réanimation et patients âgés bertrand guidet réanimation médicale hôpital saint antoine inserm...
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Réanimationet
patients âgés
Bertrand Guidet
Réanimation médicale
Hôpital saint Antoine
INSERM U707 mardi 11 avril 2023
2
Projections démographiques
Moins de 20 ans (%)
Plus de 75 ans (%)
Population (nombre) Mortalité haute, mortalité basse
Pou
rcen
tage
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Année
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Eff
ecti
f (e
n m
illi
ers)
58000
59000
60000
61000
62000
63000
64000
65000
66000
Mortalité haute, mortalité basse
Mortalité haute, mortalité basse
3
Projections démographiques : scénario central (INSEE) – 2
Partie 1 - Les soins aux patients âgés : un problème d’ampleur croissante avec le
vieillissement démographique
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2004
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2010
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2020
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2030
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2040
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000
moins de 20 ans
20 à 59 ans
60 à 64 ans
65 ans et plus
75 ans et plus
Age
Effectif (milliers)
2050
4
Impact of demography on ICUs
Age > 80 Austria41 ICUs1998-200817 126 elderly patients
5
6
Age > 80 Australia & New Zealand57 ICUs2000-200515 640 elderly patients
7
Crit Care 2009: 13, R45
8
Crit Care 2009: 13, R45
Impact of demography on ICUs
9
Crit Care 2009: 13, R45
10
11
Discrimination against the elderly?
« The challenge of intensive care
is in the decision »Editorial : Levin & Sprung
CCM 2006, 34:1250
13
Reasons for rationing Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63
• External limitations– Financial constraints
– Limited bed availability
• Clinical guidelines
• Clinical judgment
14
Rationing decisionsTruog Crit Care Med. 2006;34:958-63
15
Competition between two patients for the « last »ICU bed
Arch Inter Med 1995, 155: 1087
Patient 1 : 82 y Patient 2 : 56 y
AMI + pulmonary edema 13.2% 80.7%no further information
Young : smoker, drinker, overweight 28.1% 66.7%Old : exercice regularly
Young : unemployed 41.2% 53.5%Old : retired professor of biochemistry
16
Patients preferenceDanis JAMA 1988, 260:797
70% of patients or families are willing to undergo intensive care to achieve one month of survival
17
Logistic regression of triage decisionSprung CCM, 1999, 27:1073
18
Factors associated with the decision to refuse admission
Joynt Intensive Care Med 2001, 27:1459
OR CI 95%
Age > 65 2.58 1.69 - 3.94
Diagnosis Trauma 0.24 0.05 - 1.12Post operative 0.12 0.04 - 0.35Post arrest 1.41 0.63 - 3.16Neoplasm 1.23 0.49 - 3.13
MPMo > 0.66 2.4 1.4 - 4.05
19
Odds ratio for refusal of patients older than 80 Garrouste ICM 2006, 32: 1045
Medical patient 5.961. Examination by an ICU physician 5.751. Full unit 4.721. Age >85 years 4.161.No help needed for toileting 0.040.
20
Criteria to judge the appropriateness of ICU admission
• Mortality– In ICU
– In hospital
– Long term
• Functional status• Quality of life• Burden for the relatives• Society : cost issues
21
Mortalité
< 80 > 80 p
In ICU mortality CUB-Réa 15.4 27.7 < 0.001 Euricus I 11 20 < 0.001 Euricus II 13 20 < 0.001
Hospital mortality CUB-Réa 18.9 36.1 < 0.001 Euricus I 16 31 < 0.001 Euricus II 18.9 32 < 0.001
22
Patients de plus de 70 ans Risque relatif de décès associé avec le statut fonctionnel deux ans après l’hospitalisation
SK Inouy,. JAMA 1998, 279 : 1187
• Altération de IADL• MMS score < 20• Simplified geriatric depression scale > 7
RRRR
1.9 (1.3 - 3.2)1.9 (1.3 - 3.2)
2.0 ( 1.3 - 3.1)2.0 ( 1.3 - 3.1)
1.7 (1.1 - 2.8)1.7 (1.1 - 2.8)
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Limitations des soinsEffect of age on DNR order
• R. Hakim, Ann Int Med 1996, 125 : 284– < 54 y : 21.7 %
– 55 - 64 : 27.7 %
– 65 - 74 : 33.7 %
– 75- 84 : 42.7 %
– > 84 : 55.8 %
• E. Ely, Ann Int Med 1999, 131 : 96– Questionnaires delivered to 30 intensivists : age
influence the DNR order in 28 / 30
24
Intensité thérapeutique
25
75-79 ans (n =182) 80-84 ans (n =137) > 85 ans (n = 91) P
Durée de séjour, m + DS
Médiane [range]
9.9 + 0.76
[1 – 61]
8.1 + 0.95
[1 -82]
6.0 + 1.04
[1 – 54]
0.008
Score OMEGA, m + DS
Médiane [range]
12.2 + 0.69.7
[3.5 – 51.0]
10.3 + 0.67.3
[4.0 – 44.0]
10.4 + 0.87.3
[4.2 – 46.0]
0.051
Ventilation mécanique
98 (53.9) 58 (42.3) 28 (30.8) 0.001
26
Plus de 72 000 séjours enregistrés dans CUB-Réa entre 1997 et 20009,6% patients de plus de 80 ans28,5 % patients âgés entre 65 et 79 ans
27
Plus de 80 ans 65-79 ans P
IGS II « dépouillé » 31,8 29,8 < 0,001
Pas de limitation fonctionnelle 15,5% 18,7% < 0,001
Maladie sous-jacente fatale 3,2% 8,5% < 0,001
Nombre de diagnostics associés 4,8 5,2 < 0,001
Existe-t-il un biais de sélection ?
Plus gravesMoins autonomes
Moins de comorbidités
Moins de maladies fatales
28
Critères d’appariement
29
Moyenne (écart-type)
P65-79 ans Plus de 80 ans
Durée de séjour en réanimation 7,7 (13,2) 6 (12,04) <0,001
Charge en soins quotidienne (Omega / jour) 11,21 (6.9) 10,6 (6,9) <0,001
Coût du séjour en $ US 4 574 (8 741) 3 292 (6 001) <0,001
Durée du séjour hospitalier suivant la réanimation 11 (18) 9,5 (13) 0,421
Durée du séjour en réanimation chez les patients survivants à la réanimation (paires ayant un statut vital concordant)
Durée de séjour en réanimation 9,5 (13) 6,7 (11,8) <0,001
> 3 000 patients appariés
Moindre intensité de traitement
30
Actes marqueurs et mortalité
31
• Effet de l’âge sur la survie des patients en réanimation est discuté dans la littérature
• Devenir à distance:– Mortalité– Qualité de vie– Autonomie à long-terme ?
Déterminants de la survie après la réanimation ?
« Bénéfices » de la réanimation pour les patients âgés?
32
33
Identification de facteurs de bon pronostic
34
Lieu de vie et autonomie
• Lieu de vie déterminé pour 50 des 83 patients vivants à la fin de l’étude :– 20% vivent en maison de retraite
– 80% vivent à domicile
• Évaluation de l’autonomie à la date de point :– 0 = autonomie parfaite
– 4 = dépendance totale
Score IADL %0 281 282 153 94 19
36
Refusal in elderly has a higher impact on mortality
37
Justifications d’une étude prospective• Évaluation du pré-tri• Évaluation de visu par le médecin réanimateur• Analyse d’une population particulièrement à risque de
discrimination pour une admission en réanimation – patients âgés de plus de 80 ans
• Forte hétérogénéité des pratiques :– En 2004 dans 35 services de réanimation du réseau CUB-
REA, la proportion des patients de plus de 80 ans varie de 2,2% à 23,8%
• Critères de jugement de la pertinence du tri– Mortalité : réa, hôpital , à distance– Autonomie et qualité de vie à distance
38
Critères d’admission et bénéfice de la réanimation pour les patients de plus de 80 ans
proposés par le SAU
PHRC Régional 2003 : AOR 033 035
ICE-CUB
Intensive Care Elderly - CUB-Réa
39
Déroulement du projet (1)
• Phase 0 : Élaboration par comité d’expert d’une liste large de critères favorables et défavorables à l’admission en
réanimation à partir de la liste des critères publiés (1) (par
Méthode Delphi)
• Phase I : Identification des critères d’admission en réanimation déclarés par les réanimateurs et urgentistes (par
questionnaire) et quantification de leur importance relative (Analytic Hierarchy Process – AHP (2)
(1) Task force of the American college of critical care medicine, Society of Critical Care medicine. Crit Care Med 1999;27:633-38.
(2) Saaty TL. The analytic hierarchy process. McGraw-Hill 1980, New-York.
Partie 2 - La réanimation médicale face à la demande de soins des
personnes âgées
40
II - Suivi des patients âgés admissibles en réanimation à partir du SAU
*La liste a été élaborée par méthode Delphi à partir des critères américains †CO = cahier d’observation
Déroulement de l’étude – 2
1. Age 80 ans
2. Pathologie ou situation aiguë de la liste *
-Patient reçoit la feuille
d’information-Urgentiste remplit le CO† (p1-13)
Suivi à 6 mois des patients réalisé par l’ARC
Non proposé en réanimation
Proposé en réanimation
Réanimateur remplit le CO† (p1-13)
Admission en réanimation(CO† p14-15)
Non admis en réanimation (CO† p14-15)
SAU : ETUDE DES CRITERES REELS D’ADMISSION EN REANIMATION
ETUDE DU DEVENIR DES PATIENTS ADMISSIBLES EN REANIMATION
41
Au SAU : structuration du cahier d’observation• Information sur le patient (1) : critères d’inclusion• Information sur les médecins• Information sur le patient (2) : Maladies, traitements, nutrition, autonomie
(ADL de Katz)• Contexte social• Avis du patient et des proches• Gravité• Décision (proposition en réanimation, admission en réanimation)• Suivi hospitalier
Suivi des patients à six moisStatut vital, si vivant :
– Lieu de vie– Autonomie (ADL de Katz, comme au SAU)– Si le patient est capable de répondre : qualité de vie mesurée par une
partie du SF-36
Informations recueillies
42
Généralités
• 15 SAU Île de France• 1 an d’inclusion• 2643 patients de plus de 80 ans inclus• Age moyen : 87,4 ans (+/- 5,2) • Sexe féminin 62,7%• 74% des patients vivent à domicile, 24% en couple• Données manquantes sont rares
43
44
Selection of ICU admission criteria
Each item scored on a scale where1 :no t ap pro pria te
5 : ap p rop ria te ne ss u n cle ar9 : e xtre m e ly a pp ro pria te
Level of agreem ents tro ng : w ith in o ne in te rva l: 7 -9 , 4 -6 , o r 1 -3
fa ir: w ith in tw o in te rva lsp o o r: w ith in th ree in te rva ls
E lim ina tio n o f tw o ite m s a n ox ic co m a
a n d in trac ran ia l b le ed in g w ith h em ato m a
S e le ctio n o f 3 9 d e fin it ive c rite ria fo r IC U a d m iss ion
S e le ctio n o f 5 de fin it ive crite riafo r IC U ad m iss ion
S e lec tio n o f 30 e qu ivoca l crite riafo r IC U ad m iss ion
List of inclusion criteria for the study patients4 4 d e fin itive crite ria3 0 e qu ivoca l crite ria
ROUND 33 5 ite m s
ROUND 27 4 ite m s
ROUND 1 7 6 ite m s
3 0 e m e rg en cy p h ysic ia ns
7 6 ite m s fo r th e D e lp h i p roce ss
IC E -C U B stu d y ste e ring co m m ittee
S C C M lis t
45
Triage in the emergency room
• 1426 patients had definite admission criteria, – 441 (30.9%) were referred for ICU admission – 231/441 (52.4%) were admitted to the ICU.
• 1041 patients had equivocal admission criteria, – 181 (17.3%) were referred for ICU admission– 79/181 (43.6%) were admitted to the ICU.
46
Delphi vs real life
47
Multivariate analysis of factors associated with nonreferral to the ICU by emergency physicians
48
Results of ICE-CUB1
PLos ONE 7(4):e34387
49
Caractéristiques des patients
50
51
52
non oui
1339 8,2%
28,4% -0,62 (696)
6 month death
Hospital death
642 55,4% 79,7% -0,52 (88)
316 32,7% 47,5% -0,44 (115)
12 41,7% 58,3% -1,67 (3)
170 68,2% 86,5% -0,41 (16)
155 16,8% 40,6% 0,001 (69)
n
Decrease ADL score at 6 month
Mortality according to triage decision
n
Proposal
Too sick
YesNO
NONO Yes Yes
Too sick ICU proposal
ICU admission
6 month death
Hospital death
n
Decrease ADL score at 6 month
n
53
Analyse multivariée
54
Devenir en fonction de l’orientation
55
Variabilité du taux d’admission en fonction des centres
Apr 11, 2023 55
Adj
uste
d IC
U a
dmis
sion
rat
e
0
1
2
3
4
Hospital
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
56
Adjusted admission rate and outcome at 6 month)(mortality or one point loss in ADL score)
Apr 11, 2023 56
57
Adjusted admission rate and outcome for high activity centers (> 150 included patients)
58
59
Multivariate analysisDeath at 6 monthsIn-hospital
death
1.53 (0.97-2.26)Decubitus ulcer (yes vs no)
0.82 (0.54-1.24) Normal appearance (vs emaciated )
2.59 (1.74-3.90) Cancer (yes vs no)
0.85 (0.80-0.91) 0.79 (0.75-0.84) ADL per point
1.67 (1.48-1.89) 1.87 (1.66-2.12) MPM (logit MPM without age centered) per point
1.04 (1.02-1.06) Age (grand mean centered) per year
OR(95%CI)
Outcome
OR(95%CI)
60
How to improve the triage process and the outcome for elderly?
61
1992 – 1995n = 348
2001 – 2004n = 373
p
Vasopressorsn (%)
83 (24) 176 (47) <.0001
Mechanical ventilationn (%)
163 (47) 263 (71) <.0001
RRT n (%)
8 (2) 58 (16) <.0001
After adjustment, mortality is reduced in the second period.
62
Improvement of prognosis over time
Ihra ICM 2012
63
Discrepencies between « declared « and « real » criteria considered by physicians for deciding admission in ICU
64
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Ambroise Paré
Avicenne
Bicêtre
Bichat
Cochin
HEGP
Jean Verdier
Lariboisière
Henri Mondor
André Grégoire
Pitié-Salpétrière
Saint-Antoine
Saint-Joseph
Tenon
Victor Dupouy
Urgence interne
Urgence senior
Réanimation interne
Réanimation senior
203 questionnaires : 58% d’urgentistes
83% de seniors
Phase I – 2Résultats : distribution des réponses
65
Ranking of the criteria according to physicians’ opinion using mean weight for each criterion obtained by AHP methodology
ED physicians ICU physicians
Effect Weight Rank Weight Rank
Severity 0,18231 1 0,10013 4
Dementia 0,10713 3 0,19123 1
Functional Status 0,11280 2 0,13100 3
Patient's wishes 0,10140 4 0,13550 2
Chronic illness 0,09057 5 0,09363 5
Decubitus ulcer 0,06851 7 0,07055 7
Position 0,06804 8 0,07087 6
Nutritional status 0,07489 6 0,05636 9
Family's wishes 0,05763 10 0,05641 8
Recent Hospitalization 0,06017 9 0,03083 11
Medication 0,04966 11 0,02990 12
Social context 0,02689 12 0,03359 10
66
Ranking of criteria associated with ICU eligibility in the multicenter study
ED physicians ICU physicians
Effect Wald/DF pRan
k Wald/DF pRan
k
Severity 66.38079<0.000
1 1 8.018060.0046
3 2
Functional Status 8.349150.0038
6 3 12.375600.0004
3 1
Family's wishes 10.438970.0000
0 2 4.670960.0028
9 3
Dementia 6.926960.0084
9 4 0.082860.7734
6 12
Patient's wishes 2.206140.0656
4 7 1.763140.1331
4 7
Nutritional status 1.440630.2287
4 10 2.965520.0307
0 4
Position 3.386080.0172
7 6 0.406040.7486
6 9
Chronic illness 1.626010.2022
6 9 2.704940.1000
4 5
Recent Hospitalization 1.91692
0.14706 8 0.97750
0.37625 8
Medication 0.743050.3886
8 11 0.115220.7342
8 10
Decubitus ulcer 0.636570.4249
5 12 0.102920.7483
5 11
Social context 4.442430.0350
6 5 2.181660.1396
6 6
67
L’avis des personnes âgées est-il recueilli avant l’admission en réanimation ? Résultat de l’étude Ice-CUB. J. Le Guen, A. Boumendil, D. Somme, M. Garrouste-Ogeas, B. Guidet.
40e congrès de la SRLF : Réanimation 2012 ; 21 ; 1. SO058
• 2115/2646 patients capables de consentir au soin• Avis des pts recherché dans 12,7% des cas• Avis favorable du pt augmentait le taux d’admission
(OR 2,4; p = 0.03)• Avis des proches
– Favorable : OR 3 ; p> 0.001
– Défavorable : OR 0,2 ; p < 0.0001
68
ICE-CUBII study
• Funding : French ministry of health: PHRC National• Prospective cluster randomized study• Two groups of ICUs
– Standard care– Intervention : all good candidates should be admitted in ICU
• Working Hypothesis: 6% mortality reduction at 6 months in the intervention ICUs.
• ICE-CUB1 study: subgroup of good candidates : 6 month mortality was 31%
• N patients to be included : 2802• 22 hospitals across France• Predicted inclusion period: 2 years
69
Conclusion
• Optimisation de la gestion des lits de réanimation• Recommandations partagées
– Données objectives– Critères de jugement du bien fondé de la décision
d’orientation• Mortalité• Autonomie• Qualité de vie• Charges pour les proches
• Réduction de l’hétérogénéité des pratiques
70