MODELO

CONSULTORIA E TREINAMENTOS SEGURANÇA DO TRABALHO

EMPRESA: Consultoria e Treinamentos Segurança do Trabalho

SETOR DE TRABALHO: Marcenaria.

NOME DO FUNCIONÁRIO: Fulano de Tal.

FUNÇÃO: Marceneiro.

DATA DE ADMISSÃO: 18/11/.2012

Declaro ter recebido, a titulo de empréstimo, para meu uso diário em minha jornada de trabalho, os

seguintes Equipamentos de Proteção Individual (EPI) ou uniforme, conforme NR-06.

Outrossim, responsabilizo – me pela guarda, conservação e utilização do referido EPI ou uniforme,

autorizando a empresa, em caso de extravio, proceder ao desconto em meus vencimentos do valor referente ao da

substituição.

.................................................................. Data:........../........../.......... Assinatura do empregado

Quant. C.A Tipo de EPI Recebimento Devolução

Data Visto Data Visto

1 18878 Calçado de proteção

1 5745 Protetor Auricular

1 27418 Óculos de Proteção