reactividad al estrés y trastornos alimentarios
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Reactividad al estrés ytrastornos alimentarios
Francisco J. Vaz LealCatedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura
Jefe de Sección. Hospital Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud
Esquema de la presentación (1)
• El papel del estrés en la etiopatogenia de los TCA• El estrés como factor de predisposición en los TCA
• El estrés como factor desencadenante en los TCA
• Modelos de estrés en TCA• El ecofenotipo de maltrato
• Neuroinflamación y 5HT
• Métodos experimentales inductores de estrés
• Adaptación al estrés
Esquema de la presentación (2)
• Estrés social
• Inducción de estrés social: el TSST
• Psiconeuroendocrinología de los TCA• El sistema inmune
• Estrés y movilización de células inmunitarias
• Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias
• Psicopatología y movilización de células inmunitarias
• Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias
Claude Bernard
Estabilidad del medio interno(1860)
Walter Cannon
Homeostasis(1926)
Hans Selye
Estrés(1936)
Síndrome general de adaptación
El papel del estrés en la etiopatogenia de los TCA
FACTORESDE
PREDISPOSICIÓN
FACTORESDESENCA-DENANTES
CURSO DEL TRASTORNO
ESTRÉS ESTRÉS ESTRÉS
El estrés como factor de predisposición en los TCA
• Madres con altos niveles de ansiedad durante la gestación• Nacimiento prematuro / traumas connatales• Situaciones adversas durante la infancia:
• Malos tratos• Experiencias sexuales negativas• Pérdidas de personas queridas• Conflictos interpersonales
• Situaciones adversas en la adolescencia:• Críticas relacionadas con el peso en la familia• Burlas y críticas fuera del hogar
El estrés como factor desencadenante en los TCA
•Cambios en: • el entorno escolar• el trabajo• las relaciones• el hogar
•Muerte de un miembro de la familia• Enfermedad / hospitalización•Abuso, agresión sexual o incesto
Estrés
ACTIVACIÓN DE DIFERENTES SISTEMAS NEUROBIOLÓGICOS
ADAPTACIÓN
MEDIO INTERNO
Eje SAM
Eje HHA
Sistemainmune
SN entérico
ESTRÉS
SITUACIÓNPERCIBIDA
COMOAMENAZANTE
Eje HHA
Eje SAM
Eje SAM/ Eje HHA
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
Núcleo hipotalámico
paraventricular
Núcleo del
tracto solitario
Córtex prefrontal
Hipo-campo
Amig-dala
CatecolaminasGlucocorticoides
La exposición continuada del hipotálamo a altos niveles de catecolaminas y cortisol puede derivar en
daño hipotalámico
Genes:5-HTTLPR
CRHR1
Experiencias tempranas estresantes
Modulación de la
liberación
Chami et al. 2018
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
Cambios epigenéticos
Cambios en las estructuras cerebrales
Cambios en la respuesta al estrés
Sensibilidad a la recompensa y el castigo
Sensibilidad al rechazo
Chami et al. 2018
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
Cambios epigenéticos
Cambios en las estructuras cerebrales
Patrones alterados de metilación del DNA inducidos por circunstancias adversas
Las experiencias adversas se corresponden con disminuciones volumétricas a nivel de áreas cerebrales específicas:
Lóbulo paracentral derechoCircunvolución temporal inferior izquierda
Alteraciones en la sustancia blanca de:Cuerpo callosoCápsula interna
Proyecciones talámicas posterioresFascículo longitudinal
Corona radiata
Percepción del cuerpo, procesamiento de sabores, procesamiento cognitivo, mecanismos de
recompensa, modulación del estrés
Chami et al. 2018
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
Cambios en la respuesta al estrés
ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA
Eje HHA Eje SAM
Hiperactividad del eje HHA durante la fase
agudaHipercortisolemiaNo supresión de
cortisolLos cambios parecen ser secundarios a la
desnutrición
Hiperactividad del eje HHA y falta de
feedbackNo supresión de
cortisolLos cambios se
acentúan en pacientes con antecedentes de
desnutrición
Disminución basal de la actividad del SN simpático: Bajos niveles de NA y sus
metabolitosFrecuencia cardiaca y TA
reducidaNiveles reducidos de
-amilasa
ASIMETRÍA Chami et al. 2018
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
Sensibilidad a la recompensa y el castigo
Sensibilidad al rechazo
Los pacientes con AN y BN presentan una mayor sensibilidad al castigo que los controles, pero la misma sensibilidad frente a la recompensa
La respuesta de cortisol al despertar se correlaciona de manera directa con la recompensa
Los sujetos con traumas en la infancia se vuelven más sensibles frente a la posibilidad de un rechazo social
Los individuos con antecedentes traumáticos son más dados a percibir los estímulos sociales como “amenazantes”
Existe una respuesta “aplanada” de cortisol frente al estrés interpersonal, mientras que es normal frente al estrés puramente físico (p. ej. ejercicio)
Chami et al. 2018
Un modelo de estrés: “ecofenotipo de maltrato”
GenesEntorno en los primeros años
Acontecimientos prenatales y perinatales
Neuroplas-ticidad
Factores epigenéticos
Alteraciones ejes HHA y SAM
Cambios metabólicos
Cambios en recompensa y
castigo
Sensibilidad al rechazo
PSICOPATOLOGÍA
TRASTORNO ALIMENTARIOChami et al. 2018
Un modelo de estrés: neuroinflamación y 5HT
5HT
Control de impulsos
Obsesi-vidad
Estado de ánimo
Apetito
ANFase
premór-bida
ANFase
activa
ANFase de recupe-ración
5HT
5HT
5HT
DISFORIAOBSESI-VIDAD
DISFORIAOBSESI-VIDAD
MEJORÍA DE
SÍNTOMAS
ESTRÉSNEUROIN-
FLAMACIÓN 5HT
Un modelo de estrés: neuroinflamación y 5HT
TYR
VAL
LEU
ISO
PHE
Depleción de triptófanoLNAA
Estrés crónico
Incremento 5HT
DietaReducción
5HT
MEJORÍA------------
EMPEORAMIENTO
TRY
Un modelo de estrés: neuroinflamación y 5HT
Métodos experimentales relacionados con el estrés
• Actividad del HHA• Test de supresión de dexametasona
• Estimulación con ACTH
• Prueba de vasoconstricción por frío
• Test de provocación por CO2
• Respuesta de cortisol al despertar
• Pruebas cognitivas (p. ej. Stroop)
• Ruido
• Trier Social Stress Test (TSST)
Adaptación al estrés
ESTRÉSEje HHA
Glucocorticoides
(Cortisol)
ENTORNO MEDIO INTERNO
CRH ACTH
Cortisol en sangre o
saliva
MOVIL
Adaptación al estrés
ESTRÉS
Eje SAMCatecolaminas (Adrenalina)
(Noradrenalina)
ENTORNO MEDIO INTERNO
-amilasa en saliva
RESPUESTA DE LUCHA/FUGA
MOVIL
Adaptación al estrés
ESTRÉS
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNO MEDIO INTERNO
MOVILIZACIÓN DE CÉLULAS INMUNES
Estrés social
ESTRÉSSOCIAL ADAPTACIÓN
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNOINTERPERSONAL
MEDIO INTERNO
Inducción de estrés social: el TSST
Eje HHA
(Monteleone et al, 2011)
Eje HHA
(Het et al, 2015)
Eje HHA
(Vaz Leal et al, 2018)
Eje HHA
(Rosenberg et al, 2013)
Deseos de darse un atracónDeseo de consumir alimentos dulces
Eje HHARespuesta de cortisol tras despertar
(Het et al, 2015)
Estrés social
ESTRÉSSOCIAL ADAPTACIÓN
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNOINTERPERSONAL
MEDIO INTERNO
Eje SAM
(Monteleone et al, 2011)
Eje SAM
(Het et al, 2015)
Afecto
(Het et al, 2015)
MOVIL
Adaptación al estrés
ESTRÉS SOCIAL
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNO MEDIO INTERNO
MOVILIZACIÓN DE CÉLULAS INMUNES
(Celltraficking)
Psiconeuroinmunología
• "Estudio de los cambios inmunesrelacionados con el comporta-miento y de los cambios conduc-tuales relacionados con la activi-dad del sistema inmunitario,como resultado de la interacciónentre el sistema nervioso, el sis-tema endocrino y el sistema in-munitario"
Cohen & Kinney, 2007
El sistema inmune
CélulasMoléculas solubles
PrimarioMédula ósea (B)
Timo (T)
Tejido linfoide
SecundarioGanglios linfáticosBazo
Antígeno Identidad / función
CD3 Presente en todas las células T. Complejo molecular asociado al receptorde células T (TCR) y responsable de la transducción mediada por TCR
CD4 Presente en las células T colaboradoras (helper T cells), que determinan la naturaleza (celular o humoral) de la respuesta inmune
CD8 Presente en las células T citotóxicas / supresoras (cytolytic T cells)
CD16 + CD56 Una combinación de CD16 e CD56, junto con la ausencia de CD3, caracteriza a las células NK
CD 19 y CD20 Marcadores primarios de células B
CD57 Aparece en las células T y NK, marcador de CD8+ diferenciados
Receptores de quemoquinas
Responsables de la quimiotaxia y la migración celular
Grupos de diferenciación
Células – Antígenoslinfocitarios
B
T
NK
Antígeno Identidad / funciónCD3 Presente en todas las células T. Complejo molecular asociado al receptor de
células T (TCR) y responsable de la transducción mediada por TCR
CD4 Presente em las células T colaboradoras (helper T cells), que determinan la naturaleza (celular o humoral) de la respuesta inmune
CD8 Presente em las células T citotóxicas / supresoras (cytolytic T cells)
CD16 + CD56 Una combinación de CD16 e CD56, junto con la ausencia de CD3, caracteriza a las células NK
CD 19 y CD20 Marcadores primarios de células B
CD19
CD3 CD8CD3 CD4
CD56
Células – Antígenos linfocitarios
Destruyen células
Destruyencélulas infectadas
o tumorales
Favorecen lasreacciones
inmunitarias
CD8+CYTOLYTIC
CD4+HELPER
INF-IL-2
TNF-β
IL-4IL-5IL-6
IL-10IL-11
Células NK
Linfocitos B
Linfocitos T
CD8-Th1
Producciónde anticuerposCD56
CD19
CD3
CD3 CD4
CD3 CD8
CD3 CD8
CD8-Th2
CD3 CD8
Linfocitos
Cambios en linfocitos totales
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
AN BN Controles
P<0,001
Cambios en linfocitos T (CD3)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
AN BN Controles
P<0,001
CD3
Cambios en linfocitos T colaboradores(CD3-CD4)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
AN BN Controles
P<0,001
CD4CD3
Cambios en linfocitos T citotóxicos(CD3-CD8)
0
100
200
300
400
500
600
700
AN BN Controles
P<0,001
CD3 CD8
Cambios en linfocitos B (CD19)
0
50
100
150
200
250
300
350
AN BN Controles
P<0,001
CD19
Cambios en células NK
0
50
100
150
200
250
300
AN BN Controles
N.S.
CD56
Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias
COPE TSST
Estrategias de afrontamiento y movilización de células inmunitarias• Se han encontrado perfiles específicos de migración de
leucocitos en pacientes con TCA, así como una correlación significativa con las estrategias de afrontamiento del estrés utilizadas:• Positiva:
• Planificación (BN)• Uso del apoyo emocional (Controles)
• Negativa:• Uso de sustancias (BN)• Desconexión conductual (AN)
MOVIL
Psicopatología y movilización de células inmunitarias
ESTRÉS SOCIAL
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNO MEDIO INTERNO
MOVILIZACIÓN DE CÉLULAS INMUNES
(Celltraficking)
PSICO-PATO-LOGÍA
Psicopatología y movilización de células inmunitarias
SCL-90 TSST
Psicopatología y movilización de células inmunitarias• Se ha encontrado una correlación significativa entre la
movilización de células NK y la psicopatología (negativa en todos los casos):• En AN:
• Psicoticismo
• En BN:• Depresión• Sensitividad interpersonal• Ansiedad paranoide
• En controles:• Ninguna asociación
MOVIL
Psicopatología y movilización de células inmunitarias
ESTRÉS SOCIAL
Eje SAM
Eje HHA
Catecolaminas
Gluco-corticoides
ENTORNO MEDIO INTERNO
MOVILIZACIÓN DE CÉLULAS INMUNES
(Celltraficking)
PATO-LOGÍA
ALIMEN-TARIA
Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias
EDI-2 TSST
• Se ha encontrado una correlación significativa entre la movilización de células NK y la patología alimentaria:• En AN:
• Insatisfacción corporal• Impulsividad• Ascetismo• Bulimia
• En BN:• Desconfianza interpersonal
• En controles:• Ninguna asociación
Patología alimentaria y movilización de células inmunitarias
Conclusiones
•Cuando los pacientes con TCA son considerados como un grupo homogéneo y se les compara con controles sanos, se observa una respuesta neurobiológica ligeramente aplanada.• Sin embargo, cuando los grupos son considerados por
separado, el patrón de respuesta neurobiológica de las pacientes AN y las controles es bastante parecido, siendo la respuesta aplanada un hallazgo detectable en las pacientes con rasgos bulímicos.
Conclusiones
• El estado ponderal, la existencia de síntomas depresivos, la ansiedad y la capacidad de suprimir cortisol en el TSD son factores que parecen influir de forma significativa en la respuesta neurobiológica de las pacientes con TCA.• La respuesta neurobiológica aplanada descrita en
algunos estudios en pacientes con TCA, podría estar específicamente asociada a la existencia de rasgos bulímicos y en relación con la actividad del eje HHA.
Conclusiones
• La psiconeuroinmunología de los TCA es un área de investigaciónque puede aportar resultados interesantes a la hora de conocerla etiopatogenia y la fisiopatología de los mismos
• El estrés parece tener también un efecto diferencial a nivelinmunológico en pacientes con AN y BN, a pesar de la identidadque se supone en relación con ambos trastornos
• La respuesta al estrés en los TCA podría venir mediada porfactores intermedios como el estado físico, determinados rasgosde personalidad, los estilos de afrontamiento y la psicopatología.
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