reading seminar depressive disorder: etiology and clinical ... · พบว าในกลุ ม...

ภาควชาจตเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด http://www.ramamental.com

1

1

Reading seminar เรอง Depressive disorder: etiology and clinical feature

วนจนทรท 17 ตลาคม 2548 เวลา 13.30-15.30 น. ณ หองประชมภาควชาจตเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

นาเสนอโดย แพทยหญง ดลฤด เพชรสวรรณ อาจารยทปรกษา รศ.นพ. มาโนช หลอตระกล

บทนา

องคการอนามยโลกไดคาดการณไววาในศตวรรษท 21 โรคซมเศราจะเปนหนงในสาเหตทสาคญทสดของปญหาสขภาพทงหมด(1) อาการของภาวะซมเศราเชน รสกไมมความสข เพลย ขาดความสนใจในสงตางๆนนพบไดในคนปกต แตในคนปกตนนยงมความรสกควบคมไวได ไมมากกนอย จะถอวาผดปกตเมอผปวยรสกไมสามารถควบคมอารมณไวได ( lost in sense of control) และอาการทเกดนนทาใหความสมพนธระหวางบคคล สงคม และหนาทการงาน นนเสยไป(2)

ในกลมโรคอารมณซมเศรานนมโรคหลกอยสองโรค คอ Major depressive disorder และ Dysthymic disorder นอกจากน DSM-IV-TR ไดรวมถงโรคซมเศราทเปน research category ไวดวยไดแก minor depressive disorder , recurrent brief depressive disorder และ premenstrual dysphoric disorder นอกจากน DSM-IV-TR ยงไดรวมถงโรค mood disorder due to general medical condition , substance-induce mood disorder และ depressive disorder not otherwise specified.(2)

ในทนจะเนนถง ความชก สาเหต และลกษณะอาการทางคลนก ของกลมโรคซมเศรา ระบาดวทยา อบตการณ และ ความชก

โรคซมเศราเปนภาวะทพบไดบอย ความชกและอบตการณโดยประมาณ ดงตารางท 1(1)

http://www.ramamental.com


2

2

ตารางท 1

แนวโนมทางระบาดวทยาของโรคในกลมอารมณซมเศรา

โรค major depression พบไดประมาณ 1ใน6 ของประชากร(1) และอาจพบไดมากกวาน จากการศกษาทางระบาดวทยาและการศกษาแบบครอบครว( family study ) หลายการศกษาจาหลายทของโลก ไดแก อเมรกาเหนอ, ยโรปตะวนตก,เอเชย ตะวนออกกลาง และ แถบแปซฟก(Pacific Rim)

โดยการศกษาเหลานใชเกณฑในการวนจฉยทเหมอนกน เชน ใช DSM-III , Schedule for Affective Disorder และ Schizophrenia and the Diagnostic Interview Schdule .พบวาความชกของโรค major depression นนเพมขนและเกดในคนทอายนอยลง ปรากฏการณทเกดขนนเปนปญหาทางสาธารณสขทสาคญทงในแงของภาวะทพลภาพและการเสยชวต(morbidity and mortality)ทมสาเหตมาจากภาวะซมเศรา ความชกของโรคเพมขนนอาจเปนผลมาจาก ความเครยดทเพมขน และการชวยเหลอทางสงคมทลดลงอนเกดเนองจากวถชวตรปแบบใหมโดยเฉพาะในกลมคนทอายนอย.

ผหญงมอตราของโรคซมเศราสงกวาผชาย แมวามรายงานทตรงขามกนในไอรแลนด เนองจากมการเปลยนแปลงของสภาพทางสงคมเกดขนอยางมากในชวงไมกทศวรรษทผานมา พบวาอตราการวางงานของเพศชายสงขนในขณะเดยวกนผหญงกทางานมากขนอาจนาไปสบทบาททสลบกน การเปลยนแปลงเหลานอาจเปนเหตใหมอตราการฆาตวตายทสงขนในเพศชาย(1)



3

3

สาเหตของการเกดโรคซมเศรา

ปจจยทเปนสาเหตใหเกดโรคซมเศรานนมหลายปจจย ทงในแงของปจจยทางชวภาพ ปจจยทางพนธกรรม และปจจยทางจตสงคมซงปจจยเหลานจะเกดรวมกนเปนสาเหตกระตนใหเกดโรคซมเศรา ปจจยทางชวภาพ Biogenic Amines

มหลายการศกษาทพบความผดปกตของ biogenic amineในผปวยโรคซมเศรา ซงทสาคญและพบบอยไดแก ระบบ Norepinephrine , Serotonin และ Dopamine Norepinephrine

พบวามความสมพนธระหวาง down regulation ของ B-adrenergic receptors กบ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาตานซมเศรา และมขอมลทสนบสนนวาการกระตน Presynaptic B2-receptors ในโรคซมเศราจะปนผลใหมการหลง norepinephrine ลดลง นนกคอในโรคซมเศราพบวามการหลงของ norepinephrine ลดลง ยาตานซมเศราทมผลไปลดการ reuptakeของ norepinephrine เชน venlafaxine (Effexor) เปนตวทสนบสนนวา norepinephrine มบทบาทในภาวะซมเศรา(2) (ซง venlafaxine จะไปลดการ reuptake ของ serotonin ดวย) Serotonin Serotonin เปน biogenic amine ทพบวามสมพนธกบโรคซมเศรามากทสด การลดลงของserotonin อาจกระตนใหเกดภาวะซมเศรา ในผปวยบางคนทขาดการควบคมเกยวกบการฆาตวตาย ( suicidal impulse )จะมความเขมขนของ serotonin metabolite ใน CSF ตา และ มความเขมขนของ serotonin uptake site ท platelet ตา(2) Dopamine

มขอมลสนบสนนวา dopamine ลดลงในภาวะซมเศรา และ เพมขนใน mania .ยาทลดความเขมขนของ dopamine เชน reserpine และโรคททาใหระดบ dopamine ลดตาลง เชน โรค parkinson’s จะมความสมพนธกบอาการซมเศรา ในทางตรงขาม ยาทไปเพมความเขมขนของ dopamine จะทาใหอาการของซมเศราลดลง เชน tyrosine, amphetamine และ bupropion(2)



4

4

Neuroendocrine regulation พบวาในกลม mood disorder มการควบคม neuroendocrine axes ทผดปกตไป หลกๆ

ทพบไดแก adrenal,thyroid และ growth hormone axes.ความผดปกตทาง neuroendocrine อยางอนๆทพบ ไดแก ลดการหลงของ melatonin ในชวงกลางคน, ลดการหลงของ prolactin ในการตอบสนองตอการให tryptophan, ระดบของ FSH และ LH ลดตาลง, และระดบฮอรโมน testosterone ลดตาลงในเพศชาย.(2) นอกจากนจากการศกษาของ Boyleและ คณะ(2005) พบวาการไปขดขวาง glucocorticoid receptor ในสมองสวนหนาของหนนาไปสการเปลยนแปลงของพฤตกรรมและ การเปลยนแปลงในระบบ neuroendocrine ซงเหมอนกบการเปลยนแปลงทเกดขนในภาวะซมเศราในมนษย(3)

Adrenal axis

พบวารอยละ 50 ของผปวยซมเศรามระดบของ cortisol สงขน

Neuronใน paraventicular nucleus(PVN) จะหลง corticotropin-releasing hormone(CRH)

กระตนการหลงของ adrenocorticotropic hormone(ACTH) ตอมใตสมองสวนหนา

กระตนการหลง cortisol จาก adrenal cortex

Cortisol feedback loop จะทางานผานกลไกอยางนอย 2 กลไกไดแก

1. Fast feedback mechanism : ซงจะไวตอ ระดบcortisol ทเพมขน ม cortisol receptor อยท hippocampus เมอระดบความเขมขนของ cortisol เพมขนกไปกระตน receptor ท hippocampus เปนผลใหลดการหลง ACTH และทาใหระดบของ cortisol ลดลงในทสด.

2. Slow feedback mechanism : ไวตอความเขมขนของ cortisol ทเปน steady state ม receptor อยทตอม pituitary และ ตอม adrenal.

Dexamethasone –Supression test(DST)

Dexamethasone เปนสารสงเคราะหทออกฤทธ เหมอน cortisol (cortisol analogue) จากหลายการศกษาพบวาประมาณรอยละ 50 ของผปวยโรคซมเศรา หลงจากไดรบการ

ฉด dexamethasone single dose จะไมทาใหระดบ cortisol ลดลงสระดบปกต(normal cortisol suppression )



5

5

ซงเดมเคยเชอวา DST จะมประโยชนในการวนจฉยโรคซมเศรา แตกพบวาผทปวยดวยโรคทางจตเวชอนกพบผล DST เปนอยางนได มขอมลใหมทบงชวา DST อาจจะสมพนธกบการกลบเปนซาของโรคซมเศราโดยพบวาคนท ไมม normal cortisol suppression มโอกาสกลบเปนโรคซมเศราซาไดมากกวาคนทม normal cortisol suppression)(2)

Thyroid axis

พบความผดปกตของ thyroid ประมาณ รอยละ 5-10 ของผปวยโรคซมเศรา นอกจากนพบวา 1ใน 3 ของผปวย major depressive disorder หลงไดรบการฉด thyrotropin-releasing hormone (TRH) protirelin พบวาไมมการหลง thyrotropin และ thyroid-stimulating hormone ทเพมขน

การวจยเมอไมนานมานกพบวาผทปวยดวยโรคซมเศราสวนหนงอาจมสาเหตมาจาก autoimmune ทมผลตอตอมไทรอยดได(2). Growth hormone

หลายการศกษาพบวาผทปวยดวยโรคซมเศรา จะไมมการหลงของ growth hormone ทเพมขนในชวงการนอนหลบ ( Blunted sleep-induced stimulation of growth hormone release) Somatostatin : พบวาในผปวยซมเศรา จะมระดบของ somatostatin ใน CSF ตา(2)

Neuroanatomy จากการศกษาพบวาในผปวยทมอาการซมเศราจะพบพยาธสภาพในสมองสวน medial

limbic structure เชน orbito-frontal , cingulate cortex และ basal ganglia นอกจากนบางการศกษายงพบวามการทางานทมากขน( hyperactivity) ของสมองสวน amygdale และ hippocampus และบางสวนของ temporal lobe เมออยในภาวะซมเศราและกลบสภาวะปกตเมอรกษาภาวะซมเศราจนหาย(1)

และยงมการศกษาทพบวา ปรมาตร ของสมองสวน hippocampus ลดลงในกลมตวอยางเพศหญงสงอายทปวยดวยโรคซมเศราซาหลายครง( recurrent unipolar depression) แตไมพบวามการเปลยนแปลงของปรมาตรของสมองสวน hippocampus ในผปวยดวยโรคซมเศราทเปนครงแรก( 1)(4) และจากการศกษาโดย Glenda และคณะ ยงพบวาการลดลงของปรมาตรของ hippocampus นนเกดในระยะแรกๆของโรคซมเศราแตไมไดลดลงกอนทเกดอาการของโรคซมเศราเปนครงแรก(4) และยงพบวา มการเปลยนแปลงท gray matter ของ hippocampus ในกลมตวอยางทอยในวยกลางคน เปนโรคซมเศราเรอรงและไมตอบสนองตอการรกษา(1)



6

6

ดงรป

ปรมาตรของ hippocampus ทลดลงเชอวาเกดจาก การหดลงของ dendrites, การลด neurogenesis ของ dentate gyrus และ glia cell ซงการเปลยนแปลงทเกดขนนอาจสมพนธกบความผดปกตในระบบการควบคมของ การหลงของ glucocorticoid ซงพบวาระดบของ glucocorticoid ทเพมขนนนสมพนธกบการฝอของสมองสวน hippocampus (hippocampal atrophy)(4) ซงจะมผลกอใหเกดอารมณซมเศราตามมา.



7

7

Sleep abnormality การศกษาพบวา sleep electroencephalograms (EEGs)ในผปวยซมเศรานนมความ

ผดปกต โดยความผดปกตทพบบอยคอ delayed sleep onset, REM latency สนลง( คอชวงเวลาทเรมหลบจนถงม REM period ครงแรก) , REM period ครงแรกนานขนและมความผดปกตของ delta sleep(2). Circadian Rhythms.

ในการทดลองในสตวพบวาการใหยาตานซมเศราจะไปเปลยนแปลง internal biological clocks ทาใหอาการซมเศราดขน ซงนาไปสทฤษฎทวาความผดปกตของ circadian rhythms เปนสาเหตใหเกดอาการซมเศรา(2)

ปจจยดานพนธกรรม ( genetic factor) Family study

พบวาลกของคนทเปน major depressive disorder มโอกาสปวยเปนโรค bipolar I disorderและ major depressive disorder ไดมากกวาลกของคนปกตไดถง 1.5-2.5 เทา และ 2-3 เทาตามลาดบ และพบวาครงหนงของผปวยทเปน bipolar I disorder จะมพอหรอแมคนใดคนหนงปวยเปน mood disorder โดยเฉพาะ major depressive disorder.(2)

Adoption studies. พบวาเดกทเกดจากพอแมทปวย จะมความเสยงทเพมขนตอโรคในกลม mood disorder

แมวาจะถกเลยงดโดยพอ แมทไมไดปวย.(2)

Twin study พบ concordance rate ใน monozygotic twin และ dizygotic twin ใน major depressive disorder ประมาณ 50%และ 10-25%.(2) ปจจยดานจตสงคม (psychosocial factor) Life Events and Environmental Stress.



8

8

มการสงเกตมานานแลววา เหตการณทกอใหเกดความเครยดมกนามากอนจากนนกมอาการของ mood disorder ตามมา.มทฤษฎอธบายวาความเครยดทาใหเกดการเปลยนแปลงทางชวภาพในสมองอยางถาวร(2)

ซงองคประกอบหลกในการตอบสนองตอความเครยด ( stress) ในสตวเลยงลกดวยนม คอ limbic-hypothalamo-pituitary-adrenal(LHPA) axis ซงเมอถกกระตนจะนาไปสการสงเคราะหและการหลงของ corticosteroid ฮอรโมน ซงกคอ cortisol ในมนษย และ corticosterone ในสตวฟนแทะ.

จากการศกษาของ Boyle และคณะ พบวา ความเครยดไปกระตนหนวยประสาท (neuron) ซงกระแสประสาทจะถกนาไปส hypothalamus และไปกระตนระบบการสงสญญาณดงรป(Fig.2 a,b)

Figure 2 Stress and depression. (a) : ภาวะความเครยด (stress) ( ลกศรแดง ) มากระตน limbic-hypothalamo-pituitary-adrenal(LHPA) axis. ความเครยดทมากระตนน ทาใหเกดการกระตน neural circuits ซงจะสงสญญาณตอไปยงตาแหนงของ hypothalamus และ paraventricular nucleus (PVN).จากนนกมการหลง



9

9

neuropeptides 2 ชนด คอ corticotropin releasing hormone (CRH) และ arginine vasopressin และถกสงไปตาม portal blood เพอไปยง anterior lobe ของ pituitary gland .ซงนาไปสการเพมขนของการหลง adrenocorticotropic hormone (ACTH) มายงระบบไหลเวยนโลหต (general circulation ) ในขณะเดยวกนกไปกระตนการสงเคราะห และการหลงของ steroid จาก cortex ของ adrenal gland.จากนน Corticosteriod ทหลงออกมากกระจายไปทวรางกาย รวมทงสมองดวย และจะถกจบไดดวย glucocorticoid receptor (GR). GR เปนตว sensor ตอ stress และการกระตน GR ทาใหเพม anxiety behavior และ เกดการเปลยนแปลงเกยวกบการเรยนรและความจา. (b) : Negative feedback inhibition (ลกศรสนาเงน).การเพมขนของ corticosteroid ทาใหเกด negative feedback ซงไปยบยงวงจรทเกดจากการกระตนโดย stress.ดงนน การกระตน GR ใน anterior pituitary ,hypothalamus,hippocampus และ frontal cortex จะเปนการ limit the stress response. (c,d) : Targeted disruption of GR.จากการศกษาของ Boyleและ คณะ พบวา การทมการทาลายของ GR ทสมองสวนหนา( โดยทไมมการทาลายของ GR ท hypothalamus และ pituitary )ทาใหเกดการรบกวน negative feedback ทไปยง hippocampus และ frontal cortex . เปนผลใหเกดการกระตนPVN ทมากขน ทาใหเกด ACTH และ corticosteroid ไหลเวยนในกระแสโลหตมากขน และยงไปทาใหมผลกระทบตอสมองมากขน กอใหเกดอาการเหมอนกลมอาการซมเศรา ( depressive-like ).(3) พบวาหนทดลองทถกทาลาย glucocorticoid receptor ทสมองสวนหนาจะแสดงอาการเหมอนกบหนทดลองทไดรบความเครยดมาอยางยาวนาน( chronic unpredictable stress)(3) ซงแสดงใหเหนวาการไดรบความเครยดอยางเรอรงมผลทาใหเกดการเปลยนแปลงระดบโมเลกลในสมองและนามาซงอาการของโรคซมเศรา. นอกจากนจากการศกษาถงเหตการณความเครยดในชวตมนษยพบวาเหตการณทมกสมพนธกบโรคซมเศราคอ มการสญเสยพอแมในอายกอน 11ป และความเครยดจากสภาพแวดลอม (environmental stressor)ทพบวาสมพนธกบ การเกดโรคซมเศรามากทสดคอ การสญเสยคครอง ปจจยเสยงอยางอนไดแก การวางงาน พบวาคนทวางงานจะเสยงตอการเกดโรคซมเศราเปน 3เทาของผทมงานทา(2)

ปจจยทางดานบคลกภาพ บคลกภาพทกแบบมโอกาสเกด depression ไดถามปจจยกระตนทเพยงพอ. แตกยง

พบวาบคลกภาพแบบ obsessive-compulsive , histrionic และ borderline personality disorder มโอกาสเกด depression ไดมากกวาคนทมบคลกภาพแบบ antisocial หรอ paranoid



10

10

personality disorder เพราะ antisocial และ paranoid personality disorder จะใช externalizing defense mechanism เชน projection เพอมาปกปองตนเอง(2)ทาใหไมคอยตาหนตนเองนก. Psychodynamic Factors in Depression.

ม psychodynamic model หลาย model ดงตารางท 2-1 และ 2-2 ในภาคผนวก จาก model ตางๆสรปไดเปน 2 model ใหญๆ เกยวกบ depression : กลมหนงมองวาเกยวกบ aggression ตอคนอน และ ทายสดแลวaggression ตอ self.และกลมทมองเกยวกบวาผปวยทเปนซมเศราจะคาดหวงกบตวเองมากเกนกวาความสามารถของตวเองจะไปถงทาใหเกดความผดหวงซาแลวซาอก สดทาย นกทฤษฎ กนาสอง model นมารวมกน Rudden และคณะ ไดพยายามเอาปจจยเหลานมารวมกนไดเปน core dynamic formulation สาหรบ depress

Narcissistic vulnerability Low self-esteem

Depression

Perceived rejection Guilt Self-directed anger

Anger at other

จากรป : narcissistic vulnerability เปนตวตงตนททาใหมแนวโนมทเสยงตอ depression ซงความเปราะบาง ( vulnerability )อนน เปนผลให sensitive ตอความผดหวง และการถกปฏเสธ และเปนตวกระตนใหเกดความโกรธไดงาย และนาไปส ความรสกผด และ ไรคา และความรสกโกรธตอตนเอง (self-directed rage) ซงจะไปทาลาย self-esteem เปนผลให narcissistic vulnerability เพมขนอก และทาใหกลายเปนวงจรทเลวรายตอไป defense



11

11

machanismทใชประกอบดวย denial,projection,passive aggression ,identification with the aggressor และ reaction formation ซงผปวยใชเพอทาใหความรสกเจบปวดนลดลงแตในทางตรงขามมนยงทาให depression รนแรงขน(5)

Low self-esteem

Depression

Devaluation of Idealization

Self and others

Disappointment Core dynamic ของ depression อกอยางคอ คนไขจะจดการกบความรสก low self-esteem โดย idealization และ devaluation ดงรป ภาวะซมเศราจะนาไปส idealization ตอตวเอง และ คนอน ซงเปนผลใหเพม disappointment และยงกระตนใหเกด depression .การพฒนา ego ideal ทม unrealistic standard ทสง ยงเพมระดบของ disappointment ขณะเดยวกนก devaluation ตวเองเมอไมสามารถไปถงมาตรฐานทตวเองตงไวได.ความผดหวงทาใหโกรธตวเอง(self-directed anger) ขณะเดยวกนผปวยจะ devaluation คนอนเพอทจะคงไวซง self-esteem ของตวเอง ซง aggression ทสอออกไปยงผอนกไปกระตนใหเกดการลงโทษโดย super ego ทาใหเกด guilt นอกจากน พฤตกรรม aggressive เหลานนกยงทาใหผปวยบาดหมางกบคนอนๆ ยงไปเพมความรสกถกละเลยและถกปฏเสธยงกลายเปนวงจรกระตนกอใหเกดภาวะซมเศราตอไปไดอก(5)



12

12

Other Formulations of depression Cognitive theory

ตามทฤษฎของ cognition: ภาวะซมเศราเปนผลจาก specific cognitive distortion ทเกดในผปวยทมแนวโนมจะเปน depression และการมcognitive distortion พรอมกบม major life stressor มากระตนทาใหเพมความเสยงตออาการซมเศรา(6)

Aaron Beck ไดตงสมมตฐานเกยวกบ cognitive triad of depression ซงประกอบดวย 1) : มองตวเองในดานลบ ( a negative self-precept) 2) : มองโลกในแงลบ (a tendency to experience the world as hostile and demanding) 3) : มองอนาคตในแงลบ ( the expectation of suffering and failure )(2)

จาก cognitive theory ของ depression กมการตงสมมตฐานวาหากทาการรกษาให distortion ลดลง เปนผลใหระดบของ distortion ในผปวยทประสบความสาเรจในการรกษา จะกลบมาปกตหรอใกลเคยงกบคนปกต มการศกษาโดยใช Dysfuntional attitude scale ในผปวยโรคซมเศรา พบวาในผปวยโรคซมเศรานน มระดบของ Dysfunctional attitude สงกวาคนปกตอยางมนยสาคญ และหลงจากไดทา cognitive therapy ในคนทหายจาก depression จะม Dysfunctional attitude Scale scores ใกลเคยงกบกลมคนปกต(6). Interpersonal Theory Of Depression Interpersonal theory ของ depression มรากฐานมาจาก ทฤษฎจาก interpersonal school of psychiatry และขอมลทไดจากการทดลองทเกยวกบ attachment theory และ social role. Interpersonal psychotherapy ถกพฒนาโดย Klerman และ คณะ ทมงเนนการรกษา ทความสมพนธระหวางบคคลทเปนอยในปจจบนเปนสาคญ. ประสทธภาพของการรกษาดวย interpersonal psychotherapy ใน major depression นนไดรายงานใน หลาย controlled comparative depression treatment trials ตวอยางเชน ในผปวยสงอายทเปนโรคซมเศรา พบวาการรกษาดวย interpersonal psychotherapy ไดผลเหนอกวา การรกษาดวยยา TCA เพราะเนองจากผปวยสวนหนงไดรบผลขางเคยงของยาทาใหการรกษาดวยยาไมไดผลด การทา psychosocial intervention สนๆ โดยใช interpersonal psychotherapyในการรกษา ผปวยทวไป ใน primary care นนมรายงานวาชวยลดอาการของซมเศรา นอกจากนไดมการปรบปรง interpersonal psychotherapy ใหใชไดดกบคนสงอาย โดยเฉพาะในกลมคนสงอายทตองอยโรงพยาบาลและมอาการของภาวะซมเศราไมมาก จากการศกษาของ Frank และคณะ พบวาการรกษาดวย interpersonal psychotherapy ทมงเนนเฉพาะ interpersonal issue (



13

13

exclude treatment element อนๆออก)นนมประสทธภาพในการปองกนการกลบมาเปนซาของโรคซมเศรา. ประเดนหลก ของ interpersonal psychotherapy นนเนนทวา เหตการณทเกดขนจากสภาพแวดลอมทางจตสงคมของคนคนหนง จะมผลกระทบกบอารมณของคนนน และในทางกลบกนสภาวะอารมณกมผลตอสภาพแวดลอมทางจตสงคมเชนกน เชน เมอมเหตการณเกดขนไปกระทบทาใหอารมณแยลง อาจเปนผลใหเกดภาวะซมเศราไดตามมาได ในทางกลบกน อารมณทซมเศรากจะไปทาใหความสามารถในการจดการกบบทบาทตางๆทางสงคมลดลง ซงจะยงนาไปสสภาวการณทเลวรายลงไปอกและทาใหเกดปญหาในแงความสมพนธระหวางบคคลตามมา ประเดนสาคญในการรกษาดวย interpersonal psychotherapy คอ ใหผปวยไดเหนความเชอมโยงระหวาง อารมณ และ ความสมพนธระหวางบคคล ทเปนเหตเกยวของกบการเกดและการดารงอยของโรคซมเศรา เมอผปวยเขาใจถงความเชอมโยงนแลวผรกษาจะใหผปวยเลอก ความสมพนธระหวางบคคลทเปนปญหาอยขณะนน จากนนผปวยและผรกษารวมมอกนในการเปลยนแปลงความสมพนธทเปนปญหานนซงทาใหอารมณซมเศราดขนดวย ผรกษาและผปวยรวมมอกน เลอก 1 ใน 4 ของ ความสมพนธระหวางบคคลตอไปนทคดวามปญหา ไดแก

a) : ภาวะเศราโศกเสยใจทเกดจากการสญเสยบคคลสาคญ (grief and complicated bereavement)

b) : ขดแยงกบบคคลทสาคญในชวต (role dispute or ongoing disagreements with a significant person in the patient’s life)

c) : เพงเปลยนตาแหนงงาน หรอเปลยนบทบาทหนาททมผลใหความสมพนธระหวางบคคลเปลยนไปดวย (a recent role transition that results in major interpersonal role changes or alteration ( eg, retirement, moving, being diagnosed with major medical illness)

d) : มสมพนธภาพกบผอนไดยาก (interpersonal deficits(recurrent difficulties in social interaction, in their extreme form classified as personality disorder)

แมวาผปวยอาจมปญหามากกวา 1ขอ แตผรกษาจะใหเลอกเพยง 1 ขอ หรออยางมากกแค 2ขอ เพอเปนเปาหมายในการรกษา(6)



14

14

Behavioral Theory Of Depression สมมตฐานของ behavioral theory ใน ภาวะซมเศรา คอ major life stressor จะทาใหเกด ภาวะซมเศรา เพราะ มนไปขดขวาง normal behavior reinforcement pattern. จาก operant conditioning paradigmทฤษฎนมองวา ภาวะซมเศราเปนผลมาจากขาด positive reinforcement ทเพยงพอ ตอพฤตกรรม และอาจจะมลงโทษอยางชดเจนสาหรบการเรมตนพฤตกรรม. สงเหลานทาใหเกด การลดของ availability of reinforcing events, ลดทกษะตอการตอบสนองตอสงแวดลอมของบคคล เปนตน หรอพดงายๆกคอ เวลาม major stress จากเหตการณทไมคาดคด บคคลจะมประสบการณวาม อตราของ positive reinforcement สาหรบพฤตกรรมททาใหอารมณดขน ในระดบตา และ ม อตราของ positive reinforcement สาหรบพฤตกรรมทซมเศราในระดบสง. การรกษาดวยพฤตกรรมบาบด ซงอยบนพนฐานของทฤษฎนคอ การชวยเหลอผปวยใหเพมทงความถและคณภาพของกจกรรมททาใหเกดความพงพอใจ. ซงมการคนพบวา ผปวยทซมเศราจะมอตราของกจกรรมทกอใหเกดความพงพอใจตา และอารมณกจะสมพนธในเชงบวกกบอตราของกจกรรมทกอใหเกดความพงพอใจและสมพนธเชงลบกบอตราของกจกรรมทกอใหเกดความไมพงพอใจ นนกคอหากผปวยไดทากจกรรมทกอไหเกดความสข ความพอใจผปวยกจะมอาการซมเศราลดลง โดยสรป การรกษาดวยพฤตกรรมบาบดในผปวยโรคซมเศรามประสทธภาพในการลดความซมเศรา ซงพบไดในหลายการศกษา (6) Learned Helplessness theory

ทฤษฎนจะเชอมโยงภาวะซมเศรา (depressive phenomena) กบ ประสบการณการ

เรยนรจากเหตการณทไมสามารถควบคมได เชน ในการทดลอง สนขจะถก ชอตดวยไฟฟาในททไมสามารถหนไดซาๆและเมอนาสนขมาวางไวในททมทกนทสามารถขามไปหยดกระแสไฟฟาได แตเมอสนขถกชอตดวยไฟฟามนกไมขามไปหยดกระแสไฟฟา สนขกยงคงยอมใหถกชอตและอยนงๆ จากทฤษฎ learned helplessness สนขทถกชอตดวยไฟฟาเรยนรวาผลทเกดขน (outcomes) ไมขนอยกบการตอบสนอง ดงนน สนขจะมทง cognitive motivational deficit(สนขไมพยายามทจะหนจากการถก ชอตดวยไฟฟา) และ emotional deficit ( แสดงออกโดยการลดการตอบสนองตอการถก ชอต กลายเปนอยนงๆ ) เมอนาทฤษฎนมาประยกตใชกบความซมเศราในมนษย อธบายจาก ความคดภายในซาๆทกอใหเกด การสญเสย self-esteem หลงจาก มเหตการณทเลวรายจากภายนอกมากระตน นอกจากนนกพฤตกรรมบาบดพบวาภาวะซมเศรานนดขนเมอผปวยม sense of control และ mastery of the environment(2).



15

15

เกณฑการวนจฉยและลกษณะอาการทางคลนกของโรคในกลมซมเศรา ในทนจะใชเกณฑการวนจฉยตามหลกของ DSM IV-TR Major depressive disorder

เกณฑการวนจฉย ดงตารางท 3 ในภาคผนวก ลกษณะอาการทางคลนก :

อาการทสาคญของ major depressive disorder คอ loss of interest or pleasure เปนทกวนเกอบทงวน ผปวยมกบอกวา รสกเหงา หมดหวง ไรคา เพลย เปนตน ประมาณ 2/3 ของผปวยทเปนโรคซมเศราเคยคดฆาตวตาย และรอยละ10-15 ฆาตวตายสาเรจ(commit suicide) ผปวยบางคนไมไดบอกวาตวเองซมเศรา แตจะแสดงออกโดยการทแยกตวออกจากสงคม เพอน และกจกรรมทเคยสนใจ ประมาณรอยละ 97 ของผปวยซมเศรา จะบอกวารสกเพลย ไมคอยมแรง ทางานไมคอยเสรจ ผลการเรยนหรอผลงานแยลง และขาดแรงจงใจทจะทากจกรรมใหมๆ ประมาณรอยละ 80 ของผปวยจะบอกวามปญหาเรองการนอน และมกเปนแบบ terminal insomnia และตนบอยๆในระหวางการนอน ผปวยสวนใหญจะเบออาหารและมนาหนกลด.อาการวตกกงวลนนพบไดบอยในผปวยทเปนโรคซมเศราโดยพบเกดรวมกนไดถงรอยละ 90 นอกจากนอาการอนๆทพบรวมไดแก ประจาเดอนมาผดปกต ขาดความสนใจในกจกรรมทางเพศ อาการวตกกงวล เชน panic attack หรอ somatic complaint การดมสรา กจะทาใหการรกษา depression ทาไดยากขน ประมาณรอยละ 50 ของผปวย จะบอกวาอาการของตนเองเปลยนไปในระหวางวน เชนอาการจะเปนมากในชวงเชาและดขนในชวงเยน นอกจากนผปวยมกจะบอกวาไมคอยมสมาธ และ คดชาลง นอกจากน โรค major depressive disorder ยงแบงตามระดบความรนแรง เปน รนแรงนอย, รนแรงปานกลางและรนแรงมาก ในกลมรนแรงมากแบงเปนมอาการ psychotic และ ไมมอาการทาง psychotic เกดรวมดวย นอกจากจะแบงตามความรนแรงของโรคแลวยงแบง โรค major depressive disorder ตามลกษณะอาการทางคลนกทจาเพาะดงตอไปน (เกณฑการวนจฉย ดทตารางท 4 ในภาคผนวก) With Psychotic features

การทมอาการ ของ psychotic เกดขนในโรค major depressive disorderบงถงวาโรคคอนขางรนแรง Psychotic featureทเกดขนนนแบงเปน mood congruent และ mood incongruent With melancholic feature

ผปวยจะมอาการ anhedonia อยางมาก, early morning awakening, นาหนกลด และมความรสกผดอยางมากแมเปนเหตการณเพยงเลกนอย. พบความคดฆาตวตายไดบอย พบวาผปวยทมอาการ melancholia จะมความสมพนธกบการเปลยนแปลงของระบบ autonomic



16

16

nervous system และ endocrine functions บางครงกเรยก melancholia วา “ endogenous depression”หรอ ภาวะซมเศราทเกดโดยไมมปจจยภายนอกมากระตน With atypical feature

ผปวยจะมอาการรบประทานอาหารมาก และนอนมาก บางครงกเรยกวา reverse vegetative symptomผปวย major depressive disorder with atypical feature มกเรมเปนทอายนอยกวา ,ม psychomotorชากวาและ มกพบม panic disorder, การใชหรอการตดสารเสพตด และ somatization disorder ไดบอยกวาผปวยทไมม atypical feature ผปวยทเปนแบบ atypical feature น มกม ระยะการดาเนนโรคทยาว,มการเปลยนการวนจฉยเปน Bipolar I disorder หรอเปน seasonal pattern ไดบอย With catatonic feature

ผปวยจะมอาการ stuporous , blunt affect,extreme withdrawal ,negativism และม psychomotor retardation ไดมาก เนองจากอาการ catatonia เปนอาการทพบไดในหลายโรคดงนนตองดอาการทางคลนกอนๆทเกดรวมดวยจงจะวนจฉยวาอาการ catatonia นนเปนจากโรคอะไร

ภาวะซมเศราในเดกและวยรน อาการทแสดงถงภาวะซมเศราในเดกและวยรนอาจไมเหมอนกบในผใหญ ตวอยางเชน การกลวการไปโรงเรยน ตดพอแมมากขน อาจเปนทแสดงออกถงภาวะซมเศราในเดก และ อาการทแสดงออกของภาวะซมเศราในวยรนอาจไดแก ผลการเรยนแยลง ,มการไปใชสารเสพตด , มพฤตกรรมตอตานกฎเกณฑ ( antisocial behavior ),มพฤตกรรมเสยงทางเพศ และหนโรงเรยน เปนตน(2)

ภาวะซมเศราในผสงอาย

ภาวะซมเศราพบไดบอยในผสงอาย มหลายรายงานบอกวาพบสงถง รอยละ 25-50. ภาวะซมเศราในผสงอายอาจสมพนธ กบเศรษฐานะทตา การสญเสยคครอง และการเจบปวยดวยโรคทางกาย การทวนจฉยโรคซมเศราผสงอายในอตราทนอยกวาความเปนจรง (under diagnose)นนพบไดบอย เพราะในผสงอายนนมกมาดวยอาการเจบปวยทางกาย (somatic complaint) และ แพทยมกคดวาภาวะซมเศราทเกดขนในผสงอายเปนสงทปกต จงไมไดวนจฉยวาเปนโรคซมเศรา ดงนนในผปวยสงอายทมาดวยอาการทางกายหลายอยางและตรวจแลวไมมความผดปกตทางกายทชดเจนอาจตองนกถงโรคซมเศราไวดวย



17

17

Differential Diagnosis โรคทางรางกาย (Medical disorder)

การซกประวตและตรวจรางกายทไมละเอยด อาจทาใหวนจฉยโรคผดพลาดได ในผปวยซมเศราทนาหนกมาก หรอ นาหนกนอยเกนไปควรสงตรวจ adrenal หรอ thyroid function ในผปวย homosexual,bisexual และผปวย ทใชสารเสพตดฉดเขาหลอดเลอดดา ควรสงตรวจ AIDS ในผปวยสงอายประเมนเกยวกบ viral pneumonia และ ภาวะโรคทางกายอนๆดวย นอกจากนยาบางชนดกเปนสาเหตใหเกด อาการซมเศราได ดงตารางท 1 ในภาคผนวก

โรคทางระบบประสาท (Neurological conditions)

ปญหาทาง neurological ทพบไดบอยทมาดวยอาการซมเศรา เชน โรค Parkinson’s , โรคdementia ,epilepsy, cerebrovascular diseases,และ tumors

Psuedodementia

แพทยมกตองแยก psuedodementia ของ major depressive disorder จากกลมโรค dementia เชน ในกลม dementia of Alzheimer’s type Cognitive symptom ของ major depressive disorder จะเกดคอนขางเรว ( sudden onset )และ มอาการอนๆของโรคซมเศรารวมดวย เชน ตาหนตนเอง เปนตน, มการเปลยนแปลงcognitive problemในระหวางวนซงไมพบในผปวย dementia. ผปวยโรคซมเศรามกไมพยายามทจะตอบคาถาม มกจะรบตอบวาไมร ในขณะทผปวย dementia จะพยายาม confabulate . ในผปวยโรคซมเศรา recent memory มกจะยงดกวา remote memory และขณะสมภาษณ ในผปวยโรคซมเศรามกจะกระตนใหพยายามจา และนกได ในขณะทผปวย dementia จะกระตนใหนกหรอจาไมคอยได(2). นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคกบโรคทางจตเวชอนๆดวย

ระยะการดาเนนโรค

Onset : ประมาณรอยละ 50 ของผปวยจะมอาการครงแรกกอนอาย 40ป อาการทเกดหลงจากนจะสมพนธกบ ไมมประวตโรคซมเศราในครอบครว, antisocial personality disorder และ alcohol abuse

Duration :โรคซมเศราทไมไดรบการรกษาจะคงอยนานประมาณ 6-13 เดอน, สวนใหญในกลมทไดรบการรกษาอาการ จะคงอยประมาณ 3 เดอน. การหยดยาตานซมเศรากอน 3 เดอนของการรกษา จะเปนผลใหมอาการกลบมาเปนซาไดอกในเกอบทกราย.และเมอการดาเนนโรคดาเนนไปตอเนองผปวยมแนวโนมทจะเปนถขน และแตละครงทเปนกนานขน.



18

18

การพฒนาไปเปน manic episodes พบวาประมาณรอยละ 5-10 ของผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน major depression จะม

manic episode ตามมาในชวง 6-10 ป หลงจากวนจฉย depressive episode ครงแรก และมกเกด หลงจากเปนdepression ไป 2-3 episode. มรายงานวา ผปวยทเปน โรคซมเศราทตอมาไดรบการวนจฉยวาเปน bipolar I disorder มกจะมลกษณะ hypersomnia ,psychomotor retardation, psychotic symptoms,มประวตของ post partum episode , มประวตครอบครวของ bipolar I disorder และมประวตของ antidepressant-induced hypomania พยากรณโรค

ประมาณรอยละ 25 ของผปวยจะมอาการกลบเปนซาในชวง 6เดอนแรกหลงจากออกจากโรงพยาบาล และ รอยละ30-50 มอาการกลบเปนซาหลงจากออกจากโรงพยาบาลในชวง 2 ปแรก และประมาณรอยละ 75 จะมอาการกลบเปนซาภายใน 5 ป อตราการกลบเปนซาใหมจะตากวานในผปวยทไดรบยาอยางตอเนอง (continue prophylactic psychopharmacological treatment )และในผปวยทเปน depressive episode แค 1-2 ครง.โดยทวไปเมอผปวยม depressive episode หลายครง จะมชวงเวลาระหวางการเปนแตละครงจะสนลงและความรนแรงของแตละครงกจะมากขนดวย.

ปจจยทมผลตอการพยากรณโรค ปจจยททาใหการพยากรณโรคคอนขางด ไดแก : อาการเปนไมมาก (mild episode), ไมมอาการของ psychotic, อยโรงพยาบาลแคระยะเวลาสนๆ, มประวตวาในชวงวยรนมความสมพนธทดกบคนรอบขาง,มครอบครวทด, มหนาททางสงคมทปกต(social function )ในชวง5 ปกอนปวย,ไมมการเจบปวยดวยโรคทางจตเวชอน หรอ personality disorder เกดรวมดวย, เคยอยโรงพยาบาลดวยโรค major depressive disorder ไมเกนหนงครง และมอาการเปนครงแรกเมออายมาก. ปจจยททาใหการพยากรณโรคไมคอยดไดแก :ม dysthymic disorder เกดรวมดวย, มการใชสรา (alcohol abuse ), มอาการของ anxiety disorder และมประวตวาเปนมาหลายครง. Dysthymic disorder

เกณฑการวนจฉยดงตารางท 5 ในภาคผนวก ลกษณะอาการทางคลนก

ผปวยจะมอารมณซมเศราเปนสวนใหญของวนและมวนทมอารมณซมเศรามากกวาวนทไมม และเปนมาอยางนอย 2 ป ( อยางนอย 1ป สาหรบเดกและวยรน ) ผปวยตองมอาการไมเคยถงระดบของ major depressive disorder เลย และไมเคยมอาการของ mania หรอ hypomania



19

19

ในตลอดชวงเวลาทเปนใน DSM-IV-TR จะถอวาเปน early onset เมอเปนกอนอาย 21ป และ late onset เมอเปนหลงอาย 21ป อาการของ dysthymic disorder ตางจาก major depressive disorder ทสวนใหญ dysthymic disorder มกเปน subjective มากกวา objective นนกคอ ไมคอยมอาการเสอมถอยทางเพศ ไมคอยเหนอาการของ psychomotor retardation หรอ psychomotor agitation แตอาจจะมอาการทสงเกตไดเชน รสกเหนอย เพลยเปนมากในตอนเชา สวนใหญจะมอาการของdepression แตไมมากถงขนาด major depressive disorder ลกษณะสวนใหญของผปวยจะเปนแบบ ดเศรา ไมคอยมความสขในชวต คดยาๆวารสกขาดอะไรบางอยาง ( preoccupation with inadequacy ) กลาวโดยรวมคอ มอาการซมเศราทไมมาก เปนๆหายๆ และเปนมานาน ( long-standing , fluctuating , low-grade depression )

ระยะการดาเนนโรคและพยากรณโรค

ประมาณรอยละ 50 ของผปวย dysthymic disorder มกมอาการแบบคอยเปนคอยไป มาตงแตกอนอาย 25 ป. ผปวยทเปนตงแตอายนอย ( early onset) จะเสยงตอการพฒนาไปเปน major depressive disorder, Bipolar I disorder จากการศกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน dysthymic disorder พบวารอยละ 20 กลายเปน major depressive disorder, รอยละ 15 กลายเปน Bipolar II disorderและนอยกวารอยละ 5 กลายเปน Bipolar I disorder.นอกจากนพบวา รอยละ 10-15 ของผทไดรบการรกษาจะหายภายใน 1 ปหลงจากไดรบการวนจฉยประมาณรอยละ 25 ของผปวย dysthymic disorder ทงหมดไมเคยหายขาดเลย อยางไรกตามผทไดรบการรกษา ไมวาจากยาตานซมเศรา หรอ จตบาบด พบวามการพยากรณโรคทดกวา. Double depression : ไมอยในเกณฑการวนจฉยของ DSM-IV-TR แตทนามากลาวถงในทนเนองจากเปนคาทแพทยใชคอนขางบอย double depression กลาวถง dysthymic disorder ทถก superimposed ดวย major depressive episode พบวารอยละ 68-90 ของผปวย dysthymic disorder เคยปวยเปน major depressive disorder อยางนอย 1 ครง และ รอยละ 25-50 ของผปวย major depressive disorder ม dysthymic disorder เกดรวมดวยเมอเทยบระหวาง major depressive episode ใน double depression กบ major depressive episode ใน unipolar depression พบวา major depressive episode ใน double depression นนมกเปน early onset ,ไมคอยตอบสนองตอการรกษา และสมพนธกบ อาการซมเศราทรนแรง ,มการสญเสยหนาทการงานทมากกวา เพมความเสยงตอการฆาตวตายไดมากกวาและมกมความผดปกตอนเกดรวมดวยไดบอย โดยเฉพาะ avoidant และ dependent personality disorder เปนตน(7) Depressive Disorder Not Otherwise Specified: คอกลมผปวยทมอาการของซมเศราเปนหลกแตอาการไมเขาเกณฑการวนจฉยของโรคใดๆในกลมโรคความผดปกตทางอารมณโรคในกลมนเชน



20

20

-Minor Depressive Disorder ผปวยจะมอาการซมเศรานอยกวา major depressive disorder แตระยะเวลาทใชในการวนจฉยเทากบ major depressive disorder -Recurrent Brief Depressive Disorder ผปวยจะมอาการแตละครงนอยกวา 2 สปดาหสวนอาการอนๆจะเหมอนกบ major depressive disorder -Premenstrual Dysphoric Disorder อาการของผปวยจะผดปกตในดาน อารมณ , พฤตกรรม,และกลมอาการทางกาย ( somatic complaint) อาการดานอารมณสวนใหญ จะเปน อารมณแปรปรวน, หงดหงดงาย,วตกกงวล, ความสนใจในกจกรรมตางๆลดลง,เพลย เหนอยงาย และ ขาดสมาธ.พฤตกรรมทเปลยนไป เชน ความอยากอาหารเปลยนไป และรปแบบการนอนเปลยนไป อาการทางกายทพบบอยไดแก ปวดศรษะ, คดตงเตานม และบวม. ผปวยจะมอาการในสวนใหญของรอบเดอน(ไมจาเปนตองเปนทกเดอน) และมกจะหาย กอนวนทประจาเดอนจะหมดในเดอนนนๆ ผทปวยจะตองมอาการทปกต อยางนอยหนงสปดาหในแตละเดอน. -postpsychotic depressive disorder of schizophrenia

คอมอาการของ major depressive episode เกดขนในชวง residual phase ของ schizophrenia และแยกไดยากจาก schizoaffective disorder, depressive type(2)

เกณฑการวนจฉยโรคในกลม depressive disorder NOS อยในตารางท 6-9 ในภาคผนวก



21

21

ภาคผนวก

Table 1 Pharmacological Factors and Physical Diseases

Associated with Onset of Depression

Pharmacological

Steroidal contraceptives

Reserpine, α-methyldopa

Anticholinesterase insecticides

Amphetamine or cocaine withdrawal

Alcohol or sedative-hypnotic withdrawal

Cimetidine, indomethacin

Phenothiazine antipsychotic drugs

Thall ium, mercury



22

22

Cycloser ine

Vincr istine, vinblastine

Inter feron

Endocr ine-metabol ica

Hypothyroidism and hyperthyroidism

Hyperparathyroidism

Hypopitui tar ism

Addison's disease

Cushing's syndrome

Diabetes mel l i tus

Infectious

General paresis ( ter t iary syphil is)



23

23

Toxoplasmosis

Inf luenza, viral pneumonia

Viral hepati t is

Infectious mononucleosis

Acquired immune defic iency syndrome

Col lagen

Rheumatoid arthri t is

Lupus erythematosus

Nutr i tional

Pel lagra

Pernicious anemia

Neurological



24

24

Mult iple sclerosis

Parkinson's disease

Head trauma

Complex part ial seizures

Sleep apnea

Cerebral tumors

Cerebrovascular infarction (and disease)

Neoplastic

Abdominal mal ignancies

Disseminated carcinomatosis

aCholesterol is not mentioned, because low levels as a factor in



25

25

depression have been inconsistently reported.



26

26

TABLE 3 DSM-IV-TR Criteria for Major Depressive Episode

A. Five (or more) of the following symptoms have been present

dur ing the same 2-week per iod and represent a change from previous

functioning; at least one of the symptoms is (1) depressed mood or

(2) loss of interest or pleasure.

Note: Do not include symptoms that are clear ly due to a general

medical condit ion or mood- incongruent delusions or hal lucinations.

(1) Depressed mood most of the day, near ly every day, as

indicated by subjective report (e.g., feels sad or empty) or

observation made by others (e.g., appears tearful) . Note: In chi ldren

and adolescents, can be irr i table mood.

(2) Markedly diminished interest or pleasure in al l , or almost al l ,

activ i t ies most of the day, near ly every day (as indicated by

subjective account or observation made by others) .

(3) Signi ficant weight loss when not diet ing or weight gain (e.g., a



27

27

change of more than 5 percent of body weight in a month) or

decrease or increase in appeti te near ly every day. Note: In children,

consider failure to make expected weight gains.

(4) Insomnia or hypersomnia near ly every day.

(5) Psychomotor agi tat ion or retardation near ly every day

(observable by others, not merely subjective feel ings of restlessness

or being slowed down).

(6) Fatigue or loss of energy nearly every day.

(7) Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate gui l t

(which may be delusional) near ly every day (not merely sel f- reproach

or gui l t about being sick) .

(8) Diminished abi l i ty to think or to concentrate or indecisiveness,

near ly every day (by subjective account or as observed by others) .

(9) Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent

suicidal ideation without a speci f ic plan, or a suicide attempt or a

speci f ic plan for committing suicide.



28

28

B. The symptoms do not meet cri ter ia for a mixed episode.

C. The symptoms cause cl inical ly signi ficant distress or impairment in

social , occupational , or other important areas of functioning.

D. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a

substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical

condit ion (e.g., hypothyroidism).

E. The symptoms are not better accounted for by bereavement, that

is, after the loss of a loved one, the symptoms persist for longer than

2 months or are character ized by marked functional impairment,

morbid preoccupation with worthlessness, suicidal ideation, psychotic

symptoms, or psychomotor retardation.

From American Psychiatr ic Association. Diagnostic and Statist ical

Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC:

American Psychiatric Association; 2000, with permission.



29

29

Table 5 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Dysthymic Disorder

A. Depressed mood for most of the day, for more days than not, as

indicated by subjective account or observation by others, for at least

2 years. Note: In chi ldren and adolescents, mood can be ir ri table,

and duration must be at least 1 year.

B. Presence, whi le depressed, of two (or more) of the fol lowing:

(1) Poor appeti te or overeating

(2) Insomnia or hypersomnia

(3) Low energy or fatigue

(4) Low sel f-esteem

(5) Poor concentration or di f f icul ty making decisions

(6) Feelings of hopelessness



30

30

C. Dur ing the 2-year period (1 year for chi ldren or adolescents) of

the disturbance, the person has never been without the symptoms in

Cri ter ia A and B for more than 2 months at a t ime.

D. No major depressive episode has been present dur ing the f irst 2

years of the disturbance (1 year for chi ldren and adolescents) ; that

is, the disturbance is not better accounted for by chronic major

depressive disorder or major depressive disorder, in part ial

remission.

Note: There may have been a previous major depressive episode,

provided that there was a ful l remission (no signi f icant signs or

symptoms for 2 months) before development of the dysthymic

disorder. In addition, after the ini tial 2 years (1 year in chi ldren or

adolescents) of dysthymic disorder, there may be super imposed

episodes of major depressive disorder, in which case both diagnoses

may be given when the cri teria are met for a major depressive

episode.

E. There has never been a manic episode, a mixed episode, or a

hypomanic episode, and cr i teria have never been met for cyclothymic

disorder.



31

31

F. The disturbance does not occur exclusively dur ing the course of a

chronic psychotic disorder, such as schizophrenia or delusional

disorder.

G. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a

substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical

condit ion (e.g., hypothyroidism).

H. The symptoms cause cl inical ly signi ficant distress or impairment in

social , occupational , or other important areas of functioning.

Specify i f :

Early onset: i f onset is before 21 years of age

Late onset: i f onset is at 21 years of age or older.

Specify i f ( for most recent 2 years of dysthymic disorder) :

With atypical features.



32

32




Table 6 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Depressive Disorder Not

Otherwise Specif ied



33

33

The depressive disorder not otherwise speci f ied category includes

disorders with depressive features that do not meet the cr i ter ia for

major depressive disorder, dysthymic disorder, adjustment disorder

with depressed mood, or adjustment disorder with mixed anxiety and

depressed mood. Sometimes depressive symptoms can present as

part of an anxiety disorder not otherwise speci f ied. Examples of

depressive disorder not otherwise speci fied include:

1. Premenstrual dysphoric disorder: In most menstrual cycles

dur ing the past year, symptoms (e.g., markedly depressed

mood, marked anxiety, marked affective labi l i ty, and decreased

interest in activ i ties) regular ly occurred during the last week of

the luteal phase (and remitted within a few days of the onset

of menses). These symptoms must be severe enough to

markedly inter fere with work, school, or usual activ i ties and

must be enti rely absent for at least 1 week postmenses.

2. Minor depressive disorder: episodes of at least 2 weeks of

depressive symptoms but with fewer than the f ive i tems

required for major depressive disorder.

3. Recurrent br ief depressive disorder: depressive episodes



34

34

last ing from 2 days to as long as 2 weeks, occurring at least

once a month for 12 months (not associated with the menstrual

cycle) .

4. Postpsychotic depressive disorder of schizophrenia: a major

depressive episode that occurs dur ing the residual phase of

schizophrenia.

5. A major depressive episode superimposed on delusional

disorder, psychotic disorder not otherwise speci f ied, or the

active phase of schizophrenia.

6. Situations in which the cl inic ian has concluded that a

depressive disorder is present but is unable to determine

whether i t is pr imary, due to a general medical condition, or

substance induced.



American Psychiatric

Table 7 DSM-IV-TR Research Criteria for Minor Depressive Disorder



35

35

A. A mood disturbance, defined as fol lows:

(1) At least two (but less than f ive) of the fol lowing symptoms have

been present dur ing the same 2-week per iod and represent a change

from previous functioning; at least one of the symptoms is (a) or (b) :

(a) Depressed mood most of the day, near ly every day, as

indicated by subjective report (e.g., feels sad or empty) or

observation made by others (e.g., appears tearful) . Note: In chi ldren

and adolescents, can be irr i table mood.

(b) Markedly diminished interest or pleasure in all , or almost al l ,

activ i t ies most of the day, near ly every day (as indicated by

subjective account or observation made by others) .

(c) Signi ficant weight loss when not diet ing or weight gain (e.g.,

a change of more than 5 percent of body weight in a month) or

decrease or increase in appeti te near ly every day. Note: In chi ldren,

consider failure to make expected weight gains.



36

36

(d) Insomnia or hypersomnia near ly every day.

(e) Psychomotor agi tation or retardation near ly every day

(observable by others, not merely subjective feel ings of restlessness

or being slowed down).

( f) Fatigue or loss of energy nearly every day.

(g) Feel ings of worthlessness or excessive or inappropr iate guil t

(which may be delusional) near ly every day (not merely sel f- reproach

or gui l t about being sick) .

(h) Diminished abi li ty to think or to concentrate or

indecisiveness, near ly every day (by subjective account or as

observed by others) .

( i) Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent

suicidal ideation without a speci f ic plan, or a suicide attempt or a

speci f ic plan for committing suicide.

(2) The symptoms cause cl inical ly signi ficant distress or

impairment in social , occupational , or other important areas of



37

37

functioning.

(3) The symptoms are not due to the direct physiological effects of

a substance (e.g., a drug of abuse or a medication) or a general

medical condit ion (e.g., hypothyroidism).

(4) The symptoms are not better accounted for by bereavement

( i .e., a normal reaction to the death of a loved one).

B. There has never been a major depressive episode, and cr i teria are

not met for dysthymic disorder.

C. There has never been a manic episode, a mixed episode, or a

hypomanic episode, and cr i teria are not met for cyclothymic disorder.

Note: This exclusion does not apply i f al l of the manic- l ike, mixed-

l ike, or hypomanic-l ike episodes are substance or treatment induced.

D. The mood disturbance does not occur exclusively dur ing

schizophrenia, schizophreni form disorder, schizoaffective disorder,

delusional disorder, or psychotic disorder not otherwise speci f ied.



38

38




Table 8 DSM-IV-TR Research Criteria for Recurrent Brief Depressive

Disorder

A. Cri teria, except for duration, are met for a major depressive

episode.

B. The depressive per iods in Cri ter ion A last at least 2 days but

less than 2 weeks.



39

39

C. The depressive per iods occur at least once a month for 12

consecutive months and are not associated with the menstrual

cycle.

D. The periods of depressed mood cause clinical ly signi f icant

distress or impairment in social , occupational , or other important

areas of functioning.

E. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a

substance (e.g., a drug of abuse or a medication) or a general

medical condit ion (e.g., hypothyroidism).

F. There has never been a major depressive episode, and cr i teria

are not met for dysthymic disorder.

G. There has never been a manic episode, a mixed episode, or a

hypomanic episode, and cr i teria are not met for cyclothymic

disorder. Note: This exclusion does not apply i f al l of the manic-

l ike, mixed- like, or hypomanic- like episodes are substance or

treatment induced.

H. The mood disturbance does not occur exclusively dur ing



40

40

schizophrenia, schizophreni form disorder, schizoaffective disorder,

delusional disorder, or psychotic disorder not otherwise speci f ied.




Table 9 DSM-IV-TR Research Criteria for Premenstrual Dysphoric

Disorder

A. In most menstrual cycles dur ing the past year, f ive (or more) of

the fol lowing symptoms were present for most of the t ime dur ing the

last week of the luteal phase, began to remit within a few days after

the onset of the fol l icular phase, and were absent in the week

postmenses, with at least one of the symptoms being ei ther (1) , (2) ,



41

41

(3) , or (4) :

(1) Markedly depressed mood, feel ings of hopelessness, or sel f-

deprecating thoughts

(2) Marked anxiety, tension, feel ings of being “keyed up” or “on

edge”

(3) Marked affective labil i ty (e.g., feel ing suddenly sad or tearful ,

increased sensi t ivi ty to rejection)

(4) Persistent and marked anger or ir ri tabi l i ty or increased

interpersonal conflicts

(5) Decreased interest in usual activ i t ies (e.g., work, school,

fr iends, hobbies)

(6) Subjective sense of di f ficul ty in concentrating

(7) Lethargy, easy fat igabi l i ty, or marked lack of energy

(8) Marked change in appeti te, overeating, or speci fic food

cravings



42

42

(9) Hypersomnia or insomnia

(10) A subjective sense of being overwhelmed or out of control

(11) Other physical symptoms, such as breast tenderness or

swell ing, headaches, joint or muscle pain, a sensation of “bloating,”

weight gain

Note: In menstruating females, the luteal phase corresponds to the

per iod between ovulation and the onset of menses, and the fol l icular

phase begins with menses. In nonmenstruating females (e.g., those

who have had a hysterectomy), the t iming of luteal and fol l icular

phases may require measurement of circulat ing reproductive

hormones.

B. The disturbance markedly inter feres with work or school or with

usual social activi t ies and relat ionships with others (e.g., avoidance

of social activ i ties, decreased productivi ty and eff ic iency at work or

school) .

C. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptoms of

another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder,



43

43

dysthymic disorder, or a personal i ty disorder (al though i t may be

super imposed on any of these disorders) .

D. Cr i ter ia A, B, and C must be confi rmed by prospective dai ly

rat ings during at least two consecutive symptomatic cycles. (The

diagnosis may be made provisional ly pr ior to this confirmation.)


Manual of Mental Disorders . 4th ed. Text rev. Washington, DC:




44

44

Table 4 DSM-IV-TR Criteria for Severity, Psychotic, and Remission

Specif iers for Current (or Most Recent) Major Depressive Episode

Note: Code in f i f th digi t . Mild, moderate, severe without psychotic

features, and severe with psychotic features can be appl ied only i f

the cr i teria are currently met for a major depressive episode. In

part ial remission and in ful l remission, they can be appl ied to the

most recent major depressive episode in major depressive disorder

and to a major depressive episode in bipolar I or II disorder only i f i t

is the most recent type of mood episode.

Mild: Few, i f any, symptoms in excess of those required to make the

diagnosis. Symptoms resul t in only minor impairment in occupational

functioning or in usual social activ i t ies or relat ionships with others.

Moderate: Symptoms or functional impairment between mild and

severe .

Severe without psychotic features: Several symptoms in excess of



45

45

those required to make the diagnosis. Symptoms markedly inter fere

with occupational functioning or with usual social activ i ties or

relat ionships with others.

Severe with psychotic features: Delusions or hal lucinations. If

possible, speci fy whether the psychotic features are mood-congruent

or mood- incongruent:

Mood-congruent psychotic features: Delusions or hal lucinations

whose content is entirely consistent with the typical depressive

themes of personal inadequacy, gui l t , disease, death, nihi l ism, or

deserved punishment.

Mood-incongruent psychotic features: Delusions or

hal lucinations whose content does not involve typical depressive

themes of personal inadequacy, gui l t , disease, death, nihi l ism, or

deserved punishment. Included are such symptoms as persecutory

delusions (not directly related to depressive themes), thought

insert ion, thought broadcasting, and delusions of control .

In part ial remission: Symptoms of a major depressive episode are

present, but ful l cr i ter ia are not met, or there is a per iod without any



46

46

signi f icant symptoms of a major depressive episode lasting less than

2 months after the end of the major depressive episode. ( If the major

depressive episode was super imposed on dysthymic disorder, the

diagnosis of dysthymic disorder alone is given once the ful l cr i teria

for a major depressive episode are no longer met.)

In full remission: Dur ing the past 2 months, no signi f icant signs or

symptoms of the disturbance were present.

Unspecif ied .






47

47

References 1 Alan D , Klaus E, Polash S.Depressive illness.The Lancet 1999;354:1369-75 2 Sadock BJ,Sadock VA .Kaplan &Sadock’s synopsis of psychiatry : behavioral sciences,clinical psychiatry.9th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins ; 2003:534-82 3 Huda A.Stressed and depressed.Nature Medicine 2005;11:116-8 4 Glenda MM , Stephanie C,Bruce SM,Kathryn M,Shigeko A,Russell TJ ,Claude N &Young LT.Course of illness,hippocampal function,and hippocampal volume in major depression. PNAS 2003;100:1387-92 5 Fredric NB, Marie R ,Theodore S.Psychodynamic treatment of depression-1st ed.Arlington:American Psychiatric Publishing,Inc;2004:15-28 6 Karina WD, Nina R, Francois L.Psychological theories of depression:Potential application for the prevention of acute coronary syndrome recurrence.Psychosomatic Medicine 2004;66: 165-173 7 Steven LD,Amelia ND.Mood disorder.Washington,DC : American Psychiatric Publishing,Inc;2002:22-23.


reading seminar depressive disorder: etiology and clinical ... · พบว าในกลุ ม...

Documents