recambio protesicocadera[1]
TRANSCRIPT
Motivos de recambio protésico
AFLOJAMIENTO ASEPTICO 69.8%
INFECCION PROFUNDA PRIMARIA 7.6%
FRACTURAS PERIPROTESICAS 5.6%
LUXACIONES 4.4%
ERRORES TECNICOS 3.9%
ROTURA DEL IMPLANTE 1.6%
DOLOR 0.3%
DESGASTE DE POLIETILENO 0.2%
(REGISTRO NACIONAL SUECO 11.198 RECAMBIOS)
ETIOLOGIA DEL DOLOR EN PTC
Dolor referido de otras estructuras anatómicas: Columna vertebral Pelvis Arterial Neuropático
Problemas mecánicos de la prótesis: Aflojamiento y migración de los componentes Fractura periprotésica Rotura del implante Inestabilidad articular
Infección profunda.Otras causas menos frecuentes:
Hueso heterotópico Sinovitis Bursitis trocantereas Metástasis Distrofia simpático refleja.....
PROCESO DIAGNOSTICO (Berry)
ANAMNESISEXPLORACION FISICAESTUDIOS RADIOLOGICOSESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS MICROBIOLOGICOSOTRAS PRUEBAS
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
DOLOR TEMPRANO: Causa primaria del dolor extrarticular Infección aguda Formación hueso heterotópico Inestabilidad precoz de los componentes
DOLOR TARDIO: Aflojamiento de los componentes Infección crónica Problemas de tejidos blandos Fracturas de estrés Osteolisis (sinovitis secundaria)
CARACTERISTICAS DOLOR (Berry)
Dolor similar al preoperatorio: origen extraarticular
Dolor nocturno o en reposo: infección o neoplasia
Dolor asociado a la actividad “mecánico”: aflojamiento.
Dolor de inicio, trifásico: aflojamiento Dolor en determinadas posturas: inestabilidad cadera
DOLOR SIN SIGNOS AFLOJAMIENTO
Se ha relacionado con prótesis no cementadas y puede deberse a
discrepancias entre el módulo de elasticidad del hueso y el componente
protésico
Berry D.J. Evaluation of the painful total hip arthroplasty
EVALUACION RADIOGRAFICA
Método estándar de evaluación
Análisis y comparación de radiografías seriadas: puede evidenciar progresiones sutiles
Distinguir entre prótesis cementadas y no cementadas
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO.
Rotura del cemento
Migración del componente
Cambios en la posición del componente
Controversias con las líneas radiolucentes.
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO.
Harris y McGann describen dos fases: Aflojamiento claro: migración componente o fractura
del cemento Inminente: radiolucencia continua de 2 mm
Hodgkinson: Correlación 100% cuando se veía migración 94% con línea radiolucente completa 74% con línea radiolucente en 2/3 interfase 7% si la línea solo afectaba una zona
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO.
O´Neil y Harris publican una sensibilidad del 89% y una especificidad del 92% en sus series.
La migración del componente femoral cementado se considera un signo claro y definitivo de aflojamiento
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO.
Clasificación de la radiolucencia según Gruen.
Controversia con las líneas de radiolucencia.
Las líneas radiolucentes parciales no implican aflojamiento
Signo radiolucente controvertido en la zona proximal lateral
1
2
3
4
5
6
7
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR NO CEMENTADO.
Es de más difícil y dudosa interpreación
Migración progresiva de > de 2mms
Cambio de posición de la cúpula en el tiempo
Rotura de los tornillos de fijación
Liberación de partículas de más de 2 años de evolución
No se conoce exactamente el significado de las líneas radiolucentes en ausencia de otros signos de aflojamiento
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO.
SIGNOS MAYORES DE OSTEOINTEGRACIÓN:
Puente óseo entre la superficie porosa y el endostio
Ausencia de líneas reactivas alrededor de la superficie porosa
SIGNOS MENORES DE ESTABILIDAD:
Atrofia de calcar Ausencia de signos de
inestabilidad
SIGNOS MENORES DE INESTABILIDAD:
Hipertrofia del calcar bajo el cuello del implante
Liberación progresiva de partículas
Líneas paralelas no progresivas
SIGNOS MAYORES DE INESTABILIDAD:
Hundimiento o migración progresiva del componente
SIGNOS DE ENGH PARA VALORAR INESTABILIDAD FEMORAL
“Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral componnets” Clin Orthop 1990
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO.
Según los criterios de Engh podemos diferenciar 3 tipos de implantes:
ESTABLES CON INTEGRACION OSEA
ESTABLES CON INTEGRACION FIBROSA
INESTABLES
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO.
SIGNO DELPEDESTAL:
INTERPRETACION CONTROVERTIDA
INTIMO CONTACTO CON EL IMPLANTE: ESTABLE
ENTRE PEDESTAL Y PROTESIS RADIOLUCENCIA: INESTABLE
EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO.
IMPRESCINDIBLE UNA SERIE RADIOLOGICA MINUCIOSA
RARAMENTE LA RADIOLOGIA PERMITE DIAGNOSTICAR CON TOTAL SEGURIDAD UN AFLOJAMIENTO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La VSG se puede mantener elevada hasta 6 meses después de la cirugía
Se eleva en embarazo, trastornos tejido conectivo, A.R., neoplasias e infecciones
Un valor de 40 mm/h que persiste > 6 meses sugiere proceso infeccioso.
Sensibilidad 61%-88%
Especificidad 79%-100%
Valore máximos a los 3 días de la cirugía.
Se normaliza en 3 semanas
Sensibilidad 91%-96%
Especificidad 88%-92%
Sanzen y Carlson no encontraron aflojamientos asépticos con PCR >20
VSG PCR
GAMMAGAFIA OSEA
“Evaluation of painful hip arthroplasties: are technetium bone scans necesary?
Journal of Bone and Joint Surgery 1993
Lieberman JR, Schneider R, Salvati EAEn vástagos no cementados puede ser positiva hasta 2 años después de la cirugía
No encuentran ningún beneficio sustancial frente a las radiografías seriadas en el diagnóstico de infección o aflojamiento
Sensibilidad 77% y especificidad del 46%
Falsos positivos 23%
GAMMAGAFIA OSEA: INFECCION
Wukich recomienda realizar primero una gammagrafía con tecnecio: si es negativa la infección es poco probableLa gammagrafía secuencial de Tecnecio/galio tiene una especificidad del 89%, sensibilidad 57% y precisión diagnóstica del 75% (Fitzgerald)Los leucocitos marcados con indio tienen una sensibilidad del 86%-90% y una especificidad del 80%-100%. Tiene una precisión diagnóstica del 94%El uso secuencial de leucocitos marcados con Indio y tecnecio coloide sulfurado tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%Pendiente de evaluar resultados de inmunoglobulinas marcadas con IndioIMPORTANTE: no conviene basarse solamente en las técnicas de imagen para establecer el diagnóstico de infección en pacientes con PTC dolorosas
ARTROGRAFIA
La precisión global de esta técnica es inferior a la de la radiología secuencial tradicional.
Varía su precisión en función de: Presencia de seudocápsulas Aparición de bolsas serosas anormales Más precisa para valorar aflojamiento acetabular Uso de técnicas de sustracción digital
ASPIRACION ARTICULAR
Solo cuando haya una elevada sospecha de infección
Falsos positivos
Contaminación
Sensibilidad 67%-92%
Especificidad 94%-97%