recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo hiv

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Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV UNASA IMUNIZAÇÕES Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV

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Page 1: Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV

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Os estudos sobre a segurança e eficácia das vacinações em pessoas HIV-positivas existentes atualmente não permitem ainda estabelecer condutas livresde controvérsias. As recomendações a seguir buscam um consenso provisório eque deverá ser modificado à medida que informações mais consistentes estejamdisponíveis.

Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteçãoespecial contra as doenças evitáveis por vacinas, por outro lado as incógnitassão muitas sobre a eficácia e segurança das vacinações nesses casos.

É também claro que, frente à infecção pelo HIV, há uma grandeheterogeneidade de situações, desde imunocompetência no início da infecçãoaté grave imunodeficiência com a progressão da doença.

As crianças HIV-positivas sem alterações imunológicas e sem sinais esintomas clínicos indicativos de imunodeficiência podem receber todas asvacinas do calendário. À medida que avança a idade, aumenta o risco teóricoou real na aplicação de vacinas vivas, bem como também aumenta apossibilidade de resposta imunológica insuficiente ou inadequada. Isto significaque quanto mais cedo se imunizar os HIV-positivos melhor, evitando perderoportunidades de vacinação.

Não se deve dar vacinas vivas a pacientes com imunodeficiência clínicaou laboratorial grave.

Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas empacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave, até queum grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido com o uso de terapiaanti-retroviral combinada, no intuito de melhorar o grau de resposta vacinal ereduzir o risco de complicações pós-vacinais.

Uma questão relevante e freqüentemente menosprezada é a vacinaçãodas pessoas que convivem com a pessoa infectada pelo HIV, principalmentecontra influenza e varicela (v. Manual dos Centros de Referência deImunobiológicos Especiais – Manual dos CRIEs). O mesmo se aplica aosprofissionais de saúde e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadaspelo HIV.

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Há algumas diferenças entre as recomendações desse documento e asdo Manual dos CRIEs (v. quadro 1), bem como outros documentos do Ministérioda Saúde. A razão para as mesmas reside no fato de que são textos redigidosem tempos diferentes, o atual representa um aprofundamento da discussão eassimila novas aquisições no campo da imunologia, como a vacina pneumocócicaconjugada.

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Vacina Manual dos CRIEs Documento atual

Pneumocócica conjugada (VP7). Inclui. Inclui.

Hepatite B, em adolescentes e adultos HIV+, sem evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência.

Esquema 0, 1, 6 m, com as doses habituais.

Esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina para a idade.

Hepatite B, em recém-nascidos e crianças, sem evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência.

Esquema 0, 1, 6 m, com as doses habituais da rotina.

Aplicar 4ª. dose de vacina HB, 6-12 m após a 3ª. dose, se a criança estiver infectada pelo HIV.

Varicela. 1. Prevê apenas uma dose em crianças.

2. Prevê a vacinação de adolescentes e adultos suscetíveis.

• Recomenda duas doses em crianças.

• Recomenda avaliar risco x benefício da vacinação em adolescentes e adultos suscetíveis.

Quanto ao Manual de Normas de Vacinação, a única diferença relevante é em relação ao BCG, deixando-se deindicar a revacinação de rotina em HIV- positivos.

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1 HepB (2) 2 DTP/Hib (1), VOP (1), VP7 (1) 4 DTP/Hib (2), VOP (2), VP7 (2) 6 DTP/Hib (3), VOP (3), HepB (3), VP7 (3) 12 Varicela (1) e TV (sarampo-caxumba-rubéola) 15 Varicela (2), DTP/Hib (4), VOP (4), VP7 (4) 24 23PS (1) 48 TV (sarampo-caxumba-rubéola) 60 23PS (2)

Vacina contra influenza: aplicar anualmente, a partir dos seis meses deidade, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde.

Observações

1. Esse calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionaisou epidemiológicas, sempre que necessário, como por exemplo navacinação contra influenza.

2. Esse calendário se aplica em sua totalidade somente às criançascomprovadamente infectadas pelo HIV.

3. BCG ID. Deve-se administrar ao nascer ou o mais precocementepossível após o nascimento. Para as crianças que chegam aos serviçosainda não vacinadas, a vacina só deve ser indicada em criançasassintomáticas e sem imunodepressão. Não se indica a revacinaçãode rotina.

4. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmentenas primeiras 12 horas de vida. Se a mãe for HBsAg positiva, aplicarsimultaneamente, em outro local, IGHAHB. Se for verificado que acriança infectou-se pelo HIV, aplicar 4ª. dose 6-12 meses após a 3ª,mesmo que a mãe não seja HBsAg positiva. Crianças com evidência

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clínica ou laboratorial de imunodeficiência: utilizar o esquema 0, 1,2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina.

5. Vacina contra poliomielite. As doses da série primária (3 doses no1º. ano de vida e 4ª. dose aos 15 meses) podem ser feitas com avacina oral (VOP). Em crianças maiores ou naquelas queapresentarem sinais de imunodeficiência deve-se usar a vacinainativada (VIP), completando-se quatro doses (Manual dos CRIEs,p. 58). Pode-se também utilizar, alternativamente, a vacina inativadapara todas as doses. Esse último esquema (vacina inativada) é orecomendado se a criança a ser vacinada convive com pessoaimunodeficiente. O esquema da VIP é de duas doses com intervalosde dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforço aos15 meses e entre quatro e cinco anos. No Brasil, não se indicarotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite após oscinco anos de idade.

6. DTP/Hib. Vacina combinada contra coqueluche, difteria, tétano eHaemophilus influenzae b.

7. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianças nas categoriasN1 e A1 (v. quadro 3). O intervalo recomendado entre as doses é detrês meses e no mínimo de quatro semanas.

8. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maioresde 12 meses e com menos de 18 anos, nunca vacinados, aplicarduas doses, com intervalo de 2 meses.

9. Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses deidade e repetida em dose única anual, levando em conta asazonalidade da infecção. Até 36 meses, meia dose (0,25 mL). Apósesta idade, 0,5mL. As crianças com menos de nove anos, aoreceberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses comintervalo de quatro a seis semanas. Seguir orientação anual de usodo Ministério da Saúde/Organização Mundial de Saúde.

10. Vacina contra o pneumococo. As crianças de 12 a 23 meses não-vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano devida deverão receber duas doses da vacina conjugada 7-valente

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(VP7), com oito semanas de intervalo. Crianças entre dois e 10 anosde idade deverão receber duas doses de vacina polissacarídica(23PS), com intervalo de três anos, mesmo que tenham feitoanteriormente a VP7. Para pessoas com mais de 10 anos, duas dosesde vacina 23PS, a segunda cinco anos ou mais após a primeira. Nãose deve aplicar mais de duas doses de vacina 23PS.

11. Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). Não deve seraplicada em crianças com imunodepressão grave (categoriaimunológica 3). Se já fez duas doses, por campanhas de “follow-up” ou bloqueios, não há necessidade de dose adicional. Ver quadros2 e 3.

12. Vacina contra febre amarela. Eficácia e segurança para os pacientesportadores do HIV não estabelecidas. Pode ser recomendadalevando-se em consideração a condição imunológica do paciente(v. quadros 2, 3 e 6a) e a situação epidemiológica local.

13. Vacinar contra hepatite A. Os pacientes que tenham hepatopatiacrônica e sejam sucetíveis à hepatite A (0, 6 meses).

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Contagem de LT CD4+ em células/mm3

Idade Alteração imunológica

<12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos

Ausente (1) ≥1.500 (≥25%) ≥1.000 (≥25%) ≥500 (≥25%)

Moderada (2) 750-1.499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)

Grave (3) <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)

Alteração imunológica

N=Ausência de sinais e/ou sintomas clínicos

A=Sinais e/ou sintomas clínicos leves

B=Sinais e/ou sintomas clínicos moderados

C=Sinais e/ou sintomas clínicos graves

Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderada (2) N2 A2 B2 C2

Grave (3) N3 A3 B3 C3

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Vacina Conduta

Sarampo, Caxumba ou Rubéola, monovalentes, dupla viral ou tríplice viral

Não deve ser aplicada em pacientes com imunodepressão grave (categoria imunológica 3).Ver quadro 5.

Varicela

Não há dados que respaldem o seu uso de rotina em adolescentes ou adultos HIV+ e suscetíveis à varicela. Alguns especialistas recomendam o seu uso em adolescentes, desde que estejam sem sinais de imunodeficiência e com >350 CD4/mm3 (>20%). O seu uso em adultos pode ser considerado, mas depende de avaliação de forma individualizada do risco/benefício de seu uso.

Febre amarela

Eficácia e segurança em HIV+ não estabelecidas. Pode ser recomendada levando-se em consideração a condição imunológica do paciente (contagem de linfócitos T CD4+) e a situação epidemiológica local (v. quadros 5 e 6b).

BCG

Adolescentes e adultos HIV+ assintomáticos com indicação de BCG fora do calendário vacinal ou por contato com hanseníase devem ser avaliados do ponto de vista imunológico para a tomada de decisão (v. quadro 5). Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com contagem de LT CD4+ abaixo de 200/ mm3 não devem ser vacinados.

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Contagem de LT CD4+ em células/mm3 Recomendação

> 350 (≥20%) Indicar uso.

200 - 350 (15 a 19%) Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão.

< 200/ mm3 (<15%) Não vacinar.

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Risco da Região Alteração imunológica (v. quadro 2) Alto risco Médio risco Baixo risco

Ausente Indicar vacinação Oferecer vacinação (3) Não vacinar Moderada Oferecer vacinação (3) Não vacinar Não vacinar

Grave Não vacinar Não vacinar Não vacinar

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Risco da região Contagem de LT CD4+ em células/mm3 Alto risco Médio risco Baixo risco

≥350 ou ≥20% Indicar vacinação Oferecer vacinação (3) Não vacinar

200-350 ou de 15% a 24% Oferecer vacinação (3) Não vacinar Não vacinar

<200 ou <15% Não vacinar Não vacinar Não vacinar

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Observações aos quadros 6a e 6b:

1. Em relação à contagem de células T CD4+: a) levar em considera-ção os dois últimos exames, de preferência os realizados no últimoano, sendo o último exame realizado no máximo há três meses, eque o paciente não tenha atualmente manifestação clínica de imu-nodeficiência, com ou sem uso de terapia anti- retroviral; b) valori-zar preferencialmente o percentual de linfócitos T CD4+, pois onúmero absoluto é passível de maiores variações; c) para os paci-entes com 13 anos ou mais de idade com linfócitos T CD4+ <200células/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regiões dealto risco, aconselhá-los ou aos seus responsáveis a não viajar; casonão seja possível convencê-los, orientá-los sobre os riscos e méto-dos alternativos para diminuir os riscos de exposição ao mosquito;a mesma orientação deve ser dada aos responsáveis no caso de cri-anças com alteração imunológica grave (v. quadro 2); d) cumprelembrar que além do risco de evento adverso grave, em pacientesimunossuprimidos a resposta à vacina poderá não ser satisfatória.

2. Em relação ao risco de infecção pelo vírus amarílico: a) esta definiçãoé dinâmica e depende não só da disseminação de vetores infectados,mas também da cobertura vacinal alcançada; b) são consideradasáreas de alto risco as regiões onde já foram confirmados casosautóctones de febre amarela silvestre.

3. Quando a opção for “Oferecer”: o médico responsável pela decisãodeverá explicar ao paciente o risco/benefício levando em conta anão-resposta à vacina, possibilidade de eventos adversos e o riscoepidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.

Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela deveráser acompanhada, preferencialmente em centros de referência, adotando-seprotocolo específico.

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Vacinas Conduta

Difteria e tétano (dupla tipo adulto) Revacinar de 10 em 10 anos. Vacinação da gestante: Seguir orientação do Manual de Normas de Vacinação do Ministério da Saúde.

H. influenzae b Vacinar os menores de 18 anos, duas doses com intervalo de dois meses (0, 2 meses).

Hepatite A Vacinar os que tenham hepatopatia crônica e sejam suscetíveis à hepatite A (0, 6 meses).

Hepatite B Utilizar o esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina para a idade.

Influenza Vacinar (anual).

Pneumococo 23PS A vacinação contra o pneumococo em adultos HIV+ é controversa, mas a maioria dos especialistas recomenda uma dose, repetida uma só vez, cinco anos depois.

Raiva Vacinar conforme esquema do PNI. Usar vacina de cultivo celular em pacientes imunodeprimidos.

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Page 21: Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV

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