reconstrucción diferida - geicam · dar diferentes grados de insuficiencia cardiaca. es preferible...

Reconstrucción diferida

Luis Campos Martínez

Principessa Clinic, Milán (Italia)


INTRODUCCIÓN

Objetivo tto.

ONCO-QUIRUGICO

Objetivo tto.

RECONSTRUCTIVO

- Aumentar supervivencia

- Ganar años libres enfermedad

- Reducir recidivas

- Obtener una mama natural

- Pocas complicaciones

- Pocas reoperaciones

Retraso en la terapia

adyuvante

Efectos de la

Radioterapia

Gran disparidad intercentros en cuanto a la reconstrucción,

la RT y la QT, con estudios que muestran altas tasas de

complicaciones y otros con pocos efectos secundarios

Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based otucomes. Bassim el-

Sabawi BS. J Surg Oncol. 2016


INTRODUCCIÓN

La reconstrucción inmediata:

Susceptibilidad a infecciónes.

Capacidad de cicatrización de los tejidos.

La fibrosis favorece la contracción de los tejidos y la

reducción de la elasticidad.

Puede aumentar la cantidad de radioterapia

suministrada.


INTRODUCCIÓN

La contractura capsular sucede más frecuentemente en la

reconstrucción inmediata que en la diferida (40% vs.

17%).

Esto se explica parcialmente por un mayor grado de contaminación de la herida

durante la reconstrucción inmediata, compromiso vascular de los flaps de

mastectomía y menor tasa de infecciones tras la reconstrucción diferida (2% vs.

5%).

True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Sullivan SR. Plast

Reconstr Surg. 2008


INTRODUCCIÓN

Los resultados cosméticos después de la reconstrucción

inmediata disminuyen desde un 86% de aceptación a los 2

años de la reconstrucción hasta un 54% a los 5 años,

independientemente de la radioterapia, tipo de implante, volumen del implante,

edad de la paciente o tipo di incisión de mastectomía.

Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: I. Implant reconstruction. Clough K. Plast

Reconstr Surg. 2001

Los pacientes que reciben RT post reconstrucción inmediata

con expansores o prótesis, después de un largo periodo

refieren menor satisfacción con el resultado, viéndose

también afectado el plano psicosocial, sexual y físico

Implant breast reconstruction and radiation: a multicenter analysis of long-term health-related quality of life

and satisfaction. Albornoz CR. Ann Surg Oncol. 2014


INTRODUCCIÓN


Tasa total de complicaciones entre reconstrucciones

antes o después de la radioterapia: no se observaron

diferencias significativas tanto para la reconstrucción

protésica como con colgajos.


Colgajos: la formación de fibrosis ocurre en el 2,7% de

postRT y en el 36% de preRT


Aunque la reconstrucción inmediata con prótesis + RT

parece alcanzar tasas menores de satisfacción, no se

observaron grandes diferencias entre los grupos.

La fibrosis radioinducida necesita de 3,2 años para alcanzar

el 90% de expresión y las telangectasias radioinducidas

necesitan de 4,7 años

Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based otucomes. Bassim el-Sabawi BS. J

Surg Oncol. 2016


La reconstrucción inmediata no se recomienda en el

MDACC cuando se debe realizar radioterapia

postmastectomía


La reconstrucción diferida es el tipo de reconstrucción

más realizado en UK

Current attitudes to breast reconstruction surgery for women at risk of post-mastectomy radiotherapy: A

survey of UK breast surgeons. Duxbury P. Breast. 2015

La reconstrucción diferida es significativamente más

frecuente en USA que en cualquier otro pais.

Breast reconstruction and post-mastectomy radiation practice. Chen SA. Radiation Oncol. 2013


Los diferentes tipos de reconstrucción elegida por los

pacientes del SSN de Suiza no son debidos a diferencias

en las características de la enfermedad ni a la edad de

la paciente (...). Los déficits de información a la hora de

ilustrar a las pacientes sobre la reconstrucción, sí

mostraban una relación con la elección de la paciente

National study of the impact of patient information and involvement in decision-magking on

immediate breast reconstruction rates. Frisell A. B Jour Surgery. 2016


Si neoadyuvancia o adyuvancia quimioterápica...

• No existen series amplias donde se evalúe el impacto

que puede tener cada esquéma de quimioterapia en

cuanto a las complicaciones de la reconstrucción con

implantes

• El explante de ET fue más frecuente en los grupos con

QT neo o adyuvante, en comparación con los que no

recibieron QT.

Impact of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy on immediate tissue expander breast

reconstruction. Dolen U. Ann Surg Oncol. 2016

• La RT aumenta la tasa de explante de ET cuando ha

sido realizada QT adyuvante y no con la QT neoady.

Neoadyuvant chemotherapy and short-term morbidity in patients undergoing mastectomy with and

without breast reconstruction. Abt NB. JAMA Surg. 2014



• El uso de Herceptín como terapia neoadyuvante pude

dar diferentes grados de insuficiencia cardiaca. Es

preferible esperar 6 meses tras completar la terapia con

Herceptín antes de realizar cualquier cirugía

reconstructiva Herceptin cardiotoxicity and delayed breast reconstruction surgery. Allouni A. J Plast Reconstr Aesth Surg.

2014

• El uso de Bevacizumab puede afectar la cicatrización,

aunque no se ha visto que aumente las complicaciones

en reconstrucción, la evidencia actual es limitada

Neoadjuvant bevacizumab: surgical complications of mastectomy with and without reconstruction.

Kansal KJ. Breast Cancer Res Treat. 2013



• El uso de corticoides en los esquemas de QT puede

afectar la cicatrización. En las pacientes que reciben QT

neoay pasa una media de 68 días hasta la realización de

la reconstrucción, por lo que presentan menos

complicaciones de las pacientes sometidas a QT tras la

reconstrucción.

Adverse effects of preoperative steroid use on surgical outcomes. Ismael H. Am J Surg. 2011



• Los pacientes sometidos a mastectomía bilateral

pueden sufrir retrasos en la suministración de la terapia

adyuvante

Impact of bilateral versus unilateral mastectomy on short term outcomes and adjuvant therapy, 2003-

2010: a report from the national cancer data base. Sharpe SM. Ann Surg Oncol. 2014



En pacientes que recibieron QT neoady y en

aquellas a riesgo de recibir QT adyuvante, se debería

de considerar la opción de la reconstrucción diferida

si presentan otros factores de riesgo como:

-Tabaquismo

-Alto IMC

-RT

Impact of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy on immediate tissue expander breast

reconstruction. Dolen U. Ann Surg Oncol. 2016



• Los pacientes con antecedente de tratamiento

conservador+RT, presentan alto riesgo de complicaciones

inmediatas, contractura capsular y menor resultado

estético

Prosthetic breast reconstruction in previosly irradiated breast: a meta-analysis. Lee K. J Surg Oncol. 2015


Si radioterapia PREmastectomía...

Los beneficios de la NSM y de la SSM son sólo evidentes

cuando se realiza la reconstrucción inmediata

Breast reconstructions at the MD Anderson Cancer Center. Peirong Yu. Gland Surg. 2016


Si mastectomía SSM o NSM...

• Alta variabilidad entre estudios cuando RT

postreconstrucción: Pérdida de volumen del 6% al 88%

Deformidad del 13% al 75%

Necrósis grasa del 9% al 44%

Revisiones quirúrgicas del 52 al 67%

• Homogeneidad entre estudios cuando RT

prereconstrucción: Necrosis grasa del 4% al 16%

Pérdida del colgajo del 0% al 6%

Revisiones quirúrgicas del 0% al 15%

Radiation and breast reconstruction: Algorithmic approach and evidence-based outcomes. El-Sabawi B. J

Surg Oncol. 2016


Si reconstrucción con colgajos...

• La reconstrucción tras RT tiene un ligero aumento de

riesgo de complicaciones tempranas postoperatorias

que podría ser mitigado si la reconstrucción se realiza

en el momento justo tras la resolución de los daños

agudos inducidos por la radioterapia

• Breast resconstruction and adjuvant therapy: A systematic review of surgical outcomes. El-

Sabawi B. J Surg Oncol. 2015



• Las guías clínicas más recientes recomiendan que la

reconstrucción con colgajos se haga después de la RT

para prevenir los efectos negativos de ésta sobre el

colgajo

AGO Breast committee. Diagnosis and treatment of patients with primary and metastatic breast

cancer. Recommendations 2015. 1 Apr 2016.



• NSM+Reconstrucción inmediata con implantes que

recibirán radioterapia se asocia con alta incidencia de

complicaciones y revisiones quirúrgicas en comparación

con las no irradiadas. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Reish RG. Plast

Reconstr Surg. 2015

• 90 pac. con ET – 210 pac. con P: Baker IV en 1% vs. 6% What is the optimun timing of post-mastectomy radiotherapy in two-stage prosthetic reconstruction:

Radiation to the tissue expander or permanent implant? Cordeiro P. Plast Reconstr Surg. 2015


Si radioterapia POSTmastectomía...

• El impacto de componentes como la válvula metálica del ET sobre

la radiación administrada todavía no se conoce con exactitud. Impact of internal metallic ports in temporary tissue expanders on mastectomy radiation dose

distribution. Chen SA. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013

• Las prótesis anatómicas, debido a su afilamiento progresivo a

forma de gota en su parte craneal y medial, pueden dificultar la

planificación de la radioterapia y dar consigo una radiación no

uniforme. Quantifying dose to the reconstructed breast: can we adequately treat? Chung E. Med Dosim. 2013

• La reconstrucción inmediata con implantes o con colgajos puede

dificultar la irradiación tanto de la mama reconstruida, como de la

cadena mamaria interna y aumentar las dosis en corazón. Quantifying the impact of immediate reconstruction in postmastectomy radiation: A large, dose-volume

histogram based analysis. Ohri N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012



• Parece que en la actualidad las pacientes reconstruidas

son tratadas habitualmente sin bolus de RT y con una

dosis menor que las pacientes sin reconstrucción. Breast reconstruction and post-mastectomy radiation practice. Chen SA. Radiation Oncol. 2013



• El uso combinado de 3D-CRT + sistema de control de la

posición en tiempo real consigue una buena cobertura

de la cadena mamaria interna incluso en

reconstrucciones del lado izquierdo. El único factor que

podría interceder sería el volumen del implante.

Immediate breast reconstruction with anatomical implants following mastectomy: The radiation

perspective. Ben-David M. Med Dosim. 2016



• La reconstrucción inmediata con expansores o protesis en

pacientes que necesitarán RT es todavía incierta Direct-to-implant single-stage immediate breast reconstruction with acellular dermal matrix:

predictors of failure. Gdalevitch P. Plast Reconstr Surg. 2014


Si utilizamos ADM y radioterapia...

• En el caso de reconstrucción con colgajo, cuando la

comparamos con la reconstrucción diferida, esta

técnica ha demostrado una tasa similar de

complicaciones del colgajo, menos revisiones

quirúrgicas y mejor resultado estético

Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and

outcomes. Sophocles H. Gland Surg. 2015


Reconstrucción diferida-inmediata

• El uso del lipofilling puede dar a los expansores

irradiados una cobertura grasa que prevenga la

formación de úlceras cutáneas, contractura capsular

y extrusión del implante.

Does postoperative radiation therapy represent a contraindication to expander-implant based

immediate breast reconstruction? An update 2012-2014. Ribuffo D. Eur Rev Med Pharmacol Sciences.

2015


Lipofilling

Reco e datio : The inconsistent research finding and a

lack of definitive evidence should

alert physicians to evaluate each

case i dividually


reconstrucción diferida - geicam · dar diferentes grados de insuficiencia cardiaca. es preferible...

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