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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA VÍA

AÉREA EN EL PACIENTE COVID-19

Dr. Jesús Flores GonzálezD. Jorge Álvarez López

Protocolo MIVA COVID19 v18.3.20 Página de 1 23

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1. INTRODUCCIÓN Éste documento recoge una serie de recomendaciones obtenidas de diferentes sociedades científicas principalmente de Italia y China, en cuanto al manejo de la vía aérea de un paciente confirmado o sospechoso de estar contagiados por el virus COVID19 +.

No es la intención de éste documento el establecer la indicación o contraindicación de intubación en estos pacientes, sino la de recoger las recomendaciones actuales en cuanto a seguridad tanto para el paciente como para el personal sanitario.

Los procedimientos durante el manejo inicial de la vía aérea y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pueden generar aerosoles que incrementan el riesgo de transmisión. Los profesionales sanitarios que tratan con la vía aérea de pacientes COVID19+ críticos tienen un mayor riesgo de contagio por su mayor exposición a dichos aerosoles y cargas virales elevadas.

La forma de presentación de la enfermedad predominante es la neumonía viral. Las intervenciones sobre la vía aérea más frecuentemente necesitadas son la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica controlada. No obstante, en la actual situación de pandemia, nos podemos encontrar ante muchos pacientes que requieran manejo de la vía aérea distintos a la mencionada neumonía viral (trauma, shock, cardiopatía, …) y que finalmente se confirman también como afectados por el COVID19. Por esto, habrá que extremar las medidas de precaución con todos los pacientes en los que vayamos a proceder al manejo de la vía aérea.

1.1 PROCEDIMIENTOS GENERADORES DE AEROSOLES SARS-CoV-2 se propaga mediante la inhalación de material que contenga virus vivos que pueden diseminarse hasta 2 metros de distancia, o mediante la exposición a superficies contaminadas (fómites). Los procedimientos generadores de aerosol son técnicas que conllevan un riesgo aumentado de transmisión de la infección, tales como:

• Intubación traqueal• Traqueostomía (y cualquier acceso quirúrgico de emergencia a la vía aérea)• Ventilación No Invasiva (VNI)• Ventilación con bolsa-mascarilla• Desconexión del circuito de ventilación durante su uso• Extubación (programada o accidental)• RCP


• Broncoscopía• Aspiración traqueal sin emplear sistemas de circuito cerrado• Aspiración de secreciones orales o nasales• Prono-supinación del paciente

También se puede producir contagio mediante el contacto con sangre o heces, aunque la detección viral en sangre es relativamente infrecuente.

2. OXIGENACIÓN NASAL DE ALTO FLUJO (HFNO) & DE BAJO FLUJO (LFNO)

2.1 OXIGENOTERAPIA NASAL DE ALTO FLUJO (HFNO) Existe amplio debate sobre la capacidad de generación de aerosoles y el riesgo de diseminación de patógenos al emplear dispositivos HFNO, sobre todo con máquinas más antiguas. El riesgo de diseminación bacteriana se ha establecido como bajo pero la diseminación viral no ha sido bien estudiada.

Existen otras razones para no emplear HFNO en situación pandemia en la que existan o se prevea ventilación mecánica u oxigenoterapia masiva:

1. Retraso de la intubación en pacientes con neumonía grave o distrés 2. Los altos flujos de oxígeno que emplean éstos dispositivos (40-60lpm)

pueden llegar a comprometer las reservas de oxígeno del hospital en situación pandémica, en las que su uso se va a ver aumentado de forma exponencial en todo el hospital

Por éstas razones, el empleo de HFNO no está indicado como elemento de preoxigenación o desnitrogenación del paciente crítico COVID+ o sospechado.

2.2 OXIGENOTERAPIA NASAL DE BAJO FLUJO (LFNO) La oxigenoterapia nasal con cánulas de bajo flujo <5 lpm (LFNO) puede ser de utilidad como oxigenación apnéica durante el procedimiento de intubación, prolongando el tiempo de apnea y reduciendo el riesgo de hipoxemia severa durante el procedimiento. No existen tampoco estudios sobre la diseminación viral con el empleo de LFNO, pero atendiendo a los bajos flujos que emplea y el balance riesgo-beneficio, sí se podría emplear. En los pacientes que no presentan una hipoxemia significativa, que no asocien factores de riesgo y en los que no se prevea dificultad en la intubación no se recomienda su empleo.

3. PREVENCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN DE PROFESIONALES SANITARIOS El Equipo de Protección Individual (EPI) es solo parte del sistema de prevención para evitar contaminaciones al personal sanitario durante su asistencia. Protocolo MIVA COVID19 v18.3.20 Página de 3 23

Además del EPI, son fundamentales los procedimientos de descontaminación de superficies y equipos, minimizar la exposición de personal no imprescindible durante ciertos procedimientos de alto riesgo como la intubación o traqueostomía, adecuado manejo de los residuos y la posterior limpieza del box (al menos 20 minutos tras el último procedimiento generador de aerosoles).

Los detalles y procedimientos sobre EPI no son el objetivo de ésta guía, por lo que se debe acudir a otras referencias.

De forma general, éstos deben cubrir toda la parte superior del cuerpo y se deben de llevar a cabo junto a un compañero que supervise todo el procedimiento de vestido y desvestido, incluyendo checklist en la medida de lo posible.

3.1 PERSONAL DURANTE LA INTUBACIÓN Debe ser el mínimo imprescindible dentro del box, vistiendo el EPI completo de máxima protección disponible:

• 1 operador • 1 asistente (enfermera)

Además, fuera del box estará el segundo operador (ya vestido con el EPI, preparado para intervenir en caso de ser requerido por el primer operador) y una enfermera o auxiliar circulante junto al carro de vía aérea específico.

El primero operador debe ser el que disponga de mayor experiencia en el manejo de la vía aérea del equipo de guardia y con dominio de los elementos facilitadores y de rescate.

En la medida de lo posible, se debe evitar la exposición de personal con mayor riesgo de desarrollo de enfermedad COVID19 grave: mayores de 60 años, cardiopatía previa, patología respiratoria previa, diabetes o enfermedad oncológica reciente, así como personal inmunocompremetido o gestante.

3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA 3.1 EQUIPAMIENTO PARA LA INTUBACIÓN Se recomienda que exista un carro de intubación para ser empleado exclusivamente en pacientes COVID19+ adecuadamente identificado, independiente del carro de RCP existente en la Unidad.

La intubación debe realizarse en la medida de lo posible dentro de la UCI, que es un escenario más controlado y seguro que una planta de hospitalización o el área de urgencias.


3.2 MANEJO DENTRO DE LA UCI Se empleará un equipo de vía aérea específico para el paciente COVID19+ o sospechoso, sin que este material pueda salir de la unidad. Será un carro que constará de:

• 1x Laringoscopio desechable con pala MAC4• 1x Videolaringoscopio desinfectable íntegramente (Glidescope Go, CMAC-S,

McGrath)• 1x fiador rígido• 1x bougie tipo Frova• 1x guía intercambiadora• 2x Dispositivo Supraglótico de segunda generación nº 3• 2x Dispositivo Supraglótico de segunda generación nº 4• 2x Dispositivo Supraglótico de segunda generación nº 5• 2x Cánula Guedel nº 3• 2x Cánula Guedel nº 4• 2x venda o sistema de fijación• 2x Filtros (uno para el TET y otro para el balón resucitador)• 2x TET 5,5; 6,0; 6,5; 7,0; 7,5; 8,0 y 8,5• 4x lubricante hidrosoluble estéril monodosis• 4x jeringa 10cc• 4x jeringa 20cc• 1x Sonda de capnógrafo• 2x Set de cricotiroidotomía de emergencia: bisturí y TET 5,5• Medicación• Desfibrilador (se usará únicamente en caso de PCR)

3.3 MANEJO FUERA DE LA UCISe recomienda crear un EQUIPO PORTÁTIL de vía aérea para pacientes COVID19+ o sospechosos FUERA de la UCI, que incluirá:

• 1x Laringoscopio desechable con pala MAC4• 1x Videolaringoscopio portátil y desinfecatble con pala MAC4• 1x fiador rígido• 1x bougie tipo Frova• 1x Dispositivo Supraglótico de segunda generación nº 3• 1x Dispositivo Supraglótico de segunda generación nº 4• 1x Cánula Guedel nº 3• 1x Cánula Guedel nº 4• 1x venda de fijación• 2x Filtros (uno para el TET y otro para el balón resucitador)• 1x TET 7,0; 7,5; 8,0 y 8,5


• 1x lubricante hidrosoluble estéril monodosis• 1x jeringa 10cc• 1x bolsa-mascarilla desechable• 1x sonda de aspiración gruesa• 1x Set de cricotiroidotomía de emergencia: bisturí y TET 5,5

Además, cuando el equipo de guardia acuda a valorar un paciente potencialmente COVID19+ fuera de la UCI que pudiera requerir intubación in situ, deberá llevar sus correspondientes EPI de alta protección.

Ejemplo de carro de vía aérea exclusivo para COVID19+:


3.4 PREPARACIÓN PARA LA INTUBACIÓN Describimos el proceso en dos fases: previa a la entrada al box, y durante la estancia en el box. Igualmente, se describe el material que va a entrar en el box, que se hará en una bandeja específica.

Previa a la Entrada Antes de entrar al box, ambos operadores, la enfermera asistente y la circulante deberán establecer una serie de pautas para no dejar nada a la improvisación, tales como:

• Designar al operador principal y operador de rescate• Funciones de ayuda del asistente: presión cricoidea si fuese necesaria,

BURP, retirada de fiador, conexión de circuitos, …• Elección de fármacos y su correspondiente preparación

• Ketamina 1 a 2 mg/kg• Rocuronio 1.2 mg/kg (jeringa con 100 mg = 10 ml = 2 viales)• Midazolam 15 mg en dilución 1:1 (15ml)• Fentanilo 150 mcg en dilución 10:1 (15 ml)• Atropina 3mg pura (3ml) y jeringa de 10ml con 0.6mg diluidos (1:0,06)• Adrenalina 1mg pura (1ml)

• Fluidos para reposición o vasopresores según situación clínica del paciente• Actuación en caso de vía aérea fallida: plan B-C y D• Chequeo del respirador, que deberá estar ciclando durante el procedimiento• Monitorización adecuada: ¿Está el módulo del capnógrafo?. Localizarlo.• Higiene de manos y colocación del EPI supervisada. Nombre rotulado en el

frontal del EPI. • Enfermera circulante o auxiliar fuera del box (sin EPI), junto al 2º operador

(con EPI).

En el box • Valoración de VAD: MACOCHA. Identificación de la membrana cricotiroidea• Monitorización: FC y trazado EKG. PANI (ciclado cada 2,5 min). SpO2 con

trazado. EtCO2. • Accesos venosos funcionales (x2)• Iluminación tenue del box• Preparación del paciente:

• Posicionamiento del paciente: Sniffing, o Ramped en obesidad o gestación

• Altura de la cama: cabeza del paciente a la altura de la apófisis xifoides del operador


• Preoxigenación: 3 minutos de ventilación espontánea con bolsa-mascarilla, si la situación lo permite, con sujeción de la mascarilla a dos manos. Recordar interponer el filtro entre la válvula y la mascarilla facial.

• Antisialogogos:• Atropina 0.6mg junto al inicio de la preoxigenación (3 minutos)

• Antieméticos: en pacientes con vaciado gástrico retardado• Metoclopramida 10mg 3 minutos antes de la intubación• Si tiene SNG, conectar a bolsa a caída libre

• Peroxigenación con cánulas nasales 5 lpm durante el procedimiento

Entrada de materiales Para minimizar el material expuesto, se va a disponer de una bandeja donde se va a depositar el material básico necesario para el “plan A” de intubación:

• Videolaringoscopio• Laringoscopio desechable MAC4 (sin sacar de su envase)• Cánula de guedel nº 3 (verde) y 4 (naranja)• TET del número elegido, comprobado, lubricado, y con fiador

adecuadamente montado• Sonda de capnógrafo• Jeringa de 10cc• Lubricante• Medicación• Filtro• Venda o sistema de sujeción del tubo• Balón resucitador

En el exterior del box, permanece el carro de vía aérea específico, con el siguiente material preparado en otra bandeja (Planes B/C y D) a la espera de ser solicitado por el primer operador:

• Bougie tipo Frova• TET del tamaño superior e inferior al inicial• Mascarilla Laríngea de 2º generación nº 3 y nº 4 (Supreme, iGel, AuraGain,..)• Lubricante estéril monodosis• Jeringa 10cc• Adrenalina 1mg• Atropina 3mg• Bisturí desechable con mango• TET 5,5• Gasas


3.5 PROCEDIMIENTO DE LA INTUBACIÓN Se debe optar siempre que sea posible por una intubación de secuencia rápida (RSI), evitando la ventilación previa con presión positiva.

3.5.1 Preoxigenación: se recomienda mantener al paciente en ventilación espontánea, respirando durante 3 minutos a través de la mascarilla-bolsa-reservorio conectada a una fuente de oxígeno >15 lpm (o sistema Mapelson tipo C si está disponible, que evita la salida al aire del gas exhalado del paciente). La sujeción de la mascarilla a la cara del paciente se hará con las dos manos del operador, en forma de “V” mientras se tracciona de las ramas mandibulares, lo que mejora el sellado y disminuye la generación de aerosoles.


3.5.2 Secuencia de administración de fármacos: a fin de lograr las condiciones óptimas para conseguir el first pass intubation, debemos usar fármacos coadyuvantes en la medida que la situación clínica lo permita.

Es fundamental minimizar el des-solapamiento de los fármacos: el tiempo que pasa desde que el hipnótico comienza su efecto hasta el momento en que el paralizante actúa es crítico, ya que el paciente pierde la ventilación espontánea eficaz, pero no está aún en condiciones de ser intubado.

Para ello, se recomienda la asociación de Ketamina (dosis 1 a 2 mg/kg) que mantiene cierta respiración espontánea eficaz con Rocuronio (dosis 1.2 mg/kg) que logra un inicio de efecto muy rápido (similar a succinilcolina). Se puede asociar dosis bajas de Midazolam (3mg).

En el contexto del paciente crítico y emergente, y sobre todo en el paciente COVID19+ debemos -si la condición clínica lo permite- premedicar con Atropina para reducir las secreciones del paciente y así mejorar las condiciones de videolaringoscopía.


Así, de forma cronológica una adecuada estrategia podría ser:

3.5.3 Videolaringoscopía (VL) El empleo del VideoLaringoscopio mejora la visualización de las estructuras glóticas, aunque por el momento no ha demostrado reducir el tiempo de laringoscopía ni las complicaciones asociadas en el paciente crítico. En el paciente COVID19+ su principal función es la de alejar físicamente al operador de las secreciones y aerosoles del paciente.

Generalmente emplearemos palas tipo Macintosh o hiperanguladas, por lo que es importante que el tubo endotraqueal esté preformado con un fiador rígido de forma que su extremo distal tenga una angulación de 40º asemejándose a un stick de hockey.


La técnica de VL recomendada es la conocida como “boca-pantalla-boca-pantalla”

1. Apertura de la boca del paciente. Introducir la pala del laringoscopio mirando su entrada entre los dientes y bajo la lengua

2. En la pantalla, buscar las referencias anatómicas apropiadas: epiglotis y receso subepiglótico. Si la visualización es Cormack III/IIIb se recomienda realizar la intubación asistida con un bougie tipo Frova

3. Introducir el tubo en la boca del paciente, mirando y confirmando la angulación a su entrada. En caso de escasa apertura bucal, se puede introducir el tubo con un giro de 90º horarios para posteriormente ser de nuevo girado a posición neutra

4. De nuevo en la pantalla, dirigir el tubo hacia las cuerdas vocales y confirmar su paso a través de las mismas. Retirar el fiador. La marca negra del TET debe quedar a la altura de las cuerdas. Retirar el laringoscopio asegurándose de no movilizar el TET.

Una vez introducido el TET, se conectará el filtro en su extremo, se conectará también la sonda del capnógrafo y se llenará el neumotaponamiento con la jeringa de 10cc, y finalmente conectar al respirador (es importante seguir éste orden para reducir la generación de aerosoles). Los capnógrafos habitualmente empleados son del tipo SideStream, por lo que realizan aspiraciones alícuotas en la rama espiratoria del sistema: esto producirá diseminación vírica al monitor. Por esto, es muy importante conectar el sensor detrás del filtro.


En el monitor, se confirmará la adecuada posición del tubo mediante la onda de capnografía.

3.5.4 Vía Aérea Fallida En caso de encontrar dificultad para la intubación, se indicará que entre en el box el segundo operador.Se debe proceder según las guías habituales de Vía Aérea Difícil y Vía Aérea Fallida, con la peculiaridad de las medidas de protección necesarias.


Patrón normal Intubación Esofágica

4. CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE INTUBADO • Es importante recordar que debe conectarse un filtro intercambiado de calor y

humedad (HME, “nariz”) justo a la salida del tubo endotraqueal.• Mantener adecuada presión del neumotaponamiento, controlada con

manómetro. Cuando se realice ventilación con presiones elevadas, se debe mantener una presión de manguito 5 cmH2O por encima de las presiones pico del respirador, para así evitar fugas aéreas.

• Se deben comprobar y corregir la presiones del sellado así como la profundidad de inserción del tubo antes y después de cada maniobra de prono-supinación, aspiración de secreciones traqueales o manipulación de las sonda nasogástrica, para así minimizar la posibilidad de salida accidental del tubo.

• La aspiración se debe realizar siempre que sea posible con un sistema de circuito cerrado

• En caso de fuga aérea por disfunción o rotura del manguito, se debe realizar un taponamiento faríngeo con compresas para minimizar la producción de aerosoles, y aumentar la FiO2 a 1,0 hasta que se realice el recambio del tubo. Cuando se proceda a la desconexión del circuito para el recambio, es necesario previamente pausar el respirador para evitar la generación de aerosoles. En el momento de la desconexión, hay que clampar u obstruir tanto el TET como la tubuladura del respirador (se puede aprovechar para cambiar ésta última)

• En las maniobras que impliquen necesariamente desconexión del sistema:• Valorar administrar bloqueantes musculares para evitar tos o espiración

activa, que pudieran generar aerosoles• Pausar el respirador, de forma que no se produzca salida de aire• Clampado o sellado del tubo traqueal• Desconectar el circuito manteniendo el filtro HME conectado en el TET

• Extubación accidental: debe procederse como en cualquier otra situación, salvo la necesidad mandatoria de colocarse el EPI todo el personal que vaya a intervenir (en éste caso, y al tratarse de una emergencia, deben acceder ambos operadores a ser posible, así como la enfermera asistente). Debe primar la seguridad del personal sobre la urgencia de la situación.


4. ANEXOS



Distancia Tiromentoniana

Escala Mallampati


Escala Cormack-Lehane

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