Stanisław Kłęk

REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA REALIZACJA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OITDOJELITOWEGO W OIT

POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGODOJELITOWEGODOJELITOWEGODOJELITOWEGO

LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE LECZENIE ŻYWIENIOWE W W W W ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE ODDZIALE INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ INTENSYWNEJ TERAPIITERAPIITERAPIITERAPII

WSKAZANIADO

LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

Wskazania do leczenia żywieniowego (1)

• utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy;

• BMI < 17 kg/ m2

• stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; • prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; • CLL < 1000/ mm3

Wskazania do leczenia żywieniowego (2)Okres pooperacyjny

• kontynuacja leczenia przedoperacyjnego,

• stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie,

• powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię,

• chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny),

• leczenie zachowawcze przetok,

• jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

Wskazania do leczenia żywieniowego

Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego:

1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni

2/ obecne lub zagrażające niedożywienie

Wskazania do leczenia żywieniowegoINTENSYWNA TERAPIA

Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni!

Każdy stabilny chory – wczesne żywienie dojelitowe (<24 godzin od przyjęcia)

WYBÓR METODY

WYBÓR DROGI LECZENIA

CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY?↓ (tak)

Czy istnieją przeciwwskazania do żywienia dojelitowego?Czy istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego?

↓ ↓TAK NIE↓ ↓

ŻYWIENIE ŻYWIENIEPOZAJELITOWE DOJELITOWE

Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) = żywienie drogą przewodu pokarmowego

WYBÓR DROGI LECZENIA

ISTNIEJĄ WSKAZANIA DO LECZENIA ŻYWIENIOWEGO?↓↓↓↓

CZY DZIAŁA PRZEWÓD POKARMOWY?↓↓↓↓ ↓↓↓↓

TAK NIE↓↓↓↓ ↓↓↓↓

ŻYWIENIE ŻYWIENIEDOJELITOWE POZAJELITOWE

< 30 dni > 30 dni < 15 dni > 15 dni

zgłębnik stomia ż.obwodowa ż.centralna

↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓

LECZENIE ŻYWIENIOWEw

WARUNKACH SZPITALNYCH

Żywienie drogą przewodu pokarmowego↓↓↓↓ ↓↓↓↓

Doustne Zgł ębnik/ stomia od żywcza

Wzbogacenie sip feeding żołądkowe/XIIe/dojelitowe

diety doustnej

PEŁNA REFUNDACJA

w cenie osobodnia dyskusja

Dostęp do przewodu pokarmowego w

żywieniu dojelitowym

DROGA PODANIA

• ZGŁĘBNIK• PRZETOKA ODŻYWCZA

l żołądkowy

l dwunastniczy

l jelitowy

Zgłębniki = sondyw zależności od głębokości:

Zgłębniki (sondy) - rodzaje

- tradycyjna- samowprowadzjąca:- obciążnik- wypustki- balon- spirala

Zgłębniki (sondy) - materiał

- gumowy- PCV- silikon- poliuretan

PRZETOKI ODŻYWCZE

Technika zakładania GASTRO- i JEJUNOSTOMII

• Sposób klasyczny-operacyjny• Sposób endoskopowy• Sposób laparoskopowy

Gastrostomia klasyczna sposobem Janewaya/Kadera/

PEG

Jejunostomia

PEG – PEJ/gastrostomia niskoprofilowa

SPOSÓB PODANIAMETODY i ZASADY PODAŻY DIET

SPOSÓB PODANIA

1/ PORCJE 200 - 300 ML

2/ MIKROPORCJE 50-100 ML

3/ CIĄGŁY WLEW

- GRAWITACYJNY- POMPA ENTERALNA

METODY ŻYWIENIA

Metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję,

Każdą porcję należy podawać przez 10-30min

METODY ŻYWIENIA

LECZENIE ROZPOCZYNAMY PRZYUŻYCIU DIETY STANDARDOWEJ!

Żywienie dojelitowe

Zasada główna – stopniowe zwiększanie stężenia i objętości

I DOBA 12 godzin – 10-20 ml/ godz glukoza 5% 12 godzin – 20-50 ml/ godz dieta oligopeptydowa

II DOBA 12 godzin - 50 ml/ godz dieta oligp.12 godzin - 75 ml/ godz dieta oligp.

III DOBA 100 ml/ godz dieta oligp. (1 kcal/ ml)IV DOBA

12 godzin 125 ml/ godz. dieta oligopept. (1,0 kca l/ ml)12 godzin 150 ml/ godz ‘’ ‘’

POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO

Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe

Mechaniczne

(= tube-related)

POWIKŁANIA ŻDRodzaj powikłania Częstość występowania

1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 – 40%

2. Przemieszczenie zgłębnika do 50%

3. Nudności/ wymioty 10 – 15%

4. Biegunka 25 – 60%

5. Zakażenie < 1%

6. Zaburzenia metaboliczne < 1%

#1 Brak możliwości realizacji zamierzonego planu ŻD

#1 Brak możliwości realizacji planu leczenia

PRZYCZYNY:

- Nieprawidłowy wybór metody leczenia

- Nieprawidłowy dobór diety

- Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

#2 Aspiracja diety

#2 Aspiracja diety

Przyczyny:

- zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p)

- bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych

#2 Aspiracja dietySposób postępowania:

• kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego

• uniesienie wezgłowia do 30o

• ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę)

• ostateczność: zmiana dostępu dojelitowego

(mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

#3 Zatkanie zgłębnika

NO FLOW !!!

#3: Zatkanie zgłębnika

PRZYCZYNY

• niewłaściwe rozcieńczane odżywki• nieprawidłowa dieta • stosowanie leków (szczególnie w granulkach)• nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami• niestosowanie pomp dozujących

#3: Zatkanie zgłębnika

Postępowanie w sytuacji zatkania:

• nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki)

• sprawdzenie całości zestawu!

Zatkanie zgłębnika – sprawdzeniecałości zestawu

#3: Zatkanie zgłębnika

Postępowanie w sytuacji zatkania:

• kontrola RTG

#3: Zatkanie zgłębnika

Postępowanie w sytuacji zatkania:

• próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl,• przetykanie przy użyciu:• napojów gazowanych: coca – cola, wody gazowana,itp.)• enzymów trzustkowych (?), • Heparyny (?)

UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!

#3: Zatkanie zgłębnika

PROFILAKTYKA:

Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.

#4 Odleżyny z ucisku

#4: OdleżynaOdleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku

Przyczyny:• usztywnienie zgłębnika z PCV• zbyt długi okres bez zmiany

Sposób post ępowania:• wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2

tygodnie• stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)

#5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika

#5: Niemożność usunięcia zgłębnika

Przyczyny:• zapętlenie zgłębnika• przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika

Sposób postępowania:

• odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika

• zabieg operacyjny

#6 BIEGUNKA

#6: BIEGUNKA

DEFINICJA

Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby

#6: BIEGUNKAPRZYCZYNY:

• podaż metodą bolusów• nadmierna szybkość podaży• wysoka osmolarność diety • zakażenie bakteryjne diety• zbyt chłodna dieta• rozwój bakterii w jelitach• zaburzenia wchłaniania• podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki

hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

#6: BIEGUNKA

�modyfikacja zleceń, odstawienie leków� zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np.

jejunostomia – dieta oligopeptydowa)� zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły)� utrzymanie prawidłowej temperatury diety

(temperatura ciała)� diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń

wchłaniania

#7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH

#7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika

2/ burried bumper syndrome

3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym

Postępowanie: - ocena lekarska

- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości położenia gastrostomii

- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

#7a: Wyciek treści pokarmowej

• wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)

Postępowanie:- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)- replantacja- reoperacja

Burried bumper syndrome

Tylko wymiana!

#7B: Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół

zgłębnika, bujająca ziarnina

• konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, • antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk.

podskórnej: maść z antybiotykiem• czasowe usunięcia gastrostomii z

zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, dzieci: często tło grzybicze

#7B: Powikłania przetoki odżywczej• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół

zgłębnika, bujająca ziarnina

Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!!- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/

koagulacja plazmą argonową

#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Lipiec 2009

#7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)

Wrzesień 2009

# 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK

Odleżyna wokół gastrostomii:

- najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry,

- kontrola umocowania gastrostomii,

- zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków)

Ostateczność: leczenie chirurgiczne

#7D: INNE POWIKŁANIA

�martwica przegrody nosa

�martwica tkanek przełyku

�zapalenie zatok

�zapalenie ucha środkowego

RZADKO WYSTĘPUJĄCE!

#8 Nudności/ wymioty

#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY

Definicja zalegania żołądkowego

Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby)

#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY

Przyczyny zalegania żołądkowegoa/ obecność chorób współistniejących, np.

cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii

b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia

c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny

#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY

KILKA UWAG:

- rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4;- zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku – np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe – one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów

#8: NUDNOŚCI I WYMIOTY

Postępowanie:a/ kontrola zalegania po 2 godzinachb/ weryfikacja leczenia choroby podstawowejc/ odstawienie leków wywołujących

zaleganied/ leki propulsywne: Metoclopramid,

Erytromycynae/ diagnostyka przyczyny zalegania

#9 ZAPARCIA

#9: ZAPARCIA

Sposób interwencjia/ weryfikacja występowania zaparćb/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacjic/ weryfikacja stosowanych lekówd/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnikf/ diagnostyka – wykluczenie niedrożnościg/ środki przeczyszczające

#10 POWIKŁANIA METABOLICZNE

#10: Powikłania metaboliczne

• Chorzy niedożywieni – zespół ponownego odżywienia (‚szok pokarmowy’) = ‘refeeding syndrome’

• Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii• Niewydolność oddechowa• Niewydolność nerek• Niewydolność wątroby• ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE

Hiponatriemia (Na < 135 mmol/L) – bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych

Interwencja:

• Podaż dożylna

• Podaż dojelitowa

a/ do diety płynnej przemysłowej

b/ płyn podawany dodatkowo

Najlepszy nośnik: glukoza 5%

# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE

Zawartość elektrolitów w roztworach ( w mmol/l)

• KCl 15% 2 (ampułka 40 mmoli K)• NaCl 10% 1,7 (ampułka 17 mmoli Na)• MgSO4 20% 0,8 (ampułka 8 mmoli Mg)• Ca 10% 0,23 (Calcium glubionicum – amp 2,3

mmole ) lub 0,45 mmol/ml (CaCl2- amp 4,5 mmola )

• Cl 0,45 mmol/ml

# 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE

ROZTWÓR mOsm/l Na K Cl Ca Mg mleczany fosforany kcal/l

0.9% NaCl 308 154 154

Pł. Ringera 312 147 4 156 5

Mleczan Ringera

277 130 4 112 3 28

Jonosteril 4 49,1 24,9 49,1

2,5 20 9,9 200

NAJWAŻNIEJSZEto

ZAPOBIEGAĆ!

ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ

- Brak możliwości rozliczania leczenia żywieniowego

DODATKOWO do wykonanych procedur

- Leczenie żywieniowe jest rozliczane w ramach

procedur TISS – ale nie jest dodatkowo płatne

TISS a żywienie

Żywienie pozajelitowe: 3 pkt

- Podaż drogą cewnika założonego do żyły centralnej substancji energetycznych oraz aminokwasów. Do punktacji nie wlicza się podaży samej glukozy oraz podaży roztworów o niskiej osmolarności drogą żył obwodowych

Żywienie enteralne (sonda): 2 pkt

- Żywienie przez sondę niezależnie od drogi jej wprowadzenia: przez usta, nos, PEG, stomia w objętości co najmniej 500 ml/dobę

Choroby płuc

Podaż składników odżywczych:

- aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz,

- bilans azotowy +2 g/24 godziny

- zapotrzebowanie energetyczne: REE x 1,3

- zwiększenie tłuszczy jako źródła energii (do 55%, ONS – korzystne wyniki)

Choroby układu krążenia

Podaż składników odżywczych:

- aminokwasy: 1,2 – 1,5 g/kg/24 godz,

- zapotrzebowanie energetyczne: REE zwiększone o około 20%, dodatkowe 10% jeżeli ciężka niewydolność krążenia

- restrykcja sodu (do 2 g/dzień)

- standardowa proporcja źródeł energii

Choroby układu krążenia

Restrykcje płynowe:

- niepowikłana niewydolność: 0,5 ml/kcal lub do 1500 ml/ dobę

- utrzymywanie stężenie sodu ok. 140 mM/l, potasu pomiędzy 4 a 5 mM/l

- monitorowanie: magnezu, wapnia, cynku

Choroby układu krążenia

- podaż tiaminy (100 – 200 mg/dobę) poprawiała funkcję lewej komory i łagodziła objawy niewydolności serca

- witamina C – poprawa funkcji śródbłonka

- witamina D i wapń – poprawa wyników leczenia u chorych z kardiomiopatią

Oddział intensywnej terapiiPodaż energii:

a/ wczesna faza choroby: 20 – 25 kcal/kg/dobę

b/ faza anaboliczna: 25 – 30 kcal/kg/dobę

c/ wyniszczeni: 25 – 30 kcal/kg/dobę

Nie powinno się podać diet immunomodulujących jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby

W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień