RCIU sélectifDiagnostic et prise en charge

Nicolas Sananès

Journée du CPDP – 7 octobre 2016

nicolas.sananes@chru-strasbourg.fr

Définitions

• RCIUs : RCIU chez un seul des 2 jumeaux– < 10ème percentile– < 5ème percentile

• Discordance de croissance : ≠ EPF– 15%– 25%

Valsky 2010, Miller 2012, D’Antonio 2013, Breathnach 2013, Harper 2013, Lopriore 2008

Discordance de croissance > 25%

quasiment toujours associé à un RCIURCIUs

10-15% des γ

Physiopathologie

• Anastomoses foeto-fœtales– +/- Toujours présentes dans les grossesses monochoriales– Déséquilibre dans les flux : anastomoses AV

• Partage inégal du placenta +++– Insertion vélamenteuse cordon = marqueur indirect– Réseau d’anastomoses d’autant plus dense– Anastomoses artério-artérielles parfois larges +++

• Défaut d’invasion trophoblastique

Lewi 2007, Denbow 2000, Matijevic 20023

4

5

Signes échographiques

• Pas de STT !!!

• Discordance

• Insertion vélamenteuse du cordon

• Doppler

Gratacos 20076

LCC

PA

EPF

Type I

Type II

Type III

Gratacos 20077

III

II

I

Risques(dépendent de la prise en charge…)

Doppler Mortalité Séquelles neurologiques

Fœtus RCIU Normotrophe Fœtus RCIU Normotrophe

I ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0%

II ≈ 40% !!! ≈ 14% ≈ 3%

III ≈ 15% ! ≈ 2% ≈ 20%

Lewi 2014, Gratacos 20078

Risques(dépendent de la prise en charge…)

Doppler Mortalité Séquelles neurologiques

Fœtus RCIU Normotrophe Fœtus RCIU Normotrophe

I ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0%

II ≈ 40% !!! ≈ 14% ≈ 3%

III ≈ 15% ! ≈ 2% ≈ 20%

Lewi 2014, Gratacos 20079

Risques(dépendent de la prise en charge…)

Doppler Mortalité Séquelles neurologiques

Fœtus RCIU Normotrophe Fœtus RCIU Normotrophe

I ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0%

II ≈ 40% !!! ≈ 14% ≈ 3%

III ≈ 15% ! ≈ 2% ≈ 20%

Lewi 2014, Gratacos 200710

Risques(dépendent de la prise en charge…)

Doppler Mortalité Séquelles neurologiques

Fœtus RCIU Normotrophe Fœtus RCIU Normotrophe

I ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0%

II ≈ 40% !!! ≈ 14% ≈ 3%

III ≈ 15% ! ≈ 2% ≈ 20%

Lewi 2014, Gratacos 200711

Risques(dépendent de la prise en charge…)

Doppler Mortalité Séquelles neurologiques

Fœtus RCIU Normotrophe Fœtus RCIU Normotrophe

I ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0% ≈ 0%

II ≈ 40% !!! ≈ 14% ≈ 3%

III ≈ 15% ! ≈ 2% ≈ 20%

Lewi 2014, Gratacos 200712

• Type II : le plus grave pour le fœtus RCIU• Type III : le plus grave pour le fœtus normotrophe

Anastomose artério-artérielle…

13

14

Type II et type III…

Surveillance

• Echo bi-mensuelle voire hebdomadaire• EPF, Dopplers +++• Fonction cardiaque chez le normotrophe• STT ? TAPS ?• +/- Hospitalisation

15

Type III : évolution imprévisible !!!

RCIUs < 24 SA, discordance > 35%, type II ou III!

Traitement

16

LaserOcclusion

cordonale

Difficile techniquement

+/- Survie du fœtus RCIU

Attention si pas de bichorionisation

Techniquement parfois + facile

Perte du fœtus RCIU

Risque neuro limité du normotrophe

Expectative : Quintero 2001, Ishii 2009

Laser : Quintero 2001, Chalouhi 2013, Peeva 2015

Occlusion cordonale : Chalouhi 2013, Bebbington 2014, Parra-Cordero 2016

Traitement RCIUs sévères

80

68

57

20

46

69

37

4

22

91

0 20

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Acct < 32 SA Survie

normotrophe

Survie RCIU Atteinte

neuro

Expectative (n=54)

Laser (n=192)

Occlusion CO (n=136)

Survie

Laser 54%

Occlusion CO 46%

Gratacos, FMF 201618

Sévérité

Aspects

techniques

Souhait

des parents

Expectative

Laser

Occlusion cordonale

Notre expérience

19

Données échographiques et issues

20

Type I

(n=16)

Types II et III

(n=9)

AG au diagnostic 24.3 SA 22.3 SA

Percentile normotrophe 45 47

Percentile RCIU 4 1.5

Différence des EPF 23% 37%

Insertion vélamenteuse du cordon du fœtus RCIU 25% 56%

AG à l’accouchement 33.9 SA 31.2 SA

Percentile normotrophe 48 53

Percentile RCIU 5 7

Différence de poids 29% 46%

Survie normotrophe 100% 78%

Survie RCIU 100% 56%

Lasers

21

Conclusion

22

Définition : Discordance > 25% +/- RCIU

RCIUs < 24 SA, discordance > 35%, types II / III

!

Surveillance

+++

Type I Type II Type III

Fréquence +++ + ++

Partage inégal du placenta + ++ +++

Anastomoses

Idem grosesse

monochoriale non

compliquée

Petites AV et AA Grosses AV et AA

Défaut d’invasion

trophoblastiqueNon Oui Non

Moment apparition RCIUs Tardif Tardif Précoce

Gravité pour le fœtus RCIU + +++ ++

Gravité pour le fœtus eutrophe + ++ +++

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