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Casos Clnicos

GESTACIN ECTPICA CERVICAL TRATADA MEDIANTEPUNCIN ECOGUIADA INTRASACULAR DE METOTREXATO

Eva Luca Tejero C., Silvia Ortega M., Beln Royo A., Pilar Andrs O., Mara LaprestaM., Jos Manuel Campillos M.

Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa.

RESUMEN

El embarazo cervical es una forma infrecuente de gestacin ectpica. El examen ecogrco permite eldiagnstico precoz, y una actuacin conservadora. Se describe el caso clnico de una gestacin ectpicacervical diagnosticada en el Servicio de Urgencias de Obstetricia y Ginecologa del Hospital UniversitarioMiguel Servet (Zaragoza, Espaa). Paciente nulpara de 31 aos que consult por sangrado genital. Eldiagnstico se realiz mediante ecografa transvaginal, objetivndose un embarazo ectpico cervical conembrin vivo acorde a 8 semanas de edad gestacional. Se realiz tratamiento conservador con metotrexatomediante inyeccin local intrasacular asociado a administracin sistmica. Seguimiento con determina-ciones seriadas de gonodotrpica corinica humana, objetivndose un descenso progresivo de sta. Seefectuaron controles ecogrcos peridicos, evidenciando la reabsorcin de la gestacin conrmndose elxito del tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Embarazo cervical, gestacin ectpica, metotrexato

SUMMARY

Cervical ectopic pregnancy is an unusual form of ectopic pregnancy. Ultrasound examination makes earlydiagnosis possible and permits to perform conservative treatment. We describe a case of cervical ectopicpregnancy diagnosed in the Emergency Section of Miguel Servet University Hospital (Zaragoza, Spain). A31 year-old nullipara pregnant woman came to our Hospital because of genital bleeding. Ultrasound trans-vaginal examination demonstrated a cervical pregnancy with an 8 weeks embryo. Conservative treatmentwas prescribed using US-guided injection and systemic methotrexate. After treatment, weekly quantitativehuman chorionic gonadotrophin levels were determined and decreased progressively. Serial ultrasoundexams were performed demonstrating how pregnancy products underwent resorption and conrming the-rapy success.

KEY WORDS: Cervical pregnancy, ectopic gestation, methotrexate

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INTRODUCCIN

El embarazo cervical es una forma inusual depresentacin de la gestacin ectpica. Aunque su

incidencia es realmente desconocida, se estima enalrededor de 1 cada 1.000 a 18.000 embarazos,representando menos del 1% de todas las gesta-ciones ectpicas (1,2). Esta forma de gestacinectpica se asocia a una importante morbilidad ma-terna, derivada principalmente del sangrado produ-cido a nivel cervical dada la incompetencia de estaestructura para cohibir la hemorragia (3), as comoa un compromiso de la fertilidad futura.

El retraso en el diagnstico del embarazo cervi-cal contribuye al incremento de su morbilidad. Sinembargo, la sistematizacin de la ecografa en lasconsultas de obstetricia y ginecologa y el desarro-llo de la va vaginal, ha permitido el diagnstico enestadios cada vez ms precoces. Esto ha provoca-do el uso de tratamientos ms conservadores, re-legando el empleo de otros ms agresivos como lahisterectoma, a situaciones de urgencia o fracasoteraputico.

Numerosos tratamientos conservadores hansido descritos a n de evitar terapias ms agresi-vas. Las actitudes ms conservadoras incluyenel empleo de metotrexato sistmico, en puncindirecta intrasacular o ambos simultneamente, elcloruro potsico tambin en puncin intrasacular, laembolizacin selectiva por angiografa y el legradoaspirativo bajo supervisin ecogrca seguido detaponamiento cervical con sonda de baln (3,4,5).

Caso clnico

Primigesta de 31 aos, sin antecedentes fami-liares ni mdicos de inters. Acudi al Servicio deUrgencias de Maternidad del Hospital Universita-rio Miguel Servet de Zaragoza, Espaa, por san-grado genital escaso como clnica prevalente en lasemana 7 de gestacin. En la exploracin genitalse objetiv un sangrado escaso procedente de ca-vidad uterina. El tero a la palpacin estaba dis-cretamente aumentado y los anejos parecan nor-males. El crvix corresponda al de una nulpara,sin alteraciones aparentes en la especuloscopia,indoloro a la movilizacin. Se realiz una ecografatransvaginal en la sala de exploracin de urgenciasen la que se visualiz un saco gestacional intrate-ro localizado en tercio uterino inferior a 30 mm dedistancia del oricio cervical externo, que contenaun embrin vivo cuya longitud crneocaudal eraacorde a siete semanas de gestacin. Se visualiz

tambin un mioma fndico intramural de 22 mm de

dimetro mayor. Ante estos hallazgos se plante eldiagnstico diferencial entre una amenaza de abor-to en una gestacin intrauterina de localizacin bajaversus una gestacin ectpica cervical, por lo que

se decidi nuevo control en una semana en la con-sulta de alto riesgo obsttrico.La paciente acudi a consulta persistiendo ni-

camente la metrorragia escasa en la exploracinginecolgica. Se realiz nuevamente una ecografatransvaginal, que permiti conrmar el diagnsticodenitivo de gestacin ectpica cervical. Se ob-

jetiv un tero de 82 x 43 x 40 mm, con cavidadendometrial vaca, aprecindose en tercio cervicalsuperior, a la altura de arterias uterinas, un sacogestacional de 30 x 27 mm de dimetro en cuyointerior haba un embrin con latido cardiaco y acor-de a 8 semanas de gestacin (Figura 1 A-B). Serealiz una analtica de sangre completa junto conuna determinacin de la fraccin beta de la hormo-na gonadotrpica corinica humana (beta-HCG).El valor de esta ltima fue de 35.044 mUI/ ml, porlo que se decidi el ingreso de la paciente con elobjetivo de realizar un tratamiento conservador conmetotrexato.

La paciente rm el consentimiento informadopara tratamiento conservador. Se realiz en quir-fano y bajo anestesia general una puncin intrasa-cular directa transvaginal ecoguiada de metotrexa-to mediante aguja de 20 G. La dosis de metotrexatoempleada fue de 50 mg. De forma casi simultnea,se administr metotrexato intramuscular con unadosis total de 96 mg, mediante clculo de superciecorporal de la paciente.

Tras la comprobacin de la desaparicin del la-tido cardiaco embrionario, y la ausencia de compli-caciones, la paciente fue dada de alta. Se realizseguimiento posterior de la paciente en la consultahospitalaria de Patologa Obsttrica mediante de-terminaciones seriadas semanal de los niveles dela fraccin beta de la gonadotropina corinica hu-mana y exmenes ecogrcos. La cuanticacinseriada de beta-HCG veric un paulatino descen-so hasta ser negativa (Figura 2).

En el primer control ecogrco realizado quincedas despus de la administracin del metotrexatose observ la persistencia de un saco gestacionalde 30 x 27 mm con un embrin sin latido cardiaco, yun hematoma retrocorial con ausencia de captacinDoppler. Ante estos hallazgos se decidi realizarun legrado obsttrico bajo supervisin ecogrcamediante cnula de aspiracin (n 8) y legra roma(n 4-6). Los restos obtenidos fueron enviados alServicio de Anatoma Patolgica, que conrm el

diagnstico.

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Figura 1 A-B.Gestacin ectpica cervical. Cavidad endometrial vaca, aprecindose en tercio cervical su-perior, a la altura de arterias uterinas, un saco gestacional de 30 x 27 mm con embrin vivo de 8 semanas

de gestacin.

Figura 2.Evolucin de subunidad beta HCG pos-puncin intrasacular de metotrexato.

Se continu controlando a la paciente de formaambulatoria, hasta obtener tres determinacionessemanales consecutivas de beta-HCG negativas.Se realiz una revisin obsttrica a los tres me-

ses de la puncin intrasacular de metotrexato. En elexamen ecogrco se visualiz una imagen hetero-gnea a nivel cervical compatible con restos hem-ticos. La paciente ya haba recuperado su primerciclo menstrual con normalidad. Cuatro semanasms tarde se realiz una nueva ecografa en la quese visualiz un crvix de aspecto normal. Cuatromeses despus del tratamiento conservador conmetotrexato local y sistmico se dio el alta denitivaa la paciente.

DISCUSIN

La gestacin localizada a nivel cervical es unaforma de embarazo ectpico que puede dar lugar a

un compromiso vital y reproductivo en la gestante.Afortunadamente, es una forma muy infrecuente delocalizacin de embarazo. Algunos autores estimansu incidencia en un 1% de las gestaciones ectpi-cas (2,6), aunque es probable que esta incidenciaaumente en el futuro debido al uso cada vez mayorde las tcnicas de reproduccin asistida. En nues-tro centro, durante el ao 2009 se diagnosticaronun total de 211 gestaciones ectpicas, con un nicocaso a nivel cervical (0,47% del total de gestacio-nes ectpicas).

Se han descrito numerosos factores de riesgoque podran estar involucrados en el desarrollo degestacin ectpica cervical, como la presencia decicatrices uterinas, la aplicacin de tcnicas de re-produccin asistida, la manipulacin cervical previa(dilatacin con tallos de Hegar y legrado instrumen-tal), el uso de dispositivo intrauterino o los antece-dentes de enfermedad inamatoria plvica (7).

El desarrollo de la ecografa transvaginal comomtodo principal de diagnstico ha permitido de-tectar este tipo de gestacin ms precozmente. Enconsecuencia se estn abandonando actitudes tera-puticas agresivas como la histerectoma total y sefavorece un manejo ms conservador de este cua-dro clnico infrecuente. La utilizacin de la ecografatransvaginal minimiza la distancia desde la sondahasta el cervix, mejorando la calidad de la imagen ysus detalles. Este tipo de ecografa resulta ms tila la hora de establecer el diagnstico diferencial en-tre gestacin cervical y gestacin intrauterina que laecografa transabdominal. Adems, la utilizacin delDoppler color posibilita establecer la distincin entreuna gestacin ectpica cervical viable y la presencia

nicamente de restos abortivos, debido a la dife-rencia de aporte sanguneo que existe entre ambas

GESTACION ECTOPICA CERVICAL TRATADA MEDIANTE PUNCION ... / EVA LUCIA TEJERO C. y cols.

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entidades (2).El metotrexato es un agente quimioterpico

que ejerce su mecanismo de accin a travs de launin con la enzima dihidrofolato reductasa, la cual

participa en la sntesis de nucletidos de purinas.Esto interere con la sntesis del ADN y perturba lamultiplicacin de clulas. Su ecacia sobre el tejidotrofoblstico ha sido bien establecida.

La primera vez que se describi el uso de meto-trexato como tratamiento mdico sistmico en obs-tetricia, fue en 1982, en un caso de gestacin ect-pica localizada a nivel tubrico (8). Desde entoncesse han propuesto mltiples protocolos acerca desu uso, incluyendo los casos de gestacin ectpicacervical mediante inyeccin intrasacular del mismo.En 1989 Palti y cols (9), describieron el uso intracer-vical de metotrexato, seguido de una inyeccin vaintramuscular; Kaplan y cols (10) y Timor-Tristch ycols (11) comunicaron tambin su uso intrasacularbajo supervisin ecogrca, todos con resultadosfavorable.

La puncin intrasacular de 50 mg de meto-trexato es un mtodo ptimo para la resolucinconservadora de este cuadro. En el caso descritose asoci adems una dosis nica de metotrexatosistmico calculada segn peso y talla de la pacien-te. Los principales efectos secundarios derivadosdel uso de metotrexato son: gastritis, estomatitis,nauseas y alteraciones analticas como elevacinde las transaminasas hepticas, leucopenia o trom-bocitopenia. No obstante son poco frecuentes, pu-diendo armarse que el tratamiento suele ser bientolerado por la mayora de las pacientes (12).

CONCLUSIN

Se destaca la relevancia de un correcto controlpostratamiento, basado en la determinacin peri-dica de los niveles de beta-HCG y en la realizacinde exmenes ecogrcos seriados. La resolucincompleta del cuadro y el xito del tratamiento slopodr conrmarse cuando se negativicen los nive-les de beta-HCG y la estructura ecogrca cervicalse encuentre dentro de la normalidad.

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