reabilitacijos klinika nugaros apatinĖs dalies · pdf filevidutinio lygio įrodymai teigia,...
TRANSCRIPT
NUGAROS APATINĖS DALIES SKAUSMAS
IR
ATRAMOS-JUDAMOJO APARATO DISFUNKCIJA
Dovilė Naruševičiūtė
Reabilitacijos klinika
Įvadas ■ Nugaros apatinės dalies skausmas ir kaklo skausmas yra vieni iš dažniausių
judamojo-atramos aparato pažeidimų.
■ Nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) apibūdinamas, kaip skausmas arba raumenų įtampa nuo šonkaulių apačios iki apatinės sėdmenų raukšlės su ar be plitimo į koją.
• <1%
• Nemechaninis stuburo pažeidimas/organinė liga tokia kaip onkologija, lūžis, infekcinis pažeidimas
Specifinis NADS
•~95%
•Skausmas be identifikuojamos rimtos patologijos.
Nespecifinis NADS
The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of
Medical Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice
Committee. 2014
~4-5% radikulopatija dėl nervo šaknelės suspaudimo
susijusio su išvarža, stenoze, nestabilumu
Įrodyta, kad
greitesnis raumenų
nuovargis yra susijęs
su NADS atsiradimu.
NADS rizikos veiksniai
Individualūs rizikos veiksniai:
■ Ūgis
■ Svoris
■ Lankstumas
■ Jėga
■ Nuvargstamumas
■ Bendra fizinė būklė
Įrodyta, kad mažas stuburo juosmeninės
dalies paslankumas ir aukštas ūgis yra
susiję su NADS atsiradimu.“The Biomechanics of Back Pain” M.A. Adams,
N. Bogduk, K. Burton, P. Dolan
NADS rizikos veiksniai■ Fiziniai rizikos veiksniai:
■ Laikysena
■ Fizinis aktyvumas
Raumenų jėga ir geras
bendras fizinis parengtumas
neturi reikšmės NADS
atsiradimui.
FIZINIS AKTYVUMAS ↑
Įrodyta, kad rentgeno nuotraukų ir
magnetinio rezonanso tyrimų duomenys
neturi prognostinės reikšmės NADS ar
negalios nustatymui.
“The Biomechanics of Back Pain” M.A. Adams,
N. Bogduk, K. Burton, P. Dolan
NADS rizikos veiksniai■ Psichosocialiniai rizikos veiksniai
■ NADS ir negalios etiologija susijusi su biologiniu pažeidimu, tačiau lėtinio NADS
vystymasis ir negebėjimas atlikti įprastos veiklos yra susijęs su
psichosocialinėmis problemomis.
„Bio“
•Fizinė sveikata
•Protinė sveikata
„Psicho“
•Asmeniniai / psichologiniai veiksniai įtakojantys funkcionavimą
•Asmens gebėjimas prisiimti atsakomybę už savo veiksmus
„Socio“
•Socialinis kontekstas
•Su pareigomis ir atsakomybėmis susijęs elgesys ir funcionavimas
Biopsichosocialinio modelio pritaikymas
■ Būtina įvertinti asmeninius veiksnius (įsitikinimai, nusistatymai, su skausmu
susijęs elgesys) ir aplinkos veiksnius (šeima, darbas).
■ Psichosocialiniai ir su darbu susiję veiksniai, vadinami „geltonomis vėliavomis“,
gali paskatinti ūmų NADS pereiti į lėtinį NADS.
■ Įrodyta, kad funkciniai trūkumai, psichologinės problemos / sutrikimai (depresija,
judesių vengimas dėl baimės, somatizacija) ir su darbu susijęs
nepasitenkinimas, ginčai bei problemos darbe turi priežastinį ryšį su
nepalankesnėmis baigtimis esant NADS.
Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines group. Evidence-based management of acute
musculoskeletal pain. Australian Academic Press Pty. Ltd., 2003.
Chou R, Huffman LH; American Pain Society. APS Clinical Guideline for the Evaluation and Management of
Low Back Pain. American Pain Society (Publisher) Glenview, IL.
NADS reabilitacijos tikslai
■ Ankstyva intervencija siekiant nustatyti ir įveikti
kliūtis atlikti įprastą veiklą, mažinti
nedarbingumo trukmę.
■ Reabilitacijos tikslas neturėtų būti kompensuoti
ar padėti prisitaikyti.
■ Reabilitacijos tikslas turėtų būtų identifikuoti
rizikos veiksnius ir kliūtis pasveikti.
Kodėl kai kuriems
žmonėms reikia ilgo
nedarbingumo?
Kodėl kai kurie žmonės
nesveiksta kaip tikėtasi?
Kuo ilgiau žmonės serga, tuo
sunkiau grįžti į įprastinę veiklą
• Skausmo mažinimas;
• Judesių amplitudės
išlaikymas ir atstatymas;
• Raumenų tonuso
korekcija;
• Funkcijos atkūrimas.
Bio – psicho – socialinis
modelis
NADS reabilitacija pakopomis
- Patarimai;
- Mitų suardymas;
- Simptomų
kontrolė.
<2sav. - Darbo vietos
pritaikymas;
- Psichosocialinių
kliūčių
identifikavimas;
- Ankstyvo
grįžimo į darbą
planavimas.
2-6 sav. - Pasitikslinti dėl
kliūčių pasveikti;
- Plėtoti
profesinės
reabilitacijos
metodą;
- Nebeteikti
neefektyvaus
gydymo.
6-12 sav.- Pergalvoti
reabilitacijos
planą ir tikslus;
- Apsvarstyti
pažintinės
elgesio terapijos
galimybę;
- Maksimaliai
skatinti grįžti į
darbą.
>12 sav. - Teisingai
nukreipti
sveikatos
stiprinimui ir
palaikyti;
- Suaktyvinti
bendradarbiavim
ą su komandos
nariais;
- Vengti
nereikalingų
medicininių
intervencijų.
>26 sav.
Diferencinė
diagnostika
!!!
Paciento mokymas
■ Manoma, kad pacientų mokymas, naudojant įvairias mokymo formas (žodinė
informacija apie nugaros priežiūrą, patarimai, brošiūros, bukletai, vaizdo medžiaga)
ir ypač biopsichosocialiniu modeliu pagrįstas mokymas veiksmingas keičiant
pacientų įsitikinimus apie NADS, mažinant judesių vengimą dėl baimės ir
užtikrinant efektyvesnį bendradarbiavimą gydant pacientus patiriančius NADS.
■ Vidutinio lygio įrodymai teigia, kad esant lėtiniam NADS nugaros mokyklos
efektyviai prisideda mažinant NADS, gerinant funkcinį aktyvumą ir skatinant
anksčiau grįžti į darbą, ypač naudingos koreguojant darbo aplinką.
Dupeyron A, Ribinik P, Gelis A, Genty M, Claus D, Herisson C et al. Education in the management of low back
pain. Literature review and recall of key recommendations for practice. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:319-35.
Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low-back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000261.
Paciento mokymas – patarimai?
■ NADS profilaktikai (gydymui?) nerekomenduojami nugarą prilaikantys diržai, įtvarai,
specialūs batai ar įdėklai.
■ Rekomenduoti lovos čiužinį duomenų nepakanka, tačiau stebima tendencija, kad
išliekančią simptomatiką efektyviau gali sumažinti vidutinio kietumo ir kietesni
čiužiniai lyginant su visiškai kietais paviršiais miegui.
Low back pain and sciatica: management of non-specific low back pain and sciatica
Assessment and non-invasive treatments. NICE guideline Methods, evidence and recommendations. February 2016
A lygio rekomendacija
C lygio rekomendacija
Paciento mokymas – Lovos režimas?
■ Ūmaus NADS atveju rekomenduojamas kasdienis fizinis aktyvumas, nes padeda sumažinti nedarbingumo trukmę.
■ NErekomenduojama skirti lovos režimą pacientams sergantiems ūmiu NADS.
– Lovos režimas gali būti skiriamas tik esant stuburo traumoms ar nestabilumui, kitais atvejais yra nerekomenduojamas.
■ Ypatingai stipraus skausmo atveju lovos režimas neturėtų būti leidžiamas ilgiau nei 2 dienas.
■ Lovos režimas neskatina sveikimo, sukelia nepageidaujamus poveikius:
– bendrą silpnumą, sąnarių sustingimą, raumenų silpnumą, kaulų mineralinio tankio mažėjimą, giliųjų venų trombozę.
■ Lovos režimo skyrimas skatina negalią, lėtinio NADS vystymąsi, mažina reabilitacijos efektyvumą.
van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A;
European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care.
Mankšta. Ką rinktis?■ Kasdienis fizinis aktyvumas
■ Sveikatą stiprinantis fizinis aktyvumas
■ Mankšta salėje
■ Mankšta vandenyje
■ Motorinės kontrolės pratimai
■ Stuburo stabilizavimo pratimai
■ Joga
■ Pilates
■ Tai chi
■ Dviratis
■ Plaukimas
■ ...
Išvengti 2 val. ir
ilgiau trunkančių
pasyvumo periodų
dienos metu.
Mankšta reabilitacijos metuDinaminiam stuburo stabilumui svarbiausi raumenys:
– M. Transversus abdominis
– Multifidiniai raumenys
NADS gydymui taikomi mankštos pratimai:
• Motorinės kontrolės pratimai;
• Stuburo raumenų stabilizavimo pratimai;
• McKenzie pratimai.
Kineziterapija vandenyje ūmaus NADS atveju.
The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of
Medical Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice
Committee. 2014
NADS ir masažas■ Masažas sumažina NADS ir pagerina funkcines paciento galimybes geriau nei kai
kurios kitos intervencijos (mobilizacija, atsipalaidavimo technikos, akupunktūra,
savipagalbos švietimas).
■ Rekomenduojama taikyti gydymą masažu ūmiu ir poūmiu NADS atveju. (Žemo
lygio įrodymai)
■ Gydymas efektyvesnis taikant masažą kartu su mankšta ir paciento mokymu.
Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Oct;49(5):715-25.
Spinal pain management. The role of physical and rehabilitation medicine physicians. The European perspective
based on the best evidence. A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice Committee.
Valero R1, Varela E, Küçükdeveci AA, Oral A, Ilieva E, Berteanu M, Christodoulou N; UEMS-PRM Section Professional
Practice Committee.
Noninvasive Treatments for Low Back Pain Research Review - Final – Feb. 29, 2016
Furlan AD1, Imamura M, Dryden T, Irvin E Massage for low back pain: an updated systematic review within the
framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Jul 15;34(16):1669-84. doi:
10.1097/BRS.0b013e3181ad7bd6..
NADS ir akupunktūra
Klinikiniais tyrimai įrodytas akupunktūros teigiamas
poveikis 28 ligos/būklės/simptomai sąraše:
■ Nugaros apatinės dalies skausmas;
■ Kaklo skausmas;
■ Galvos skausmas;
■ Pooperacinis skausmas;
■ ..... .
Vidutinio lygio įrodymai: akupunktūra turi geresnį
trumpalaikį poveikį skausmo mažinimui nei jokio
gydymo netaikymas. Siūloma taikyti kaip papildomą
priemonę skausmui mažinti.
PSO oficiali pozicijaBartosz Chmielnicki MD
(vertimas: Elżbieta Torbus)
Santrauka
2003 m. Pasaulio sveikatos
organizacija paskelbė ataskaitą
apie klinikiniuose tyrimuose
nustatytą akupunktūros
veiksmingumą. Aptarta daugiau nei
šimtas indikacijų, kurios buvo
suskirstytos į keturias grupes
atsižvelgiant į turimų įrodymų
lygmenis.
The Field of Competence of Physical and Rehabilitation Medicine Physicians. PART ONE European Union of Medical
Specialists (UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice Committee. 2014
NADS ir fizikiniai veiksniai
■ Rekomenduojama taikyti paviršinę šilumą ūmaus ir poūmio NADS atveju.
(Vidutinio lygio įrodymai)
■ Rekomenduojama taikyti gydymą tempimu NADS atveju. (Žemo lygio įrodymai)
■ Įrodymų taikyti paviršinį šaltį, TENS, interferentines sroves, mažos galios lazerį,
diatermiją, ultragarsą NADS gydymui nepakanka.
■ Nauja galimybė gydyti NADS didelės galios lazeriu (HILT), kurio skvarba ir
perduodamos energijos kiekis yra žymiai didesnis lyginant su mažos galios
lazeriu (LLLT).
■ Kitos galimybės gydyti NADS: stiprūs magnetiniai laukai, krioterapija
(kriokabinos, kriokameros, vietinės krioprocedūros).
Noninvasive Treatments for Low Back Pain Research Review - Final – Feb. 29, 2016
Effectice health care program. Comparative Effectiveness Review Number 169. Noninvasive Treatments for Low
Back Pain. 2016
Fizikiniai veiksniai skausmui mažinti
■ Krioterapija
■ Termoterapija
■ Hidroterapija
■ Trumposios bangos
■ TENS
■ Elektroforezė
Veikimo mechanizmai:
• Endorfinų teorija
• Vartų kontrolės teorija
• Sudirginimo mažinimas
Kitos skausmo malšinimo
galimybės
Medikamentai
Chirurgija,
intervencijos
Kognityvinė
elgesio terapija
Placebo
Cochrane literatūros apžvalga teigia,
kad LLLT gali sumažinti skausmą
efektyviau nei placebo NADS atveju,
tačiau skirtumas nėra kliniškai
reikšmingas.
Gydymas lazeriu
LLLT HILT
Fotobiomoduliacija
Fotomechaninis
Fototerminis
Fotobiomoduliacija
Skausmas susijęs su kvadratiniu juosmens raumeniu
■ Nugaros apatinės dalies skausmas;
■ Plitimas į klubą bei lateralinę šlaunies dalį;
■ Sėdmenų srities ir ileosakralinės srities skausmas;
■ Pilvo pūtimas, spazmai, pykinimas
■ Pilvo skausmas
■ Priekinės šlaunies dalies skausmas
■ Apatinės pilvo dalies skausmas
Quadratus Lumborum Trigger Point
Diagram
Multifidi Trigger Point Diagram
TIKSLINIS REABILITACIJOS METODŲ TAIKYMAS !
Efektyvesnės reabilitacijos ?
„Trigger Point Therapy for Myofascial Pain“ D.
Finando, S. Finando
Fizininiai veiksniai raumens spazmuiatpalaiduoti
■ Krioterapija
■ Termoterapija
■ Trumpųjų bangų diatermija
■ Tempimas
■ TENS
Ydingas ratas
Skausmas
Spazmas
Išemija
Disfunkcija
Masažas Akustinės bangos:
• Ultragarsas
• Smūginė banga
Kriaušinio raumens sindromas
Ankstyva reabilitacija
■ Efektyviausias ankstyvas konservatyvus gydymas (Fishman et al):
– NVU,
– Piriformis raumens tempimas,
– Šaldymas,
– Poilsis.
■ Teigiamas atsakas 79% pacientų sumažėja simptomai.
Reabilitacija poūmiu/lėtiniu periodu
■ Kineziterapija (m.piriformis tempimas; pritraukėju ir atitraukėjų stiprinimas);
■ Manualinė medicina (manualiniai tempimai minkštiesiems audiniams, miofascijiniaiatpalaidavimai, ‚thrust‘ technikos);
■ Akupunktūra;
■ Poveikis trigeriniams taškams (smūginė banga, injekcijo lidokaino/hidrokortizono, botulino toxino A)
Multidisciplininis gydymas
■ Šio gydymo modelio esmė yra biopsichosocialinio modelio, apimančio fizinius,
psichologinius ir socialinius ar darbo komponentus, taikymas.
– Pvz.: fizinio parengtumo programos, funkcinių galimybių atgavimo programos
■ Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas ir
komanda (kineziterapeutai, ergoterapeutai,
slaugytojos, psichologai, socaliniai
darbuotojai, ....)
■ Interdisciplininė komanda (Šeimos gydytojai,
neurologai, neurochirurgai, psichiatrai, ....)
■ Kombinuojant kartu su mankštos pratimais
efektyvumas panašus kaip ir chirurginio gydymo.
■ Teigiamas poveikis skausmo mažinimui lyginant
su įprasta priežiūra.
Hall A, Richmond H, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Jones G,
Fordham B, Cooper Z, Lamb S. Physiotherapist-delivered cognitive-
behavioural interventions are effective for low back pain, but can they
be replicated in clinical practice? A systematic review.
Disabil Rehabil. 2016 Nov 21:1-9.
Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S,
Assendelft WJ et al. Behavioural treatment for chronic lowback pain.
Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD002014
Brox JI, Sųrensen R, Friis A, Nygaard Ų, Indahl A, Keller A et al.
Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive
intervention and exercises in patients with chronic low back pain and
disc degeneration. 2003;28:1913-21.
Kognityvinė elgesio terapija
Apibendrinimas
■ Sutrikimai susiję su nugaros skausmu yra didžiulė našta:
– Pacientui – sumažinamos funkcinės galimybės bei sukeliama negalia,
– Visuomenei – nedarbingumas, išlaidos gydymui.
■ Labai svarbu paskirti gydymą, kuris ne tik sumažintų skausmą, bet ir pagerintų
funkcines galimybes, sumažintų veiklos apribojimus, padidintų dalyvumą bei
sumažintų pritaikytos aplinkos poreikį.
■ NADS gydyti turėtų būti taikomas biopsichosocialinis modelis.
■ Atlikta gausybė tyrimų, vertinančių įvairių reabilitacijos metodų efektyvumą,
tačiau aukštos kokybės tyrimų vis dar trūksta.
■ Klinikinėje praktikoje pastebėta, kad reabilitacija žymiai efektyvesnė taikant
pasirinktus metodus specifiškai.