Presentasi Kasus Langsung Stroke Hemoragik

Presentasi Kasus LangsungStroke Hemoragik Disusun oleh :

Larisa Sabrina Rahadiyanti11010300081Pembimbing: dr. Yuni, Sp.SIDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. AHJenis Kelamin: PerempuanUsia: 59 tahun Agama: IslamAlamat: jl delima no 90, pondok aren, tangerang selatanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : Tamat SLTAStatus Menikah: MenikahNo. RM: 00217715

ANAMNESISKeluhan utama Kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan mendadak sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS, pasien mendadak mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai kanan. Pasien terjatuh saat sedang berdiri. Posisi jatuh kepala regio oksipital membentur lantai.

Bicara pelo

nyeri kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran, demam, maupun kejang disangkal

Gangguan penciuman, pandangan kabur maupun pandangan ganda, telinga berdenging, dan gangguan menelan tidak dialami oleh pasien.

Pasien tidak merasa kebas maupun kesemutan.

Pasien tidak mengalami gangguan berkemih maupun buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi terkontrol sejak >5 tahun laluRiwayat stroke, dislipidemia, diabetes melitus, penyakit jantung dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien hipertensiRiwayat stroke, penyakit jantung, DM disangkal.

Riwayat Sosial dan KebiasaanPasien makan 3x/hari dengan menu harian didominasi sayur-sayuran. Pasien minum kopi 1-2 gelas sehariMerokok, konsumsi alkohol dan penggunaan narkoba disangkal. Pasien jarang olahraga

Pemeriksaan Fisik

Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital Tekanan darah: 160/90 mmHg Nadi: 70x/menit, regular, kuat angkat, isi cukupNapas: 16x/menit, regulerSuhu: 36,5 oCBerat badan: 65 kgTinggi badan: 155 cmBMI: 27 kg/m2

KepalaNormocephali

Mataenoftalmus -/-, eksoftalmus-/-, nistagmus -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, edema palpebra -/-, bulu mata lentik, konjungtiva anemis-/-, Sklera ikterik -/-, sekret -/-, ulkus kornea -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga,Hidung,TenggorokanHidung - Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -/-, edema -/-- Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris -/-, etmoidalis-/-, frontalis-/-Telinga Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis -/-, abses -/-, massa -/-, scar -/-Aurikuler : normotia, hiperemis -/-, pseudokista -/-Postaurikuler : hiperemis -/-, abses -/-, massa -/-, scar -/-Liang telinga : lapang, serumen -/-, Ottorhea -/-

Tenggorokan dan Rongga mulut

Inspeksi Bibir : tidak sianosisBucal : warna normal, ulkus (-)Lidah : pergerakan simetris, massa (-), ulkus (-), plak (-)Tonsil : T1/T1, kripta -/-, detritus-/-, membran -/-Faring: Dinding anterior dan posterior faring licin, tidak hiperemis PND (-) Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris

LeherInspeksi : trakea simetris, tidak ada jejas, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGBPalpasi : pulsasi arteri carotis teraba regular kanan kiri sama, perbesaran thyroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak terabaAuskultasi : bruit (-),JVP 5+2 mmH2O

Thoraks DepanInspeksi : pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normal, bentuk dada normal, pelebaran sela iga (-), emfisema subkutis (-), nevus multipel (+)Palpasi : massa -/-, emfisema subkutis-/-, ekspansi dada simetris, vocal fremitus sama di kedua lapang paru, pelebaran sela iga -/-Perkusi : Sonor dikedua lapang paruBatas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga 6, peranjakan hati sebesar 2 jariBatas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

JantungInspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihatPalpasi : Pulsasi ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari lateral lineaparasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistra. Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop(-)

Abdomen Inspeksi : perut tampak membuncit, massa (-), nevus multipel, caput medusa (-)Auskultasi : BU (+) normal, bruit (-)Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)Hepar dan lien tidak terabaGinjal : Ballotemen -/-Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA -/-

EkstremitasAkral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema -/-, jari tabuh (-), koilonikia (-), hiperemis (-), deformitas (-), nevus multipelPemeriksaan NeurologisGCS E4V5M6Rangsang Selaput OtakKananKiri

Kaku Kuduk: (-)Laseque:> 70 > 70Kernig:> 135 > 135Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) (-)Saraf-saraf KranialisN. I : Normosmia kanan dan kiriN.IIKananKiriAcies Visus: BaikBaikVisus Campus: BaikBaikMelihat Warna: BaikBaikFunduskopi: tidak dilakukan

N. III, IV, VIKanan KiriKedudukan Bola Mata: Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal: BaikBaikKe Temporal: BaikBaikKe Nasal Atas: BaikBaikKe Nasal Bawah: BaikBaikKe Temporal Atas: BaikBaikKe Temporal Bawah: BaikBaikEksopthalmus: (-) (-)Nistagmus: (-) (-)Pupil:Isokhor IsokhorBentuk: Bulat, 3mm Bulat, 3mmRefleks Cahaya Langsung: (+)(+)Refleks Cahaya Konsensual: (+)(+)Akomodasi: (+)(+)Konvergensi: BaikBaik

N. VKananKiriCabang Motorik: BaikBaikCabang SensorikOptahalmik: BaikBaikMaxilla: BaikBaikMandibularis: BaikBaik

N. VIIKananKiriMotorik Orbitofrontal: BaikBaikMotorik Orbicularis oris :plica nasolabialis kanan lebih datar dari kiriPengecap Lidah: BaikBaik

N. VIIIVestibular Vertigo: (-)Nistagmus: (-)Cochlear Webber : normalSwabach: normal

N. IX, XUvula: letak di tengahArkus faring : simetris kanan dan kiriRefleks muntah : +/+ pada dinding faring kanan dan kiri

N. XIKananKiriMengangkat bahu: normalnormalMenoleh: normalnormal

N. XIIPergerakan Lidah: deviasi ke kanan saat dijulurkanAtrofi: (-)Fasikulasi: (-)Tremor: (-)

Sistem MotorikEkstremitas Atas Proksimal Distal 44444 5555Ekstremitas Bawah Proksimal Distal 44444 5555

Gerakan InvolunterTremor: (-)Chorea: (-)Atetose: (-)Mioklonik: (-)Tics: (-)Trofik: eutrofiTonus: Normotonus

Fungsi LuhurAstereognosia: (-)Apraksia: (-)Afasia: (-)

Fungsi OtonomMiksi : BaikDefekasi: Baik Sekresi Keringat: Baik

Sistem SensorikProprioseptif: BaikEksteroseptif: Baik

Fungsi Cerebellar dan KoordinasiAtaxia : -Tes Rhomberg: Tidak dilakukanDisdiadokinesia: -Jari-Jari: -Jari-Hidung: -

Refleks-refleks FisiologisKananKiriKornea: (+)(+)Bisep: (+2)(+2)Trisep: (+2)(+2)Radius : (+2)(+2)Patella: (+2)(+2)Achilles: (+2)(+2)

Refleks-refleks Patologis KananKiriHoffman Tromner: (-)(-)Babinsky: (-)(-)Chaddock: (-)(-)Gordon: (-)(-)Gonda: (-)(-)Schaeffer: (-)(-)Klonus Lutut: (-)(-)Klonus Patella: (-)(-)

Keadaan PsikisIntelegensia: BaikTanda regresi: (-)Demensi: (-)

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHematologi LED83.0Mm0.0-20.0Kimia Klinik Asam urat serum5.7mg/dl