REABILITACIJA PO STIPINKAULIO TIPINĖS VIETOS

LŪŽIŲ

Gediminas Tankevičius

STIPINKAULIO LŪŽIAI

Stipinkaulio lūžiai svyruoja nuo nekomplikuotų ekstrasąnarinių iki sudėtingų intrasąnarinių su lūžgalių dislokacija

Nepriklausomai nuo tipo ar lūžio gydymo metodo, svarbu nepamiršti, jog aplinkiniai minkštieji audiniai bei jų būklė smarkiai įtakoja funkcinį atsigavimą

GIJIMĄ ĮTAKOJANTYS FAKTORIAI

Pasirinkto imobilizacijos būdo efektyvumas

Lūžio tipas bei vientisumo atstatymo tikslumas

Lūžio vietos apkrova (tipas ir kiekis)

Paciento amžius, kaulų tankis, galimos gretutinės ligos

LŪŽIO GIJIMO FAZĖS

Pirmoji – uždegiminė (1-7 dienos) – iš karto po lūžio formuojasi hematoma, išsiskiria uždegiminis eksudatas

Minkštasis rumbas (3 savaitės) – ši fazė tęsiasi, kol tarp lūžgalių išsivysto stabilumas ir šie negali judėti vienas kito atžvilgiu

Kaulinis rumbas (3-4 mėnesiai) – stipraus kalcifikuoto audinio vystymosi fazė, trunkanti, kol lūžgalius pilnai sujungia naujas kaulinis audinys

Remodeliacijos fazė (keli mėnesiai/metai)

BIOCHEMINIS ATSAKAS

Uždegiminė fazė (1-5 dienos)

Fibroblastinė fazė (2-6 savaitės)

Brendimo fazė (maturation) (iki 24 mėnesių)

REABILITACIJA

Kontroliuojama progresyvi mobilizacija veiksmingesnė nei vien tik imobilizacija

Rekomenduojama pradėti kuo anksčiau

ARTIMIEJI REABILITACIJOS TIKSLAI

Skausmo kontrolė

Kontraktūrų profilaktika

Uždegimo valdymas

TOLIMIEJI REABILITACIJOS TIKSLAI

Judesių amplitudės per riešo sąnarį atstatymas

Judesių stiprumo atsigavimas

Paciento grįžimas į jam įprastą gyvenimą

REABILITACIJOS EIGA

1-6 savaitės - ranka imobilizuota, pradedama pirštų reabilitacijos programa

6-8 savaitės – nedidelio intensyvumo riešo pratimai

8-10 savaitės – palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai

>10 savačių – neribojami riešo pratimai, pilnas funkcijos atsigavimas

PIRŠTŲ REABILITACIJOS PROGRAMA (1)

NUO 1 DIENOS: Pasyvūs ir aktyvūs rankos pirštų judesiai Nyksčio priešpastatymo pratimai Raumenų stiprinimo pratimai Patinimo valdymas Sausgyslių mobilumo palaikymo pratimai

PIRŠTŲ REABILITACIJOS PROGRAMA (2)

2-4 SAVAITĖS: Tęsiami judesių amplitudės palaikymo bei stiprinimo

pratimai dinaminis PIP fleksijos įtvaras, jei PIP pasyvi fleksija

<60º pasiekus PIP pasyvią fleksiją >80 º pereinama prie

PIP fleksijos kilpos Dinaminis MP fleksijos įtvaras, jei pasyvi MP fleksija

<40º Dinaminis PIP ir DIP fleksijos strap, jei pasyvi DIP

fleksija <40º Raumenų sustingimo atveju – dinaminis PIP fleksijos

įtvaras su MP fiksuotu pilnoj ekstenzijoj

PIRŠTŲ REABILITACIJOS PROGRAMA (3)

4–8 SAVAITĖS: Pereinama prie statinio progresuojačio PIP įtvaro, jei fleksija vis

dar <60º Pereinama prie statinio progresuojačio MP įtvaro, jei fleksija vis

dar <40º Dinaminis/statinis progresuojantis PIP ekstenzijos įtvaras, jei PIP

fleksijos kontraktūra >30º Dinaminis MP ekstenzijos įtvaras, jei MP fleksijos kontraktūra

>30º Dinaminis/statinis nykščio prišpastatymo įtvaras, jei

priešpastatymas >2cm nuo 5-o MPJ

PO 8 SAVAITĖS: pilnas funkcijos atsistatymas

JĖGŲ PASISKIRSTYMAS

Fiziologinės per riešą pasiskirstančios jėgos yra 88-135N

82% visų per riešą praeinančių jėgų tenka distalinei stipinkaulio daliai

Nustatyta, jog kiekvieniems 10N plaštakos griebimo jėgos tenka 26N per stipinkaulio distalinę metafizę

Vidutinė vyro plaštakos griebimo jėga yra 463N, o tai reiškia, jog tuo metu iki 2410N jėga veikia distalinę stipinkaulio dalį

Chirurginei repozicijai naudojamos plokštelės atlaiko maždaug 830N, išorinės fiksacijos įtaisai – 729N

Pirmas 4 savaites reabilitacijoje reikia riboti plaštakos griebimo jėgą (iki 140-159N)

SAUSGYSLIŲ MOBILUMAS

Per riešą bei plaštaką praeina daug sausgyslių.

Sausgyslių mobilumą užtikrina jas supantis sinovinis skystis, mažinantis trintį judesių metu

Riešo trauma, chirurginė intervencija, pati imobilizacija gali stipriai paveikti sausgyslių mobilumą, kas sąlygoja sąaugų vystymąsi

SAUSGYSLIŲ MOBILUMO PALAIKYMO PRATIMAI (1)

Kai ranka imobilizuota:

Ištiesta padėtis - MP, PIP, ir DIP sąnariai ištiesti

“Platformos” padėtis - MP sąnariai fleksijoj, PIP ir DIP sąnariai ekstenzijoj

Tiesus kumštis - MP ir PIP sąnariai fleksijoj, DIP sąnariai ekstenzijoj

“Kablio fomos” kumštis - MP sąnariai ekstenzijoj, PIP ir DIP sąnariai fleksijoj

Pilnas kumštis - MP, PIP, ir DIP sąnariai fleksijoj

SAUSGYSLIŲ MOBILUMO PALAIKYMO PRATIMAI (2)

Kai riešas mobilus:

Sinergistinė riešo fleksija, pirštų ekstenzija

Sinergistinė riešo ekstenzija, pirštų fleksija

Aktyvi ir pasyvi pirštų ekstenzija, kai riešas didesnėj nei 21º ekstenzijoj

Aktyvi ir pasyvi nykščio ekstenzija, kai riešas neutralioj padėty ir ulnarinėj deviacijoj

RIEŠO REABILITACIJOS PROGRAMA (1)

Mažo intensyvumo riešo pratimai: Švelnūs aktyvūs ir pasyvūs riešo fleksijos/ekstenzijos

pronacijos/supinacijos pratimai Palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai: aktyvūs ir pasyvūs riešo fleksijos/ekstenzijos pronacijos/supinacijos

pratimai, be papildomo svorio ->uždaros kinetinės grandinės pratimai -> pratimai su svoriais -> pratimai su elastinėm juostom (nedidelio intensyvumo)

Pereinama prie dinaminio/statinio progresuojančio įtvaro, jei riešo fleksija >30º

Pereinama prie dinaminio/statinio progresuojančio įtvaro, jei riešo ekstenzija <30º

Pereinama prie dinaminio/statinio progresuojančio supinacijos įtvaro, jei <60º

Pereinama prie dinaminio/statinio progresuojančio pronacijos įtvaro, jei <60º

RIEŠO REABILITACIJOS PROGRAMA (2)

Neribojami riešo pratimai:

progresuojantys stiprinimo pratimai – naudojami svoriai, elastinės juostos, pratimai ant nestabilaus pagrindo (atsispaudimai ant kamuolio)

Funkcinis riešo įtvaras kasdieninėje veikloje.

SVARBU

Norint atstatyti judesių amplitudę (ištempti sutrumpėjusius audinius), tempimą reikia taikyti švelniai ir ilgai.

Pastovus, ilgai trunkantis tempimas sąlygoja kolageno skaidulų persigrupavimą, audinių prailgėjimą nesukeliant uždegimo

Greitas, skausmingas tempimas, viršijantis audinių tamprumo jėgas, sukelia mikroskopinius įplyšimus, kraujavimą, uždegimą -> antrinę fibrozę ->kontraktūras

ATKREIPTI DĖMESĮ

Longetė neturi blokuoti rankos pirštų MP sąnarių, kad išvengti kontraktūrų

Vengti riešo hiperfleksijos, o atsiradus bet kokiems tunelinio riešo sindromo simptomams longetę keisti

Jei naudojama longetė, apimanti alkūnę – į reabilitaciją įtraukti alkūnės judesių atstatymo pratimus

Nepamiršti palaikyti bendrą treniruotumą, alkūnės, peties sąnario lankstumą

Reabilitacijos terminai nežymiai skiriasi priklausomai nuo gydymo metodo

Išorinė fiksacija: 1-6 savaitės -pirštų reabilitacijos programa, nedidelio intensyvumo riešo pratimai 6-10 savaitės – palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai >10 savačių – neribojami riešo pratimai, pilnas funkcijos atsigavimas

Fiksacija plokštele: 1-4 savaitės - pirštų reabilitacijos programa, nedidelio intensyvumo riešo pratimai 4-8 savaitės – palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai >8 savačių – neribojami riešo pratimai, pilnas funkcijos atsigavimas

Gydymas longete: 1-6 savaitės - ranka imobilizuota, pradedama pirštų reabilitacijos programa 6-8 savaitės – nedidelio intensyvumo riešo pratimai 8-10 savaitės – palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai >10 savačių – neribojami riešo pratimai, pilnas funkcijos atsigavimas

SANTRAUKA

Kontroliuojama progresyvi mobilizacija veiksmingesnė nei vien tik imobilizacija.

Rekomenduojama pradėti kuo anksčiau.

Artimieji tikslai: skausmo kontrolė, kontraktūrų profilaktika, uždegimo valdymas.

Tolimieji tikslai: judesių amplitudės per riešo sąnarį atstatymas, judesių stiprumo atsigavimas, paciento grįžimas į jam įprastą gyvenimą.

Reabilitacijos eiga: 1-6 savaitės - ranka imobilizuota, pradedama pirštų reabilitacijos programa, 6-8 savaitės – nedidelio intensyvumo riešo pratimai, 8-10 savaitės – palaipsniui intensyvėjantys riešo pratimai,>10 savačių – neribojami riešo pratimai, pilnas funkcijos atsigavimas.

Reabilitacijos terminai nežymiai skiriasi priklausomai nuo gydymo metodo.

LITERATŪRA

1. Magnus CR, Arnold CM, Johnston G, Dal-Bello Haas V, Basran J, Krentz JR, Farthing JP. Cross-education for improving strength and mobility following distal radius fractures: A preliminary randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Mar 22. pii: S0003-9993(13)00236-0.

2. Bot AG, Ring DC. Recovery after fracture of the distal radius. Hand Clin. 2012 May;28(2):235-43. doi: 10.1016/j.hcl.2012.03.006.

3. Phadnis J, Trompeter A, Gallagher K, Bradshaw L, Elliott DS, Newman KJ. Mid-term functional outcome after the internal fixation of distal radius fractures. J Orthop Surg Res. 2012 Jan 26;7:4. doi: 10.1186/1749-799X-7-4.

4. Souer JS, Buijze G, Ring D. A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy with independent exercises after volar plate fixation of a fracture of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2011 Oct 5;93(19):1761-6. doi: 10.2106/JBJS.J.01452.

5. Bruder A, Taylor NF, Dodd KJ, Shields N. Exercise reduces impairment and improves activity in people after some upper limb fractures: a systematic review. J Physiother. 2011;57(2):71-82. doi: 10.1016/S1836-9553(11)70017-0.

6. Lucado AM, Li Z. Static progressive splinting to improve wrist stiffness after distal radius fracture: a prospective, case series study. Physiother Theory Pract. 2009 May;25(4):297-309. doi: 10.1080/09593980902782389.

7. Slutsky DJ, Herman M. Rehabilitation of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):455-68.