reabilitação de lcp
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FISIOTERAPIA NA RECONSTRUÇÃO DO LCPMarcelo Mota Rodrigues - FT
FISIOTERAPIA NA RECONSTRUÇÃO DO LCPMarcelo Mota Rodrigues - FT
E FISIOTERAPIA
SANTA CASA - SAO PAULO - SPE FISIOTERAPIA
SANTA CASA - SAO PAULO - SP
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LCP - REVISÃO
• O LCP SITUA-SE NA ORIGEM DO ESPAÇO INTERCONDILIAR DO FÊMUR E DA TIBIA , POR TRÁS DO LCA • É CONSIDERADO O LIGAMENTO MAIS FORTE DO JOELHO
• FIBRAS DIVIDAS EM DOIS FEIXES: ÃNTERO LATERAL (MAIOR) – FLEXÃO PÓSTERO LATERAL (MENOR) – EXTENSÃO
• DUAS BANDAS ACESSÓRIAS - LIG. MENISCO FEMORAIS – ANTERIOR DE HUMPHREY POSTERIOR DE WRISBERG
(Harner et al)
Ligamento cruzado posterior
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LCP - REVISÃO
• LCP - LIMITA 95% DA TANSLAÇÃO POSTERIOR DO JOELHO
• A ROTAÇÃO EXTERNA ESTÁ INSERIDA NA TRANSLAÇÃO ÃNTERO POSTERIOR ( A SECÇÃO ISOLADA DO LCP NÃO DEMONSTROU ROT. EXTERNA COMPARADO COM O JOELHO NORMAL.QUANDO COMBINADA COM RESECÇÃO DAS ESTRUTURAS PÓSTERO LATERIAS HOUVE UM AUMENTO SIGNIFICATIVO NA ROTAÇÃO, HIPEREXTENSÃO, VARISMO) (Grood et al/J Bone Surg)
CONCLUSÃO : O LCP É RESTRITOR PRIMÁRIO PARA A TRANSLAÇÃO POSTERIOR, E RESTRITOR SECUNDÁRIO A ROT. EXTERNA, ROTAÇÃO VARA, HIPEREXTENSÃO.
Complexo Arqueado:Lig. ArqueadoMúsc. e tendão do poplíteoLig. PopliteofibularLig. FabelofibularCapsula posteriorTendão do gastrocnêmio
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MECANISMO DE LESÃO
QUATRO MECÂNISMOS:
• Golpe direto na tuberosidade da tíbia, com o joelho em flexão.
• Queda sobre o joelho flexionado com o pé em flexão plantar, violência na tuberosidade da tíbia.
• Hiperextensão do joelho com ou sem trauma anterior na tíbia.
• Movimentos extremos de rotação externa e ou interna (luxações completas do joelho)
(Cain TE, Scwab GH/Am j Sport Med)
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INTRODUÇÃO
O tratamento do LCP não tem recebido a devida atenção na literatura, e tem sido
erroneamente denominada como a “inversão do LCA”,uma situação
desconcertante e um desafio clínico.
(Hugston et al International Congress of The Word Confederation of physical Therapists)
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO
Cicatrização e modelagem sem tensões
Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
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TRATAMENTO CONSERVADOR
FISIOTERAPIA – GRUPO DO JOELHO FISIOTERAPIA – GRUPO DO JOELHO SANTA CASASANTA CASA
Primeira Fase (Proteção): 1 a 4 semanas
ADM com proteção Proteger a ADM 0-60˚ Descarga de peso parcial Adequar a contração do quadrícepsFortalecimento Precoce para controlar o padrão de marchaLimitar a CCF (cisalhamento posterior) Controlar a inflamação e edema
Dia 1 a 7 • Descarga de peso com duas muletas conforme tolerância do paciente,retirar assim que sinais e sintomas permitirem• EENF• Crioterapia/Analgesia• Elevação da perna retificada nos quadrantes• Extensão do joelho (60 a 0˚)• Isometria Multiangular (60/40/20˚)
Semanas 2 a 4 • ADM 0-60˚• Descarga de peso evoluindo para total na 3 semana• Exercício anterior com progressão de pesos• Bicicleta (4 semana)
IDEALUSADO
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TRATAMENTO CONSERVADOR
Segunda Fase(Fase de Proteção Moderada) Semanas de 5 – 8
Permitir ADM completa e indolorAumento gradual da força Q/ITAumento do controle neuromuscular
• ADM na tolerância do paciente• Retirada de órtese de proteção• Bicicleta (livre)• Continuação dos exc. da primeira fase (progressão do peso)• Extensão do joelho (90-30º)• Subir degraus• Contração dos isquiotibiais (leve 0-45º)• CCF – sem extensão total Terceira Fase (Fase de Proteção mínima) Semana de 9 – 12
Avaliação funcional baseada no nível de atividade
• Início do programa de Corrida• Todos exercícios de fort. anteriores (progressão da carga x repetições)• Pliometria• Especificidade• Retorno gradual da atividade esportiva• Sem dor / edema – Exame clínico satisfatório
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TRATAMENTO CONSERVADOR
Neuromuscular and Biomechanical Adaptations of Patients With Isolated Deficiency...Fontboté et al. Am J Sports Med.2005; 33: 982-989
• 40 pacientes com deficiência do LCP – classe ll (6 a 10 mm)
• Foram comparados lado acometido e não acometido e grupo controle
• Método: Os joelhos foram analisados por RX, Instabilidade instrumental, ENM, Isocinético,Teste de controle neuromotor de Pitsburgh.
Conclusão: A comparação entre pacientes com insuficiência do LCP classe ll e o grupo Controle demonstraram diferenças biomecânicas e neuromúsculares mínimas, apesar de mostrar instabilidade clinica significativa.
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PROTOCOLO
CARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8
Carga Parcial (ÓRTESE)
Carga Total (ÓRTESE)
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Passiva 0 9
0
110
130
Ativa livre 45
Atrocinética
FORTALECIMENTO
Isométricos
SEMANAS MESES
EENM
Isotônicos ext. (CCA) (CCF)
TREINAMENTO SENSORIOMOTOR
Cama Elástica (AP/LL)
Instáveis
Saltos
Pliometria/Direção
FLEXIBILIDADE
Alongamentos
(CCF – isométrico Estática)
ESPORTES 10
12
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Protocolo de Reconstrução do Ligamento Cruzado PosteriorProtocolo de Reconstrução do Ligamento Cruzado PosteriorFisioterapia – Grupo do JoelhoFisioterapia – Grupo do Joelho
Santa Casa São PauloSanta Casa São Paulo
BRACE – 8 semanas inclusive noturno
MOBILIZAÇÃO PATELAR – PO inicial
ELETROTERMOTERAPIA – PO inicial / Protocolo
EENM – Q e IQTs – joelho em extensão 1ª semana
CARGA - Parcial 1ª semana Total a partir da 5ª semana
ADM - Passiva (evoluindo conforme tolerância/estabilizar a tíbia) Ativa (Extensão 60 - 0º / Flexão 8ª semana – progressivo/brace articulado)
ALONGAMENTOS – IQTs/TS – 1ª semana
FORTALECIMENTO – Isométrico Q 1ª semana / com brace articulado IQTs
Isotônico CCA – 2ªsemana Q 60-0°/ IQTs 8ª semana CCF - 3ª semana (O-30°)
PROPRIOCEPÇÃO – Apoio bipodal com brace - 2ªsemana – estável Corrida sem mudança de direção – 4 mês
ESPORTES - A partir do 6 mês
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PO - IMEDIATO
Bom posicionamento
Exercício MetabólicosIsometria QOrientações
Crioterapia
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MARCHA E ÓRTESE
MARCHA Muletas Axilares 3 pontos parcial Canadense 50% Total 8 semanas
ÓRTESE 24 horas(SpacerJ. et al; phis.)LCP: 8 semanas 4 semanas em extensão Destravada 0 á 60 – 0-90
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HIDROTERAPIA
Os exercícios aquáticos tem como objetivo a manutenção e a melhorada flexibilidade,força,coordenaçãocondicionamento, podem ser usados em todas as fases do tratamento. (Prins J,Cutner D.Aquatic therapy,Clin.Sport Medice)
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AMPLITUDE DE MOVIMENTO
ARTROCINÉTICOS
OSTEOCINÉTICOS
MicromovimentosAssessórios
Anatômica
Fisiológica
Deve ser inicialmente passivo, sem contraçõesdos IT, prevenindo um translação anatômica posterior da tíbia.
OBJETIVOS:Evoluir conforme tolerância do paciente
GRAUS PO0-90 1A4SEM.0-110 1A6SEM0-130 8 SEM
(Cincinnati Sportimedicine and Ort. Center)
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AMPLITUDE DE MOVIMENTO
ARTROCINÉTICOS
OSTEOCINÉTICOS
MicromovimentosAssessórios
Anatômica
Fisiológica
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AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Amplitude de Movimento:
ARTROCINÉTICOS
OSTEOCINÉTICOS
MicromovimentosAssessórios
Anatômica
Fisiológica
“MAITLAND”
A dor retropatelar no pós-operatóriodo LCP pode ser causada por forças de cisalhamento na art. Patelofemoral.(Jenny McConnel,Phty)
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AMPLITUDE DE MOVIMENTO
ARTROCINÉTICOS
OSTEOCINÉTICOS
MicromovimentosAssessórios
Anatômica
Fisiológica
CINTO DE MULLIGAN
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CRIOCINÉTICA
ATIVOS LIVRES
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ALONGAMENTOS
FNP Inibição AutogênicaInibição Recíproca
Alongamento em cadeia
Devemos buscar a flexibilidadeestática e dinâmica,prevenindofuturas lesões.
(Johns e Wright)
Liberação Miofascial (Relax. Máx. dos tec. Tensos)
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FORTALECIMENTO MUSCULAR
EENM (Q)
ISOMETRIA (1/1h-10x10)
CCF ESTÁTICA ISOMÉTRICA + EENM (Q)
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Fortalecimento e Reeducação Muscular:
Isometria CCF + MP
Q ext.+resist.elástica+FNP
Q ext+resist.grav.+equil.dinâmico
CCF + REIST. ELÁSTICA
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CCF X CCA
Os trabalhos em cadeias para LCP são escassos!Os trabalhos em cadeias para LCP são escassos!
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MECANOTERAPIA
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CCA X CCF
Flexão/Extensão
Leg Press
Agachar
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CCA X CCF
Atividade EletromiográficaSquad, 2X maior contração dos IT/leg press,cad. ext.Extensão resistida CCA, maior no final da ext.Leg press CCF no final da flexão. atividade Q
(Wilk et al.,1996)(Escamilla et al.,1998)
Atividade EletromiográficaCadeia cinética Fechada (lunge)Maior ativação do Q todo arco comparado com ITQuanto maior a flexão mais equalizada as atividades.
(Sturat et al.,1999)(Hefzy et al.,2002)
Tensão Articular FemoropatelarCadeira extensora CCA/Leg press CCF(0º,30º,60,90º)30ºa 0ºmenor estresse FP CCF90º a 60ºmenor estresse FP CCA
(Steinkamp et al.,1993)
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American Journal of Sports MedicineDOI: 10.1177/0363546503262198Am. J. Sports Med. 2004; 32; 1144 originally published online May 18, 2004;Keith L. Markolf, Geoffery O’Neill, Steven R. Jackson and David R. McAllisterCruciate LigamentsEffects of Applied Quadriceps and Hamstrings Muscle Loads on Forces in the Anterior and Posteriorhttp://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/32/5/1144
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![Page 35: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/35.jpg)
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![Page 37: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/37.jpg)
CCA X CCF
Knee biomechanics of the dynamic squat exercise.
APPLIED SCIENCES
Medicine & Science in Sports & Exercise. 33(1):127-141, January 2001.ESCAMILLA, RAFAEL F.
Analise biomecânica do joelho durante o exercício de agachar dinâmico
• 40 joelhos sadios• Método : ENM e Trígonomêtria
Conclusão : Exercícios realizados e CCF entre o ângulo de 0 - 50° são apropriados para areabilitação do joelho, pois as forças resultantes são mínimas, analisadas conforme a escalafuncional utilizada neste estudo.
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ISOCINÉTICOS
O exercício isocinético é obtido por meio de uma contração muscular realizada em uma velocidade angular constante, em que a resistência aplicadaao músculo é proporcional á força gerada por ele. (Hislop HJ,PerrineJJ.The isokiinect concept of exercise)
Aparelhos atuais variam de 0 á 600º/s.
.
Pode se obter dados quantitativos e qualitativos, da recuperação e do treino de força,potência e
resistência muscular.
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REEDUACAÇÃO SENSORIOMOTORA
Treinamento para aumentar a resposta motora involuntária através da simulação de sinais aferentes e dos mecanismos centrais responsáveis pelo controle articular dinâmico.
(PANERR J.B,. ET AL)(NICK W.M.,ET AL)
A instabilidade funcional é devida a uma incoordenação motoradevendo a reeducação proprioceptiva ativar os receptores articulares por meio de coordenação dos reflexos proprioceptivose reorganização muscular, de maneira a restabelecer a estabilidadee o equilíbrio do segmento afetado.
(WIKE E FREEMAN)
(SKINNER.,ET AL.)
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OBJETIVOS
•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.
![Page 41: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/41.jpg)
OBJETIVOS
•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.
![Page 42: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/42.jpg)
OBJETIVOS
•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.
![Page 43: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/43.jpg)
OBJETIVOS
•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.
![Page 44: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/44.jpg)
OBJETIVOS
•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de gerar padrões rápidos e ideais de disparo muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões de ativação muscular e facilitar a estabilidade dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos músculos para responder a forças articulares resultando em aumento do controle motor.
![Page 45: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/45.jpg)
REEDUCAÇÃO SENSORIOMOTORA
Progressão gradual em níveis de dificuldade e o nível de recuperaçãoque o indivíduo se encontra.
![Page 46: Reabilitação de LCP](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061500/5571f20b49795947648c080a/html5/thumbnails/46.jpg)
A propriocepção comprometida e negligenciadanos programas de reabilitação pode causar importante risco de recidiva de lesões, comprometendo a integridade de músculo, ligamentos e cartilagem.
(Skinner et al, Clin. Orth Rel Res.)
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ESPECIFICIDADE
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PLIOMETRIA
Os exercícios pliométricos são aqueles queunem força e velocidade, usando uma contração muscular explosiva. São utilizadospara o treino muscular reativo e facilitaçãodo alongamento e encurtamentos muscularescomum em alguns esportes.
(Speer KP,Warrem RF)
Sua função é melhorar a velocidade,potência e habilidade de movimentodo atleta.
(Kisner C, Colby LA.)
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CONDICIONAMENTO
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RESULTADOS
ESCALA DE LYSHOLM
PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL
ARM M 32 5 5 15 25 25 10 06 4 95
FBS M 28 5 5 15 25 20 10 10 5 95
DTO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79
AAS M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85
FGS M 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64
LSMA M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85
JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 94
MJC M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 87
MRF F 22 5 5 15 25 25 06 10 4 95
PONTUAÇÃO TOTALExcelente: 95-100Bom:84-94Regular:65-83Ruim:<64(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)
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RESULTADOS
ESCALA DE LYSHOLM
PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL
JJC M 28 5 5 15 25 25 10 06 4 88
CCR M 28 5 5 15 15 15 10 10 5 63
DLO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79
AES M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85
FIS F 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64
LQSS M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85
JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 84
MJL M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 80
JLC F 22 5 5 15 15 12 05 10 2 60
PONTUAÇÃO TOTALExcelente: 95-100Bom:84-94Regular:65-83Ruim:<64(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)
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