L o s l a b o r a t o r i o s d e

hemostasia han tenido un

progreso considerable en la ltima dcada con la utilizacin de

instrumentos y reactivos de alta calidad. Para poder transferir estos

progresos a la calidad en el cuidado del paciente y aumentar la

reproducibilidad nter e intralaboratorial, se necesitan unos requisitos

ms estrictos en el manejo de las muestras desde la extraccin de

sangre hasta la validacin de los resultados. Un correcto diagnstico

clnico en hemostasia siempre depende de forma crtica de la calidad

de la muestra. Por ello, la calidad de la extraccin de la muestra, su

transporte y almacenamiento son factores que determinarn los

resultados finales. Para minimizar la importancia de estas variables

es necesario implementar reglas de buenas prcticas de biologa. Tanto

el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)

como el European Concerted Action on Thrombosis han establecido

o reforzado estas guas (1-5). Adems, en Francia, el analista es

responsable de toda la fase preanaltica, incluida la extraccin de

sangre , aunque sea rea l i zada por una tercera ent idad (6) .

En este estudio se resumen y actualizan los criterios aprobados por

el "Groupe d'Etude sur l'Hemostase et la Thrombose" (GEHT) (7).

29

Recomendaciones preanalticasdel Groupe d'Etude surl'Hemostase et la Thrombose(GEHT) para anlisis de sangrevenosa en los laboratorios deHemostasia B. Polack, J.F. Schved, B. Boneu

En nombre del Group dEtude sur lHmostase et la ThromboseHematologa bilolgica. CHU de Grenoble. Francia.

Este artculo es una traduccin del original publicado enHaemostasis 2001; 31:61-68.

Analizador hematolgico

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Citometria de flujo yfluorescencia.80 muestras/hora.Recuento degranulocitos inmaduros.Control de Calidad on-line.

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1800i... eXTreme hematolog

y

Materiales para la extraccin de sangre venosa:Tubo y tapn.

Los materiales utilizados en la fabricacin de los tubos deextraccin son tan diversos como su impacto en las pruebas decoagulacin. La recomendacin del European Concerted Actionon Thrombosis desde 1987 es la de utilizar tubos de vaco parala extraccin de sangre (4). Los tubos deben ser estriles y laesterilidad ha de estar garantizada por el fabricante. El volumende extraccin ha de representar como mnimo el 80% delvolumen total del tubo para reducir la activacin plaquetardebida al descenso del pH observado en los tubos parcialmentellenos (8).

Material y caractersticas generalesLos componentes del tubo no deben ni activar los factores dela coagulacin ni adsorberlos (9). El interior de los tubos devidrio debe estar siliconado y el exceso de silicona debe retirarseya que muchas siliconas (por ejemplo, SilwetTM Copolymer L-720) pueden activar a las plaquetas. Aunque el vidrio siliconadose mantiene como material estndar, los tubos de extraccin deplstico tambin se pueden utilizar teniendo presente que losplsticos contienen diferentes materiales con distintascaractersticas y tambin con diferentes efectos: se han descritocasos de prolongacin de los tiempos de coagulacin (10-12),adsorcin de heparina, interferencia en el anlisis de fibrinogeno,modificacin en las sensibilidades de las tromboplastinas (13)o de la calibracin (14), y activacin de la fase de contacto dela coagulacin (15-17). Los tubos de plstico requieren unascondiciones estrictas de temperatura de almacenamiento.Adems de que su vaco suele ser incompleto, por lo que se debeestablecer rigurosamente su idoneidad.Por razones de seguridad el cierre del tubo debe estar diseadopara reducir el riesgo de formacin de aerosol y las salpicadurasde sangre al abrirlo. Adems el tapn en s mismo no debecontener ninguna sustancia que pueda interferir con elanticoagulante aadido, los factores de coagulacin y frmacoscomo la heparina.El etiquetado debe estar en concordancia con los estndaresinternacionales, por ejemplo, en cada tubo debe indicarseclaramente el nmero de lote, la fecha de caducidad encondiciones ptimas de almacenamiento (temperatura alrededorde 20 C, ausencia de luz), el volumen de los aditivos y sucomposicin. La fecha de caducidad debe indicar el ltimo daque puede usarse. La persona responsable de la extraccin debecomprobar esta informacin antes de su uso..

Influencia del tipo de tubo para la extraccinEl tamao del tubo de extraccin se debe ajustar al volumen demuestra extrada y no a la facilidad de su uso. La comparacinde resultados obtenidos entre tubos del mismo tamao pero

parcialmente llenos (es decir, menor volumen de anticoagulantey de vaco) muestra diferencias significativas en los tiempos decoagulacin, especialmente para la APTT (tiempo detromboplastina parcialmente activada) (8, 18) y recuento deplaquetas. Las variaciones en la relacin entre el volumen desangre y la superficie del tubo no ha sido estudiada enprofundidad. Si es cierto que hay un impacto en la viscosidadde la sangre en el tubo y en la activacin plaquetar que se puedever incrementada por la centrifugacin. Tambin influye el pHde la muestra por el intercambio de gases.

Anticoagulantes

El tipo, el volumen, la concentracin de cationes bivalentes, elpH del anticoagulante, su relacin con el volumen de sangre yel hematocrito son variables preanalticas que pueden influiren las pruebas de coagulacin.

Tipo y concentracinEl anticoagulante recomendado es el citrato trisdico que sepuede mezclar con otros aditivos si es necesario.El intervalo de concentracin recomendado es 0,105-0,109mol/L (normalmente 3,2%). La concentracin 0,129 mol/L(3,8%), que todava esta activa, debera abandonarse debido aque a esta concentracin se modifica el ndice interno desensibilidad de muchas tromboplastinas (19). Adems se debetener en cuenta que la calibracin de la tromboplastina dereferencia se realiza con plasmas de sangre mezclada con citrato0,109 mol/L (20). La concentracin de citrato tiene poco oningn efecto sobre las pruebas de coagulacin en pacientesnormales; por el contrario, una concentracin alta de citratoprolonga los tiempos de coagulacin en pacientes anticoagulados(heparina o antivitamina K) siendo el efecto dependiente delreactivo (21).

Relacin anticoagulante/sangreLa relacin recomendada es de 1 volumen de anticoagulante por9 volmenes de sangre. Por tanto, en un tubo sin llenarcompletamente la concentracin final de citrato est aumentada.La APTT es la prueba ms sensible a las variaciones en laconcentracin final de citrato, se prolonga una media del 3%cuando la disminucin de volumen es del 10% y un 10 % cuandola reduccin es del 20 %. El tiempo de protrombina (PT) seprolonga por trmino medio un 5% para un 20 % de disminucinde volumen y un 15 % para un 30% de reduccin (22,23).Un exceso de volumen indica que los tubos no se han utilizadocorrectamente conforme a las indicaciones del fabricante. Estasituacin puede ocurrir cuando el tubo se llena una vez abiertoo al utilizar la jeringa que se ha empleado para la extraccin desangre.

Efecto del pHEl citrato debe estar tamponado con cido ctrico a un pH de5,1-5,3 (4) para mantener el pH de la muestra entre 7,3 y 7,45.Fuera de este intervalo es posible que se den falsos alargamientosde la PT. En citrato no tamponado el pH de la muestra puedesobrepasar estos lmites rpidamente, debido a que el pH delcitrato es ligeramente alcalino y tambin a que el plasma pierdela capacidad tamponadora de los hematies eliminados durantela centrifugacin.

Efecto del hematocritoEl hematocrito influye directamente en la relacinplasma/anticoagulante. Cualquier concentracin de protenaplasmtica (fibrinogeno) se ve influenciada por este efecto dedilucin. Para valores de hematocrito >55 % o 7,35< 7,1

Llenado 100 % 90 % < 90 %

Hematocrito 0,30-0,55 L/L Debe corregirse si 0,55 L/L

< 0,30 o > 0,55 L/L y sin corregir

Dimetro de la aguja 0,7-1 mm (calibre 19-22) < 0,7 o >1 mm para un adulto

Extraccin con catter Evitar Despus de rechazar 5-10 ml Utilizando los primeros 5 ml

Torniquete < 1 min > 1 min

Orden de recogida 2 tubo 1er tubo Despus de un tubo conheparina

Temperatura de transporte Temperatura ambiente < 4 o > 30C

Tiempo de anlisis < 2 h 4 h si se ha centrifugadopreviamente

> 4 h

Centrifugacin 2 x 2000 g 15 min entre 15 y 20 C 1 x 2000 g, 15 min entre 15 y 20C < 1000 g, < 10 minCalentamiento durante lacentrifugacin

Congelacin Congelacin seca Lenta

Conservacin -80 C-20 C < 8 das

-20 C (

evaluacin del fibrinogeno, pero modifica la APTT. Debido asu naturaleza proteica no se almacena correctamente en mediolquido. Adems la necesidad de una preparacin imprevistaimpide la utilizacin de citrato en tubos que contieneninhibidores fibrinolticos.

Medios clnicos para la extraccin venosa

AgujaLa aguja se debe adaptar al dimetro de la vena. Una aguja conun dimetro superior a 1 mm (calibre 19) puede causar daotraumtico en la pared vascular de la vena cuyos fragmentos enel tubo pueden modificar la hemostasia (3, 32). Agujas con undimetro inferior a 0,7 mm (calibre 22) alargan la extraccinde sangre y el gradiente de presin en la aguja, lo que puedeprovocar hemlisis y activacin plaquetar.La extraccin con "mariposas" es muy utilizada sobretodo enpacientes con dificultades en la extraccin venosa. Consiste enuna aguja de pequeo dimetro con unas alas prolongada conun tubo de plstico. Este sistema reduce el flujo de sangre conel consecuente riesgo de activacin plaquetar. Adicionalmenteel volumen de vaco, que puede alcanzar unos 500-700 l,modifica la relacin anticoagulante/sangre, sobretodo cuandose recogen volmenes pequeos, como por ejemplo en nios.Por lo tanto la recogida con este sistema debe mantener unvolumen de vaco

Thromb Haemost1991;66:387388.

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24 Musgrave KA, Triplett DA:Internal quality insurance in bloodcoagulation; in Poller L (ed):Recent Advances in BloodCoagulation. Edinburgh, ChurchillLivingstone, 1985, pp 235250.

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En el ao 2002, la Academia Nacional de Bioqumica Clnicade Estados Unidos, actualiz una de las Guias Prcticas delLaboratorio Clnico ms slidas y de mayor prestigio que estainstitucin realiza y que es considerada como instrumentoenormemente eficaz para todos aquellos que trabajamos conpruebas que sirven para diagnosticar, controlar y seguir laenfermedad tiroidea (1). Esta Gua est realizada con un consensosuperior al 95% entre todas las organizaciones mundiales detiroides, como la Asociacin Americana de EndocrinlogosClnicos, la Asociacin de Tiroides de Asia y Oceana, laAsociacin Americana de Tiroides, la Asociacin Britnica deTiroides, la Asociacin Europea de Tiroides y la AsociacinLatinoamericana de Tiroides.Este artculo, a modo de Editorial pretende enfatizar los consejosde ms relevancia expuestos en esta gua y recordar a todos losprofesionales dedicados a este quehacer la obligacin que conllevala optimizacin de nuestro trabajo cotidiano con el uso adecuadode las magnitudes bioqumicas y hormonales relacionadas conel tiroides.

FACTORES PREANALTICOS OPREMETROLGICOS

Uno de los problemas ms importantes con los que se enfrentael laboratorio clnico es el control de la fase premetrolgica, yes en esta fase, donde los errores que se cometan pueden acarrearrepercusiones de indudables consecuencias para el enfermo, elespecialista clnico y el laboratorio. Son mltiples los factorespremetrolgicos que pueden afectar a la medida de lasconcentraciones de hormonas tiroideas y tirotropina (TSH),ms fundamentalmente a las primeras que a la segunda. Lasvariaciones atribuibles a la toma de muestras, su recogida,

centrifugacin y condiciones de almacenamiento,as como los efectos de frmacos pueden ser factoresimportantes o negligibles dependiendo de laestandarizacin de los procesos. Por ejemplo, unestudio exhaustivo de la medicacin que toma el

paciente puede darnos idea de los efectos que puede tener lamisma en las concentraciones de hormonas tiroideas; losestrgenos afectan a las concentraciones de hormonas tiroideasy no a las de TSH, los glucocorticoides disminuyen lasconcentraciones de triyodotironina (T3) y a su vez inhiben lasecrecin de TSH, a su vez la dopamina inhibe la secrecin deTSH y el propanolol causa una elevacin de la concentracinde TSH. El yodo y el litio pueden provocar tanto hipo comohipertiroidismo; otros frmacos como fenitoina, carbamezapinay furosemida inhiben competitivamente la unin de lashormonas tiroideas a sus protenas de transporte, por lo quecausan elevacin de la concentracin de tiroxina (T4) libre.Ultimamente se hace hincapi en la homogeneizacin yestandarizacin de los protocolos de extraccin sangunea, yaque diferentes extractores o diferentes venopunturas pueden

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Roche Diagnostics informa / Noviembre 2003

M. A. NavarroServicio de Bioqumica, Seccin de Bioqumicahormonal y Gnica. Hospital Universitario deBellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona

A PROPSITO DELAS GUASPRCTICAS DELLABORATORIOCLNICOREFERENTES ALDIAGNSTICO,CONTROL YSEGUIMIENTO DELA ENFERMEDADTIROIDEA:COMENTARIOS YPUNTUALIZACIONESSOBRE LASMISMAS.