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Alumno Martiacutenez Molina Sara

Tutor Muntildeoz Perete Juan Miguel

Dpto Ciencias de la Salud

Mayo 2016

Fa

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d

Realidad virtual para

el tratamiento del

equilibrio en

pacientes con ictus

UNIVERSIDAD DE JAEacuteN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

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IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Resumen 3

Abstract 4

Introduccioacuten 5

Objetivo 8

Material y meacutetodos 8

Resultados 9

Equilibrio dinaacutemico 10

Equilibrio estaacutetico 11

Marcha 12

Confianza calidad de vida y discapacidad 12

Discusioacuten 13

Conclusiones 14

Bibliografiacutea 14

Anexos 19

3

Resumen

Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin

riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los

dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos

como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio

similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura

Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al

tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus

Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro

y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una

valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo

Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo

ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron

divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo

experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias

convencionales

Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la

confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de

estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que

el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se

sigue el tratamiento convencional

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Abstract

Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one

of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The

use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and

have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the

same skills on a safely way

Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional

therapy in patients who have suffered a stroke

Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials

published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can

be downloaded full-text were reviewed

Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which

have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups

with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual

reality during treatment and a control group performing conventional therapies

Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt

by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no

change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance

of the patient in less time than conventional treatment

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Introduccioacuten

Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera

causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial

de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones

de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que

limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades

cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000

habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las

regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como

por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo

superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con

menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden

Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto

a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)

El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud

como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen

presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una

obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia

cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del

organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse

este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir

producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica

Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en

funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea

de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento

del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz

prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)

Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi

exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se

produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la

lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica

parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan

dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se

encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia

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magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

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(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

2

IacuteNDICE DE CONTENIDOS

Resumen 3

Abstract 4

Introduccioacuten 5

Objetivo 8

Material y meacutetodos 8

Resultados 9

Equilibrio dinaacutemico 10

Equilibrio estaacutetico 11

Marcha 12

Confianza calidad de vida y discapacidad 12

Discusioacuten 13

Conclusiones 14

Bibliografiacutea 14

Anexos 19

3

Resumen

Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin

riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los

dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos

como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio

similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura

Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al

tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus

Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro

y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una

valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo

Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo

ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron

divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo

experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias

convencionales

Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la

confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de

estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que

el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se

sigue el tratamiento convencional

4

Abstract

Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one

of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The

use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and

have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the

same skills on a safely way

Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional

therapy in patients who have suffered a stroke

Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials

published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can

be downloaded full-text were reviewed

Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which

have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups

with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual

reality during treatment and a control group performing conventional therapies

Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt

by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no

change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance

of the patient in less time than conventional treatment

5

Introduccioacuten

Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera

causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial

de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones

de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que

limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades

cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000

habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las

regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como

por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo

superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con

menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden

Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto

a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)

El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud

como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen

presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una

obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia

cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del

organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse

este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir

producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica

Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en

funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea

de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento

del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz

prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)

Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi

exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se

produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la

lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica

parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan

dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se

encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia

6

magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

3

Resumen

Introduccioacuten El accidente cerebrovascular o ictus se produce cuando parte del cerebro queda sin

riego sanguiacuteneo A pesar de que Espantildea es uno de los paiacuteses con menor mortalidad por esta enfermedad los

dantildeos neuroloacutegicos pueden llegar a ser muy graves El uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos

como meacutetodo de tratamiento permiten al paciente interactuar y tener la sensacioacuten de estar en un medio

similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le requiera las mismas habilidades de manera segura

Objetivo Esta revisioacuten bibliograacutefica pretende demostrar la eficacia de la realidad virtual frente al

tratamiento convencional en pacientes que hayan sufrido un ictus

Material y meacutetodos La buacutesqueda de artiacuteculos ha sido realizada a traveacutes de las bases de datos PEDro

y NCBI-PUBMED Se revisaron ensayos cliacutenicos publicados en ingleacutes o espantildeol en los uacuteltimos 5 antildeos con una

valoracioacuten superior a 5 en escala PEDro y que puedan ser descargados a texto completo

Resultados Se revisaron 6 ensayos cliacutenicos en los cuales todos los pacientes habiacutean sufrido un solo

ictus haciacutea como miacutenimo 6 meses quedando con hemiparesia Los participantes de todos los estudios fueron

divididos en dos grupos de caracteriacutesticas similares quedando asiacute cada uno de los estudios con un grupo

experimental que realizaba realidad virtual durante el tratamiento y un grupo control que realizaba terapias

convencionales

Conclusiones Se han observado diferencias significativas en el equilibrio dinaacutemico la marcha y en la

confianza que sienten los pacientes entre el grupo control y el grupo experimental La uacutenica variable de

estudio en la que no se aprecia ninguacuten cambio a tener en cuenta es en el equilibrio estaacutetico Esto indica que

el tratamiento mediante realidad virtual logra mejorar el equilibrio del paciente en menos tiempo que si se

sigue el tratamiento convencional

4

Abstract

Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one

of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The

use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and

have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the

same skills on a safely way

Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional

therapy in patients who have suffered a stroke

Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials

published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can

be downloaded full-text were reviewed

Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which

have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups

with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual

reality during treatment and a control group performing conventional therapies

Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt

by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no

change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance

of the patient in less time than conventional treatment

5

Introduccioacuten

Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera

causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial

de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones

de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que

limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades

cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000

habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las

regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como

por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo

superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con

menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden

Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto

a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)

El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud

como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen

presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una

obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia

cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del

organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse

este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir

producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica

Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en

funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea

de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento

del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz

prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)

Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi

exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se

produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la

lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica

parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan

dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se

encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia

6

magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

4

Abstract

Introduction The stroke occur when part of the brain is without blood supply Although Spain is one

of the countries with lower mortality from this disease neurological damage can become very serious The

use of virtual reality and interactive video games as a method of treatment allow patients to interact and

have the feeling of being in a similar environment that they can find in their daily lives or requires them the

same skills on a safely way

Purpose This review aims to demonstrate the effectiveness of virtual reality versus conventional

therapy in patients who have suffered a stroke

Methods The research has been made on the database PEDro and NCBI-PUBMED data Clinical trials

published in English or Spanish in the last 5 years with a valuation exceeding 5 in PEDro scale and which can

be downloaded full-text were reviewed

Results 6 clinical trials in which all patients had suffered one stroke at least 6 months ago which

have as consequence hemiparesis were reviewed Participants in all studies were divided into two groups

with similar characteristics as a result all the studies was composed an experimental group performing virtual

reality during treatment and a control group performing conventional therapies

Conclusions Significant differences were observed in the dynamic balance gait and confidence felt

by patients between the control group and the experimental group The only variable of study in which no

change is seen is in static balance This indicates that the treatment using virtual reality improve the balance

of the patient in less time than conventional treatment

5

Introduccioacuten

Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera

causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial

de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones

de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que

limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades

cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000

habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las

regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como

por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo

superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con

menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden

Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto

a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)

El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud

como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen

presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una

obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia

cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del

organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse

este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir

producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica

Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en

funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea

de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento

del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz

prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)

Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi

exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se

produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la

lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica

parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan

dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se

encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia

6

magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

5

Introduccioacuten

Las enfermedades cardiovasculares son seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) la primera

causa de muerte y una de las causas maacutes importantes de discapacidad en el mundo (Organizacioacuten Mundial

de la Salud 2008) Cada antildeo alrededor de 12 millones de personas mueren de infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular en todo el mundo (Organizacioacuten Mundial de la Salud 2006) En Europa 43 millones

de muertes se deben a estas enfermedades que ademaacutes cuando no son mortales provocan secuelas que

limitan la calidad de vida de los afectados severamente (Caplan et al 2004) En Espantildea las enfermedades

cardiovasculares son la primera causa de muerte la tasa bruta de mortalidad es de 315 casos por 100000

habitantes lo que supone el 35 de todas las defunciones (Sociedad espantildeola de cardiologiacutea et al 2008) Las

regiones espantildeolas con mayores tasas de mortalidad cardiovascular tanto por cardiopatiacutea isqueacutemica como

por enfermedad cerebrovascular son Comunidad Valenciana Extremadura Andaluciacutea y Murcia soacutelo

superadas por Canarias en la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica Por el contrario las comunidades con

menores tasas de mortalidad cardiovascular son Madrid Navarra Castilla y Leoacuten y Aragoacuten A eacutestas se antildeaden

Paiacutes Vasco tanto para la cardiopatiacutea isqueacutemica como para la enfermedad cerebrovascular y Galicia en cuanto

a la mortalidad por cardiopatiacutea isqueacutemica (Bertomeu et al 2008)

El accidente cerebrovascular (o ictus cerebral) se define seguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud

como ldquosignos cliacutenicos de desarrollo raacutepido de una perturbacioacuten focal de la funcioacuten cerebral de origen

presumiblemente vascular y de maacutes de 24 horas de duracioacutenrdquo (Downie 2001) Esto se puede deber a una

obstruccioacuten de una arteria cerebral (trombosis cerebral) una rotura de la arteria cerebral (hemorragia

cerebral) o a causa de una obstruccioacuten de la arteria cerebral debido a un trombo formado en otra parte del

organismo (embolia cerebral) El modo maacutes general de clasificar un ictus es en isqueacutemico pudiendo deberse

este a un deacuteficit cuantitativo o cualitativo de la sangre que es aportada al enceacutefalo o hemorraacutegico es decir

producido por una extravasacioacuten sanguiacutenea fuera del torrente vascular (Ministerios de Sanidad y Poliacutetica

Social 2009) Sin embargo se utilizan distintos teacuterminos para describir los accidentes cerebrovasculares en

funcioacuten no solo de la naturaleza de la lesioacuten sino tambieacuten debido al perfil evolutivo el tamantildeo la topografiacutea

de la lesioacuten la etiologiacutea el mecanismo de produccioacuten o las caracteriacutesticas de la neuroimagen El conocimiento

del mecanismo causante es de gran importancia para poder realizar un tratamiento adecuado y una eficaz

prevencioacuten secundaria (Arboix et al 2006)

Las neuronas dependen de un aporte continuo de sangre ya que su metabolismo es casi

exclusivamente aerobio Si este aporte de sangre desaparece se pierde la consciencia en segundos y se

produce un dantildeo permanente en cuestioacuten de minutos En funcioacuten de la zona y la extensioacuten que alcance la

lesioacuten un accidente cerebrovascular puede provocar la muerte repentina o una alteracioacuten neuroloacutegica

parcial cuya recuperacioacuten normalmente no es completa Esto se debe a que hay neuronas que quedan

dantildeadas irremediablemente pero en torno a ellas hay una zona llamada zona de penumbra donde se

encuentran neuronas sin funcionamiento que pueden llegar a ser viables Las imaacutegenes de resonancia

6

magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

6

magneacutetica (ANEXO I)(Abrahams et al 2009 Zornoza-Garciacutea et al 2009 Ustrell-Roig et al 2007) nos permiten

conocer el dantildeo y la recuperacioacuten que ocurre en el cerebro tras un accidente cerebrovascular

En Espantildea la incidencia de ictus no se conoce con exactitud pero se sospecha sospecha que se

encuentra entre 120-350 casos por 100000 habitantesantildeo En mayores de 75 antildeos estos datos se

multiplican por 10 y entre un 5 y un 11 de los mayores de 65 antildeos refiere antecedentes cliacutenicos de ictus

(Diacuteaz-Guzmaacuten et al 2008)

Despueacutes de sufrir un ictus muchas personas necesitan rehabilitacioacuten porque experimentan alguacuten

tipo de deterioro funcional Los siacutentomas croacutenicos que pueden llegar a padecer estas personas incluyen

hemiparesias deacuteficit de equilibrio cambios visuales peacuterdida de sensibilidad fatiga y problemas del

procesamiento sensorial entre otros (Wolf et al 2015) La clasificacioacuten de las consecuencias del ictus de la

Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA-SOC) divide los deacuteficits neuroloacutegicos en seis aacutereas motora sensitiva

visual del lenguaje cognitiva y emocional (Ministerio de Sanidad y Poliacuteticas Sociales 2009)

La OMS informa que las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en el

mundo occidental la primera causa de discapacidad fiacutesica en adultos y la segunda de demencia Espantildea se

encuentra entre los 10 paiacuteses europeos con menor mortalidad por enfermedad cerebrovascular (Ministerio

de Sanidad y Poliacutetica Social 2009) ldquoEn Espantildea la mortalidad por enfermedad cerebrovascular es un 22 maacutes

alta en hombres que en mujeres y ha ido disminuyendo de forma sostenida en ambos sexosrdquo hasta la

actualidad (Caplan et al 2004)

La rehabilitacioacuten es un proceso complejo que pretende lograr la maacutexima capacidad funcional de cada

paciente previniendo complicaciones y minimizando el deacuteficit en cada situacioacuten facilitando asiacute la autonomiacutea

personal del afectado Para la rehabilitacioacuten es de vital importancia estimar los objetivos funcionales para

cada paciente para establecer asiacute un protocolo de tratamiento adaptado a cada persona La rehabilitacioacuten

implica no solo a los pacientes sino tambieacuten a sus familiares y cuidadores para alcanzar y mantener los

objetivos marcados (Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2009)

Los principales factores de riesgo para padecer un ictus cerebral son la hipertensioacuten arterial y el

tabaco este uacuteltimo sobretodo en personas menores de 65 antildeos Otros factores relevantes son la dieta no

saludable el exceso de sal padecer otras enfermedades cardiacuteacas diabetes y niveles de liacutepidos sanguiacuteneos

alterados

El equilibrio es la capacidad del ser humano de mantener la estabilidad Esta funcioacuten implica una

respuesta elaborada que requiere informacioacuten del sistema vestibular (oiacutedo interno) sistema visual (los ojos)

y del sistema propioceptivo (sensores de presioacuten de articulaciones muacutesculos y piel)(Osuna 2013) ademaacutes

de la integracioacuten central en el cerebro Los deacuteficits de la postura y del equilibrio incluso cuando se estaacute

sentado o se camina con apoyo afectan en gran medida a la calidad de vida de las personas que los sufren

(Fjeldstad et al 2011)

El ser humano no estaacute nunca en un perfecto equilibrio sino que estaacute continuamente buscaacutendolo

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

7

esta propiedad de los cuerpos se denomina estabilidad o control postural Con el equilibrio la persona tiene

la habilidad de mantener durante la actividad motora el centro de gravedad dentro de la base de sustentacioacuten

Por esto cualquier cambio de posicioacuten genera ajustes posturales en respuesta al cambio del centro de

gravedad El ser humano tiene la capacidad de reajustar diferentes posturas con el objetivo de garantizar la

estabilidad corporal en diferentes situaciones Esta funcioacuten del ser humano le permite responder a las

situaciones y demandas que requieren las actividades diarias

Un problema estructural o funcional puede provocar la peacuterdida de la capacidad de respuesta para

conservar el equilibrio (Osuna 2013) Perder la estabilidad debido al aumento de oscilacioacuten postural o una

distribucioacuten anormal del peso provoca un incremento del riesgo de caiacutedas lo que conlleva a unas cargas

econoacutemicas y sociales significativas (Cho et al 2012) La peacuterdida del control postural provoca una marcha

atiacutepica tras el accidente cerebrovascular El patroacuten que suele provocar esta marcha asimeacutetrica suele ser la

debilidad de un lado es decir la hemiparesia Si esta marcha se realiza durante mucho tiempo el estado

muacutesculo-esqueleacutetico del miembro contrario se ve afectado debido al alto esfuerzo al que repetidamente se

le somete provocando dolor y degeneracioacuten articular La mejora del equilibrio y de la funcionalidad de esta

marcha es uno de los principales objetivos a lograr tras un ictus (Afzal et al 2015)

El tratamiento convencional del equilibrio se basa en repeticiones de movimientos especiacuteficos Este

tipo de entrenamiento llega a ser repetitivo reduciendo la motivacioacuten y la adherencia al tratamiento El

control del equilibrio al igual que las consecuencias que siguen a un accidente cerebrovascular requiere una

rehabilitacioacuten que con la ayuda de las nuevas tecnologiacuteas podriacutea mejorar la recuperacioacuten funcional del

paciente (Gil-Goacutemez et al 2011)

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han sido recientemente utilizados para la

rehabilitacioacuten de pacientes con ictus (Segura et al 2009) La realidad virtual se define como la ldquosimulacioacuten de

un entorno real generado por un ordenador en la que a traveacutes de una interfaz hombre-maacutequina se va a

permitir al usuario interactuar con ciertos elementos dentro del escenario simuladordquo (Weiss et al 2006) El

ambiente y los objetos virtuales proporcionan al usuario informacioacuten visual auditiva taacutectil olfativa y

movimiento Existe una gran variedad de dispositivos para interactuar con el entorno virtual desde

dispositivos comunes (ratoacuten o teclado) hasta dispositivos haacutepticos que pueden proporcionar un feedback

taacutectil y darle al usuario la sensacioacuten de que realmente se esta manipulando un objeto (Vinas-Diz et al 2015)

El uso de realidad virtual como meacutetodo de tratamiento se debe a que permite al paciente interactuar

y tener la sensacioacuten de estar en un medio simulado similar al que pueda encontrar en su vida diaria o que le

requiera las mismas habilidades de manera segura sin la necesidad de estar fiacutesicamente presente en eacutel Al

tratarse de un entorno virtual interactivo el paciente experimenta una mayor motivacioacuten permitiendo

sesiones de ejercicios maacutes largas y mejorando la adherencia al tratamiento (Darekar et al 2015) Ademaacutes

seguacuten el meacutetodo utilizado es posible adaptar el tipo de actividad al paciente de forma oacuteptima pudiendo

ejecutar actividades que el propio paciente realizaba en su vida diaria como navegar o cruzar una carretera

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

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vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

8

(Corbetta et al 2015) y estimula el proceso cognitivo y motor simultaacuteneamente (Dockx et al 2013) Otro de

los beneficios del uso de la realidad virtual como parte de la terapia es el aumento de retroalimentacioacuten que

el paciente recibe sobre su actividad durante el tratamiento Provee asiacute un contexto ideal y un ambiente

motivador y seguro para aprender nuevas estrategias de movimiento

Hay que tener en cuenta el rendimiento de cada paraacutemetro seguacuten el sistema utilizado ya que esto

afecta al seguimiento del paciente y puede darnos datos erroacuteneos ldquoPor ejemplo una pobre exactitud puede

provocar incongruencias entre el movimiento y su representacioacutenrdquo (Laver et al 2015) En funcioacuten del sistema

que se utilice y los datos que queramos recoger existen diferentes tipos de marcadores o sensores que se

colocan en las partes implicadas del cuerpo del paciente (Lloreacutens et al 2015)

Objetivo

En un momento de grandes avances tecnoloacutegicos como es el actual hay poco uso de estos avances

en el mundo de la fisioterapia Siendo una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar

cada vez maacutes los avances tecnoloacutegicos a los tratamientos que se suelen realizar en las cliacutenicas y consultas de

fisioterapia para facilitar y mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica

nace con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con

ictus

Material y meacutetodos

Se ha realizado una buacutesqueda (ANEXO II) en el mes de enero del 2016 en las bases de datos NCBI-

PUBMED y PEDro utilizando como teacutermino de buacutesqueda ldquostroke balance virtual realityrdquo

Los criterios de inclusioacuten se definieron antes de realizar la revisioacuten bibliograacutefica siendo estos

El idioma en el que se encuentra escrito el artiacuteculo cientiacutefico sea ingleacutes o espantildeol

Los sujetos sobre los que se realiza el estudio sean seres humanos

El estudio haya sido publicado en los uacuteltimos 5 antildeos

Su valoracioacuten en escala PEDro (ANEXO III) debe de ser 5 o superior

Se partioacute de un total de 8 artiacuteculos de los que se descartaron 2 Un artiacuteculo de Lloreacutens R et al 2015

se descartoacute porque se trataban los valores econoacutemicos del uso de la realidad virtual como programa de

rehabilitacioacuten El artiacuteculo de Kin Hun Cho et al 2013 se descartoacute por tratarse de un estudio piloto de un

ensayo cliacutenico realizado en fechas similares por el mismo autor

Quedando asiacute 6 artiacuteculos publicados entre los antildeos 2012 y 2015

Jinhwa Jung et al 2012

Ki Hun Cho et al 2012

Ki Hun Cho et al 2013

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

9

Lloreacutens R et al 2015

Da Silva Ribeiro NM et al 2015

Hyung Young Lee et al 2015

Resultados

Para realizar la revisioacuten bibliograacutefica se seleccionaron 6 artiacuteculos (ANEXO IV) En 3 de estos artiacuteculos

se crea un grupo experimental y otro control cuya uacutenica diferencia consiste en que el grupo experimental

realiza la actividad con realidad virtual pertinente en cada caso mientras el grupo control no realiza ninguna

actividad extra (Jung et al 2012 Cho KH et al 2012 Lloreacutens et al 2015) En otro estudio los pacientes del

grupo control realizan actividad durante 30 minutos en una cinta para correr mientras que los compantildeeros

del grupo experimental realizan durante el mismo periodo de tiempo la actividad de realidad virtual (Cho

et al 2013) En otro ensayo el grupo experimental realiza 30 minutos de realidad virtual maacutes otros 30

minutos de entrenamiento convencional realizando el grupo control una hora completa de fisioterapia

convencional (Lloreacutens et al 2015) Uno de los estudios (Lee et al 2015) divide a los pacientes realizando 30

minutos de actividad con Nintendo Wii Fit Plus en el grupo experimental y 30 minutos de actividades

orientadas en el grupo control

El total de sujetos estudiados es de 151 en los artiacuteculos revisados todos ellos ensayos cliacutenicos

aleatorizados En cuanto a las variables de la poblacioacuten de estudio los pacientes han debido de sufrir un

uacutenico ictus con un miacutenimo de 6 meses de evolucioacuten habiendo provocado un estado hemipareacutetico en el

paciente Ademaacutes cinco de los estudios solo seleccionan a pacientes con cierto grado de independencia al

caminar aceptando solo a aquellos que puedan caminar 10 metros con o sin ayuda (Cho et al 2012 Cho et

al 2013 Lee et al 2015) sean capaces de mantenerse en bipedestacioacuten durante 30 segundos (Lloreacutens et al

2015) o anden solos durante 30 minutos (Jung et al 2012)

Los estudios que se analizan en esta revisioacuten utilizan distintos sistemas para realizar el tratamiento

mediante realidad virtual del paciente

En el estudio de Jung et al 2012 los pacientes del grupo experimental llevan un dispositivo montado

en la cabeza con una pantalla incorporada de cien pulgadas y auriculares ademaacutes de un arneacutes para

su seguridad Mientras en la pantalla se simula un paseo por un parque los pacientes deben de andar

sobre una cinta La informacioacuten que se obtiene se guarda en el soporte fiacutesico del dispositivo de la

cabeza

Otro de los estudios (Cho et al 2012) utiliza una televisioacuten LCD de 42 pulgadas y la Wii Fit balance

board (Nintendo Japoacuten) establecieacutendose la comunicacioacuten entre ellos viacutea Bluetooth Se utilizaron los

siguientes juegos durante el tratamiento riacuteo abajo slalom de esquiacute salto de esquiacute cabeceo de fuacutetbol

plataformas y deslizamiento de pinguumlino

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

10

El grupo experimental del estudio de Cho et al 2014 utiliza una combinacioacuten de cinta y un viacutedeo de

un parque real que se proyecta en una pantalla de 170x200 cm frente a la cinta En la sala se emite

el sonido real del viacutedeo con unos altavoces de 50w El viacutedeo representa un paseo de 400 metros en

distintas situaciones (diacutea lluvioso diacutea soleado paseo con obstaacuteculos paseo nocturno paseo por la

mantildeana y con adversidades)

En el estudio de Da Silva et al 2015 se utiliza la Nintendo Wii para el tratamiento mediante realidad

virtual mientras la imagen se proyecta en la pared En la primera sesioacuten semanal se juega al tenis y

al hula-hoop y en la segunda al fuacutetbol y al boxeo

Lee et al 2015 utiliza la videoconsola Wii junto con la Wii balance board y el juego Wii Fit Plus El

programa de tratamiento se decide en base a los intereses de cada paciente Los juegos utilizados

consisten en lograr la sedestacioacuten doblar una rodilla y mantener la otra extendida andar sobre una

cuerda floja deslizar un pinguumlino de un lado a otro slalom de esquiacute colocar una pelota en su sitio

moviendo la plataforma y ejercicios de equilibrio

Respecto al estudio de Lloreacutens et al 2015 en el artiacuteculo no se encuentra la informacioacuten

correspondiente para conocer en queacute consiste exactamente el tratamiento con realidad virtual

realizado por el grupo experimental sino que este se encuentra en un apeacutendice al que no ha sido

posible acceder

Equilibrio dinaacutemico

Para valorar la mejora de los pacientes en cuanto al equilibrio dinaacutemico se utiliza el test Up and Go

cronometrado (Jung et al 2012 Cho et al 2012 Cho et al 2013) la escala Berg Balance (Cho et al 2012

Cho et al 2013 Lloreacutens et al2015) la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al

2015) la Brunel Balance Assessment (Lloreacutens et al 2015) la prueba de alcance funcional (Lee et al 2015) y

la Wii Board Balance (Lee et al 2015) En el test Up and Go del artiacuteculo de Jung et al 2012 ambos grupos

mejoraron siendo el cambio sufrido en el grupo experimental de -27plusmn19 y en el grupo control de -08plusmn07

producieacutendose una mejora significativamente mayor en el grupo experimental Respecto a este mismo test

el artiacuteculo de Cho et al 2012 logra mejoras importantes tanto en el grupo experimental como en el grupo

control aunque estas mejoras vuelven a ser mayores en el grupo experimental (de 2174 a 2040) El

estudio de Cho et al 2013 tambieacuten utiliza este meacutetodo de evaluacioacuten del equilibrio dinaacutemico y en este caso

ambos grupos vuelven a mejorar respecto a la prueba realizada antes de comenzar el estudio y los avances

del grupo experimental (de 2243 a 2001) vuelven a ser significativamente mayores que los del grupo

control (de 2145 a 2029)

En la escala Berg Balance el estudio de Cho et al 2012 recibe mayores progresos en el grupo

experimental (de 3909 a 4309) que en el grupo control (de 4109 a 4390) a pesar de ello los cambios en

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

11

ambos grupos son significativos estadiacutesticamente En el estudio de Cho et al 2013 se observan cambios

considerables en los resultados de ambos grupos en esta escala aunque de nuevo estos cambios son maacutes

abultados en el grupo experimental (333plusmn153) que en el grupo control (153plusmn091) Igualmente ocurre en el

estudio de Lloreacutens et al 2015 ambos grupos mejoran considerablemente siendo la diferencia tras el

tratamiento 18plusmn14 en el grupo control y de 38plusmn26 en el grupo experimental

La Brunel Balance Assessment muestra que en el grupo control tan solo un paciente cambioacute de nivel

pasando del 9 originalmente al nivel 10 al final del estudio Sin embargo en el grupo experimental fueron 3

las personas que aumentaron el nivel dos personas aumentaron un nivel una de ellas siguioacute quedando en

un nivel 9 o menor que 9 y la otra pasoacute del nivel 11 al 12 El otro participante que aumentoacute de nivel pasoacute de

encontrarse en el nivel 9 a pasar al 12

Respecto a la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no se observoacute ninguna mejora

significativa en lo que respecta al equilibrio dinaacutemico siendo la uacutenica forma de evaluacioacuten que no muestra

ninguacuten dato significativo Se produjeron cambios a pequentildea escala en los que el grupo control mejoroacute menos

que el experimental

La prueba de alcance funcional muestra como ambos grupos mejoraron durante el tratamiento

sin embargo el grupo control (499plusmn205) no mejoroacute tanto como el experimental (891plusmn316) provocando

una diferencia significativa entre ellos

Equilibrio estaacutetico

Respecto al equilibrio estaacutetico se utilizoacute la plataforma The Good Balance (Metitur LTD Finland)(Cho

et al 2012 Cho et al 2013) y la Wii Board Balance (Lee et al 2015) para poder evaluar los cambios sucedidos

en cada paciente En el artiacuteculo de Cho et al 2012 solo se tiene en cuenta la velocidad de balanceo postural

con los ojos abiertos y con los ojos cerrados A pesar de que en ambos grupos la velocidad de balanceo

disminuye en sentido anteroposterior y lateromedial tanto con los ojos abiertos como cerrados estas

mejoras no son lo suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta El estudio de Cho KH et al

2013 utilizoacute esta misma plataforma valorando igualmente la velocidad de balanceo postural

anteroposterior y lateromedial aunque solamente con los ojos abiertos Las diferencias halladas tras el

tratamiento no fueron significativas a pesar de que la velocidad de balanceo disminuyoacute

En el estudio de Lee et al 2015 gracias a la Wii Board Balance se midioacute la distancia recorrida por el

centro de presioacuten y su velocidad variando el tamantildeo de la plataforma (estrecha o ancha) y el estado de los

ojos (abiertos o cerrados) Con la plataforma ancha y los ojos abiertos ambos grupos mejoraron tanto la

distancia como la velocidad del centro de presioacuten con los ojos cerrados por el contrario solo mejoroacute el

grupo experimental Con la plataforma estrecha el grupo control no consiguioacute mejorar significativamente

ninguno de sus resultados sin embargo el grupo experimental volvioacute a mostrar mayores avances No

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

12

obstante ninguacuten aspecto fue mejorado de manera distintiva por parte de ninguno de los grupos de estudio

Marcha

Uno de los meacutetodos que se utiliza para la valoracioacuten de la marcha es mediante GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA) de Cho et al 2013 En este estudio se mide la velocidad de la marcha la cadencia el

periodo de apoyo en el lado pareacutetico y en ambas extremidades y la longitud del paso y la zancada del lado

pareacutetico Todos los paraacutemetros mejoraron en ambos grupos respecto a los resultados obtenidos antes de

que comenzase el estudio Al comparar el progreso de ambos grupos se aprecia que el grupo experimental

muestra mejoras estadiacutesticamente mayores que el grupo control en todos los aspectos que se estudiaban

velocidad de la marcha (2085plusmn1141 vs 975plusmn719) cadencia (1808plusmn1398 vs 883plusmn658) periodo de apoyo

en el lado pareacutetico (551plusmn310 vs 290plusmn296) periodo de apoyo en ambas extremidades (-666plusmn612 vs -

148plusmn335) longitud del paso del lado pareacutetico (809plusmn685 vs 357plusmn254) y zancada del lado pareacutetico

(1781plusmn1292 vs 695plusmn751)

Otros meacutetodos utilizados para evaluar la marcha de los pacientes sometidos a estudio fue la Tinetti

Performance-Oriented Mobility Assessment (Lloreacutens et al 2015) y el test 10m walking (Lloreacutens et al 2015)

Los aspectos que valoran la marcha de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment no muestran

ninguna variacioacuten significativa entre los dos grupos de estudio A pesar de ello se produjeron cambios en

ambos grupos siendo la diferencia tras el tratamiento de 05plusmn20 en el grupo control y de 06plusmn07 en el grupo

experimental

La prueba 10m walking sin embargo muestra una mayor mejora del conjunto que lleva a cabo el

tratamiento con realidad virtual trataacutendose la mejora de -19plusmn16 Mientras que el grupo control no mejoroacute

nada obteniendo los mismos resultados que antes de comenzar el tratamiento

Confianza calidad de vida y discapacidad

Tan solo tres artiacuteculos comprueban las sensaciones que perciben los sujetos (Jung et al 2012 Lloreacutens

et al 2015 Da Silva et al 2015) En el artiacuteculo de Jung et al 2012 el grado de confianza que siente cada uno

de los pacientes al realizar ciertas actividades se mide mediante la escala Activities-specific Balance

Confidence (ABC) Todos los pacientes incrementaron su confianza en siacute mismo a la hora de realizar estas

actividades mejorando auacuten maacutes la confianza del grupo experimental provocando un cambio de 95plusmn60

aproximadamente el doble que el del grupo control que fue de 43plusmn33

El estudio de Lloreacutens et al 2015 valora la respuesta que los pacientes del grupo experimental estaacuten

teniendo ante la realidad virtual mediante una adaptacioacuten del Short Feedback Questionnaire Los

participantes describieron la actividad como divertida se mostraron conscientes de su progreso y mostraban

un buen control del escenario virtual percibiendo eacuteste como realista y consideraron este tipo de terapia uacutetil

El estudio de Da Silva et al 2015 basoacute sus resultados totalmente en escalas subjetivas (calidad de

13

vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

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vida y sensacioacuten de discapacidad) La escala Fugl-Meyer mostroacute mejoras significativas en ambos grupos antes

y despueacutes del tratamiento En el grupo control mejoroacute la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten motora y la

coordinacioacuten del miembro superior la coordinacioacuten del miembro inferior el equilibrio y la puntuacioacuten total

Por otra parte el grupo experimental mostroacute grandes progresos en la movilidad pasiva y el dolor la funcioacuten

motora del miembro superior el equilibrio y la puntuacioacuten total

La escala SF-36 pretende evaluar el nivel de calidad de vida que el paciente aprecia que tiene Gracias

al tratamiento en el grupo control mejoroacute la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debida a aspectos fiacutesicos

y emocionales y la puntuacioacuten total En el grupo experimental los elementos que sufrieron una mayor mejora

fueron la funcioacuten fiacutesica la vitalidad la limitacioacuten debido a aspectos fiacutesicos y emocionales y la salud mental A

pesar de ello no se ha encontrado ninguna diferencia significativa entre ambos grupos salvo la mejora de la

funcioacuten fiacutesica en el cuestionario SF-36 en favor del grupo experimental por lo que el uso o no de la realidad

virtual en este caso dependeraacute de cual sea el objetivo a conseguir

Discusioacuten

Siendo la fisioterapia una disciplina sanitaria en continuo crecimiento se deberiacutean adaptar los

avances tecnoloacutegicos que surgen en la eacutepoca actual a los tratamientos que se suelen realizar en las consultas

de fisioterapia para mejorar los procesos de recuperacioacuten de los pacientes Esta revisioacuten bibliograacutefica nace

con el objetivo de mostrar la eficacia de introducir la realidad virtual en el tratamiento de pacientes con ictus

Tras examinar todos los estudios que forman parte de esta revisioacuten se puede decir que los cinco

ensayos cliacutenicos que tratan el equilibrio dinaacutemico (Jung J et al 2012 Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013

Lloreacutens R et al 2015 Lee HY et al 2015) muestran que el tratamiento mediante realidad virtual es efectivo

con resultados esclarecedores Los participantes de los grupos experimentales de estos estudios muestran

una mayor mejoriacutea respecto a los pertenecientes a los grupos control en todas las escalas y test realizados

exceptuando el caso de la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment utilizada en estudio de Lloreacutens

R et al 2014 que a pesar de que muestra cambios positivos a favor del grupo experimental estas variaciones

no son significativas estadiacutesticamente

Tres (Cho KH et al 2012 Cho KH et al 2013 Lee HY et al 2015) son los estudios que evaluaron el

equilibrio estaacutetico de los pacientes Todos ellos muestran pequentildeas mejoras en los sujetos sometidos a

estudio sin embargo estas mejoras no son importantes y apenas existen diferencias entre los grupos control

y experimental Mostrando asiacute que el uso o no de realidad virtual no hace que mejore el equilibrio estaacutetico

de las personas que han sufrido un ictus

La marcha es evaluada en dos (Cho KH et al 2013 Lloreacutens R et al 2015) estudios Se utilizan tres

modos de valoracioacuten siendo la prueba 10m walking (Lloreacutens R et al 2015) y la GAITRite (CIR System INC New

Jersey USA) (Cho KH et al 2013) las que obtienen resultados relevantes a favor del uso de la realidad virtual

Sin embargo aunque la Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment apunta a una mayor mejora de

14

las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

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las personas del grupo experimental estos datos no son lo suficientemente esclarecedores como para

tenerlos en cuenta

La confianza calidad de vida y discapacidad que sienten estos pacientes son tomados en cuenta por

los estudios de Jung J et al 2012 de Lloreacutens R et al 2015 y de Da Silva NM et al 2015 evaluando asiacute aspectos

maacutes subjetivos pero de suma importancia Todos los pacientes sentiacutean una mayor confianza en siacute mismos al

acabar el estudio La escala Fugl-Meyer y la SF-36 muestran mejoras importantes en ambos grupos aunque

en distintos aspectos El estudio de Lloreacutens R et al 2015 evaluacutea la sensacioacuten del grupo experimental al

trabajar con la realidad virtual mostrando que la diversioacuten era mayor y que les haciacutea ser maacutes conscientes de

su progreso Ademaacutes la mayor parte no mostroacute ninguacuten problema para entender queacute le requeriacutea el escenario

virtual

Todos los estudios analizados muestran la efectividad de la realidad virtual como tratamiento

habiendo mejorado los resultados obtenidos mediante el tratamiento convencional excepto en el caso del

equilibrio estaacutetico Esto significa que se puede disminuir el tiempo de rehabilitacioacuten de los pacientes

pudiendo lograr ser maacutes independientes y funcionales en menos tiempo

Conclusiones

Los resultados de los estudios revisados son bastante homogeacuteneos reforzando asiacute los resultados

obtenidos individualmente

El tratamiento mediante realidad virtual en pacientes con ictus logra mejorar el equilibrio dinaacutemico

la marcha y la confianza y el bienestar personal del paciente

En el equilibrio estaacutetico no se ha comprobado que exista una mejora significativa entre la utilizacioacuten

de la realidad virtual y del tratamiento convencional

El nuacutemero de artiacuteculos publicados sobre este tipo de tratamientos es muy limitado por lo que seriacutea

necesario realizar maacutes estudios al respecto en los que se podriacutea valorar otro tipo de paraacutemetros

como la fuerza de los miembros inferiores para determinar si el problema radica realmente en el

equilibrio o si se debe a la falta de fuerza necesaria para mantener la estabilidad

Bibliografiacutea

1 Abrahams PH Marks Jr SC Hutching R Nearn Hardwick L amp Spratt J Cabeza cuello y enceacutefalo En

Gran Atlas McMinn de Anatomiacutea humana Barcelona Espantildea Editorial Oceacuteano 2003 p 11-92

2 Afzal MR Oh MK Lee CH Park YS amp Yoon J A Portable Gait Asymmetry Rehabilitation System for

Individuals with Stroke Using a Vibrotactile Feedback BioMed Research International [Seriada en

liacutenea] 20152015(375638) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4486481 Consultado abril 16 2016

15

3 Arboix A Diacuteaz J Peacuterez-Sempere A amp Aacutelvarez Sabin J Ictus Tipos etioloacutegicos y criterios diagnoacutesticos

En Guiacutea para el diagnoacutestico y tratamiento del ictus 1ordm ed Barcelona Espantildea 2006 Consultado

mayo 1 2016

4 Bertomeu V amp Castillo-Castillo J Situacioacuten de la enfermedad cardiovascular en Espantildea Del riesgo a

la enfermedad Rev Esp Cardiol Supl [Seriada en liacutenea] 20088(E) [2-9] Disponible en

httpwwwrevespcardiolorgessituacion-enfermedad-cardiovascular-espana-

delarticulo13128799 Consultado mayo 1 2016

5 Caplan LR Introduction to the Symposium on Cerebrovascular Diseases Mayo Clin Proc [Seriada

en liacutenea] 200479(7) [934-6] Disponible en httpwwwmayoclinicproceedingsorgarticleS0025-

6196(11)62164-2abstract Consultado abril 4 2016

6 Cho KH Lee WH Effect of treadmill training based real-world video recording on balance and gait

in chronic stroke patients A randomized controlled trial Gait amp Posture [seriada en liacutenea]

201439(1) [523-8] Disponible en httpwwwgaitposturecomarticleS0966-6362(13)00598-

5abstract Consultado enero 2016

7 Cho KH Lee KJ Song CH Virtual-reality balance training with a video-game system improves

dynamic balance in chronic stroke patients Tohoku J Exp Med [seriada en liacutenea]

2012(septiembre)228(1) [69-74] Disponible en

httpswwwjstagejstgojparticletjem2281228_69_article Consultado enero 2016

8 Corbetta D Imeri F amp Gatti R Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than

standard rehabilitation for improving walking speed balance and mobility after stroke a systematic

review Journal of Physiotherapy [Seriada en liacutenea] 201561(3) [117ndash24] Disponible en

httpacels-cdncomS18369553150005691-s20-S1836955315000569-mainpdf_tid=ffd0b15e-

fc95-11e5-b1ca-00000aab0f6bampacdnat=1460015867_51ec21188a1cf74c7383496165996d4c

Consultado abril 7 2016

9 Da Silva NM Dominguez D Pedreira E Mascarenha I Da Silva AC Gomes M et al Virtual

rehabilitation via Nintendo Wiireg and conventional physical therapy effectively treat post-stroke

hemiparetic patients Top Stro Rehabil [seriada en liacutenea] 2015(agosto)22(4)[299-305] Disponible

en

httpwwwtandfonlinecomdoiabs1011791074935714Z0000000017journalCode=ytsr20V

ufURyjhDIU Consultado enero 2016

10 Darekar A McFadyen BJ Lamontagne A amp Fung J Efficacy of virtual reality-based intervention on

balance and mobility disorders post-stroke a scoping review Journal of NeuroEngineering and

Rehabilitation [Seriada en liacutenea] 2015 12 Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4425869 Consultado abril 12 2016

11 Diacuteaz-Guzmaacuten J Egido-Herrero JA Gabriel-Saacutenchez R Barberagrave G Fuentes B Fernaacutendez-Peacuterez C amp

16

Abilleira S Incidencia de ictus en Espantildea Bases metodoloacutegicas del estudio Iberictus Rev Neurol

[Seriada en liacutenea] 200847(12) [617-23] Disponible en

httpwwwneurologiacompdfWeb4712ba120617pdf Consultado mayo 1 2016

12 Dockx K Van den Bergh V Bekkers EMJ Ginis P Rochester L Hausdorff JM et al Virtual reality for

rehabilitation in Parkinsonrsquos disease Cochrane Database of Systematic Reviews [Seriada en liacutenea]

201310 Disponible en httponlinelibrarywileycomdoi10100214651858CD010760pdf

Consultado abril 7 2016

13 Downie PA Neurologiacutea para fisioterapeutas 4 ed Argentina Editorial meacutedica Panamericana

2001 p 203-13

14 Fjeldstad C Pardo G Bemben D amp Bemben M Decreased postural balance in multiple sclerosis

patients with low disability International journal of rehabilitation research [Seriada en liacutenea]

201134(1) [53-8] Disponible en http0-ovidsptxovidcomavalosujaenessp-

3190aovidwebcgiWebLinkFrameset=1ampS=EKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampreturn

Url=ovidwebcgi3f26Titles3dSsh22257c1257c1026FORMAT3dtitle26FIELDS3dTITLE

S26S3dEKMGFPGJDMDDNONKNCIKCBOBMFOAAA00ampdirectlink=http3a2f2fovidsptxovid

com2fovftpdfs2fFPDDNCOBCBNKDM002ffs0462fovft2flive2fgv0232f000043562f0000

4356-201103000-

00007pdfampfilename=Decreased+postural+balance+in+multiple+sclerosis+patients+with+low+disab

ilityampnavigation_links=NavLinksSsh221ampPDFIdLinkField=2ffs0462fovft2flive2fgv0232f00

0043562f00004356-201103000-

00007amplink_from=Ssh227c1amppdf_key=Bamppdf_index=Ssh22ampD=cabfericfstacagfinszmesxpr

mzbooksovftyrovft Consultado abril 16 2016

15 Gil-Goacutemez JA Llorens R Alcaniz M amp Colomer C Effectiveness of a Wii balance board-system

(eBaViR) for balance rehabilitation a pilot randomized clinical trial in patients with acquired brain

injury J Neuroeng Rehabil [Seriada en liacutenea] 20118(30) Disponible en

httpjneuroengrehabbiomedcentralcomarticles1011861743-0003-8-30 Consultado abril 14

2016

16 Jung J Yu J Kang H Effects of virtual reality treadmill training on balance and balance self-afficacy

in stroke patients witha history of falling J Phys Ther Sci [Seriada en liacutenea] 201224 [1133-6]

Disponible en httpswwwjstagejstgojparticlejpts241124_1133_article Consultado enero

2016

17 Laver KE George S Thomas S Deutsch JE Crotty M Virtual reality for stroke rehabilitation

Cochrane Database of Systematic Reviews [Seriada en liacutenea] 20152 [1-3] Disponible en

httpwwwcochraneorgCD008349STROKE_virtual-reality-for-stroke-rehabilitation Consultado

febrero 21 2016

17

18 Lee HY Kim YL Lee SM Effects of virtual reality-based training and task-oriented training on

balance performance in stroke patients J Phys Ther Sci [seriada en liacutenea] 2015(junio)27(6) [1883-

8] Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4500004 Consultado enero

2016

19 Lloreacutens R Gil-Goacutemez JA Alcantildeiz M Colomer C Noeacute E Improvement in balance using a virtual

reality-based stepping exercise a randomized controlled trial involving individuals with chronic

stroke Clin Rehabil [seriada en liacutenea] 2015(marzo)29(3) [261-8] Disponible en

httpcresagepubcomcontent293261long Consultado enero 2016

20 Lloreacutens R Noeacute E Naranjo V Borrego A Latorre J Alcantildeiz M Tracking system for virtual

rehabilitation Objective performance vs Subjctive experience A practical scenario Rev Sensors

[Seriada en liacutenea] 2015(marzo)15(03) [6586-607] Disponible en httpwwwmdpicom1424-

82201536586htm Consultado febrero 21 2016

21 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Estrategia en ictus del sistema nacional de salud 2009

Disponible en

httpwwwmsssigobesorganizacionsnsplanCalidadSNSdocsEstrategiaIctusSNSpdf

Consultado abril 16 2016

22 Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Guiacutea de praacutectica cliacutenica para el manejo de pacientes con

ictus en atencioacuten primaria versioacuten resumida 2009 Disponible en

httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdfampblobheader

name1=Content-

dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGPC_Ictus_guia_resumid

a+v3pdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPortalSaludampblobkey=idampblobtable=Mun

goBlobsampblobwhere=1271811408089ampssbinary=true Consultado febrero 20 2016

23 Organizacioacuten Mundial de la Salud Evite los infartos de miocardio y los accidentes

cerebrovasculares No sea una viacutectima proteacutejase 2006 Disponible en

httpwwwwhointcardiovascular_diseasespublicationsavoid_heart_attack_reportes

Consultado abril 16 2016

24 Organizacioacuten Mundial de la Salud Prevencioacuten de las enfermedades cardiovasculares Guiacutea de

bolsillo para la estimacioacuten y el manejo del riesgo cardiovascular 2008 Disponible en

httpwwwwhointcardiovascular_diseasespublicationsPocket_GL_informationes Consultado

abril 16 2016

25 Osuna Peacuterez Mariacutea Catalina Fisioterapia y adulto mayor Espantildea Universidad de Jaeacuten 2013

ProQuest ebrary Web Consultado abril 15 2016

26 Segura A amp Marrugat M Epidemiologiacutea cardiovascular En Loacutepez Farreacute A amp Macaya C

compiladores Libro de la salud cardiovascular del Hospital Cliacutenico San Carlos y de la fundacioacuten

18

BBVA Bilbao Espantildea Editorial Nerea 2009 p 101-10

27 Sociedad espantildeola de cardiologiacutea amp Fundacioacuten espantildeola del corazoacuten Informe de la salud

cardiovascular en Espantildea en el contexto europeo 2008 Disponible en

httpsecardiologiaesimagesstoriesfilesalud-cardiovascular-espana-europapdf Consultado

mayo 1 2016

28 Ustrell-Roig X amp Serena-Leal J Ictus Diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares

Rev Esp Cardiol [Seriada en liacutenea] 200760(07) [753-69] Disponible en

httpwwwrevespcardiolorgesictus-diagnostico-tratamiento-las-

enfermedadesarticulo13108281 Consultado febrero 20 2016

29 Vinas-Diz S Sobrido-Prieto M Realidad virtual con fines terapeacuteuticos en pacientes con ictus

revisioacuten sistemaacutetica Neurologiacutea 2015

30 Weiss PL Kizony R Feintuch U Katz N Virtual reality in neurorehabilitation En Selzer M Cohen L

Gage F Clarke S Duncan P editores Textbook of neural repair and rehabilitation Cambridge

Cambridge University Press 2006 p 182-97

31 Wolf TJ Chuh A Floyd T McInnis K amp Williams E Effectiveness of Occupation-Based Interventions

to Improve Areas of Occupation and Social Participation After Stroke An Evidence-Based Review

The American Journal of Occupational Therapy [Seriada en liacutenea] 201569(1) Disponible en

httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4281705pdf6901180060p1pdf Consultado abril

8 2016

32 Zornoza-Garciacutea V Luengo-Tabernero Aacute Caro-Florian JDJ amp Martiacutenez-Gonzaacutelez A Trombosis venosa

cerebral en gestante Seguimiento de un caso Rev Elsevier gine [Seriada en liacutenea] 2009

(marzo)36(02) [55-8] Disponible en httpwwwelseviereses-revista-clinica-e-investigacion-

ginecologia-obstetricia-7-articulo-trombosis-venosa-cerebral-gestante-seguimiento-13133966

Consultado febrero 20 2016

19

Anexos

ANEXO I

Visualizacioacuten de la lesioacuten provocada por un ictus a nivel de enceacutefalo

Cerebro sano Cerebro tras ictus isqueacutemico

(Abrahams et al 2009) (Zornoza-Garciacutea et al 2009)

Cerebro tras ictus hemorraacutegico

(Ustrell-Roig et al 2007)

20

ANEXO II

Esquema de buacutesqueda

Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos

n=25

Ensayos de Ensayos de

Pubmed n=10 PEDro n=15

Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4

n=8 n=11

Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos

en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0

n=8 n=11

Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos

en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol

con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5

en escala PEDro -3 en escala PEDro -6

n=5 n=5

Eliminacioacuten de duplicados -2

n=8

Eliminacioacuten de aquellos que

tratan otros temas -2

n=6

21

ANEXO III

Escala PEDro

22

ANEXO IV

Tabla de resultados

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effects of virtual reality

treadmill training on

balance and balance

self-efficacy in stroke

patients with a history of

falling (Jung J et al 2012)

510 21 pacientes con un

uacutenico ictus hace como

miacutenimo 6 meses estado

hemipareacutetico historia de

caiacutedas y capaces de

andar solos durante 30

minutos

Ensayo cliacutenico

aleatorizado (ECA) con

simple ciego

Grupo experimental

(GE) n= 11

Grupo control (GC) n=

10

Entrenamiento de 30

minutos en cinta 5 diacuteas

a la semana durante 3

semanas

GE Entrenamiento

realizado realidad

virtual con control de la

pendiente de la cinta

GC Entrenamiento en

cinta sin control sobre la

pendiente

- Equilibrio dinaacutemico

- Confianza al realizar

actividades de la vida

diaria (AVD)

- Timed up and go test

- The Activities-Specific

Balance Confidence

(ABC) scale

En ambos grupos se

muestran mejoras El GE

mejora

significativamente

respecto al GC tanto en

el equilibrio como en la

confianza mostrada ante

las AVD

Virtual-reality balance

training with a video-

game system improves

dynamic balance in

chronic stroke patients

(Cho KH et al 2012)

510 22 pacientes en estado

hemipareacutetico tras un

uacutenico ictus como

miacutenimo hace 6 meses

que sean capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n= 11

GC n=11

Se realizan 30 minutos

de fisioterapia y 30

minutos de terapia

ocupacional 5 diacuteas a la

semana durante 6

semanas

GE Participa 3 diacuteas a la

semana durante 6

semanas en

entrenamiento

mediante realidad

virtual durante 30

minutos

- Equilibrio estaacutetico

- Equilibrio dinaacutemico

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Timed up and go test

(TUG)

Respecto al equilibrio

dinaacutemico ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el TUG aunque

las mejoras fueron

mayores en el GE En

cuanto al equilibrio

estaacutetico no hubo

mejoras significativas en

ninguacuten grupo

23

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effect of treadmill

training based real-

world video recording

on balance and gait in

chronic stroke patients

A randomized controlled

trial (Cho KH et al 2013)

710 30 pacientes que

padecieron un uacutenico

ictus como miacutenimo 6

meses antes de

comenzar el estudio y

que son capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n=15

GC n=15

Realizan terapia

ocupacional (30)

fisioterapia (30) y

electroestimulacioacuten (20)

5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes participan

en un entrenamiento

para caminar en cinta de

30 minutos 3 veces por

semana

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Marcha

- Timed up and go test

(TUG)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA)

Ambos grupos mejoran

significativamente la

marcha y el equilibrio

dinaacutemico Ademaacutes las

diferencias entre ambos

grupos en estos

paraacutemetros son

significativas

estadiacutesticamente en

favor del GE En cuanto

al equilibrio estaacutetico

ambos grupos mejoran

levemente

Improvement in balance

using a virtual reality-

based stepping exercise

a randomized controlled

trial involving individuals

with chronic stroke

(Lloreacutens R et al 2014)

810 20 pacientes de 40-70

antildeos con hemiparesia a

causa de un ictus de

hace maacutes de 6 meses

capaces de mantenerse

en zancada y

bipedestacioacuten un

miacutenimo de 30 segundos

ECA

GE n= 10

GC n=10

Sesiones de 1 hora 5 diacuteas

a la semana durante 4

semanas

GE Realizan 30 minutos

de fisioterapia

convencional y 30

minutos de

entrenamiento con

realidad virtual

GC Realizan 1 hora de

fisioterapia convencional

- Equilibrio dinaacutemico

- Marcha

- Experiencia GE

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Tinetti Performance-

Oriented Mobility

Assesment

- Brunel Balance

Assesment

- 10-m Walking Test

GE - Adaptacioacuten del

Short Feedback

Questionnaire

Ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el 10-m walking

test pero el GE mostroacute

mayor mejora que el GC

Los pacientes del GE

describieron la

experiencia como

divertida mostrando un

buen control de sus

movimientos en el

ambiente virtual

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC

20

ANEXO II

Esquema de buacutesqueda

Ensayos cliacutenicos encontrados en bases de datos

n=25

Ensayos de Ensayos de

Pubmed n=10 PEDro n=15

Menos de 5 antildeos -2 Menos de 5 antildeos -4

n=8 n=11

Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos

en ingleacutes o espantildeol -0 en ingleacutes o espantildeol -0

n=8 n=11

Menos de 5 antildeos Menos de 5 antildeos

en ingleacutes o espantildeol en ingleacutes o espantildeol

con valoracioacuten superior a 5 con valoracioacuten superior a 5

en escala PEDro -3 en escala PEDro -6

n=5 n=5

Eliminacioacuten de duplicados -2

n=8

Eliminacioacuten de aquellos que

tratan otros temas -2

n=6

21

ANEXO III

Escala PEDro

22

ANEXO IV

Tabla de resultados

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effects of virtual reality

treadmill training on

balance and balance

self-efficacy in stroke

patients with a history of

falling (Jung J et al 2012)

510 21 pacientes con un

uacutenico ictus hace como

miacutenimo 6 meses estado

hemipareacutetico historia de

caiacutedas y capaces de

andar solos durante 30

minutos

Ensayo cliacutenico

aleatorizado (ECA) con

simple ciego

Grupo experimental

(GE) n= 11

Grupo control (GC) n=

10

Entrenamiento de 30

minutos en cinta 5 diacuteas

a la semana durante 3

semanas

GE Entrenamiento

realizado realidad

virtual con control de la

pendiente de la cinta

GC Entrenamiento en

cinta sin control sobre la

pendiente

- Equilibrio dinaacutemico

- Confianza al realizar

actividades de la vida

diaria (AVD)

- Timed up and go test

- The Activities-Specific

Balance Confidence

(ABC) scale

En ambos grupos se

muestran mejoras El GE

mejora

significativamente

respecto al GC tanto en

el equilibrio como en la

confianza mostrada ante

las AVD

Virtual-reality balance

training with a video-

game system improves

dynamic balance in

chronic stroke patients

(Cho KH et al 2012)

510 22 pacientes en estado

hemipareacutetico tras un

uacutenico ictus como

miacutenimo hace 6 meses

que sean capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n= 11

GC n=11

Se realizan 30 minutos

de fisioterapia y 30

minutos de terapia

ocupacional 5 diacuteas a la

semana durante 6

semanas

GE Participa 3 diacuteas a la

semana durante 6

semanas en

entrenamiento

mediante realidad

virtual durante 30

minutos

- Equilibrio estaacutetico

- Equilibrio dinaacutemico

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Timed up and go test

(TUG)

Respecto al equilibrio

dinaacutemico ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el TUG aunque

las mejoras fueron

mayores en el GE En

cuanto al equilibrio

estaacutetico no hubo

mejoras significativas en

ninguacuten grupo

23

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effect of treadmill

training based real-

world video recording

on balance and gait in

chronic stroke patients

A randomized controlled

trial (Cho KH et al 2013)

710 30 pacientes que

padecieron un uacutenico

ictus como miacutenimo 6

meses antes de

comenzar el estudio y

que son capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n=15

GC n=15

Realizan terapia

ocupacional (30)

fisioterapia (30) y

electroestimulacioacuten (20)

5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes participan

en un entrenamiento

para caminar en cinta de

30 minutos 3 veces por

semana

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Marcha

- Timed up and go test

(TUG)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA)

Ambos grupos mejoran

significativamente la

marcha y el equilibrio

dinaacutemico Ademaacutes las

diferencias entre ambos

grupos en estos

paraacutemetros son

significativas

estadiacutesticamente en

favor del GE En cuanto

al equilibrio estaacutetico

ambos grupos mejoran

levemente

Improvement in balance

using a virtual reality-

based stepping exercise

a randomized controlled

trial involving individuals

with chronic stroke

(Lloreacutens R et al 2014)

810 20 pacientes de 40-70

antildeos con hemiparesia a

causa de un ictus de

hace maacutes de 6 meses

capaces de mantenerse

en zancada y

bipedestacioacuten un

miacutenimo de 30 segundos

ECA

GE n= 10

GC n=10

Sesiones de 1 hora 5 diacuteas

a la semana durante 4

semanas

GE Realizan 30 minutos

de fisioterapia

convencional y 30

minutos de

entrenamiento con

realidad virtual

GC Realizan 1 hora de

fisioterapia convencional

- Equilibrio dinaacutemico

- Marcha

- Experiencia GE

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Tinetti Performance-

Oriented Mobility

Assesment

- Brunel Balance

Assesment

- 10-m Walking Test

GE - Adaptacioacuten del

Short Feedback

Questionnaire

Ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el 10-m walking

test pero el GE mostroacute

mayor mejora que el GC

Los pacientes del GE

describieron la

experiencia como

divertida mostrando un

buen control de sus

movimientos en el

ambiente virtual

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC

21

ANEXO III

Escala PEDro

22

ANEXO IV

Tabla de resultados

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effects of virtual reality

treadmill training on

balance and balance

self-efficacy in stroke

patients with a history of

falling (Jung J et al 2012)

510 21 pacientes con un

uacutenico ictus hace como

miacutenimo 6 meses estado

hemipareacutetico historia de

caiacutedas y capaces de

andar solos durante 30

minutos

Ensayo cliacutenico

aleatorizado (ECA) con

simple ciego

Grupo experimental

(GE) n= 11

Grupo control (GC) n=

10

Entrenamiento de 30

minutos en cinta 5 diacuteas

a la semana durante 3

semanas

GE Entrenamiento

realizado realidad

virtual con control de la

pendiente de la cinta

GC Entrenamiento en

cinta sin control sobre la

pendiente

- Equilibrio dinaacutemico

- Confianza al realizar

actividades de la vida

diaria (AVD)

- Timed up and go test

- The Activities-Specific

Balance Confidence

(ABC) scale

En ambos grupos se

muestran mejoras El GE

mejora

significativamente

respecto al GC tanto en

el equilibrio como en la

confianza mostrada ante

las AVD

Virtual-reality balance

training with a video-

game system improves

dynamic balance in

chronic stroke patients

(Cho KH et al 2012)

510 22 pacientes en estado

hemipareacutetico tras un

uacutenico ictus como

miacutenimo hace 6 meses

que sean capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n= 11

GC n=11

Se realizan 30 minutos

de fisioterapia y 30

minutos de terapia

ocupacional 5 diacuteas a la

semana durante 6

semanas

GE Participa 3 diacuteas a la

semana durante 6

semanas en

entrenamiento

mediante realidad

virtual durante 30

minutos

- Equilibrio estaacutetico

- Equilibrio dinaacutemico

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Timed up and go test

(TUG)

Respecto al equilibrio

dinaacutemico ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el TUG aunque

las mejoras fueron

mayores en el GE En

cuanto al equilibrio

estaacutetico no hubo

mejoras significativas en

ninguacuten grupo

23

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effect of treadmill

training based real-

world video recording

on balance and gait in

chronic stroke patients

A randomized controlled

trial (Cho KH et al 2013)

710 30 pacientes que

padecieron un uacutenico

ictus como miacutenimo 6

meses antes de

comenzar el estudio y

que son capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n=15

GC n=15

Realizan terapia

ocupacional (30)

fisioterapia (30) y

electroestimulacioacuten (20)

5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes participan

en un entrenamiento

para caminar en cinta de

30 minutos 3 veces por

semana

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Marcha

- Timed up and go test

(TUG)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA)

Ambos grupos mejoran

significativamente la

marcha y el equilibrio

dinaacutemico Ademaacutes las

diferencias entre ambos

grupos en estos

paraacutemetros son

significativas

estadiacutesticamente en

favor del GE En cuanto

al equilibrio estaacutetico

ambos grupos mejoran

levemente

Improvement in balance

using a virtual reality-

based stepping exercise

a randomized controlled

trial involving individuals

with chronic stroke

(Lloreacutens R et al 2014)

810 20 pacientes de 40-70

antildeos con hemiparesia a

causa de un ictus de

hace maacutes de 6 meses

capaces de mantenerse

en zancada y

bipedestacioacuten un

miacutenimo de 30 segundos

ECA

GE n= 10

GC n=10

Sesiones de 1 hora 5 diacuteas

a la semana durante 4

semanas

GE Realizan 30 minutos

de fisioterapia

convencional y 30

minutos de

entrenamiento con

realidad virtual

GC Realizan 1 hora de

fisioterapia convencional

- Equilibrio dinaacutemico

- Marcha

- Experiencia GE

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Tinetti Performance-

Oriented Mobility

Assesment

- Brunel Balance

Assesment

- 10-m Walking Test

GE - Adaptacioacuten del

Short Feedback

Questionnaire

Ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el 10-m walking

test pero el GE mostroacute

mayor mejora que el GC

Los pacientes del GE

describieron la

experiencia como

divertida mostrando un

buen control de sus

movimientos en el

ambiente virtual

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC

22

ANEXO IV

Tabla de resultados

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effects of virtual reality

treadmill training on

balance and balance

self-efficacy in stroke

patients with a history of

falling (Jung J et al 2012)

510 21 pacientes con un

uacutenico ictus hace como

miacutenimo 6 meses estado

hemipareacutetico historia de

caiacutedas y capaces de

andar solos durante 30

minutos

Ensayo cliacutenico

aleatorizado (ECA) con

simple ciego

Grupo experimental

(GE) n= 11

Grupo control (GC) n=

10

Entrenamiento de 30

minutos en cinta 5 diacuteas

a la semana durante 3

semanas

GE Entrenamiento

realizado realidad

virtual con control de la

pendiente de la cinta

GC Entrenamiento en

cinta sin control sobre la

pendiente

- Equilibrio dinaacutemico

- Confianza al realizar

actividades de la vida

diaria (AVD)

- Timed up and go test

- The Activities-Specific

Balance Confidence

(ABC) scale

En ambos grupos se

muestran mejoras El GE

mejora

significativamente

respecto al GC tanto en

el equilibrio como en la

confianza mostrada ante

las AVD

Virtual-reality balance

training with a video-

game system improves

dynamic balance in

chronic stroke patients

(Cho KH et al 2012)

510 22 pacientes en estado

hemipareacutetico tras un

uacutenico ictus como

miacutenimo hace 6 meses

que sean capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n= 11

GC n=11

Se realizan 30 minutos

de fisioterapia y 30

minutos de terapia

ocupacional 5 diacuteas a la

semana durante 6

semanas

GE Participa 3 diacuteas a la

semana durante 6

semanas en

entrenamiento

mediante realidad

virtual durante 30

minutos

- Equilibrio estaacutetico

- Equilibrio dinaacutemico

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Timed up and go test

(TUG)

Respecto al equilibrio

dinaacutemico ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el TUG aunque

las mejoras fueron

mayores en el GE En

cuanto al equilibrio

estaacutetico no hubo

mejoras significativas en

ninguacuten grupo

23

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effect of treadmill

training based real-

world video recording

on balance and gait in

chronic stroke patients

A randomized controlled

trial (Cho KH et al 2013)

710 30 pacientes que

padecieron un uacutenico

ictus como miacutenimo 6

meses antes de

comenzar el estudio y

que son capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n=15

GC n=15

Realizan terapia

ocupacional (30)

fisioterapia (30) y

electroestimulacioacuten (20)

5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes participan

en un entrenamiento

para caminar en cinta de

30 minutos 3 veces por

semana

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Marcha

- Timed up and go test

(TUG)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA)

Ambos grupos mejoran

significativamente la

marcha y el equilibrio

dinaacutemico Ademaacutes las

diferencias entre ambos

grupos en estos

paraacutemetros son

significativas

estadiacutesticamente en

favor del GE En cuanto

al equilibrio estaacutetico

ambos grupos mejoran

levemente

Improvement in balance

using a virtual reality-

based stepping exercise

a randomized controlled

trial involving individuals

with chronic stroke

(Lloreacutens R et al 2014)

810 20 pacientes de 40-70

antildeos con hemiparesia a

causa de un ictus de

hace maacutes de 6 meses

capaces de mantenerse

en zancada y

bipedestacioacuten un

miacutenimo de 30 segundos

ECA

GE n= 10

GC n=10

Sesiones de 1 hora 5 diacuteas

a la semana durante 4

semanas

GE Realizan 30 minutos

de fisioterapia

convencional y 30

minutos de

entrenamiento con

realidad virtual

GC Realizan 1 hora de

fisioterapia convencional

- Equilibrio dinaacutemico

- Marcha

- Experiencia GE

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Tinetti Performance-

Oriented Mobility

Assesment

- Brunel Balance

Assesment

- 10-m Walking Test

GE - Adaptacioacuten del

Short Feedback

Questionnaire

Ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el 10-m walking

test pero el GE mostroacute

mayor mejora que el GC

Los pacientes del GE

describieron la

experiencia como

divertida mostrando un

buen control de sus

movimientos en el

ambiente virtual

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC

23

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Effect of treadmill

training based real-

world video recording

on balance and gait in

chronic stroke patients

A randomized controlled

trial (Cho KH et al 2013)

710 30 pacientes que

padecieron un uacutenico

ictus como miacutenimo 6

meses antes de

comenzar el estudio y

que son capaces de

andar 10 metros con o

sin ayuda

ECA

GE n=15

GC n=15

Realizan terapia

ocupacional (30)

fisioterapia (30) y

electroestimulacioacuten (20)

5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes participan

en un entrenamiento

para caminar en cinta de

30 minutos 3 veces por

semana

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Marcha

- Timed up and go test

(TUG)

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Plataforma ldquoThe Good

Balancerdquo (Metitur LTD

Finland)

- GAITRite (CIR System

INC New Jersey USA)

Ambos grupos mejoran

significativamente la

marcha y el equilibrio

dinaacutemico Ademaacutes las

diferencias entre ambos

grupos en estos

paraacutemetros son

significativas

estadiacutesticamente en

favor del GE En cuanto

al equilibrio estaacutetico

ambos grupos mejoran

levemente

Improvement in balance

using a virtual reality-

based stepping exercise

a randomized controlled

trial involving individuals

with chronic stroke

(Lloreacutens R et al 2014)

810 20 pacientes de 40-70

antildeos con hemiparesia a

causa de un ictus de

hace maacutes de 6 meses

capaces de mantenerse

en zancada y

bipedestacioacuten un

miacutenimo de 30 segundos

ECA

GE n= 10

GC n=10

Sesiones de 1 hora 5 diacuteas

a la semana durante 4

semanas

GE Realizan 30 minutos

de fisioterapia

convencional y 30

minutos de

entrenamiento con

realidad virtual

GC Realizan 1 hora de

fisioterapia convencional

- Equilibrio dinaacutemico

- Marcha

- Experiencia GE

- Berg Balance Scale

(BBS)

- Tinetti Performance-

Oriented Mobility

Assesment

- Brunel Balance

Assesment

- 10-m Walking Test

GE - Adaptacioacuten del

Short Feedback

Questionnaire

Ambos grupos

mejoraron

significativamente en la

BBS y en el 10-m walking

test pero el GE mostroacute

mayor mejora que el GC

Los pacientes del GE

describieron la

experiencia como

divertida mostrando un

buen control de sus

movimientos en el

ambiente virtual

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC

24

ESTUDIO VALORACIOacuteN

PEDro PARTICIPANTES

CARACTERIacuteSTICAS

DEL ESTUDIO INTERVENCIOacuteN

VARIABLES DE

ESTUDIO

INSTRUMENTOS

DE ESTUDIO

RESULTADOS

Virtual rehabilitation via

Nintendo Wii and

conventional physical

therapy effectively treat

post-stroke hemiparetic

patients (Da Silva NM et al

2015)

710 30 pacientes de 18 a 60

antildeos con hemiparesia cuyo

uacuteltimo ictus haya sido hace

miacutenimo 6 meses

ECA con simple ciego

GE n=15

GCn=15

Sesiones de 1 hora 2 veces

por semana durante dos

meses

GE 10 minutos de

estiramientos y 50 minutos

de realidad virtual haciendo

ejercicios similares a los que

se realizan en el GC

- Calidad de vida

- Discapacidad

- SF-36

- Escala Fugl-Meyer (FM)

Ambos grupos mejoran en

funcioacuten del miembro

superior equilibrio en FM

En SF-36 mejoran en la

funcioacuten fiacutesica y sus

aspectos vitalidad y

aspectos emocionales GC

ademaacutes mejora l

coordinacioacuten de ambos

miembros mientras GE

mejora la salud mental La

uacutenica mejora intergrupal

significativa afecta a la

funcioacuten fiacutesica a favor del

GC

Effects of virtual reality-

based training and task-

oriented training on

balance performance in

stroke patients (Lee HY et

al 2015)

510 24 pacientes con ictus de

maacutes de 6 meses que sean

capaces de andar 10

metros con o sin ayuda

ECA

GE n=12

GCn=12

Fisioterapia durante 60

minutos 5 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

GE Ademaacutes realizan 30

minutos de entrenamiento

con realidad virtual durante

30 minutos 3 diacuteas a la

semana durante 6 semanas

GC Realizan actividades

concretas durante media

hora 3 diacuteas a la semana

durante 6 semanas

- Equilibrio dinaacutemico

- Equilibrio estaacutetico

- Prueba de alcance

funcional (PAF)

- Wii Board Balance

- Se muestran diferencias

significativas en ambos

grupos en la longitud de

trayectoria y la velocidad

en base amplia (BA) con

ojos abiertos (OA) Solo el

GE mejora en longitud de

trayectoria en BA con ojos

cerrados (OC) base

estrecha (BE) con OA y OC

tambieacuten mejora la

velocidad con BE y OC En

PAF el GE mejora maacutes que

el GC