Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.

Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía.Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina.Asociación Española de Cirujanos.

Jesús Villar del Moral.Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.

Recomendaciones sobre puntos clave.

• Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica.• Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta

variabilidad o que requieren de una actualización. • Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la

Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía.

• Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y guías de práctica clínica.

• Se ha establecido un sistema de ponderación para las recomendaciones.

• La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina basada en la Evidencia de Oxford de 2009.

• Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en otras clasificaciones.

• Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR).

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

Ia Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de ensayos clínicos

RS homogéneas de estudios de cohortes con seguimiento desde la exposición al factor de riesgo (inception cohort studies), o algoritmos de decisión validados en diferentes poblaciones

RS homogéneas de estudios de Nivel 1, o algoritmos de decisión derivados de estudios 1b multicéntricos

Ib Ensayo clínico con intervalo de confianza estrecho

Estudios de cohortes individuales tipo “inception cohort studies”, con seguimiento >80%, o algoritmos de decisión validados en única población

Estudios de cohortes para validación de test diagnósticos con buenos estándares de referencia, o algoritmos de decisión testados en un único centro

Ic Series de casos de “todos o ninguno”

Series de casos de “todos o ninguno”

Test diagnósticos de muy alta sensibilidad y especificidad

Niveles de evidencia

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

2a RS homogéneas de estudios de cohortes

RS homogéneas de estudios de cohortes retrospectivas o de ensayos clínicos con grupo control no tratado

RS homogéneas de estudios diagnósticos de Nivel 2 o superior

2b Estudios de cohortes individuales o ensayos clínicos de baja calidad (seguimiento menor del 80%)

Estudio de cohortes retrospectivo o estudios de seguimiento de pacientes de grupos controles no tratados en un ensayo clínico. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas

Estudio de cohortes de validación con buenos estándares de referencia. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas o bases de datos

2c Investigación de resultados o estudios ecológicos

Investigación de resultados

Niveles de evidencia

Nivel Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención

Pronóstico Diagnóstico

3a Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios casos-control

Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios nivel 3b o superiores.

3b Estudios casos-control individuales

Estudios sobre pacientes no consecutivos, o sin un estándar de referencia consistentemente aplicado

4 Series de casos, o estudios de casos control de baja calidad

Series de casos, o estudios de cohortes de baja calidad sobre pronóstico

Estudios de casos control, con estándares de referencia no independientes

5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología, investigación exvivo o principios generales

Niveles de evidencia

Grado de recomendación

• A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1.• B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o

extrapolaciones (datos usados para una situación clínica con diferencias potencialmente importantes) de estudios de nivel 1.

• C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3.

• D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.

Recomendaciones sobre puntos clave

• Aspectos preoperatorios.• Aspectos intraoperatorios.• Aspectos postoperatorios

Recomendaciones sobre puntos clave: preoperatorio

• Historia y exploración física• Estudios de laboratorio• Estudio genético y de biología molecular• Pruebas de imagen

Ecografía cervicalResonancia magnética y TCPET-TCGammagrafía tiroidea

• PAAF• Biopsia con aguja gruesa• Laringoscopia preoperatoria• Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo• Consentimiento informado

• Profilaxis antibiótica• Profilaxis antitrombótica• Profilaxis antiemética• Hemostasia

Medidas físicasNuevas fuentes de energíaHemostáticos locales

• Neuromonitorización intraoperatoria• Uso de drenajes

Recomendaciones sobre puntos clave: intraperatorio.

• Estancia en Unidad de Reanimación• Inicio de ingesta oral• Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de

hipocalcemia• Estancia hospitalaria• Seguimiento

Control de la función tiroideaControl de la función paratiroideaControl de la función vocal

Recomendaciones sobre puntos clave: postoperatorio.

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Historia y exploración física

Realización de anamnesis dirigida 2b B

Realización de exploración física de tiroides y adenopatías

3b C

Estudios de laboratorio

Determinación de TSH 1b A

Determinación de T4 y T3 2b B

Hemograma y pruebas bioquímicas estándar

5 D

Determinación de calcitonina 3b B

Estudio genético y de biología molecular

Uso selectivo de estudio de mutaciones somáticas y perfiles de expresión génica

2b B

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Ecografía cervical Realización de ecografía cervical 1c A

Busqueda de datos ecográficos sugestivos de malignidad

2b C

Realización de elastografía y ecografía con contraste

2b C

Resonancia magnética y TC

Realización de RM y TC 5 D

PET-TC Uso selectivo. La ausencia de captación focal sugiere benignidad

2b B

Gammagrafía tiroidea Uso para estudio de estados hiperfuncionales

2b B

Recomendaciones sobre preoperatorioASPECTO CONCRETO

RECOMENDACIÓN NE GR

PAAF Punción sistemática a nódulos supracentimétricos no hiperfuncionantes

2b B

Realización de punción ecoguiada 2b B

Estratificación del riesgo de malignidad 2b B

Biopsia con aguja gruesa

Realización en nódulos con citologías indeterminadas

2b B

Laringoscopia preoperatoria

Realización selectiva según sospecha clínica de afectación nerviosa

5 D

Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo

No suspensión preoperatoria de medicación antitiroidea

5 D

Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Profilaxis antibiótica Uso selectivo 3a C

Profilaxis antitrombótica Uso selectivo 2a B

Profilaxis antiemética Uso sistemático de dexametasona en dosis única preoperatoria

1a A

Hemostasia: medidas físicas

Uso sistemático de maniobra de Valsalva y posición de Trendelemburg para testar hemostasia

2b B

Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR

Hemostasia: nuevas fuentes de energía

Uso sistemático de sistemas de energía ultrasonica / sellado vascular electrotérmico

1a A

Hemostáticos locales No puede recomendarse su uso sistemático

2b B

Neuromonitorización intraoperatoria

No puede recomendarse su uso sistemático

1a A

Uso de drenajes Uso selectivo 1a A

Recomendaciones sobre aspectos postoperatoriosASPECTO CONCRETO

RECOMENDACIÓN NE GR

Estancia en Unidad de Reanimación

Estancia en en el inmediato postoperatorio (seis horas)

5 D

Inicio de ingesta oral De cuatro a seis horas tras la cirugía 2b B

Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia

Se precisa de controles analíticos sistemáticos tras tiroidectomía total o subtotal

2a B

La determinación de PTH en las primeras 24 horas predice el desarrollo de hipocalcemia

2a B

La reposición con calcio y vitamina D es más eficaz para prevenir síntomas pero exige un control más estrecho (evitar hipercalcemia)

2b B

La reposición puede ser oral salvo en hipocalcemias graves o muy sintomáticas

2b B

Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios

ASPECTO CONCRETO RECOMENDACION NE GR

Estancia hospitalaria Estancia de 24 horas postoperatoria para tiroidectomía total o hemitiroidectomía

5 D

Seguimiento: control de la función tiroidea

Dosificación de hormona tiroidea según patología intervenida y peso

2b B

Determinación al mes de TSH 2b B

Seguimiento: control de la función paratiroidea

Intensidad de la monitorización y reposición según calcemia post

2b B

Determinación al mes de PTH 2b B

Seguimiento: control de la función vocal

Solicitud sistemática de laringoscopia postoperatoria

5 D

¡Gracias por su atención!