กลมรวมกนระหว�ง NSAIDs กบย�กลม Proton Pump Inhibitors (PIs)

เชน omeprazole ชวยลดผลข�งเคยงทมตอท�งเดนอ�ห�รได และใหผลข�งเคยง

ในท�งเดนอ�ห�รทไมแตกต�งจ�กก�รใชย�กลม COXIBs เดยวๆ) นอกจ�กนแลว


ย�กลม COXIBs ยงมผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด ดงนนจงควรมก�รใชย�

ในกลม NSAIDs และ COXIBs โดยคำ�นงถงประโยชนทจะไดรบ ผลข�งเคยงทจะ

เกดขน และคว�มคมค� โดยมแนวท�งดงน

ปจจยททำ ใหไมควรใชยากลม NSAIDs / COXIBs

ปจจยทบงชวายากลม NSAIDs นาจะมประโยชน

• ผปวยโรคไตเรอรง

• ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

• ผปวยไขเลอดออกหรอผทมเกลดเลอดตำ�

• ผปวยมก�รใชย�กลม NSAIDs/ COXIBs

ขน�นอนอยแลว (ยกเวน aspirin สำ�หรบ

โรคหลอดเลอดหวใจ)

• ผปวยมก�รใชย�กลม ACEIs (เชน enalapril)

หรอย�กลม ARBs (เชน losartan)

• หญงตงครรภ

• หญงใหนมบตร

• เดกอ�ยนอยกว� 3 เดอน

• ใชเพอลดก�รอกเสบจ�กขออกเสบรม�ตอยด

ขออกเสบเก�ท

• ใชลดอ�ก�รปวดในระดบท paracetamol

ไมส�ม�รถคมอ�ก�รไดด เชน อ�ก�รปวดจ�ก

ขอเข�เสอม ปวดศรษะไมเกรน ปวดฟน

ปวดทองประจำ�เดอน และปวดจ�กบ�ดแผล

หม�ยเหต : ควรจ�ยกลม NSAIDs รวมกบ

กลม PPIs เชน omeprazole เมอ

� ผปวยเคยมประวตเปนแผลในกระเพ�ะ

อ�ห�รหรอลำ�ใสเลก หรอมเลอดออก

ในท�งเดนอ�ห�ร

� ผสงอ�ย

� ผทอยระหว�งก�รใชย� aspirin ขน�ดตำ�

หรอ clopidogrel หรอ warfarin

สำ�หรบผปวยโรคไตเรอรงทมอ�ก�รปวด แนะนำ�ใหใช tramadol ต�ม

แนวท�งด�นบน หรอใชย�แกปวดสำ�หรบใชภ�ยนอก เชน เจลพรก หรอ NSAIDs

รปแบบใชภ�ยนอก อย�งไรกต�ม ย�กลม NSAIDs รปแบบใชภ�ยนอก ถ�ใชใน

ปรม�ณม�ก จะทำ�ใหเกดไตว�ยเฉยบพลนไดเชนกน จงควรใชเท�ทจำ�เปน หรอ

ไมควรท�ย�เปนบรเวณกว�ง


สำ�หรบผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ ควรหลกเลยงก�รใชย�กลม NSAIDs

เชน diclofenac, piroxicam (ย�กลม NSAIDs ทมคว�มเสยงนอยทสดคอ

naproxen) และ กลม COXIBs เนองจ�กเพมคว�มเสยงตอก�รเสยชวตจ�ก

โรคหลอดเลอดหวใจได นอกจ�กนย�กลม NSAIDs และ COXIBs ทำ�ใหเกดก�ร

คงนำ�และโซเดยมได โดยผลข�งคยงนจะเพมขนเมอไดรบย�ในขน�ดทสงขน

ดงนนผปวยโรคหวใจลมเลว (heart failure) และผปวยคว�มดนโลหตสงท

ควบคมไมได จงควรระวงในก�รใชย�น ถ�จำ�เปนตองใช ใหใชย�ในขน�ดตำ�สด

และระยะเวล�สนทสด

ขอพงระวงในการใชยากลม NSAIDs และกลม COXIBsห�มจ�ยย�NSAIDs2ชนดรวมกนหรอใชNSAIDsรวมกบCOXIBs

เพร�ะไมเพมประสทธภ�พในก�รรกษ� แตเพมผลข�งเคยงของย� กรณทส�ม�รถ

ใชรวมกนไดคอ paracetamol รวมกบ NSAIDs หรอ COXIBs

ย�ในต�ร�งนห�มใชรวมกนเพร�ะทำ�ใหเกดผลข�งเคยงตอระบบท�งเดน

อ�ห�ร ไตและหลอดเลอดหวใจสง

NSAIDs COXIBsDiclofenac Mefenamic acid CelecoxibEtodolac Naproxen EtoricoxibFloctafenine NabumetoneIbuprofen NimesulideIndomethacin PiroxicamKetorolac SulindacMeloxicam

ไมแนะนำ�ใหเภสชกรจ�ยย�NSAIDsหรอCOXIBsในขน�ดสงสำ�หรบ

บรรเท�อ�ก�รปวดจ�กเก�ท หรอไขขออกเสบรม�ตอยด (rheumatoid

arthritis) ยกเวนเปนย�ทผปวยไดรบจ�กแพทย ซงกรณนเภสชกรชมชนอ�จ


จ�ยย� ibuprofen ขน�ดไมเกน 1,200 มก. ตอวน เนองจ�กย�ดงกล�วใชสำ�หรบ

บรรเท�อ�ก�รเท�นน ถ�ผปวยใชย�ตอเนองเปนเวล�น�น และไมไดไปพบแพทย

จะมคว�มเสยงทำ�ใหเกดภ�วะแทรกซอนจ�กโรคดงกล�ว เชน ขอผดรป

ไมควรจ�ยย�กลมNSAIDsหรอCOXIBsในผทใชย�กลมACEIsหรอ

ARBsอยเพร�ะจะเพมคว�มเสยงตอก�รเกดไตว�ยเฉยบพลนม�กขน

ขน�ดย�กลมNSAIDsสำ�หรบบรรเท�อ�ก�รไขอ�ก�รปวดหรอก�รอกเสบ

ขน�ดย� NSAIDsบรรเท�อ�ก�รไข หรอปวด (analgesic)

บรรเท�ก�รอกเสบ (anti-inflammation)

Naproxen ขน�ดย�เรมตน 500 มก.

หลงจ�กนนใหในขน�ด 250 มก.

ทก 6-8 ชม. ห�มเกน 1.25 กรม

ตอวน

500-1,000 มก.ตอวน แบงให

ทก 12 ชม. อ�จเพมขน�ดย�ถง

1,500 มก.ตอวน ถ�ผปวยทน

ตอย�ได

Ibuprofen 200-400 มก. ทก 4-6 ชม. เมอม

อ�ก�ร ห�มเกน 1.2 กรมตอวน

400-800 มก. ทก 6-8 ชม.

ห�มเกน 3.2 กรมตอวน

ขน�ดย� NSAIDs บรรเท�อ�ก�รปวด และอ�ก�รอกเสบ

Diclofenac 50 มก. ทก 8-12 ชม. หรอ 75 มก. ทก 12 ชม.

Indomethacin 25-50 มก. ทก 8-12 ชม. ห�มเกน 200 มก.ตอวน

Piroxicam 20 มก. วนละ 1 ครง หรอแบงใหวนละ 2 ครง ห�มเกน 30-40 มก.ตอวน

ขน�ดย� NSAIDs บรรเท�อ�ก�รปวดเฉยบพลน บรรเท�อ�ก�รปวดประจำ�เดอน

Mefenamic acid 500 มก. วนละ 1 ครงหลงจ�กนน

ใหขน�ด 250 มก. ทก 6 ชม. เมอม

อ�ก�ร ไมควรใชตดตอกนน�นเกน

7 วน

500 มก. วนละ 1 ครงหลงจ�กนน

ใหขน�ด 250 มก. ทก 6 ชม. เมอ

มอ�ก�ร ไมควรใชตดตอกนน�น

เกน 3 วน

หม�ยเหต: ขน�ดย�ทเพมขน เสยงตอก�รเกดผลข�งเคยงตอท�งเดนอ�ห�ร ก�รทำ�ง�นของไต และโรคหลอดเลอดหวใจ เพมขน

Mefenamic acid ถ�ใชน�นเกนกว�ทกำ�หนดแลวอ�ก�รไมดขน แนะนำ�ใหไปพบแพทย


ในกรณทตองก�รจ�ยย�กลมNSAIDsสำ�หรบลดอ�ก�รเจบคอ(pain

ofsore throat)ควรเปรยบเทยบประโยชนทจะไดรบและคว�มเสยงในก�รเกด

ผลข�งเคยง แนวท�งก�รรกษ�แนะนำ�ใหใช paracetamol กอน ในกรณทเจบคอ

ไมเกน 2 วน ถ�ไมส�ม�รถควบคมอ�ก�รได จงจะจ�ยย� กลม NSAIDs ในกรณ

ทเจบคอไมเกน 5 วน โดยยดต�มปจจยทไมควรใชย�กลม NSAIDs ต�มทกล�ว

ม�แลว

แนวปฏบตของการใชยาปฏชวนะ quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

ย�ปฏชวนะกลมนมขอบงใชเพอรกษ�โรคตดเชอหรอสงสยก�รตดเชอท

ส�ม�รถวนจฉย ตดต�มประเมน ผลอ�ก�รท�งคลนกและผลหองปฏบตก�รได

โดยกอนย�จะถกใชควรไดรบก�รประเมนจ�กผเชยวช�ญท�งด�นโรคตดเชอ

ไดแก แพทยผเชยวช�ญด�นโรคตดเชอ เภสชกรทไดรบก�รฝกอบรม

ด�นโรคตดเชอเบองตน ย�ปฏชวนะนนจงจะถกใชอย�งถกตองเหม�ะสม

ห�กจะอ�งองขอมลเชงประจกษจ�กบญชย�หลกแหงช�ตประจำ�ป พ.ศ. 2559

ไดระบบญชย�และเงอนไขดงแสดงในต�ร�งหน�ถดไป ซงจะเหนว�ย�ปฏชวนะ

quinolonesสวนใหญถกจดอยในบญชคหรอง(ยกเวน Norfloxacin จดอย

ในบญช ก และ Moxifloxacin เปนย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต) ซงย�บญชค

หรองหม�ยถงร�ยก�รย�ทตองใชในโรคเฉพ�ะท�งโดยผชำ�น�ญหรอผท

ไดรบมอบหม�ยจ�กผอำ�นวยก�รของสถ�นพย�บ�ลนนๆ โดยมม�ตรฐ�น

กำ�กบก�รใช ซงสถ�นพย�บ�ลทใชจะตองมคว�มพรอมตงแตก�รวนจฉย

จนถงตดต�มก�รรกษ�เนองจ�กย�กลมนถ�ใชย�ไมถกตองอ�จเกดพษหรอ

เปนอนตร�ยตอผปวยหรอเปนเหตใหเกดเชอดอย�ไดง�ย และในบญช ง

เพมคว�มเขมงวดของผทจะใชไดตองเปนผชำ�น�ญเฉพ�ะโรคทไดรบก�ร

ฝกอบรมในส�ข�วช�ทเกยวของจ�กสถ�นฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอ

หนงสออนมตจ�กแพทยสภ�หรอทนตแพทยสภ�เท�นน และโรงพย�บ�ล


จะตองมระบบก�รกำ�กบประเมนและตรวจสอบก�รใชย� (drug utilization

evaluation,DUE)โดยตองมก�รเกบขอมลก�รใชย�เหล�นนเพอตรวจสอบ

ยอนกลบได ซงสอคว�มหม�ยไดว� ย�ปฏชวนะในบญช ค-ง ไมควรถกใชหรอ

สงจ�ยในร�นย�หรอสถ�นพย�บ�ลปฐมภมเบองตนทไมพรอม ควรสงวนไวใหใช

กรณมผเชยวช�ญเฉพ�ะและสถ�นพย�บ�ลทมคว�มพรอมในก�รตรวจวนจฉย

ตดต�ม เพอสงเสรมใหเกดก�รใชย�อย�งสมเหตสมผลในร�นย�ซงเปนหนวย

บรก�รรวมปฐมภมของระบบส�ธ�รณสขไทยตอไป

ตาราง แสดงบญชรายการยาปฏชวนะ quinolones ตามบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2559 และเงอนไขการสงใช

ย�ปฏชวนะ quinolones

รปแบบ

เกลอรปแบบย�

บญชย� ต�มบญช ย�หลก แหงช�ต

เงอนไข

Norfloxacin Tab ก

Ofloxacin Tab 100, 200 mg

ข ใชเปนย�ทดแทนในก�รตดเชอ แบคทเรยแกรมลบ

ค เพอใชรกษ� multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน second-line therapy

Ciprofloxacin hydrochloride Tab ง ใชในกรณพเศษต�มคำ�แนะนำ�ของ แพทยผเชยวช�ญด�นโรคตดเชอ เชน ใชตอเนองจ�กย�ฉด (sequential therapy หรอ switch therapy)



รปแบบ



เงอนไข

Ciprofloxacin lactate Sterile sol for injection

ง ใชในกรณพเศษต�มคำ�แนะนำ�ของแพทยผเชยวช�ญด�นโรคตดเชอ1. ใชสำ�หรบรกษ�ก�รตดเชอ

แบคทเรยแกรมลบทไมส�ม�รถใชย�กลม beta-lactams และ/หรอย�กลม aminoglycosides ได

2. ใชเปน empiric therapy ใน 3 วนแรกของก�รรกษ�รวมกบย�กลม beta-lactamsและ/หรอย�กลม aminoglycosides ในก�รรกษ� severe-hospital acquired pneumonia ในกรณทไมส�ม�รถรบประท�นย�ได

Levofloxacin hemihydrate Tab 500 mg

ง ใชในกรณพเศษต�มคำ�แนะนำ�ของแพทยผเชยวช�ญด�นโรคตดเชอ เชน ใชรกษ�แบบผปวยนอก (tab) และ ผปวยใน (sterile sol for injection) ในกรณม moderate to severe community-acquired pneumonia และ lower respiratory tract infection ทสงสย drug-resistant S. pneumonia (DRSP) หรอ pathogen ททำ�ใหเกด atypical pneumonia ทใช macrolides ไมได หรอไมไดผล หรอใชตอเนองจ�กย�ฉด (sequential therapy หรอ switch therapy)

ง เพอใชรกษ� multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) โดยเปน first-line therapy ใน guideline ของ WHO2016



รปแบบ



เงอนไข

Moxifloxacin Tab 400 mg

NED แมเปนย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต ย�นมเงอนไขก�รใชดงตวอย�งขอบงใช จ�กโรงพย�บ�ลโรงเรยนแพทย ระบส�ม�รถสงใชในกรณพเศษต�ม คำ�แนะนำ�ของแพทยผเชยวช�ญเฉพ�ะ หนวยโรคตดเชอ หนวยโรคปอด หนวยโรคภมแพ และฝ�ยโสต ศอ น�สกวทย� ห�กแพทยส�ข�อนสงใชตองผ�นก�รประเมนโดยแพทยข�งตน เปนตน โดยมเกณฑก�ร สงใชย� ไดแก- First-line treatment in chronic

sinusitis- Second-line treatment in acute

bacterial sinusitis- Second-line treatment in Otitis

media- Second-line treatment in

community-acquired pneumonia

หม�ยเหตท�ยต�ร�ง

NED-nonessentialdrugformularyหม�ยคว�มถงร�ยก�รย�นอกบญชย�หลกแหงช�ต

บญช ก หม�ยคว�มว� ร�ยก�รย�ม�ตรฐ�นทใชในก�รปองกน และแกไขปญห�สขภ�พทพบบอย มหลกฐ�นชดเจนทสนบสนนก�รใช มประสบก�รณก�รใชในประเทศไทยอย�งพอเพยงและเปนย�ทควรไดรบก�รเลอกใชเปนอนดบแรกต�มขอบงใชของย�นน

บญชขหม�ยคว�มว�ร�ยก�รย�ทใชสำ�หรบขอบงใชหรอโรคบ�งชนดทใชย�ในบญชย� ก ไมได หรอ ไมไดผล หรอใชเปนย�แทนย�ในบญช ก ต�มคว�มจำ�เปน


บญชคหม�ยคว�มว�ร�ยก�รย�ทตองใชในโรคเฉพ�ะท�ง โดยผชำ�น�ญ หรอ ผทไดรบมอบหม�ยจ�กผอำ�นวยก�รของสถ�นพย�บ�ลนนๆ โดยมม�ตรฐ�นกำ�กบก�รใช ซงสถ�นพย�บ�ลทใชจะตองมคว�มพรอม ตงแตก�รวนจฉยจนถงตดต�มก�รรกษ�เนองจ�กย�กลมนถ�ใชย�ไมถกตอง อ�จเกดพษหรอเปนอนตร�ยตอผปวยหรอเปนเหตใหเกดเชอดอย�ไดง�ย หรอเปนย�ทมแนวโนมในก�รใชไมตรงต�มขอบงชหรอมประสบก�รณก�รใชในประเทศไทยอย�งจำ�กด หรอมร�ค�แพงกว�ย�อนในกลมเดยวกน

บญชงหม�ยคว�มว�ร�ยก�รย�ทมหล�ยขอบงใช แตมคว�มเหม�ะสมทจะใชเพยงบ�งขอบงใช หรอจะมแนวโนมจะมก�รสงใชย�ไมถกตอง หรอเปนร�ยก�รย�ทมร�ค�แพง จงเปนกลมย�ทมคว�มจำ�เปนตองมก�รระบขอบงใช และเงอนไขก�รสงไปประกอบในก�รพจ�รณ�อนมตก�รเบกจ�ยจงจะกอประโยชนสงสดทงนในบญชย�ง จำ�เปนตองใชสำ�หรบผปวยบ�งร�ย แตอ�จทำ�ใหเกดอนตร�ยตอผปวยหรอกอปญห�ดอย�ทร�ยแรง ก�รสงใชย�ซงตองใหสมเหตสมผลเกดคว�มคมค�สมประโยชนจะตองอ�ศยก�รตรวจวนจฉยและพจ�รณ�โดยผชำ�น�ญเฉพ�ะโรคทไดรบก�รฝกอบรมในส�ข�วช�ทเกยวของจ�กสถ�นฝกอบรมหรอไดรบวฒบตรหรอหนงสออนมตจ�กแพทยสภ�หรอทนตแพทยสภ�เท�นน และ โรงพย�บ�ลจะตองมระบบก�รกำ�กบประเมนและตรวจสอบก�รใชย� (drug utilization evaluation, DUE) โดยตองมก�รเกบขอมลก�รใชย�เหล�นนเพอตรวจสอบในอน�คตได

ก�รทผปวยจะไดรบย�ปฏชวนะในประเทศทพฒน�แลวหล�ยประเทศใน

แถบอเมรก�เหนอ และแถบยโรปจะตองมใบสงแพทยเท�นนซงทำ�ใหอตร�ของ

เชอดอย�ปฏชวนะนนตำ�กว�ประเทศท�งแถบ เอเชย-แปซฟคดงแสดงในรป

ซงหล�ยประเทศมก�รเข�ถงย�ปฏชวนะไดง�ยเนองจ�กไมตองใชใบสงย�จ�ก

แพทยรวมทงประเทศไทย ดงนนก�รใหคว�มรวมมอในก�รใชย�ปฏชวนะอย�ง

เหม�ะสมต�มเงอนไขหลกวช�ก�ร ในขณะทประเทศไทยของเร�ผปวยหรอ

ประช�ชนยงส�ม�รถเข�ถงย�ปฏชวนะโดยไมตองมใบสงแพทยไดจงมคว�มสำ�คญ

อย�งยง และเปนบทบ�ทสำ�คญของเภสชกรในก�รใชหลกวช�คว�มรทถกตอง

เพอใหบรบ�ลท�งเภสชกรรมแกผปวยเพอประโยชนและคว�มปลอดภยด�นย�

สงสดตอผปวยและลดโอก�สเชอดอย�ไดในภ�พรวม


รปแสดงอตร�เชอแบคทเรยดอย�ปฏชวนะทผลตเอนไซม (Extended

spectrumbetalactamase;ESBL)เพอทำ�ล�ยย�พบไดสงในกลมประเทศ

เอเชย-แปซฟค เมอเทยบกบกลมประเทศในแถบอเมรก�เหนอหรอยโรป

ขอมลจ�กTheSMARTStudy

ทม�: เอกส�รอ�งองลำ�ดบท 10

กล�วโดยสรป ย� quinolones ไดแก ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

ไมควรถกใชหรอสงจ�ยในร�นย�หรอสถ�นพย�บ�ลปฐมภมเบองตนทไมพรอม

ห�กจะพจ�รณ�จ�ยควรมหลกฐ�นท�งวช�ก�รสนบสนนและก�รตดต�มท

เหม�ะสม หรอจ�ยต�มใบสงแพทยของโรงพย�บ�ลหรอสถ�นพย�บ�ลทม

คว�มพรอมในก�รใหก�รวนจฉยและตดต�มผปวยได


เอกสารอางอง1. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and

upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from eandomied trials. Lancet 2013; 382(9894): 769-779.

2. Chen YF, Jobanputra P, Barton P, Bryan S, Fry-Smith A, Harris G, Taylor RS. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008; 12(11): 1-278.

3. O’Callaghan CA, Andrews PA, Ogg CS. Renal disease and use of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1994; 308(6921):110-1.

4. Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid 2011; 2011:1509.5. Patrignani P, Brune K. New insight in to the use of currently anailable

non-sterioidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res 2015;8:105-18.6. McQuay HJ, Derry S, Eccleston C, Wiffen PJ, Andrew Moore R.Evidence

for analgesic effect in acute pain - 50 years on. Pain 2012;153(7):1364-7.7. Ansari H, Kouti L. Drug Interaction and Serotonin Toxicity with Opioid

Use: Another Reason to Avoid Opioids in Headache and Migraine Treatment. Curr Pain Headache Rep 2016;20(8):50.

8. ประก�ศคณะกรรมก�รพฒน�ระบบย�แหงช�ตเรอง บญชย�หลกแหงช�ต พ.ศ. 2559 ประก�ศ ณ วนท 19 กมภ�พนธ พ.ศ. 2559 คดจ�กร�ชกจจ�นเบกษ� เลม 133 ตอนพเศษ 86 ง วนท 12 เมษ�ยน 2559

9. Morgan DJ, Okeke IN, Laxminarayan R, Perencevich EN, Weisenberg S. Non-prescription antimicrobial use worldwide: a systematic review.Lancet Infect Dis. 2011 Sep;11(9):692-701. doi: 10.1016/S1473-3099(11) 70054-8. Epub 2011 Jun 12.

10. Lob S.H., Badal R.E., Bouchillon S.K., Hawser S.P., Hackel M.A., Hoban D.J. Epidemiology and susceptibility of Gram-negative appendicitis pathogens: SMART 2008-2010. Surg. Infect. 2013;14:203-208


สถานการณเชอดอยาปฏชวนะทควรร

ทดตา ศรบญเรอง


จ�กสถ�นก�รณของเชอดอย�ทเพมสงขนและย�ปฏชวนะทมอยอย�งจำ�กด

ในปจจบนแนวนโยบ�ยแหงช�ตด�นย� 2554 และยทธศ�สตรก�รพฒน�ระบบ

ย�แหงช�ต 2554-2559 ไดกำ�หนดว� จะตองลดค�ใชจ�ยด�นย�ลงอย�งนอย

รอยละ 5 หรอร�ว 7,000 ล�นบ�ท และลดก�รใชย�ปฏชวนะอย�งไมสมเหตผล

ลงรอยละ 50 เพอใหเปนไปต�มเป�หม�ยดงกล�ว คณะอนกรรมก�รสงเสรมก�ร

ใชย�อย�งสมเหตผลจงรเรมดำ�เนนก�ร โครงก�รโรงพย�บ�ลสงเสรมก�รใชย�

อย�งสมเหตผล [Rationaldrugusehospital(RDUhospital)] ขน โดยมงหวง

เพอสร�งตนแบบ (model) ของโรงพย�บ�ลสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผลและ

พฒน�เครอข�ยเพอสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผลในโรงพย�บ�ล โดยนำ�ระบบ

ก�รพฒน�คณภ�พสก�รรบรองม�ตรฐ�นต�มระบบ Hospital Accreditation (HA)

ม�รวมกำ�หนดใชดวยกไดเรมดำ�เนนก�รไปแลว ด�นร�นย�ซงเปนภ�คเอกชน

ทรวมใหก�รดแลประช�ชนย�มเจบปวยเบองตนเปรยบเสมอนด�นแรกของ

ก�รเข�ถงก�รรกษ�ของประช�ชนทวไปทไมสะดวกไปโรงพย�บ�ลและม

บทบ�ทสำ�คญในก�รใหคว�มรวมมอในก�รใชย�อย�งสมเหตสมผลร�นย�

จงเปนกญแจสำ�คญอกหนงดอกทจะชวยขบเคลอนนโยบ�ยของช�ตด�นย�

ใหสำ�เรจอกท�งซงไดมก�รดำ�เนนก�รเพอใหเกดก�รใชย�อย�งสมเหตผล

โดยเฉพ�ะย�ปฏชวนะในร�นย�ม�อย�งตอเนอง บทคว�มนจงมเนอห�

เพอกระตนเตอนสถ�นก�รณของเชอดอย� สร�งคว�มตระหนกถงก�รใช

ย�ปฏชวนะอย�งรบผดชอบและขอคว�มรวมมอก�รเลอกจ�ยย�ปฏชวนะ

อย�งสมเหตสมผลจ�กเภสชกรและบคล�กรของร�นย� โดยขอคว�มรวมมอ

ดงตอไปน


• ไมจ�ยย�ปฏชวนะ ในกลมโรคทเปนก�รตดเชอไวรส ไดแก โรค

ตดเชอทระบบท�งเดนห�ยใจสวนบนเฉยบพลนโรคอจจ�ระรวงเฉยบพลน

บ�ดแผลสด

• ลดหรอไมจ�ยย�ปฏชวนะทสงผลตอก�รรกษ�ดวยย�ท�งเลอก

สดท�ยสำ�หรบก�รรกษ�อ�ก�ร หรออ�ก�รแสดงทสงสยก�รตดเชอท

ไมส�ม�รถยนยนผลก�รตดเชอหรอคว�มไวของเชอตอย�ปฏชวนะไดไดแก

cefdinir,cefditoren,levofloxacin,moxifloxacin,gatifloxacin

สถานการณการเชอดอยาสถ�นก�รณเชอแบคทเรยดอย�เปนปญห�ททกประเทศทวโลกใหคว�มสำ�คญ

ตลอดในชวงหล�ยปทผ�นม� โดยในป 2014 องคก�รอน�มยโลกใหคว�มสนใจ

เชอแบคทเรยกอโรคท 7 ชนดทควรตองตดต�มขอมลก�รดอย�(1) ไดแก

Escherichia coli, Klebsella pneumonia, Staphylococcus aureus,

Streptococcuspneumonia,Nontyphoidsalmonella,Shigellaspecies

และNeisseriagonorrhea เนองจ�กมร�ยง�นก�รดอย�ปฏชวนะและก�รรกษ�

ลมเหลวทเพมม�กขน ในสวนของประเทศไทยวกฤตเชอแบคทเรยดอย�ปฏชวนะ

กเปนปญห�สำ�คญของประเทศทงในระดบโรงพย�บ�ลและระดบชมชน(2)

สงผลกระทบเบองตนตอระบบส�ธ�รณสขและค�ใชจ�ยในก�รรกษ�มมลค�มห�ศ�ล

ดงขอมลสนบสนนจ�กก�รศกษ�ด�นสขภ�พและเศรษฐศ�สตรจ�กก�รตดเชอดอย�

ต�นจลชพในประเทศไทย ป 2012 โดย ภ�ณม�ศ ภม�ศ และคณะ จำ�นวน

ประช�กรไทยประม�ณ 70 ล�นคน อตร�เสยชวตจ�กโรคตดเชอ 38,481 ร�ยตอป

ผปวยตองเข�รบก�รรกษ�ตวในโรงพย�บ�ลน�น 3.24 ล�นวนตอป มลค�ก�ร

สญเสยท�งเศรษฐกจประม�ณ 2,539-6,084 ล�นบ�ทตอป อตร�ดอย�ปฏชวนะ

กว� 100,000 คนตอป(3) จ�กร�ยง�นขอมลสถ�นก�รณก�รดอย�ของประเทศไทย

เภสชกรชมชนส�ม�รถเข�สบคนตดต�มสถ�นก�รณเชอแบคทเรยดอย�ไดจ�ก

ขอมลศนยเฝ�ระวงเชอดอย�ต�นจลชพแหงช�ต (หรอทรจกกนในน�ม NARST


ยอม�จ�ก National Antimicrobial Resistance surveillance Center)

กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย กระทรวงส�ธ�รณสข หรอทเวบไซต http://narst.dmsc.

moph.go.th/ (4)

ในบทคว�มนจะขอกล�วถงก�รดอย�ของแบคทเรยสองชนดคอ Streptococcus

pneumonia และ Enterobacteriacae ทมโอก�สพบไดในก�รตดเชอจ�กชมชน

Community acquired infections เพอใหเภสชกรชมชนไดทร�บแนวโนมของก�ร

ดอย�ปฏชวนะซงเปนผลม�จ�กก�รใชย�ปฏชวนะทไมเหม�ะสมในอดตซงมหล�ย

ส�เหตทจะไดกล�วถงในหวขอตอไป

Streptococcuspneumonia(5)

เชอแบคทเรยแกรมบวก รปร�งกลม กอใหเกดโรคตดเชอระบบท�งเดนห�ยใจ

ทงสวนบนและล�งก�รตดเชอในกระแสเลอด และเปนส�เหตหลกของโรคปอด

อกเสบตดเชอ ทงจ�กชมชนและโรงพย�บ�ลสถ�นก�รณปจจบนพบว�

• เชอดอตอย�เพนซลลนเพมจ�กรอยละ 45.8 ในป ค.ศ. 2000 เปน

รอยละ 52.3 ในป ค.ศ. 2010 และเปนรอยละ 38.5 ในป ค.ศ. 2016 ซง

แนวโนมเหมอนลดลงอ�จเปนผลจ�กโครงก�ร antibiotic smart use และ

rational drug use แตอย�งไรกต�มเชอดงกล�วยงมอตร�ก�รดอย�สงอย

• เชอดอตอย�อรโทรมยซน (erythromycin) จ�กรอยละ 6.6 ในป ค.ศ. 2000

เปนรอยละ 33.2 ในป ค.ศ. 2016

• เชอดอตอย� เลโวฟลอกซ�ซน (levofloxacin) จ�กรอยละ 0 ในป ค.ศ. 2001

เรมมร�ยง�นเพมม�เปนรอยละ 1 ในป ค.ศ. 2016 (ดงรปท 1)


รปท 1 แสดงรอยละของเชอ Streptococcus pneumonia ทดอตอย�ปฏชวนะ

แตละชนด ชวงป ค.ศ. 2000 ถง ค.ศ 2016 (พ.ศ. 2548 ถง พ.ศ. 2559)

ทม� ขอมลศนยเฝ�ระวงเชอดอย�ต�นจลชพแหงช�ต พ.ศ. 2559

Enterobacteriaceae(5): Escherichia coli (E. coli) และ Klebsiella pneumoniae

เชอแบคทเรย รปแทง แกรมลบ ปกตเปนเชอประจำ�ถนระบบท�งเดนอ�ห�ร

ของมนษย Escherichia coli ส�ม�รถกอโรคตดเชอระบบท�งเดนปสส�วะ

ก�รตดเชอในชองทอง Klebsiella pneumoniae กอโรคตดเชอระบบท�งเดนห�ยใจ

สถ�นก�รณปจจบน (รปท 2 และ 3) พบว� E. coli และ K. pneumonia

ดอตอย� ciprofloxacin จ�กรอยละ 29.4 และ 12.6 ในป ค.ศ. 2000 มร�ยง�น

เชอดอย�เพมประม�ณสองเท� เปนรอยละ 50.5 และ 26.1 ต�มลำ�ดบ ในป ค.ศ.

2016


รปท 2 แสดงรอยละของเชอ Escherichia coli ทดอตอย�ปฏชวนะแตละชนด

ชวงป ค.ศ. 2000 ถง ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2548 ถง พ.ศ. 2559)


รปท 3 แสดงรอยละของเชอ Klebsiella pneumoniae ทดอตอย�ปฏชวนะแตละ

ชนด ชวงป ค.ศ. 2000 ถง ค.ศ 2016 (พ.ศ.2548 ถง พ.ศ.2559)



Extended spectrum beta lactamase (ESBL) enzyme producing

enterobacteriacae (E. coli และ K. pneumonia) ดอตอย� cefotaxime และ

ceftazidime สงประม�ณรอยละ 40 ในป ค.ศ. 2016 สงกว�ร�ยง�นกอนหน�

ชวงป ค.ศ. 2000 ถงสองเท�

Carbapenem resistant enterobacteriacae (E. coli และ K. pneumonia)

ดอย�ปฏชวนะกลมทออกฤทธกว�ง คอ carbapenems สงเพมม�กขนดงรปท 4

เปนผลสบเนองม�จ�กก�รตองใชกลม carbapenem เพอรกษ�กรณของ

ESBLproducing enterobacteriacae ม�กขน ทำ�ใหเชอเรมพฒน�ก�รดอย�

กลม carbapenems ซงเปรยบเสมอนย�กลม last line สำ�หรบก�รรกษ�ก�รตดเชอ

(6)

รปท 4 แสดงรอยละของเชอ Escherichiacoli ทดอตอย�ปฏชวนะ Carbapenems

ชวงป ค.ศ. 2012 ถง ค.ศ. 2016 (พ.ศ. 2555 ถง พ.ศ. 2559)



ลกษณะและกลไกการดอยาปฏชวนะของแบคทเรย (7, 8) แบงไดเปน

1. Intrinsicresistance เปนก�รดอย�ทมต�มธรรมช�ตอยแลว เชอแตละ

กลมถ�ยทอดก�รดอย�ลกษณะนผ�นท�งพนธกรรม เชอทอย genus หรอ

species เดยวกนจะดอย�กลไกเดยวกน ดงตวอย�งแบคทเรยบ�งชนดทไมถก

ทำ�ล�ยดวยดวยย�ปฏชวนะบ�งชนดอยแลว เชน เชอแบคทเรยแกรมลบรปแทง

(gram negative bacilli) ไมถกทำ�ล�ยดวย vancomycin เนองจ�กย�ผ�นเมมเบรน

ชนนอกไดย�ก หรอ anaerobic bacteria ไมถกทำ�ล�ยดวย aminoglycosides

เนองจ�กย�ตองอ�ศยขบวนก�รเมแทบอลซมทตองอ�ศยออกซเจน แตเชอไมม

ขบวนก�รน เปนตน

2. Acquired resistance เปนกลไกก�รดอตอย�ปฏชวนะทแบคทเรย

พฒน�ขนม�เพอจะขจดหรอลดประสทธภ�พของย� เกดจ�กก�รเปลยนแปลง

ท�งพนธกรรม คออ�จเกดก�รกอกล�ยพนธ (mutation) หรอเกดก�รถ�ยทอด

ยนสดอย� (resistant gene transfer) เชอใน genus หรอ species เดยวกนดอย�

ไมเหมอนกนได

โดยทวไปแบงไดเปน 4 กลไกหลก โดยเชอแตละชนดอ�จจะใชหล�ยกลไก

รวมกนในก�รดอย�ปฏชวนะแตละชนด

1. ก�รสร�งเอนไซมม�ทำ�ล�ยหรอดดแปลงโครงสร�งของย�(Drug

inactivation/modification)เปนกลไกทพบไดม�กทสด เกดจ�กแบคทเรย

สร�งเอนไซมม�ทำ�ล�ยหรอเปลยนแปลงย�ปฏชวนะ ทำ�ใหย�ไมมฤทธ

ตวอย�งเอนไซมทพบไดบอยไดแก penicillinases, beta-lactamases,

cephalosporinases

2. ก�รเปลยนแปลงตำ�แหนงเป�หม�ยก�รออกฤทธของย�ใหผดไป

จ�กปกต(Alterationoftargetsite)โดยวธก�รนย�จะส�ม�รถเข�ไป

ในผนงเซลลไปถง target site ไดแตไมส�ม�รถจบกบ target site ได

เพร�ะมก�รเปลยนแปลงของโครงสร�ง molecule จงทำ�ใหย�ออกฤทธ


ตอไมได เชน ใน S. pneumoniae PBP (penicillin binding protein) จะ

เปลยนโครงสร�งเปน PBPX ทำ�ใหเกดก�รดอย�ต�มม� หรอเชอ MRSA

(methicillin resistant Staphylococcus aureus) ทดอย�สร�ง alternative

target ขนม�ใหมแลวย�ปฏชวนะจะม�จบกบ target อนใหมแทน เชน

PBP2a

3. ก�รเปลยนแปลงขบวนก�รเมแทบอลซมของแบคทเรยทำ�ใหย�ท

มฤทธขดขว�งขบวนก�รดงกล�วไมส�ม�รถออกฤทธได(Change

inmetabolicpathway)

4. ก�รลดก�รผ�นของย�เข�สเซลลและ/หรอก�รเรงก�รขบย�ออก

นอกเซลลของแบคทเรย(Decreaseduptake/decreaseaccumu-

lation) แบคทเรยมกลไกปองกนไมใหย�เข�ไปในเซลลหรอมก�รใช

energy-requiring membrane efflux pump นำ�ย�ออกไป ตวอย�งเชน

เมอ P. aeruginusa พฒน�ใหไมม porin เฉพ�ะในก�รทย�จะเข�เซลล

ชนดนกจะส�ม�รถดอตอ imipenem ได หรอใน Salmonella typhi

มก�รเพม expression ของยนทสร�ง multidrug efflux pump จงทำ�ให

เกดก�รดอย�หล�ยชนดต�มม�

สาเหตและการแพรกระจายของเชอแบคทเรย ทดอตอยาปฏชวนะ(9)

1. ก�รใชย�ปฏชวนะม�กเกนคว�มจำ�เปน(9, 10) ซงอ�จเนองม�จ�ก

คว�มง�ยของก�รเข�ถงย�ปฏชวนะของประช�ชน มมมองและทศนคตของแพทย

เภสชกรในถงแนวคดในก�รใชย�ปฏชวนะทอ�จจะไมเปนจรงเสมอ เชน คว�มเชอ

ทว�อ�ก�รไขตองมส�เหตจ�กโรคตดเชอเท�นน ห�กไมไดย�ปฏชวนะอ�ก�ร

ผปวยจะแยลง โดยไมคำ�นงถงหลกฐ�นท�งคลนกอนทจะชวยยนยนก�รตดเชอ

ทำ�ใหเกดก�รใชย�ปฏชวนะม�กเกนจำ�เปน ขอมลจ�กก�รสำ�รวจป พ.ศ.

2555(11) พบร�ยง�นก�รจ�ยย�ปฏชวนะในโรคทไมควรจ�ยจ�กคลนกและ


ร�นย� มก�รจ�ยย�ปฏชวนะในโรคตดเชอระบบท�งเดนห�ยใจสวนบน

รอยละ54และ56และโรคอจจ�ระรวงเฉยบพลนรอยละ55และ43จ�ก

คลนกและร�นย�ต�มลำ�ดบจ�กขอมลข�งตนจงปฏเสธคว�มจรงเรองก�รใชย�

ปฏชวนะทม�กเกนในประเทศไทยไปไมได และเปนส�เหตหนงของวกฤตก�รณ

ก�รเชอดอย�ในปจจบน ซงสอดคลองกบก�รศกษ�ท�งระบ�ดวทย�พบคว�ม

สมพนธโดยตรงของก�รปรม�ณก�รใชย�ปฏชวนะกบอตร�ก�รดอย�ทเพมขน(12)

2. ก�รจ�ยย�ปฏชวนะไมเหม�ะสม(9) จ�กก�รศกษ�พบก�รสงจ�ยย�

ปฏชวนะอย�งไมเหม�ะสมทง ชนด ขน�ดย� และระยะเวล�ในทกระดบ แมกระทง

ในประเทศทพฒน�แลว(13)ซง ระดบคว�มเขมขนของย�ปฏชวนะทตำ�กว�ระดบ

ก�รรกษ�จะทำ�ใหเกดก�รกล�ยพนธของยนส กอใหเกดเชอดอย�ได

3. ก�รข�ดคว�มรคว�มเข�ใจตอก�รใชย�ปฏชวนะของผปวย(14,15)

จ�กตวอย�งก�รศกษ�เพอประเมนคว�มรคว�มเข�ใจของผปวยไทยตอก�รใชย�

ปฏชวนะพบว� มปญห�อยหล�ยสวน เชน คว�มเข�ใจผดคดว�ย�ปฏชวนะเปน

ย�แกปวดเมอย เมอเปนหวดตองไดย�ปฏชวนะ ผปวยมคว�มค�ดหวงย�ปฏชวนะ

จ�กเภสชกรหรอแพทยเมอเจบปวยดวยโรคตดเชอท�งเดนห�ยใจสวนบนสง

มพฤตกรรมก�รรบประท�นย�ไมตอเนอง ก�รนำ�ย�ปฏชวนะเหลอเกบกลบม�

ใชซำ�หรอใหผอน เปนตน คว�มเข�ใจทคล�ดเคลอนเหล�นลวนนำ�ไปสพฤตกรรม

ก�รใชย�ทไมเหม�ะสมและสงเสรมใหเกดก�รดอย�ของเชอแบคทเรยได

4. ก�รใชย�ปฏชวนะในปศสตวและอตส�หกรรมเกษตร(16,17) เปน

ปญห�ทวโลกไมเฉพ�ะประเทศไทยทมก�รใชย�ปฏชวนะเพอปองกนสตวเลยงใน

ฟ�รมตดเชอ ไมว�จะเปน ปล� ไก สกร หรอโค กระบอ หวงผลใหสตวเลยงม

สขภ�พด ใหผลผลตสง ทำ�ใหสงเสรมโอก�สก�รเกดเชอดอย�และก�รแพรกระจ�ย

เชอดอย�ผ�นก�รขบถ�ยของสตวสสงแวดลอม ดงรปท 6 ซงมก�รสำ�รวจพบ

ส�เหตก�รดอย�จ�กฟ�รมปศสตวนน�นกว� 35 ป นอกจ�กนนบ�งพนทของ


ประเทศสหรฐอเมรก�ยงมก�รพนย� tetracycline หรอ streptomycin ในผลไม

เพอปองกนแมลงสงผลทำ�ใหเกดก�รเปลยนแปลงคว�มไวของเชอแบคทเรยตอย�

ข�งตนลดลง

5. ก�รคดคนย�ปฏชวนะชนดใหมลดลง(9, 18) เนองดวยบรษทย�

สวนม�กเหนว�ไมคมค�ทจะลงทนพฒน�คดคนย�ปฏชวนะ เนองจ�กมระยะเวล�

ทใชย�สน และเปนย�สำ�หรบโรคตดเชอเมอห�ยแลวกไมจำ�เปนตองใชตอเนอง

เมอเปรยบเทยบกลมย�ทใชสำ�หรบรกษ�โรคเรอรง เบ�หว�น คว�มดนแลว

คว�มคมทนของก�รคดคนย�ปฏชวนะจงนอยกว�ย�กลมอนม�ก ทำ�ใหระยะหลง

จำ�นวนย�ปฏชวนะทไดรบก�รคดคนและรบรองลดลง ดงแสดงในรปท 5

รปท 5 แสดงจำ�นวนย�ปฏชวนะทไดรบก�รรบรองในแตละป

ตงแตป ค.ศ. 1980-2014


รปท 6 แสดงก�รแพรกระจ�ยของเชอแบคทเรยทดอตอย�ปฏชวนะ

ปรบปรงจ�ก ทม�: WHO: antibiotic resistance infographics ส�ม�รถเข�ถงไดท http://www.who.int/mediacentre/infographic/en/


แนวทางการจดการสำ หรบเภสชกรชมชนทชวยลดการแพรกระจายของเชอดอยา (1, 17, 19, 20)

1. จ�ยย�ปฏชวนะเมอมขอบงชก�รตดเชอชดเจนและจำ�เปนเท�นน

2. ไมจ�ยย�ปฏชวนะทจะนำ�ไปสก�รพฒน�ก�รดอย�ของเชอเปนลำ�ดบแรก

ไดแก Third generation oral cephalosporins และ new oral fluoroquinolones

3. แนะนำ�ผปวยถงย�และขอบงใช ขน�ดย� วธก�รรบประท�น ระยะเวล�

ก�รรบประท�นย� ทถกตอง

4. ควรใหขอมลผลทจะต�มม�ห�กใชย�ปฏชวนะไมเหม�ะสม หรอผดวธ

อ�จนำ�ไปสก�รดอย�ปฏชวนะ

5. ควรใหขอมลด�นก�รปองกนก�รตดเชอและก�รแพรกระจ�ยของโรค

ตดเชอใหเหม�ะสมต�มแตผปวยแตละร�ย ไดแก

• ก�รใสหน�ก�กอน�มย ห�กมอ�ก�รไอ จ�ม

• ก�รล�งมอบอยๆรวมถงวธก�รขนตอนก�รล�งมอทถกตองเพอลดโอก�ส

ก�รแพรกระจ�ยของเชอ

• ก�รรบวคซนใหครบ ต�มวยโดยเฉพ�ะเดกและผสงอ�ย ควรไดรบวคซน

ปองกนไขหวดใหญ วคซนลดโอก�สก�รตดเชอ Streptococcus

pneumonia

• ก�รปองกนโรคตดตอท�งเพศสมพนธโดยก�รสวมถงย�งอน�มย เปนตน


บทสรป• ปจจบนเรมมร�ยง�น Streptococcus pneumonia ดอตอ levofloxacin

ในประเทศไทย

• พบ Enterobacteriacae ดอย�Ciprofloxacin สงม�กขนย�กลมนเปน

ย�ปฏชวนะทห�ซอไดง�ย มผลข�งเคยงไมม�ก จงทำ�ใหมก�รใชเกนคว�มจำ�เปน

อย�งม�กทงในคนและในสตวเลยงในฟ�รม ก�รดอย�กลมนจงเปนปญห�

อย�งม�กตอก�รรกษ�โรคตดเชอ และอ�จสงเสรมใหเกดก�รดอย�ข�มกลมไปยง

ย�ปฏชวนะกลม carbapenems ได ห�กยงไมมม�ตรก�รลดก�รควบคมก�รใชย�

ทเหม�ะสม

• พบร�ยง�นของ ESBL producing enterobacteriacae ซงหม�ยถง

แบคทเรยส�ม�รถสร�งเอนไซม beta-lactamase ทมฤทธยอยทำ�ล�ย beta-

lactams ไดหล�ยชนด ทำ�ใหมฤทธดอย� beta-lactams เกอบทกกลม ก�รเกด

ESBL producing enterobacteriaceae มกมส�เหตสำ�คญคอ ก�รใชย�ต�นจลชพ

ในกลม cephalosporins โดยเฉพ�ะในกลมท 3 ซงจะทำ�ใหตองใชย�

carbapenems เพอทำ�ก�รรกษ�ซงกจะนำ�ไปสก�รดอย�กลม carbapenems เพม

ขนต�มม� ดงร�ยง�นข�งตน

• จ�กขอมลเบองตนของตวอย�งก�รดอย�จงเปนทม�ของก�รขอคว�ม

รวมมอร�นย� ในก�รลดหรอไมจ�ยย�ปฏชวนะทสงผลตอก�รรกษ�ดวยย�

ท�งเลอกสดท�ยสำ�หรบก�รรกษ�อ�ก�รหรออ�ก�รแสดงทสงสยก�รตดเชอ

ทไมส�ม�รถยนยนผลก�รตดเชอ หรอคว�มไวของเชอตอย�ปฏชวนะได

ไดแก

� Thirdgenerationoralcephalosporin:Cefdinir,Cefditoren

� Neworalquinolones:Levofloxacin,Moxifloxacin



1. World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Global Report on

Surveillance 2014 [cited 09 May2017]; Available from: http://www.who.

int/drugresistance/documents/AMR_report_Web_slide_set.pdf.

2. Van Hecke O, Wang K, Lee JJ, Roberts NW, Butler CC. The implications

of antibiotic resistance for patients’ recovery from common infections in

the community: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis.

20 Mar2017.

3. P Phumart TP, VThamlikitkul, A Riewpaiboon, P Prakongsai,

Limwattananon S. Health and Economic Impacts of Antimicrobial

Resistant Infections in Thailand : A Preliminary Study. J Health Syst Res

2012; 6(3):352-59.

4. National Antimicrobial Resistance surveillance Center TN. Antimicrobial

Resistance :Global and National Status. 2016.

5. National Antimicrobial Resistance surveillance Center TN. Antimicrobial

Resistance 2000-2016. 2016; Available from: http://narst.dmsc.moph.

go.th/data/AMR%202000-2016.pdf.

6. McKenna M. Antibiotic resistance: the last resort. Nature. 2013 Jul

25;499(7459):394-6.

7. Luvira V. Overveiw of antibiotic resistance. Songkla Med J 2006;24(5):453-

59.

8. พณทพย พงษเพชร. Antibacterial resistance. In: น�รต เกษตรทต, ช�ญกจ

พฒเลอพงศ, editors. Pharmacotherapy in Infectious Diseases 2009.

กรงเทพ: คณะเภสชศ�สตร จฬ�ลงกรณมห�วทย�ลย; 2009.

9. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: causes and threats.

P T. 2015 Apr;40(4):277-83.


10. Johnson A. Outpatient consumption of antibiotics is linked to antibiotic

resistance in Europe: results from the European Surveillance of Antimicrobial

Consumption. Euro Surveill. 2005 Feb 24;10(2):E050224 5.

11. N Sumpradit, S Hunnangkul PP, P Prakongsai,. A survey of the antibiotic

control and surveillance system and measures in promoting rational use

of antibiotics: Preliminary results. J Health Syst Res. 2012;6(3):361-73.

12. Read AF, Woods RJ. Antibiotic resistance management. Evol Med Public

Health. 2014 Oct 28;2014(1):147.

13. Martens E, Demain AL. The antibiotic resistance crisis, with a focus on

the United States. J Antibiot (Tokyo). 2017 May;70(5):520-6.

14. T Wongwian. Knowledge on antibiotic use for acute upper respiratory

tract infections among outpatients with that infections at Queen Savang

Vadhana Memorial Hospital. Thai J Pharm Pract. 2014;6(2):106-14.

15. จรชย มงคลชยภกด จร, เอมอร ชยประทป. ก�รศกษ�คว�มรและพฤตกรรม

เกยวกบก�รใชย�ปฏชวนะของผรบบรก�รในร�นย�ชมชนจงหวดปทมธ�น.

ว�รส�รวช�ก�รมห�วทย�ลยอสเทรนเอเชยฉบบวทย�ศ�สตรและเทคโนโลย.

2012;6(2):91-100.

16. Wepking C, Avera B, Badgley B, Barrett JE, Franklin J, Knowlton KF,

et al. Exposure to dairy manure leads to greater antibiotic resistance

and increased mass-specific respiration in soil microbial communities.

Proc Biol Sci. 2017 Mar 29;284(1851).

17. Cima G. WHO warns of ‘post-antibiotic era’. J Am Vet Med Assoc. 2014

Jun 15;244(12):1356-7.

18. Luepke KH, Suda KJ, Boucher H, Russo RL, Bonney MW, Hunt TD, et

al. Past, Present, and Future of Antibacterial Economics: Increasing

Bacterial Resistance, Limited Antibiotic Pipeline, and Societal Implications.

Pharmacotherapy. 2017 Jan;37(1):71-84.


19. E Utta CW. The global response to the threat of antimicrobial resistance

and the important role of vaccines. Pharmaceuticals Policy and Law

2016;18 179-97.

20. Garau J, Nicolau DP, Wullt B, Bassetti M. Antibiotic stewardship

challenges in the management of community-acquired infections for

prevention of escalating antibiotic resistance. J Glob Antimicrob Resist.

2014 Dec;2(4):245-53.


บทบาทรานยาในการควบคมการกระจายยา

สแหลงกระจายยาในชมชน

วราวธ เสรมสนสรปรญญา มองเพชร


ภ�พสะทอนจ�ก นโยบ�ย “ย�แลกไข” ของกระทรวงส�ธ�รณสขเมอหล�ย

ปกอน ซงส�ม�รถนำ�ย�ทประช�ชนเหลอใชนำ�ม�แลกไขไดกว� 37 ล�นเมด!!!

เปนภ�พสะทอนถงคว�มสญเปล� ก�รเข�ถงย�ไดอย�งง�ยด�ย และคว�มเสยง

อนตร�ยจ�กย�ทแฝงตวอยในสงคมไทย มคำ�ถ�มเกดขนม�กม�ยโดยเฉพ�ะ

คำ�ถ�มทว� ย�ทเหลอใชในครวเรอนเหล�นม�จ�กไหน? …..

จ�กก�รเกบขอมลในพนท 13 จงหวดนำ�รอง พบว� ร�นชำ� คอแหลง

กระจ�ยย�ทไมไดรบอนญ�ตอย�งถกตองต�มกฎหม�ย เฉลยพบสงถงรอยละ 92

ของร�นชำ�ทสำ�รวจ มก�รจำ�หน�ยย�ไมเหม�ะสม ต�มม�ดวย มตของร�ยก�รย�

ทไมเหม�ะสมทกระจ�ยในร�นชำ� ตงแตก�รข�ยย�ชด (พบใน 0-75% ของร�นชำ�

ทสำ�รวจ) ย�ปฏชวนะ (พบใน 5-87% ของร�นชำ�ทสำ�รวจ) ย�ต�นก�รอกเสบ

(พบใน 12-100% ของร�นชำ�ทสำ�รวจ)

เมอ “ย�” ส�ม�รถใหไดทงคณและโทษ ย�จงเปนสนค�บรโภคทมกฎหม�ย

ควบคมเขมงวด ใหก�รผลต นำ�เข� ข�ย ตองไดรบอนญ�ตจ�กก�รท�งร�ชก�ร

และมขอกำ�หนด ม�ตรฐ�นต�งๆ ม�กม�ย เพอใหย�เหล�นมคณภ�พ ประสทธภ�พ

และปลอดภย อย�งไรกด ห�กไมมก�รผประกอบวช�ชพทมคว�มรใหคำ�แนะนำ�

ในก�รใชย�แลว “ย�” อ�จจะกล�ยเปน สนค�ทกอใหเกดอนตร�ย ดงนน กฎหม�ย

ว�ดวยย�จงมก�รกำ�หนดเงอนไขคณสมบตของผทสงมอบย�ไว

ร�นค�ปลก ร�นสะดวกซอ หรอทเร�เรยกกนตดป�กว� “ร�นชำ�” เปนสถ�นท

ทไมมใบอนญ�ตข�ยย�ต�มกฎหม�ย และไมมผประกอบวช�ชพทมคว�มรในก�ร

ใหคำ�แนะนำ�ขณะสงมอบย� ดงนนจงเปนจดเรมตนของคว�มไมปลอดภยจ�กก�ร

ใชย� และก�รใชย�อย�งไมสมเหตผลของประช�ชน


จ�กคว�มพย�ย�มของเครอข�ยก�รคมครองผบรโภคในก�รสำ�รวจ

สภ�พปญห�ในรอบหล�ยปทผ�นม� พบตวอย�งร�ยก�รย�ทนยมจำ�หน�ย

อย�งผดกฎหม�ยในร�นชำ�(1,2) จำ�แนกออกเปนกลมๆ ไดดงน

กลมท 1 ยาทไมใชยาสามญประจำ บาน • ย�ปฏชวนะ เชน Penicillin G, Tetracycline

• ย�กลม NSAID : Mefenamic acid / Diclofenac / Piroxicam / Ibuprofen

• ย�คมกำ�เนดชนดเมด

• ย�แกทองเสย (Loperamide)

• Cyproheptadine

• ย�สตรผสมแกหวดคดจมก

• ย�แกไอ (Dextromethrophan)

กลมท 2 ยาทไมไดขนทะเบยนตำ รบยา ยาผดกฎหมาย• ย�ชด หล�กหล�ยรปแบบ

• ย�แผนโบร�ณทไมมทะเบยนตำ�รบย� / ย�สมนไพร / นำ�สมนไพร ทม

ก�รบรรย�ยสรรพคณโออวดเกนจรง เชน ลดคว�มอวน เบ�หว�น ไขมน

• ย�ลกกลอนทไมมทะเบยนตำ�รบย�

กลมท 3 ผลตภณฑอนๆ ทอวดอางสรรพคณภาพเปนยา • นำ�ผลไมชนดต�งๆ / ก�แฟ / L-Carnitine / Glutathione ฯลฯ

ย�ทคนในชมชนซอห�ไดจ�กร�นชำ�เหล�น มคว�มเสยงทจะเกดผลกระทบ

ตอสขภ�พโดยไมจำ�เปน ไมว�จะเปนคว�มเสยงแพย�หรออ�ก�รไมพงประสงค

จ�กย� ปญห�เชอดอย�ต�นจลชพ คว�มเสยงด�นคณภ�พของย� เนองจ�กก�ร

จดเกบรกษ�ทไมถกตอง เปนตน นอกจ�กนน ยงเกดก�รสญเปล�โดยไมจำ�เปน

เสยโอก�สท�งด�นก�รรกษ�ทถกตองอกดวย


รานยาสามารถรวมควบคมการกระจายยา สแหลงกระจายยาในชมชน

เพอสงเสรมก�รใชย�สมเหตผลในครวเรอนและชมชน ในฐ�นะทร�นย�

เปนหนงในแหลงกระจ�ยย�เข�สชมชนทสำ�คญยงโดยผ�นร�นชำ� ดงนนก�ร

กระจ�ยย�อย�งสมเหตผล โดยยดกรอบของกฎหม�ยว�ดวยย�และจรรย�บรรณ

วช�ชพเภสชกรรม จงเปนสงทสำ�คญอย�งยง

นอกจ�กนน ก�รสนบสนนใหร�นชำ�จำ�หน�ยย�ดวยก�รจำ�หน�ยย�

ปรม�ณม�กๆใหเพอไปจำ�หน�ยชวงตอนบว�เปนก�รทำ�ล�ยธรกจด�นก�ร

ข�ยย�ของร�นย�ทถกตองต�มกฎหม�ยแบบท�งออมอกดวย

ร�นย� ส�ม�รถรวมควบคมก�รกระจ�ยย�สแหลงกระจ�ยย�ในชมชนได

เพอสขภ�พทดของประช�ชน และสงเสรมธรกจร�นย�ทถกกฎหม�ยในวงก�ร

เดยวกน ดวยแนวปฏบตทดต�มทกฎหม�ยย�และจรรย�บรรณวช�ชพกำ�หนด

(3,4) ดงน


1. ไมจำ�หน�ยหรอจดสงย�จำ�นวนม�กๆ ใหกบบคคลใดบคคลหนง

เกนจำ�นวนทจำ�เปนตองใชเฉพ�ะตวต�มม�ตรฐ�นก�รรกษ� เวนแต เปนย�

ส�มญประจำ�บ�นต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข ว�ดวยย�ส�มญประจำ�บ�น

2. ส�ม�รถจำ�หน�ยหรอจดสงย�ทมจำ�นวนม�กๆ ใหเฉพ�ะกบ ผรบอนญ�ต

ข�ยย� ผรบอนญ�ตข�ยสงย� กระทรวง ทบวง กรม สภ�ก�ช�ดไทย องคก�ร

เภสชกรรม ผไดรบอนญ�ตใหดำ�เนนก�รสถ�นพย�บ�ล ผประกอบวช�ชพ

เวชกรรม ผประกอบวช�ชพก�รพย�บ�ล ผประกอบวช�ชพก�รผดงครรภ

ผประกอบวช�ชพก�รพย�บ�ลและก�รผดงครรภ ผประกอบโรคศลปะแผนปจจบน

หรอผประกอบก�รบำ�บดโรคสตว สอดคลองกบนย�มก�รข�ยสง ต�มพ.ร.บ.ย�

พ.ศ. 2510 แตทงนตองใชดลพนจในก�รจำ�หน�ย เพอปองกนปญห�ก�ร

นำ�ย�ไปจำ�หน�ยตอในสถ�นททผดกฎหม�ยว�ดวยย�

3. จดใหมกระบวนก�รตรวจสอบคณสมบตผประสงคจะซอย�จำ�นวนม�กๆ

กอนทจะจำ�หน�ยทกครง

4. ห�มจำ�หน�ยย�นอกสถ�นทข�ยย� เวนแต เปนก�รข�ยสง (“ขายสง”

หมายความวา ขายตรงตอผรบอนญาตขายยา ผรบอนญาตขายสงยา กระทรวง

ทบวง กรม สภากาชาดไทย องคการเภสชกรรม ผไดรบอนญาตใหดาเนนการ

สถานพยาบาล ผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพการพยาบาล

ผประกอบวชาชพการผดงครรภ ผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ

ผประกอบโรคศลปะแผนปจจบน หรอ ผประกอบการบาบดโรคสตว)

5. ห�กตองก�รจำ�หน�ยย�ประเภทย�อนตร�ยและย�ควบคมพเศษ

เภสชกรผมหน�ทปฏบตก�รตองควบคมก�รสงมอบ ใหเปนไปต�มกฎหม�ย

รวมทงใหคำ�แนะนำ�ต�มสมควรเกยวกบก�รใชย�ใหปลอดภยต�มหลกวช�ก�ร

และต�มจรรย�บรรณแหงวช�ชพ



1. ภ�นโชต ทองยง. ชมรมเภสชชนบทกบเสนท�งก�รจดก�รย�ไมเหม�ะสมใน

ชมชน. ย�วพ�กษ. 2556; 5(17):หน� 5

2. นชรนธ โตม�ช�. ปญห�ย�ในชมชนและท�งออก. ย�วพ�กษ 2556; 5(17):

หน� 10

3. พระร�ชบญญตย� พ.ศ. ๒๕๑๐

4. กฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รออกใบอนญ�ตข�ยย�แผนปจจบน

พ.ศ. ๒๕๕๖

rational drug use in community pharmacy: rdu...

Documents