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ISSN: 0034-7450

Director-EditorCarlos A. Palacio A.

Comité EditorialCésar Augusto Arango Dávila, MD, PhDRubén Ardila, PhD Jaime Eduardo Bernal, MD, PhDAntonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc EspañaGerardo Campo Cabal, MD, MMEDCarlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhDCarlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados UnidosCarlos Palacio Acosta, MD, MaestríaMaría Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPHMaritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científi co NacionalGonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científi co InternacionalSergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)Javier I. Escobar (Estados Unidos)José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (España)Fernando Lolas (Chile)Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos)

Ricardo Millán-González (Costa Rica)Robert Schwartz (Estados Unidos)Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)Marta Torrens (España) Mark Underwood (Estados Unidos)Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España) Milton Wainberg (Estados Unidos)

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2013-2014 Presidente: Jaider Alfonso Barros BermúdezVicepresidente: Iván Alberto Jiménez RojasTesorero: Carlos Alberto Filizzola DonadoSecretario: Juan David Ávila Cadavid Vocales: Silvia Lucía Gaviria, Henry Pérez Pertuz, Henry García Moncaleano,

Orlando Fierro Pérez, Pedro Gómez Méndez, Rodrigo Nel Córdoba Rojas Representante de los docentes de los posgrados: Carlos Alberto López Jaramillo Representante de los residentes: Jairo Mario González Díaz Revisor fi scal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fi scal: Ricardo Machado Viasús

Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)

Nuestra portada

ResurrecciónAdriana Patricia Sánchez Calle (Zanchézka)

Técnica: Grabado (tinta sobre papel) 15 x 25 cm

Para Zanchézka (Bogotá, 8 de abril de 1967) todos los días nos traen conocimientos nuevos y experiencias diferentes e inesperadas. En este cuadro vemos representadas las etapas de los sentimientos espirituales y a la vez superficiales del hombre en un momento de muerte y vida, que para la artista son una sola. De alguna manera, al terminar algo, un trabajo, el día, una simple y hermosa frase, es como morir. Empieza

una transmutación en nuestro interior y al morir nacemos nuevamente a ella, a la vida Tan so lo tenemos que quitarnos la capa cristalina, invisible, que nos atrapa diariamente, para luego volver a sonreír. Es comenzar todos los días una nueva esperanza, podemos sentir de nuevo, disfrutar de todo lo que nos rodea, volver a vivir, tenemos un día más, podemos volver a soñar. Son como luces y sombras acompañadas de humanidad…

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PSIQUIATRIAREVISTA COLOMBIANA DE

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Editorial

Crisis en ciencia y tecnología en ColombiaCarlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Artículo original

Sentido atribuido por las familias a la muerte por suicidio en gestantes en Antioquia durante 2010–2011María Victoria Builes Correa, Alexandra María Ramírez Zapata, Beatriz Elena Arango Arbeláez y María Teresa Anderson Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Prevalencia de dolor en pacientes sometidos a polisomnograma con y sin SAHOS. Un estudio transversalNathalie Tamayo Martínez, Patricia Hidalgo Martínez, Carlos Gómez-Restrepo y María Nelcy Rodríguez Malagón . . . . . 134

«Aceptando mentes dementes». Grupo de opinión, información y apoyo sobre el estigma de las enfermedades mentales en Facebook

Katherine Cárdenas Mancera, Cecilia De Santacruz y Mayra Alejandra Salamanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Síndrome de burnout en guardianes penitenciarios, Bucaramanga, Colombia, 2013Reynaldo Mauricio Rodríguez Amaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Activación cerebral en estado de reposo en Default Mode Network de pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I

Cristian Vargas, Julián Pineda, Víctor Calvo y Carlos López-Jaramillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Artículo de revisión

Estigma: barrera de acceso a servicios en salud mentalAdalberto Campo-Arias, Heidi Celina Oviedo y Edwin Herazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Epistemología, filosofía de la mente y bioética

La relevancia filosófica del estudio de la esquizofrenia. Cuestiones metodológicas y conceptualesPablo López-Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Artículo disponible on-line en inglés

Crisis in Science and Technology in Colombia Carlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e5

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 43 • Número 3 • 2014

CONTENIDO

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Editorial

Crisis in Science and Technology in ColombiaCarlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Original Articles

The Meaning That Families Place on the Suicide of Pregnant Mothers in Antioquia, 2010–2011María Victoria Builes Correa, Alexandra María Ramírez Zapata, Beatriz Elena Arango Arbeláez and María Teresa Anderson Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Pain prevalence in patients with and without OSAHS subjected to a polysomnogram: A cross-sectional study

Nathalie Tamayo Martínez, Patricia Hidalgo Martínez, Carlos Gómez-Restrepo and María Nelcy Rodríguez Malagón . . . 134

“Accepting Demented Minds”. Opinion Group, Information and Support on Stigma of Mental Illness on Facebook

Katherine Cárdenas Mancera, Cecilia De Santacruz and Mayra Alejandra Salamanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Burnout Syndrome in Prison Guards, Bucaramanga, Colombia, 2013Reynaldo Mauricio Rodríguez Amaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Brain activitivation of euthymic patients with Type I bipolar disorder in resting state Default Mode Network

Cristian Vargas, Julián Pineda, Víctor Calvo and Carlos López-Jaramillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Review/Udating Article

Stigma: Barrier to Access to Mental Health ServicesAdalberto Campo-Arias, Heidi Celina Oviedo and Edwin Herazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Epistemology, Philosophy of Mind and Bioethics

The Philosophical Relevance of the Study of Schizophrenia. Methodological and Conceptual IssuesPablo López-Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Article available on-line in English

Crisis in Science and Technology in Colombia Carlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e5

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 43 • Issue 3 • 2014

CONTENTS

Additional material available on-line.

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Editorial

Crisis en ciencia y tecnología en Colombia

Crisis in Science and Technology in Colombia

Carlos Alberto Palacio AcostaDirector de Revista Colombiana de Psiquiatría

En el desarrollo de un país, la inversión que se hace en cien-cia, tecnología e innovación está ligada a sus condicionesde bienestar de la población y a su calidad de vida. Son losresultados en ciencia y tecnología los que dan solución a losproblemas inherentes a la comunidad cuando se investiga conpertinencia y se trata de encontrar respuestas adecuadas alas dificultades de una nación. Es con criterio científico quese direccionan las inversiones que se realizan de una maneracoherente y óptima en búsqueda de una buena calidad de vida,que se desarrollan y aplican los avances tecnológicos en losdiferentes aspectos de la vida, de la salud y de la productivi-dad, y también que se innova y se estudia el impacto de estosprogramas.

Con estas premisas los Estados toman decisiones de inver-sión de su presupuesto en búsqueda de un impacto. En paísescomo Japón y Estados Unidos, algo más del 5% de su productointerno bruto (PIB) está dedicado a ello; en Latinoamérica,México y Brasil, cerca del 1%. Pobremente Colombia no llegaal 0,1% de su PIB como inversión en los diferentes progra-mas de ciencia y tecnología (investigación básica, aplicada,formación de maestros y doctores, etc.). Peor aún, el presu-puesto se ve afectado cada ano con tendencia a disminuir;para el ano 2015, a su Departamento de Ciencia y Tecnología(Colciencias) el Estado ha asignado 287.457 millones de pesos,80.000 millones menos que para el ano 2014 y 140.000 millonesmenos que en el 2013 (fuente: Oficina asesora de Planeación –Colciencias).

Correo electrónico: [email protected]

Además de este problema, el Gobierno Colombiano ha deci-dido que un porcentaje de los recursos económicos de Regalíasque quedan en el país sean invertidos en investigación por lasregiones, sin la implementación de un sistema mínimo de con-trol, regulación, monitorización y asignación de ellos, lo quepropiciará sin duda la mala utilización.

Mientras esto sucede, los investigadores y académicos tra-tamos de manera absurda de obtener de esos escasos recursosla financiación a las propuestas de investigación que plan-teamos, y paradójicamente el Estado nos exige resultados.Hace poco en el Congreso Nacional de Residentes de Psiquia-tría intentaba ingenuamente plantear a los futuros médicosespecialistas la perspectiva de responsabilidad social que loscomprometía a trabajar con sentido y racionalidad siempre enbúsqueda de responder a los problemas en salud mental queagobian a nuestra población.

Tenemos que levantar nuestra voz de protesta, de indig-nación. Que la clase dirigente colombiana entienda de unavez por todas que es la educación y la investigación el mejorcamino para encontrar un desarrollo social y productivo, unasociedad más justa y equitativa que propicie un verdaderocambio hacia la paz.

Este número de la revista trae interesantes artículos origi-nales en diferentes áreas de la psiquiatría, sin descuidar lasreflexiones epistemológicas y paradigmáticas. Esperamos quesean para su beneficio.

¡Nos vemos en Cartagena!

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.07.0040034-7450/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Colombiana de Psiquiatría.

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Artículo original

Sentido atribuido por las familias a la muerte porsuicidio en gestantes en Antioquia durante2010-2011!

María Victoria Builes Correaa,∗, Alexandra María Ramírez Zapatab,Beatriz Elena Arango Arbeláezc y María Teresa Anderson Gómezd

a Médica General y Especialista en Terapia Familiar, Magíster en Educación y Desarrollo Humano, Coordinadora de la Maestría enTerapia Familiar y de Pareja, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombiab Psicóloga, Especialista en Terapia Familiar, Universidad de Antioquia, Investigadora del convenio Colciencias-Universidad de Antioquia,Medellín, Colombiac Médica General y Especialista en Terapia Familiar, Terapeuta privada, Medellín, Colombiad Psicóloga, Especialista en Terapia Familiar, Terapeuta privada, Medellín, Colombia

información del artículo

Historia del artículo:Recibido el 2 de septiembre de 2013Aceptado el 15 de octubre de 2013On-line el 2 de mayo de 2014

Palabras clave:FamiliaSuicidioEmbarazo

r e s u m e n

Objetivo: Reconocer el sentido atribuido por las familias a la muerte por suicidio de dosmujeres gestantes en el Departamento de Antioquia durante 2010-2011.Método: Investigación cualitativa con método fenomenológico-hermenéutico y específica-mente estudio de casos. Se realizaron entrevistas que luego se analizaron con el softwareAtlas ti.Resultados: En ambas familias emerge la categoría «La tarea de la familia: Tejer una historiaque les ayude a comprender». En la familia de Bella se encontraron dos tendencias: «Latragedia: tensiones y escenarios» y «El vaivén: entre el miedo-culpa y el alivio». En la familiade Consentida aparecen tres tendencias: «Atrapada sin salida», «el suicidio y la orfandad: lacomprensión de Juanita» y «Muerte es muerte».Conclusiones: Para ambas familias, la condición de la gestación también incidió de maneraimportante en el evento de la muerte voluntaria. La construcción de significado en las dosfamilias deja ver dos rutas: la de la diferenciación y la de la muerte en sí, como formasresilientes de sobreponerse a dicha tragedia.

© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

! El presente artículo es producto de la investigación «El suicidio en mujeres gestantes: relatos y reconfiguraciones familiares. 2 casosdel Departamento de Antioquia en el ano 2010-2011.» Se ha enviado para ponencia al 8.o Congreso Internacional de Salud Pública: Justiciasocial, derechos humanos y equidad en salud. Aún no han aprobado la presentación.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M.V. Builes Correa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2013.10.0010034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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The Meaning That Families Place on the Suicide of Pregnant Mothers inAntioquia, 2010-2011

Keywords:FamilySuicidePregnancy

a b s t r a c t

Objective: To identify the meaning that the families of two pregnant women from Antioquiaplaced on their suicide in 2010-2011.Methodology: A qualitative research using the phenomenological and hermeneuticalapproach, specifically a case study analysis.Results: The category named “family task: weaving a history that helps them to unders-tand” emerged in both families. Two trends were found in the family of Bella: “tragedy,tensions and scenarios” and “fluctuations: between fear-guilt and relief.” The family ofConsentida showed three trends: “trapped with no escape”, “suicide and orphanhood: theunderstanding of Juanita” and “death is death.”Conclusions: For both families, the fact that the women were pregnant had an importanteffect on the event of voluntary death. The construction of meaning that took place in bothfamilies followed two paths: differentiation and death itself; both can be resilient ways ofcoping with such a tragedy.

© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Published by Elsevier España, S.L.U. Allrights reserved.

«El mundo del hombre feliz es un mundo diferente que el delhombre infeliz. De la misma manera, en la muerte, el mundo nocambia, sino que acaba.» Wittgenstein

Introducción

La palabra suicidio es de origen latino, proviene de sui y occi-dere, que lo definen como el hecho de matarse a sí mismo. Suuso emerge en 1635 en la Religio Medici de Sir Thomas Broune1.

En el estudio clásico sobre el suicidio, el sociólogo fran-cés Emile Durkheim2 lo define como toda muerte que resultamediata o inmediatamente de un acto realizado por la víctima.Plantea una relación directa del suicidio con causas sociales.

El filósofo contemporáneo Jean Améry denomina, más quesuicidio, muerte voluntaria a dicho acontecimiento. El suici-dante va a expresar mediante la acción algo profundamentemisterioso y lógicamente contradictorio, «la vida no es el biensupremo»3.

A lo largo de la historia su significado, según Álvarez1, hasido diverso:

• En la Atenas de Platón, el suicidante era enterrado fuera dela cuidad y lejos de los otros difuntos.

• Para algunas culturas guerreras con dioses violentos comolos vikingos, suicidarse era un acto de valor. También paralos esquimales y los habitantes de las islas Marquesas.

• En la Grecia clásica, el suicidio lo dictaminaba la cordura;los magistrados poseían la cicuta y la administraban ofi-cialmente a quien deseaba morir4.

• Para el cristianismo, cuanto más inoculaba la Iglesia la ideade que el mundo era un valle de lágrimas, pecado y ten-tación, más irresistible se hacía el deseo de suicidarse. Losdonatistas eran lujuriosos martirólogos de la Iglesia que flo-recieron en los siglos ivy v. Como consecuencia, San Agustín

hizo que en 533 el concilio de Orleans les negara los ritosfunerarios.

• En la Edad Media, sus cadáveres eran enterrados en lasencrucijadas de los caminos. En Francia hacia el ano 1670,el Rey Sol, como se llamaba a Luis XIV, ordenó que se lesretiraran los títulos y los bienes.

Como se evidencia en los párrafos anteriores, los sentidosatribuidos al suicidio en el interior de las culturas han sido dediversa índole, unas lo apoyan y vanaglorian, otras en cambiolo condenan. En la actualidad aún prevalecen ambas posturas.

Así como el suicidio se enmarca en un contexto culturaly social, la gestación, que es la condición que se anuda alacontecimiento del suicidio en la presente investigación, nose escapa a esta condición. Elizabeth Badinter5 ha planteadoque en 1700, ante las altas tasas de mortalidad infantil, se creóla noción de instinto materno como mito que obliga el amormaternal y favorece la crianza a cargo de la madre. La autoradiscute que el instinto materno sea una conducta universal,sino un sentimiento humano y —como tal— incierto, frágil eimperfecto, que no está inscrito en la naturaleza femenina. Lavivencia de la maternidad desde este lugar de contingenciahumana puede llevar a veces a la muerte por suicidio, lo cualrompe el mito de la maternidad como fuente de sentido6.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada ano,en el mundo mueren a consecuencia del suicidio cerca de unmillón de personas. En los últimos 45 anos, este fenómeno seha incrementado en un 60% en todo el mundo7.

En Colombia, para el ano 2005, la tercera y la cuarta cau-sas de muerte de mujeres en gestación, parto y puerperio enColombia fueron el homicidio y el suicidio8.

En torno a la conexión entre la muerte por suicidio y la ges-tación, los resultados de los estudios revisados9–12 describenque están relacionados con problemas de pobreza, confusosvínculos afectivos y enfermedad mental. En Colombia solo seencontró una investigación realizada en el Departamento de

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Antioquia13, en la cual las mujeres tenían en común la formade suicidio, tener un hijo y mayor frecuencia de suicidio en elsegundo trimestre de gestación; además, se relacionaban consituaciones afectivas.

En otra investigación en Antioquia sobre suicidio y sexo14,se encontró que las mujeres tenían más intentos de suicidioy mayor probabilidad de suicidio en casa y la mitad de ellaseran menores de 21 anos. Se las diagnosticó más a menudo detrastorno adaptativo y conflictos de pareja.

Los estudios encontrados sobre el suicidio de mujeres ges-tantes y sobre sus familias dan cuenta de la escasez eninvestigación y conocimiento de este fenómeno tanto enAntioquia como en general Colombia, Latinoamérica y elmundo.

Métodos

La metodología que guió el estudio es cualitativa. Este enfoquese ocupa de indagar cómo los sujetos atribuyen significado asus vivencias15. El método empleado fue el fenomenológico-hermenéutico, que pretende lograr lo que Gadamer16 exponecomo la posibilidad de introducción de la ciencia en la vidacotidiana. El estudio de caso, según Galeano17, se centra en laindividualidad y pretende construir un saber en torno a ella,se centra en las prácticas y acciones humanas, procurandounificar experiencia y realidad.

La muestra inicial era de 5 familias; en dos de ellas, la fami-liar había muerto en 2010, y en las tres restantes, en 2011.Al iniciar la recolección de la información, 2 mujeres no seencontraban en gestación en el momento de la muerte, segúnreporte de la secretaria de salud del respectivo Municipio. Delas 3 restantes, no fue posible contactar a una, por eso la inves-tigación se realizó con dos familias. Ambas residentes en elUrabá Antioqueno.

Con cada una se realizaron entre tres y cuatro entrevistassemiestructuradas. Las entrevistas se trascribieron y se uti-lizó el software de investigación cualitativa Altas ti, versión6. Durante el proceso de análisis, se realizó la codificaciónde cada una de las entrevistas, se procedió a categorizar yconstruir tendencias y luego se extrajeron los textos de lasentrevistas, que se anudaron con el proceso de descripción,interpretación y análisis de las respectivas categorías.

Al iniciar el trabajo de campo, se presentó a las familias elconsentimiento informado. Ambas familias lo aprobaron y fir-maron. El consentimiento fue aprobado por el Comité de Éticade la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Alfinalizar el proceso de investigación, las familias conocieronlos resultados con el fin de validar la construcción realizadapor las investigadoras.

La investigación la realizó la línea de Familia y Salud Mentaldel Grupo de investigación de Psiquiatría (GIPSI) de la Univer-sidad de Antioquia.

Resultados

La historia de Bella: por lo bonita y alegre que era

Bella era una mujer de 15 anos, ocupaba el cuarto lugar enuna familia conformada por siete hijos, cinco mujeres y dos

varones. Nació y vivió en el Urabá Antioqueno. Su familia eramonoparental en cabeza de la madre, dado que su padre habíafallecido de forma inesperada en enero de 2010. Bella tuvo unamuerte voluntaria por envenenamiento en enero de 2011.

La familia la describe como una mujer muy bonita, alegre,graciosa, experta en poner apodos a todos: «Le gustaba muchoponer apodos: A mí me decía Olafo. A ella le decía la cucaracha.Que por negrita, a la abuelita le decía Bocachico» (Madre, E1,F1).

Bella salió de su casa unos meses atrás para conformar sunueva familia con su pareja, con quien concibió un hijo. Para elmomento de su muerte contaba 3 meses de gestación. Un mesantes de su muerte había regresado por Navidad a su familiade origen.

La madre, los hermanos y la abuela coinciden en que leafectó mucho la muerte del padre; al respecto, dice su madre:«La expresión de ella era ‘ah, qué pereza vivir’, y entonces aveces me decía ‘ma, yo me quiero ir como a acompanar a mipapá, si yo supiera que en verdad lo voy a acompanar y que enverdad voy a hablar con él, yo me mataría. . .’» (Madre, E1, F1).

Esta muerte inesperada conmovió y cambió profunda-mente la vida de toda la familia.

La tarea de la familia: tejer una historia que les ayude acomprender

Esta categoría hace referencia a los significados que la familiade Bella ha ido tejiendo alrededor de su muerte. En ella seencontraron dos tendencias:

• La tragedia: tensiones y escenarios.• El vaivén: entre el miedo-culpa y el alivio.

La tragedia: tensiones y escenarios

En los relatos familiares se evidencia que el significado atri-buido a la muerte de Bella ha implicado profundo dolor parasus sobrevivientes: ellos lo nombran como la tragedia. En laPoética de Aristóteles, la tragedia es una imitación de accio-nes de vida, de felicidad y de miseria; esta se caracteriza porsu importante carga de tensiones y contradicciones. Para Sim-mel, la tragedia, como «tragedia de la cultura», se basa en elrecurrente conflicto entre la espontaneidad del individuo quetiende a traspasar las barreras y las fijaciones culturales queestablecen límites4.

Para la familia de Bella, esta tragedia culminó con la muertede su protagonista, suscitó en ellos profundas contradiccio-nes, conflictos, reflexiones, movimientos, de tal manera que latragedia puede aproximarse muy pertinentemente al sentidofamiliar experimentado.

En la narración familiar, el significado de la tragedia va fluc-tuando en consonancia con el momento vital de cada uno delos miembros. Al hermano menor, que tiene 9 anos, la muertede su padre y posteriormente de su hermana lo llevan a reali-zar repetidamente diversos actos: «. . . después de la muerte delpapá y de la muerte de la hermana, él quedó muy afectado; él, porejemplo, hace un dibujo, hace un velorio, hace un carro con un muertoa enterrar. Él aquí tenía un cementerio, porque acá atrás, él hace velo-rios, coge arena y pone así como ponen allá unas bolas, entonces élcontaba historias y decía ‘a este lo mató un carro, a este lo mataron a


plomo, este se tomó un veneno’, todos los muertos tenían historia. . .»(Madre, E1, F1).

A través del juego, el nino procura dar un sentido a estasdos muertes; él va configurando significado a partir de lo sim-bólico: el cementerio, el entierro, las causas atribuidas a lasmuertes, de tal manera que él le va tejiendo a cada difunto supropia historia.

Jugar y contar historias en torno a la muerte, introducir losimbólico, va a permitir que él logre configurar la muerte comoparte de la vida, de la vida de su familia, y que al mismo tiempopueda manifestar su dolor, hacerlo público y elaborarlo.

Cuando se pregunta al nino «¿Y vos que sabés, ¿qué fuelo que le pasó a la hermana?», él responde: «Ella se tomó unveneno. . . Ella se lo compró y lo echó en un vaso con un poquitico deagua y se lo tomó». «¿Vos qué has pensado? ¿Por qué lo hacenlas personas?» «Porque no se quieren.» (Hermano, E2, F1.)

Ante la pregunta sobre lo ocurrido, el nino inicialmentehace una descripción exacta de los sucesos, donde la her-mana es la protagonista, la que compra, prepara y finalmentese toma el veneno. Es como si el nino lograra aceptar quees su hermana quien elige morir de esta manera. Cuando seinterroga sobre la interpretación que él le da a esta decisión,él la atribuye a una vivencia íntima de quien decide morir, poreso dice: no se quiere.

Él logra construir a partir de esta experiencia cómo lamuerte elegida puede vincularse con no quererse, y esto puedetener relación con el discurso social de la vida como valorsupremo, que es justamente uno de los elementos que se poneen duda ante el suicidio; en relación con lo anterior, Améry diráque los suicidantes expresan mediante la acción algo profun-damente misterioso y lógicamente contradictorio: «la vida noes el bien supremo»3.

Otros miembros de la familia han ido describiendo dis-tintas explicaciones de la muerte de Bella. Por ejemplo, sushermanas de 13 y 15 anos y su hermano de 22 relatan cuandose les indaga acerca de la elección de la hermana: «Yo digo quepor el muchacho, porque él la acosaba. Él le decía ‘Mi vida’, quedejara al novio. . . y ella no sabía qué hacer, si con él o con este,estaba enredada, se enredó» (Hermana, E2, F1). «Porque se queríamorir» (Hermana, E2, F1). «. . . Eso es en tiempos de desesperación,cuando uno está solo, aburrido, sin nada que hacer; ya falta mi papá,entonces uno también desea morirse. . .» (Hermano, E2, F2).

Para la hermana de 13 anos, la muerte de Bella puede estarvinculada con un enredo amoroso, ella estaba, desde su puntode vista, entre dos amores; ese lugar la confundió, la enredó,y el suicidio pudo emerger como una forma de desenredarse.Para la otra hermana de 15 anos, lo que ocurrió fue una deci-sión que ella tomó porque quería, su explicación se vinculacon el deseo de dejar de vivir. Para el hermano, elegir morirpudo haberse relacionado con un tiempo particular que suhermana estaba viviendo; este tiempo estaba caracterizadopor la desesperación que se produce ante vivencias de sen-tirse sola, aburrida y con la ausencia del padre, ecuación quepara él termina con el resultado de la muerte voluntaria.

De lo anterior podría concluirse que, para comprenderesta tragedia, los hermanos, sus pares, procuran buscar sig-nificados que les permitan ponerse en un lugar compasivo,intentando esclarecer lo que ella pudo haber estado viviendoy lo que ellos tenían como referentes, su relación de pareja,su enredo, la ausencia del padre, de la cual también ellos eran

partícipes, el momento vital que compartían como jóvenesy su deseo de morir, que se manifestó en ideación e intentode suicidio de dos de ellos. Ser habitado por momentos dedesesperación, de enredos, de deseos de no vida hace posiblecomprender, librarse de juicios morales en torno a la muertevoluntaria de Bella.

Las posibles interpretaciones y significados que dan a sumuerte explican una realidad que han vivido a través deltiempo, de su propio tiempo subjetivo (kairos) de jóvenes. Enese devenir se han ido transformando y han ido encontrandoun sentido a la vida a pesar del dolor. Ellos lo narran en unade las entrevistas: «¿Vos que pensás de que uno se suicide, ointente suicidarse?». «Está mal, porque uno se arrepiente. Porquese pierde todo, las fiestas, la mamá y mis sobrinos» (Hermanas, E1,F1).

Ellos han ido siendo protagonistas de sus propios doloresy alegrías, testigos de los dolores y alegrías de Bella, de susdecisiones, a partir de esos escenarios han ido haciendo resig-nificaciones del sentido de la vida, en tanto valorar lo que sepierde si se adelanta la muerte. Esta resignificación les permiteelegir vivir, elaborar y superar el dolor, valorando las innu-merables experiencias no dolorosas que también habitan lapropia existencia.

Para la madre, que cuenta 46 anos, el acontecimiento dela muerte por suicidio de su hija es una tragedia: «. . . yo penséde todo porque dije, una tragedia de esta magnitud. . .» (Madre, E3,F1). Al igual que en la tragedia, en la trayectoria de vida deBella, la madre evidencia una suerte de tensiones: «Yo piensoque ella no aceptó eso; ella, después de un mes de embarazo, ellano quiso aceptar eso, y de pronto ella, no sé, pensaría o. . . no sé,de pronto le daría miedo deshacerse del bebé, le dio miedo pedirmeayuda también, entonces yo digo que sí, que eso le ayudó bastante»(Madre, E3, F1).

La primera de ellas es la gestación; Bella, recuerda la madre,sufría por no aceptarla, se debatía entre mantener y no man-tener esa nueva vida, esa tensión, en opinión de la madre, leayudó bastante a tomar la decisión. Pero no solo incidió estanueva condición, antes lo había manifestado y lo cuenta lamadre en su relato: «. . . ella varias veces sí me lo manifestó. Yosiempre lo tomé en charla porque, de pronto, así hablando, resultabacon una bobada de esas. . .» (Madre, E3, F1).

La segunda es el deseo de morir que se iba cultivandoen el interior de Bella; eso se hace visible en el relato de lamadre —«varias veces me lo manifestó»—; sin embargo, parala madre, quizá lo reiterado del discurso frente a los proble-mas o lo inconcebible de adelantar por mano propia la muerteo lo incuestionable de la vida como valor supremo hacíanimpensable tomar este comentario como cierto, como facti-ble; por eso ella no le daba importancia, le sonaba a charla.Sin embargo en la conversación, ella fue anudando otras ten-siones que podían influir en sus hijos para que no pudierantomar con libertad elección frente a la adversidad: «. . . se sin-tieran de pronto acosados con las cosas que vivían en este tiempo,o por otros problemas de pronto familiares; a ellos en la vida les hatocado solos. Pues sí, entonces les tocó quedarse solitos, no en lasmejores condiciones, entonces, no sé, de pronto eso también ayudabamucho a que. . . o sea, como que no tuvo la libertad de pensar, ver,pues, pensar abiertamente» (Madre, E1, F1).

La tercera es el acoso del dolor del presente, sumado a otrosproblemas, la soledad en malas condiciones, todo eso ayuda a


restar libertad, a disminuir movimiento, en último término, acomprimir la capacidad de decisión del sujeto, y por eso quizásu hija «no tuvo la libertad de pensar, de pensar abiertamente», esasí como quizá la sumatoria de tensiones puede clausurar elpensamiento. Emerge entonces la idea de que, si se cuentacon la posibilidad de pensar con libertad y apertura, quizá laelección no sea levantar la propia mano sobre sí.

A esta suerte de tensiones que se van anudando y llevan aBella a elegir la muerte voluntaria se la denomina en la pre-sente investigación los hilos de la tragedia. Ellos dan cuentade cómo en esta historia quizá la muerte elegida no sea algoque llega súbitamente a la vida de Bella; se requiere de unaserie de eventos que van desgastando el deseo de vida y queen un momento determinado se tornan asfixiantes.

La abuela de Bella, que está en otro momento vital, tejeotras historias alrededor de la muerte de su nieta: «. . . una ima-ginación que me da, es que ella se tomó eso como por llamar laatención, me imagino yo, porque ella después que ya vio quela estaba cogiendo el veneno que llamaba a los muchachos,llamaba a los tíos. . .» (Abuela, E4, F1).

Las historias que ella teje son, como dice, «imaginación»; ellano puede aseverar lo que ocurría en el interior de su nieta; paraella, por cómo fueron desenvolviéndose los acontecimientos,su nieta quería llamar la atención, porque «cuando se vio que laestaba cogiendo el veneno» llamaba a los tíos y a la madre paraque vinieran por ella. Es como si la decisión de la propia muertese hubiera revertido, como si ella no hubiera considerado queera algo serio, definitivo, sino que era una decisión mediadapor la tristeza y la aburrición: «Yo creo que ella decidió eso aburridapor el papá, todo el tiempo hablaba del papá, lo recordaba. Yo digoque ella pensó asustarnos, llamar la atención, y eso le salió caroporque se quedó ahí. Ella decía que la vida no tenía importancia, queella vivía por el bebé, que la vida de ella era el papá» (Abuela, E4,F1).

El significado que da la abuela deja ver, igual que el her-mano de 22 anos, que en un momento de aburrición se puededesear la muerte, pero que en un segundo momento ese deseose puede desvanecer. En el relato de la abuela emergen tam-bién sentidos de vida que la nieta tejía alrededor del bebé y elpadre, pero esos hilos no lograron aferrarla a la vida.

La abuela no solo significa el evento como una forma dellamar la atención y de visibilizar las pérdidas y sinsentidosde la vida, la muerte voluntaria cuando toma la vida de variaspersonas puede tener otras explicaciones: «Allá en la invasióndonde vivía ella, las muchachas toman mucho veneno, yo no sé porqué, tal vez un espíritu malo que hay allá. La muchacha que eraamiga de ella también se intentó suicidar después de la muerte deella, pero le corrieron a tiempo, a ella no le corrieron» (Abuela, E4,F1).

Estas hacen referencia a lo mágico: ¿cómo explicar quemueran en un mismo territorio de muerte voluntaria variasmuchachas? Esta abuela no sabe, y por eso, ante el descono-cimiento, la respuesta sea un espíritu malo. A lo largo de lahistoria de la humanidad, esta ha sido una manera de explicarlo que no se alcanza a comprender.

El vaivén: entre el miedo-culpa y el alivio

El significado que la familia va configurando alrededor de lamuerte voluntaria de Bella gira de un lugar a otro, en vaivén,

especialmente para la madre, que ha caminado por diversossenderos: ha pasado por el miedo, la culpa, la rabia, hasta irexplorando el alivio.

Para la madre esta experiencia se mueve en un vaivén entreel temor de que alguno repita la experiencia y saber que, pormás cercana que esté a ellos, no puede incidir totalmente ensus decisiones; ella lo expresa así: «Pues, mucho miedo, de partemía, miedo que de pronto ellos. . . fueran a pensar igual, y miedo quede pronto fueran a hacer, así, exactamente lo mismo que ella hizo. Meda miedo que de pronto tomaran la misma decisión, que de pronto sesintieran, se sintieran de pronto acosados con las cosas que vivíanen este tiempo, o por otros problemas de pronto familiares» (Madre,E2, F1).

Y más adelante ella misma manifiesta, probablemente tra-tando de comprender y de tranquilizarse: «Pues que sea lo queDios quiera. O sea, es como algo que se le mete a una personaen el corazón, cambiar eso. . . Yo no sé si se puede cambiar algoasí, como que la persona cambie el pensamiento» (Madre, E2,F1).

En la construcción de sentidos que esta madre va haciendo,se percibe el vaivén entre el dolor que se expresa como miedoa que repitan la elección del suicidio y la necesidad de saberque ella no es omnipotente para cambiar las elecciones desu hija, sus pensamientos; a esta capacidad de la madre detomar distancia de su hija las investigadoras le dan el nombrede ruta de la diferenciación. Esta ruta le produce un viraje ensu devenir, moviéndola de la culpa y el miedo al alivio, dadoque le permite separarse de la decisión de Bella de adelantarsu muerte o de desgastarse buscando culpables en el interioro el exterior de la familia. Los vaivenes que dan cuenta delmovimiento se reflejan también cuando la madre expresa: «Lanina mía, la que se murió, ella hizo una carta culpándome a mí dela muerte de ella, entonces yo, cuando hablo con mis amigas, porejemplo, yo les digo, porque ellas me dicen eso es injusto, pues lasvecinas, las que me conocen y mi familia, esto es injusto, yo les digono, no es injusto, ella tenía la razón, porque yo no puedo aceptarcosas ni puedo aceptar cosas que sucedan que están por fuera delo normal, entonces, de pronto ella se sintió enfrascada porque ellanunca tuvo la corrección de un papá, y al enfrentarse conmigo. . .»(Madre, E1, F1).

Ella conversa con sus vecinas sobre la carta de la culpa,ellas procuran desculpabilizarla diciéndole «es injusto»; sinembargo, ella no acoge la desculpabilización, dado que reco-noce que quizá poner límites a Bella al no aceptar ciertasconductas suyas, dirá la madre, derivaron en que la hija se sin-tiera enfrascada; aquí no hay negación de los argumentos de lacarta, de los sentimientos que su hija tenía en ese momento, loque quizá emerge es un sentido alterno, una nueva narrativade la madre, que logra tomar distancia de la culpa y ubicarlaquizá en el lugar de la responsabilidad.

El alivio no solo surge de los nuevos relatos que van emer-giendo en las conversaciones, sino que además la madreencuentra en las prácticas religiosas una fuente de consueloy fortaleza, un refugio para aceptar la muerte de su hija y des-culpabilizarse frente a la decisión que ella tomó, además derecuperarse de sus otros dolores: «Yo soy cristiana, yo me con-grego en la Iglesia Pentecostal, y al congregarme allá estoy dondeestoy, he recobrado fuerzas, fortaleza, encontré un refugio, el Senorme ha ayudado a mí mucho a recobrar fuerzas, si no, yo no estaríaaquí, yo he vivido situaciones horribles con mis hijos, pero uno confía


en Dios y él le ayuda a uno, y a pesar que hubo un cambio, poquitopero lo ha habido, yo tengo fe de lo que va mejorando. . .» (Madre,E1, F1).

En la confianza que ella pone en Dios, en el meterse en él, enhacerlo su refugio encuentra alegría, esperanza y fuerza paravivir la vida, una vida que ha tenido también dolor pero quepuede ir mejorando, que se puede seguir trabajando, porqueaún hay mucho por hacer. Sus creencias religiosas le ayudana sobrellevar el presente porque hay un cambio y a lanzarse alfuturo con la certeza de que hay mucho por hacer. Sus creen-cias le van dando un amarre para la vida.

La historia de Consentida: por lo querida queera en su casa

Consentida era una mujer de 30 anos, la menor de doce hijos,llegó después de 7 anos cuando su madre tenía ya 50. Sullegada fue motivo de gran alegría para toda la familia especial-mente para su padre, más aún cuando fue una nina despuésdel nacimiento consecutivo de siete varones: «Ella era la con-sentida de la casa, porque era la nina de la casa, la hija más queridade mi papá era ella» (Hermano 1, E1, F2).

Nació y vivió en el Urabá Antioqueno, perteneció a unafamilia nuclear de la que se fueron desgranando uno a uno sushijos a medida que fueron conformando sus propias familias,y al momento de su muerte, era una familia extensa, pues ellahabía retornado a la casa de los padres después de su rup-tura de pareja y en companía de su primera hija, allí empezóa ser cuidadora de varios de sus sobrinos que estudiaban enel pueblo.

Tuvo una muerte voluntaria por envenenamiento en octu-bre de 2010 cuando llevaba 7 meses de gestación de la segundahija.

La familia de Consentida la describe como una mujer decontextura gruesa, juguetona, con un carácter fuerte; unamujer que no tenía suenos y muy apegada a sus padres: «Ellaera gordota. . . Decía que estaba aburrida» (Madre, E1, F2). «Ellajugaba mucho conmigo. . . Ella me correteaba. . .» (Sobrino 2, E2,F2).

La tarea de la familia: tejer una historia que losayude a comprender

Esta categoría hace referencia a los entramados de signifi-cado que los integrantes de la familia de Consentida han idotejiendo a raíz de su muerte; estos significados están influidospor el lugar que ocupan en la familia, por las formas socialesde ver el mundo y por las condiciones emocionales de cadauno de ellos. En esta se encontraron tres tendencias:

• Atrapada sin salida.• El suicidio y la orfandad: la comprensión de Juanita.• Muerte es muerte.

Atrapada sin salida

La familia de Consentida ha ido tejiendo una historia sobresu ausencia, ello ha permitido a cada persona y a la familia

resignificar y compartir una narrativa sobre lo sucedido quefacilite su comprensión, proteja su autoestima y ayude en elproceso de encontrar significado y respuesta a los cuestiona-mientos que surgen.

Dentro de los relatos de la madre y los hermanos puedeidentificarse cómo la familia ha venido construyendo una his-toria en términos de que Consentida se sentía atrapada, sinsalida, y que su muerte por suicidio emerge como la posibi-lidad que ella encuentra ante las adversidades. Alrededor deeste relato se tejen algunas comprensiones:

• El suicidio como acto de fuga que responde a la pena de unagestación sin pareja, expuesta por la madre de Consentida.

• El suicidio como salida cuando se está acorralado por unproblema sin solución, expuesta por los hermanos de Con-sentida.

La diversidad de significados atribuidos pone de relieve locomplejo del fenómeno del suicidio y la influencia de lo sub-jetivo e intersubjetivo en la elaboración de sentido.

El suicidio de Consentida desde el punto de vista de sumadre es significado como una pena que tenía la hija anteel conocimiento de su gestación: «Yo me tomo esto y no tengoque ver con que hablen de mí. . . Usted sabe que la gente siempre. . .

todas las mujeres a veces la hacemos y cuando hace uno una cosaque todo el mundo no, todo el mundo dice ‘mira que fulano de tal’.Ella pensó que ella iba a pasar pena, eso me imagino yo, ella pensó‘voy a pasar pena y van a hablar de mí, que yo tengo una hija queno saben quién es el pae’, de pronto ella tenía que saber quién erael pae, pero ella nunca me pudo decir quién era el pae» (Madre, E3,F2).

Las reflexiones de la madre dejan ver claramente que elhecho de ser madre soltera, e incluso concebir un hijo de padredesconocido, es una situación común en el entorno social;pero quizá Consentida no pensaba en las demás mujeres quecompartían su historia, solo pensaba en su propia historiainvisibilizando los referentes sociales y convirtiéndose en laúnica que tendría que afrontar esta situación, a lo mejor supena no la dejaba ver otras cosas, como el hecho de que notodo el mundo juzga. Para la madre, pensar que tendría queaguantar los comentarios y juzgamientos de la comunidad lallevaron a encontrar en el suicidio la única manera de libe-rarse. La madre de Consentida logra ir configurando la penade su hija con otra pena, no tener marido, estar sola, ese esotro dolor además de que su hija no tenga padre: «Yo digo quesería la pena; después de no tener marido la pena de tener ese hijo.Si ella no era la primera ni la última que iba a tener ese hijo. Haymujeres que tienen los hijos y no se sabe ni de quién es. . .» (Madre,E1, F2). «Muchas tienen sus hijos y no tiene marido. Nadie dice nada,pero ella creía que todo el mundo hubiera hablado de ella, eso fue loque yo pensé» (Madre E3, F2).

A partir del relato de la madre, podría plantearse que la hijano se sintió capaz de afrontar un doble fracaso, verse sola sinpareja y saberse gestando una hija de un padre del cual ella noquería hablar; eso se proyecta hacia los otros del mundo socialcomo un estigma doloroso del cual es preferible huir. A estasituación del doble duelo por no tener pareja y no tener padrepara la hija se la llama dolor del doble fracaso. A partir de este,la muerte por suicidio emerge entonces como posibilidad deahorrarse penas.


Desde la perspectiva de sus hermanos, el acto tiene que vermás con sentirse acorralada, confundida. Las causas de la con-fusión tienen que ver con otra gestación, una gestación de lacual hay que hacerse responsable, reconocerlo ante su familia,pasar este trance en soledad, porque no era con la pareja conla que iba a enfrentar su condición: «Al verse que ella negaba queestaba en embarazo, y ya estaba en los días, ella no encontró unasolución mejor que matarse y no asumir la responsabilidad; lo quecomenté con los otros hermanos fue que ella a veces se acorralaba,no quería que nadie se diera cuenta de lo que le estaba pasando, yatenía una hija y estaba sola y otra vez en embarazo sola, entoncesella se llenó de confusión y no encontró por dónde salir» (Hermano1, E1, F2).

El suicidio queda planteado por el hermano no solo comoacorralamiento, sino como una salida, y en un momento desoledad y confusión se puede leer esta como la mejor alter-nativa; eso libra —o al menos a su hermana— de asumir laresponsabilidad de los actos y elecciones. La experiencia deacorralamiento de Consentida no era nueva; entre los herma-nos habían visto que a veces a ella le ocurría eso; quizá la sumade su subjetividad y el acontecimiento de su nueva gestaciónen solitario la hacían pensar que no había por dónde salir yque la muerte elegida era una posible ruta de evacuación.

En el caso de Consentida, podría plantearse que su muertevoluntaria no llega en paracaídas, está precedida por unasformas propias de interpretar los acontecimientos, de vivirla vida; ellos la leen como que no luchaba en la vida, o queno deseaba asumir la responsabilidad ante lo ocurrido. Paralos hermanos, la lucha por el hijo que se gesta puede ser unaforma de resistencia que quizá la hermana en ese momentono consideró: «Se debía de pronto por no asumir el emba-razo, usted sabe que habemos personas que unos pensamosde una manera y otros pensamos de otra manera, ahí caímosen cuenta que sería que ella de pronto, por no asumir al emba-razo o algo, qué sé yo, ya se quitó la vida» (Hermano 2, E1, F2).«Ella no luchaba en la vida, porque cuando es una mujer que luchala vida, el hijo, está luchando por el hijo, trabaja. Ella nunca tra-bajó, el trabajo de ella eran mi papá y mi mamá. Hay veces que yoveo mujeres que son luchadoras de la vida, que tienen hijos y estánbuscando» (Hermano 2, E3, F2).

En el proceso de reflexión que va llevando a cabo la fami-lia, van atando cabos; ellos lo nombran como «caímos encuenta»; ese caer en cuenta les ayuda a mirar en contextola elección que Consentida tomó. A este proceso de caer encuenta se lo denomina también hilos de la tragedia; ellos vanhaciendo posible que, al ir recorriendo la biografía de su her-mana, vayan atando los cabos que culminan con su suicidio.Este proceso de reflexión de anudar acontecimientos haceposible que puedan decir «unos pensamos de una manera yotros de otra manera», lo que podría interpretarse como unaforma de tomar distancia de la elección de la hermana; aquíse evidencia nuevamente que la ruta de la diferenciación quese nombraba en páginas anteriores vuelve a emerger, en tantopueden verse como diferentes, dado que sujetos diferentes eli-gen diferente, y por eso de las motivaciones más íntimas de lahermana ellos no pueden dar cuenta, no pueden tener accesoa ellas. Esta distancia emocional que hacen los hermanos alreconocer que se puede pensar diferente podría frenar el jui-cio y, finalmente, diferenciándose, afectarse menos por estaelección.

Ellos van cayendo en cuenta de qué pudo haber pasado,pero finalmente dicen «qué sé yo»; al no ser unidad simbióticacon la hermana, no puede saber con certeza lo que la habi-taba para decidir quitarse la vida por su propia mano. Es ahídonde cae sobre la familia, como plantea Amery18, un velo,una suerte de misterio ante la elección.

En las narraciones de la madre y los hermanos, puedenencontrarse lugares diferentes. Para la madre, la elección quehace su hija de adelantar su muerte está más vinculada conuna explicación ubicada en el afuera, en el temor a la cen-sura social; los hermanos, en cambio, le dan toda la fuerzaa una explicación ubicada en Consentida, en su intimidad,en sus diálogos y reflexiones interiores, en sus capacidadesy limitaciones. En lo que coinciden ambos es que ella deseabaencontrar una salida ante la vergüenza o el acorralamiento, yla única salida que parece haber encontrado fue la muerte porsuicidio.

El suicidio y la orfandad: la construcción de Juanita

Para la hija de Consentida, Juanita, que ahora cuenta 6 anos,hay una historia comprensible para ella construida con lo queha escuchado a sus familiares sobre la muerte de su madre. Alpreguntarle por la forma en que sucedió la muerte, ella dijo:«Ella se metió en el cuarto, destapó el veneno y se lo bebió; entoncesvino y cogió y lo tiró aquí, se asentó en la cama y después salió pa’fuera con el dolor en barriga, y ella estaba en embarazo y se tomóel veneno, entonces mi mamita iba a entrar y vio ese coso de ratóntirado y le dijo ‘¿te tomaste esto?’. Destapó el cosito y no había niuna gotica» (Hija, E2, F2).

Inicialmente, Juanita hace una descripción de lo queocurrió. Por eso cuenta que la madre en la intimidad del cuartoelige destapar y luego beber el veneno, se deshace de él y luego,cuando está mal, sale fuera, hace público su mal. Ella no solomenciona el contexto en el que ocurre el evento, sino que, ade-más, hace referencia a la condición de gestación —«estaba enembarazo y se tomó el veneno»— y es la abuela quien entraen el escenario a verificar los hechos. En la descripción quehace, hay veracidad en la primera parte; en efecto, al parecer,su madre se toma el veneno en su cuarto y se acuesta; en lasegunda parte de cómo la madre sale con dolores de barriga yla abuela interviene para comprobar, hay toda una construc-ción de su imaginación, dado que del envenenamiento solo sepercatan cuando Consentida ya había fallecido.

En un segundo momento, para Juanita el significado atri-buido al suicidio de su madre está, como para todos losninos, atravesado por la interpretación que hacen los adul-tos a su alrededor. En este caso, la aproximación al evento seve influida por el relato de la abuela.

La nina plantea que su madre se suicidó «porque ella no mequería casi»; se advierte en este relato que sus palabras estánen concordancia con las aseveraciones que la abuela hace res-pecto al suicidio de Consentida y la orfandad de la nina: «Buscóremedio pa’ matarse, era que no la quería. No hizo bien porquela dejó pequena e hizo lo que hizo; donde una madre quiera aun hijo no hace eso, no hace eso porque, por más que sea, mihija esté chiquita» (Madre, E2, F2).

Cuando la madre de Consentida le da un calificativo moralal acto, dice que está mal, dado que vincula la muerte anti-cipada con la consecuencia de la orfandad de su nieta, el


significado de la muerte por suicidio se mueve, cambia delugar, ya no es solo la pena de enfrentar el mundo social, es enrelación con la nina, una falta de amor, dado que la iba a dejarpequena, de 4 anos. Ella, que también es madre, que ha vividoesta experiencia a lo largo de su vida, ha ido quizá compren-diendo que su rol de madre le da fuerza para vivir la vida, paraenfrentar la adversidad, ella proyecta eso en su hija y quizápor eso dice que, si busca remedio para matarse, era que noquería a la hija. Para la madre, si se ama a los hijos, la muertepor la propia mano no se piensa, queda descartada ante lapena. Parece que Consentida tenía otra lógica: una vida conpena no vale vivirse ni siquiera teniendo una hija pequena.

¡Muerte es muerte!

Cuando se indaga a la familia si la muerte por suicidio es dife-rente de otros tipos de muerte, ellos refieren: «Pues de todasmaneras usted sabe que la muerte, para uno, siempre que sele muera un doliente a uno, siempre es duro, venga la muertedel lado que venga, cierto. Para mí siempre es duro porque esun doliente. No, no, no, yo no, yo no quería que ella se hubieramuerto de ninguna manera, de ninguna manera» (Madre, E2,F2).

En los relatos de la madre y el hermano, pareciera que lamuerte es dura fundamentalmente por tres elementos:

• Por la muerte misma, que separa definitivamente del serquerido.

• Porque quien fallece sea un doliente, una persona cercanay querida.

• Por no desear ningún tipo de muerte para los seres queridos.

Para ellos, estos elementos son los que fundamentalmenteocasionan el mayor dolor, más que la vía por donde haya arri-bado la muerte. De lo anterior podría inferirse que lo másimportante para ellos ante la muerte por suicidio de Consen-tida es el vínculo que se tenía con ella y lo que la muerte haafectado al vínculo. Que haya sido una muerte voluntaria nocobra tanta relevancia para ellos, lo doloroso es su ausencia,y esta es consecuencia de la muerte que, al fin y al cabo, esmuerte. Pensar que lo más duro es la muerte en sí, el desen-lace final, no la ruta, pareciera que en esta familia ayudó en elproceso de elaboración del duelo, en tanto no se personifica eldolor en el suicidante, sino en la consecuencia final del acto,acto que finalmente es universal, a diferencia del acto de lamuerte voluntaria, que es particular, que hace referencia a lasubjetividad de Consentida.

Poner el énfasis en el morir, no en la causa del morir, sedenomina en el presente estudio ruta de la muerte en sí. Enel caso específico de la muerte por suicidio, podría ser unaruta alterna que libra de buscar culpables en el sujeto quecomete el acto o en los familiares más cercanos. Quizá estasea la situación que se vislumbra cuando la familia de Con-sentida da cuenta de lo que le ha venido ocurriendo luego desu muerte: «De todas maneras, es el dolor porque es el doliente, esduro porque de por sí también, y si se muere así, también uno tieneque aguantar» (Madre, E3, F2). «Para mí siempre es duro, por-que es un doliente que le duele, de uno. No, eso es duro, lo quepasa es que uno tiene que ensenarse ya» (Hermano 2, E3, F2).

Cuando la madre plantea «de todas maneras, es el dolorporque es el doliente [. . .] y si se muere así, también uno tieneque aguantar», podría decirse que hay dos vivencias luego dela muerte elegida de Consentida, el dolor porque es el familiary el aguantar; ambas vivencias están atravesadas por el eventode la muerte, en la segunda vivencia; aguantar es una decisiónque ella toma porque, independiente de que sea una muertevoluntaria o no, la muerte no da tregua, es tan decisiva y firmeque no hay otra cosa que hacer más que aguantarla.

Para el hermano, ante la muerte de Consentida tambiénhay dolor —«eso es duro»—, pero también a lo duro de lamuerte hay que habituarse. Incluso el hermano es tajante,«tiene que ensenarse».

Para la madre y el hermano, la muerte de Consentidaproduce dolor, pero al mismo tiempo ese dolor que no sepuede evadir, por eso no hay otra salida más que aguan-tarlo y ensenarse, y quizá en la medida que se aguanta seva ensenando a él. El aguantar que es la experiencia coti-diana hace referencia al presente, ensenarse a la muerte tomatiempo, es un proceso, que hace referencia al horizonte, haciadonde habría que orientar la acción.

Ellos, como familia, van transitando del dolor al aguantar ydel aguantar al ensenarse a la muerte de Consentida, el nortees poder aprender a vivir con esa ausencia; el horizonte noes develar que ocurrió, por qué eligió adelantar la muerte,qué podrían haber hecho o dejado de hacer. Tener como norteaprender a vivir esta situación de pérdida por la muerte, acos-tumbrarse, podría ser una manera de librarse de los estigmasque pueden aparecer luego de la muerte por suicidio de unfamiliar.

Discusión

Desde el ano 2012, la OMS plantea que las muertes violen-tas, entre ellas el suicidio, deben denominarse como causasdirectas del embarazo19.

En el contexto colombiano, las muertes violentas durantela gestación no se consideran dentro del ámbito de la muertematerna, sino muertes accidentales. Esta concepción puedeterminar minimizando o invisibilizando las dobles muertesque acontecen en mujeres gestantes, manteniendo el subre-gistro y dejando de lado la evaluación de la esfera mental enla gestación y en el posparto.

En la historia de las dos familias de la investigación, quetenían en común la condición de que su familiar era gestantey eligió una muerte voluntaria, los significados atribuidos a lamuerte por suicidio también tuvieron que ver directamentecon la maternidad; para ellas no aplica la consideración demuerte accidental que en el presente rige en el país.

En el proceso de construcción de significados, las familiaspasaron por un vaivén de emociones a lo largo del tiempo,lo cual coincide con lo que han planteado algunos autores20.Entre ellas, las familias relataron: culpa y miedo de que otrosmiembros de la familia pueda hacer lo mismo. Este procesode ir y venir va arribando a la cura, en este vaivén emerge loque hemos denominado concepto de la ruta de la diferencia-ción. Esta vía se caracteriza por la capacidad que tiene en estecaso la madre de saberse separada de su hija, por eso logradecir que quizá no se puede cambiar los pensamientos de ella


y emerge también en la familia de Consentida cuando los her-manos expresan que las personas pueden pensar diferentefrente a un evento.

Esta vía, que no encontraron las investigadoras en otrosestudios, hace posible la reconfiguración del acontecimiento,y en esa medida abre posibilidades hacia la cura en tanto ponelímite a emociones como las que se mencionan en el párrafoanterior, que pueden bloquear el proceso de aceptación de esteevento.

En lo referente a la diferenciación, Bowen21 plantea queestas personas pueden no ser dogmáticas ni rígidas, son capa-ces de respetar el sí mismo y la identidad de los otros. Además,asumen la responsabilidad de sus actos ante la familia y lasociedad. En la madre de Bella, algunos de estos atributos seperciben cuando ella logra no sentirse culpable ante la cartade la culpa dejada por Bella, pero al mismo tiempo captar ellugar desde el cual su hija la escribe.

En la familia de Consentida, emerge otra ruta que haido ayudando a sobreponerse del duelo; las investigadoras ladenominaron ruta de la muerte en sí.

Esta otra vía que plantea la familia, tras más de 1 ano de lamuerte de Consentida, deja ver que la familia no se ancló en lacausa de la muerte, en el hecho de que ella eligiera su muerte,sino en el dolor de su ausencia, en la pérdida del vínculo quemantenían con ella. Esta vía podría plantearse cercana a lo queBowlby7 denomina choque del desapego, el dolor y shock pro-pios de la pérdida y el proceso de desapego que tendrán quellevar a cabo los familiares luego de su muerte. Centrarse eneste dolor, en el proceso de desapego, puede librar de culpas,miedos, vergüenza, sentimientos frecuentemente encontra-dos en sobrevivientes de suicidarios.

Cuando los sobrevivientes de una persona que elige lamuerte voluntaria se encuentran más diferenciados, logranmirar con mayor distancia el acontecimiento, captar que elfamiliar es un sujeto distinto de ellos y por eso puede hacerotras elecciones que no siempre se puede cambiar. Desde estaruta, se puede ir poniendo límite a emociones como la culpa,el miedo y la vergüenza, y se puede arribar con mayor facilidada la ruta de la muerte en sí, en tanto la elaboración del dolor apartir de la realidad que trae cualquier tipo de muerte, como esla ausencia del ser querido, la pérdida del vínculo que se teníamás que el tipo de muerte. La articulación de ambas rutaspodría plantearse como facilitadora del proceso de duelo antela muerte por suicidio de un familiar. Esta hipótesis requeriríade estudios.

Las dos rutas que se visibilizan en el estudio —la diferen-ciación y la muerte en sí— indican capacidades resilientes enlas familias para sobreponerse a la tragedia sufrida.

En lo referente a las reacciones de los ninos y jóvenes, en lafamilia de Bella el hecho de que su hermano a través del juegoy del dibujo manifieste sus preocupaciones y que sus herma-nos adolescentes puedan, después de un tiempo, expresar queadelantar la muerte puede implicar perderse de fiestas y de lafamilia están en concordancia con lo que se ha reportado enotras investigaciones22, en las cuales los ninos pequenos pue-den, a través de rituales y juegos, externalizar el dolor queviven por la pérdida, y los adolescentes pueden volver sobrela historia del familiar y de ellos mismos y revalorizar la vida.

En la muerte de Consentida, que previamente era madre, laorfandad de su hija es significada por su madre como falta de

amor, y esta lectura es retomada por la nina. En este hallazgode la investigación es importante anotar que, para los ninos ylas ninas, el evento de la muerte por suicidio de un familiar noes necesariamente un evento traumático que deja secuelas ensu psiquismo o en su salud física. Un elemento definitivo parasuperar su pérdida es la historia que los adultos más significa-tivos les narren, una historia verdadera, clara y comprensiblepara el momento vital por el cual atraviesan.

Conclusiones

En las dos familias que participaron de la investigación, elsignificado atribuido a la muerte por suicidio emerge comoresultado de una serie de hilos que van dibujando la tragediay tienen que ver con condiciones subjetivas, de la materni-dad, familiares y del contexto. Durante el proceso de duelo, lasfamilias pasan por diversas emociones (miedo, culpa) hastair arribando al alivio, que parece se vincula con dos tipos deruta que ellas van eligiendo: la ruta de la diferenciación quehace posible que la familia se reconozca como distinta a lafamiliar que fallece, en esa medida que acepte que no podíacambiar sus elecciones. La otra ruta es la de la muerte en sí,en tanto la familia viva el duelo más centrada en la pérdidadel ser querido, en la ausencia que experimenta, más que enel tipo de muerte. Ambas rutas se convierten en posibilidadresiliente de afrontar la tragedia de la muerte por suicidio.En futuras investigaciones sería importante realizar estudioscualicuantitativos en diversas zonas del país y mirar las rutasresilientes que las familias van transitando para sobreponersea la pérdida.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés

Agradecimientos

A las dos familias del estudio por compartirnos sus experien-cias. Al grupo de investigación en Psiquiatría (GIPSI) y a laUniversidad de Antioquia por el apoyo.

b i b l i o g r a f í a

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Artículo original

Prevalencia de dolor en pacientes sometidos apolisomnograma con y sin SAHOS. Un estudiotransversal

Nathalie Tamayo Martíneza,∗, Patricia Hidalgo Martínezb, Carlos Gómez-Restrepoc

y María Nelcy Rodríguez Malagónd

a Especialista en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiab Profesora de Neumología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombiac Profesor de Psiquiatría de Enlace y jefe de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana,Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombiad Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 6 de julio de 2013Aceptado el 11 de julio de 2013On-line el 6 de junio de 2014

Palabras clave:Síndrome de apnea/hipopneaobstructiva del suenoDolorEstudio transversal

r e s u m e n

Introducción y objetivos: Las alteraciones del sueno parecen tener un efecto negativo en la per-cepción del dolor o en la aparición de este, por lo que surge el interrogante de si el síndromede apnea/hipopnea obstructiva del sueno (SAHOS) puede tener algún tipo de relación conla percepción de dolor. El objetivo de este estudio es determinar si la prevalencia de doloren pacientes sometidos a polisomnografíaMétodos: Estudio de corte transversal, en el que se mide con la escala de McGill de dolor laprevalencia de dolor en pacientes a los que se realiza estudio polisomnográfico.Resultados: Se entrevistó a 259 pacientes; se encontró una prevalencia de dolor del 69% yuna prevalencia de SAHOS del 81%; en los pacientes con SAHOS, la prevalencia fue del 70%y en los pacientes sin esta enfermedad, del 64%.Conclusiones: Se encontró una alta prevalencia de dolor en esta población, posiblementerelacionada con que era una población muy específica, con la forma de realizar la medicióny con no haber controlado por variables como otras enfermedades relacionadas con dolor.


∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (N. Tamayo Martínez).



Pain prevalence in patients with and without OSAHS subjected to apolysomnogram: A cross-sectional study

Keywords:Obstructive sleepapnea-hypopnea syndromePainCross-sectional study

a b s t r a c t

Background and objectives: Sleep disturbances apparently have a negative effect on pain orthe appearance of pain itself. This suggests the need to determine whether there could be arelationship between obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) and this phe-nomenon. The objective of this study was to determine the pain prevalence in a populationwho underwent polysomnography.Method: A cross-sectional study of patients who underwent polisomnography, pain preva-lence was measured with Mcgill pain questionnaire.Results: Data was obtained from 259 patients, and it was found that 69% suffered pain, andthere was a prevalence of 81% OSAHS. Those with OSAHS had a 70% pain prevalence, with64% for those without OSAHS.Conclusions: A high pain prevalence was found this population, possibly related to the cha-racteristic of the population, how the information was gathered, and not controlling forother illnesses related with pain.


Introducción

El sueno y el dolor son dos fenómenos fisiológicos que haninteresado a diferentes campos del conocimiento humanodesde tiempos antiguos. Se conoce que hay una relación bidi-reccional entre ellos, entre el 50 y el 70% de las personas condolor crónico presentan alteraciones en el sueno, y la cali-dad del sueno altera la percepción del dolor: fragmentarlo ointerrumpirlo tienen efecto hiperalgésico1–5.

Es frecuente encontrar en la práctica clínica psiquiá-trica a pacientes con síntomas afectivos relacionados condolor, por lo que surge el interrogante de si el síndrome deapnea/hipopnea obstructiva del sueno (SAHOS) se relacionacon sufrir dolor. Al realizar una búsqueda de la literaturase encuentra que es muy escasa la información al respecto;sin embargo, los pocos estudios que hay encuentran unarelación6,7.

Esta es una enfermedad en la que se interrumpe el flujode la respiración mientras se duerme. La apnea esta definidacomo la interrupción completa del flujo aéreo durante 10 s yla hipopnea, como la reducción del flujo del aire entre el 30y el 50% que se asocia con alerta o disminución de la satu-ración > 3%. Para su diagnóstico, se considera que debe habercinco o más apneas por hora junto con un síntoma clínico; paradeterminar su gravedad se usa el índice de apneas-hipopneas(IAH) que es el número de estos eventos respiratorios por hora.Es una enfermedad leve aquella con IAH 5-15, moderada conIAH 16-30 y grave con IAH > 30. El SAHOS tiene una preva-lencia de un 2-10% de la población general y está relacionadadirectamente, aunque no solo, con la obesidad8.

Dado que es una afección descrita en los anos setenta,apenas en los últimos 20 anos se ha encontrado y se hadado importancia al impacto negativo que tiene tanto clí-nico como personal y económico. En las personas con SAHOSmoderado y grave, este se comporta como un factor inde-pendiente de riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión

arterial, accidente cerebrovascular, resistencia a la insulina,insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones cognoscitivasy depresión resistente9–11. Estas personas también tienenmayor ausentismo laboral por enfermedad o pensión y mayoruso de servicios de salud y se ha estimado que en EstadosUnidos costaron 11 mil millones de dólares en 2004 las hos-pitalizaciones debidas a SAHOS y sus complicaciones, con uncosto adicional de 3,4 mil millones de dólares por no tratarla12.

Por otra parte, el dolor es «una experiencia sensorial y emo-cional desagradable relacionada con un dano o potencial danotisular o descrita en términos de dicho dano»13, es una de lascausas más frecuentes de que las personas busquen ayuda,genera discapacidad, sufrimiento y también una carga econó-mica considerable, su gasto llega a ser un quinto del gasto totalen salud y el 1,5% de producto interior bruto14,15.

Entre los posibles mecanismos que pudieran relacionar elSAHOS y el dolor, está el hecho fisiológico de que la fragmen-tación del sueno que se produce durante las apneas se asociacon la activación de los mecanismos inflamatorios16. Tambiénse conoce que, durante la fase de dolor agudo, la activación demecanismos inflamatorios tanto centrales como periféricosmedia el paso de dolor agudo a crónico, lo que hace posibleque los pacientes con SAHOS tengan mayor prevalencia dedolor que las personas sin esta enfermedad17. Por lo tanto, seplantea un estudio para determinar si hay asociación entre elSAHOS y la prevalencia de dolor.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La pobla-ción de referencia fueron los pacientes adultos a quienes serealizó polisomnografía en el Hospital Universitario San Igna-cio entre julio de 2012 y diciembre de 2012. Se evaluó a laspersonas que firmaron el consentimiento informado para elestudio y se excluyó a los pacientes con antecedente de esqui-zofrenia o uso de sustancias psicoactivas.


La inclusión de los pacientes que constituyen la muestrade conveniencia se realizó en la clínica de sueno del Hospi-tal Universitario San Ignacio. El paciente llenaba la encuestapor las mananas después de desconectársele el equipo depolisomnografía y tras el consentimiento para participar enel estudio. En caso de requerir ayuda con el cuestiona-rio, el técnico encargado estaba en capacidad de brindarla;cada paciente necesitó una media de 30 min para llenarlo.Los datos indagados incluían los antecedentes médicos, far-macológicos y quirúrgicos, características sociodemográficascomo estado civil y anos de estudio aprobados, además delas escalas para evaluar dolor y cribar ansiedad y depre-sión:

1. El cuestionario McGill de dolor: en la percepción del dolorinteractúan los estímulos potencialmente daninos y los meca-nismos de adaptación psicológica y social, por lo que en laevaluación del dolor se debe tener en cuenta estos tres domi-nios. Este cuestionario tiene la ventaja de evaluarlos; además,cuenta con una escala de intensidad actual del dolor, unafigura humana con una vista anterior y otra posterior paraindicar la localización del dolor y una medición sobre la alte-ración en el funcionamiento diario, el sueno y el apetito. Estaescala, además de ser bastante usada y reconocida, está vali-dada en nuestro país18. Como se iba a usar en pacientes delos que no se conocía si sentían dolor o no, se modificó la pri-mera pregunta indagando si habían tenido dolor en los últimos3 meses; quienes respondían de manera positiva continuabanrespondiéndolo.

2. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión: es la que seusa preferiblemente en el ámbito hospitalario porque da pre-ferencia a los síntomas cognoscitivos sobre los fisiológicos deestas dos afecciones; cuenta con 14 ítems, siete de ansiedad ysiete de depresión, con un punto de corte de 8 para la escala deansiedad y de 9 para la de depresión19. También está validadaen nuestro país.

Dos de los neumólogos del Hospital Universitario SanIgnacio, quienes estaban cegados sobre el resultado delas encuestas, realizaron la lectura de las polisomnogra-fías.

Los datos se recogieron en una hoja Excel y el análisis delos datos se realizó mediante el programa STATA utilizandomedidas de tendencia central y dispersión para variablescuantitativas, y de frecuencia y porcentaje para las cualita-tivas.

El comité de Ética y de Investigación del HUSI evaluarony aprobaron el protocolo y el consentimiento informa-dos; se consideró a la investigación un proyecto de riesgomínimo para el paciente según las normas internacionalesvigentes.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las características generales de lapoblación estudiada. Se encuestó a 259 pacientes, de los queel 51% eran varones; la edad promedio era 54,76 anos, la mayo-ría eran casados o vivían en unión libre (63%) y hubo bajaprevalencia de consumo de cigarrillos (5,8%). El 79% de lospacientes tenían apnea de sueno, el 35% tenía sobrepeso y el47%, obesidad.

Tabla 1 – Características generales de los pacientes a losque se realizó polisomnografía

Pacientes 259 (100)Varones 134 (51)Edad (anos) 54,8 (19-92)Apnea de sueno

Sin apnea 51 (19)Leve 86 (33)Moderado 61 (23)Grave 61 (23)

IMC< 25 47 (18,2)25-30 91 (35,3)30-35 66 (25,6)35-40 36 (14)> 40 18 (7)Dolor 179 (69)Consumo de cigarrillo 13 (5,8)

Estado civilSoltero 49 (19)Casado o unión libre 163 (63,4)Divorciado 28 (10,9)Viudo 17 (6,6)

IMC: índice de masa corporal.Los valores expresan n (%) o media (intervalo).

Dolor

De los 259 pacientes encuestados,172 (69%) reportaron dolor.Declararon este síntoma el 80% de los varones y el 92% de lasmujeres. Respecto al tiempo de aparición: 74 (43%) lo descri-bieron como de aparición en el último ano; 57 (33%), como deaparición entre 1 y 5 anos atrás; 17 (10%), entre 5 y 10 anos, y24 (14%), hacía más de 10 anos.

Sobre la descripción del dolor, según el recuento depalabras, para la dimensión sensorial (propiedades térmica,temporal, espacial y de presión), el 95% describió por lo menosuna de estas características entre las 30 posibles, y lo más fre-cuente fue que reportaran dos (17%), tres (13%), una (12%) ydiez (11%). Para la dimensión afectiva que describe el doloren términos de las emociones asociadas, de las 12 posiblesrespuestas, el 29% no escogió ninguno de los descriptores,seguido de un solo descriptor en el 24% y 5 en el 15%. Para ladimensión cognoscitiva, que describe los aspectos subjetivosde la experiencia de dolor, de las cuatro posibles respuestas, el52% escogió una y el 36%, ninguna, y para la dimensión misce-lánea –que son palabras con que las personas frecuentementedescriben el dolor–, el 43% no indicó ningún tipo, el 17% indicóuno y el 13%, dos de las 14 posibles.

La intensidad reportada al momento del estudio se eva-luaba en una escala de 0 a 5, donde 0 indica sin dolor; 1, dolorleve; 2, moderado; 3, fuerte; 4, intenso y 5, insoportable; el 9%no reportó dolor; el 18% lo consideró leve; el 35%, moderado;el 19%, fuerte; el 7%, intenso y el 12%, insoportable.

La localización del dolor se marcó en una figura humanaque tiene una vista anterior y otra posterior; se hizo la divi-sión corporal entre cabeza y cuello, tórax, espalda, abdomeny extremidades, siendo posible senalar más de una. El 65% delas personas localizaron el dolor en las extremidades, el 53%en la cabeza, el 44% en la espalda y el 14% en el abdomen.


Tabla 2 – Prevalencia de dolor según gravedad del SAHOS

Mujeres VaronesPacientes 121 128

IAH* Sin dolor Dolor Sin dolor DolorNormal 11 (44) 14 (56) 7 (28) 18 (72)Leve 7 (17) 35 (83) 8 (20) 32 (80)Moderado 6 (23) 20 (77) 17 (53) 15 (46)Grave 5 (18) 23 (82) 16 (52) 15 (48)

IAH: índice de apneas-hipopneas/h; SAHOS: síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueno.Los valores expresan n (%).∗ Normal, IAH < 5/h; leve, 5-15/h; moderado, 16-30/h; grave, > 30/h.

Como parte de la evaluación, esta escala permite registrarsi hay algún tipo de limitación en las actividades diarias, elsueno o el apetito secundario al dolor. Se decidió realzarlaconsiderando que esta información puede confundirse con lossíntomas de apnea de sueno. El 73% de los pacientes repor-taron algún tipo de alteración en sus actividades diarias; el76%, alteración en el sueno y el 30%, en su patrón alimenta-rio.

La frecuencia del dolor fue descrita como todos los días porel 51% de los pacientes, como algunos días a la semana por el29% y como algunos días al mes por el 20%.

De los 172 pacientes que reportaron dolor, el 81% teníanSAHOS. También se encontró que, de los 80 varones que teníandolor, el 23% no tenía apnea, el 40% tenía apnea leve, el 19%tenía apnea moderada y el 19%, apnea grave; de las 92 mujerescon dolor, el 15% no tenía apnea, el 38% la tenía leve, el 22% latenía moderada y el 25%, grave.

Apnea de sueno

Se considera que los pacientes con SAHOS son aquelloscon IAH ≥ 5; en este estudio, 208 (80%) tenían esta con-dición y solo 51 (20%) no la tenían. De los varones conSAHOS, el 39% tenía apnea leve, el 31% la tenía moderaday el 30%, grave. Del grupo de mujeres con apnea, el 44%tenía apnea leve, el 27% tenía apnea moderada y el 29%,grave.

Entre los pacientes con SAHOS, se encontró una prevalen-cia de dolor del 70%, y entre los pacientes sin SAHOS, del 64%.De las 96 mujeres con SAHOS, el 81% tenía dolor y de las muje-res sin SAHOS, el 56%. De los 103 varones con SAHOS, el 60%tenía dolor y de los varones sin SAHOS, 18 (72%). La tabla 2describe la puntuación del IAH y la relación con el dolor envarones y mujeres.

Ansiedad y depresión

De la población total de pacientes a los que se realizó poli-somnografía, 106 (41%) dieron positivo en la criba de ansiedady 34 (13%) en la de depresión. La tabla 3 describe la distri-bución de los síntomas depresivos y ansiosos según hubieraSAHOS o no y su gravedad; se encuentra que la distri-bución es similar para las dos condiciones según el IAHreportado.

Tabla 3 – Prevalencia de ansiedad y depresión según lagravedad del SAHOS

Ansiedad Depresión

IAH* No Sí No SíNormal 32 (63) 19 (37) 45 (88) 6 (12)Leve 45 (53) 40 (47) 74 (87) 11 (13)Moderado 35 (57) 26 (43) 51 (84) 10 (16)Grave 39 (65) 21 (35) 52 (88) 7 (12)

IAH: índice de apneas-hipopneas/h; SAHOS: síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueno.Los valores expresan n (%).∗ Normal, IAH < 5/h; leve, 5-15/h; moderado, 16-30/h; grave, > 30/h.

Sin ansiedad: escala hospitalaria de ansiedad y depresión < 8; sindepresión: escala hospitalaria de ansiedad y depresión < 9.

Discusión

Este es uno de los primeros estudios en evaluar la prevalenciade dolor (como síntoma) en los pacientes con SAHOS. Entre lospocos artículos publicados, está el de Onen et al7, que realizanun estudio aleatorizado con personas mayores de 70 anos enuna muestra de 13 pacientes. El uso de presión positiva conti-nua en la vía aérea (CPAP) se asoció a un aumento del umbraldoloroso tras estímulo eléctrico. En ese estudio la poblaciónes de personas mayores y se está explorando una interven-ción donde se da como supuesto la relación entre dolor ySAHOS, que hasta el momento no se ha comprobado. Walteret al6 describen, en una serie de 403 casos, una prevalencia desíndromes dolorosos crónicos del 19% de los pacientes conSAHOS; sin embargo, hacen falta los controles, por lo quecon la información mostrada es difícil saber si realmente hayo no asociación entre síndromes dolorosos crónicos y estaenfermedad.

Este estudio es de corte transversal y evalúa la prevalenciade dolor en pacientes adultos remitidos para estudio poli-somnográfico. De los datos encontrados, cabe resaltar la altaprevalencia de dolor, pues el 69% de los encuestados repor-taron este síntoma. La localización más frecuente fue lasextremidades y, tras estas, la cabeza y el cuello.

Al analizar a los pacientes que tenían SAHOS (el 81% de lamuestra), se encuentra una prevalencia de dolor del 70%; en el19% restante, la prevalencia de dolor fue del 64%, y las muje-res son las que muestran una asociación en los tres tipos degravedad; aquellas con apnea leve tienen una prevalenciade dolor de 83%; las que la tienen moderada, del 77%, y lasque tienen apnea grave, del 82%, a diferencia de las mujeressin apnea, que reportaron dolor en el 56% de los casos, quetambién es una cifra considerable. En los varones con SAHOS,los que tuvieron mayor prevalencia de dolor (80%) fueron losde apnea leve y, tras estos, aquellos sin apnea (72%), con apneamoderada (46%) y con apnea grave (48%).

Respecto a los síntomas afectivos indagados, hubo alta pre-valencia en la criba de síntomas ansiosos (41%) y también altapara depresión; sin embargo, la distribución de estos fue simi-lar en todas las mediciones de polisomnografía normal y conSAHOS.

Podemos concluir que se encontró una prevalencia másalta de dolor en las mujeres con SAHOS que en las mujeres


sin el síndrome. Respecto a los varones, hubo mayor preva-lencia en aquellos que tenían apnea leve, seguidos por los queno tenían esta afección. También observamos alta prevalenciade síntomas ansiosos, pero no se pudo estratificar la muestrapor variables asociadas a dolor como la obesidad y la diabetesmellitus.

Como fortalezas del estudio, se tiene en cuenta que se usóel patrón de referencia para el diagnóstico de SAHOS, y losinvestigadores que leían las polisomnografías estaban cega-dos sobre los resultados de las encuestas realizadas. Tambiénse emplearon una escala de dolor y una escala de depresión yansiedad ampliamente usadas y validadas en nuestro país.

Como debilidades, se debe tener en cuenta que este es unestudio descriptivo transversal, donde solo se puede observarla potencial asociación entre las dos afecciones. Además,hay que tener en cuenta que la población estudiada son lospacientes remitidos para polisomnografía, lo que hace quelos datos encontrados no sean generalizables a la poblacióngeneral y, por lo tanto, se tenga un sesgo de selección. Laforma de recoger los datos (se preguntaba al paciente si habíatenido dolor para continuar con el cuestionario respectivo)no tenía en cuenta la causa y esta pudo haber sido una de lasrazones de la alta prevalencia de este síntoma, incluso enlas personas sin SAHOS; otra pudo ser que no se analizó porcondiciones que se asocian a dolor como obesidad y diabetesmellitus, debido al tamano de la muestra. Por lo tanto, aunqueno se descarta un sesgo en la asociación observada entreSAHOS y dolor, vale la pena realizar más estudios al respectopara aclarar estas dudas. Por lo tanto, aunque se encontróuna diferencia en la prevalencia de dolor entre las mujerescon SAHOS y sin SAHOS, es necesario tener más estudiospara poder validar o rechazar esta idea.


Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Dr. Javier Iván Lasso su colaboraciónen la lectura de un grupo de polisomnogramas, a los pacientesque aceptaron participar en el estudio y a los técnicos de suenotodo su apoyo.


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Artículo original

«Aceptando mentes dementes». Grupo de opinión,información y apoyo sobre el estigma de lasenfermedades mentales en Facebook!

Katherine Cárdenas Mancera ∗, Cecilia De Santacruz y Mayra Alejandra SalamancaDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 7 de noviembre de 2013Aceptado el 24 de febrero de 2014On-line el 24 de mayo de 2014

Palabras clave:Enfermedad mental Estigma Redessociales Facebook

r e s u m e n

Introducción: La enfermedad mental es una de las afecciones que genera más discapacidaden el mundo. Se estima que 1 de cada 4 personas la padece o la ha padecido en su vida. Desdesus inicios, la enfermedad mental ha estado ligada a la estigmatización y el prejuicio, conimplicaciones importantes para el ejercicio de derechos humanos, incluido el de la salud,pues impiden su detección y su adecuado tratamiento. Eliminar el estigma requiere inter-venciones variadas, especialmente la participación de las personas con estos trastornos. Lasredes sociales virtuales son una alternativa para que ellas y otras interesadas interactúenen pro de aclarar inquietudes y modificar la situación de exclusión.Método: Descripción de la experiencia del grupo de opinión y apoyo en Facebook «Aceptandomentes dementes», dirigido a personas con trastorno mental, familiares y otros, buscandohacer visible el problema del estigma y contribuir a evitar sus consecuencias. Análisis dela información cuantitativa y cualitativa recogida en 2,5 anos de funcionamiento del grupo,conformado por 764 miembros de distintos países.Resultados: Se alcanzaron los propósitos del grupo de difusión de información, interacciónasociada con la manifestación de experiencias y obtención de apoyo.Conclusiones: La red social virtual permite, con bajos costes, conformar comunidadescon necesidades específicas y brindar apoyo. La puesta en público del estigma ligadoa la enfermedad mental ayuda a crear conciencia y generar opciones de cambio.Para mantener el grupo y vincularlo a otros recursos se incluirá en el espacio virtualwww.mentalpuntoapoyo.com


! Este artículo se elaboró en el marco del «Programa Intervenciones en salud mental orientadas por la APS y reducción de la cargade trastornos mentales generadores de mayor cronicidad y discapacidad». Contrato Colciencias 370-2011. Unión Temporal PontificiaUniversidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio-Centro de Memoria y Cognición Intellectus, apoyada en una red de conocimientoconformada con varias instituciones, entre ellas la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: Katherine [email protected] (K.C. Mancera).



“Accepting Demented Minds”. Opinion Group, Information and Supporton Stigma of Mental Illness on Facebook

Keywords:Mental illness Stigma Socialnetworks Facebook

a b s t r a c t

Introduction: Mental illness is one of the diseases that generates more disability worldwide,and it is estimated that one in four people has or has had this kind of illness during theirlives. Since the beginning, mental illness has been frequently linked to stigma and prejudice,which has important implications for the exercise of their human rights, including the rightto health, as these preconceptions can delay their early detection and timely treatment.Eliminating stigma requires multiple interventions, in which the participation of peoplewith these illnesses can be very helpful. Social networks portray an alternative for themand for people interested in this topic, helping them interact, clarify some concerns anddoubts, and perhaps even modify their exclusion status.Method: Describing the experience of the opinion and support group on Facebook called“Aceptando mentes dementes” (“Accepting Demented Minds”), created for people with mentalillnesses, their families and any person interested in this matter, which seeks to make theimpact and consequences that result from stigma more noticable. Analysis of qualitativeand quantitative data collected over two and a half years of operation of the group, formedby 764 members from different countries.Results: The aims of the group, as regards the spreading of information, interaction throughshared experiences, and obtaining support were reached.Conclusions: Social networks allow the creation of communities that share specific needs,such as understanding and support, and all this at low cost. Knowing and being consciousabout the stigma linked to mental illness helps raise awareness and generate options forchange. To maintain and link it to other resources, the group will be included in the website www.mentalpuntoapoyo.com


Introducción

La enfermedad mental es una de las que generan más disca-pacidad en el mundo. Se estima que 1 de cada 4 personas enel mundo padece o ha padecido alguna enfermedad mentalen su vida. En Colombia, según el estudio nacional de saludmental de 2003, esta tasa se ha calculado hasta en un 40%de los colombianos1, lo cual repercute en su situación labo-ral, familiar y social, ya que es frecuente que estas personassean discriminadas y excluidas de varios ámbitos de la vidacotidiana.

Esto sucede debido a que las enfermedades mentaleshan estado ligadas con la estigmatización, el prejuicio y lasconductas negativas desde su inicio, lo cual ha generado difi-cultades en su manejo y control, pues esto puede llegar aimpedir la oportuna detección y el adecuado tratamiento, conlo que afecta no solo a los pacientes psiquiátricos, sino tam-bién a sus allegados2.

Las campanas e investigaciones que se han realizado encontra del estigma de las enfermedades mentales han recono-cido que aumentar el conocimiento y aclarar las percepcionesconfusas acerca de las personas que sufren estas enferme-dades son medidas importantes para infundir una actitudpositiva hacia ellas3. Son las mismas personas con trastornosmentales quienes mejor pueden contribuir al logro de estasmodificaciones, a la vez que ese proceso podría incidir paratransformar la imagen (o autoestigmatización) que tienen desí mismas.

En este contexto, encuentran un papel los medios de comu-nicación de masas y particularmente las nuevas tecnologías,cuyas versiones actuales propician y facilitan la interacción yla difusión a través de redes sociales.

Metodología

En diciembre de 2010, se abrió un grupo de opinión y apoyollamado «Aceptando mentes dementes», dirigido a personascon trastorno mental, familiares, amigos, trabajadores de lasalud y, en general, a quienes están en contacto con la enfer-medad mental y se sienten segregadas, pues el rechazo sociales un agravante a veces más difícil de sobrellevar que el propiotrastorno.

Cumplidos dos anos y medio de su funcionamiento, se pre-tende revisar esta experiencia, dar cuenta de sus resultados,ajustarla y explorar opciones para su consolidación y man-tenimiento. Se quiere describir una experiencia a partir dela reconstrucción y el análisis del proceso y sus resultadoscon miras a identificar logros, limitaciones y opciones paraconsolidarla.

Recogida de datos

En diciembre de 2010 se creó el grupo buscando hacer visible elproblema del estigma y contribuir a modificar sus consecuen-cias con la participación de personas con trastorno mental,


sus familiares, otros cercanos e interesados. Para lograrlo seempezó a invitar a otros usuarios y grupos a que se unierany plantearan sus opiniones, brindando a la vez informaciónadecuada.

Durante todo este tiempo, las promotoras del grupo y losdemás participantes publicaron de manera frecuente infor-mación sobre el estigma de la enfermedad mental y ladiscriminación asociada. Esta se presentó en forma de videos,artículos escritos y comentarios, ante los cuales profesionalesde la salud, pacientes o sus familiares ofrecieron su punto devista.

Se mantuvieron registros de las publicaciones relacionadascon el objetivo del grupo, omitiendo propagandas que difirie-ran de este; se tuvo en cuenta también las opiniones que losusuarios del grupo publicaron entre diciembre de 2010 y juniode 2013. Lo anterior se llevó a cabo de manera cronológicay se consignó en una matriz considerando la identificacióno título de la intervención, el tipo de publicación (artículo,comentario o video), el responsable de la publicación y lasrespuestas generadas. Además se recabó información gene-ral de los miembros del grupo a través de un perfil público queincluía país de origen, edad y profesión; sin embargo, los dosúltimos no se encontraron en todos los perfiles, por lo cual nose consideraron.

Estos datos se analizaron posteriormente en un intento desistematizar y organizar la experiencia teniendo en cuenta losaspectos cuantitativos y cualitativos para acercarse a la per-cepción que tienen los usuarios del grupo sobre el estigma dela enfermedad mental a través de sus comentarios, el inte-rés por el tema medido según las solicitudes de ingreso algrupo e intervenciones activas realizadas en «el muro» y loscontenidos tratados con más frecuencia.

Resultados

Conformación del grupo e interacciones de sus miembros

Luego de las invitaciones iniciales y pasados algunos meses,las solicitudes de ingreso llegaban sin necesidad de reali-zar una búsqueda activa. Para junio de 2013, se recibían detres a cinco solicitudes espontáneas a la semana, y paraese momento se contaban 764 miembros, quienes, según susperfiles públicos, se ubicaban en Espana, Argentina, Chile,Ecuador, Venezuela, Costa Rica, México, Uruguay y Colombia.

Era común que nuevos integrantes agradecieran la admi-sión al grupo y manifestaran su compromiso con el propósitode este ofreciendo contar sus experiencias y buscando elsoporte de los demás. Debe anotarse que el apoyo entrelos participantes era corriente, también a las promotoras,mediante comentarios y expresiones de aprobación a las inter-venciones. Cuando en una ocasión alguien censuró el materialpublicado, esto dio pie al rechazo de los demás.

Solo en una ocasión, uno de los integrantes pidió recomen-daciones médicas para su enfermedad, ante lo cual se orientóa un control prioritario con su psiquiatra tratante.

En dos oportunidades las promotoras instaron a los demásmiembros a proponer cambios o ajustes al grupo y sugerirtemas, sin obtener respuesta.

Documentos y temas tratados

Los primeros documentos versaron sobre el estigma de laenfermedad mental y la consecuente discriminación, videosen los que se expresaban personas con trastorno mental einformativos en los que profesionales de la salud daban supunto de vista sobre el problema.

La mayoría de las publicaciones en espanol correspon-día a textos o periódicos de Espana; en algunas ocasiones,menos frecuentes, se encontraron estadísticas y publicacionescolombianas y de otros países de América latina. Sin embargo,el origen específico de la información no importaba muchopues, para el primer mes, se contaba con participantes dedistintos países, ya nombrados.

El grueso de los documentos ofrecidos por las coordinado-ras intentaba dejar en claro que no todas las enfermedadesmentales están en el espectro de las psicosis y que, por lotanto, son mucho más comunes de lo que se cree. Ciertosmiembros del grupo también publicaban artículos de interésen esta línea, reproches frente a publicaciones que se hacíanen su país o información que les ayudaba a entender un pocomás enfermedades mentales específicas. Incluso ellos ofre-cían su punto de vista, opiniones y vivencias en cuanto a ladiscriminación.

Se propusieron también películas sobre pacientes psiquiá-tricos que ofrecían una mirada más integral de las unidades desalud mental o videos musicales de grupos reconocidos dondese observaban conductas excluyentes.

Los participantes que se expresaron lo hicieron sobre supropia enfermedad mental y la discriminación y el estigmaque esta les genera. Algunos pocos especificaron su enferme-dad y cómo han podido controlarla adecuadamente; otros nose referían a ella, pero publicaban reiterativamente artículosacerca de una misma enfermedad mental.

La discriminación social o laboral y las limitaciones a queestas dan lugar fueron un tema de gran acogida. Publicarontambién artículos, generalmente de sus países de origen, desituaciones en las que se han vulnerado los derechos labora-les o sociales de algunos pacientes psiquiátricos. También escomún que se hablara sobre el maltrato a los enfermos men-tales en algunos centros de cuidado de larga estancia y/o porparte de la familia (tabla 1).

Respuestas obtenidas

En los primeros 6 meses de funcionamiento, de cinco a ochousuarios respondían cada 3 días o semanalmente a las publi-caciones, e incluso ellos mismos generaban opiniones decontroversia que hacían que los otros también opinaran.Durante los 30 meses de actividad del grupo, uno de cadadiez miembros participó activamente con alguna clase de res-puesta ante los comentarios, artículos o videos publicados porlos otros usuarios o por las moderadoras.

En promedio durante el mes, uno o dos participantes seexpresaban en «el muro» publicando sus comentarios o socia-lizando artículos sobre enfermedad mental y el estigma. Lamayoría de las participaciones lo hacían por medio de «likes»,la intervención de preferencia del 73%; el 14% publicó artícu-los o videos y el 13% comentó la opinión, los artículos o losvideos que otros divulgaron (fig. 1).


Tabla 1 – Publicaciones compartidas desde diciembre de 2010 hasta junio de 2013

Intervención Tipo de intervención Publicado por

La locura y discriminación Artículo «Aceptando mentes»Pacientes mentales excluidos y discriminados Artículo «Aceptando mentes»Avances en tratamiento para enfermos mentales Artículo «Aceptando mentes»Mental health ad Artículo «Aceptando mentes»Para vencer el estigma de la enfermedad mental es importante examinar las propias

creencias y valoresArtículo «Aceptando mentes»

Spacing babies close may risk autism Artículo UsuarioActivity of a single brain cell may predict if we spend or save Artículo UsuarioAtaques de ansiedad y pánico Artículo UsuarioLa misma piedra Artículo UsuarioDepressed on Valentine’s day Artículo «Aceptando mentes»Alto ataques de pánico Artículo UsuarioSpecial Olympics Artículo «Aceptando mentes»Disculpas por llamar «tontitos» Artículo UsuarioUn centro psiquiátrico es una casa de torturas Artículo UsuarioAfuera ansiedad UsuarioEnfermedad mental: estigma indeleble Artículo UsuarioVida, afecto y mente Artículo UsuarioEl autismo no es una enfermedad Artículo «Aceptando mentes»Emociones básicas: la tristeza Artículo UsuarioDirector de shock school acusado Artículo «Aceptando mentes»Salud familiar Artículo UsuarioEnfermos mentales: abandono y discriminación Artículo UsuarioRed social APTIC Artículo «Aceptando mentes»Enfermedad mental: Respuesta a las preguntas más frecuentes Artículo «Aceptando mentes»Por un modelo comunitario de salud mental Artículo UsuarioHay 15 millones de enfermos mentales Artículo UsuarioEntrevista al Dr. Santacruz Artículo UsuarioErradicar estigmas sociales Artículo UsuarioPasos para combatir al estigma Artículo «Aceptando mentes»Disminución del estigma sobre depresión Artículo «Aceptando mentes»No es lo que Freud nos legó Artículo UsuarioUn nuevo vínculo social Artículo UsuarioLord Stevenson: My battle with depression Artículo UsuarioFarándula y enfermedad mental Artículo UsuarioSuicidios entre militares de Estados Unidos Artículo UsuarioRecovering from mental illness Artículo UsuarioNew genetic evidence Artículo UsuarioPsicología, sociedad y educación Artículo UsuarioReglamentación salud mental en Colombia Artículo UsuarioMothers with mental illness Artículo UsuarioDoble dificultad Comentario «Aceptando mentes»OMS y aumento de enfermedad en adultos mayores Comentario «Aceptando mentes»Defensoría del pueblo y disparidad en el sistema de salud Comentario «Aceptando mentes»Regale salud mental Comentario «Aceptando mentes»Feliz ano Comentario «Aceptando mentes»«Para tener una enf mental falta tener un cerebro» Comentario «Aceptando mentes»Vivir la vida sin diazepam Comentario UsuarioEnfermedad mental e incapacidad Comentario UsuarioDefinición de estigma Comentario «Aceptando mentes»Idea de enfermedad mental Comentario UsuarioSoy bipolar Comentario UsuarioHablemos a calzón quitao Comentario UsuarioProceso de estigmatización Comentario «Aceptando mentes»«Delirar en bipolar y darse cuenta» Comentario Usuario14% discapacidades por enf mental Comentario «Aceptando mentes»44% con EMC los discriminan laboralmente Comentario «Aceptando mentes»Ya somos 500 Comentario «Aceptando mentes»Hoy es el día de la salud mental Comentario UsuarioOMS: una de cada 4 personas Comentario UsuarioPregunta sobre maternidad y tratamiento farmacológico Comentario UsuarioReglas éticas sobre práctica médica Comentario UsuarioEncuesta sobre cómo se sintieron con el dx Comentario «Aceptando mentes»


Tabla 1 (continuación)

Intervención Tipo de intervención Publicado por

Agradecimientos por opiniones Comentario «Aceptando mentes»Invitación a congreso contra el estigma de la enfermedad mental Comentario UsuarioYa somos más de 600 Comentario «Aceptando mentes»Invitación al grupo «Por la incorporación de las toxicomanías al PMO» (salud pública

inclusiva, universal y gratuita»Comentario Usuario

«Integración laboral y enfermedad mental: una responsabilidad de todos» Comentario UsuarioInformación ataque de pánico Comentario UsuarioCongreso nacional de sensibilización al estigma social de la salud mental Comentario UsuarioDía de la salud mental Comentario UsuarioFeliz Navidad 2013 Comentario UsuarioGracias por generar comunicación Comentario UsuarioEsquizofrenia en Inglaterra Videos «Aceptando mentes»No me llames loco Videos «Aceptando mentes»Estigma y enfermedad mental Videos «Aceptando mentes»Salud mental lejos de estereotipos Videos «Aceptando mentes»El caso de Lorenzo Videos UsuarioRecomendación de película «Funny story» Videos UsuarioEstigma y salud mental Videos «Aceptando mentes»1% esquizofrenia Videos «Aceptando mentes»1 de cada 4 Videos UsuarioEtiquetas psiquiátricas de trastornos inventados Videos «Aceptando mentes»Película melancolía Videos UsuarioLos rostros de la enfermedad mental Videos «Aceptando mentes»Trailer de la película «Un cuento chino» Videos UsuarioQue es el trastorno bipolar Videos UsuarioRecomendación película «Rachel Getting married» Videos UsuarioJohn El esquizofrénico: Calle 13 Videos Usuario1 de cada 5 personas sufren de enf. mental Videos UsuarioTrailer de película «Mi otro yo» con reflexión Videos «Aceptando mentes»INSiDE short film Videos UsuarioEl planeta libre Videos UsuarioWe need to talk about Kevin Videos UsuarioPatología dual Videos UsuarioThe scientific power of thought Videos UsuarioTo this day project Videos UsuarioAsociación de ex hombres lobo de Alicante Vídeos UsuarioTale of mental illness from the inside Videos UsuarioTodos tenemos música Videos Usuario

0%Artículos y

videosLikes Comentarios

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Figura 1 – Tipo de participación de los miembros, diciembrede 2010-junio de 2013.

De los artículos, el 40% fue publicado por las promotoras delgrupo; el 54% de los artículos obtuvo alguna respuesta, «likes»o comentarios. Del 60% expuesto por los otros integrantes delgrupo, el 63% logró respuestas positivas de los demás.

Con respecto a los videos, el 47% fue presentado por laspromotoras del grupo, con un 88% de respuesta; del 53% delos videos publicados por los otros miembros, el 90% obtuvorespuestas positivas.

De los comentarios realizados, el 52% eran de las promoto-ras del grupo, el 78% de estos obtuvo respuestas aprobatoriasdel resto de participantes. Del 48% de los comentarios publi-cados por ellos, el 92% obtuvo respuestas positivas y apoyo delos otros integrantes.

El tema que más intervenciones generó fue la enfermedadmental en relación con el estigma más específicamente, laspublicaciones que popularizan y generalizan las enfermeda-des psiquiátricas. Sin embargo, también es evidente el gustopor las películas cuyo tema central sea el de alguna enfer-medad psiquiátrica y la poca comprensión de los demás anteesta.

En general, quienes se expresaron activamente se apoya-ron entre ellos, haciendo comentarios aprobatorios sobre sus


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Artículos (32) Cometarios (27) Videos (19)

Miembros Promotoras

Figura 2 – Intervenciones y respuestas, diciembre de2010-junio de 2013.

opiniones o manifestando que les gusta por medio del «like».La mayoría de los artículos que tuvieron respuestas escri-tas y «likes» fueron publicados por otros usuarios. En general,los usuarios se apoyan entre ellos, tienen opiniones similares(fig. 2).

Discusión

Facebook es la red social más popular en la actualidad, conmás de 500 millones de usuarios registrados4. El incrementopaulatino de solicitudes espontáneas y el número alcanzadode integrantes de nuestro grupo confirman —además del inte-rés acerca del problema del estigma ligado a los trastornosmentales, sus consecuencias y su ocurrencia en distintossitios del mundo— que las redes sociales son una oportuni-dad de asociación con otros, especialmente con quienes seencuentra alguna afinidad.

Según una encuesta reciente, cerca del 50% de los internau-tas espanoles utilizan internet como fuente de informaciónpara temas de salud. Asimismo, otras encuestas indican queun 34% lee versiones de otros pacientes en redes sociales y un25% de usuarios ve videos sobre temas médicos5. Si bien esevidente que la cifra de personas con trastorno mental o susfamiliares que acuden a la red virtual para buscar informaciónacerca de su enfermedad ha venido en aumento; prevalece lapreferencia por la comunicación cara a cara con los miembrosdel equipo de salud en estos casos6.

De hecho, encontramos que los participantes exponían pri-mordialmente información sobre el estigma de la enfermedadmental que popularizan y generalizan los trastornos psiquiá-tricos, y tan solo en dos ocasiones en los 30 meses de actividadsolicitaron información médica. Asimismo, la mayoría de losusuarios respondió mucho más a los videos y comentariosque a los artículos publicados. Esto da cuenta de un mayorinterés sobre aspectos sociales y cotidianos de su vida, labúsqueda de un abordaje cercano a la propia vivencia que

facilite la comprensión de los otros y que esté igualmentea favor de la comunicación verbal e icónica, más que de laescrita.

Otros intentos en redes sociales han notado que el númerode participantes que aportan publicaciones al muro es redu-cido, por lo que existe un gran número de espectadores noactivos5. Esto puede evidenciarse también en nuestra obser-vación, pues de los 764 usuarios del grupo, solo de cincoa ocho miembros participaban activamente con publicacio-nes semanales, pero la permanencia en el grupo, aun en elpapel de observador, permite inferir la obtención de algúntipo de beneficio. Ballantine et al7 senalan que los medios decomunicación social facilitan apoyo informativo o emocionala sus miembros, por la gratificación que proporciona su per-tenencia, independientemente del rol activo o pasivo que sedesempene5.

Los resultados de una revisión sistemática de la literaturaacerca de estudiantes inscritos en redes sociales demostra-ron que, aunque la razón para usar Facebook poco tenía quever con el sentimiento de soledad, la intensidad del uso deesta red social sí redujo el nivel de soledad percibido por losestudiantes. Su uso también se asoció con beneficios en lasocialización, pues facilitó el desarrollo de relaciones y acep-tación por sus pares, y en los resultados de aprendizaje deestos estudiantes universitarios, lo cual a su vez aumentó suautoestima, su sentido de pertenencia, su calidad de vida y surendimiento en general.

En cuanto a las respuestas de los miembros de nuestrogrupo, siempre denotaron el apoyo entre sí y a los comenta-rios de las promotoras, dando su aprobación y ofreciendo susobservaciones ante las intervenciones realizadas. Se observó,además, cómo las respuestas y la intervención de los otroses mayor cuando el que participa es un miembro distinto delas promotoras. Esto puede relacionarse con cierta empatíaderivada de experiencias comunes, pues también gustaronmucho las películas cuyo tema central giraba en torno a algunaenfermedad psiquiátrica y a la poca comprensión de esta. Estosupone que la comprensión de lo que sucede, más allá delas explicaciones científicas, requiere de las percepciones y lanarración de lo vivido por sus protagonistas.

Nadkarni et al4 proponen dos necesidades sociales básicasque explican el uso de Facebook: a) pertenecer, refiriéndose alimpulso intrínseco de afiliarse con otros y ganar así acepta-ción social, y b) autopresentarse, entendido como el procesocontinuo del manejo de la impresión. Los humanos somosaltamente dependientes del apoyo social de otros, y el ostra-cismo de los grupos sociales impacta negativamente en unavariedad de variables relacionadas con la salud, como la auto-estima, el sentido de pertenencia, el bienestar emocional, elsignificado de la vida y la autoeficacia.

En este orden, un tema reiterativo es la enfermedadpsiquiátrica como una expresión de la conducta humana iden-tificable en cualquiera y cuya manifestación más exaltadapodría sustentar el arte y la creación, sin que estas considera-ciones fueran óbice del sufrimiento causado por la dolencia,particularmente por el senalamiento y la exclusión. De estamanera, tuvieron mejor recibo los testimonios o relatos acercade la enfermedad y las reacciones ante ella que las pelícu-las que destacaran los trastornos psiquiátricos de personajesfamosos pasados o actuales.


Las objeciones de los clínicos acerca del uso de las redessociales frecuentemente se centran en las potenciales reper-cusiones negativas por la violación de la confidencialidad delos usuarios o por publicarse contenido no profesional8. Esapreocupación es compartida, pues algunos investigadores seinteresan por los principios éticos y legales en el marco delas redes sociales. En varios artículos publicados en Esta-dos Unidos9-11, se han explorado dichas inquietudes, y se hasenalado que los tribunales han dictaminado que una personano debería tener expectativas razonables de privacidad en loque escribe y publica en una red social, pues su intención esprecisamente hacerlo público. También, al evaluar las expec-tativas de los usuarios de las redes sociales, se ha halladoque, aunque la mayoría considera importante la privacidad delcontenido de sus perfiles, muchos escogen publicar grandescantidades de información personal sin entender con claridadalgunas de las opciones de seguridad disponibles12.

Además, se piensa que la combinación de la posibilidad deautogratificación y ayuda a terceros lleva a una actitud másrelajada de los usuarios con respecto a la privacidad de lainformación compartida en las redes sociales. Una explicaciónalternativa es que hay mayor comprensión entre los adoles-centes mayores y los adultos jóvenes en cuanto a que Facebookes un espacio público12.

En ese sentido, varios participantes del grupo estuvierondispuestos a exteriorizar y compartir sus experiencias y ofre-cer consejos y alternativas orientadas a superar adversidadesy dudas. La exposición directa de sus problemas y el apoyorecibido de parte de otros sustentan la idea de que es posibleconstituir relaciones de confianza y conformar comunidadescon intereses colectivos y beneficios recíprocos a través de lared virtual. El papel de las promotoras en este caso ha sido fun-damentalmente de acompanamiento, estímulo y ofrecimientode información pertinente.

Conclusiones

La información obtenida de este grupo permite valorar la uti-lidad de los medios masivos, especialmente la web 2.0, en laconformación de comunidades con necesidades específicas,especialmente referidas a la búsqueda de pares en el mundo,companía y apoyo, pero al mismo tiempo permanecer anóni-mos si es que así lo desean.

Otro punto que destacar es los bajos costes de estas inter-venciones por medio de las redes sociales, comparado conlos beneficios que se obtienen, que en este caso conjugarondifusión, análisis e intercambio de información, interacciónalrededor de temas y problemas, apoyo y oferta de opciones.

Todo esto da cabida a que las personas puedan expresarsecon mayor libertad y, en el caso de los trastornos menta-les, enfocarlos desde la perspectiva de quienes los sufren. Lapuesta en público del problema del estigma y la exclusiónasociados con la enfermedad mental ayuda a crear concien-cia acerca de estas y generar opciones de cambio, tanto en lapoblación general como en las personas que padecen estos

trastornos y sus familiares. Por todo lo anterior, consideramosque el impacto de esta intervención en la disminución en elestigma de la enfermedad mental fue positivo.

Atendiendo a las indicaciones de continuidad, persisten-cia, multiplicidad de acciones e inscripción en redes, con mirasa potenciar y mantener el impacto de esta modalidad, esnecesario ligarla con otras intervenciones e incentivos, entrelos cuales se destacan la educación, la información masivaadecuada, la reivindicación social y las propuestas activaspara la inclusión y el ejercicio de derechos en los espaciosde salud, educativos, laborales y sociales. Por todas estasrazones, resulta conveniente vincular este grupo de opinióny apoyo con el espacio virtual www.mentalpuntoapoyo.com,que cuenta con una serie de recursos en el campo de la saludmental, configurados en el marco de un programa ejecutadopor la Pontificia Universidad Javeriana y el Hospital Univer-sitario San Ignacio, con aportes de Colciencias, e inscrito enuna red de conocimiento conformada con varias instituciones,entre ellas la Asociación Colombiana de Psiquiatría.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


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Artículo original

Síndrome de burnout en guardianespenitenciarios, Bucaramanga, Colombia, 2013

Reynaldo Mauricio Rodríguez Amaya ∗

Médico y Cirujano, Universidad Industrial de Santander; Magíster en Epidemiología, Universidad del Valle; Docente e investigadorUniversidad Manuela Beltrán seccional Bucaramanga, Santander, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 28 de octubre de 2013Aceptado el 11 de marzo de 2014On-line el 22 de mayo de 2014

Palabras clave:Burnout Guardianes penitenciariosDesgaste profesional Salud laboral

r e s u m e n

Introducción: El síndrome de burnout se define como una respuesta al estrés crónico y con-tinuo del ambiente laboral, caracterizado por agotamiento emocional, despersonalizacióny realización personal. Sus estudios han incluido en su mayoría aplicaciones en docen-tes y personal de salud. Sin embargo, existen limitaciones en el desarrollo de estudios enguardianes penitenciarios que visualicen ese problema.Objetivo: Esta investigación ofrece una caracterización de los guardianes penitenciarios ypretende dar a conocer el comportamiento de los constructos del burnout según el perfilsociodemográfico y laboral.Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 111 guardianes peniten-ciarios de la ciudad de Bucaramanga. Se aplicó el instrumento Maslach Burnout Inventory. Deigual manera, se tuvo en cuenta las consideraciones éticas pertinentes. Se realizó análisisunivariable y bivariable de los datos.Resultados: El promedio de edad era 35,8 anos, el 76% tiene experiencia laboral mayor que10 anos y el 24% tiene alguna actividad académica adicional a su trabajo. Solo el 3,7% tuvoel síndrome como tal. En agotamiento emocional, el 25,2% está catalogado como en riesgoalto; en despersonalización, el 30% y en logro personal, el 16%. Dentro del logro personal,el grupo con más de 20 anos de experiencia es el que tenía puntuación crítica (ANOVA !2,p = 0,002). De los que tenían puntuación de riesgo de despersonalización, el 67% tenía másde 240 laboradas al mes (odds ratio [OR] bruta = 4,66; p = 0,033; OR ajustada por edad =4,65;p = 0,035).Conclusiones: El burnout en este gremio laboral no fue tan prevalente como en otras publica-ciones. A su vez, de los tres constructos, el más comprometido es despersonalización y nose observó un notorio agotamiento emocional. Las variables laborales más comprometidasfueron el número de horas laboradas y la experiencia laboral.


∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]



Burnout Syndrome in Prison Guards, Bucaramanga, Colombia, 2013

Keywords:Burnout Prison guardsOccupational health

a b s t r a c t

Introduction: Burnout syndrome is defined as a chronic stress response and sustainedwork environment, characterized by emotional exhaustion, depersonalization and perso-nal accomplishment. Most studies have included teaching and health personnel. However,there are limitations in the development of studies on prison guards to observe this problem.Objective: This study provides some characteristics of prison guards and seeks to high-light the behavior of the constructs of burnout according to demographic and occupationalprofile.Methods: This was a descriptive cross-sectional study on 111 prison guards in the cityof Bucaramanga. The Maslach Burnout Inventory was applied, as well as taking ethicalconsiderations into account. A univariate and bivariate analysis was performed on the data.Results: The mean age was 35.8 years, 76% had more than 10 years work experience, 24%have some additional academic activities at work. Only 3.7% had burnout syndrome as such.In emotional exhaustion, 25.2% are classified as high risk, 30% in depersonalization, and 16%personal accomplishment. Within the personal achievement, the group with more than 20years experience were those who had a critical score (ANOVA !2, P = .002). Of those who hada risk score for depersonalization, 67% had worked more than 240 extra hours a month,with a crude odds ratio (OR) = 4.66 (P = .033) and age-adjusted OR = 4.65 (P = .035).Conclusions: Burnout in this occupational group was not as prevalent as in that found in otherpublications. In turn, of the three constructs, the most significant was depersonalization andno notable emotional burnout was observed. The most significant work variables were thenumber of hours worked and work experience.


Introducción

El síndrome de burnout (SB), también llamado síndrome delquemado o de desgaste profesional, se ha definido como unarespuesta al estrés crónico y continuo en el ambiente laboralque refleja una sensación constante de agotamiento emocio-nal y actitudes negativas hacia las personas con quienes setrabaja, sumadas a un sentimiento de ineficacia profesional1,2.El término burnout hace referencia metafórica al estado de unfuego que se sofoca o una llama que se extingue3; se ha des-crito su presentación frecuente en profesionales de la salud,docentes y, en general, quienes laboran en organizaciones deservicios que tienen contacto directo con personas que seencuentran en situación de dependencia o necesidad2,4–6.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce elSB como un importante «trastorno psicosocial», y entre suspublicaciones hace énfasis en su prevención7. Además, se hadescrito que el SB se gesta en personas que no tienen ante-cedente de enfermedad psiquiátrica y, al contrario, el propioSB podría ser el desencadenante de trastornos psiquiátricos8.Precisamente, la OMS ubica el SB dentro de una perspectivasocial y organizacional, diferenciada de una afección indivi-dual y aislada7,9.

Hay unanimidad al senalar que la primera persona enemplear este término fue en 1974 Freudenbergerg, quien defi-nió el burnout como una «sensación de fracaso y una existenciaagotada o gastada que resulta de una sobrecarga por exi-gencias de energías, recursos personales o fuerza espiritualdel trabajador», lo anterior situado en un contexto laboral3,10.

Pocos anos después fueron Maslach y Jackson quienes, desdeun enfoque psicosocial, conceptualizaron el SB como unconstructo caracterizándolo en tres dimensiones o dominiosempíricamente relacionados, pero conceptualmente distin-tos: agotamiento emocional (AE), despersonalización (DP) yfalta de realización personal (RP), esta también llamada logropersonal1.

En razón de lo anterior, el AE se refiere a la sensación de nopoder dar más de sí mismo hacia los demás y se manifiestacuando el trabajador toma conciencia de su incapacidad paraseguir sirviendo a sus clientes con un entusiasmo similar alde sus primeros tiempos. La DP se concibe como el desarrollode actitudes, sentimientos y respuestas negativas, distantes ydeshumanizadas hacia las otras personas, especialmente losbeneficiarios de su trabajo, acompanado de aumento de la irri-tabilidad y falta de motivación hacia su labor. Finalmente, ladimensión RP se refiere a los sentimientos de incompetencia,carencia de logros y productividad en el trabajo1,11.

Desde otra perspectiva, tribunales superiores de justiciaen Europa y América latina han fallado sentencias a favor detrabajadores que contrajeron el SB12,13. Igualmente, estos esta-mentos han respaldado legalmente el SB como un «accidentede trabajo», que se ha definido entre sus fallos como «untrastorno adaptativo crónico como resultado de la interac-ción del trabajo o situación laboral en sus característicaspersonales»13. De igual forma, las administradoras de riesgoslaborales han tenido que pagar las respectivas indemniza-ciones e incapacidades correspondientes a cada caso. Comoconsecuencia de esto, países como Alemania y Suecia hanreglamentado entre su marco legal el SB, abriendo la puerta


para que otros países consideren la posibilidad de seguir esteejemplo en sus legislaciones14,15.

Se han disenado varios instrumentos que han intentadomedir el SB; sin embargo, el instrumento más empleadoy aceptado en este campo es el Maslach Burnout Inventory(MBI), disenado por Maslach y Jackson1,11. Por otra parte, lasautoras ofrecen las puntuaciones de corte dados por crite-rio estadístico2. En síntesis, el MBI es el instrumento quemás aceptación tiene en el campo de la medición del SB,pues ha obtenido apoyo empírico en amplias muestras dediversas ocupaciones16. Desde esta perspectiva, el MBI es elinstrumento que más ha aportado a la conceptualización delsíndrome, con valores aceptables respecto de su validez17,18.

Estudiar el burnout en los trabajadores penitenciarios esespecialmente relevante por dos motivos: por un lado, el des-conocimiento generalizado sobre estos profesionales en lasociedad y, por otra, las propias características del entornolaboral que lo hacen especialmente estresante (masificaciónde los centros, problemas de la población atendida, escasasoportunidades de promoción profesional, ambigüedad y con-flicto de roles, malestar ambiental, entre otros)19. A su vez,en Europa, esta labor se ha considerado como una ocupaciónestresante y se reconoce el lugar de prisión como un esce-nario generalmente «peligroso», donde el SB se gesta comoun sufrimiento psicológico intenso que puede conducir a ladepresión20.

Además, se han invertido bastantes recursos en estudiarel SB en sectores laborales de la salud16; sin embargo, entodo el mundo interesa aumentar el espectro de investigacio-nes sobre riesgo psicosocial en el campo de los trabajadorespenitenciarios21,22. En este orden de ideas, las investigacionesen dicho colectivo se han gestado principalmente en EstadosUnidos y países europeos como Reino Unido, Suecia y PaísesBajos, entre otros23. Particularmente en los últimos 15 anos,ha ido en incremento la ejecución de investigaciones en SBpara el sector penitenciario incluyendo profesiones y cargosdiversos24. Sin embargo, es necesario aumentar la investiga-ción en personal de custodia que comparte más tiempo conlos reclusos25. En Latinoamérica, por ejemplo, se ha concluidoque la investigación al respecto es insuficiente, sabiendo queson trabajadores susceptibles de sufrir las consecuencias deun ambiente violento, el cual puede afectar a su salud física ymental y su atmósfera familiar y social, por lo que es necesarioconocer y afrontar el problema26.

De acuerdo con lo comentado hasta ahora, esta investi-gación pretende abordar el SB en esta población específicapara describir su prevalencia y sus determinantes. Además,conforme al estado del conocimiento, se ha demostrado elimpacto negativo que el SB tiene en la salud del trabajadory la disminución en el rendimiento de cualquier empresa, loque a futuro podría generar accidentalidad laboral, aumentode los índices de ausentismo y rotación de personal e inclusoafectae al ambiente laboral y las relaciones interpersonalesdentro y fuera del trabajo27,28.


Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal sobreuna población seleccionada de trabajadores guardianes de

una institución penitenciaria de la ciudad de Bucaramanga29.Se realizó un muestreo no probabilístico para entrevistar a111 personas. Los guardianes debían llevar por lo menos 6meses trabajando en el centro penitenciario y haber acep-tado participar voluntariamente en el estudio firmando elcorrespondiente consentimiento informado. Como criteriosde exclusión, se consideró que los participantes no tuviesenantecedentes de enfermedad psiquiátrica.

Para recoger la información, se aplicó el instrumentodenominado Maslach Burnout Inventory versión Human ServicesSurvey (MBI–HSS), disenada para profesionales con labor asis-tencial, es decir, trabajadores que tienen contacto directo conpersonas11. Esta escala ha sido validada previamente en paísesiberoamericanos, con propiedades psicométricas aceptables,sobre todo en los dominios AE y RP2,28,34–36. El instrumentocontiene 22 ítems y se divide en tres dominios, cada uno delos cuales mide las tres dimensiones que configuran el SB. Eldominio AE lo conforman nueve ítems; el dominio DP, cincoy el dominio RP, ocho. Las respuestas se presentan en escalatipo Likert con puntuaciones de 0 a 6 para cada ítem11. Asi-mismo se aplicó una prueba piloto previa con el fin de observarcómo se comportaba el cuestionario en la población objetivo.De igual manera, se tuvo en cuenta las consideraciones éticaspertinentes a esta clase de estudios, y se diligenció el consen-timiento informado del trabajador y se contó con el aval de lainstitución penitenciaria para realizar el estudio30.

Análisis de los datos

Para evaluar las propiedades psicométricas de la escala, laconsistencia interna se calculó mediante el coeficiente alfade Cronbach (valores " < 0,7 indican que la escala es pocohomogénea, puede estar evaluando diferentes fenómenosy no muestra consistencia ante diferentes condiciones deaplicación)31,32. Para evaluar la validez de contenido y de cons-tructo, se utilizó el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), que esuna medida de la suficiencia de la muestra, y posteriormentese determinaron los factores subyacentes mediante un análi-sis factorial por componentes principales32.

Para el análisis de las variables, se realizó un análisis des-criptivo teniendo en cuenta las variables sociodemográficas ylaborales y los constructos del SB, calculando sus respectivastendencia central y proporciones. Después, con el propósito debuscar relaciones con la variable de interés, se realizó un análi-sis bivariable mediante el cálculo de la odds ratio (OR) absolutay ajustada mediante prueba de Mantel-Haenszel, la signifi-cación estadística tuvo como umbral una probabilidad < 0,05.Para el análisis de los datos se utilizó el software Stata 11.

Resultados

Resultados sociodemográficos y laborales

Conformaron la población de estudio 111 guardianes; el pro-medio de edad era 35,8 (21-60) anos; categorizando por gruposde edad, el grupo más prevalente concentró el de 30–39 anos,con cerca del 50% de la muestra. Por sexos, prevalece el mascu-lino. En cuanto a escolaridad, el 100% tiene por lo menos títulode bachiller y el 70% ha logrado obtener un título superior al


Tabla 1 – Variables sociodemográficas en guardianespenitenciarios

Variable n (%)

Edad (anos)18-29 20 (18,02)30-39 54 (48,65)40-49 36 (32,43)50-60 1 (0,90)

SexoMujeres 18 (16,22)Varones 93 (83,78)

EscolaridadEspecialista 8 (7,21)Universitario 29 (26,13)Tecnólogo 23 (20,72)Técnico 16 (14,41)Bachillerato completo 35 (31,53)

Estado civilCasado o unión libre 68 (61,26)Soltero 29 (26,13)Separado 13 (11,71)Viudo 1 (0,90)

grado de bachiller. Por estado civil, cerca de dos terceras par-tes tienen algún grado de unión, ya sea estar casado o vivir enunión libre (tabla 1).

En lo que respecta a la parte laboral, el 55% tiene una expe-riencia laboral como guardián de centro penitenciario de 10 a19 anos; los de más de 20 anos de experiencia fueron el 21,6%;los de 5–9 anos, el 14,4% y los de 1–4 anos, el 9%. Igualmente,en cuanto a horas laboradas al mes, el 10,8% labora entre 50y 170 h/mes; el 8%, 190-210 h/mes; el 68%, 220-240 h/mes y el10,8%, más de 240 h/mes. Por otra parte, el 24% de los encuesta-dos tienen alguna actividad académica adicional a su trabajo.

Resultados de burnout

Del total de 111 guardianes, se pudo obtener la informacióncompleta del cuestionario de SB de 107 guardianes. En la tabla2 se puede apreciar la distribución de la puntuación de losparticipantes según las dimensiones del síndrome. Teniendoen cuenta lo anterior, se identifica que en la dimensión AE el25,2% está catalogado en riesgo alto. En cuanto a la dimensiónDP, el 30% en riesgo alto de burnout. Finalmente, para el RP el16% estaba en riesgo alto.

Además, el 18,6% tuvo puntuación alta para burnout tantoen la dimensión AE como en DP, el 5,6% presentó puntuaciónde riesgo alto en las dimensiones AE y RP. El 6,5% tuvo valoresde riesgo alto en los constructos DPy RP. Al mezclar las tresdimensiones, el 3,7% tenía puntuaciones de riesgo alto en lastres.

Análisis bivariable

En cuanto a la variable edad, el grupo de 30-39 anos es el demayor riesgo observado en los tres constructos, el 51% en AE(OR = 1,2; p = 0,69) y el 57,5% en DP (OR = 1,6; p = 0,21), aunque laúnica significación encontrada resultó protectora en la dimen-sión RP, el 39% (OR = 0,48; p = 0,06). Sobre la variable sexo, enlas tres dimensiones la distribución de puntuaciones de riesgo

Tabla 2 – Distribución de las puntuaciones en lasdimensiones de síndrome de burnout en guardianespenitenciarios

Dimensión Puntuación n (%)

Agotamiento emocional(media, 22,9)

Bajo 67 (62,62)

Medio 13 (12,15)Alto 27 (25,23)Total 107 (100)

Despersonalización(media, 7,4)

Bajo 57 (53,27)

Medio 17 (15,89)Alto 33 (30,84)Total 107 (100)

Logro personal (media,34,9)

Alto 17 (15,89)

Medio 39 (36,45)Bajo 51 (47,66)Total 107 (100)

*La puntuación alta en agotamiento emocional y despersonaliza-ción indica riesgo alto. Por otra parte, la puntuación baja en logropersonal se considera riesgo alto.

alto no superaron el 33% en ambos sexos, sin diferencias sig-nificativas. En cuanto a estado civil, se encontró que en AEy DP, el 60% de quienes tenían valores de riesgo alto estabancasados o en unión libre, pero no se encontraron diferenciassignificativas (p = 0,4).

En la evaluación de los constructos frente a nivel educativo,quienes cursaban educación superior tenían AE y DP altos (el66 y el 70% respectivamente) frente a quienes tenían gradoúnicamente de bachiller (el 34 y el 30%; p = 0,8). Dentro deldominio RP, al comparar el grupo de menos experiencia labo-ral (5–9 anos) contra los grupos de experiencia superiores, elgrupo de 10–19 anos de experiencia laboral tiene una puntua-ción media menor en RP entre los estratos (promedio, 34,5;ANOVA de una vía, !2, p = 0,024), pero tienen menor promediolos de 20 a 45 anos de experiencia (31,2; ANOVA de una vía, !2,p = 0,002).

Por otra parte, en AE y DP no se encontraron diferencias sig-nificativas entre los grupos según la experiencia profesional.Por otra parte, en cuanto a horas laboradas, de quienes obtu-vieron puntuación de riesgo de DP, el 67% tenía más de 240laboradas al mes (OR bruta = 4,66; p = 0,033; OR ajustada poredad = 4,65; p = 0,035) y cerca del 80% obtuvo baja puntuaciónen RP (OR = 1,7; p = 0,4).

Análisis psicométrico de la escala

Para evaluar la validez de contenido de la escala, se determi-naron los factores subyacentes en la escala mediante análisisfactorial por componentes principales. Inicialmente, se realizóuna prueba de KMO, que resiltó en 0,84. Este resultado consi-dera que la muestra tiene suficiencia meritoria para proseguircon el análisis factorial. Posteriormente, se realizó un análi-sis con los autovalores > 1 en el que finalmente cinco factoresexplicaron el 63% de la varianza total. Con estos cinco factores,se obtuvo una matriz de componentes en la que con suficien-cia estadística los 22 ítems eran incluidos en dichos factores.A su vez, para establecer la consistencia interna, se calculó el


coeficiente alfa de Cronbach para toda la escala, con un regis-tro de 0,88, y para cada uno de los dominios que conforman laescala (AE, " = 0,86; DP, " = 0,70; RP, " = 0,79).

Discusión

Este trabajo se centró en ofrecer una caracterización de lostrabajadores que laboran como guardianes penitenciarios ade-más de dar a conocer los niveles de SB y el comportamientode los constructos según el perfil de variables sociodemográ-ficas y laborales. Además de lo anterior, también se presentóinformación importante sobre las propiedades psicométricasobservadas en esta escala para este gremio, aunque los deta-lles y la profundización sobre las medidas psicométricas dela escala, así como el análisis de componentes principalesy su descripción ítem por ítem dentro de cada constructo,serán parte de otra publicación, dada la gran cantidad deinformación generada. En este orden de ideas, se reconoceque existen muy pocos estudios relativos a los funcionariosque trabajan en prisión, y en muchos casos las muestras sonexcesivamente heterogéneas y no se desglosan los diferentescolectivos incluidos19,33. Por lo tanto, este estudio es uno delos primeros que se realizan en el país y en Latinoamérica y,por otra parte, cumple en congregar un tamano de muestrahomogéneo al incluir únicamente personal de custodia.

A su vez y revisando la literatura disponible en cuanto amedición del SB en trabajadores penitenciarios, son pocas laspublicaciones en que se aprecian trabajos de validación o almenos se nombre el comportamiento de la escala en sus res-pectivas medidas psicométricas. Si bien es cierto que se hanrealizado esfuerzos en validar la escala de burnout en otroscolectivos como médicos, psicólogos, enfermería y policía,entre otros34,35, la presente sería una de las primeras inves-tigaciones en que conjuntamente se hace la descripción demedidas psicométricas además de revisar el comportamientode las variables sociodemográficas y laborales teniendo encuenta los constructos del SB para el gremio de guardias peni-tenciarios.

Por lo anterior, es importante comentar que, en términosde psicometría, esta escala tiene una adecuada confiabilidady, en términos de validez, los tres constructos de la escalase comportan de manera adecuada, sobre todo en lo con-cerniente a AE (" = 0,8) y RP (" = 0,79) y en menor cuantía elconstructo DP (" = 0,70); sin embargo, este dato supera el deestudios en los que se han registrado valores entre " = 0,42 y" = 0,64, pero es importante anotar que estos valores bajos sedieron en publicaciones en los que el sector laboral implicadofue mayormente del ramo de la salud. En ese mismo orden deideas, aparte de nuestros hallazgos, otro estudio, realizado enSevilla (Espana)36, arrojó datos similares en cuanto a valoresde consistencia interna altos para DP (" = 0,79) y se llevó a caboen un hospital penitenciario, aunque la población encuestadaera heterogénea, dado que incluyó al personal de custodia,médicos, enfermeros, educadores y limpiadores, entre otraslabores, por lo que nuestros datos tienen el plus de procederexclusivamente del sector de custodia.

Particularmente el dominio AE es el que mejor trata deexplicar la mayor parte del concepto de SB, dado que en elanálisis factorial este dominio ha generado la mayor parte

de la varianza y el mayor número de ítems con carga en surespectivo factor. Por lo general, este hallazgo concuerda conla mayoría de los análisis factoriales para esta versión de laescala; en Europa y América latina se reportan entre tres ysiete factores que explican entre el 60 y el 70% de la varianzay, por lo general, el primer factor contiene los ítems del domi-nio AE con la mayor cantidad de varianza, como ocurre en estetrabajo2,34,36.

El perfil de la población de estudio es de jóvenes adultos,lo que concuerda con un estudio llevado a cabo en Bogotá decinco instituciones carcelarias, donde el promedio de edad fue31 anos, aunque hay que acotar que dicho estudio incluía nosolo a los guardianes, sino también a los trabajadores del áreaadministrativa37. En vista de lo anterior, un estudio en Sala-manca (Espana) mostró un promedio de edad de 40 anos soloentre el personal de custodia38, lo que confirma que este gre-mio concentra una fuerza laboral adulta joven, esto sumadoa que se cuenta con una adecuada estabilidad laboral, dadoque cerca de tres cuartas partes de la muestra cuentan conmás de 10 anos de experiencia como guardianes y es probableque este promedio de edad aumente en unos anos, pero estosucederá si la tendencia de estabilidad de estos trabajadoresse mantiene.

Teniendo en cuenta el nivel académico, en el mismo estu-dio en Salamanca, se encontró que, de 133 guardianes, el 45%tiene estudios hasta bachiller y el 54%, universitarios38. Ennuestro estudio se notó un alto nivel académico, pero no tanelevado como el encontrado en tierras ibéricas. A su vez, con-trastando con otro trabajo realizado en Bogotá (Colombia), elmayor nivel reportado fue para bachillerato (la mitad de losparticipantes), lo cual era de esperarse, ya que en Colombiapara vincularse al cuerpo de vigilancia y control es un requisitohaber terminado el bachillerato, aunque llama la atención queun porcentaje alto (40,4%) declarara estar cursando o haber ter-minado estudios universitarios. También se ha escrito sobre eldeseo constante que tiene el trabajador por ascender dentrode la organización39. Ante ello coincidimos, ya que en nues-tra muestra cerca de un cuarto de los encuestados tiene unaactividad académica adicional a su trabajo, lo que dentro delinstrumento se identificó como acceso a diplomados, semina-rios o cursos de formación continuada.

En cuanto a la medición del SB como tal, es importantecomentar que pocos estudios han aplicado puntos de cortevalidados clínicamente, y cuando se han aplicado revelan pre-valencias entre el 3 y el 10%21, lo cual concuerda con losresultados del presente estudio. Por otra parte, cuando dichospuntos de corte no se aplican, se aprecian cifras bastante ele-vadas; por ejemplo, en el ramo de la salud, se han reportadoprevalencias entre el 15 y el 45%3,11. En este sentido, paranuestro estudio se tomaron los puntos de corte validados clí-nicamente, y no la división por cuartiles como se hace enotras publicaciones, dado que el hecho de no recurrir a pun-tos de corte validados conduciría a generar datos inflados osobrestimados16,33,40,41.

Por lo anterior, se recomienda que los estudios posterioresde SB en cualquier colectivo deberían analizarse con puntos decorte validados o tratar de establecer puntos de corte teniendoen cuenta las particularidades del colectivo laboral que se pre-tende evaluar. Asimismo, algunos trabajos de investigación sehan preocupado por ahondar en la validación del MBI y han


surgido propuestas de tratar de disenar nuevos cuestionariosadaptados a cada colectivo laboral42. Otras publicaciones hanaconsejado tener muy en cuenta la carga factorial de los ítemsen las validaciones que se han practicado, así como resaltar laimportancia de crear instrumentos donde los tres constructossumen en una misma dirección y la asignación de pesos a losconstructos de manera proporcional con el fin de lograr unamedición más aproximada al fenómeno17,28. Sin embargo, esimportante dejar en claro que estos cuestionarios, más quellegar a concretar un diagnóstico, lo que pretenden es que losesfuerzos confluyan en tener una adecuada medida de criba.

Teniendo en cuenta el promedio de cada uno de losconstructos, se puede apreciar que en la dimensión AE, al com-pararlo con un estudio en personal penitenciario de Espana(24,6; n = 133), nuestros datos ofrecen un promedio (22,9) unpoco menor y es superior al contrastarlo con un estudio enBogotá (promedio, 14,6), pero este con menor tamano de mues-tra (n = 74)37,43. Al contrastarlo con un gremio no igual pero quesí comparte características como los oficiales de Policía en Paí-ses Bajos, se encontró una cifra para AE de 9,8, y en Chile, de20,7 en oficiales carabineros44,45. En conclusión y sabiendo quela puntuación máxima para este constructo es 54, su prome-dio ni siquiera alcanzó la mitad. Ante este análisis, es probableque el AE no sea un factor determinante en cuanto a estréslaboral para los guardianes.

A su vez, se han propuesto explicaciones sobre las pun-tuaciones bajas presentadas por colectivos de personal deseguridad en AE. Por ejemplo, un estudio holandés iden-tificó que este tipo de trabajo al parecer no es de tantaexigencia emocional como cree la opinión pública; tambiénacotaron que el personal de seguridad y policial es un colectivoque no tiene tanta presión como los docentes o el perso-nal de enfermería o facultativo; por otra parte, se explicaque en el proceso de contratación de los oficiales de Poli-cía se busca a personas que tengan la mayor resistencia alestrés45. Es cierto que la tensión emocional en estos trabaja-dores está presente, pero al parecer tienen mayores estrategiasde afrontamiento que otros gremios laborales. Además se hainvestigado previamente como alternativa que dichas estrate-gias de afrontamiento deberían centrarse en la emoción y noprecisamente en el problema42.

Según el promedio hallado para DP (7,4), nuestros datosofrecen un promedio menor que estudios realizados enEspana (12,6; n = 133) y Bogotá (8,2)38,43, algo similar a lo delos carabineros de Chile (promedio, 6,9)44. Además, se ha vistoen la literatura que la variable nivel de estudios supone dife-rencias significativas en el sentido que aquellos con estudiosuniversitarios implican una mayor frecuencia en DP46; sinembargo, nuestros datos respaldan la teoría, pero no cuentancon significación estadística; probablemente, la celda corres-pondiente a estudios universitarios no contó con el tamanoadecuado para lograrla. Por otra parte, en investigaciones pre-vias, se ha descrito que, más que un constructo, la DP secomporta como una estrategia de afrontamiento, y tambiénse ha dicho que se considera necesaria para enfrentar a losreclusos como opción de defensa38,42. El personal de vigilanciatambién mostró altos índices en DP, aspecto que se podría atri-buir al estereotipo que se espera de ellos, que mantengan untrato duro con las personas que se encuentran en el reclusoriocomo internos38.

Autores como Sánchez y Álvarez corroboraron en su estu-dio en funcionarios de vigilancia que poseían elevados nivelesde DP47. Otro estudio, realizado en guardianes de prisionesde Croacia y Estados Unidos, encontró diferencias signifi-cativas en que hay más DP en las instituciones carcelariasnorteamericanas48. Nuestros datos reflejan, como un aporteimportante, la relación de horas laboradas y el constructo DP,en el cual se establece una asociación significativa de puntua-ciones de riesgo altas para quienes laboran más de 240 h/mes;de igual manera, se pensó que la edad pudiera ser un fac-tor de confusión, pero la OR ajustada no varió lo suficientepara considerarlo como tal. Al revisar un trabajo relativamentesimilar pero en un gremio diferente (trabajadores hospitala-rios en Chile), se encontró una relación entre horas laboradasy síntomas de burnout, con un 80% en quienes laboran 60 hsemanales o más49. En este sentido, sería importante revisarlas cargas horarias de los funcionarios y tratar de legislar untope semanal de horas laboradas.

Según la dimensión RP, nuestros datos contemplan unpromedio de 34,9, el cual es levemente superior al 32,1 deguardianes en Bogotá38,43, muy superior al presentado porHernández en Espana (21,2; n = 133) y un tanto menor que elpresentado en carabineros de Chile (38,6)44. Publicaciones conlas cuales concordamos consideran que puede haber diferen-cias por las particularidades administrativas de cada país almanejar el sistema policial o penitenciario50, y probablementeesto también puede relacionarse con la presencia de estímulosa estos trabajadores como, por ejemplo, pago puntual, forma-ción continuada, premios y nominaciones a ser trabajador delmes, estímulos semestrales, etc. Asimismo se ha descrito queel salario o sueldo apropiado para un trabajador se relacionafuertemente con una adecuada satisfacción laboral, la cual irátambién en aumento51.

Entre las limitaciones de este trabajo, se hallan abordar elproblema desde un modelo teórico amplio, tener un tamanode muestra insuficiente para abordar algunas asociacionesestadísticas y, por otra parte, no realizar medición del cambioen la escala con el paso del tiempo, lo que habría permitidoabordar otros comportamientos psicométricos importantes31.Entre las implicaciones de salud pública que otorgan los resul-tados de esta investigación, se ofrece una línea de base delpanorama que tienen los guardianes penitenciarios de laregión y contribuye a llenar un vacío existente en el cono-cimiento sobre estos trabajadores, con el fin de crear lanecesidad de disenar y evaluar estrategias para reconocer elSB, sobre todo en instancias previas al desarrollo de trastor-nos psicológicos o psiquiátricos, para que posteriormente sepueda impactar desarrollando intervenciones en prevenciónprimaria.

Financiación

El artículo no recibió auxilio de alguna agencia para su finan-ciación.


El autor declara no tener conflictos de intereses.


Agradecimientos

Este estudio contó con el apoyo de estudiantes de la Espe-cialización en Salud Ocupacional de la Universidad ManuelaBeltrán Seccional Bucaramanga, quienes aportaron en el des-arrollo de la investigación.


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Artículo original

Activación cerebral en estado de reposo en DefaultMode Network de pacientes eutímicos contrastorno bipolar tipo I

Cristian Vargasa, Julián Pinedaa,b, Víctor Calvoa,b y Carlos López-Jaramilloa,b,c,∗

a Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI), Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombiab Instituto de Alta Tecnología Médica IATM, Medellín, Colombiac Coordinador del Programa de Trastornos del Ánimo, Hospital San Vicente Fundación; Jefe del Grupo de Investigación en Psiquiatría(GIPSI), Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 17 de octubre de 2013Aceptado el 27 de febrero de 2014On-line el 24 de mayo de 2014

Palabras clave:Imagen por resonancia magnéticafuncional IRM funcional Trastornobipolar Conectividad en estado dereposo Default Mode Network

r e s u m e n

Introducción: Aún existen dudas sobre la conectividad cerebral en el trastorno bipolar tipoI (TBI) y son necesarios estudios con resonancia magnética funcional en estado de reposo(RMf-ER) durante la eutimia para identificar alteraciones funcionales del trastorno.Objetivo: Evaluar con RMf-ER la diferencias de activación cerebral entre los pacientes eutí-micos con TBI y los sujetos de control y explorar el efecto del litio en esta activación.Métodos: Estudio transversal de 21 pacientes eutímicos con TBI y 12 controles, usando RMf-ER y un análisis de componentes independientes. En el grupo con TBI, también se realizóuna comparación entre 10 pacientes con TBI en monoterapia con litio y 11 sin medicación.Resultados: Se encontró mayor activación en el hipocampo derecho (p = 0,049) y el cínguloposterior (p = 0,040) en la Default Mode Network (DMN) del grupo TBI frente a los controles.No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de TBI con litio y lospacientes con TBI sin medicación.Conclusiones: Los resultados indican alteraciones en la activación y la conectividad cerebralen el TBI durante la eutimia y principalmente en el cíngulo posterior y el hipocampo dentrode la DMN, la cual podría tener relevancia en la regulación afectiva.


∗ Autor para correspondencia. El artículo se basa en una tesis académica para optar por el título de Especialista en Psiquiatría de laUniversidad de Antioquia del autor Cristian Vargas Upegui.

Correo electrónico: [email protected] (C. López-Jaramillo).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.02.0080034-7450/© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Brain activitivation of euthymic patients with Type I bipolar disorder inresting state Default Mode Network

Keywords:Functional MRI fMRI Bipolardisorder Resting State NetworkDefault Mode Network

a b s t r a c t

Introduction: As there are still doubts about brain connectivity in type I bipolar disorder(BID), resting-state functional magnetic resonance imaging (RS-fMRI) studies are necessaryduring euthymia for a better control of confounding factors.Objective: To evaluate the differences in brain activation between euthymic BID patients andcontrol subjects using resting statefunctional-magnetic resonance imaging (RS-fMRI), andto identify the lithium effect in these activations.Methods: A cross-sectional study was conducted on 21 BID patients (10 receiving lithiumonly, and 11 non-medicated) and 12 healthy control subjects, using RS fMRI and independentcomponent analysis (ICA).Results: Increased activation was found in the right hippocampus (P = .049) and posteriorcingulate (P = .040) within the Default Mode Network (DMN) when BID and control group werecompared. No statistically significant differences were identified between BID on lithiumonly therapy and non-medicated BID patients.Conclusions: The results suggest that there are changes in brain activation and connectivityin BID even during euthymic phase and mainly within the DMN network, which could berelevant in affect regulation.


Introducción

El trastorno bipolar (TB) es una de las principales causas de dis-capacidad en el mundo1 y existen muchos interrogantes sobresu etiología, su fisiopatología y sus biomarcadores2. Las inves-tigaciones con resonancia magnética funcional (RMf) han sidorelevantes para aclarar estas dudas, pues permiten observarno solo las estructuras anatómicas, sino también los patro-nes de activación del cerebro, en los cuales se identificanlos cambios en la senal dependiente del nivel de oxigena-ción sanguínea o senal BOLD (del inglés blood oxygenation leveldependent), que está relacionada con el consumo de oxígeno yla función neuronal3,4.

Los estudios de RMf que utilizan una actividad cognitiva oparadigma neuropsicológico pueden limitar las observacionesa las regiones que solo se activan según la función evaluada,por lo que se ha intentado explorar la activación cerebral enestado de reposo3,5. Recientemente se demostró que cuandolos individuos se encontraban en reposo sin realizar ningunaactividad cognitiva, una senal BOLD de menor frecuencia mos-traba un patrón de ondas regulares y permitía construir redesde activación cerebral, lo que se denominó redes en estado dereposo o Resting State Network. En los últimos 5 anos, el númerode estudios con este método en el TBI se ha incrementado6–12

y sus resultados han mostrado cambios en la conectividadentre la corteza prefrontal (CPF) y el cíngulo anterior con otrasestructuras límbicas y diferencias en una red conocida comoDefault Mode Network (DMN), la cual se activa en estado dereposo y se inactiva con tareas cognitivas dirigidas al espacioexterno7,9.

Existen muchas limitaciones a la hora de resumir e inter-pretar estos resultados en el TBI, como la presencia devarios subtipos del trastorno12, distintas metodologías6,7,11,12,

múltiples comorbilidades y medicamentos6,10,13 y la ausenciade control de lateralidad9,13,14. Además, hay muy pocos estu-dios disponibles durante la etapa de eutimia10,11, en la cual sepodría evaluar el funcionamiento cerebral basal aislando loscambios agudos de los episodios afectivos15.

Nuestro estudio tiene como objetivo principal identificar ydescribir las diferencias de activación y conectividad cerebralen estado de reposo entre los pacientes eutímicos con TBI ylos sujetos de control y evaluar estas diferencias entre un sub-grupo de pacientes con TBI en monoterapia con litio y otro sinmedicación con el fin de explorar su efecto en la activacióncerebral.


Participantes

Este es un estudio de corte transversal sobre 33 sujetos delárea metropolitana de Medellín y municipios del oriente antio-queno realizado por el Grupo de Investigación en Psiquiatríade la Universidad de Antioquia (GIPSI) y el Instituto de AltaTecnología de Antioquia (IATM); el Comité de Ética de lafacultad de medicina y de la Fundación Instituto de Alta Tec-nología Médica aprobaron en estudio. Los participantes fueronconvocados por teléfono a partir de una base de datos delprograma de TB de la Universidad de Antioquia, y quienesaceptaban eran valorados según los criterios de inclusión. Lapoblación seleccionada se dividió en tres grupos: 10 pacien-tes con TBI eutímicos en monoterapia con litio, 11 pacientescon TBI eutímicos sin medicación y 12 sujetos de control.La recolección de la muestra inició en 2009 y finalizó en2012.


Los criterios generales de inclusión en el grupo de con-trol y el de TBI fueron: edad entre 18 y 60 anos, escolaridadentre los 5 y 16 anos y lateralidad diestra, y específicamentepara el grupo control, no tener antecedentes de trastorno psi-quiátrico o neurológico. Los criterios generales de exclusiónde ambos grupos de estudio fueron: historia de lesiones neu-rológicas estructurales o degenerativas, epilepsia, diagnósticode trastornos psiquiátricos diferentes del TBI, antecedentesde terapia electroconvulsiva a lo largo de la vida, tener marca-pasos o prótesis metálicas, embarazo o estar en tratamientocon psicofármacos diferentes del litio en los 6 meses previos.Los pacientes en monoterapia con litio debían estar en tra-tamiento por un periodo no inferior a 2 meses y asegurar suadherencia durante este tiempo.

Instrumentos

El diagnóstico de TBI y la exclusión de las principales comor-bilidades psiquiátricas se hicieron según criterios del ManualDiagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, CuartaEdición, Texto Revisado (DSM-IV-TR) empleando la entre-vista diagnóstica para estudios genéticos (DIGS) traduciday validada para Colombia16. Las dudas sobre la lateralidadambidiestra se resolvieron con la escala de lateralidad deEdimburgo (Edinburgh Handedness Inventory), por la cual se cali-ficó como diestro a quien tuviera una puntuación < –4017.Se utilizó la escala de depresión de Hamilton (HDRS) de17 ítems y la escala de manía de Young (YMRS), ambasvalidadas al espanol18, con el objetivo de comprobar los cri-terios de eutimia por puntuaciones < 7 en HDRS y < 6 enYMRS.

Procedimientos

Antes de iniciar las evaluaciones se firmó un consentimientoinformado donde se explicaba el objetivo y las condicionesde participación. Posteriormente, un residente de Psiquiatríacon previo entrenamiento aplicó a los pacientes las escalasHDRS, YMRS y de lateralidad de Edimburgo. Antes de la RMf,se tomaron muestras sanguíneas para evaluar las litemiasde los sujetos del grupo en monoterapia con litio. Estos pro-cedimientos se realizaron en un mismo día y dentro de unambiente hospitalario, pero la entrevista DIGS se hizo otrodía y antes de la RMf para evitar la fatiga durante la evalua-ción. Todos los datos se tomaron en entrevista directa con elpaciente.

Adquisición de las imágenes

Durante la resonancia en reposo, se indicó a los sujetos quepermanecieran quietos, relajados, sin pensar en nada en par-ticular y con los ojos abiertos para garantizar que estuvierandespiertos. Las imágenes se adquirieron con un resonador Phi-lips Achieva Nova Dual de 1,5 T. Se realizaron adquisiciones deeco planar (EPI) sensibles al efecto BOLD con 150 dinámicospor serie, de 16 y 23 imágenes axiales de 7 y 5 mm de espesorrespectivamente (gap 1; TR, 2.000 ms; TE, 50 ms; FOV, 240 mm;matriz, 128 × 128). Además se realizaron adquisiciones volu-métricas de todo el cerebro para la localización posterior delas activaciones cerebrales.

Procesamiento de las imágenes

Para la obtención de las redes en estado de reposo se uti-lizó el método de análisis de componentes independientes(independent component analysis [ICA]) y el enfoque de conca-tenación temporal de la herramienta multivariate exploratorylinear decomposition into independent components (MELODIC) dela librería FSL, disponible en: www.fmrib.ox.ac.uk/fsl. Se rea-lizó un preprocesamiento de todas las imágenes, que consistióen realineación de los volúmenes de la serie del sujeto paracorregir los efectos de movimiento durante el estudio, extrac-ción del cerebro y eliminación del cráneo, suavizado espacialcon un kernel gaussiano, con amplitud total de media altura de6 mm y un filtro temporal pasa altos de 100 s (0,01 Hz). Ade-más, se registraron todos los volúmenes y se normalizaronpor el cerebro estándar del atlas MNI-152 (Montreal NeurologicalInstitute, Montreal, Quebec, Canadá).

Del análisis ICA se obtuvieron 31 componentes indepen-dientes, de los que 8 fueron identificados como relevantesen este estudio y se clasificaron como redes en estado dereposo. Los criterios de identificación fueron: senales de bajafrecuencia en la gama de 0,01-0,1 Hz y patrones de conectivi-dad localizados en las sustancias gris y blanca. Se excluyeronlos componentes que tuvieron aportes en frecuencia > 0,3 Hzrelacionadas con oscilaciones cardiacas o respiratorias y acti-vaciones en líquido cefalorraquídeo o fuera del cerebro.

Análisis de imágenes

Para la comparación de las redes en estado de reposo entrediferentes grupos de sujetos se utilizó el método de regresióndual, que identifica para cada uno las dinámicas temporalesy los mapas espaciales específicos de activación asociados alas redes encontradas por ICA. Finalmente, los mapas espacia-les de cada sujeto que corresponden a una red se recolectanen un volumen (uno por cada grupo y cada componente deICA) y se ejecuta la comparación de los vóxeles entre las redesde los grupos de sujetos mediante la función «aleatorizar» dela regresión dual, la cual utiliza la información del modelolineal general para seleccionar los diferentes contrastes entregrupos y encontrar las diferencias entre ellos mediante unaprueba de la t de Student, donde un valor de p < 0,05 se consi-dera estadísticamente significativo y se corrige para múltiplescomparaciones restringiendo el número máximo de falsospositivos con la tasa de descubrimientos falsos (False-DiscoveryRate [FDR]). Estos resultados en los mapas espaciales represen-tan las diferencias de las redes entre los grupos de estudio.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se incluyeron las variables sociode-mográficas edad, sexo y anos de escolaridad y las variablesclínicas edad al primer episodio, duración del trastorno,número de episodios depresivos y número de episodiosmaniacos/mixtos o hipomanías. Para el análisis descriptivode las variables, se utilizaron medidas de resumen comomedia ± desviación estándar, mediana (intervalo), frecuenciay porcentaje. Se evaluó el criterio de normalidad de las varia-bles demográficas de los tres grupos por medio de la prueba deShapiro-Wilk, y con base en esta se aplicó análisis de varianza


(ANOVA) cuando la distribución era normal o, de lo contrario,prueba de Kruskal-Wallis. Para las variables clínicas de los dosgrupos con TBI (en monoterapia con litio y sin medicación),también se evaluó el criterio de normalidad con la pruebaShapiro-Wilk, y según los resultados se aplicó la prueba de la tcuando la distribución de las variables era normal y la pruebano paramétrica de la U de Mann-Whitney cuando no. Un valorde p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El pro-cesamiento de la información se hizo con el programa IBMSPSS Statistics 19.

Resultados

Cuando se compararon las principales variables demográficasentre el grupo TBI en monoterapia con litio, TBI sin medicacióny controles, no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas en edad ni escolaridad. La mayoría de los parti-cipantes del estudio eran mujeres (el 60% en el grupo de litio, el58% en el grupo control y el 54% en el grupo sin medicación). Alcomparar las variables de gravedad clínica entre los grupos TBIcon litio y de TBI sin medicación, no hubo diferencias estadís-ticamente significativas en el número de episodios depresivos,maniacos/hipomaniacos y mixtos, tiempo de evolución de laenfermedad y edad al primer episodio. No se observaron dife-rencias en el número de intentos suicidas previos o el númerode hospitalizaciones psiquiátricas entre los grupos de pacien-tes (tabla 1).

Principales redes de activación cerebral identificadas porICA

Las ocho redes de activación identificadas fueron audi-tiva, Default Mode Network (DMN)7,19, sensitivo-motora, lateralderecha, salience network20, visual primaria, frontal y tempo-rolimbica (fig. 1). Muchas de estas redes han sido descritasen estudios previos usando metodología similar. No son redeselegidas de manera subjetiva, sino que son las redes que se for-man por activaciones sincrónicas en un intervalo específico.De las ocho redes principales, se seleccionaron las cuatro queestaban más relacionadas con el procesamiento afectivo parahacer la comparación entre los diferentes grupos de estudio.Las cuatro redes seleccionadas y sus regiones cerebrales fue-ron: DMN (lóbulo temporal medial, corteza prefrontal medial,cíngulo posterior, precuneus y corteza parietal medial, laterale inferior)7,19,21, temporolímbica (lóbulo temporal, giro para-hipocampal, lóbulo límbico, hipocampo y amígdala), frontaly salience network (cíngulo anterior e ínsula anterior)20. Fue-ron las escogidas porque, según la literatura, han mostradocambios en la activación cuando se ofrece a los pacientes ysujetos de control paradigmas o estímulos de procesamientoemocional.

Diferencias de activación cerebral en reposo entre losgrupos

Trastorno bipolar I comparado con sujetos de controlEl patrón de activación cerebral de la red DMN en todos lossujetos con TBI frente a los controles mostró mayor activaciónen el grupo con TBI en el hipocampo (Hc) derecho y el cíngulo

'

'

Auditiva

DMN

Sensitivo-motora

Lateral derecha

Salience

Visual primaria

Frontal

Temporo-Límbica

Figura 1 – Principales redes funcionales en estado dereposo identificadas por ICA.

posterior derecho, con diferencia estadísticamente significa-tiva (fig. 2). En esta misma red, la activación de otras áreas,como el cíngulo anterior, la CPF medial y el tálamo derecho,se mostró mayor en los sujetos con TBI, pero las diferenciasno fueron estadísticamente significativas (tabla 2). En las otrastres redes (temporolímbica, frontal y salience), los sujetos conTBI no mostraron diferencias en el patrón de activación cere-bral en comparación con los controles.


Tabla 1 – Variables demográficas y clínicas de los sujetos

Variable TABI litio (n = 10) TABI sin medicación (n = 11) Controles (n = 12) p

DemográficasEdad (anos) 38,5 ± 5,0 40,0 ± 6,0 41,5 ± 10,0 0,57Escolaridad (anos) 14,0 ± 5,7 11,0 ± 4,0 12,0 ± 7,7 0,69

ClínicasEdad al primer episodio (anos) 22,4 ± 4,9 23,1 ± 5,0 NA 0,72Duración de enfermedad (anos) 16,1 ± 7,8 14,7 ± 6,5 NA 0,66Número de episodios depresivos 1,0 [2,0] 1,0 [1,0] NA 0,76Número de manías, hipomanías o mixtos 3,5 [3,0] 2,0 [1,0] NA 0,11Puntuación HDRS 1 (0-5) 0 (0-3) NAPuntuación YMRS 0 (0-4) 0 (0-5) NAAntecedente de intento suicida 0 (0-1) 0 (0-2) NAHospitalizaciones psiquiátricas 2 (1-5) 1 (0-3) NATiempo de tratamiento (meses) 129 (24-288) NA NAConcentración de litio (mEq/l) 0,73 (0,14-1,41) NA NA

NA: no aplica.Los valores expresan mediana [intervalo intercuartílico], media ± desviación estándar o medi (intervalo).

Figura 2 – Diferencias de activación en el hipocampo derecho en Default Mode Network entre el grupo con trastorno bipolar ylos controles (p = 0,049).

Trastorno bipolar I en monoterapia con litio comparado conTBI sin medicaciónSe encontró mayor activación cerebral en el giro cíngulo,el Hc derecho y el giro parahipocampal dentro de la red

temporolímbica, y en la corteza frontomedial en la red DMNde los sujetos con TBI sin medicación en comparación conlos que estaban en monoterapia con litio, pero la diferenciano fue estadísticamente significativa. Las comparaciones de

Tabla 2 – Diferencias de activación cerebral en las principales regiones cerebrales

Red neuronal Grupo de mayoractivación

Región cerebral Coordenadas atlas MNI 152 p

x y z

TBI frente a controlesDMN TB Hipocampo derecho 34 −34 −8 0,049DMN TB Cíngulo posterior 14 −34 −32 0,040DMN TB Cíngulo anterior 6 14 32 0,08DMN TB Corteza frontomedial 2 38 −16 0,10DMN TB Tálamo derecho 10 −10 4 0,06

SM frente a TB con litioTemporolímbica SM Giro del cíngulo y parahipocampal 14 −38 0 0,10DMN SM Corteza medial frontal 2 46 −24 0,07DMN ND Hipocampo derecho, lóbulo temporal 34 −34 −8 1DMN ND Cíngulo posterior 14 −34 −32 1DMN ND Tálamo derecho 10 −10 4 0,98

DMN: Default Mode Network; ND: ninguna diferencia; SM: sin medicación; TB: trastorno bipolar.Umbral de significación, p < 0,05.


activación entre los dos grupos de pacientes en las otras tresredes no mostraron diferencias en los patrones de activacióncerebral (tabla 2).

Discusión

A partir de los resultados del estudio, se plantea que el fun-cionamiento cerebral en estado de reposo de los pacienteseutímicos con TBI tiene mayor activación dentro de la redDMN en áreas como el cíngulo posterior y el Hc derecho, yque posiblemente no hay efecto del litio en estos patrones deactivación. Los resultados muestran que no se identificarondiferencias en las áreas reportadas previamente por estudiosde conectividad en reposo, como la amígdala, la CPF y el cín-gulo anterior (CA)10,12,22 y en otras redes como la frontal y latemporolímbica.

Una de las discusiones que aún está vigente cuando sehabla de conectividad en estado de reposo y RMf en TBI es quea la fecha no se conoce si las diferencias en la activación cere-bral son dependientes de «estado» o de «rasgo»23, es decir, si esposible que algunas se presenten durante los episodios y queotras persistan durante los periodos de eutimia y se puedanconsiderar biomarcadores2. Las limitaciones para aclarar estaduda son la ausencia de estudios con pacientes eutímicos11

y la presencia de múltiples medicamentos en las muestrasestudiadas10,14,22, lo que puede estar arrojando falsos positivosen las diferencias de activación o conectividad. Nuestro estu-dio mostró que hay áreas que podrían permanecer afectadasincluso en etapas de remisión en TBI y que podrían acercar-nos a entender mejor la fisiopatología del trastorno; además,aportan datos a la hipótesis de que muchas de las alteracionesen la conectividad cerebral de sujetos con TBI no se observandurante la eutimia porque posiblemente estén más relaciona-das con el episodio afectivo y con la desregulación entre CPFy estructuras límbicas como la amígdala12,22.

Un estudio previo con pacientes eutímicos también mostróalteraciones en la conectividad entre la CPF y la amígdala y enla conectividad intrarregional entre la CPF medial y el restode las subregiones de la CPF, lo cual respaldaba la idea de quelas alteraciones funcionales persisten incluso en fase latente11

aunque, a diferencia de nuestro estudio, sus hallazgos fueroncon el método ROI y no con ICA, por lo que no serían total-mente comparables11. En nuestro estudio no se encontrarondiferencias significativas en la CPF ni en la amígdala, que tradi-cionalmente hacen parte de la modulación afectiva14,19, perosí se identificaron áreas que pertenecen y están conectadascon el sistema límbico, como el Hc y el giro del cíngulo. El Hcha cobrado relevancia en los trastornos afectivos, y hay inves-tigaciones que muestran el efecto neurotrópico de litio sobreeste y discusiones que proponen que la conexión entre Hc yCPF medial tiene un papel relevante en la regulación afectiva,y no solamente en la función cognitiva y de la memoria24.

Una variable relevante a tener en cuenta a la hora de dis-cutir los resultados de conectividad en estado en reposo ycompararlos con la literatura es la metodología utilizada conlas imágenes cerebrales6,8,12,14. En nuestro estudio se decidióutilizar el método ICA con el objetivo de hacer una valoracióngeneral del cerebro e identificar las principales redes de activa-ción, y no se utilizó el método ROI con el fin de no restringir la

exploración a áreas cerebrales escogidas a priori. Como ventajaprincipal del método ICA, está la evaluación general de todaslas redes cerebrales y como desventaja, una interpretación delos hallazgos más compleja.

Los estudios disponibles a la fecha con el método ICAen estado de reposo son escasos7,14,19, y la mayoría deellos incluyen a pacientes durante episodios afectivos7,19

y usan metodologías variables. Por ejemplo, un estudioutilizó ICA para identificar la red DMN y hacer compara-ciones entre pacientes con esquizofrenia y controles19, otrodecidió estudiar la homogeneidad regional dentro de esamisma red7 y un tercero buscó diferencias en cinco redesfuncionales y encontró un aumento generalizado de la conec-tividad mesoparalímbica y frontotemporolímbica en el TBI14.Como se observa, los estudios disponibles con ICA, al eva-luar objetivos tan diferentes, limitan la comparación de susresultados.

El aumento de la activación del Hc y el cíngulo poste-rior derecho fueron dentro de la red DMN, lo que se podríainterpretar como un aumento de la activación de estas dosáreas con las otras regiones de la red, como el lóbulo temporalmedial, la CPF medial, el precuneus y la corteza parietal medial,lateral e inferior4. La mayoría de las diferencias con tenden-cia a la significación estadística se encontraron también enesta misma red, y no en redes como la insular o la tempo-rolímbica. Este hallazgo descriptivo en conjunto con estudiosprevios7,19 indica un papel relevante de la red DMN en el TBI,como también se ha propuesto en la depresión mayor y laesquizofrenia25,26.

Esta red ya se ha estudiado previamente y sigue siendoatractiva tanto por sus regiones mediales y temporales, degran relevancia en la regulación afectiva, como por su corre-lación con variables clínicas como el nivel de introspección27.Los estudios en TBI con DMN en estado de reposo muestrandiferencias en la homogeneidad cerebral en la CPF medialy el lóbulo parietal inferior de pacientes depresivos7 y dife-rencias en la coherencia de la corteza prefrontal, parietal yfusiforme izquierda en manía y episodios mixtos, pero nose pueden comparar directamente con los resultados de esteestudio porque ambos fueron durante episodios afectivos7,19.Incluso ya se ha reportado que cambios en el CPF medial yel giro parahipocampal en DMN están correlacionados conlas puntuaciones de HDRS y YMRS7,19, pero las alteracionesreportadas en la actual investigación en Hc y cíngulo posteriorderecho serían independientes de los síntomas.

Los resultados de nuestro estudio también indican queno hay diferencias en la redes de activación cerebral enreposo entre los pacientes que toman litio y quienes no. Unavariable de confusión reportada por estudios previos estárelacionada con la ausencia de información sobre la posi-bilidad de falsos positivos que producen los medicamentosen la activación cerebral y así poder definir qué alteracionesson realmente del trastorno10,11. La mayoría de los estudiosdisponibles no controlan esta variable por las dificultadesen la recolección de la muestra e incluyen a pacientes conbenzodiacepinas, antipsicóticos y anticonvulsivos10,11,19,22.Algunos autores han reportado que no hay correlación entreconcentraciones equivalentes de clorpromazina y las altera-ciones en la conectividad7,19, pero los datos con el litio sonescasos.


A pesar de que los resultados de este estudio indican queno hay efecto del litio en la conectividad cerebral y que estahipótesis podría ser plausible, nuestro estudio tiene como granlimitación el tamano de la muestra, lo que reduce la potenciapara identificar diferencias realmente significativas, y que eldiseno no fuera longitudinal, que sería necesario para estable-cer una relación causal. Además, los estudios actuales de litiohan mostrado su efecto neuroprotector24, y aumento del fac-tor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)28 y del tamanode algunas áreas cerebrales, incluso de marcadores indirectosde funcionalidad neuronal como el N-acetil-aspartato29, quedesde el punto vista teórico deberían estar reflejados en uncambio en la activación funcional de las neuronas.

Algunas razones de que no se pudiera identificar las dife-rencias en la activación incluyen el uso de un resonador de 1,5T y un número de 16 a 21 cortes axiales, cuando otros estudiosutilizan 3 T y 31 cortes, con lo que aumenta la probabilidadde no perder activaciones en todas las regiones cerebrales.El modelo de evaluación en estado de reposo aún es difícilde garantizar, pues es complejo el cumplimiento de la ordende permanecer sin ninguna tarea cognitiva durante la tomade las imágenes, y se puede observar activaciones cerebralesde funciones cognitivas internas como recuerdo, imaginacióno abstracción. Además, es conocido que la adherencia de lospacientes al tratamiento médico es generalmente pobre; porlo tanto, la falta de medición seriada de concentraciones séri-cas de litio no nos permite garantizar un efecto continuo dellitio. Además, tener pacientes en monoterapia o aún sin medi-cación solo nos permitiría la extrapolación de resultados a unsubtipo de TBI de presentación leve o moderada, a diferenciade los pacientes que necesitan combinaciones de medica-mentos y con síntomas subumbrales que hacen parte de lapoblación clínica cotidiana. Los autores también reconocenque es posible que los resultados se hayan visto alterados porvariables no incluidas, como el antecedente de síntomas psi-cóticos o el efecto de otros medicamentos no psicotrópicos enla senal BOLD (p. ej., antihipertensivos).

Las principales ventajas del estudio son el procesamientogeneral tipo ICA, que evita restringir el análisis de regionesespecificas y evalúa el cerebro en general, y tomar a sujetos conun solo subtipo de TB (TBI) que estuvieran eutímicos y excluircaracterísticas que pudieran alterar la conectividad cerebral,como la terapia electroconvulsiva, los trastornos neurológi-cos y el uso de medicamentos como las benzodiacepinas o losanticonvulsivos.

Es necesario, en estudios posteriores, utilizar metodolo-gías en RMf que permitan que varios grupos de investigaciónrepliquen los hallazgos, idealmente con tamanos de muestramayores, adecuado control de los síntomas y los medicamen-tos y con ajuste de los resultados según las diferentes variablesdemográficas y clínicas. Esto permitiría aclarar las caracterís-ticas de la conectividad basal del TBI y cómo se diferenciaríande las presentadas en episodios afectivos.

Conclusiones

Este estudio indica que, a pesar de la ausencia de síntomas(eutimia) y el control de la comorbilidad, existen diferenciasen la conectividad y la activación cerebral en estado de reposo

en áreas y redes vinculadas con la regulación afectiva, como lared DMN. Aún existen dudas del papel de los medicamentoscomo el litio en dichos patrones de conectividad. Se deberárealizar nuevos estudios en TBI con la red DMN para aclarar elpatrón de conectividad entre las áreas que la componen y surelevancia en las diferentes etapas del trastorno.

Financiación

Colciencias y sostenibilidad, Universidad de Antioquia, 2013-2014.



Agradecimientos

A todos los pacientes y controles que participaron en el estu-dio, GIPSI, IATM, y Lina María Ramírez y Diana Ortiz, quienesparticiparon en la evaluación psiquiátrica de los participantesen la investigación.


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Artículo de revisión

Estigma: barrera de acceso a servicios en saludmental

Adalberto Campo-Ariasa,∗, Heidi Celina Oviedob y Edwin Herazoc

a Grupo de Investigación del Comportamiento Humano, Director, Investigaciones y Publicaciones, Instituto de Investigacióndel Comportamiento Humano, Bogotá, Colombiab Grupo de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá; Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombiac Grupo de Investigación del Comportamiento Humano; candidato a doctor en salud pública, Universidad Nacional de Colombia; Director,Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá, Colombia


Historia del artículo:Recibido el 24 de mayo de 2014Aceptado el 1 de julio de 2014On-line el 5 de agosto de 2014

Palabras clave:Estigma socialPrejuicioDiscriminación socialTrastornos mentalesAcceso a servicios de saludRevisión

r e s u m e n

Introducción: El estigma percibido supone una barrera sociocultural para el acceso a servi-cios de salud mental y priva a las personas que reúnen criterios de trastorno mental de laposibilidad de disfrutar de atención integral e integrada.Objetivo: Actualizar los mecanismos institucionales por los cuales el estigma, percibido yperpetrado, relacionado con los trastornos mentales se configura como una barrera deacceso a la salud mental.Resultados: El estigma como barrera para el acceso a servicios de salud mental se materializacon la reducción de solicitud de atención, la escasa asignación de recursos a salud mental,el proceso sistemático de pauperización de las personas que los padecen, el incremento delriesgo de implicaciones en delitos y el contacto con el sistema legal y en invisibilización dela vulnerabilidad de estas personas.Conclusiones: Se necesita un proceso estructurado de sensibilización y educación de los dis-tintos colectivos para promover el conocimiento sobre los trastornos mentales, favorecerla rehabilitación psicosocial en comunidad y la inclusión social y laboral. En Colombia, esnecesario estudiar la frecuencia y las variables asociadas al estigma relacionado con trastor-nos mentales. Este conocimiento permitirá la implementación de acciones para favorecerla inclusión social de las personas que reúnen los criterios de trastorno mental.


Stigma: Barrier to Access to Mental Health Services

Keywords:Social stigmaPrejudice

a b s t r a c t

Background: The perceived stigma represents a sociocultural barrier to access mental healthservices and prevents individuals who meet criteria for a mental disorder the possibility ofreceiving comprehensive and integred care.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Campo-Arias).



Social discriminationMental disordersHealth services accessibilityReview

Objective: To update institutional mechanisms by which stigma related to mental disorders,perceived and perpetrated, acts as a barrier to mental health access.Results: Stigma as a barrier to access to mental health services is due to a reduction in servicerequests, the allocation of limited resources to mental health, the systematic process ofimpoverishment of the people who suffer a mental disorder, increased risk of crime, andimplications in contact with the legal system, and the invisibility of the vulnerability ofthese people.Conclusions: Structured awareness and education programs are needed to promote aware-ness about mental disorders, promote community-based psychosocial rehabilitation, andreintegration into productive life process. In Colombia, the frequency and variables asso-ciated with the stigma of mental disorders needs to be studied. This knowledge will enablethe implementation of measures to promote the social and labor inclusion of people whomeet the criteria for mental disorders.


Introducción

Estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación son términosampliamente relacionados y de gran importancia en psicolo-gía social y comunitaria y, por lo tanto, para la salud mentalde los colectivos. La historia ha mostrado que las personasreunen criterios para lo que denominamos trastornos men-tales han sido etiquetadas repetidamente de alguna formacomo personas o ciudadanos «indeseables». Esta marca nega-tiva es el estigma1, de tal manera que todas las personas quepresentan síntomas ubicados en el espectro de los trastor-nos mentales se clasifican sesgadamente del igual modo. Seconsolida un estereotipo, una forma unificada de calificar aun grupo de personas solo por una característica particular2.Si esta calificación se hace de una manera desfavorable, quelleva a los portadores a juicios, posiciones o situaciones dedesprestigio o descrédito que condicionan que siempre se losconsidere negativamente. Esto es lo que representa un prejui-cio, juzgar inequívocamente a los ciudadanos que portan eserasgo particular3. Todo lo anterior justifica la negación de losderechos de estas personas, que se materializa en comporta-mientos o prácticas sistemáticas de exclusión o marginación,lo que se entiende propiamente como discriminación3,4.

La experiencia del estigma y sus componentes cogniti-vos, emocionales y conductuales debe entenderse tanto desdela perspectiva de la personas o colectivos que imponen elestigma (perpetrador) como desde las personas o grupos queson blanco de la estigmatización (víctima)1–4. A esta experien-cia en relación con la característica estigmatizada vivida porlas víctimas en las interacciones con otras personas o ins-tituciones, se la denomina estigma percibido, mientras quea la opinión negativa de la misma persona que reúne crite-rios de trastorno mental se la llama autoestigma o estigmainternalizado o anticipado5.

Por su parte, por barreras de acceso se entiende toda situa-ción o condición que limita o impide recibir o disfrutar laatención o los beneficios que ofrece el sistema de salud.Este conjunto de situaciones se traduce en subutilización delos servicios ofrecidos. Las barreras de acceso pueden sergeográficas, financieras, administrativas o institucionales ysocioculturales6,7.

Las barreras geográficas tienen relación con las distanciasentre los usuarios y las entidades que prestan los servicios.Las barreras financieras son los costos o la inversión moneta-ria de la persona que necesita o solicita servicios. Las barrerasadministrativas son las relacionadas con los trámites burocrá-ticos y el mismo sistema de salud que dificultan el disfrute delos planes de beneficios. Las barreras socioculturales son loscomportamientos y las costumbres de los colectivos y las dis-crepancias existentes con la cultura de los administrativos yprofesionales de la salud y con la forma en que se organizanlos servicios de salud6,7.

El estigma percibido es una barrera sociocultural para elacceso a servicios de salud mental y priva a las personas quereúnen criterios de trastorno mental de la posibilidad de dis-frutar de atención integral e integrada. El estigma en saludmental se perpetra mediante el olvido y la negligencia; losactores ejecutivos y legislativos olvidan el componente men-tal en la mayoría de los programas, planes y sistemas de salud,no solo en países en vías de desarrollo, como Colombia, sinotambién en países desarrollados8.

El objetivo de esta revisión es actualizar los mecanismoso dispositivos institucionales por los cuales el estigma, per-cibido y perpetrado, relacionado con los trastornos mentalesse configura como una barrera de acceso importante en saludmental.

Desarrollo del tema

En el mundo, algunos estudios han investigado la opiniónnegativa de la población general acerca de las personas contrastorno mental. Por ejemplo, en Ghana se observó que un34–55% de los participantes respondieron de alguna formaprejuiciosa un cuestionario relacionado con las personas quetenían algún trastorno mental y con el tratamiento de los tras-tornos mentales9.

Asimismo, desde la perspectiva de las personas contrastorno mental, las experiencias de discriminación son fre-cuentes, por lo menos el 50% de las personas informan de unevento negativo relacionado con el trastorno mental algunavez en la vida10. En Reino Unido, un grupo de 74 pacientes concriterios de esquizofrenia informaron que frecuentemente se


habían sentido estigmatizados (94%) y discriminados (59%)11.De la misma forma, alrededor del 66% de un grupo de pacien-tes en Ghana se sintieron estigmatizados o discriminadosdebido al trastorno mental9. En un estudio multinacional enel que participaron personas con criterios de esquizofrenia, seobservó que el 64% informó estigma anticipado ante la solici-tud de trabajo o ingreso a la educación10.

En relación con las razones para la estigmatización, segúnalgunos estudios, la actitud negativa frente a las personas quereúnen criterios de trastorno mental se relaciona con el desco-nocimiento o que los observadores no acepten los trastornosmentales como enfermedades (50%), la acusación de incompe-tencia (47%) y la percepción de peligrosidad11,12. Por ejemplo,Barney et al13, en un grupo focal de 23 personas con historiade trastorno depresivo mayor, informaron de estigma perci-bido, en particular de personas que consideraban la condicióncomo el resultado de la autoinducción, falta de control sobrelos síntomas, que expresaban que era indeseable estar cercade ellos e incluso que representaban una amenaza13.

Por otra parte, la décima Clasificación Internacional deEnfermedades (CIE-10) y el quinto Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) agrupan losdiferentes síntomas cognoscitivos, conductuales, emociona-les y somáticos relacionados con los trastornos mentales envarias categorías, que definen más de 350 diagnósticos indivi-duales. Sin embargo, el estigma y la discriminación son másevidentes y frecuentes en los trastornos que producen sínto-mas más perturbadores e incapacitantes, como los trastornosdel espectro de la esquizofrenia, los relacionados con el con-sumo de sustancias que inducen adicciones y los trastornosdel estado de ánimo (trastorno depresivo mayor y trastornobipolar)5,11,14–17.

Por otro lado, las fuentes del estigma y la discriminaciónpueden ser diversas10. Algunos pacientes informan de quepersonas de la comunidad general son la principal fuentede discriminación (61%), los medios de comunicación (43%),los supervisores o empleadores (36%)11, familiares (43%),companeros de trabajo (43%), profesionales de la salud (30%)18

e incluso la pareja (27%)10. En un estudio colombiano, el únicodisponible en revista científica indexada, con un grupo de16 pacientes, estas personas mencionaron las fuentes ante-riores; asimismo, declararon sentir la discriminación de otrosmiembros de la familia, y algunos familiares manifestaronsentirse estigmatizados por el trastorno de su pariente19.

La mayoría de la población general tiene una actitud nega-tiva hacia las personas con trastornos mentales. En Nigeria,se observó que el 96% de la población general consideró quelas personas con trastornos mentales son peligrosas; el 95%,que representan un problema de salud pública; el 91%, quepresentan discapacidad cognitiva; el 83%, que temen entablaruna conversación; el 75%, que no pueden trabajar, y el 55%,que deben ser recluidos en instituciones20.

El desconocimiento de las causas de los trastornos menta-les no solo se observa en la población general, sino tambiénen las personas que los sufren y entre quienes los cuidan.Por ejemplo, Crabb et al. preguntaron la causa de los tras-tornos mentales a un grupo de 210 personas, pacientes oacompanantes, asistentes a un servicio de salud (neuropsi-quiátrico y otras especialidades), y el 96% de los participantesdeclararon que el consumo de alcohol y otras sustancias

causan trastornos mentales; el 93%, enfermedades cerebrales;el 83%, posesión de espíritus malignos; el 76%, eventos psico-lógicos estresantes; el 48%, factores familiares o genéticos; el43%, pobreza; el 22%, castigo de Dios, y el 33% identificó otrosfactores biológicos no genéticos ni relacionados con enferme-dad cerebral como causas de trastornos mentales21.

Un punto central en el estigma relacionado con los tras-tornos mentales es que un alto porcentaje de la comunidadgeneral y algunos otros especialistas no psiquiatras no losconsideren condiciones biomédicas, sino respuestas desadap-tadas ante eventos vitales22,23. En ese sentido, Gujure et al.preguntaron a una muestra de 1.661 personas de la poblaciónde Nigeria la causa de los trastornos mentales, y el 81% declaróque el consumo de alcohol y otras sustancias puede producirdependencia; el 30%, espíritus diabólicos; el 30%, traumatis-mos; el 29%, estrés; el 26%, herencia; el 15%, abuso físico; el11%, otros factores biológicos; el 9%, castigo divino, y el 6%,pobreza20.

En este punto es importante considerar la frecuenciade autoestigma. Por ejemplo, Brohan et al., en una muestra de1.229 personas que reunían criterios de esquizofreniade 14 países europeos, cuantificaron estigma internalizadocon un cuestionario multidimensional e informaron de queel 77% de los participantes puntuaron para autoestigmaimportante24. Por su parte, Ghanean et al. aplicaron el mismocuestionario a un grupo de 138 participantes iraníes quereunían criterios de esquizofrenia o trastorno esquizoafec-tivo, y hallaron que el 60% alcanzó puntuación de estigmaimportante25.

Estigma, estereotipo, prejuicio y discriminación sonuna carga adicional que deben llevar personas que reú-nen criterios de trastorno mental, las familias cuidadorasy las personas e instituciones que les brindan cuida-dos en salud26. La magnitud del impacto guarda relacióncon el contexto sociocultural27. El estigma percibido (y elautoestigma) guarda una relación directa con la grave-dad de los síntomas, independientemente del diagnósticoformal28.

Sin duda, estos fenómenos hacen que las personascon frecuencia oculten los síntomas9,29, no busquen ayudaprofesional y rechacen el diagnóstico clínico, e inducenel incumplimiento del tratamiento19,28. En este sentido,Kessler et al. observaron que, entre 1990 y 2002, la pre-valencia de trastornos mentales en la población generalse mantuvo igual (alrededor del 30%), y aunque huboun incremento de la proporción de personas que recibentratamiento (del 20 al 33%), la mayoría de las perso-nas que lo necesitaban permanecieron sin tratamientoalguno30.

Estas demoras en el diagnóstico y el tratamiento del tras-torno mental no solo prolonga el sufrimiento las personas quelo padecen, sino también el de cuidadores, otros familiaresy las comunidades29,31. El impacto negativo del estigma delos trastornos mentales es más devastador que el trastornomismo32.

En resumen, el estigma como barrera para el acceso a ser-vicios de salud mental en la práctica se consolida por variosmecanismos o dispositivos. Primero, el estigma hace que sereduzcan las solicitudes de las personas que sufren tras-tornos mentales de servicios que se ofrecen en promoción,


prevención, atención, asesoría y rehabilitación en saludmental9,19,29. Segundo, el estigma repercute negativamente enla asignación de recursos destinados a salud mental, dadoque se considera que los trastornos mentales son entidadesclínicas que producen deterioro funcional de las personas,con las consiguientes incapacidades laborales y otros gastosno recuperables conexos. La mayoría de los países destinanuna mínima porción del presupuesto a la atención de la saludmental8. Tercero, el conjunto de adversidades en la atencióny la calidad de los servicios en salud mental tienen otrasimplicaciones; las personas que reúnen criterios de trastornomental están condenadas a un proceso sistemático de paupe-rización y a formar parte de las poblaciones más pobres, sinposibilidades de rehabilitación e inclusión social y laboral33.Cuarto, este contexto de adversidades y desigualdades incre-menta la probabilidad de consumir sustancias, implicarse endelitos y tener contacto con el sistema legal34. Aunque lamayoría de las personas involucradas en actividades ilícitas noreúnen criterios de trastornos mentales como esquizofrenia35,el manejo impreciso e inadecuado que los medios hacende los delitos en que participan algunas personas duranteperiodos de síntomas agudos refuerza la imagen social, el este-reotipo negativo y la discriminación de las personas que enalgún momento reúnen criterios de trastorno mental36,37. Larepresentación social en los medios de comunicación es par-ticularmente negativa para las personas que reúnen criteriosde esquizofrenia38,39. Y quinto, con frecuencia se minimiza lavulnerabilidad de las personas que reúnen criterios de trastor-nos mentales; este colectivo tiene alto riesgo de victimización,abuso y maltrato por distintos agentes40–42; estos ciudada-nos tienen una probabilidad de ser víctimas de delitos de 2 a10 veces mayor que la población general43.

Discusión

Es incuestionable que el desconocimiento sobre las caracterís-ticas, el tratamiento, el curso y el pronóstico de los trastornosmentales es la principal causa del estigma, el estereotipo,el prejuicio y la discriminación44. Se necesita comenzar unproceso estructurado de sensibilización y educación de los dis-tintos colectivos y comunidades (familiares, prestadores deservicios de salud, estudiantes, autoridades civiles y milita-res y población general) para promover el conocimiento sobrelos trastornos y así reducir el estigma, favorecer la rehabi-litación psicosocial en la comunidad y la reinserción en lavida social y laboral del país45–47. Las intervenciones debenser duraderas, intersectoriales, diversificadas y culturalmentesensibles, dado que los estigmas suelen sumarse en los gru-pos minoritarios48; además, es más fácil implantar un estigmaque suprimirlo5,19.

Asimismo, en el diseno de intervenciones orientadas areducir el estigma en la comunidad, se debe considerarque algunos aspectos pueden favorecen la perpetuación delestigma, en lugar de reducirlo. Por ejemplo, el uso de términosfuera del contexto biomédico es fuente de estigma; es posibleque el uso de estos términos técnicos por la población generaltome una connotación negativa distinta que en la aplicaciónbiomédica49.

En relación con las estrategias para combatir este pro-blema de salud pública, es escaso el conocimiento sobre elimpacto de las intervenciones en los medios de comunicaciónde masas en la reducción del estigma y la discriminación haciapersonas con trastornos mentales, en particular, en países debajos y medianos ingresos50. Sin duda, una mayor inversiónen el componente mental o destinar mayor porcentaje delpresupuesto o del producto interno bruto son una de las pri-meras medidas para reducir el estigma en salud mental51,52.Esto facilitará la reducción del impacto negativo del estigmapercibido en la autoestima de las personas que reúnen crite-rios de trastorno mental53 y las consecuencias desfavorablesde los trastornos mentales en la carga general de enfermedadde los países, expresada en anos de vida saludable perdi-dos (disability-adjusted life years [DALY]), anos de vida perdidospor muerte prematura (years of life lost to premature mortality[YLL]) y anos vividos con discapacidad (years lived with disability[YLD])54–57.

Conclusiones

En muchos imaginarios y representaciones sociales, laspersonas que reúnen criterios de trastornos mentales son peli-grosas, incompetentes y responsables, por cualquier razón, desus propios síntomas. En general, la mayoría de los colectivos,sociedades y Estados consideran que las personas que reú-nen criterios de trastornos mentales son ciudadanos de menoscategoría y se las discrimina y excluye. El estigma en saludmental no solo afecta a los pacientes, sino también, por cer-canía, a familiares, profesionales e instituciones que trabajanen el área.

El estigma en salud mental, percibido y perpetrado, se con-figura de varias maneras como barrera de acceso a la saludintegral e integrada. Por un lado, las personas que reúnen tras-tornos mentales interiorizan la culpa y la vergüenza por lossíntomas y, por el otro, carecen de poder político y, en con-secuencia, no abogan por sí, están fuera de la agenda y nomerecen que se invierta en su bienestar. En consecuencia,la salud mental pública es un tópico de poca importancia yescaso interés para la inversión de recursos públicos y priva-dos.

En Colombia, es necesario estudiar el estigma relacionadocon trastornos mentales, la frecuencia y las variables aso-ciadas, en los distintos contextos sociales y culturales. Esteconocimiento de la situación permitirá disenar, implemen-tar y evaluar las acciones orientadas a favorecer la inclusiónsocial y laboral y de generación de bienestar de las personasque reúnen criterios de trastornos mentales.



Financiación

El Instituto de Investigación del Comportamiento Humano,Bogotá, Colombia, financió este trabajo de revisión.



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Epistemología, filosofía de la mente y bioética

La relevancia filosófica del estudio de laesquizofrenia. Cuestiones metodológicasy conceptuales

Pablo López-Silva ∗

Philosophy Department, The University of Manchester, Reino Unido


Historia del artículo:Recibido el 5 de marzo de 2014Aceptado el 1 de julio de 2014On-line el 5 de agosto de 2014

Palabras clave:EsquizofreniaComplementariedad metodológicaFilosofía de la menteFenomenologíaPsicopatología

r e s u m e n

El estudio de las enfermedades mentales propone profundas discusiones metodológicas yfilosóficas. Este artículo explora la complementariedad disciplinaria que existe, específica-mente, entre filosofía de la mente, fenomenología y los estudios empíricos en psiquiatríay psicopatología en el contexto de la comprensión de la esquizofrenia. Luego de clarifi-car el posible rol de cada una de estas disciplinas, se explora la forma en que un síntomaespecífico de la esquizofrenia (delirios de inserción de pensamiento) desafía el actual enfo-que fenomenológico sobre la relación entre conciencia y autoconciencia. Finalmente, seconcluye que la filosofía de la mente, la fenomenología y los estudios empíricos en psico-patología y psiquiatría deben necesariamente regular conjuntamente su progreso con el finde llegar a conclusiones plausibles respecto de la naturaleza de aquello que denominamos«esquizofrenia».

Crown Copyright © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de AsociaciónColombiana de Psiquiatría. Todos los derechos reservados.

The Philosophical Relevance of the Study of Schizophrenia.Methodological and Conceptual Issues

Keywords:SchizophreniaMethodological complementarityPhilosophy of mindPhenomenologyPsychopathology

a b s t r a c t

The study of mental illness involves profound methodological and philosophical debates.This article explores the disciplinary complementarity, particularly, between philosophyof mind, phenomenology, and empirical studies in psychiatry and psychopathology inthe context of the understanding of schizophrenia. After clarifying the possible role ofthese disciplines, it is explored the way in which a certain symptom of schizophrenia(thought insertion) challenges the current phenomenological approach to the relationshipbetween consciousness and self-awareness. Finally, it is concluded that philosophy of mind,

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.07.0020034-7450/Crown Copyright © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Colombiana de Psiquiatría. Todos losderechos reservados.


phenomenology, and empirical studies in psychiatry and psychopathology should, neces-sarily, regulate their progress jointly in order to reach plausible conclusions about what wecall ‘schizophrenia’.

Crown Copyright © 2014 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of AsociaciónColombiana de Psiquiatría. All rights reserved.

Introducción

Las múltiples dimensiones teóricas y prácticas del estudio dela esquizofrenia no llaman solo a importantes debates médi-cos, sino que también a profundas discusiones filosóficas1.Los síntomas comúnmente asociados a esta condición pro-ponen un acercamiento metodológico interdisciplinario y, alproponer profundas transformaciones en la estructura dela conciencia y la autoconciencia humana, también son uncontinuo desafío a las nociones que muchos investigadoresposeen sobre «lo mental» y sus trastornos2,3. El presente artí-culo explora la forma en que los diversos investigadores enel campo de la esquizofrenia podríamos entender la com-plementariedad existente entre tres disciplinas específicas:filosofía de la mente, fenomenología y los estudios empíricosen psiquiatría y psicopatología (esto no implica la exclusióndel importante influjo que otras disciplinas —como sociología,antropología, epidemiología o neurobiología— podrían teneren la comprensión de la esquizofrenia, pero por razones deextensión y especificidad, este trabajo se centra en la interac-ción entre estas tres disciplinas). Como ejemplo del modo enque tales disciplinas podrían regular su progreso mutuamente,en la segunda parte del artículo se analiza brevemente cómociertos síntomas esquizofrénicos desafían el actual enfoquefenomenológico acerca de la conciencia y la autoconcienciahumana, esto para demostrar que el estudio comprehensivode la esquizofrenia incluye necesariamente discusiones meto-dológicas, médicas y filosóficas que no deben sino ser tratadasen conjunto para llegar a conclusiones plausibles.

Esquizofrenia, interdisciplinariedad ycomplementariedad disciplinaria

La naturaleza interdisciplinaria del estudio de laesquizofrenia

Tanto los manuales diagnósticos de la American PsychiatricAssociation (DSM) como los de la Organización Mundial dela Salud (Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE])entienden la esquizofrenia como un «trastorno mental». Taldefinición no parece de ayuda si no definimos antes qué seentiende por «mental» y cómo se distingue de lo puramente«físico». De la misma forma, si definimos el fenómeno comoun trastorno de la conciencia fenoménica y de la autoconcien-cia humana4–6, nuevamente, la definición no es de ayuda si nose definen las características fundamentales de tales concep-tos, lo que constituye una discusión en filosofía de la mente yen fenomenología7. Sin embargo, si aceptamos que lo mentales diferente de lo puramente físico, también debemos aceptar

que la ocurrencia de nuestros diversos fenómenos mentalesnecesariamente tiene condiciones orgánicas cuya descripciónse realiza en el campo de las ciencias empíricas8. Así, parecerazonable indicar que entender de manera comprehensiva laesquizofrenia exige un acercamiento necesariamente inter-disciplinario al fenómeno9.

Este asunto se vuelve más claro cuando examinamos lacuestión metodológica en la tarea de comprender la esqui-zofrenia. El objetivo de la investigación científica y filosóficaes la producción de nuevo conocimiento o el refinamientodel ya existente, lo cual está motivado por preguntas quesurgen de la observación empírica o de la reflexión concep-tual respectivamente10. En este contexto, podríamos definirmetodología como el modo de abordar tales preguntas, y lospasos que debemos seguir para llegar a respuestas plausiblesy coherentes11. Así, «metodología» implica mucho más quemeros métodos o técnicas específicas de recolección de datos,sino que también incluye necesariamente la consideración delos conceptos y teorías que subyacen a tales métodos, los cua-les harán coherentes las respuestas encontradas.

Ahora, una simple consideración de las múltiples pre-guntas implicadas en el estudio comprehensivo de laesquizofrenia revela la naturaleza interdisciplinaria de talempresa. Al hablar de esquizofrenia, podemos preguntar porel origen orgánico de sus síntomas, la estructura subjetivade estos, las precondiciones genéticas para que ocurran y lanaturaleza conceptual y empírica de los delirios que la caracte-rizan, entre muchas otras cosas. Esta multiplicidad hace clarala necesidad de un acercamiento multidiscplinario al fenó-meno. Esto, a su vez, permitiría distinguir el rol que diferentesdisciplinas tienen en el estudio de la esquizofrenia y las posi-bles relaciones de complementariedad entre ellas.

Sin embargo, el problema acá parece ser la falta de claridadrespecto a cómo se relacionan tales disciplinas y cómo regulanmutuamente su progreso en la comprensión de la esquizofre-nia. A continuación intentaré explorar cómo tres disciplinasespecíficas se relacionan en el estudio de la esquizofrenia,a saber, filosofía de la mente, fenomenología y los estudiosempíricos en psiquiatría y psicopatología.

Complementariedad disciplinaria en el estudio de laesquizofrenia

Cualquier disciplina —teórica o práctica— que desea elaborarhipótesis explicativas sobre determinados fenómenos debe,primero que todo, ofrecer descripciones detalladas y preci-sas de los fenómenos que desea explicar12. De no llevarsea cabo esta tarea, lógicamente no podríamos estar segurosde que las explicaciones ofrecidas realmente capturan aquelloque deseamos explicar, y no fenómenos secundarios relacio-nados. En el estudio de la esquizofrenia, este parece ser el rol


ideal para la fenomenología, dado que, cuando se habla deesquizofrenia, se lidia con estados conscientes descritos enprimera persona (el paciente). Los múltiples estados alucina-torios que caracterizan esta condición poseen la propiedad deser conscientes13. Es importante senalar que esto no excluyela posible existencia de causas inconscientes o preconscien-tes para fenómenos conscientes. Sin embargo, la descripcióndetallada de una experiencia consciente es una tarea dife-rente de la descripción y clarificación de las causas de talesexperiencias, y tal diferencia, como veremos, es crucial paraclarificar el rol que diversas disciplinas tienen en el estudio dela esquizofrenia.

El término fenomenología tiene variados usos14. La ver-sión más compartida podría definirse como el estudio de laestructura de los estados conscientes descritos en primerapersona15. Por lo tanto, la fenomenología ofrece un mapa pre-liminar de los fenómenos que se quiere explicar cuando sehabla de esquizofrenia. Metafóricamente, la fenomenologíaofrecería la descripción inicial de la «escena del crimen»16. Uninvestigador necesita describir detalladamente la escena delcrimen para posteriormente elaborar hipótesis explicativassobre lo que sucedió. Y a su vez, cada vez que elabora-mos cierta teoría, debemos volver a la escena del crimenpara ver si nuestra explicación concuerda con este «mapainicial». De manera similar, las descripciones de los síntomasesquizofrénicos ofrecidas por la fenomenología constituiríaun marco unificador inicial para su investigación y posteriorexplicación5. Karl Jaspers, quien entendió la fenomenologíacomo el estudio de la experiencia interna17, fue uno de losprimeros psiquiatras en aplicar este método a la psiquia-tría. Jaspers diferenció claramente la tarea de describir laestructura subjetiva de las experiencias anormales (rol dela fenomenología) que caracterizan la esquizofrenia de la tareade proveer explicaciones para ellas (rol de la psicopatología yla psiquiatría de forma más general)14.

Sin embargo, debemos notar que tal postura indica quela fenomenología no es un dominio autónomo y que, nece-sariamente, debe interactuar con otras disciplinas, dado quela ocurrencia de nuestros estados mentales —en condicionesnormales o patológicas— depende de otros elementos con-ceptuales y causales16. Así, la fenomenología no poseería unasuperioridad epistemológica, sino que sirve a comprender laesquizofrenia desde un rol sumamente específico y necesa-riamente en relación con otras disciplinas. Por ejemplo, laocurrencia de estados esquizofrénicos depende de diversosmecanismos subpersonales que no conllevan fenomenología.Esto demuestra que la fenomenología no es suficiente paracomprender completamente un fenómeno, lo cual es uno desus elementos más críticos. La labor de la fenomenología eneste contexto es, por lo tanto, establecer las condiciones deadecuación descriptiva para las demás disciplinas que inten-tan lidiar con el fenómeno de la esquizofrenia.

Algunos teóricos indican que la psiquiatría tradicionalintentó en sus orígenes modernos elaborar una sistema diag-nóstico de naturaleza ateórica9,18,19. Sin embargo, esto es unamera ilusión, dado que los conceptos ocupados por investiga-dores en esquizofrenia no pueden permanecer «neutrales» alinflujo de ciertos modelos teóricos. Por ejemplo, el diagnós-tico tradicional en psiquiatría está guiado por la idea de que

una descripción detallada de los síntomas de la esquizofre-nia es la mejor forma de acceder a las causas orgánicas detal condición, dado que, al final, todo se puede comprendery describir en términos físicos («neokraepelianismo»), en loque se ha denominado fisicalismo19. Sin embargo, la suficien-cia del fisicalismo está actualmente en duda, dado que, entreotros problemas, parece no ser capaz de explicar la totalidadde los fenómenos conscientes de los cuales los seres huma-nos son sujeto, lo que se torna sumamente relevante en elcontexto del estudio de la esquizofrenia y su naturaleza subje-tiva. Por otra parte, la definición de lo que cuenta como delirio,alucinación o ilusión —y aquello que no— también consti-tuye debates que permanecen sin zanjar20, lo cual tambiénse aplica a las discusiones sobre la naturaleza de la concien-cia humana y el sí mismo1,7,21. Así, podemos advertir que lamayoría de los conceptos usados por psiquiatras en el campode la esquizofrenia tienen un claro trasfondo filosófico queno se puede soslayar si es que intentamos explorar un enfo-que comprehensivo del fenómeno. En este contexto, el rol dela filosofía de la mente es proveer y delimitar un marco con-ceptual unificador para la comprensión de la esquizofrenia yla metodología que utilizamos para aproximarnos a las múl-tiples preguntas que propone. En otras palabras, la filosofíapuede clarificar los fundamentos últimos en que se cimientanuestra investigación.

Ahora bien, actualmente existe un considerable número deteorías filosóficas que intentan lidiar con la naturaleza de laesquizofrenia y sus síntomas1,15,22. La mayoría de las veces,la filosofía de la mente se ha complementado ricamente conlos hallazgos de la fenomenología aceptando la premisa deque una teoría plausible debe ser capaz de explicar ciertafenomenología específica9. Sin embargo, si bien esta com-plementariedad es necesaria, no es suficiente para elaborarun enfoque comprehensivo de la esquizofrenia. Describir unaexperiencia es diferente de clarificar las causas de esta, yen este contexto, la evidencia empírica proveniente de losdiversos estudios realizados en psicopatología y psiquiatríaes crucial para determinar los méritos conceptuales y explica-tivos que tienen las diversas teorías en filosofía de la mente yfenomenología15.

Si bien parece razonable, indica que —cómo senalaron Aris-tóteles y Heidegger, entre otros— la filosofía es la encargadade proporcionar descripciones y comprensiones detalladas delos aspectos fundamentales de la existencia y la realidad;también es necesario indicar que tales descripciones debenestar supeditadas a la evidencia empírica disponible, dadoque la ocurrencia de nuestros estados mentales tiene clarascondiciones orgánicas que no se debe soslayar. La evidenciaempírica provista por la psicopatología y la psiquiatría pro-veería un marco que delimita el grado de hipotetización delas teorías filosóficas que lidian con lo mental. Esta evidencia,en consecuencia, orientaría y redirigiría las comprensiones delas diversas discusiones en torno a lo mental en psiquiatría y,específicamente, la comprensión de la esquizofrenia22.

Ahora, para comprender cómo este tipo de evidenciainforma y reconduce ciertas discusiones filosóficas en elcampo de la esquizofrenia, permítanme revisar un breve caso.

Originalmente, los delirios de inserción de pensamiento—uno de los síntomas clave de la esquizofrenia23— se


explicaban como casos de aversión a ciertos contenidos men-tales. El paciente externalizaba un contenido mental (rasgofenomenológico del síntoma) por su incapacidad para lidiarcon la carga afectiva negativa de este (hipótesis explicativa).Así, el origen del delirio era afectivo más que cognitivo, loque se evidenciaría en la naturaleza negativa de tales episo-dios. Sin embargo, a favor de un enfoque cognitivo, Grahamy Stephens24 desechan tal hipótesis indicando que no con-cuerda con la evidencia disponible. Los autores indican que notodos los casos de delirios de inserción de pensamiento tienennaturaleza negativa y que, por lo tanto, no se puede expli-car el origen de tal delirio desde la afectividad del paciente24.Sin embargo, esta objeción presenta varios problemas filosó-ficos y empíricos. Primero, Graham et al. utilizan ejemplosde alucinaciones auditivas con contenido positivo o neutralpara descartar una hipótesis que está destinada a explicardelirios de inserción de pensamiento. El problema es queambos fenómenos son claramente distinguibles, por loque los contraejemplos no serían fenomenológicamente ade-cuados. Segundo, incluso si aceptásemos los contraejemplosde Graham y Stephens, estos referirían a la minoría de loscasos, dado que la evidencia indica que la gran mayoría detales episodios se caracteriza por un carácter negativo25. Porlo tanto, en este contexto, una hipótesis basada en la afecti-vidad de los pacientes esquizofrénicos sería capaz de explicarun mayor número de casos, lo que constituye un elementocrucial para el desarrollo y el progreso de la ciencia. Final-mente, la actual evidencia empírica indica que los problemasafectivos comúnmente asociados a pacientes esquizofrénicosconstituyen parte esencial de la formación y el mantenimientode los síntomas que caracterizan la esquizofrenia26, por lo quees conceptual y empíricamente plausible atribuir el origen deciertos delirios a problemas afectivos. Este ejemplo demuestraque las discusiones en filosofía y fenomenología deben estarsupeditadas y reconducirse a la luz de la evidencia empíricadisponible.

En conclusión, se puede senalar que tanto la filosofía dela mente como la fenomenología y los estudios empíricos enpsicopatología y psiquiatría deberían regular mutuamente suprogreso en la comprensión de la esquizofrenia. Para que cadauna de estas disciplinas progrese de manera plausible, nece-sariamente deben integrar los análisis de las otras áreas9,27. Enla siguiente sección se intenta indagar en algunas discusionesconceptuales que se derivan del estudio de la esquizofreniaexplorando cómo esta condición desafía algunas nociones filo-sóficas sobre la naturaleza de la mente humana.

Esquizofrenia y la estructura de la experienciaconsciente

El análisis filosófico de los síntomas que caracterizan la esqui-zofrenia no solo informa, sino que conduce el estudio delas características fundamentales de la conciencia humana23.Desde un punto de vista filosófico, comprender la esquizofre-nia desafía las actuales teorías sobre la mente humana, ya quesus síntomas no presentan solo estados conscientes con con-tenido anormal, sino que también profundas alteraciones de laconciencia y la autoconciencia5,7,22,28. Cualquier enfoque queintente explicar los aspectos fundamentales de la conciencia

debe ser capaz de lidiar con los casos que propone la esquizo-frenia; de lo contrario, tales teorías deberían ser desechadas.En esta sección, se analiza cómo los delirios de inserción depensamiento desafían el actual modelo fenomenológico sobrela relación entre conciencia fenoménica y autoconciencia, tér-minos clave para comprender la esquizofrenia7,15,28.

El enfoque fenomenológico de la autoconciencia humana

La versión más popular del enfoque fenomenológico pro-pone que todo episodio de conciencia fenoménica (p. ej., lasexperiencias) implica necesariamente un grado mínimo deautoconciencia. Así, el sí mismo del que somos conscien-tes en nuestras experiencias es intrínseco a su estructuraintencional7,22.

Siguiendo una distinción originalmente introducida porHusserl, Zahavi7 indica que la estructura intencional de todaexperiencia consciente poseería dos dimensiones insepara-bles fundamentales: a) la dimensión intencional externa, querefiere al objeto mismo de la experiencia y sus característi-cas (p. ej., una copa de vino blanco y su sabor, color, etc.), y,por otro lado, b) la dimensión intencional interna dada por lamodalidad de experiencia por cuyo medio cierto objeto se daa la conciencia (p. ej., recordar una copa de vino, pensar enuna copa de vino, ver una copa de vino, etc.). En todos estoscasos, el objeto intencional es el mismo (la copa de vino), peroese objeto puede darse en una modalidad de experiencia dife-rente.

El punto crucial para esta teoría es que todas estas moda-lidades de experiencia comparten una propiedad fenoménicaen común: todas ellas tienen una «sensación de propiedad»,y la existencia de tal propiedad es el principal argumento parala existencia de ese sí mismo intrínseco a la estructura de todaexperiencia. Acá es necesario indicar que el término empleadooriginalmente es sense of mineness7. Sin embargo, en algunaspublicaciones en espanol (véase, p. ej., la traducción de Dörre Irrarázaval del EASE6) el término se ha traducido incorrec-tamente como «mismidad». Sin embargo, mismidad en ingléses sameness y se refiere a la propiedad de un ente de ser elmismo con el paso del tiempo. En contraste, el término senseof mineness se refiere a que mis experiencias conscientes sedan como mías. Por esta razón, he decidido emplear mi propiatraducción del término, sensación de propiedad.

Volviendo a la discusión, la sensación de propiedad serefiere a que toda experiencia consciente siempre «se da» paraun sujeto como perteneciéndole15,28. La idea principal es que,mientras los otros acceden a mis experiencias en tercera per-sona, yo accedo en primera persona, y este modo de accesose caracteriza por la existencia de esa sensación de propie-dad. La premisa fundamental es que la sensación de propiedadrevela al sujeto de cada experiencia como un elemento intrín-secamente contenido en su estructura intencional y, así, unodeviene consciente de ser el sujeto de cierta experiencia entanto la experiencia se da como «mi experiencia». Así, estemodelo entiende la sensación de propiedad como una condi-ción necesaria para la existencia de la autoconciencia humanasin tener que recurrir a elementos adicionales a la experienciamisma, como sucede a sus objetores. Un punto crucial es queZahavi7 senala que la sensación de propiedad es intrínsecaa todas las modalidades de experiencia, por lo que todas las


experiencias conscientes conllevan conciencia del sujeto quelas vive.

Esquizofrenia y la naturaleza de la autoconciencia

Ahora bien, siguiendo la complementariedad disciplinardefendida en la primera sección, en esta sección observare-mos cómo la fenomenología asociada a uno de los síntomasque ha guiado el diagnóstico de la esquizofrenia durante losúltimos 40 anos –los delirios de inserción de pensamiento23–desafía directamente el enfoque fenomenológico. Los pacien-tes que sufren este síntoma reportan que un agente externoha «introducido» en su mente cierto pensamiento6,7,29. Elsiguiente es un reporte clásico del síntoma:

Thoughts are put into my mind like ‘kill God’. It’s just like my mindworking, but it isn’t. They come from this chap, Chris. They’re histhoughts29.

En este reporte, el paciente indica que Chris (un presenta-dor de la televisión inglesa) ha puesto cierta idea en su cabeza(«Kill God»). Pues bien, existe cierto consenso en la comunidadpsiquiátrica y filosófica al indicar que la principal caracterís-tica fenomenológica de este delirio es que los pacientes noexperimentan una sensación de propiedad asociada al pen-samiento que ha sido insertado23; luego el elemento másrelevante para nuestro análisis es que este síntoma esqui-zofrénico reflejaría una anomalía en la manera en que lospacientes experimentan sus pensamientos, que es contraria ala expuesta por el enfoque fenomenológico. La ocurrencia delos delirios de inserción de pensamiento hace plausible con-cluir que, en estos casos, la condición para la existencia de laautoconciencia propuesta por el enfoque fenomenológico nose cumple, dado que es posible observar casos en los cuales unevento experiencial (el pensamiento) no conlleva sensación depropiedad.

Hasta este punto podemos comprobar que el estudio delos síntomas de la esquizofrenia contribuye activamente a larefutación o aceptación de ciertas teorías que intentan lidiarcon la naturaleza de la mente humana y sus características, locual a su vez reconduce las comprensiones de ciertos autoressobre campos como la filosofía de la mente y la fenomenolo-gía. Ahora bien, no es mi propósito resolver la discusión en estetrabajo, pero es interesante observar que el desafío propuestopor los delirios de inserción de pensamiento ha producido undebate en fenomenología, filosofía de la mente y psicopatolo-gía filosófica que está actualmente abierto.

Delirios de inserción de pensamiento y autoconciencia: undebate actual

En el contexto de la discusión sobre cómo los delirios de inser-ción de pensamiento desafían el enfoque fenomenológico,algunos autores han reinterpretado los casos de delirios deinserción de pensamiento como alteraciones en la sensaciónde agencia (es decir, la sensación de ser el autor de nuestrospropios estados mentales)7,28. Así, este síntoma no represen-taría una alteración de la sensación de propiedad. En talescasos, esta quedaría intacta. Zahavi senala que:

Rather than involving a lack of a sense of ownership, passivityphenomena like thought insertions involve a lack of a sense of

authorship (or self-agency) and a misattribution of agency tosomeone or something else7.

Así, Zahavi intenta salvar su enfoque mediante la rein-terpretación de la fenomenología de los delirios de inserciónde pensamiento. Sin embargo, esta estrategia parece tenerdiversos problemas conceptuales y fenomenológicos, loque demuestra que el progreso de cualquier teoría que intentalidiar con la naturaleza de la mente debe, necesariamente,incluir los avances de otras disciplinas asociadas a estaempresa para construir explicaciones plausibles.

El primer problema observado es conceptual y se derivade los análisis efectuados en filosofía de la mente. La sen-sación de agencia se asocia comúnmente con «causalidadintencional», esto es, al hecho de que los sujetos tienen laintención de pensar cierto pensamiento o idea que es previaa que tal pensamiento ocurra propiamente15,30. Así, cuandoalguien no logra identificar tal intención (por distintas razo-nes), no se retendría una sensación de agencia. El problemaes que una intención I para pensar P en sí misma requeri-ría estar precedida por otra intención (I*), dado que I es untipo de pensamiento. Esto presenta un problema conceptual,dado que I* también es un tipo de pensamiento y todo pen-samiento requiere una intención que lo precede (I**), la cual asu vez requeriría una intención previa denominada I***, y asíad infinitum. Luego, si todo pensamiento se explica con baseen una intención previa a pensar tal pensamiento, la distin-ción propuesta por Zahavi remite al infinito cada vez que unapersona piensa. Esta es una crítica comúnmente asociada a ladistinción entre sensación de propiedad y sensación de agen-cia en los casos de delirios de inserción de pensamiento30,y Zahavi parece reproducirla en su estrategia para salvar suenfoque.

El segundo problema de esta estrategia es fenomenológico.La distinción no logra discriminar adecuadamente entre lafenomenología asociada a los delirios de inserción de pen-samiento y la fenomenología asociada a otras experienciasque no son patológicas pero que también se explican por laretención de una sensación de propiedad y la alteración, nopatológica, de la sensación de agencia.

Tomemos el caso de los «pensamientos repentinos», esospensamientos o ideas que aparecen repentina y sorpresiva-mente en nuestro flujo de la conciencia sin que se puedareconocer ninguna intención de pensarlos30. Este tipo de acti-vidad mental también se puede describir como un caso en elcual uno no reconoce la sensación de agencia, pero sí con-serva la sensación de propiedad. Para Zahavi, el problemaes que la fenomenología asociada a este tipo de actividadmental no está ni remotamente cerca de la fenomenologíaasociada a los delirios de inserción de pensamiento. Respaldantal objeción también los casos de los pensamientos obsesi-vos. Un pensamiento obsesivo aparece en la conciencia deun sujeto sin que este pueda reconocer una clara intenciónde pensarlo. Sin embargo, tales pensamientos son reconoci-dos como pertenecientes al sujeto (sensación de propiedad) apesar de su contenido molesto o poco placentero. Igualmente,la fenomenología de un pensamiento obsesivo dista muchode los fenómenos narrados por los pacientes que sufren deli-rios de inserción de pensamiento. Por lo tanto, el modelofenomenológico no logra distinguir entre diversos estados


mentales que, si bien pueden tener cosas en común, fenome-nológicamente son diferentes.

Una consecuencia derivada del último punto es que la rein-terpretación antojadiza de la fenomenología de los deliriosde inserción de pensamiento en la cual incurre este enfo-que causa que el síntoma pierda todas sus característicaspatológicas. Cuando se explica de la misma manera fenóme-nos normales y patológicos, se niega completamente el tildenegativo que permea todas las descripciones de los pacientesesquizofrénicos30. Los pacientes esquizofrénicos continua-mente muestran un conflicto derivado de la ocurrencia deexperiencias conscientes que les son difíciles de aceptar y conlas cuales muchas veces no pueden lidiar25. Este fenómeno de«despatologización» que caracteriza la estrategia de los auto-res es muestra de que esta es ad-hoc y que, por lo tanto, nodeberíamos aceptar tal respuesta.

Tal como podemos advertir, esta discusión está lejos deestar resuelta. Sin embargo, hasta este punto parece claroindicar que el desarrollo de cualquier teoría que intentelidiar con cualquier dimensión de la mente humana debeestar supeditada al trabajo conjunto entre disciplinas teóri-cas y empíricas, al menos, eso es lo que la presente secciónha intentado ejemplificar. Más específicamente, es claro quela ocurrencia de ciertos síntomas esquizofrénicos desafíaciertas discusiones propias de la fenomenología y la filo-sofía de la mente, lo cual comprueba nuevamente que elestudio de la naturaleza de los mental y la esquizofreniademanda una acercamiento interdisciplinario caracterizadopor su complementariedad metodológica.

Conclusiones

Este artículo ha explorado algunas de las formas en que tresdisciplinas se complementan y regulan su progreso en torno ala comprensión de la esquizofrenia. El desafío, por supuesto,es clarificar la forma en que otras disciplinas implicadas enesta empresa se complementarían. Desde el acotado análisisprovisto, podemos concluir que las descripciones de los sínto-mas conscientes que caracterizan la esquizofrenia entregadaspor la fenomenología parecen proveer un marco descriptivounificador inicial para la posterior construcción de teoríasexplicativas. A su vez, tales teorías explicativas deben estarsupeditadas a la evidencia empírica disponible y, finalmente,la filosofía de la mente provee un marco conceptual unificadorpara el estudio de las diversas dimensiones en relación con lomental y lo psicopatológico y para la forma en que abordamoslas múltiples preguntas que la esquizofrenia propone.

Así, también hemos explorado cómo la ocurrencia de cier-tos síntomas de la esquizofrenia desafía el actual enfoquefenomenológico sobre la relación entre conciencia y auto-conciencia. Esto, junto con el análisis ofrecido en la primerasección, demuestra que tanto la filosofía de la mente comola fenomenología y los estudios empíricos en psicopatologíay psiquiatría deben regular conjuntamente su progreso con elfin de llegar a conclusiones plausibles respecto de la natura-leza de aquello que denominamos esquizofrenia.

Finalmente, parece necesario reflexionar sobre cómo talesdisciplinas podrían integrarse de manera práctica a cada unode sus contextos. Esta integración podría verse favorecida, por

ejemplo, por la inclusión de cursos filosóficos dentro de la pre-paración de los psiquiatras y, a su vez, por la inclusión decursos empíricos en la preparación de quienes se especiali-zan en filosofía (especialmente de la mente). Esta relación severía favorecida también por actividades de difusión conjunta(workshops, conferencias, seminarios, publicación de libros,etc.), lo cual no propone solo un desafío logístico o administra-tivo, sino un radical cambio de actitud en el modo en que losdiversos profesionales que investigan un mismo fenómeno serelacionan entre sí para mejorar la calidad de sus respectivosestudios de manera complementaria, con lo que se crean nue-vas formas de pensar y repensar los problemas sobre la menteen el campo de la filosofía y la psiquiatría.

Agradecimientos

Quisiera agradecer al Dr. Joel Smith (University of Manchester),al Prof. Tim Bayne (University of Manchester), a la audienciadel seminario «Enfoques Interdisciplinarios en Filosofía de laMente y Psicología» (Universidad de Chile, diciembre de 2013)y a los dos revisores «ciegos provistos» por la Revista, por susútiles comentarios en algunos de los puntos expuestos en esteartículo.

Financiación

La redacción de este artículo fue apoyada por el programaBECAS-CHILE de la Comisión Nacional de Ciencia y Tecnologíadel Gobierno de Chile (CONICYT).


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Instrucciones para los autores

OBJETIVOS

La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carác-ter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN

Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.

Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con pro-fundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.

Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resul-tados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resu-men en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, parti-cipantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estu-dio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)

fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores.

Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está des-tinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos par-ticulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 carac-teres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confiden-cialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sec-ción presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre

www.elsevier.es/rcp


los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión.

Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artícu los sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investi-gación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión.

Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

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En caso de haber sido parcialmente o totalmente publi-cado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digi-tales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna ins-titución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registra-dos en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consi-deraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanogra-fiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor res-ponsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titu-lillo) que no exceda los cuarenta caracteres; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en espa-ñol y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras

clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben correspon-der a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el con-tenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que apa-recen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se men-cionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las refe-rencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se acon-seja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lec-tura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográficas es de respon-sabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clini-cal practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart

transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis auto-res): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (edi-torial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la direc-ción de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconoci-miento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no ori-ginal. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los cole-gas y otros profesionales a participar y permitir así el desarro-llo y crecimiento de la Revista.

Consideraciones éticas. Las opiniones expresadas en los artícu-los firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están prote-gidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

rcp ofc 43(3)psiquiatria.org.co/web/wp-content/uploads/2015/08/00-revcolpsi2.pdf · luis eduardo...

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