RCARCA แบบ ชว ชวRoot Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ByBy SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon

ความเชอและความจรงในการทา RCARCA การทา RCARCA ม 1-2 วธ คอ 5 WHY และ แบบครอบจกรวาล แตจรงๆแลว มหลายวธ ขนกบความซบซอนของเหตการณความเสยง นนคอหากมองเหนแนวทางแกปญหาไดชดเจนการแกไขปญหาอาจไมตองทา RCARCA แบบซบซอนกได

การทา RCA คอการคนหาสาเหตทแทจรง เพอนาไปสการกาหนดมาตรการปองกน ไมใหความเสยงเกดซา มใชการจบผด กลาวโทษหรอสอบสวน

การทา RCARCA คอการนาสาเหตทงหมดทหามาได นามาแกไข กาหนดมาตรการปองกน แตความจรงแลวตองนามาจดลาดบความสาคญ คดเลอก วาสาเหตใดกนแนทเปนสาเหตทแทจรง และสงผลใหเกดความเสยงขน

การทา RCARCA นน คอการแกไขเชงระบบ มใชตวบคคลffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCARCA กบมาตรฐาน

( 5 ) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหา

ปจจยเชงระบบทอยเบองหลง และนาไปสการแกปญหาท

เหมาะสม

SPA II - 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ.2)

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ถอดรหสมาตรฐาน ถอดรหสมาตรฐาน RCARCA

ถอดรหสมาตรฐาน สงทควรจะเปนมวธในการวเคราะห RCA ทหลากหลายตาม

ความซบซอนของความเสยงทเกดขน

กาหนดวธในการวเคราะห RCA ในองคกร เพอ

ใชในการวเคราะหความเสยงทเกดขน และ

สอสาร ถายทอดใหผมสวนเกยวของ รบรเขาใจ

และปฏบตได

มขอบงชวาเหตการณความเสยงแบบใด ท

จะตองนามาวเคราะห RCA

กาหนดขอบงชวาความเสยงแบบใดทตองนามา

ทา RCA เชน ตามระดบความรนแรง,ตามลาดบ

ความสาคญ (ความถ x ความรนแรง ) ตาม

บรบทขององคกร

นาปจจยเชงระบบตางๆ เชน เครองมอ

สงแวดลอม กระบวนการ บคลากร มาชวย

พจารณาหาสาเหตทแทจรง เพอนาไปกาหนด

มาตรการปองกน และมการเรยนร ประเมนผล

การวเคราะห RCA ทผานมา

การวเคราะห RCA มงแกไขทระบบตางๆ เพอให

เกดความยงยน ในการสรางความปลอดภย และ

ไมทาใหความเสยงเกดซา จงพจารณาระบบ

มากกวาตวบคคล ตลอดจนมการตดตาม

ประเมนผลทงการวเคราะห RCA และผลท

เกดขนffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCARCA คออะไร … ? เปนเครองมอทจะชวยใหการ

แกปญหาหรอการพฒนาคณภาพม

ความยงยน ไมเกดเหตการณไมพง

ประสงค/ความเสยงทสาคญซาขนอก

ดวยการวเคราะหใหเหนถง สาเหต

ของปญหาทแทจรง/ตนตอของ

ปญหา (ระบบ ) มใช แกปญหาท

ปลายเหต ( บคคล ) และนามา

กาหนดมาตรการปองกนและ

พฒนาตอไป

เหตการณ

ความเสยง/AE

เหตการณ

ความเสยง/AE

การแกไขปญหา

เฉพาะหนา

การแกไขปญหา

เฉพาะหนาวเคราะห RCAวเคราะห RCA

มาตรการการ

ปองกน

มาตรการการ

ปองกน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

คณคาของการทา RCARCAเพอชวยคนหาสาเหตของความเสยงทแทจรง นามาสการแกไข กาหนดมาตรการในการปองกนเพอใหไมใหเกดซา

นาไปสการทาสรางสรรคคณภาพดวย CQI นวตกรรม และสรางการเปลยนแปลงกระบวนการการทางาน

เพอสรางคณภาพ และความปลอดภยใหกบผปวย/ผรบบรการทจบตองได และยงยน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

อคต การตาหน การกลาวโทษ กบ RCARCA

พดคย ทบทวน กนอยางไมมอคตตอกน

เพอชวยกนลดขอจากดและพฒนาใหดยงขน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

การทา RCARCA ทดไมตาหน ไมกลาวโทษกน

ไมปกใจเชอ ไมยดตดกบความคด

เดยว วาเปนเชนนน วาเปนเชนน

ลงลกในการคนหาสาเหต จนได

สาเหตทแทจรง

กาหนดแผนการพฒนา มาตรการการ

ปองกนใหชดเจน มกรอบเวลา

ทาความเขาใจถงความเชอมโยง และ

ความสมพนธทงกระบวนการการ

ทางาน และบคคล

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ชนดของ RCARCARCARCA เชงรบ

การวเคราะหหาสาเหตเมอเกดเหตการณไมพงประสงค หรอเหตเกอบพลาดสการกาหนดมาตรการปองกน

เพอลดการเกดความเสยงซา

ความเสยงทนามาวเคราะห

เหตการณไมพงประสงค : ความรนแรงระดบ E,F,G,H,I ตามบรบทขององคกร

เหตการณความเสยงทางกายภาพ : ความรนแรงระดบ 3,4,5 ตามบรบทขององคกร

Sentinel Event : ความเสยงทมความรนแรงมากทองคกรไมตองการใหเกดขน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCARCA เชงรก

การวเคราะหหาโอกาสทจะเกดปญหาหรอขอบกพรองใน

กระบวนการทางาน เพอใหเกดความปลอดภย เรยกวา การ

วเคราะหจดบกพรองหรอผลกระทบหรอกาหนดมาตรการ

ปองกนลวงหนา ( Failure mode and effect analysis : FMEA)

ความเสยงทนามาวเคราะห

ความเสยงในระดบความรนแรง A,B,C,D,1,2 ทเกบรวบรวมความถ

และนามาวเคราะหดวย Risk matrix (ความถ x ความรนแรง ) และ

จดลาดบความสาคญ

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ระดบความรนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ

นาสงใบรายงาน

แนวทางการ

จดการ

ระยะเวลาการวาง

มาตรการปองกน

ระยะเวลาการ

ตดตามผล

A – Dระดบ 1 - 2

รายงานตาม

ระบบ

สามารถนาสงได

ทกวน

รวบรวมและด

แนวโนมวาม

ความถทสงขน

หรอไม

ดแนวโนม

ความถ2 เดอน

E,Fระดบ 3เสยงตอSentinel event

รายงานตาม

ระบบ

ภายใน

72 ชวโมง

ดาเนนการหา

สาเหตและวาง

มาตรการ

ปองกน/แกไข

1 สปดาห 1 เดอน

G,H,Iระดบ 4

รายงานตามระบบภายใน

24 ชวโมง

ดาเนนการ

หา RCA 1 สปดาห 2 สปดาห

Sentinel eventระดบ 5

รายงาน

ผอานวยการ

โรงพยาบาลหรอ

ผแทนทราบทนท

รายงานทนท ดาเนนการ

หา RCA 1 สปดาห 2 สปดาห

ตวอยางการบงชการทา RCARCA

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

แนวทางการวเคราะห RCA RCA Turning point Turning point : การมองยอนหลงกอนทจะเกดเหตการณเพอหาจดเปลยน ( เปนวธทงายสด )

Cognitive Walkthrough Cognitive Walkthrough : การมองยอนหลงเหตการณโดยอาศยผทมสวนเกยวของมาชวยบอกเลา

Conventional Why Conventional Why : เปนการถามโดยใชคาถามวา “ทาไม ทาไม ” ซาๆกน

Comprehensive Scan Comprehensive Scan : วธครอบจกรวาล ทมการกาหนดปจจยเปนหวขอในการพจารณา ไดแก ผปวย/ผรบบรการ, ผใหบรการ/ทมงาน ,กระบวนการ,เครองมอ/สงแวดลอม,องคกร ( เปนวธทยากทสด ซบซอนทสด)

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCA : RCA : Turning pointTurning point

คอการมองยอนหลงของกระบวนการทางานกอนทจะเกดความเสยงหรอ

เหตการณไมพงประสงค จะทาใหเหนวาจดใดทอาจเปนประโยชนกบผปวย

หากมการเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระทาของผใหบรการ

เปนจดเรมตนของการนาไปสการจดสงแวดลอมหรอความเสยงทไมซบซอน ททาโดยไมตองตงคาถามเพอการลดขอขดแยง เชน กรณหลงคารถยนตผรบบรการชนกบทางเชอมตอของอาคาร เมอเขาไปดพบวาไมมปายบอกระดบความสง จงแกไขใหมปายบอกระดบความสงทกทรถวงผาน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCA : RCA : Cognitive WalkthroughCognitive Walkthroughเปนการยอนรอยกระบวนการโดยผทมสวนเกยวของกบเหตการณนน มาทาความเขาใจ

และเรยนรสงทเปนขอจากดของคนทางานเพอนามาสการพฒนา/ออกแบบกระบวนการการ

ทางานใหดยงขน ทจะไมใหขอจากดนนมาเปนอปสรรคในการทางาน โดย

เปดใจกน ไวใจกน และใหขอมลกนและกน

ใหผเกยวของโดยตรงลองทาซาในสถานการณจาลอง และใหคดออกมาดงๆ วาคดอะไร ตองการอะไร รสกอะไร และตดขดอยางไร และนามาสการพฒนารวมกน

เชอมกบเทคนค Turning Point คอการยอนรอยอดตรงจดหรอขนตอนทเหนโอกาสปรบเปลยนการตดสนใจหรอการกระทาได

ฉนชวยเธอ เธอกชวยฉน

คนหาขอจากด

การปฏบตงาน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCA : RCA : Conventional WhyConventional Why

WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY

คอการใชคาถาม WHY (ทาไม) ตอเหตการณทไมพง

ประสงค โดยถามซากนหลายๆครงจนเหนคาตอบ

ทพอใจ นาไปสการแกไขและพฒนา โดยเชอมตอ

กบ Cognitive Walkthrough ซงมวธการดงน

1. วเคราะหขอเทจจรง โดยไปดตนตอของความเสยงท

เกดขน (จดเปลยน )

2. วเคราะหหาสาเหตของปญหาทแทจรง

3. วเคราะหความสมพนธ โดยการถาม ทาไม ทาไม ซาๆ

กนจนไดคาตอบทพอใจ (เชน ใชคาถาม “ทาไม” 5 ครง )

4. นาสาเหตทไดนามาแกไขหรอกาหนดมาตรการปองกน

5. นาวธการแกไขและปองกนดงกลาวนาไปสการปฏบต

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon

ตวอยาง Conventional WhyConventional Whyผปวยลนลมบรเวณหองนาหวฟาดพนตองนอนตองมการทา CPR และสงตอ ทม

ENV ไดนาประเดนมาทบทวนรวมกนกบผอยในเหตการณพบวาพนหองนาเปยก

ผลกระทบ สาเหต

ทาไมผปวยถงลน Why ท 1 เพราะพนหองนาเปยก

ทาไมพนหองนาเปยก Why ท 2 เพราะกอกปดนาใตอางลางหนา

รวซมมนาไหลออกมา

ทาไมกอกปดนาใตอางลางหนา

จงรวซม

Why ท 3 เพราะระบบกนซมเสย

ทาไมระบบกนซมเสย Why ท 4 เพราะไมไดบารงรกษา

ดงนนสาเหตเกดจากไมไดมการบารงรกษากอกนาทอยในหองนาเลย จงนามาสการ

กาหนดแผนการดแล การบารงรกษากอกนาทงโรงพยาบาลffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

RCA : RCA : Comprehensive ScanComprehensive Scanเปนวธการทไดมการกาหนดหวขอ (ปจจย ) อยางครอบคลม อยาง

กวางๆ และนามาตรวจสอบวาเหตการณไมพงประสงคทเกดขนนน

มาสมพนธกบหวขอดงกลาวหรอไม ซงเปนวธการทซบซอนทสด ใช

เวลามากทสด แตเปนตาขายทวเคราะหหาสาเหตทดทสด

ตวอยางหวขอทกาหนดในรายความเสยง

ผรบบรการ (ผปวย)

ผปฏบตงาน (เจาหนาท)

กระบวนการ

สงแวดลอม

การสอสาร

เครองมอ

ตวอยางหวขอทกาหนดในรายกลมโรค

การเขาถงและเขารบบรการ

การประเมนผปวย

การวางแผน

การดแลผปวย

การใหขอมลและเสรมพลงผปวย/ครอบครว

การดแลตอเนอง

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ผงกางปลา กบ Comprehensive ScanComprehensive Scanการวเคราะห Comprehensive Scan ตองอาศยผงกางปลา

หรอผงตนไม เปนกรอบในการวเคราะหหาสาเหต

ปญหา

ปจจย/หวขอปจจย/หวขอปจจย/หวขอ

ปจจย/หวขอ ปจจย/หวขอ ปจจย/หวขอ

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ขนตอนการวเคราะหผงกางปลา กาหนดเหตการณทเปนปญหา (อาจจะมากกวา 1 ลกษณะกได)

เลอกเหตการณทเปนปญหามา 1 อน แลวเขยนลงทางขวามอของกระดาษ

พรอมตกรอบสเหลยม ( หวปลา )

เขยนกางปลาจากซายไปขวาโดยเรมจากกระดกสนหลงกอน

เขยนสาเหตหลก ๆ (หวขอ/ปจจย) เตมลงบนเสนกระดกสนหลงทงบนและ

ลาง พรอมกบตกรอบสเหลยมเพอระบสาเหตหลก

ในกางใหญทเปนสาเหตหลกของปญหา ใหใสกางรองลงไป ทแตละปลาย

กางรองใหใสขอความทเปนสาเหตรอง ของแตละสาเหตหลก

ในแตละกางรองทเปนสาเหตรอง ใหเขยนกางยอย ทเขาใจวาจะเปน

สาเหตยอย ๆ ของสาเหตรองอนนน

พจารณาทบทวนวาการใสสาเหตตาง ๆ ทมความสมพนธกนตามระดบชน

ถกตองหรอไม แลวใสขอมลเพมเตมใหครบถวน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

กระบวนการกระบวนการ

ไดรบ ไดรบ Insulin Insulin มากมาก

เกนไปเกนไป

คาสงผดคาสงผดไมรไมร

เผลอเผลอ

ไมมการตดตาม ไมมการตดตาม BSBS

ไมมคาสงไมมคาสง

ไมมเวลาไมมเวลาไมมอปกรณไมมอปกรณ//

อปกรณทางานอปกรณทางาน

ผดพลาดผดพลาด

ไมไดกนขาวไมไดกนขาว//กนกน

ขาวไมไดขาวไมได

ผปวยเกดภาวะ ผปวยเกดภาวะ Hypoglycemia shock Hypoglycemia shock และเสยชวตและเสยชวต

ตวอยางการวเคราะหแบบ Comprehensive ScanComprehensive Scan

ปจจย/หวขอ

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

สรปแนวทางการวเคราะหแบบ Comprehensive ScanComprehensive Scan

1. รวบรวมขอเทจจรงตางๆวา ใคร ทาอะไร ทไหน อยางไร

2.2. เลอกทม/จดตงทม วาใครบางทควรเขามารวมในการทา RCARCAเชน

ผทเกยวของใกลชด และมรเกยวกบเรองนนเปนอยางด

ผทไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง

ผทมสวนสาคญในความสาเรจตอการเปลยนแปลง

ผทมความรในเรองราวนนๆ

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

3. ศกษาปญหา และลาดบเหตการณตางๆเพอหาคาตอบวาจรงๆ

เหตการณเกดขนอยางไร

ปญหา

จากขอมลทเกบรวบรวมไว (ตองเกบรวบรวมโดยเรว เพอ

ปองกนการลม ) เชน การสมภาษณผใกลชดเหตการณหรอ

ผเกยวของ , หลกฐานทางกายภาพ ,หลกฐานทางเอกสาร

ลาดบเหตการณ

วางระบบ/กระบวนการไวอยางไร

การปฏบตททาเปนประจาเปนอยางไร

การปฏบตททากนในรายน

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

4. กาหนดหาปจจย/หวขอทเกยวของ (Contributing factors) เชน

ผปวย เจาหนาท สงแวดลอม กระบวนการ การสอสาร เครองมอ

5. สาเหตเบองตนมอะไรบาง ถามคาถามดวย WHY

สาเหตเบองตน คอสงทกระทาหรอไมกระทาทเบยงเบนไปจากแนวทาง

ทวางไวทสามารถเชอมโยงกบเหตการณทไมพงประสงคทเกดขน

เชน

- ขาดการเฝาระวงทเหมาะสม - ขาดการประเมนผปวยกอนผาตด

- วนจฉยลาชา - ไมปฏบตตามทกาหนดไว

- อปกรณชารด - ฉดยาผดตาแหนง

- ขอมลไมครบถวน - ประเมนความเสยงผดพลาด

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

6. จากสาเหตเบองตนดงกลาวอะไรคอสาเหตเบองหลง

7. อะไรคอ Root cause Root cause ของเหตการณทเกดขน (รากเหงาของปญหา )

8. พฒนาแนวทางแกไขปญหา และวางแผนการพฒนา และตดตาม

เรยนร ประเมนผล อยางเปนรปธรรม ดงภาพตวอยาง

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ตวอยางการบนทกสาเหต นาไปสการวางแผน และพฒนา

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

ดงนนแลวการวเคราะห RCARCA ไมใชเรองยาก เพยงแตตองอาศย การ

เปดใจซงกนและกน ไมมอคต ไม

กลาวโทษ ไมตาหน มงแกไขทตว

ระบบ มากกวาตวบคคล อกทง

เลอกแนวทางในการวเคราะหให

เหมาะกบปญหา/ความเสยง/

เหตการณไมพงประสงคทเกดขน

เพอลดขอโตแยง ขอขดแยง ซง

เชอมนวา การทา RCARCA กจะประสบความสาเรจ และเปนสขครบ

ffbb :: SuradetSuradet SriangkoonSriangkoon Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis