Documento de recomendaciones de actuación en cirugía torácica electiva y urgente en contexto de pandemia por SARS-CoV-2

Versión 2.0

Fecha de actualización 29 de abril de 2020

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El presente documento ha sido desarrollado por el comité científico de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y ha sido revisado y validado por el comité científico de la Asociación Española de Cirujanos, constituyéndose asimismo en documento de posicionamiento oficial de la Sección de Cirugía Torácica de la AEC.

Autores:

José R. Jarabo Sarceda. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Néstor Martínez Hernández. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de la Ribera.

Alberto Cabañero Sánchez. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Sergi Call Caja. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona

José L. Campo-Cañaveral Cruz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid

Ángel Cilleruelo Ramos. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Usue Caballero Silva. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

G. Andrés Obeso Carrillo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela

José L. Recuero Díaz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Sebastián Sevilla López. Servicio de Cirugía Torácica. Complejo Hospitalario de Jaén.

Florentino Hernando Trancho. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Advertencia importante: La evolución de la extensión y la afectación por el

coronavirus SARS-CoV-2 es dinámica y los escenarios son cambiantes en espacios de tiempo muy breves. Asimismo, la afectación es variable en función del ámbito geográfico. Es por ello que las recomendaciones, hasta el momento soportadas por un muy débil nivel de evidencia, están sujetas a continuas modificaciones y deberán adaptarse por cada equipo de profesionales a la realidad de cada ámbito de asistencia sanitaria en cada momento. Es voluntad del comité científico de la SECT desarrollar continuas actualizaciones del presente documento que se ajusten a la realidad de la forma más fidedigna posible a lo largo del tiempo.

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ESQUEMA GENERAL

INTRODUCCIÓN……………………………………………………….……………...5

CUESTIONES GENERALES…………………………………………….…………….5

ORGANIZACIÓN INTERNA DE UN SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA.……..6

ACTIVIDAD QUIRÚRFICA PROGRAMA EN UN SERVICIO

DE CIRUGÍA TORÁCICA……………………………………………….…………..10

ACTIVIDAD QUIRÚRGICA TORÁCICA URGENTE………………….…………..15

RECOMENDACIONES RELATIVAS AL TRASPLANTE PULMONAR…….……17

PROTOCOLO DE PROTECCIÓN DE PROFESIONALES EN QUIRÓFANO….….20

TABLAS y FIGURAS…………………………………………………………….…...21

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1. Introducción.

La expansión del coronavirus SARS-CoV-2 en nuestro día a día es una realidad que nos está obligando a cambiar prácticamente todos los ámbitos de nuestra vida.

La asistencia sanitaria se ha visto desbordada y ha tenido que focalizarse en la atención a la patología producida por el nuevo coronavirus, por lo que gran parte de la actividad habitual ha quedado suspendida.

Las Sociedades Científicas tienen el deber de colaborar en la reorganización de la actividad con el fin de:

1. Minimizar los riesgos para pacientes y profesionales sanitarios derivados de la propia asistencia sanitaria.

2. Minimizar los riesgos derivados de no poder prestar la atención sanitaria que precisan los pacientes con patología diferente la producida por SARS-COV-2.

3. Optimizar al máximo los recursos sanitarios para alcanzar la máxima eficiencia posible en tiempos de carencia.

4. Investigar y ofrecer soluciones a los procesos propios de la especialidad que aparecen de forma novedosa en paciente con patologías derivadas de SARS-COV-2.

En este sentido, la Sociedad Española de Cirugía Torácica, a través de su Comité Científico, desarrolla y actualiza el presente documento orientado a atender las cuestiones previamente planteadas en el entorno de la cirugía torácica.

2. Cuestiones generales.

En el momento actual partimos de la premisa de que la expansión del coronavirus SARS-COV-2 está generalizada y no es posible por el momento seguir la trazabilidad del mismo.

Entendemos pues que cualquier persona (paciente, acompañante o profesional) es un potencial portador del virus y por tanto con potencial de transmitirlo. En el momento actual no disponemos de herramientas que nos permitan descartar a pacientes portadores asintomáticos del virus con capacidad potencial de transmitirlo. Tampoco ha transcurrido el tiempo suficiente para poder conocer cómo se desarrolla la inmunidad en estos pacientes, si esta es completa y cuál es su duración en el tiempo.

Es un hecho que los centros sanitarios han sido y continúan siendo los principales focos de expansión del coronavirus SARS-COV-2.

Conocer la situación de infección o el estado inmunológico del paciente y el profesional sanitario en cada acto médico es prioritario. De este modo, se pueden establecer circuitos asistenciales presuntamente libres de COVID y poder optimizar la asistencia de otras patologías que corren el riesgo de quedar en un segundo plano.

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Desde la Sociedad Española de Cirugía Torácica, y tal como se recomienda desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), se insta a las instituciones competentes a dar prioridad al desarrollo y aplicación de pruebas que determinen tanto la presencia de un proceso activo por SARS-COV-2 como la situación inmunológica (y por tanto el riesgo de transmisión de SARS-COV-2) de los profesionales sanitarios y de los pacientes que potencialmente vayan a precisar una atención sanitaria a corto o medio plazo.

3. Organización interna de un Servicio de Cirugía Torácica.

Objetivo. Optimizar los recursos humanos y materiales de cara a garantizar la continuidad de la actividad asistencial a corto, medio y largo plazo.

Recomendaciones generales1. La Asociación Española de Cirujanos establece recomendaciones generales que aquí adoptamos.

1. Establecer un canal de comunicación de todo el Servicio (Especialistas y MIR) para que el Jefe de Servicio o coordinador COVID-19, que esté en contacto con la Dirección, pueda actualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital.

2. Adaptar la distribución de actividad de los profesionales del Servicio en función de la situación de la pandemia en cada momento y del escenario, evitando exposiciones innecesarias y rentabilizando al máximo la actividad asistencial. Parece razonable que, en escenarios de alto riesgo, el personal que no tenga una labor directa asistencial presencial realice sus tareas en un entorno seguro (zonas administrativas Libre de COVID-19 o incluso en su propio domicilio. Esta distribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto y estar consensuada con la dirección de cada centro.

3. Formación equipos de protección individual (EPI): Todo el personal deberá recibir formación práctica en EPI según lo establecido en cada centro.

4. Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas y manteniendo la distancia de seguridad entre los médicos, así como con el resto del personal del hospital.

Medidas en los diferentes ámbitos de atención sanitaria con pacientes de riesgo intermedio o bajo de ser portadores transmisores del virus SARS-COV-2.

1. Medidas generales en planta:

1 RECOMENDACIONES GENERALES DE ACTUACION Y ORGANIZACION BÁSICA A SERVICIOS DE CIRUGÍA EN ZONAS CON ALTA AFECTACIÓN POR LA PANDEMIA POR SARS-COV-2 (SARS COV-2). Asociación Española de Cirujanos. Disponible en https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Recomendaciones_Servicio_Alta.pdf

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a. Realizar toda la actividad asistencial con guantes y mascarilla, con el fin de minimizar el contacto involuntario de las manos con la cara.

b. Cambio de guantes después del contacto con un paciente, con lavado de manos con solución hidroalcohólica.

c. Durante la exploración y valoración de un paciente, tantos este como su acompañante deberán llevar puesta mascarilla quirúrgica.

d. Limpieza de fonendo tras cada uso con solución alcohólica dentro de la habitación del paciente, previamente al cambio de guantes.

e. Limitar el acceso a acompañantes de la manera en que cada centro tenga estipulado, y en cualquier caso no permitiendo la estancia a más de un familiar por paciente salvo situaciones excepcionales con autorización expresa del equipo médico.

f. Evitar la deambulación de pacientes por planta, siendo recomendable hacerlo dentro de su habituación.

g. Evitar ejercicios colectivos de rehabilitación respiratoria. Favorecer la realización de rehabilitación respiratoria de forma individualiza en función de los criterios de los servicios de rehabilitación y equipos de fisioterapeutas de cada hospital.

h. Favorecer la realización de rehabilitación respiratoria guiada softwares o aplicaciones desarrolladas a tal efecto. En la tabla 2 se indican las recomendaciones establecidas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) al respecto (https://separ.es/node/1743). Asimismo, la aplicación fisioss está avalada por la SECT y ha sido adaptada a la realidad COVID-19 actual (www.fissiosapp.com)

2. Medidas generales en consulta: a. Limitar el acceso a un único familiar por paciente. b. Todas las personas presentes en la consulta deberán permanecer con

mascarilla quirúrgica en la consulta. c. Evitar contacto directo con el paciente salvo si precisa exploración, que

deberá llevarse a cabo en todo caso con guantes y siguiendo las normas establecidas para la valoración de pacientes en planta.

3. Medidas generales en quirófano (ver apartado de requisitos para la realización de una intervención quirúrgica programada, en el punto 4 del presente documento):

a. El paciente llevará mascarilla desde su entrada en el bloque quirúrgico. b. Todo el personal llevará mascarilla y guantes desde a partir del

antequirófano. c. Limpieza con solución hidroalcohólica del calzado al entrar y salir de

quirófano. Utilización de doble calza en todo el bloque quirúrgico. d. Limitación de las entradas y salidas del quirófano. Acceso restringido a

quienes vayan a participar en la intervención. e. Cambio de pijama al salir del bloque quirúrgico. f. Protección ocular en todos los procedimientos quirúrgicos conforme a las

recomendaciones de cada centro.

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4. Medidas organizativas asistenciales.

a. En cuanto la situación del hospital lo permite, en función de la demanda de recursos humanos y materiales, es preceptivo que exista un circuito Libre de COVID-19 que incluya todo el proceso asistencial quirúrgico (consulta, pruebas, bloque quirúrgico, postoperatorio inmediato y hospitalización en planta) hasta el alta hospitalaria.

b. Se intentará que cada paciente en planta solo tenga contacto con un miembro del servicio. Esto incluye a los pacientes periféricos.

c. El cirujano torácico que está de guardia supervisa y coordina en cada momento la actividad asistencial de planta/periféricos/urgencias.

d. Los cirujanos torácicos que no hacen guardias se abstendrán de tener contacto directo con pacientes y familiares fuera del ámbito del quirófano y salvo necesidad específica y concreta.

e. Evitar permanecer en el hospital con ropa de calle y bata. f. Las consultas e interacciones con otros profesionales deberán quedar

limitadas al máximo y restringidas a la evaluación concreta de un paciente. Es recomendable llevarlas a cabo por vía telefónica o videoconferencia.

5. Medidas organizativas en consulta: a. Se limitará la permanencia en las salas de consulta al titular de la agenda

en cada momento. b. Evitar permanecer en consulta si no es para realizar tareas asistenciales

concretas. c. Cada titular de agenda de consulta deberá decidir los pasos a seguir con

cada paciente de los que figuren citados. Es recomendable establecer protocolos de actuación con otros servicios corresponsables del seguimiento de paciente intervenidos, de cara a evitar que la suspensión de pruebas de revisión provoque pérdidas de seguimiento en algunos casos.. El contacto con el paciente se realizará desde la secretaría del servicio o, preferentemente, por parte del propio profesional directamente. Deberá quedar registro de esta consulta telefónica o virtual. Es recomendable llevar un registro estricto de los pacientes visitados de forma virtual.

6. Otras medidas:

Sería recomendable realizar todo tipo de reunión de varias personas por videoconferencia (comités oncológicos, de trasplante, etc.…). Si no se dispone de esta tecnología o por otros motivos de organización, habrá que tener en cuenta:

a. En caso de estar autorizados por el centro, restringir la asistencia a los comités a un representante de cada servicio o unidad asistencial.

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b. Instar a mantener un espacio de dos asientos (un metro y medio) entre cada asistente al comité.

c. El personal del Servicio deberá cumplir estrictamente la normativa que en cada momento y en cada centro se establezca desde el Servicio de Medicina Preventiva a través de las unidades de Salud Laboral en relación a las medidas a tomar en función de la presencia de síntomas respiratorios y ORL en los profesionales. Conforme a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, cualquier profesional que desarrolle síntomas respiratorios debe ser apartado de la actividad asistencial y ser remitido al Servicio de Medicina Preventiva.

Medidas y recomendaciones en los diferentes ámbitos de atención sanitaria con pacientes COVID-19 positivos o con alto riesgo de serlo que están pendientes de confirmación.

Cada centro instituirá los protocolos generales de actuación en entorno de pacientes COVID-19 positivos. En relación con procedimientos de cirugía torácica se establecen las siguientes recomendaciones generales:

1. Se deben minimizar al máximo los traslados de pacientes y la exposición de otros pacientes y del personal sanitario no involucrado directamente en su atención.

2. Los pacientes que precisan valoración por cirugía torácica (bien pacientes postoperados o bien pacientes que son valorados por otros motivos) deben hospitalizados de la manera más agrupada posible.

3. Se recomienda que los pacientes hospitalizados en planta portadores de un drenaje torácico cuyo seguimiento exige la visita de un cirujano torácico sean agrupados en un área de hospitalización común, atendida por personal de enfermería habituado a los cuidados básicos de drenajes y dispositivos de sello de agua. De este modo, la valoración parte del cirujano torácico y la correspondiente toma de decisiones serán más rápidas, eficientes y seguras.

4. Hasta donde sea posible, y en función de la disponibilidad de personal y del volumen de pacientes ingresados en cada momento, los cirujanos que cada día valoren y atiendan a pacientes COVID-19+ o de alta probabilidad de positividad, serán diferentes a los que lo hagan con pacientes COVID-19- o con bajo riesgo de ser portadores del virus.

5. Todos los procedimientos que así lo permitan deberán ser realizados a pie de cama del paciente, de cara a minimizar los traslados y la exposición de personal no imprescindible.

6. Deberá realizarse una exploración física básica a los pacientes a diario que incluya una correcta auscultación pulmonar. La interpretación de la situación del paciente en base solo a pruebas complementarias y parámetros clínicos es imprecisa y puede conducir a una valoración y tratamiento erróneo de su situación en cada momento.

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4. Actividad quirúrgica programada en un Servicio de Cirugía Torácica.

La evolución de la pandemia por SARS-COV-2 es rápidamente cambiante. Es por ello que los escenarios de actuación varían en el tiempo. Asimismo, la incidencia de patología por SARS-COV-2 es variable en distintas áreas geográficas y centros hospitalarios. Por todo ello, es importe definir posibles escenarios de actuación de cara a establecer recomendaciones acerca de la manera de actuar.

Por otra parte, la evidencia actual acerca de las patologías y efectos colaterales (tanto a nivel individual como en términos de salud pública) derivados de la infección por SARS-COV-2 es muy limitada. Sí parece que la realización de un procedimiento quirúrgico en pacientes en período de incubación de enfermedad COVID-19 no conocida conlleva un elevado riesgo de complicaciones postoperatorias, con casi un 45% de necesidad de ingreso en UCI y hasta un 20% de mortalidad según pequeños estudios preliminares2. Aun así, las recomendaciones actuales se basan hasta el momento todas ellas en opiniones consensuadas de profesionales en base a la información publicada y la propia experiencia colectiva, en este caso, de los cirujanos torácicos.

La SECT tiene establecidos canales de comunicación en tiempo real con sus socios de cara a recabar la experiencia que van acumulando en aspectos relacionados con SARS-COV-2 y la cirugía torácica. Asimismo, a través de la Sección de Cirugía Torácica de la Asociación Española de Cirujanos y de otras sociedades científicas, se trata de obtener toda la información complementaria que permita ir extrayendo conclusiones que transmitir a la comunidad científica.

Acceso a la documentación desarrollada por la Sociedad Española de Cirugía Torácica a través de

www.sect.es/COVID-19

2 S. Lei et al., Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection,EClinicalMedicine (2020), In press. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331

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Escenarios de actuación en función de la incidencia y prevalencia de patología por SARS-COV-2 en los centros hospitalarios.

La Asociación Española de Cirujanos ha establecido una clasificación de cinco posibles escenarios de la pandemia SARS-COV-2 en un centro hospitalario de cara a proponer recomendaciones sobre la actividad quirúrgica programada (figura 1)3.

A lo largo de estas últimas semanas la situación en muchos hospitales con Servicio de Cirugía Torácica en España ha correspondido con escenarios IV y V, situación que en el momento actual está mejorando afortunadamente. La SECT ha enviado a sus socios una encuesta en la que, entre otras cuestiones, se pueda recabar información acerca de este aspecto. La cirugía oncológica torácica es, por definición, cirugía muy preferente, y entendemos que en determinadas situaciones no se pueden posponer cirugías preferentes no urgentes a pesar de un escenario considerado como de “alerta alta” o incluso “emergencia”.

Asimismo, una gran mayoría de pacientes sometidos a cirugía oncológica torácica no precisa (salvo complicaciones) estancia postoperatoria en unidades de cuidados intensivos, siendo muy baja la proporción de paciente que precisa ventilación mecánica en un postoperatorio y por tanto consuman recursos humanos y materiales de estas características. Es por ello que, en fases de desescalada, este tipo de pacientes deben ser considerados como prioritarios en la gestión de procesos quirúrgicos hospitalarios. Por todo ello, en nuestro caso presentamos un posible orden de priorización de las patologías oncológicas torácica y unos requisitos que se deben cumplir para su realización. La posibilidad de cumplir dichos requisitos de forma concreta prima sobre la situación global del centro hospitalario, entendiendo que ambas cuestiones irán relacionadas a lo largo de la evolución de la pandemia.

Priorización de intervención quirúrgica programada en pacientes con carcinoma broncogénico.

Basamos nuestras recomendaciones en las establecidas por el American College of Surgeons (ACS), la American Associaton of Thoracic Surgery (AATS), y la Society of Thoracic Surgeons (STS), adaptándolas a las realidades actuales al o largo de la evolución de la pandemia en España. Nivel I: Pacientes que deben ser intervenidos de forma muy preferente.

1. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) sólido o predominantemente sólido (>50%) mayor de 2 cm sin afectación ganglionar hiliomediastínica clínica (cN0).

3 ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS DURANTE LA PANDEMIA SARS-COV-2. Asociación Española de Cirujanos. Fecha de actualización: 13 de abril de 2020. Disponible en: https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf

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2. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) con afectación ganglionar mediastínica sin indicación de neoadyuvancia. Valorar en estos casos la posibilidad de administrar tratamiento neoadyuvante fuera de indicación estricta oncológica en situaciones determinadas y el contexto de decisión por comité multidisciplinar.

3. Tumores de estirpe neuroendocrina con afectación ganglionar mediastínica sin indicación de neoadyuvancia. Valorar en estos casos la posibilidad de administrar tratamiento neoadyuvante fuera de indicación estricta oncológica en situaciones determinadas y el contexto de decisión por comité multidisciplinar.

4. Carcinoma broncogénico que ha terminado el tratamiento neoadyuvante. En estos casos valorar riesgo/beneficio de prolongar dicho tratamiento neoadyuvante en casos individuales y en contexto de decisión por comité multidisciplinar.

5. Tumores de pared torácica de alto grado. Valorar riesgo/beneficio de tratamiento neoadyuvante en casos individuales y en contexto de decisión por comité multidisciplinar.

6. Procedimientos quirúrgicos diagnósticos o de estadificación en neoplasias o posibles neoplasias que precisan inicio de tratamiento muy preferente (mediastinoscopias, mediastinotomías, videotoracoscopias diagnósticas o de estadificación, etc.)

7. Tumores mediastínicos que producen clínica. Valorar estudio histológico por punción (PAAF/BAG) y tratamiento neoadyuvante en casos resecables en contexto de decisión por comité multidisciplinar.

8. Casos seleccionados de pacientes con mesotelioma pleural en estadio resecable tras tratamiento neoadyuvante. Se recomienda individualizar muy bien los casos y valorar el potencial beneficio de la resección quirúrgica en comparación con tratamiento sistémico radical con quimiorradioterapia. Valorar también en función del tipo de cirugía propuesta, considerándose de muy alto riesgo en estos la realización de pleuroneumonectomía extrapleural.

9. Complicaciones infecciosas de procesos oncológicos (como por ejemplo un absceso pulmonar por neumonía obstructiva secundaria al tumor) en los que el tratamiento médico ha fracasado o no es viable y que requieren resección quirúrgica para su resolución.

Nivel II: Pacientes en quienes la cirugía puede demorarse, con reevaluación cuando se pueda retomar una actividad quirúrgica más regular, en cualquier caso en un plazo no superior a 3 meses desde la indicación quirúrgica e inclusión en lista de espera.

1. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) de predominio en vidrio deslustrado o con componente sólido inferior al 50%.

2. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) de predominio sólido o predominantemente sólido menor de hasta 2 cm.

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3. Nódulo pulmonar sospechoso de malignidad de lento crecimiento (documentado por estudios radiológicos seriados retrospectivos.

4. Neoplasias pulmonares de histología diferente a carcinoma broncogénico (conocida o sospechada de forma razonada), como metástasis pulmonares en contexto oligometastásico o tumores carcinoides sin afectación ganglionar mediastínica. (>50%) mayor de 2 cm sin afectación ganglionar hiliomediastínica clínica (cN0).

5. Timoma no bulky y asintomático. 6. Pacientes que por su situación clínica (comorbilidades o situación funcional) o

características de su patología presenten un alto riesgo de complicaciones postoperatorias (como la necesidad de realización de neumonectomía). Una vez más se reevaluará de forma continua el riesgo/beneficio de la intervención quirúrgica de estos pacientes.

7. Procedimientos sobre vía aérea (traqueostomía no urgente, broncoscopia, cirugía traqueal salvo neoplasias malignas sin alternativa a la cirugía).

Nivel III. Pacientes en quienes la cirugía puede demorarse con bajo riesgo de complicaciones derivados de ello. El resto de patologías.

* * * Alternativas terapéuticas a considerar en función de la disponibilidad y experiencia, previa valoración en comité multidisciplinar.

1. Valoración de tratamiento neoadyuvante en tumores que serán susceptibles de tratamiento adyuvante (como neoplasias de más de 4 cm, afectación ganglionar N1 o afectación de pared torácica).

2. Valorar la realización de SBRT (radioterapia estereotáxica extracraneal) en lesiones dentro de indicación, pudiendo considerarse en tumores pulmonares en estadio I de hasta 3 cm en pacientes de moderado riesgo quirúrgico o mayores de 80 años en quienes se había planteado la resección. En este sentido planteamos las siguientes consideraciones:

i. La administración de SBRT, incluso a dosis plenas de 100 Gy no contraindica per se una ulterior resección quirúrgica si no resultase efectiva, con las limitaciones propias de la interpretación de las imágenes radiológicas tras el tratamiento.

ii. La indicación de pasar de cirugía a SBRT en función de edad o comorbilidad está sujeta a la valoración multidisciplinar de estos pacientes, la selección de los casos, la situación del hospital respecto a la posibilidad de ofrecer una atención adecuada en casos de complicación, y a la opinión del propio paciente una vez planteadas las alternativas.

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iii. Se puede plantear esta alternativa a pacientes que no cumplen estrictamente las características del punto a, pero que presentan un riesgo de complicaciones que, planteado al propio paciente, le lleven a optar por este tipo de tratamiento dadas las circunstancias excepcionales actuales.

iv. La aplicación de otras técnicas ablativas percutáneas como la radiofrecuencia o la crioterapia, pueden considerarse en el momento actual subóptimas respecto a la SBRT. Sin embargo, en casos seleccionados, en centros con experiencia en estas técnicas, y en función de la disponibilidad de todas ellas, pueden considerarse como alternativas.

Se deberá individualizar cada caso por parte de todo el servicio de cirugía torácica, reevaluando la lista de espera quirúrgica semanalmente en los casos de patologías de niveles I y II, y quincenalmente en las patologías de nivel III. Se recomienda contactar telefónicamente con los pacientes en lista de espera para actualizar su situación clínica y posible evolución con la siguiente cadencia: Paciente con patología de nivel I: cada semana. Pacientes con patología de nivel II: cada dos semanas. Paciente con patología de nivel III: cada mes.

Requisitos exigibles para poder realizar una intervención quirúrgica programada minimizando el riesgo añadido de complicaciones en un contexto de pandemia COVID-19.

1. Disponibilidad de circuito Libre de COVID-19 que incluya preoperatorio, traslados, quirófano (idealmente bloque quirúrgico), unidad de estancia postoperatoria (observación/REA…) y área de hospitalización en planta.

2. Idealmente personal sanitario, preferentemente especializado en patología quirúrgica del tórax, que va a tratar al paciente durante todo el proceso Libre de COVID-19, según los criterios que establezca cada centro.

3. Realización de anamnesis/exploración/pruebas preoperatorias recientes (máximo 72 horas antes):

i. Anamnesis completa acerca de síntomas respiratorios, ORL, digestivos y generales (febrícula/fiebre, astenia, mialgias…)

ii. Anamnesis acerca del entorno familiar del paciente y las visitas hospitalarias que ha precisado en las últimas dos semanas.

iii. Exploración física el paciente incluyendo auscultación cardiopulmonar y saturación basal de oxígeno.

iv. Analítica con hemograma, coagulación, LDH, ferritina y dímero-D.

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v. Rx PA y lateral de tórax. vi. PCR en exudado nasofaríngeo para SARS-COV-2 . A valorar en cada

momento de la evolución de la pandemia y según los protocolos de cada centro, la confirmación de dos PCR negativas separadas al menos 48 horas entre sí.

vii. Si las condiciones y disponibilidad lo permiten: estudio serológico (IgA, Ig M y Ig G) SARS-COV-2.

En pacientes que han pasado enfermedad por coronavirus SARS-COV-2:

i. Dos PCRs para SARS-COV-2 en exudado nasofaríngeo SARS-COV-2 negativas (separadas 48-72 horas) realizadas al menos dos semanas después de la desaparición de los síntomas.

ii. Si las condiciones y disponibilidad lo permiten: estudio serológico (IgA, Ig M y Ig G) SARS-COV-2 en las que se demuestre ausencia de IgM.

iii. Ausencia de cualquier tipo de sintomatología respiratoria aguda o subaguda añadida a la que ya tuviera el paciente previamente a su cuadro por coronavirus SARS-COV-2.

iv. A las pruebas indicadas en el apartado c se debe añadir gasometría arterial basal y nueva espirometría con difusión.

5. Actividad quirúrgica torácica urgente.

a. Generalidades

Los procedimientos quirúrgicos torácicos urgentes son atendidos en función del entorno sanitario y del centro hospitalario, siendo lo más frecuente que deban ser realizados por un profesional no cirujano torácico.

Nos centraremos en la colocación de un drenaje torácico por ser el procedimiento más frecuente.

b. Recomendaciones para la colocación y manejo de drenajes torácicos en contexto de pandemia COVID-19.

i. En derrames pleurales (a excepción de los empiemas y los hemotórax) se recomienda la colocación de sistemas cerrados tipo catéter pleural conectado a bolsa en lugar de conexión a un sistema de sello de agua. En caso de fuga aérea que rellene de aire la bolsa colectora se recomienda su sustitución por sistemas de sello de agua convencionales (tipo Pleurevac).

ii. En neumotórax con indicación de drenaje torácico se recomienda su conexión a sistema de sello de agua convencionales (tipo Pleurevac).

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iii. No hay evidencia acerca del mayor beneficio de la utilización de sistemas digitales en estos pacientes. Su uso se indicará en función de la disponibilidad y de la experiencia de manejo por parte del personal que atiende al paciente. En cases de fuga aérea prolongada pueden ser de utilidad para una correcta monitorización de la misma en el tiempo.

iv. La eliminación de aire por el sistema de sello de agua en las fugas aéreas constituye una potencial fuente de aerosolización de contenido procedente del parénquima pulmonar, por lo que debe considerarse de alto riesgo de transmisión de COVID-19. En este sentido, se ha propuesto la colocación de filtros de tubo orotraqueal en la toma de salida del Pleurevac, sin que existan estudios adecuados que demuestren su utilidad y seguridad.

v. En general, y en base a la aún escasa experiencia disponible, se recomienda evitar la retirada precoz de drenajes torácicos colocados por neumotórax en pacientes con neumonía por COVID-19, y en todo caso, se recomienda pinzar o cerrar el drenaje al menos durante 24 horas antes de confirmar radiológicamente la no aparición de neumotórax. En pacientes sometidos a presión positiva en la vía aérea (VM, VMNI o gafas nasales de alto flujo) se recomienda ser aún más conservador a la hora de retirar el drenaje torácico.

vi. En general, y en base a la aún escasa experiencia disponible, si se trata de un neumotórax espontáneo secundario en un paciente con afectación pulmonar por COVID-19 o un neumotórax yatrogénico derivado de la ventilación mecánica, la aspiración ha de manejarse de una manera más cautelosa para conseguir la máxima reexpansión pulmonar recogiendo toda la fuga aérea. Se puede comenzar por mantener el drenaje a caída libre, y si es necesario conectar de manera intermitente o con presiones de aspiración inferiores a 15 cmH2O.

vii. La técnica de colocación de un drenaje torácico, así como el punto de inserción del mismo en el espacio pleural, no difieren de las habituales. Si el paciente se encuentra en ventilación mecánica se recomienda interrumpir transitoriamente la misma al insertar el drenaje hasta su rápida conexión al sistema de sello de agua, para intentar minimizar la salida de aire contaminado al exterior. Si no es posible la conexión inmediata al sistema de sello de agua se puede pinzar el drenaje transitoriamente con la misma finalidad.

c. Realización de traqueostomía. Dadas las prolongadas estancias en UCI con necesidad de soporte ventilatorio invasivo, la realización de traqueostomía para favorecer el destete es una indicación frecuente en pacientes con afectación pulmonar grave por SARS-CoV-2. Está técnica deberá ser realizada por personal con experiencia, que será diferente en cada centro. Existe poca evidencia respecto a si resultad más segura en estos casos la realización de una traqueostomía percutánea o abierta. Será recomendable en cualquier caso

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realizar un procedimiento rápido, a pie de cama del paciente (en entorno UCI) y por personal entrenado.

d. Procedimientos quirúrgicos torácicos de emergencia. En situaciones de

emergencia, en las que el paciente presenta un riesgo vital en muy corto espacio de tiempo (minutos u horas) el abordaje general será igual al habitual en estas situaciones, tomando las mayores medidas de seguridad posibles para el paciente y los profesionales que lo atienden.

6. Recomendaciones relativas al trasplante pulmonar.

Según los registros más actualizados de la ONT, desde que se declarara el estado de alarma el día 13 de marzo de 2020, la actividad de donación y trasplante se ha visto reducida drásticamente. La media diaria de donantes y trasplantes realizados era, hasta esa fecha, en torno a 7 y 15, respectivamente. En la situación actual, esa media ha caído a 1,1 en cuanto a los donantes notificados por día, y a 2 los trasplantes realizados4.

En el momento de redactar la presente actualización, no se ha notificado la realización de ningún trasplante pulmonar en este contexto, lo cual resulta del todo lógico dada la naturaleza de la infección que enfrentamos. Todos los recursos de las unidades de cuidados intensivos son para enfermos que requieren atención respiratoria suplementaria, invasiva o no, derivada de la infección por SARS-CoV-2. Como consecuencia, el número de donantes por día ha caído y, además, no existen aún hoy en muchos centros trasplantadores, circuitos seguros y limpios.

La ONT ha emitido varias circulares (la última el día 13 de abril de 2020) en la que realiza una serie de recomendaciones para la donación y trasplante órganos sólidos, tejidos y células5.

En este documento, hace unas recomendaciones generales para el trasplante de órganos, tejidos y productos hematopoyéticos basados en la situación actual de la pandemia (se reproduce literalmente esta parte del documento al que hacemos referencia, con permiso de la ONT):

“Cada equipo de coordinación y de trasplante debe situarse en el escenario que mejor describa su situación en cada momento y ajustarse a lo que le indiquen sus autoridades sanitarias locales. Se tratará de preservar la actividad de donación y trasplante en la medida en la que la epidemia lo permita. Sólo en centros que se encuentren en las áreas afectadas y en los que su actividad esté claramente limitada, se considerará la posibilidad de:

4http://www.ont.es/infesp/RecomendacionesParaProfesionales/Recomendaciones%20Donaci%C3%B3n%20y%20Trasplante%20frente%20al%20COVID-19%20ONT.pdf 5 https://ishlt.org/ishlt/media/documents/SARS-CoV-2_-Guidance-for-Cardiothoracic-Transplant-and-VAD-centers.pdf

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- Restringir la actividad de trasplante a pacientes en situación de urgencia y de mayor gravedad clínica, así como a pacientes con mayores dificultades para trasplantarse (ej. pacientes infantiles, renales hiperinmunizados), posponiendo la realización de actividades con menos prioridad (trasplante de determinados tejidos, trasplante renal, incluyendo trasplante de donante vivo, trasplante de páncreas).

- Priorizar la donación de órganos de donantes idóneos en muerte encefálica y asistolia controlada y suspender temporalmente los programas de cuidados intensivos orientados a la donación y de donación en asistolia no controlada (este último por su compleja logística y criterios de seguridad, con imposibilidad de realizar cribado de SARS-CoV-2 en tiempo).

- Cuando sea posible, se deben diferir los trasplantes hematopoyéticos. Respecto a las donaciones de sangre de cordón umbilical, se recomienda suspender temporalmente la actividad, salvo en el caso de las donaciones dirigidas”.

A continuación, se detallan las recomendaciones para donantes, receptores y profesionales.

1. Donantes: En cuanto a la detección de donantes, el proceso de cribado se resume en el

siguiente algoritmo:

En el documento anteriormente reseñado se especifica qué se considera un caso curado (reproducido con permiso de la ONT):

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- Paciente con diagnóstico de COVID-19 confirmado (o con elevada sospecha) que estaba hospitalizado: 21 días tras la completa resolución de todas las manifestaciones clínicas más dos PCRs negativas en muestras respiratorias obtenidas con una separación >24 horas.

- Paciente con diagnóstico de COVID-19 confirmado (PCR positiva) que estaba en domicilio en aislamiento: 21 días tras la completa resolución de todas las manifestaciones clínicas más dos PCRs negativas en muestras respiratorias obtenidas con una separación >24 horas.

- Paciente sin diagnóstico confirmado de COVID-19 que estaba en domicilio en aislamiento por síntomas y/o contacto con COVID-19 confirmado: si siguiera con síntomas la donación quedaría automáticamente descartada; si hubieran transcurrido menos de 21 días desde el contacto se debe hacer cribado de SARS-CoV-2; si hubieran transcurrido más de 21 días desde el contacto (y previsiblemente por tanto una vez finalizada la cuarentena) sería manejado como cualquier otro donante.

Se realizará cribado a todos los donantes potenciales de pulmón y/o intestino.

En cuanto al método de cribado, la recomendación de la ONT es la toma de la muestra de lavado broncoalveolar (LBA) como primera opción (el valor predictivo negativo sería suficientemente elevado, puesto que la probabilidad pretest de tener la infección sería baja al tratarse de pacientes sin clínica compatible). La segunda opción para el muestreo sería el aspirado endobronquial, y como tercera opción, del tracto respiratorio superior (mucosa oral y/o nasofaríngea). Advierten, sin embargo, que el cribado se realizará según los protocolos de cada hospital y que es aceptable una muestra oro y otra nasofaríngea si se trata de un donante no pulmonar ni intestinal. Si la donación es pulmonar y/o intestinal, la recomendación firme es el cribado a través del LBA.

Es importante hacer hincapié en que la fibrobroncoscopia con toma de muestras es un proceso de altísimo riesgo de contagio para el profesional. Esto significa que el procedimiento debería hacerse en una sala con circuito de ventilación cerrado y con los equipos de protección individual homologados para este tipo de procedimientos. Si estas condiciones no se cumplen, deberán valorarse otras opciones de cribado.

Idealmente, la toma de la muestra se realizará al menos 24 horas antes de la donación.

La Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT), establece en 14 días el límite temporal para determinar cuándo se considera un caso curado, tanto para donantes como para receptores.

2. Receptores:

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En el siguiente enlace, La Sociedad Española de Microbiología Clínica, a través de GESITRA-IC, se pueden encontrar las recomendaciones para el tratamiento de receptores de trasplante de órgano sólido con diagnóstico de COVID-19, disponibles en:

https://www.seimc.org/grupos-de-estudio/gesitra/documentos/documentos-de-consenso

Cada programa de hacer una valoración individualizada de cada receptor para decidir sobre la conveniencia de realizar un trasplante en función de:

- Disponibilidad de UCI/REA. - Valoración del riesgo/beneficio de someter a un paciente inmunodeprimido al

riesgo de infección por SARS-CoV-2 versus la necesidad del trasplante (situación clínica del paciente). En nuestro país, situación clínica más grave de los receptores en lista de espera para trasplante pulmonar se define como “Urgencia 0 o nacional”.

En el caso de se decida realizar el trasplante, la recomendación es realizar una PCR utilizando una muestra del tracto respiratorio superior cuando el receptor llegue al hospital.

Si un paciente en lista de espera presenta infección por SARS-CoV-2, la recomendación es excluirlo temporalmente hasta su curación. Volverá a incluirse de nuevo cuando se considere un caso curado (ver en apartado Donantes, definición casos curados). La ONT también apunta que la evaluación de cada exclusión debe realizarse en función de la gravedad del paciente, con una valoración riesgo/beneficio en cada caso.

3. Profesionales:

Aunque tanto donante como receptor hayan sido negativos en la PCR del cribado pre-trasplante, la protección de los profesionales implicados en el procedimiento quirúrgico ha de ser acorde con la situación de exposición de moderado-alto riesgo que suponen las cirugías en las que se realiza apertura de la vía aérea (apartado 7).

7. Protocolo de protección de profesionales en quirófano.

Cualquier intervención quirúrgica constituye un contacto estrecho y por tanto de riesgo de transmisión de SARS-CoV-2. El protocolo de manejo quirúrgico desarrollado por la Asociación Española de Cirujanos nos parece oportuno de cara a recomendarlo para procedimientos quirúrgicos torácicos. Está disponible en:

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(2).pdf

Reseñamos la descripción del equipo de protección individual, así como los protocolos de colocación y retirada de EPI en las tablas 3, 4 y 5.

Especialmente de cara a la retirada recomendamos que ésta se lleve a cabo conforme un listado de verificación disponible en formato papel o electrónico en el propio quirófano.

Tabla 1. Estratificación del riesgo de cada acto médico en función de la situación inmunológica o de infección por COVID-19 en los profesionales sanitarios participantes y en el paciente.

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Situación inmunológica Todos los profesionales

participantes. Paciente

Acto médico de riesgo moderado (solo situación 1) o alto (ambas condiciones)

1. No inmune o desconocido en todo procedimiento invasivo o quirúrgico. 2. Cualquier síntoma respiratorio.

Acto de riesgo medio-bajo No inmune o desconocido en todo acto médico no invasivo (exploración física básica) con medidas básicas de higiene

Acto de bajo riesgo Presuntamente inmune por serología en procedimiento no invasivo

Tabla 2. Recomendaciones de fisioterapia respiratoria para personas con enfermedad respiratoria crónica y están confinadas en casa debido al COVID-19 establecidas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

- Los ejercicios de fisioterapia respiratoria deberían realizarse teniendo en cuenta el tratamiento inhalado que cada paciente realiza. Por lo que se recomienda seguir este orden (el cuál variará en función de los fármacos que le hayan pautado): 1) broncodilatador, 2) suero hipertónico nebulizado, 3) ejercicios de fisioterapia respiratoria, y 4) antibiótico nebulizado. - Realizar aquellos ejercicios de fisioterapia respiratoria que usáis habitualmente con vuestro fisioterapeuta respiratorio. Los vídeos os pueden servir de ayuda/guía. - Como mínimo realizar 1 vez al día, pero se pueden realizar todas las veces que sea necesario. - Evitar al máximo el riesgo de contaminar el entorno ya que la mayoría de estos ejercicios van a suponer un aumento del aire que sacamos de los pulmones y la presencia de tos: - Si hay que expectorar, usar servilletas de un solo uso y tirar directamente en una bolsa de basura y cerrarla. - Limpiarse bien las manos después de los ejercicios (agua y jabón, o solución hidroalcohólica). - Limpiar las superficies de alrededor (mesa, silla, etc.) que estén cercanas mientras se realizan los ejercicios de fisioterapia respiratoria. - Airear la casa durante unos minutos después de los ejercicios de fisioterapia respiratorio

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Tabla 3. Descripción del equipo de protección individual (EPI). Asociación Española de Cirujanos (con permiso).

1. Bata de manga larga impermeable. 2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles. Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (según normativa europea filtran el 92% y 98% respectivamente). Es preferible la utilización de mascarillas sin válvula, ya que las mascarillas con válvula no protegen al paciente de nuestros microorganismos. Por tanto, en caso de disponer únicamente de mascarillas con válvula se colocará además una mascarilla quirúrgica por encima. 3. Protección ocular ajustada de montura integral: evita el riesgo de contaminación por aerosoles. 4. Pantalla de cobertura facial completa: No protege de los aerosoles, pero es necesaria cuando existe riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidos biológicos). La pantalla se coloca sobre la cabeza y posee un mecanismo de ajuste para su adecuada sujeción, en la parte posterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta visión, se deben mantener y colocar el dispositivo de protección sobre las mismas. 5. Guantes de nitrilo largos (un par). 6. Gorro. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recoja completamente en un moño bajo y lo sujete adecuadamente. Esto ayuda con la colocación del EPI y reduce las molestias y sudoración cuando se lleva puesto el equipo. Se recomienda también afeitarse la barba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas. 7. Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones. Una vez colocado el EPI, se realizará el lavado quirúrgico con producto a base de alcohol sobre los guantes de base de nitrilo y se colocará sobre el EPI el equipo estéril necesario para la intervención quirúrgica (bata y guantes estériles).

Tabla 4. Instrucciones para la colocación del equipo de protección individual (donning). Asociación Española de Cirujanos (con permiso). 1 Retirar TODOS los objetos personales y accesorios de los bolsillos del pijama (reloj, pendientes, bisutería, etc.) antes de la colocación del EPI 2 Higiene estándar de manos 3 Colocación de calzas y primer gorro (desechable) 4 Enfundar un primer par de guantes de nitrilo 5 Colocar la bata impermeable 6 Colocar mascarilla FPP2 o FPP3 7 Colocar mascarilla quirúrgica por encima de la primera 8 Colocar gafas protectoras cerradas 9 Colocar un gorro quirúrgico desechable (sobre el que se ha colocado previamente) 10 Colocar pantalla facial 11 Higiene quirúrgica de manos por encima de los guantes con producto a base de alcohol 12 Entrada a quirófano 13 Colocación de bata quirúrgica habitual (con ayuda para atarla) 14 Colocación de guantes estériles habituales

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Tabla 5. Listado de verificación para la retirada del equipo de protección individual (EPI).

LIMITAR PERSONAL Y MOVILIDAD EN QUIRÓFANO CUMPLIMENTAR POR UN OBSERVADOR EXTERNO AL PORTADOR DE EPI

Retirar como habitualmente los guantes quirúrgicos, sin tocarlos por fuera

Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirar como habitualmente la bata quirúrgica - Evitar tocarla por fuera - Estirarla des del frontal rompiendo las cintas - Plegarla con la parte externa contaminada hacia dentro

Desechar todo en el contenedor (debe estar a corta distancia)

Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirada de calzas – polainas

Lavado de manos con solución alcohólica

Retirar la pantalla facial: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca - Colocar aparte en bandeja con desinfectante si se su reutiliza - Desechar en contenedor si es material desechable

Retirar gorro externo y desechar (cerrando ojos y boca)

Lavado de manos con solución alcohólica

Retirar gafas: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca

Lavado de manos con solución alcohólica Retirada de la mascarilla y del gorro interno

- Agachar la cabeza hacia delante, cerrando ojos y boca. - Sujetar las cintas desde atrás y retirar hacia delante y hacia abajo. - NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla.

Desechar en el contenedor cogiéndola únicamente por las cintas.

Lavado de manos con solución alcohólica

Retirada de la bata protectora (secuencia igual a la bata quirúrgica) Desechar en el contenedor (debe estar a corta distancia)

Lavado de manos con solución alcohólica

Retirar de los guantes de nitrilo, sin tocarlos por fuera

Salida de quirófano

Higiene quirúrgica de manos

Retirada de mascarilla FPP2/FPP3 Retirada de gorro interno

Lavado de manos con solución alcohólica

Colocar guantes de nitrilo

Rociar zuecos con solución alcohólica y retirarlos Lavado de manos con solución alcohólica hasta los codos

Ducha

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Figura 1. ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS DURANTE LA PANDEMIA SARS-COV-2. Asociación Española de Cirujanos (con permiso). Fecha de actualización: 13 de abril de 2020. Enlace: https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf

Asociación Española de Cirujanos