reabilitarea pulmonară
TRANSCRIPT
![Page 1: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/1.jpg)
Reabilitarea pulmonară - componentă importantă în medicina
modernă
Cristian Oancea
![Page 2: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/2.jpg)
Prevenţia
Diagnosticul precoce
Self-managementul
Farmacoterapia
Reabilitarea pulmonară
Terapia chirurgicală
Terapia paliativă
Nae Caţavencu Industria română este admirabilă, e sublimă, putem zice, dar lipseşte cu
desăvârşire.
![Page 3: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/4.jpg)
Construirea aderenţei
îndelungate
Suportul psiho-social
Exerciţii fizice
Selecţie & Evaluare
Educare pacient / familie
Prevenţie
PRP
Tratament medico-chirurgical standardizat
![Page 5: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/5.jpg)
FuncFuncţţia pulmonaria pulmonarăă Dispneea Dispneea Calitatea vieCalitatea vieţţiiii
Status clinicStatus clinic ActivitActivitateate ParticipaParticiparere
Impactul unei afecţiuni cronice
(impairment) (disabilitate) (handicap)
![Page 6: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/6.jpg)
Relaţiile între disfuncţia fizică şi psihică la indivizii cu boli pulmonare cronice
Vârsta
Patologie pulmonară
Poziţia socială
Funcţia pulmonară şi cardiovasculară
Funcţia neuro-psihologică
Capacitatea de efort
Calitatea vieţii Rolul social
Activităţile zilnice Recreaţia
Modificat după McSweeney A.J., Arch Intern Med., 1982
![Page 7: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/9.jpg)
PACIENȚII:• ACEEAȘI BOALĂ• ACELASI TRATAMENT
Fenotipuri Răspuns variabil? Obstrucție aeriană Hipoxemia
Afectare sistemică
Emfizem hiperinflație
Exacerbatori
Comorbidități
Polimorfism genetic
Sex Responderi / non-responderi la medicație
![Page 10: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/10.jpg)
Adresabilitate – pacienţi
![Page 11: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/11.jpg)
Care sunt paşii de includere în program?
![Page 12: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/12.jpg)
Asia Pacific1 USA3
Controlul astmului este sub-optimal
0
10
20
30
40
50
60
Activități sociale
Servici Activitățicasnice
Stil de viață
Acivitate fizică
normală
Somn Sport
Europe2
ADL este substanțial afectat de boală
1.Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000
3. www.asthmainamerica.com
% p
acie
nți
![Page 13: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnosticul medical al BPOC – SUA
Burrows B. Epidemiologic evidence for different types of chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1991; 143–1452-1455
34% din bolnavi consultă un doctor
36% neagă simptomatologia
30% neagă “dispneea”
![Page 14: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/14.jpg)
Stadiul când se prezintă de obicei pacientul la medic
Evoluţia clinico - funcţională
![Page 15: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/15.jpg)
Construirea şi implementarea unui plan individualizat de tratament.
Controlul şi uşurarea cât mai mult posibilă a simptomelor şi a complicaţiilor fiziopatologice a afectăriii respiratorii.
Creşterea puterii, a rezistenţei (anduranţa) şi a toleranţei la efort.
Descreşterea anxietăţii sau depresiei.
Ameliorarea calităţii vieţii.
Construirea unei aderenţe la PRP, pe termen lung.
Reducerea poverii economice a bolilor respiratorii cronice, prin reducerea exacerbărilor, spitalizărilor, vizitelor la serviciile de urgenţă, etc
Reinserţia profesională sau cel puţin socială.
Prevenţie: educarea publicului general şi a comunităţii medicale despre RP, conştientizarea despre importanţa diagnosticului precoce a bolilor respiratoriii prin screening (ex. spirometrie), asupra efectelor dezastruoase ale fumatului, etc
Scopurile Programului de Reabilitare Pulmonară (PRP)
![Page 16: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/16.jpg)
Calitatea şi randamentul unui PRP
![Page 17: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/17.jpg)
Durata beneficiilor PRP supravegheate vs nesupravegheate
Barele orizontale = durata beneficiilor în PRP supravegheate
Liniile verticale = intervalele de durată a beneficiilor în PRP nesupravegheate
Histograma roşie: scorurile de dispnee
Histograma albastră: toleranţa la efort
Histograma galbenă: calitatea vieţii
Moullec G., Rev.Mal.Respir., 2007
![Page 18: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/18.jpg)
ADL în BPOC
78% din pacienţii cu BPOC fac dispnee când realizează activităţi casnice obişnuite
55% din aceşti pacienţi au nevoie de asistenţă la aceste activităţi
Simpla ridicare a braţelor la un pacient normal creşte consumul de O2 cu 16% şi ventilaţia pulmonară cu 24%.
Sarcini relativ simple cum ar fi ştersul tablei, ridicatul vaselor, schimbatul becurilor, etc., duc la un consum crescut de O2 cu aproximativ 50 – 60% şi creşterea ventilaţiei/minut cu aproximativ 60 – 70% din ventilaţia maximă voluntară. Aceste lucruri explică senzaţia de dispnee şi disconfort fizic experimentate de pacienţii cu BPOC
Marcelo Velloso, Jose Roberto JardimFunctionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques
Review article J Bras Pneumol. 2006;32(6):580-6
![Page 19: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/19.jpg)
Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of Confronting COPD International Survey. S. Rennard et al. ERJ 2002; 20: 799–805
viaț
ă so
cial
ăca
litat
ea s
omnu
lui
spor
t și r
ecre
ație
efor
t fiz
ic n
orm
al
activ
ități
casn
ice
viaț
ă se
xual
ăfa
mili
e
![Page 20: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/20.jpg)
Includerea în Includerea în PRPPRP
Educarea Educarea medicalămedicală
Terapeut ocupaţional sau Terapeut ocupaţional sau asistent medical sau asistent medical sau
kinetoterapeutkinetoterapeut
Sprijin familial şi Sprijin familial şi psihologicpsihologic
Schimbarea modului de viaţă
![Page 21: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/21.jpg)
Echipamente adaptative
![Page 22: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/22.jpg)
Tehnici de conservarea energiei
Diferite posturi pentru adaptarea postural
A – poziţie ce necesită consum energetic crescut
B – poziţie cu consum energetic redus
![Page 23: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/23.jpg)
De ce este atât de importantă educarea medicală !!! – ADERENȚA LA TRATAMENT
• Studiile clinice – raportează o aderenţa la tratamentului BPOC de 70 – 90 %
• PRACTICA CLINICĂ – aderenţa la tratament de
Thor
ax 2
008;
63:8
31-8
38
10 – 40 %
![Page 24: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/24.jpg)
Concordanţa între cele mai importante probleme semnalate de către pacient şi medic
Prim Care Respir J 2011; 20(4): 389-395
![Page 25: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/25.jpg)
Educarea medicală... educare vs. non-educare
![Page 26: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/26.jpg)
Educarea medicală...
... se poate realiza la orice vârstă ... reprezintă
un proces de durată ... este complementară
programului terapeutic … se adresează atât
personalului medical (faza I) cât şi pt. pacienţi
şi aparţinătorii lor (faza II) … se poate desfăşura
în orice mediu (acasă, şcoală, spital, etc) ...
![Page 27: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/27.jpg)
Educarea medicală
The main objective of this study was to assess the effects of intensive medical education course on chronic obstructive pulmonary disease – related re-hospitalizations and emergency department visits and the secondary aim was to monitor quality of life.
![Page 28: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/28.jpg)
Educarea medicală
![Page 29: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/29.jpg)
Educarea medicală
![Page 30: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/31.jpg)
Teste funcţionale
• Spirometrie + PImax / PEmax• Bodipletismografie • DLCo• 6 MWT • Senzori de mişcare – pedometrie & accelerometrie • Monitorizare holter O2 • CPET• Impedanţometrie • Dinamometrie• Evaluarea calităţii vieţii şi a impactului bolii (CAT, SGRQ, HAP, SIP)• Evaluare neurocogniţiei (MoCA) şi a scalei de depresie (HADS)
![Page 32: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/32.jpg)
PImax & PEmax
![Page 33: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/33.jpg)
Pletismografie
![Page 34: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/34.jpg)
Difuzie alveolară
![Page 35: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/35.jpg)
Testul de mers de 6 minute
![Page 36: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/37.jpg)
Pedometrie
![Page 38: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/38.jpg)
BPOC
![Page 39: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/39.jpg)
Accelerometrie
![Page 40: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/41.jpg)
Monitorizare holter O2
![Page 42: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/42.jpg)
Testare cardio-pulmonară
![Page 43: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/43.jpg)
Consumul de O2 de vârf (V’O2 peak) corelat cu
a) indicele FFM (fat free mass) şi
b) DLCo.
Baarends E., ERJ., 1997
r = 0,57
p < 0,001
r =0,55
p = 0,001
![Page 44: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/44.jpg)
Analiză corporală
![Page 45: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/45.jpg)
Nutriţie
Dietă
Exerciții fizice
Terapie comportamentală
Terapie medicamentoasă
Chirurgie
Creșterea aportului proteic
Medicație anabolizantă
Suplimente nutriționale
Respirația necesită mai multă energie în bolile pulmonare. Mușchii implicați au nevoie de 10x mai multe calorii la pacienții
pulmonari decât subiecții sănătoși
Obezitate vs. Cașexie
![Page 46: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/46.jpg)
DEXA
![Page 47: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/47.jpg)
Dinamometrie
![Page 48: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/48.jpg)
Dinamometrie
![Page 49: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/49.jpg)
Dinamometrie
![Page 50: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/50.jpg)
Eco-diafragmatic
![Page 51: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/51.jpg)
STRUCTURA AFECTATĂ INTENSITATEA LEZIUNII CONSECINŢE
Masa musculară
Fibrele musculare
Capilarele musculaturii scheletice
Mioglobina
Rezervele energetice
Enzimele oxidative
Scade aria de secţiune
Diminuare-atrofiere,heterogenă
Reducerea număruluiacestora la 47% faţă de cea aindividului sănătos
Scade la 75% din concentraţiaindividului sănătos
Neomogenitate metabolică
Activitatea scade la 30-40%
Puterea scăzută la 70-80%70-80%..Anduranţa scăzută la 50%50%.. Scade densitatea mitocondrială.
Apariţia fenomenului de“recrutare” a capilarelor.Extracţie maximă a O2 la eforturimici.
Creşte timpul de recuperare dupăefort.
Creşte lactatul venos.Comutare pe metabolismulglicolitic.
Oboseală. Scade capacitatea de efort.
![Page 52: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/52.jpg)
Factori inductori de disfuncţie musculară
![Page 53: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/53.jpg)
Imagini în electrono-microscopie: arii normale (A) și sarcomere distruse (B) în diafragm la un pacient cu BPOC moderat/sever.
Coen AC Ottenheijm et al., Respiratory Research., 2008
![Page 54: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/54.jpg)
A. Couillard and C. Prefaut Eur Respir J 2005; 26:703-719
Relaţia dintre fibrele musculare de tip I şi II
![Page 55: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/55.jpg)
Ce nu se foloseşte se pierde !!! HRCT – 1/3 superioare coapsei membrului drept
La pacientul cu BPOC se constata micsorarea ariei sectionale musculare în 1/3 sup. a coapsei drepte cu scăderea în grosime a grupelor musculare componente cvadricepsului (vast lateral, medial și drept femural) și accentuarea componentei adipoase perimusculare.
![Page 56: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/56.jpg)
DepleDepleţia nutriţională în BPOC.ţia nutriţională în BPOC. Pe un eşantion de 50 de pacienţi cu BPOC, 13 au fost subponderali, 19 normoponderali şi 18 supraponderali. 6 din cei 13 subponderali, 5 din cei 19 normoponderali şi 2 din cei 18 supraponderali au avut reducerea masei musculare.
Shoup R, ERJ., 1997.
![Page 57: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/57.jpg)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Normal Angină Pulm Cardiac Cpulm Varia
2432 2643 2403 2933 2740 3134P
op
ula
ţie
%
Ponderea afectării musculaturii periferice în limitarea capacităţii de efortStudiu pe 16000 cazuri (Killian K. J. 2002)
dispnee dispnee şi oboseala mb. Inf.
oboseala mb. Inf. durere de piept
![Page 58: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/58.jpg)
Capilarizaţia cvadricepsului înainte şi după antrenament.Diametrul capilar pre şi post.reabilitare
Recrutarea de noi capilare în cvadriceps după antrenamentul fizic
Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675
![Page 59: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/59.jpg)
Activitatea enzimelor oxidative înainte şi după antrenament
Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. F.S. de Man et al. Eur Respir J 2009; 34: 669–675
![Page 60: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/60.jpg)
O dată cu trecerea timpului,
“factorul periferic”
va prevala asupra
“factorului ventilator”
în ceea ce înseamnă limitarea capacităţii de efort.
![Page 61: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/61.jpg)
modifică proporţia de fibre de tip I şi II: creşte procentul fibrelor de tip I conversia de la tipul „fast → slow”
îmbunătăţeşte capilarizarea creşte nivelul de mioglobină îmbunătăţeşte capacitatea oxidativă
reduce acidoza lactică, scade producţia de CO2, întârzie apariţia oboselii musculare, scade intensitatea percepţiei efortului muscular.
Antrenamentul fizic individualizat
![Page 62: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/62.jpg)
Tipuri de exerciții
![Page 63: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/65.jpg)
VibraVest
![Page 66: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Reabilitarea pulmonară](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082202/55c99d6fbb61eb630a8b4819/html5/thumbnails/73.jpg)