RECHAZO AL TRASPLANTE RECHAZO AL TRASPLANTE DE ORGANOS TORAXICOS.DE ORGANOS TORAXICOS.

Profesora ELBA GARZON RODRIGUEZ.Profesora ELBA GARZON RODRIGUEZ.

El rechazo del injerto siempre constituye una amenaza seria a los receptores de trasplante cardiaco o cardiopulmonar, porque la pérdida del injerto es generalmente sinónimo de pérdida de vida.

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CLASIFICACIÓN DEL RECHAZO.CLASIFICACIÓN DEL RECHAZO.

Los receptoresLos receptores

cardiacos ycardiacos y

pulmonares estánpulmonares están

en riesgo de en riesgo de cuatrocuatro

tipos de rechazos:tipos de rechazos:

Hiperagudo.Hiperagudo.

Vascular de tipo Vascular de tipo humoral.humoral.

Celular agudo.Celular agudo.

Crónico o vasculopatía Crónico o vasculopatía del injerto.del injerto.

RECHAZO HIPERAGUDO.RECHAZO HIPERAGUDO. Puede ocurrir en cuantoPuede ocurrir en cuanto la anastomosis la anastomosis

vascular se completa y las alertas están vascular se completa y las alertas están alejadas.alejadas.

Es resultado deEs resultado de la reacción antígeno la reacción antígeno ��anticuerpo que ocurre en los anticuerpos anticuerpo que ocurre en los anticuerpos donantedonante-- específicos ó preformados.específicos ó preformados.

ProvocaProvoca lesión en la vasculatura, trombosis e lesión en la vasculatura, trombosis e isquemia que pueden llevar a la muerte.isquemia que pueden llevar a la muerte.

Es raro porque se preparan los pacientes para los Es raro porque se preparan los pacientes para los cuerpos reactivos de la fase preoperatoria.cuerpos reactivos de la fase preoperatoria.

RECHAZO VASCULAR DE TIPO RECHAZO VASCULAR DE TIPO HUMORAL.HUMORAL.

Es una lesión inmune mediada porEs una lesión inmune mediada poranticuerpos y complementos.anticuerpos y complementos.

De evolución lenta.De evolución lenta. Afecta el revestimiento endotelialAfecta el revestimiento endotelial

de la vasculatura coronaria.de la vasculatura coronaria. Se ve en los primeros meses postSe ve en los primeros meses post-- trasplante.trasplante. Se caracteriza por hipotensión, aumento de la Se caracteriza por hipotensión, aumento de la

presión yugular y presencia del tercer ruido. presión yugular y presencia del tercer ruido. Mayor compromiso hemodinámico que el rechazo Mayor compromiso hemodinámico que el rechazo

celular.celular. Factores de riesgo : elevado porcentaje de PRA , Factores de riesgo : elevado porcentaje de PRA ,

cross match +, sensibilización OKT3 y terapia cross match +, sensibilización OKT3 y terapia antilinfocítica. antilinfocítica.

Pronóstico bueno sobre vida entre el 44 y 80 %. Pronóstico bueno sobre vida entre el 44 y 80 %.

LA ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL LA ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL RECHAZO HUMORAL SE RECHAZO HUMORAL SE CARACTERIZA POR:CARACTERIZA POR:

Espesamiento endoteliar.Espesamiento endoteliar. Inflamación intersticial.Inflamación intersticial. Coagulación intravascular.Coagulación intravascular. El diagnóstico se realiza por estudio de El diagnóstico se realiza por estudio de

inmunoflorescenciainmunoflorescencia. . Test de Panel Random modificado de 0 Test de Panel Random modificado de 0

pretrasplante a 100 % en fase de pretrasplante a 100 % en fase de enfermedad.enfermedad.

Un cross match positivo directo donante / Un cross match positivo directo donante / receptor indica alta posibilidad de rechazo receptor indica alta posibilidad de rechazo humoral. humoral.

DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRÁFICO DEL RECHAZO HUMORAL.DEL RECHAZO HUMORAL.

Es un examen de gran Es un examen de gran valor diagnóstico.valor diagnóstico.

Disfunción sistólica.Disfunción sistólica.

Aumento de la masa y Aumento de la masa y el grosor de las el grosor de las paredes del V. I. paredes del V. I. (éste es más marcado que en el rechazo celular)

TRATAMIENTO DEL RECHAZO TRATAMIENTO DEL RECHAZO VASCULAR DE TIPO HUMORAL.VASCULAR DE TIPO HUMORAL.

Corticoides intravenosos Corticoides intravenosos ( metilprennisolona) ( metilprennisolona) (inhiben la activación de células T y l injuria tisular mediada por macrófagos).

Cambio de la azatioprina a ciclosfosfamida.Cambio de la azatioprina a ciclosfosfamida.(bloquea el mecanismo inmune humoral y más efectiva sobre la células B, mejor toleradas y disminuye la incidencia del rechazo recurrente.)

La plasmaféresis favorable en presencia de La plasmaféresis favorable en presencia de cross match + a linfocitos T y B.cross match + a linfocitos T y B.

Heparina por su efecto en la disminución de los Heparina por su efecto en la disminución de los depósitos de fibrina y en la inhibición en la depósitos de fibrina y en la inhibición en la proliferación del músculo liso.proliferación del músculo liso.

Micofenolato .Micofenolato .

RECHAZO CELULAR AGUDO.RECHAZO CELULAR AGUDO.

Amenaza a los pacientes durante las semanas Amenaza a los pacientes durante las semanas tempranas y meses siguientes al trasplante.tempranas y meses siguientes al trasplante.

Su cuadro clínico no está claro hasta que el Su cuadro clínico no está claro hasta que el rechazo esté avanzado y el paciente ha rechazo esté avanzado y el paciente ha desarrollado insuficiencia cardiaca.desarrollado insuficiencia cardiaca.

Disnea, fatiga, náuseas vómitos (edema de tejido Disnea, fatiga, náuseas vómitos (edema de tejido gástrico ) taquicardia, disritmia, hipotensión e gástrico ) taquicardia, disritmia, hipotensión e insuficiencia cardiaca finalmente.insuficiencia cardiaca finalmente.

Disminución de la tolerancia al ejercicio.Disminución de la tolerancia al ejercicio.

Pérdida de los voltajes de los complejos QRS en el Pérdida de los voltajes de los complejos QRS en el electrocardiograma, cardiomegalia radiológica.electrocardiograma, cardiomegalia radiológica.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS DEL RECHAZO ECOCARDIOGRÁFICAS DEL RECHAZO AGUDO.AGUDO.

Muestra una fracción Muestra una fracción eyección disminuida.eyección disminuida.

Aumento de la masa Aumento de la masa miocárdica .miocárdica .

Alteraciones del Alteraciones del movimiento de pared movimiento de pared dependiendo del dependiendo del grado. grado.

Derrame pericárdico.Derrame pericárdico.

DIAGNÓSTICO BIOPSIA DIAGNÓSTICO BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA TRASVENOSA.ENDOMIOCÁRDICA TRASVENOSA.Continua siendo el gord estándar de la Continua siendo el gord estándar de la técnica de diagnóstico más exacta.técnica de diagnóstico más exacta.

Los especímenes son fijados en busca de Los especímenes son fijados en busca de indicador de rechazo celular. La infiltración indicador de rechazo celular. La infiltración linfocitaria y la necrosis miocítica, que aparece linfocitaria y la necrosis miocítica, que aparece a menudo antes de los síntomas del paciente.a menudo antes de los síntomas del paciente.

Ante la detección o sospecha de rechazo Ante la detección o sospecha de rechazo éstas se realizan con mas frecuencia.éstas se realizan con mas frecuencia.

Se realizan valoraciones sistemáticas de biopsias post trasplante.

una X semana X las primeras 6 sem una X semana X las primeras 6 sem una X 15 días X las segundas 6 semuna X 15 días X las segundas 6 semuna X 30 días hasta los 6 meses una X 30 días hasta los 6 meses luego cada dos meses hasta el añoluego cada dos meses hasta el añoluego de por vida cada 6 mesesluego de por vida cada 6 meses

CLASIFICACIÓN DEL RECHAZO AGUDO CELULAR.Episodios de rechazo agudo celular: Número y grado segúnEpisodios de rechazo agudo celular: Número y grado segúnla clasificación de la Sociedad Internacional de Trasplantela clasificación de la Sociedad Internacional de Trasplantede Corazón y Corazónde Corazón y Corazón--Pulmón.Pulmón.

Rechazo agudo severo.

Infiltrado polimorfo, agresivo y difuso con necrosis (± edema, ± hemorragia, ± vasculitis).4

Rechazo agudo severo limítrofe difuso.

Proceso inflamatorio difuso con necrosis miocítica.3B

Rechazo agudo moderado multifocal.

Infiltrados linfocíticos agresivos multifocales y/o necrosis miocítica.3A

Rechazo moderado focal.

Presencia de un foco de infiltrado linfocítico agresivo y/o daño miocítico focal.2

Rechazo agudo ligero difuso.

Infiltrado linfocítico difuso pero esparcido, sin necrosis miocítica.1B

Rechazo ligero agudo focal.

Infiltrado linfocítico focal (perivascular o intersticial) sin necrosis miocítica.1A

No rechazo.No infiltrado linfocítico.0

NomenclaturaDescripciónGrado

TRATAMIENTO DEL RECHAZO CELULAR AGUDO. Pulso metilprednisolona 500mg/ día / 3 días.Pulso metilprednisolona 500mg/ día / 3 días.

A los 7 días realizar biopsia endomiocárdica, si el rechazo A los 7 días realizar biopsia endomiocárdica, si el rechazo persiste repetir ciclo de metilprednisolona.persiste repetir ciclo de metilprednisolona.

A los 7 días biopsia nuevamente, si persiste rechazo A los 7 días biopsia nuevamente, si persiste rechazo inmunoglobulina (globulina antilinfocitica) a dosis de 10mg/ inmunoglobulina (globulina antilinfocitica) a dosis de 10mg/ kilo / día durante 10 días. kilo / día durante 10 días.

Biopsia a los 7 días, si persiste rechazo utilizar OKT3 5mg/ Biopsia a los 7 días, si persiste rechazo utilizar OKT3 5mg/ kilo / 1 día endovenoso. Si el montaje de T3 es mayor de 5 %, kilo / 1 día endovenoso. Si el montaje de T3 es mayor de 5 %, se duplica o triplica la dosis de OKT3. se duplica o triplica la dosis de OKT3.

Si persiste rechazo después de la biopsia se trata 7 días más Si persiste rechazo después de la biopsia se trata 7 días más con OKT3.con OKT3.

Si hace deterioro hemodinámico : Si hace deterioro hemodinámico : RETRASPLANTERETRASPLANTE..

EN CASO DE RECHAZO EN CASO DE RECHAZO RECIDIVANTE.RECIDIVANTE.

Metotexate 2,5 mg cada 12 horas por un día la Metotexate 2,5 mg cada 12 horas por un día la primera semana.primera semana.

5mg/ 1 día cada 8 horas segunda semana.5mg/ 1 día cada 8 horas segunda semana.

7,5 mg/ 1día cada 8 horas 3, 4, 5, y 6 semana.7,5 mg/ 1día cada 8 horas 3, 4, 5, y 6 semana.

Realizar semanalmente el conteo de leucocitos.Realizar semanalmente el conteo de leucocitos.

Si coincide el rechazo con bajo gasto cardíaco:Si coincide el rechazo con bajo gasto cardíaco:1 bolo de 500mg de metilprednisolona endovenoso, 1 bolo de 500mg de metilprednisolona endovenoso, por 3 días.por 3 días.

5 mg endovenoso de OKT3 durante 14 días y ATG 5 mg endovenoso de OKT3 durante 14 días y ATG según protocolo.según protocolo.

ARTERIOSCLEROSIS ARTERIOSCLEROSIS ACELERADA DEL ACELERADA DEL INJERTO CARDÍACO.INJERTO CARDÍACO.FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. ASOCIADOS.

La arteriosclerosisLa arteriosclerosisacelerada del injertoacelerada del injertocardiaco (AAIC) se refierecardiaco (AAIC) se refiereal estrechamientoal estrechamientoconcéntrico, focal o difusoconcéntrico, focal o difusode las arterias coronariasde las arterias coronariasen los corazonesen los corazonestrasplantados. trasplantados. También puede afectarTambién puede afectarsus venas y grandes vasos.sus venas y grandes vasos.

AutorAutores: es: Prof. Elba Garzón Rodríguez.Prof. Elba Garzón Rodríguez.Dr. Rafael A. González Pupo.Dr. Rafael A. González Pupo.

PREVALENCIA E INCIDENCIA.PREVALENCIA E INCIDENCIA.

La arteriosclerosis acelerada delLa arteriosclerosis acelerada delinjerto cardiacoinjerto cardiaco tiene una: tiene una:

►► incidenciaincidencia de 10% a 15% por año, yde 10% a 15% por año, y►► prevalenciaprevalencia aproximada de 50% a losaproximada de 50% a los

cinco años.cinco años.

Constituye la principal causa deConstituye la principal causa demuerte a partir del primer año delmuerte a partir del primer año deltrasplante.trasplante.

CAUSAS MULTIFACTORIALES DE LA CAUSAS MULTIFACTORIALES DE LA VASCULOPATÍA DEL INJERTO VASCULOPATÍA DEL INJERTO CARDÍACO.CARDÍACO.

Infecciónpor CMV.

Injuria Isquémica.

Vasculopatía de injerto Cardiaco.

Rechazoagudo.

Co-morbilidad:Hipertensión eHiperlipemia.

Injuria Injuria de la célula de la célula endotelialendotelial

Hiperlipidemia.Hiperlipidemia.

Hiperplasia de íntimaHiperplasia de íntima(vasculapatía del injerto)(vasculapatía del injerto)

Virus (CMV)Virus (CMV)Rechazo agudo

Rechazo agudoTiempo de isquemia fría

Tiempo de isquemia fríaHipertensiónHipertensión

ReperfusiónReperfusión

Edad del donanteEdad del donante

CiclosporinaCiclosporina

Corticosteroide

Corticosteroide

MECANISMOS PROPUESTOS PARA EL DESARROLLO DE LA VASCULOPATÍA DEL

INJERTO DESPUÉS DELTRASPLANTE CARDÍACO.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.Puede ser diagnosticada tan precozmente como a los tres Puede ser diagnosticada tan precozmente como a los tres meses del trasplante o aparecer tan tardíamente como a los meses del trasplante o aparecer tan tardíamente como a los 19 años.19 años.

Corazón denervado.Corazón denervado. Del 10% al 30% tendrán reinervación Del 10% al 30% tendrán reinervación parcial, pero la angina es de presentación muy rara.parcial, pero la angina es de presentación muy rara.

La ocurrencia de múltiples infartos pequeñosLa ocurrencia de múltiples infartos pequeños afectan afectan progresivamente la función sistodiastólica y el paciente progresivamente la función sistodiastólica y el paciente aquejará disminución de la capacidad física, disnea de aquejará disminución de la capacidad física, disnea de esfuerzo, ortopnea, etc.esfuerzo, ortopnea, etc.

Se puede presentar como un infarto silenteSe puede presentar como un infarto silente con con pérdida de la función del aloinjerto, insuficiencia cardiaca, pérdida de la función del aloinjerto, insuficiencia cardiaca, arritmias o muerte súbita.arritmias o muerte súbita.

Las pruebas de escrutinio no invasivasLas pruebas de escrutinio no invasivas tales como tales como ergometría, monitorización Holter, ventriculografía con ergometría, monitorización Holter, ventriculografía con radionúclidos y escintigrafía con talio, no han sido sensibles radionúclidos y escintigrafía con talio, no han sido sensibles ni específicas.ni específicas.

El ecoestrés con dobutaminaEl ecoestrés con dobutamina tiene una sensibilidad y tiene una sensibilidad y especificidad de 72% y 88% respectivamente.especificidad de 72% y 88% respectivamente.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.PROFILÁXIS: Identificación precoz de factores de PROFILÁXIS: Identificación precoz de factores de riesgo.riesgo.

Reducción de la lesión endotelial durante losReducción de la lesión endotelial durante losprocedimientos del transplante.procedimientos del transplante.Agentes farmacológicos:Agentes farmacológicos:

Anticálcicos.Anticálcicos. IECA.IECA. Agentes hipolipemiantes (estatinas).Agentes hipolipemiantes (estatinas). Antiagregantes plaquetarios.Antiagregantes plaquetarios. Anticoagulantes: Heparina.Anticoagulantes: Heparina. Tratamiento inmunosupresor: Rapamicina y micofenolato Tratamiento inmunosupresor: Rapamicina y micofenolato

mofetil.mofetil. Inhibición de la adhesión y migracíon de monocitos.Inhibición de la adhesión y migracíon de monocitos. Inhibición del factor de crecimiento: Angiopeptina.Inhibición del factor de crecimiento: Angiopeptina. Reducción de homocisteina: Vitamina B6 y ácido fólico.Reducción de homocisteina: Vitamina B6 y ácido fólico. Antioxidantes y ácidos grasos omegaAntioxidantes y ácidos grasos omega--3.3. Estrógenos.Estrógenos.

EFECTOS DEL CERTICAN Ó EFECTOS DEL CERTICAN Ó EVEROLIMUS.EVEROLIMUS.

El perfil de seguridad global del El perfil de seguridad global del everolimus es similar en los estudios de everolimus es similar en los estudios de trasplante renal y cardiaco.trasplante renal y cardiaco.

Certican 1,5 Certican 1,5 mgmg/día tiene mejor perfil de /día tiene mejor perfil de seguridad que 3 seguridad que 3 mgmg/día./día.

Se debe usar con baja exposición a Se debe usar con baja exposición a Neoral (ciclosporina A en emulsión).Neoral (ciclosporina A en emulsión).

La nefrotoxocidad disminuye con la La nefrotoxocidad disminuye con la reducción de la dosis de Neoral.reducción de la dosis de Neoral.

EFECTOS DEL CERTICAN Ó EFECTOS DEL CERTICAN Ó EVEROLIMUS, continuación�EVEROLIMUS, continuación�

Los recuentos de plaquetas disminuyen Los recuentos de plaquetas disminuyen significativamente con 3 mg/día de Certican.significativamente con 3 mg/día de Certican.

No se observan aumento de los principales eventos No se observan aumento de los principales eventos cardíacos con Certican.cardíacos con Certican.

Se observa un aumento de la incidencia de Se observa un aumento de la incidencia de hiperlipemia con Certican, pero responde bien al hiperlipemia con Certican, pero responde bien al tratamiento.tratamiento.

La terapia con Certican se asocia con complicaciones La terapia con Certican se asocia con complicaciones de la herida y un aumento de la incidencia de linfocele de la herida y un aumento de la incidencia de linfocele ( no catalogados como serios) después del trasplante ( no catalogados como serios) después del trasplante renal.renal.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Procedimientos de Procedimientos de revascularización revascularización coronaria:coronaria:

ACTP.ACTP. Cirugía de bypassCirugía de bypass

coronario.coronario. RevascularizaciónRevascularización

transmiocárdicatransmiocárdicacon láser.con láser.

Retrasplante.Retrasplante.

RECHAZO CELULAR AGUDO.RECHAZO CELULAR AGUDO.

TOTAL DETOTAL DE

CASOSCASOS

ANALIZADOSANALIZADOS

515155,43%55,43%

RECHAZORECHAZO

CELULARCELULAR

AGUDO.AGUDO.

LIGEROLIGERO

47,48%47,48%

MODERADOMODERADO

46,74%46,74%

SEVEROSEVERO

9,5%9,5%

OTRAS FORMAS DE RECHAZO.OTRAS FORMAS DE RECHAZO.

HIPERAGUDO. 3,19% HIPERAGUDO. 3,19%

RECHAZO CRONICO. 55,0 % RECHAZO CRONICO. 55,0 %

�� LIGERO 6,7 LIGERO 6,7 %%�� MODERADO 13,3MODERADO 13,3�� SEVERO 26,6SEVERO 26,6