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XXXIIème Journée d’Anesthésie Réanimation de Picardie

Jean Marie DesmontsProfesseur Emérite de l’Université

Paris 7 Denis Diderot

Les sources les plus fréquentes des litiges actuels 1. Le non respect du devoir d’information(relation bénéfice/risque non explicitée ALR++)

2. Mauvaise gestion des complications post-opératoires (hémorragiques et septiques) –problème du partage des responsabilités avec le chirurgien

3. Le non respect des bonnes pratiques (infections nosocomiales, pathologie iatrogène, règles transfusionnelles)

4. L’inobservance du décret sur la sécurité anesthésique (travail sur plusieurs salles, pressing de production)

Le devoir d’information

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (JO du 5 mars 2002) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

q Article L.1111-2 : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus ».

Loi n°2002-203 du 4 mars 2002

Il est ajouté :

« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article ».

Décret du 6/9/1995 portant sur le Code de Déontologie Médicale

• Art.35« Le médecin doit à la personne qu’il examine , qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose ».

• Arrêt de la Cour de Cassation du 7/10/1998« Le médecin n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ».

Relation bénéfice/risque : quand le risque n’est pas clairement défini …

Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (1)


n Femme de 53 ans opérée d’une ostéotomie tibiale gauche

n Stripping bilatéral pour varices et appendicectomie sous AG dans les antécédents

n Proposition d’un bibloc sciatique et fémoral lors de la consultation d’anesthésie : consentement écrit signé

n Bloc du sciatique par la technique de Willie et repérage par neuro-stimulateur

n Bloc du nerf fémoral guidé par neuro-stimulateurn Utilisation d’un mélange ropivacaïne + clonidine (20 ml

pour chaque nerf

n Femme de 53 ans opérée d’une ostéotomie tibiale gauche

n Stripping bilatéral pour varices et appendicectomie sous AG dans les antécédents

n Proposition d’un bibloc sciatique et fémoral lors de la consultation d’anesthésie : consentement écrit signé

n Bloc du sciatique par la technique de Willie et repérage par neuro-stimulateur

n Bloc du nerf fémoral guidé par neuro-stimulateurn Utilisation d’un mélange ropivacaïne + clonidine (20 ml

pour chaque nerf



n Intervention sous garrot : durée 70mnn Constatation d’u déficit sensitvo-moteur au niveau du releveur

du pied en SSPIn Persistance les jours suivants : origine anesthésique ou

chirurgicalen 1er EMG au 7ème jour : déficit net pour le SPE et partiel pour le

SPI en faveur d’une origine chirurgicalen 2ème EMG au 5ème mois : souffrance tronculaire haute en faveur

d’une origine anesthésiquen Séquelles définitives après un recul de 2 ansn Mise en cause de la responsabilité civile des médecins

n Intervention sous garrot : durée 70mnn Constatation d’u déficit sensitvo-moteur au niveau du releveur

du pied en SSPIn Persistance les jours suivants : origine anesthésique ou

chirurgicalen 1er EMG au 7ème jour : déficit net pour le SPE et partiel pour le

SPI en faveur d’une origine chirurgicalen 2ème EMG au 5ème mois : souffrance tronculaire haute en faveur

d’une origine anesthésiquen Séquelles définitives après un recul de 2 ansn Mise en cause de la responsabilité civile des médecins



n L’expertise : 2 points de discussion 1. Le choix d’un bloc bi-tronculaire pour une

ostéotomie tibiale2. La nature de l’information donnée au patient

- description de la technique lors de la consultation mais discrétion sur les complications- pas d’alternatives proposées

n L’expertise : 2 points de discussion 1. Le choix d’un bloc bi-tronculaire pour une

ostéotomie tibiale2. La nature de l’information donnée au patient

- description de la technique lors de la consultation mais discrétion sur les complications- pas d’alternatives proposées



Le jugement ( 19 mai 2008)n information insuffisante sur les complications

liées aux blocsn pas de discussion sur les alternatives

thérapeutiques (avantages /inconvénients

Condamnation de l’établissement PSPH à 50% d’une indemnisation fixée à 35.000 euros

Le jugement ( 19 mai 2008)n information insuffisante sur les complications

liées aux blocsn pas de discussion sur les alternatives

thérapeutiques (avantages /inconvénients

Condamnation de l’établissement PSPH à 50% d’une indemnisation fixée à 35.000 euros

Relation bénéfice/risque : quand le risque n’est pas clairement défini …

Tétraparésie et encéphalopathie après APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie

pulmonaire (1)n Femme de 45 ans opérée d’une lobectomie pulmonaire inférieure droite

n APD en C7-D1 avec catheter dirigé vers le bas : dose-test de 5ml d’un mélange Marcaïne –Sufenta puis perfusion de 5ml/h

n AG:Penthotal, Sufenta, Tracrium +Sevoranen Hypotension per-opératoire pendant 1h15( PA syst. entre 40 et 75 mmHg)

n Poursuite de l’analgésie péridurale après l’intervention mais efficacité médiocre malgré l’augmentation des doses

Tetraparesie et encephalopathie apres APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie

pulmonaire (2)

n Posologie croissante des antalgiques par voie systémique associés à des sédatifs

n Ablation du catheter péridural à J3, antalgiques et sédatifs++ car agitation importante et douleurs

n Troubles de la vigilance++ , inhalation bronchiquepneumopathie gravissime (SDRA),intubation +VA

n Transfert en réanimation à J4, arrêt de la sédation à J8 et découverte d’une tétraparésie (avec crise convulsive et altération ++ de la conscience) dissociation albumino-cytologique dans le LCR

Tétraparésie et encéphalopathie après APD cervico-thoracique et AG pour

lobectomie pulmonaire (3)

n 45 jours de réanimation, récupération neurologique incomplète

n Hyper signal intra médullaire C4-D1 à l’IRM + kyste arachnoïdien C7-D1

n Ré aggravation neurologique IIaire, dilatation ventriculaire, dérivation ventriculo-péritonéale

n Amélioration de la marche mais fonctions intellectuelles encore très perturbées

Tetraparesie et encéphalopathie apres APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie

pulmonaire (3)

L’expertise- Défaut d’information sur la relationbénéfice / risque pour une thérapeutique de confort

- Pas d’alternatives thérapeutiques proposées (avantages vs inconvénients)

Les vicissitudes du travail en équipe

Intubation difficile et coloscopie

Les faits Homme de 55 ans , obèse, HTA Consultation pré-anesthésique (Dr X) : IOT potentiellement difficile

Anesthésie (Dr Y) : propofol, sufentanil, sevoflurane

Hypoxie sévère non corrigée par masque laryngé, durée estimée 10 mn

Arrêt cardiaque , INT difficile Récupération mais état végétatif, décès


L’expertise Responsabilité des 2 anesthésistes retenus :

- pas de transmission de l’information du Dr X au Dr Y

- Technique anesthésique inappropriée du Dr Y


Le jugement (civil): 1ère instance : - condamnation du Dr X : 15%- condamnation du Dr Y : 45%

Appel : - Dr X : relaxe- Dr Y : 60%

Cassation : rejet

Dépression respiratoire au cours d’une sédation pour intervention ORL mineure

Dépression respiratoire au cours d’une sédation pour intervention ORL mineure

IADE/MARpartage des responsabilités


Les faits (1)n Homme de 22 ans subissant une chirurgie ORL

(abrasion des cornets par radiofréquence )n Pas d’antécédents médicauxn Anesthésie locale par mèches à la Xylocaïne 5%n Prémédication par Atarax 1h avant l’interventionn Sédation déléguée par le MAR à une IADE sans définir

les agents et leur posologien Injection de 2 mg d’Hypnovel et de 10µg de Sufenta

Les faits (1)n Homme de 22 ans subissant une chirurgie ORL

(abrasion des cornets par radiofréquence )n Pas d’antécédents médicauxn Anesthésie locale par mèches à la Xylocaïne 5%n Prémédication par Atarax 1h avant l’interventionn Sédation déléguée par le MAR à une IADE sans définir

les agents et leur posologien Injection de 2 mg d’Hypnovel et de 10µg de Sufenta



Les faits (2)n Injection à 12h 40n Fin de l’intervention à 12h45n SpO2 à 67% à 12h47, à 33% à 12h48n Pas de prise en compte par l’IADE : artefact par

déplacement du capteurn Transfert en SSPI à 12h53n Arrêt circulatoire constaté à 13 h MCE +IOT + O2

: reprise de l’activité cardiaque mais encéphalopathie post-anoxique état végétatif

Les faits (2)n Injection à 12h 40n Fin de l’intervention à 12h45n SpO2 à 67% à 12h47, à 33% à 12h48n Pas de prise en compte par l’IADE : artefact par

déplacement du capteurn Transfert en SSPI à 12h53n Arrêt circulatoire constaté à 13 h MCE +IOT + O2

: reprise de l’activité cardiaque mais encéphalopathie post-anoxique état végétatif



Les responsabilitésn IADE : ++

- inobservation délibérée d’une baisse de la SpO2- pas d’appel au MAR- décision inappropriée de transfert en SSPI

n MAR : ++- délégation à une IADE d’une anesthésie sans directives (choix des agents et posologie)- absence lors de l’induction et avant le transfert en SSPI

Les responsabilitésn IADE : ++

- inobservation délibérée d’une baisse de la SpO2- pas d’appel au MAR- décision inappropriée de transfert en SSPI

n MAR : ++- délégation à une IADE d’une anesthésie sans directives (choix des agents et posologie)- absence lors de l’induction et avant le transfert en SSPI

Le partage des responsabilités dans un enchaînement d’erreurs

Dossier n°1 (1)Les faits

Enfant de 9 mois sans ATCD connus Impotence d’apparition brutale du membre inférieur gauche avec œdème du genou

Consultation du généraliste : suspicion d’une arthrite de hanche

Avis chirurgical : indication d’une ponction exploratrice de la hanche sous AG

Pas d’examens complémentaires demandés par l’anesthésiste

Dossier n°1 (2) Ponction de la hanche sous AG : quelques gouttes suspectes

Le chirurgien demande à l’anesthésiste une antibiothérapie par voie IV

8h30: Pose difficile d’un cathéter sous-clavier après de nombreux essais malgré l’absence d’examens de coagulation, appel à un collègue qui réussit après plusieurs tentatives

10h15: Contrôle radiologique : cathéter monté dans la jugulaire laissé en place – poumons = RAS

13h: Chute de la pression artérielle (PA) avec pâleur ++

14h: Ré intubation de l’enfant – PA non notée = non mesurable

Dossier n°1 (3) 14h30: Examens complémentaires avec radio thoracique (hémothorax gauche ++)

15h30: Hb : 4.2g / 100ml, TP 67%, pas de thrombopénie, TCA allongé

16h: appel au SAMU pour admission en réanimation, pas de transfusion pendant le transfert

16h30 prise en charge par le SAMU 17h: arrivée en réa;; PA 90, FC 150, drainage pleural G (300ml), transfusion de 300ml (sang + plasma) plaquettes 153.000, TP 37%, allongement du TCA ,

22h: Hb 10.2g

Dossier n°1 (4) 3h du matin: nouveau choc hémorragique, Hb 5.1g,

4h: thoracotomie exploratrice. = plaie vasculaire

8h: cytolyse hépatique, transaminases , CPK : suspicion d’hyperthermie maligne

dantrolène, J3: suspicion d’hémarthrose et diagnostic d’une hémophilie (facteur IX =1%) –tt par Bétafact

Encéphalopathie anoxique irréversible = grand handicapé psycho moteur

Les intervenants responsables

1. Le généraliste2. Le chirurgien3. L’anesthésiste 14. L’anesthésiste 25. Le radiologue6. Le médecin du SMUR7. Les médecins du service de

réanimation

Dossier n°1 (5)Les responsabilités1. Le généraliste : erreur de diagnostic mais pas

de rôle direct dans le préjudice2. Le chirurgien : erreur de diagnostic,

prescription d’AB par voie I.V.sans argument bactériologique et sans concertation

3. L’anesthésiste A: pose d’un cathéter central sans vérification de l’hémostase, maladresse responsable d’un hémothorax massif, manque de surveillance, retard à la mise en route de la réanimation, pas de transfusion

4. L’anesthésiste B : absence de précautions avant la pose du cathéter

Dossier n°1 (6)Les responsabilités

5. Le radiologue : cliché considéré comme normal (hémothorax non reconnu), seul le trajet aberrant du cathéter est signalé

6. Le médecin du SMUR : a transporté au plus vite l’enfant sans aggravation

7. Le service de Réanimation : retard au diagnostic d’hémophilie B mais l’encéphalopathie par ischémie était déjà constituée à son admission

Dossier n°1 (7)Le jugement ;;préjudice en relation avec une faute médicale = indemnisation par les assureurs

Anesthésiste 1 : 2.5 / 6 Radiologue : 2 / 6 Chirurgien : 1 / 6 Anesthésiste 2 : 0,5 / 6La responsabilité des autres intervenants n’a pas été retenu

Dossier n°3

La délégation de tâche à une infirmière anesthésiste

Dossier n°3 (1)Les faits Enfant de 2 ans, sans antécédents, opéré d’un phimosis sous anesthésie générale + bloc pénien

Induction de l’anesthésie par Sévorane à 10h30, puis 5µg de Sufenta, réalisation du bloc pénien (Marcaïne et Xylocaïne)

Masque laryngé n°2.5 + ventilation mécanique

SpO2 à10h50 = 100% remise en ventilation spontanée

Dossier n°3 (2) Surveillance confiée à l’infirmière anesthésiste (moniteur placé dans son dos) par le Dr X

Constatation de sang noir sur le site opératoire par le chirurgien vers 10h55

Tracé plat de l’ECG : recherche d’une déconnexion du cardioscope

Appel du médecin qui débute immédiatement le massage cardiaque et pratique l’intubation trachéale : remontée progressive de la SpO2 à 65 puis 85%

T° à 38°2 (évocation d’une hyperthermie maligne)

Dossier n°3 (3) Transfert en salle de réveil à 11h20 T° 39°8 : injection de dantrolène Extubation à 11h45 par le Dr Y car ventilation spontanée correcte

Survenue de crises convulsives, CPK à 4 fois la normale

Ré-intubation de l’enfant à 14 h 30 Transfert en réanimation à 15 h 30 Etat végétatif irréversible

Dossier n°3 (4)Analyse des responsabilités1. Dr X Surveillance d’un masque laryngé confiée à

une IADE intérimaire peu familière avec cette technique hypoxie aigüe

Médecin travaillant sur 2 salles Responsabilité retenue2. Dr Y Extubation inopportune mais encéphalopathie

très certainement déjà constituée Responsabilité non retenue3. IADE Responsabilité non retenue

Dossier n°3 (5)

Le jugement

Seule la responsabilité du Dr X est retenue

Indemnisation à la charge de sa compagnie d’assurances : IPP 95%, dépendance totale

Déclarations GAMM (anesthésie-réanimation)

1992-20131992-2013

Déclarations de sinistres au GAMM en 2013 pour l’anesthésie réanimation

Effectifs des MAR en France en 2013: n = 10.022 (3126 libéraux, 6496 salariés)

MAR sociétaires du GAMM :n = 4.733

Déclarations de sinistres en 2013 :n = 190

Déclarations de sinistres au GAMM en 2013

190 déclarations (242 en 2012) 6 plaintes pénales (5 en 2012) 42 procédures civiles 6 procédures ordinales 68 procédures CRCI 68 réclamations

Les principaux sinistres en 2013

Bris dentaires : n= 62 Complications liées à l’anesthésie générale (intubation, choc anaphylactique, SSPI ) : n= 26

Complications liées à l’ALR : n =18 Retard au diagnostic : n=3 Complications postopératoires : n= 32

Les jugements 5 procédures pénales (2 condamnations)

42 procédures civiles(23 condamnations)

CRCI : toutes spécialités : sur 720 dossiers 461 avis rendus (41% faute, 47% aléa)

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