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UNIVERSIDADE 'FEDERAL DE SANTA CATARINA.
CENTRO DE CIÊNCIAS 'DA 'SAL:JOE
DEPARTAMENTO DE .ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA
RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO
Rafael Barbosa Palma
Orientadora: Prof' Di 1 lzabel Cristina Santos Almeida
FLORIANÓPOLIS
2001
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA
RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO
Rafael Barbosa Palma
Monografia apresentada ao Curso
de Especialização em
Odontopediatria como parte dos
requisitos para obtenção do titulo de
Especialista em Odontopediatria
Orientadora: Prof Dr Izabel
Cristina Santos Almeida
FLORIANÓPOLIS
2001
Dedico esta obra à Maria Eduarda, cujo
carinho, embora inocente, é confortante a todo momento.
AGRADECIMENTOS a
Aos meus pais e avôs pela dedicagilo nunca ausenta
Aos amigos pelos momentos de descontragão,
A. Rita pela atenção quase materna
Aos professores pela paciência e arnizade demonstrados de maneira
constante e,
A todos aqueles que de uma foram ou de outra contribuíram para a
elaboragtio deste trabalho,
SUMARIO
LISTA DE FIGURAS 05
RESUMO 06
ABSTRACT 07
1 INTRODUÇÃO 08
2 REVISÃO DE LITERATURA 10
3 DISCUSSÃO 34
4 CONCLUSÕES 42
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 — Molar Distalizing System 23
FIGURA 2 — Componentes do aparelho Jones Jig 24
FIGURA 3 — Vista oclusal do aparelho Jones Jig 24
FIGURA 4 — Lokar Molar Distalizing Appliance 25
FIGURA 5 — Aparelho Pendulum/Pendex (pré-ativação) 26
FIGURA 6 — Vista oclusal do aparelho Pendulum/Pendex 27
FIGURA 7 — Aparelho Pendulum/Pendex 27
FIGURA 8 — Aparelho recuperador de espaço com parafusos sagitais 28
FIGURA 9 — Aparelho recuperador de espaço com molas distalizadoras 29
FIGURA 10 — Aparelho recuperador de espaço com elásticos 29
FIGURA 11 — Placa Lábio Ativa 30
RESUMO
Este trabalho tem como meta revisar a literatura concernente
recuperação de espaço, as principais causes de perda de espaço são: perdas
precoces de dentes deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações
inadequadas, perda de incisivos devido a trauma, agenesias congênitas,
erupção ectópica de dentes permanentes e má-formações dentárias, que têm
como conseqüência uma desarmonia oclusal. O cálculo da quantidade de
espaço necessário para o estabelecimento de uma oclusão normal deve ser
realizado através da análise de dentadura mista. Assim que diagnosticada a
deficiência de espaço, está indicado instalação de um aparelho recuperador.
aparelho pode ser fixo ou removível e a diversidade de modelos e técnicas
possibilitam seu uso tanto na arcada inferior quanto na arcada superior. Porém
a recuperação de espaço muitas vezes não representa o término do
tratamento, já que freqüentemente o espaço precisa ser mantido até a
estabilização da dentição permanente.
ABSTRACT
The aim of this study is to review the literature relating to space
regaining, The main causes of space loss are: early loss of deciduous teeth,
proximals decay lesions, unfit restorations, loss of incisors due to trauma,
congenital agenesis, ectopic eruption of permanent teeth and anomalies of
thedentition, that create an oclusal disharmony. The amount of space
necessary for the establishment of a normal oclusion must be evaluated by a
mixed dentition analysis. As soon as the space deficiency is diagnosed, it is
indicated the instalation of a space regaining appliance. The appliance can be
fixed or removable and the diversity of models and technics allow its use in the
inferior and superior archs. However the space regaining does not represent the
end of the treatment, since usually the space needs to be keeped till the
estabilisation of the permanent dentition.
I INTRODUÇÃO
Os dentes decíduos irrompem na cavidade bucal da criança por volta
dos 6 meses de idade. Já nesta época esses dentes merecem atenção no que
diz respeito à higiene e prevenção da doença cárie. Porém nem sempre isto
acontece. Geralmente, a falta de conhecimento dos responsáveis aliado ao
falso conceito popular de que os dentes deciduos não são importantes, pois
serão substituídos, como também a dificuldade no manejo da criança de pouca
idade, por ser considerado trabalhoso, fazem com que estes dentes não
recebam os cuidados que deveriam. Isto associado à uma alimentação rica em
carboidratos, característica principalmente em comunidades mais carentes, faz
com que a doença cárie seja ainda muito prevalente. E uma das
conseqüências desta doença é a perda de espaço, que ocorre seja em virtude
da própria lesão ou, em casos mais graves, da perda precoce do dente.
As migrações dentárias são movimentações fisiológicas que ocorrem
durante o processo de irrompimento dos molares permanentes e esfoliação dos
molares deciduos para a estabilização da chave molar (Baume, 1950) e não
devem ser confundidas com as movimentações dentárias que ocorrem quando
da presença de lesões de cárie proximais ou a perda precoce de dentes
decíduos. Para Chaves Jr. e Carvalho (1996) a permanência dos dentes
decíduos nos arcos até a época correta de sua exfoliação proporciona um guia
de erupção para os dentes permanentes, diminuindo a porcentagem de
rotações.
Os dentes deciduos, além da função mastigatória, estética e da
fonação, são os responsáveis pelo estimulo do desenvolvimento dos maxilares
e pela manutenção de espaço para os dentes permanentes. Eles também
9
contém os dentes antagonistas no seu devido lugar no plano oclusal, evitando
supra-erupções ou extrusões (Machado, 1982). Também são considerados
verdadeiras barreiras fisiológicas ao deslocamento dos dentes antagonistas e
adjacentes, sendo portanto, considerados mantenedores de espaço ideais para
os dentes permanentes sucessores (Neto et al., 1994).
Quando ocorre a perda precoce, o tratamento ideal, de acordo com o
caso, é a manutenção do espaço. Todavia, muitas vezes quando o profissional
é procurado a perda de espaço já ocorreu, devido a movimentações dos dentes
adjacentes em direção ao espaço criado, logo, tornando-se necessária a
recuperação do espaço, que pode ser realizada por aparelhos recuperadores.
Estes dispositivos são de muita utilidade para o clinico pois, em sua maioria,
são de fácil confecção e instalação, com os quais se consegue grandes
resultados.
Este tipo de tratamento deve na maioria das vezes ser realizado pelo
Odontopediatra, que é o profissional que atende a criança tanto fazendo os
procedimentos restauradores, quanto as extrações, por isso tem que
diagnosticar adequadamente, avaliar a melhor opção para cada situação, e ter
o compromisso e a responsabilidade de minimizar as conseqüências desta
perda. As variações de aparelhos que podem ser utilizados trazem vantagens
para esta técnica, já que pode-se escolher aquela que melhor se adaptar ao
caso e à própria vontade do paciente, cabendo ao profissional indicar as
melhores opções. A relevância desta revisão é a de salientar a importância de
se conhecer as conseqüências da perda de espaço na dentição decidua e
mista e como, enquanto profissionais podermos minimizar os prejuízos
causados, seja indicando a utilização de mantenedor de espaço seja indicando
a utilização de um recuperador.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Perda precoce do dente deciduo
Owen (1971) revisou a literatura a cerca da incidência e características
da perda de espaço após a extração prematura de dentes deciduos e afirmou
que os espaços referentes aos segundos molares deciduos superiores
apresentaram a maior incidência de seu fechamento. Num determinado
período de tempo a região dos segundos molares decíduos superiores
mostram a maior quantidade de perda de espaço, seguidos pelos segundos
molares deciduos inferiores, enquanto que os primeiros molares decíduos
superiores e inferiores apresentam quantidades quase iguais de perda. A
velocidade da perda de espaço no arco superior é maior do que no inferior e
quanto maior o tempo disponível, maior a perda de espaço, principalmente
para extrações anteriores ao irrompimento do primeiro molar permanente.
Quanto a direção do fechamento do espaço, na maxila ocorre
predominantemente movimento mesial dos dentes posteriores ao espaço da
extração. Por outro lado, na mandíbula acontece predominantemente
movimento para distal dos dentes anteriores ao espaço da extração. Para
Eckles e Shulman (1990) a incidência de fechamento de espaço aumenta com
o tempo decorrido da extração prematura, pois 96% dos casos onde a extração
ocorreu há 12 meses, mostraram alguma perda de espaço.
Hoffding e Kisling (1978a) revisaram as fichas clinicas odontológicas de
413 estudantes com idades entre 13 e 14 anos das cidades de Jutland e
Zealand, Dinamarca, com o objetivo de analisar a relação entre perda precoce
e desenvolvimento de má-oclusão. Destes, 231 tinham perda prematura de
dentes deciduos por extração e 182 não haviam perdido dentes precocemente.
Como resultados, encontraram que quando há perda prematura de dente
1 1
deciduo estabeleceu-se má-oclusão em 90% dos casos e, 48,5%
apresentavam apinhamento em pelo menos um dos seis segmentos dos arcos
dentários. Enquanto que, na ausência de perda precoce a má-oclusão ocorreu
em 79,7% dos casos e, o apinhamento em apenas 29,1%. Como conclusão,
salientaram que a perda prematura de dentes deciduos causa, sem dúvida,
mudanças no espaço e relação molar da dentição permanente.
Como continuação do estudo anterior, Hoffding e Kisling (1978b)
avaliaram as crianças quanto a três hipóteses relacionadas a perda precoce de
dente deciduo: a perda precoce de dentes deciduos, exclusivamente na
mandíbula, aumenta a freqüência de overjet acentuado na dentição
permanente; a perda precoce de molares deciduos superiores, sem perda de
dentes na mandíbula, no mesmo lado, aumenta a freqüência de oclusão molar
com degrau distal e apinhamento no segmento posterior da maxila; e. a perda
precoce de molares deciduos inferiores, sem perda de dentes na maxila, no
mesmo lado, aumenta a freqüência de oclusão molar com degrau mesial e
apinhamento no segmento posterior da mandíbula. Os pacientes foram
comparados com 182 crianças (grupo controle) que não apresentavam perda
precoce de dentes deciduos. Para a primeira hipótese concluíram que a perda
prematura de dentes deciduos inferiores não influencia a prevalência de overjet
acentuado na dentição permanente. A segunda hipótese foi verificada, porém
somente com relação a perda precoce do segundo molar deciduo superior e a
terceira hipótese, foi confirmada com relação a perda do segundo molar
deciduo inferior ou ambos os molares deciduos. A perda precoce do primeiro
molar deciduo confirmou a hipótese somente em relação ao apinhamento.
Em outro estudo, Kisling e Hoffding (1979) analisaram os padrões de
desvio dos dentes avaliando um grupo de 45 crianças, em idade pré-escolar,
onde os primeiros molares deciduos foram extraídos antes da erupção dos
primeiros molares permanentes. Observaram que os molares permanentes
desviaram para mesial em ambas as arcadas. 0 movimento do primeiro molar
permanente superior consiste, em parte, de uma verticalização da rota de
12
erupção e, em parte, de um desvio para mesial. Os molares permanentes
inferiores inclinam-se mesialmente, contudo podem mover-se também para
lingual e girar. Em geral, os molares permanentes superiores movem-se mais
do que os inferiores, os caninos deciduos desviam em direção distal, com uma
tendência maior para os inferiores. A linha média desvia para o mesmo lado da
perda precoce, desvio mais freqüente na mandíbula do que na maxila. Todos
os dentes superiores tem tendência a sobreerupgão após a perda do
antagonista, especialmente os segundos molares deciduos. Os autores
concluíram que o desvio depende de fatores como: a idade dental no momento
da extração, condições de espaço, rota e época de erupção do permanente
sucessor, intercuspidação e o grupo dental, que é o fator mais decisivo. Além
disso, a extração de molares deciduos antes da irrupção dos primeiros molares
permanentes é mais prejudicial para a dentição (Stewart, 1982), (Carrol; Jones,
1982).
De acordo com Fanning (1963) embora não haja aceleração na
maturação dos dentes permanentes quando os seus antecessores são
extraídos, há um imediato surto de erupção do dente independente da idade
cronológica da criança. Contudo, extrações muito precoce resultam em atraso
na erupção.
Johnsen (1980) avaliou 10 crianças em dentadura mista para observar
a perda prematura de primeiros molares deciduos inferiores. Destes, nove
casos apresentavam perda precoce bilateral. Os casos foram analisados
através da comparação de modelos de gesso confeccionados no inicio e após
1 ano e 9 meses, em média. Observaram que quatro quadrantes apresentavam
o pré-molar irrompido, sem perda de espaço. Em 12 dos outros 15 quadrantes,
não houve perda de espaço entre o primeiro molar permanente e o incisivo
central. Em um caso ocorreu um leve desvio de linha média, contribuindo para
um aumento de espaço de um lado e diminuição do outro. Em um caso foi
observado, perda de espaço de 0,6mm de um lado e 1mm do outro, totalizando
1,6mm. 0 autor chegou a conclusão de que a perda precoce dos primeiros
13
molares deciduos inferiores durante a dentadura mista, raramente leva a uma
movimentação dos primeiros molares permanentes.
Para Machado (1982) deve-se levar em conta que na dentição decidua
os espaços não se fecham com rapidez pelo fato dos dentes decíduos estarem
implantados perpendicularmente ao osso basal e as forças não terem uma
componente mesial, componente essa que inicia a sua ação tão logo os
primeiros molares permanentes iniciam o seu processo de erupção. A dentição
mista começa a se instalar a partir dos 6 anos de idade e as vezes pode
manter-se sem alterações até os 12 anos de idade e é nesta fase que uma
atenção e observação visual e radiográfica irão colocar o Odontopediatra em
uma posição de responsabilidade fundamental na supervisão e orientação do
desenvolvimento normal da oclusão. Face aos seus conhecimentos
ortodõriticos preventivos, ele será o responsável pelas decisões a serem
tomadas: realizar ele mesmo os procedimentos ortodewiticos preventivos ou
buscar conselho de um colega mais experimentado e enviando os casos mais
complexos para o especialista. 0 Odontopediatra tem, portanto, na
manutenção da integridade funcional do canino, primeiro e segundo molares
decíduos o maior beneficio que poderá ser dado ao paciente nesta fase da
dentição mista porque, além da necessidade de se conservar estes dentes até
a época correta de sua esfoliação, é muito importante a manutenção do
comprimento total do arco e toda perda de substância dentária interproximal
deverá ser recuperada com restaurações corretas.
Loevy (1989) revisou as fichas de pacientes da Universidade de Illinois
com o intuito de avaliar o efeito da extração de molares deciduos na erupção
de seus sucessores. Participaram 33 casos com extrações unilaterais,
deixando os homólogos como controle. Em média, o sucessor do dente
extraído irrompeu 9 meses antes do homólogo, todavia os resultados variaram
de 2 anos e 10 meses antes até 2 anos e 6 meses após o homólogo. Como
conclusão, o autor relatou que o irrompimento do sucessor pode ocorrer mais
cedo quando foi realizada a extração ou pulpotomia do deciduo
14
independentemente do estágio de formação do sucessor, pois os fatores
ambientais tem pouca influência na maturação do dente.
Posen (1965) desenvolveu um trabalho para analisar os efeitos da
perda precoce de molares deciduos na erupção dos pré-molares e afirmou que
um retardo na erupção do sucessor é mais freqüente quanto mais jovem for a
criança.
Cuoghi et al. (1998) com o intuito de avaliar as mudanças no perímetro
do arco dental, bem como as perdas de espaço após a perda prematura do
primeiro molar deciduo na dentição mista, selecionaram 31 pacientes com
idades entre 6 e 10 anos, que apresentaram-se para a extração do primeiro
molar inferior deciduo. Modelos de gesso foram confeccionados antes da
extração e nos seguintes períodos adicionais: 6, 12 e 18 meses após a
extração. Com relação a perda de espaço, os resultados mostraram redução
de 1,02mm (6 meses) e 1,7mm (12 meses) em 75% dos arcos analisados, e
1,3mm (18 meses) em 60% dos arcos analisados. Já o comprimento do arco
apresentou uma redução média de 0,7mm (6 meses) em 73,6% dos • arcos,
0,8mm (12 meses) em 89,4% dos casos e 0,7mm (18 meses) em 70% dos
arcos estudados. A partir destes resultados concluíram que a perda prematura
do primeiro molar inferior deciduo na dentição mista resulta em maior perda de
espaço no local da extração do que perda de comprimento do arco; que não há
alterações nas relações sagitais dos primeiros molares permanentes; que na
maioria dos casos, o principal movimento que resultou em perda de espaço foi
dos caninos e dos incisivos distalmente rumo ao local do primeiro molar
decíduo; e que a perda prematura do primeiro molar deciduo, durante a
dentição mista, determina e exige o uso de mantenedor de espaço.
Com a finalidade de avaliar as conseqüências de perdas prematuras de
dentes deciduos nas diferentes regiões dos arcos dentários, Korytnicki et al.
(1994) revisaram a literatura, ressaltando que as causas mais comuns de
perdas de espaço nas dentições decídua e mista são: perdas precoces de
15
dentes deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda
de incisivos permanentes devido a trauma, agenesias congênitas, erupção
ectópica de dentes permanentes e má-formações dentárias. Quanto aos
incisivos deciduos, no arco superior a perda de espaço é pouco freqüente,
porém quando a perda for muito precoce, e principalmente nos casos de arco
tipo II de Baume, existe uma maior tendência ao fechamento. No arco inferior,
a perda de incisivos freqüentemente traz como conseqüência uma diminuição
do perímetro do arco. Para os caninos deciduos, quando houver perda
prematura no arco superior, deve-se instalar um mantenedor de espaço ou,
dependendo do caso, apenas observar, já que o crescimento do osso alveolar
é significativo nesse arco. No arco inferior, a perda precoce do canino pode
levar a um desvio da linha média. Na perda prematura dos primeiros molares
deciduos, se esta ocorrer durante a atividade eruptiva do primeiro molar
permanente, a possibilidade de fechamento de espaço é maior. Devido a
trajetória eruptiva do primeiro molar inferior descrever uma curva para mesial, a
perda de espaço nesse arco é maior. Na perda prematura dos segundos
molares deciduos, na maxila, devido ao seu próprio movimento eruptivo, o
primeiro molar permanente migrará em direção ao primeiro molar decíduo,
podendo em alguns casos ocupar totalmente o espaço deixado pelo segundo
molar deciduo. Na mandíbula, essa migração não é tão acentuada. A oclusão
dos molares permanentes não evitará a sua mesialização, entretanto a perda
de espaço será menos severa do que a observada durante os seus
movimentos ativos de erupção. Como conclusão, afirmaram que não existe
uma solução padronizada para o problema das perdas precoces, o ideal é
colocar em prática todos os conhecimentos e procedimentos clínicos existentes
para evitar e cárie dentária e poder contar sempre com uma dentição integra.
Na ocorrência de lesões de cárie proximais, há uma tendência dos
dentes posteriores sofrerem um movimento para mesial gerando perda de
espaço (Moyers, 1991), ou promovendo apinhamento, perda de ponto de
contato, contato prematuro, problemas para a ATM e maior susceptibilidade de
problemas periodontais (Guedes-Pinto, 1997).
16
Yonezu, Machida (1997) com o objetivo de observar longitudinalmente
as mudanças verticais que apresentam os primeiros molares deciduos
superiores que não possuem antagonistas, reuniram 17 crianças cujos
primeiros molares inferiores deciduos tiveram que ser extraídos. Suas idades
variavam entre 3 anos e 10 meses a 7 anos com uma média de 4 anos e 10
meses no momento da extração. Mantenedores de espaço do tipo coroa-alça
foram instalados para prevenir a perda de espaço. Modelos de gesso foram
feitos a cada 4 meses até 16 a 24 meses após a extração para observar as
mudanças. Os resultados indicaram que os primeiros molares deciduos
superiores sem intercuspidação tendem a mover-se rumo ao espaço da
extração. 0 grau de movimento vertical tendeu a tornar-se progressivamente
menor com o tempo, todavia, em alguns casos, as mudanças foram maiores
que um milímetro. A maioria dos casos mostrou valores negativos no lado
oposto, que estava servindo como controle. Assim, os autores afirmaram que o
profissional deveria estar sempre interessado na manutenção de espaço para
prevenir não só perda de comprimento do arco mas também o movimento para
oclusal do dente antagonista.
Quando ocorre perda de tecidos dentários na superfície oclusal dos
dentes, o antagonista tende a extruir, estabelecendo desequilíbrios no plano
oclusal, assim como criando problemas periodontais para este último elemento
(Guedes-Pinto, 1997).
2.2 Perda precoce por trauma
Neto et al. (1994) com o objetivo de esclarecer as conseqüências da
perda precoce de incisivos superiores e caninos deciduos inferiores, baseado
na literatura compulsada, relataram que entre os principais fatores etiológicos
das perdas precoces está o traumatismo dento-alveolar. Este acontecimento é
freqüente em tenra idade e a ação fulminante pode levar a perda de incisivos
superiores. Os dentes mais afetados são os ântero-superiores, em especial os
incisivos centrais, seguidos dos laterais e em última instância os incisivos
17
centrais e laterais inferiores. A principal conseqüência da perda precoce de
dentes deciduos é a inclinação dos dentes adjacentes para o espaço edêntulo.
Porém ocorre uma variação de indivíduo para indivíduo dependendo do tipo de
oclusão, condição de espaço no arco, influência da musculatura, tipo facial,
número de dentes perdidos, época da perda, tempo decorrido após a perda,
seqüência da erupção dentária, dente extraído e arco envolvido. A intima
relação entre a raiz do dente deciduo com o germe do dente permanente torna
comuns as anomalias de distúrbios na erupção, irrupção e posição, até
distúrbios na formação dos dentes sucessores após um trauma. Nos casos
onde o incisivo permanente não irrompe espontaneamente no seu sitio natural,
a possibilidade de fechamento de espaço nessa região torna-se concreta. A
diferença é que o fechamento ocorre às custas dos dentes permanentes. Do
exposto, os autores concluíram que a perda precoce de incisivos superiores e
caninos inferiores constituem em alguns casos fator etiológico em potencial
para a má-oclusão. Portanto essa perda precoce exige do profissional um
senso clinico para atuar imediatamente em casos selecionados e minimizar o
dano estético e funcional ao paciente.
2.3 Perda precoce por fatores sistêmicos
Conforme Ribeiro et al. (1986), existem várias doenças que podem
levar a perda prematura de dentes deciduos hígidos, sem a reabsorção normal
da raiz, como por exemplo, a osteomielite, a leucemia, a acrodinia (doença
que apresenta fenômenos circulatórios como hipertensão arterial e taquicardia
e fenômenos neurológicos como hipomotilidade, dor nas mãos e nos pés,
apatia e fotofobia), a neutropenia cíclica (baixa do nível de leucócitos
neutrófilos no sangue), a síndrome de Papillon Le Fèvre (periodontite juvenil
precoce com hiperceratose palmo-plantar) (Shafer et al., 1987), o raquitismo
resistente a vitamina D, além da hipofosfatasia. Salientaram que, no caso da
hipofosfatasia, as lesões esqueléticas e dentais parecem melhorar com a idade
do paciente, mesmo sem qualquer tratamento.
18
2.4 Recuperação de espaço
Segundo Mc Donald e Avery (1995), o dentista freqüentemente
examina crianças cujos primeiros molares permanentes se inclinaram
mesialmente. Se este problema pode ser tratado por meio de procedimento
simples ou precisa de ortodontia mais detalhada, vai depender de muitos
fatores. Isto geralmente acontece porque a criança não recebeu a atenção
odontológica devida e a manutenção do espaço não foi feita no tempo
adequado.
Vários aparelhos tem sido indicados para a recuperação de . espaço,
particularmente quando os primeiros molares se mesialisaram. Quando estes
aparelhos são usados para reposicionar um molar, existe uma força reciproca
exercida nos dentes e estruturas de suporte anteriores ao espaço, o que pode
resultar em um apinhamento anterior. Isto é particularmente verdadeiro no
período de dentadura mista, quando os incisivos permanentes não estão
completamente irrompidos e podem ser facilmente influenciados por pequenas
forças. Além do mais, o movimento para frente dos primeiros molares
permanentes pode ser acompanhado pelo segundo molar não irrompido, e que
qualquer tentativa de reposicionamento do primeiro molar pode produzir
impactação do segundo. (Mc Donald e Avery, 1995)
Para Vigorito (1986), os recuperadores são indicados nos casos de
perda de espaço, principalmente nas más-oclusões onde houve mesialização
dos primeiros molares permanentes por perda precoce dos dentes deciduos
Ngan et al. (1999), revisaram a literatura com o objetivo de atualizar o
clinico com os conhecimentos atuais sobre como lidar com problemas de
espaço. Primeiramente deve-se proceder uma análise de espaço, que pode ser
realizada através da análise convencional proposta por Nance. Esta análise
consiste na comparação entre a quantidade de espaço disponível para o
alinhamento dos dentes e a quantidade de espaço necessária para o
19
alinhamento. 0 espaço disponível é medido calculando-se o perímetro do arco
a partir da face mesial de um primeiro molar permanente até a face mesial de
seu homólogo. 0 espaço necessário é a soma da largura mésio-distal dos
incisivos permanentes inferiores e a largura mésio-distal dos caninos e pré-
molares não irrompidos, que pode ser conseguida com auxilio de radiografias,
tabelas ou uma combinação de ambas. Outro tipo de análise é o método
proposto por Tanaka e Johnston. Neste método, é considerada a metade da
largura mésio-distal dos quatro incisivos inferiores e somada a 10,5mm para
chegar a largura dos caninos e pré-molares inferiores em um quadrante.
Somando-se 11mm chega-se a largura dos caninos e pré-molares superiores
em um quadrante. Para a resolução de problemas suaves de apinhamento (-
de 2mm) é recomendado o uso de mantenedores de espaço e a utilização do
"leeway space", que é a diferença de tamanho entre os molares deciduos e os
pré-molares sucessores. Para problemas moderados de apinhamento (de 2 a
4mm) recomenda-se o uso de recuperadores de espaço. Quando o
apinhamento é severo (5 a 9mm) as opções ficam entre a expansão do arco ou
a extração de dentes. Os problemas extremamente severos de apinhamento
(10mm ou +) indicam extração seriada de dentes. Os autores concluíram que a
maioria dos problemas de apinhamento de 4,5mm ou menos podem ser
resolvidos com a preservação do "leeway space" ou recuperação de espaço, e
que a época recomendada para encaminhar pacientes com problemas de
apinhamento para um especialista é no final da dentição mista.
Carrapezza (1997), numa revisão de literatura, afirmou que o
tratamento das má-oclusões iniciado precocemente é mais vantajoso quando
comparado com tratamento tardio, como por exemplo, quando iniciado no final
da dentadura mista, pois o apinhamento precoce pode fazer com que os dentes
que estão em erupção, façam seu irrompimento na gengiva não inserida,
gerando problemas irreversíveis sem cirurgias, além de reduzir os casos de
extração para menos de 5% e garantir melhores perfis faciais. 0 autor salientou
ainda como vantagem, o fato de que as crianças que iniciam o tratamento
20
precocemente, terminam este tratamento antes da adolescência, fase
sabidamente conhecida como de difícil manejo e cooperação dos pacientes.
Almeida et al. (1999) revisaram a literatura visando discutir os aspectos
concernentes ao tratamento precoce das más-oclusões desenvolvidas durante
a dentadura decidua e mista. Salientaram que ás vésperas do terceiro milênio,
não havia um consenso unânime a respeito desta questão. Citaram como
vantagens a simplificação ou eliminação da necessidade de tratamento
corretivo na dentadura permanente, redução do número de casos com
extrações de dentes permanentes, redução da necessidade de cirurgia
ortognática, aumento da estabilidade da correção morfológica, maior
cooperação do paciente, benefícios psicológicos e redução do custo biológico
pois, diminui a ocorrência de reabsorções radiculares, fenestrações ósseas e
recess6es gengivais. Como desvantagens são citadas as dificuldades em
prever o rumo do processo de crescimento e desenvolvimento crânio-facial, o
menor domínio da manipulação ortopédica dento-facial e o prolongamento do
período cronológico de tratamento. Os autores concluíram que a abordagem
preventiva e interceptora das má -oclusões tem demonstrado vantagens
indiscutíveis, e apenas o comodismo ou o desconhecimento são capazes de
ignorá-la.
Ghafari (1986) revisando a literatura sobre manutenção e recuperação
de espaço, relatou entre as causas mais comuns de perda de espaço as
seguintes: perda prematura de dentes deciduos; lesões de cárie proximais não
restauradas; agenesia de incisivos laterais, incisivos centrais e segundos pré-
molares permanentes; erupção ectopica de incisivos, caninos, pré-molares e
primeiros molares permanentes e anomalias de forma como incisivos laterais
conoides. Quando molares deciduos eram perdidos precocemente, a
velocidade de fechamento do espaço estava relacionada com a idade da
criança, principalmente na maxila e não na mandíbula. Em casos de perda
prematura de incisivos deciduos nenhuma perda de espaço tem sido relatada
contanto que os caninos deciduos estejam irrompidos. Perda precoce de
21
caninos deciduos inferiores em uma dentição decídua completa, pode resultar
em perda de espaço por movimentação mesial dos molares deciduos,
especialmente se os caninos são perdidos próximo da época de erupção dos
primeiros molares permanentes. Além destas, erupção lingual dos incisivos
permanentes também pode fechar espaços de caninos deciduos e se a perda
for unilateral pode ocorrer desvio da linha média para o lado afetado. As
conseqüências da perda precoce dependem de alguns fatores, tais como:
espaço disponível no arco, época e seqüência de erupção dos dentes
permanentes, intercuspidação, forças musculares e forças envolvidas no
crescimento crânio-facial. Para a recuperação de espaço, sugeriu que, alguns
fatores devem ser considerados: a possibilidade de distalização dos primeiros
molares permanentes, movimento que é mais restrito na mandíbula; a
indicação para vestibularização dos incisivos, que depende do perfil facial do
paciente, inclinação dos incisivos, quantidade de apinhamento e estado do
periodonto; e a possibilidade de expansão do arco. A criação de espaço na
dentição decidua deveria ser tentada apenas em casos de apinhamento
mínimo (2 a 4mm).
Os aparelhos recuperadores devem seguir alguns princípios básicos: o
aparelho deve ser construido de maneira que minimize o movimento reciproco
dos dentes suporte, a menos que este movimento seja desejado; a força deve
ser aplicada no ponto e direção corretos para evitar rotações, traumas e
interferências oclusais; movimentos complexos deveriam ser evitados porque
estes não são facilmente tolerados pelos pacientes, especialmente com
aparelhos removíveis; o profissional deve reconhecer as diferenças anatômicas
entre a maxila e mandíbula e tomar vantagem quando possível, salientando
que interferências oclusais deveriam ser removidas através de um plano de
mordida ou desgastes mínimos quando necessários (Ghafari, 1986).
Para Mc Donald e Avery (1995), a recuperação de espaço que requer a
distalização de um primeiro molar permanente inferior é um desafio. No
entanto, se existirem condições favoráveis, é conveniente fazer uma tentativa
22
para recuperar o espaço. Um aparelho fixo intra-oral com ativação de mola
espiralada aberta vem sendo usado com grande sucesso para esses casos. A
estabilidade bilateral e a ancoragem são garantidas por um arco lingual
soldado. Um bracket estreito é alinhado e soldado á superfície vestibular de
uma banda adjacente ao espaço, antes que o arco lingual seja cimentado.
Além disso uma banda é adaptada ao primeiro molar permanente . a ser
distalizado e um tubo vestibular é propriamente alinhado e unido à banda antes
da cimentação. Um fio redondo é selecionado para permitir sua movimentação
livre dentro do tubo, mas também para ser fixado seguramente ao bracket com
fio de ligadura. 0 fio é cortado no comprimento conveniente e ajustado ao
alinhamento dos dentes, fazendo-se curvaturas quando necessário. Uma mola
aberta, 2mm maior que espaço entre o bracket e o tubo, é colocada em torno
do fio, e o conjunto inteiro é então cimentado. A ativação da mola é feita a cada
4 semanas. 0 mesmo aparelho pode servir como contenção desde que a mola
esteja em uma posição passiva.
Itch et al. (1991) relataram um estudo clinico desenvolvido em 10
pacientes em fase inicial de dentadura mista para medir a distalização de
molares alcançada com imãs. 0 período de tratamento variou de . 39 a 75 dias.
0 aparato utilizado foi o Molar Distalization Sistem (MDS) (FIG. 1) que usa dois
imas de cargas opostas para cada quadrante maxilar. Para montagem do
aparelho, um molar deciduo em boas condições é bandado com um tubo na
vestibular e associado a um arco de Nance, um tubo de aparelho extrabucal é
soldado à bando do primeiro molar permanente, e o MDS instalado entre os
dois tubos. Este aparelho deve ser ativado a cada 2 semanas. A distalização
dos molares atingiu medidas entre 0,5mm até 3,7mm, com uma média de
2,1mm, em períodos de 39 a 75 dias. Os autores afirmaram que a
movimentação observada no estudo foi quase totalmente de corpo, com uma
leve inclinação para distal e rotação.
23
Figura 1 — Molar Distalizing System
(1 = ima; 2 = fio seccional; 3 = cursor
deslizante; 4 = tubo no primeiro molar).
Objetivando avaliar clinica e cefalométricamente o efeito do aparelho
Jones Jig na distalização unilateral do primeiro molar superior, Freitas et al.
(1995) observaram dois casos clinico que utilizaram este tipo de terapia. 0
aparelho é formado por um botão de Nance fixado nos segundos pré molares
ou nos primeiros pré molares e uma mola aberta posicionada entre o dente
escolhido como suporte para o botão de Nance e o primeiro molar, que possui
um tubo soldado na face vestibular da banda (FIG. 2 e 3). 0 primeiro paciente,
com 10 anos, apresentava o primeiro molar superior esquerdo 5mm em relação
de Classe II. Noventa e sete dias após a instalação do aparelho, sua relação
molar foi corrigida. As movimentações dentais incluíram 4mm de desvio para
distal e inclinação de 11 graus. Se o tubo do molar fosse posicionado mais
próximo do centro de rotação do dente provavelmente esta inclinação não
ocorreria. 0 segundo paciente, com 18 anos e 2 meses, apresentava o molar
superior esquerdo 4mm em relação de Classe II. Após 180 dias de tratamento
o molar distalizou 5nnm e inclinou 6 graus, sendo necessário, durante o
tratamento, uma placa anterior para desoclusão posterior, que facilitou a
movimentação do molar. Os autores concluíram que os molares foram
distalizados com sucesso, num curto período de tempo e sem a colaboração do
paciente.
24
Figura 2 — Componentes do aparelho
(1 = corpo principal; 2 = mola aberta de
níquel -titanio; 3 = tubo de compressão
(ativação).
Figura 3 — Vista oclusal do sistema de
ancoragem e ativação do aparelho.
Cotta e Totti (1999), em um relato de caso clinico, tiveram por objetivo
avaliar o tratamento de um paciente com o aparelho intra-oral Jones Jig com a
finalidade de promover distalização bilateral de primeiros molares superiores. A
paciente tinha 13 anos de idade, sexo feminino, era portadora de má-oclusão
Classe II, 1' divisão, e os incisivos não apresentavam projeção. A ativação não
foi realizada de uma maneira sistemática, mas a literatura recomenda
intervalos de 4 a 5 semanas. 0 aparelho foi instalado e ativado na mesma
seção. Após 28 dias observaram distalização bilateral de 2mm. Seguiram-se
mais três ativações e ao final de 3 meses e 20 dias obteve-se uma distalização
de 5mm do lado direito e 3,2mm do lado esquerdo. 0 aparelho intra-oral de
Jones Jig atingiu seus objetivos sem a necessidade de colaboração da
paciente, e obteve distalização com poucas conseqüências na porção anterior
da maxila.
Com a apresentação de três casos clínicos, Scott (1996) afirmou que o
Lokar Molar Distalizing Appliance (FIG. 4) é superior a qualquer outro aparelho
disponível no mercado quando pretende-se distalizar molares superiores. Para
a instalação do aparelho são necessárias duas fases clinicas e uma
laboratorial. Na primeira consulta bandas são ajustadas no primeiro molar
permanente e nos molares deciduos (ou pré-molar). Após é realizada uma
moldagem de transferência. No laboratório, um arco com botão de Nance é
construido e soldado nas bandas dos molares deciduos. Na banda do molar
permanente é soldado um tubo vestibular. Na segunda consulta o arco de
Nance e as bandas dos molares são cimentados e o Lokar Molar Distalizing
Appliance é instalado.
Figura 4 — Lokar Molar Distalizing
Appliance (ativação).
0 paciente deve ser acompanhado a cada 5 ou 6 semanas para
monitoramento e reativação. Geralmente é esperado de 1mm a 3mm de
espaço criado a cada reativação. 0 autor ressaltou que este sistema produz
26
resultados consistentes e previsíveis, necessitando de pouco "tempo de
cadeira" para chegar-se ao sucesso.
Figueiredo et al. (1999) revisaram a literatura com o objetivo de mostrar
mais uma opção de tratamento para casos em que há necessidade de
distalizar os molares superiores simétrica ou assimetricamente; trata-se do
aparelho Pendulum/Pendex. 0 aparelho é composto basicamente por uma
mola com helicóide fechado que possui uma dobra em uma extremidade que
será encaixada no tubo palatino da banda do molar, enquanto a outra
extremidade é fixada no acrilico de um botão de Nance ou expansor de Haas
adaptado aos molares deciduos (FIG. 5, 6 e 7). São citadas como vantagens
do aparelho a terapia fixa, estética, distalização rápida, mecânica mono-
maxilar, fácil controle, e o fato de a distalização poder ser unilateral. Os autores
concluíram que esta técnica possui uma excelente aplicação pois além de
promover o movimento distal e o giro dos molares, podem promover a
expansão da arcada. Em apenas 3 a 4 meses de terapia, é possível distalizar
os molares em 5mm ou mais.
Figura 5 — Aparelho Pendulum/Pendex
(pré-ativação das molas)
Figura 6 — Vista oclusal do aparelho
Pendulum/Pendex com os braços
colados e as molas pré-ativadas.
Figura 7 — Aparelho Pendulum/Pendex
(A = imediatamente após a instalação,
B = 5 meses após a instalação).
28
Almeida (1999) sugeriu uma alteração no aparelho Pendulum/Pendex:
diz respeito as molas distalizadoras que são removíveis e que no aparelho
original encontram-se fixadas no acrílico. A construção do aparelho segue os
passos do aparelho convencional, porém durante a acrilização, duas extensões
de 10mm de tubos telescópicos são posicionados paralelos à sutura palatina
mediana. Ativa-se as molas fora da boca e após à fixação do aparelho são
inseridas nos tubos telescópicos e posteriormente nos tubos linguais dos
primeiros molares. A principal vantagem desta modificação é a remoção das
molas para facilitar a sua ativação. 0 autor finalizou afirmando que o aparelho
Pendulum proporciona uma distalização rápida dos molares superiores em um
período de aproximadamente 4 a 5 meses, empregando-se uma única
ativação. Porém, há situações clinicas que podem exigir a necessidade de
reativações.
Quando a opção de tratamento escolhida incluir a utilização de
aparelhos removíveis, Tenti (1993) sugeriu três alternativas. A primeira utiliza
um aparelho removível superior com grampos de Adams nos molares e pré
molares e parafusos sagitais incluídos no acrílico entre os grampos (FIG. 8).
Figura 8 — Aparelho recuperador de
espaço com parafusos sagitais.
Figura 9 — Aparelho recuperador de
espaço com molas distalizadoras.
Figura 10 — Aparelho recuperador de
espaço com elásticos.
l()
3()
A segunda alternativa utiliza um aparelho removível superior com ancoragem
anterior (arco vestibular recoberto de acrílico ou splint parcial) e molas de
distalização adaptadas na face mesial dos molares (FIG. 9). A terceira
alternativa utiliza um aparelho removível superior com ancoragem anterior e
ganchos para aplicação de elásticos (FIG. 10).
Para a recuperação de espaço no arco inferior a terapia mais
comumente realizada é aquela que utiliza um fio contornando por vestibular os
molares permanentes inferiores direito e esquerdo. Trata-se da Placa Lábio
Ativa (PLA) (FIG. 11), e seu mecanismo de ação está baseado na remoção da
influência da musculatura na posição dos dentes, aliviando a pressão que o
tecido mole bucal e labial exerce sobre os dentes inferiores (Graber e
Neumann, 1987).
Figura 11 — Placa Lábio Ativa (PLA).
Na ortodontia interceptora a PLA pode ser utilizado como recuperador
de espaço para a vertilcalização dos primeiros molares inferiores permanentes
quando estes se inclinaram para mesial; como impedidor de interposição labial
nos casos de protrusão dos dentes superiores e retrusão dos dentes inferiores,
condição esta que pode ser agravada pela interposição labial; como impedidor
de pressionamento labial possibilitando que os dentes ântero-inferiores se
31
movimentem para vestibular diminuindo o seu apinhamento; e como escudo
vestibular para manter a musculatura peribucal afastada dos processos
alveolares e promover uma leve tração do vestíbulo, estimulando assim a
aposição óssea, fato este que propiciaria um estimulo para angariar espaço
nesta região. Já na ortodontia corretiva a sua utilização é destacada como
reforço de ancoragem por ser a ancoragem mais segura, eficiente e simples
para o arco inferior e, para contrapor os efeitos extrusivos dos elásticos de
classe ll pois a PLA minora os efeitos deletérios desta técnica, evitando que os
molares inferiores inclinem-se ou extruam em demasia (Almeida et al., 1991).
Num estudo prospectivo sobre os resultados alcançados com o
tratamento com PLA, Davidovitch et al. (1997) objetivaram eliminar todas as
possíveis variáveis que pudessem influenciar os efeitos clínicos deste aparelho,
tais como: conclusões baseadas somente em modelos de gesso e
cefalometrias; pequenas amostras; períodos inadequados e tratamentos
ortodõnticos realizados na mesma época. Os pacientes (n=30) incluídos neste
estudo tinham as seguintes características: raga branca, deficiência no
comprimento do arco inferior de 3 a 8mm, presença dos segundos molares
deciduos e ma oclusão Classe I — divisão. Os pacientes foram agrupados ao
acaso em um grupo controle (n=18) e um experimental (n=16). A PLA usada foi
posicionada 1,5 a 2mm do terço gengiva) dos incisivos inferiores. 0 aparelho foi
inserido passivamente e o uso continuo foi garantido com a fixação deste nas
bandas dos molares. As mudanças ocorridas foram analisadas por dois
observadores em modelos de estudo, cefalometrias e tomografias após 6
meses de tratamento. Obtiveram como resultados uma diminuição do
apinhamento no grupo tratado que pode ser atribuído ao aumento do perimetro
e comprimento do arco. Estas mudanças eram diferentes das reduções
apresentadas pelo grupo controle. Os aumentos alcançados sob as condições
deste estudo podem ser atribuidos à vestibularização dos incisivos (45% a
55%), distalização e inclinação para distal dos molares (35% a 50%) e aumento
das distancias intercanina e molar deciduo/pré-molar (5% a 10%). Segundo os
32
autores esta terapia com PLA pode contribuir para a resolução de deficiência
no perimetro do arco durante a dentição mista.
Hodge et al. (1997) realizaram uma pesquisa de campo para avaliar a
força que uma PIA exerce nos molares permanentes inferiores. Participaram
deste estudo 38 pacientes (23 meninas e 15 meninos) com média de idade de
12 anos e 11 meses e sem hábitos bucais. Para medir a força foram
produzidos calibradores especiais adaptados às bandas dos molares. As
medidas foram tomadas na presença e na ausência do anteparo de acrílico e
com a PLA nas posições 2M (2mm à frente dos incisivos e no meio de sua
coroa clinica), 4M (4mm à frente dos incisivos e no meio de sua coroa clinica),
2G (2mm à frente dos incisivos e 4mm abaixo da metade de sua coroa clinica)
e 4G (4mm à frente dos incisivos e 4mm abaixo da metade de sua coroa
clinica). 0 anteparo de acrilico não foi medido na posição 2M e 2G porque sua
espessura já produzia uma distância de 4mm. As forças foram medidas com os
lábios em repouso, falando e na deglutição de 5m1 de Agua. Analisando os
resultados observaram um aumento de 72% na força quando a PLA sem
anteparo foi movida da posição 2M para 4M e 17% de aumento da posição 2G
para 4G. No sentido vertical, houve 150% de aumento na força quando o
aparelho foi movido da posição 2M para 2G e 70% de aumento da posição 4M
para 4G. Isto ocorre porque quando o aparelho é conservado perto do dente,
na metade da coroa clinica, a pressão do lábio contra a PLA pode ser impedida
porque o incisivo superior mantém o lábio afastado. A deglutição apresentou as
maiores forças, porém uma pessoa permanece nessa posição 10 a 15 min por
dia. Logo essas forças tem efeito mínimo na movimentação dental quando
comparado com as forças de repouso. A adição de um anteparo produziu um
aumento de 25% nas forças na posição 4G e 43% de aumento na posição 4M.
Como conclusão, verificaram que a PLA com anteparo produz forças
significantemente maiores, a posição da PLA tem efeito na quantidade de força
produzida, e não há diferença quando compara-se gênero, má-oclusão, padrão
facial ou espessura do lábio.
33
Segundo Weinstein (1967) uma força de 1,68g além das existentes
naturalmente, já é suficiente para produzir movimento quando aplicada nos
dentes por um período de 52 dias.
Nevant et al. (1991) observaram um movimento para distal 1,5mm
maior quando era adicionado um anteparo de acrílico na PLA.
O'Donnell et al. (1998) desenvolveram um estudo prospectivo com o
intuito de avaliar o movimento dental após 1 ano de tratamento com PLA,
comparar as forças pré e pós tratamento aplicadas por estes dispositivos nos
molares permanentes inferiores e determinar a relação entre as forças do lábio
e o movimento dental. A amostra consistia de 25 adolescentes (15 meninas e
10 meninos) com média de idade de 13 anos. As PLAs foram feitas com fio de
aço inoxidável com loops na mesial dos molares e foram posicionadas 2mm
frente dos incisivos inferiores no nível da margem gengival. 0 aparelho não
possuía o anteparo de acrílico e era fixo nos tubos das bandas dos molares. As
PLAs eram avançadas conforme a necessidade nas consultas de retornõ (3 a 4
semanas) para manter a posição inicial. Como resultados obtiveram que as
forças pré e pós tratamento não tiveram uma diferença significativa, fato que
gerou certa surpresa, já que estudos anteriores afirmaram que há uma
adaptação muscular. Talvez pelo aparelho estar apenas 2mm à frente dos
incisivos o limite biológico da adaptação muscular não tenha sido ultrapassado.
As mudanças mais significativas no arco inferior incluem inclinação para frente
e protrusão dos incisivos, movimentação distal dos molares, aumento na
largura do arco nos pré-molares e caninos e diminuição do apinhamento dos
incisivos. Juntos estes fatores causaram um aumento no comprimento e
perímetro do arco. As conclusões tiradas foram as seguintes: não há diferença
estatística entre as forças pré e pós tratamento pois não há adaptação
muscular e as mudanças dentais citadas anteriormente são maiores quando o
aparelho não pode ser removido pelo paciente
Biblioteca Universitária UFSC
3 DISCUSSÃO
Embora a sociedade em geral já tenha avaliado melhor os seus
conceitos sobre o valor dos dentes deciduos, a cultura popular insiste em
classificá-los como sem importância, pelo fato de serem transitórios.
desenvolvimento de uma oclusão normal na dentição permanente, depende de
uma harmonia durante a dentição decidua e a dentadura mista. Por isto a
manutenção dos dentes deciduos até a época correta de sua exfoliação é parte
fundamental deste processo, pois estes são os mantenedores de espaço ideais
(Machado, 1982; Neto et al., 1994; Chaves Jr. e Carvalho, 1996).
Quando algum espaço é perdido, seja por perdas precoces de dentes
deciduos, lesões de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de
incisivos permanentes devido a trauma, agenesias congênitas, erupção
ectópica de dentes permanentes ou má-formações dentárias (Ghafari, 1986;
Korytnicki et al., 1994), o equilíbrio necessário para a troca entre as dentições
pode ser quebrado. Sempre que um espaço é criado, há uma tendência natural
para o deslocamento dos dentes adjacentes rumo â este espaço,
consequentemente diminuindo o comprimento do arco (Neto et al., 1994).
Segundo Baume (1950) a ocorrência de lesões de cáries proximais, podem
gerar um movimento para mesial dos dentes posteriores gerando
conseqüências danosas para a oclusão (Moyers, 1991; Guedes-Pinto, 1997).
Quando há perda prematura de dente deciduo a probabilidade de uma
má-oclusão se estabelecer é de 90%, enquanto na ausência deste fato a má-
oclusão ocorre em 79,7% dos casos (Hoffding e Kisling, 1978a). Considerando-
se a perda de espaço por extração, segundo Owen (1971), quanto mais tempo
o espaço da extração estiver presente, maior será o fechamento do espaço,
35
principalmente se a perda do dente ocorrer antes da irrupção dos molares
permanentes (Kisling e Hoffding, 1979; Johnsen, 1980; Ghafari, 1986), que
podem até, em alguns casos, ocupar todo o espaço do dente deciduo (Stewart,
1982; Carrol e Jones, 1982). 0 estudo de Fanning (1963) mostra que uma
perda muito precoce resulta em um atraso na erupção, confirmado por Posen
(1965), que afirma que quanto mais jovem a criança, mais facilmente poderá
ocorrer atraso na erupção do dente sucessor. Porém Loevy (1989) encontrou
resultados contrários, já que em seu estudo foram usados como controle os
dentes contra-laterais, que haviam recebido algum tipo de tratamento
endodântico ou restaurador, sugerindo que os fatores ambientais podem
influenciar a erupção dos sucessores.
As arcadas superior e inferior e também os grupos dentais têm
comportamentos diferentes frente à uma perda prematura de molar deciduo.
Para Owen (1971), enquanto na arcada inferior a ocupação do espaço da
extração ocorre predominantemente por desvio para distal dos dentes
anteriores, na arcada superior o fechamento do espaço dá-se devido á
movimentação para mesial dos dentes posteriores, além de ocorrer numa
velocidade maior. Por outro lado, Hoffding e Kisling (1978b) afirmam que,
quando acontece perda prematura de decíduos, há uma maior freqüência de
apinhamento dental, tanto na maxila quanto na mandíbula. Contudo, se ambos
os molares deciduos forem perdidos precocemente no mesmo quadrante, na
mandíbula ocorre uma maior movimentação do primeiro molar permanente
para mesial, pois a lingua pode atuar como mantenedor de espaço na arcada
superior.
A movimentação dental depende de alguns fatores, tais como: idade
dental no momento da perda, condições de espaço, rota e época de erupção,
intercuspidação e o grupo dental, que é o fator mais decisivo (Kisling e
Hoffding, 1979). A movimentação dental pode ocorrer também no sentido
cérvico-oclusal, pois a ausência de intercuspidação pode levar a extrusão do
antagonista do dente perdido (Guedes-Pinto, 1997). Todos os dentes
36
superiores tem tendência a sobreerupção, especialmente os segundos molares
deciduos e os primeiros molares permanentes, fato raramente observado na
mandíbula. Segundo Yonezu e Machida (1997), a sobre-erupção acontece
principalmente nos 8 primeiros meses após a perda do dente.
As perdas de espaço trazem repercussões danosas ao
desenvolvimento normal da oclusão gerando problemas futuros de má-oclusão,
tais como: desvio mesial do molar permanente, diminuição do comprimento do
arco dentário, aumento da sobremordida, impactações, apinhamentos,
assimetria do arco dentário, seqüência de erupção alterada (Chaves Jr. e
Carvalho, 1996) e desvio de linha média (Kisling e Hoffding, 1979; Johnsen,
1980; Korytnicki et al., 1994; Ghafari, 1986). Cuoghi et al. (1998) em um estudo
com 31 crianças verificaram que 18 meses após a extração precoce do
primeiro molar deciduo, 60% dos arcos dentais examinados apresentou uma
redução média de espaço de 1,3mm. Porém, para Johnsen (1980) a perda
precoce dos primeiros molares decíduos durante a dentadura mista raramente
gera como conseqüência um movimento dos primeiros molares permanentes.
Assim como Machado (1982), que afirma que na dentição decidua, pelo fato
dos dentes deciduos estarem implantados perpendicularmente ao osso basal e
as forças não terem uma componente mesial, os espaços não se fecham com
rapidez. As conseqüências da perda precoce dependem de alguns fatores, tais
como: espaço disponível no arco, época e seqüência de erupção dos dentes
permanentes, intercuspidação, forças musculares e forças envolvidas no
crescimento crânio-facial (Ghafari, 1986), tipo facial, número de dentes
perdidos, época da perda, tempo decorrido após a perda, dente extraído e arco
envolvido (Neto et al., 1994)
A perda precoce de dentes deciduos por trauma e por doenças
sistêmicas é mais comum na região ântero-superior. Este local raramente
mostra perda de espaço, salvo em perdas muito precoces, antes mesmo do
irrompimento dos caninos deciduos. Neste caso a probabilidade de fechamento
37
de espaço aumenta (Ghafari, 1986; Ribeiro et al., 1986; Shafer et al., 1987;
Neto, 1994; Korytnicki et al., 1994).
Outro problema que a perda de espaço pode trazer para a dentição
mista é a impactação de dentes permanentes ou desvio de sua trajetória de
erupção, gerando uma má-oclusão nesta dentição. Para recuperar este espaço
perdido pode-se lançar mão do uso de aparelhos recuperadores de espaço.
Os recuperadores são indicados nos casos de perda de espaço,
principalmente nas más-oclusões onde houve mesialização dos primeiros
molares permanentes por perda precoce dos dentes deciduos (Vigorito, 1986).
Estes aparelhos podem ser utilizados também nos casos onde não . houve
perda de espaço mas, há uma diferença negativa entre o tamanho dos dentes
deciduos e seus sucessores. A maioria dos problemas causados por falta de
espaço de menos de 4,5mm pode começar a ser resolvida no fi m da dentição
mista com a recuperação de espaço e preservação do leeway space, que é a
diferença de tamanho entre os molares deciduos e os pré molares sucessores
(Ngan et al., 1999).
Embora Almeida (1999) afirme que não há uma unanimidade entre os
autores sobre a época certa para o inicio do tratamento das má-oclusões,
parece haver um consenso entre os autores aqui pesquisados que a fase de
dentição mista é a ideal (O'Donnell et al., 1998; Davidovitch et al., 1997;
Almeida, 1999), antes do aparecimento do segundo molar que dificulta sobre-
maneira o tratamento (Figueiredo et al., 1999; Mc Donald e 'Avery, 1995;
Almeida, 1999).
0 planejamento para a recuperação de espaço, segundo Ghafari
(1986), deve levar em consideração a possibilidade de distalização dos
primeiros molares permanentes, a indicação de vestibularização dos incisivos,
e a possibilidade de expansão do arco, para a maxila principalmente.
38
A quantidade de espaço que precisa ser recuperada também é uma
dúvida freqüente. Ngan et al. (1999) sugerem que este cálculo seja feito
através da análise convencional ou a análise proposta por Tanaka e Johnston.
A sobre-correção está indicada (Figueiredo et al., 1999), já que quando os
aparelhos recuperadores são removidos, os molares rapidamente começam a
retornar a suas posições iniciais (Scott, 1996). Para evitar a recidiva pode-se
manter o aparelho instalado, todavia sem ativação, ou confeccionar um novo
aparelho para manutenção do espaço (Almeida et al., 1991).
O aparelho recuperador de espaço pode ser fixo ou removível, desde
que siga alguns princípios básicos: deve ser construido de maneira a minimizar
o movimento reciproco dos dentes suporte, a aplicação da força deve ser na
direção correta e em pontos de apoio corretos para evitar movimentos
indesejados, movimentos complexos devem ser evitados pois não são bem
tolerados pelos pacientes, o clinico deve reconhecer as diferenças anatômicas
entre os arcos inferior e superior, e as interferências oclusais devem ser
removidas. É importante ressaltar que os aparelhos fixos levam vantagem
sobre os removíveis pois a cooperação do paciente é parte chave do
tratamento (Itoh et al., 1991; Figueiredo et al., 1999).
O Molar Distalization Sistem (MDS) (Itoh et al., 1991) é uma alternativa
de tratamento para a recuperação de espaço no arco superior onde a força de
repulsão dos imãs é a responsável pela movimentação dos dentes. 0 aparelho,
que é reativado a cada 2 semanas, provoca distalizações de 2,1mm, em média.
0 movimento alcançado é quase todo de corpo, com pouca inclinação para
distal e rotação. Devido ao tamanho dos imas, os paciente podem alegar
desconforto na mucosa bucal durante a primeira semana de uso, além de
relatar dificuldade na higienização.
O aparelho Jones Jig é outra opção para distalização de .molares
superiores. Freitas et al. (1995) usaram este recurso e, ativando-o a cada 4
semanas, obtiveram movimentos de até 5mm em 180 dias de uso. Cotta e Totti
39
(1999), também com o auxilio deste aparelho, porém utilizando-o de maneira
bilateral, conseguiu movimentos de 5mm e 3,2mm em pouco menos de 4
meses. Um sistema semelhante, citado por Scott (1996), chamado de Lokar
Molar Distalizing Appliance, provê resultados semelhantes.
Mais uma alternativa para distalizar os molares superiores é o aparelho
Pendulum/Pendex, utilizado por Figueiredo et al. (1999). Em apenas . 3 a 4
meses de terapia é possível distalizar os molares em 5mm ou mais. Almeida et
al. (1999) sugere uma alteração neste aparelho: durante a acrilização, duas
extensões de lOmm de tubos telescópicos são posicionados paralelos à sutura
mediana. A principal vantagem desta modificação é a remoção das molas para
facilitar a sua ativação.
Tenti (1993) sugere aparelhos removíveis para a recuperação de
espaço. Um deles usa parafusos distalizadores como mecanismo de ação.
Neste caso, o uso de arco vestibular incluído no acrílico, diminui um possível
deslocamento vestibular dos incisivos. Uma outra opção utiliza molas
distalizadoras posicionadas na mesial dos molares. Se os molares deciduos
ainda estiverem presentes, podem ser desgastados distalmente para facilitar a
colocação da mola. Mesmo após este procedimento, a colocação e,
especialmente o ajuste da mola, não é tão fácil. Pode deslizar em direção
oclusal ou para cervical, lacerando a papila. A distalização também pode ser
conseguida com elásticos. Esta opção é mais vantajosa pois os elásticos são
mais facilmente inseridos entre os dentes, além de ser mais fácil ajustar a
altura dos ganchos que a das molas.
No arco inferior a opção para a recuperação de espaço geralmente é a
PLA. Além de recuperador de espaço, este aparelho tem outras funções
(Almeida et al., 1991). A redução do apinhamento dental de pacientes tratados
com PLA, relatada por Davidovitch et al. (1997), foi atribuída a um aumento no
perímetro e comprimento do arco. Estas mudanças podem ser atribuídas
vestibularização dos incisivos (45% a 55%), distalização e inclinação para distal
40
dos molares (35% a 50%) e aumento das distâncias intercanina e molar
deciduo/pré molar (5% a 10%). A distalização dos molares e o aumento nas
distâncias transversais pareceram contribuir tanto, ou até mais para o aumento
do perímetro do arco, quanto a vestibularização dos incisivos. Segundo Hodge
et al. (1997) uma PLA pode atingir forças de 9 até 12g, sendo que uma força de
1,68g já é suficiente para produzir movimento dental quando aplicada por um
período de 8 semanas (Weinstein, 1967). De acordo com as características do
aparelho, as forças podem ter maiores ou menores valores. Para Hodge et al.
(1997), que mediram as forças produzidas pela PLA, um aumento na distância
entre o aparelho e os incisivos (de 2mm para 4mm) pode provocar até 72% de
aumento na força. Isto, porque quando o aparelho fica perto dos dentes, a
pressão do lábio pode ser impedida pelos incisivos superiores. A posição
vertical da PLA também influencia na quantidade de força. Consegue-se um
aumento de 150% na força quando o aparelho é posicionado ao nível da
margem gengival dos incisivos inferiores, comparado com o aparelho instalado
no meio da coroa clinica dos dentes. A adição de um anteparo de acrilico na
PLA também produz forças maiores, fato que confirma os achados de Nevant
et al. (1991), que encontraram um movimento para distal 1,5mm maior quando
era adicionado um anteparo de acrílico no aparelho. Os resultados do
tratamento com a PLA podem ser calculados através do estudo de O'Donnell et
al. (1998), que utilizaram este aparelho em seus pacientes durante 1 ano. Após
este período as mudanças mais significantes incluíam vestibularização dos
incisivos e protrusão, inclinação para distal dos molares, aumento na largura do
arco e diminuição do apinhamento dos incisivos. Juntos, estes fatores
provocaram aumento no comprimento e perímetro do arco. Também foi
relatado uma expansão do arco, que pode ser explicada pela pressão exercida
pela lingua na superfície lingual dos molares não ter uma força antagonista, já
que a força da musculatura bucal encontra-se anulada.
Todavia alguns autores (Johnsen, 1980; Machado, 1982) afirmam que
em algumas situações a perda precoce de dentes deciduos não representa
problemas quanto a perda de espaço, a experiência clinica mostra ' que a
41
manutenção de espaço após uma perda precoce parece ser a alternative mais
adequada para estes casos, pois os dentes deciduos possuem outras funções
além de mantenedores de espaço.
A recuperação de espaço exerce relevante papel na clinica diária, já.
que pode amenizar ou até solucionar futuros problemas de má -oclusão,
inclusive em casos onde não houve perda de espaço mas foi verificado uma
diferença negativa entre o espaço presente e o espaço requerido, ou seja um
leeway space insuficiente para mudança harmônica entre as dentições.
4 CONCLUSÕES
Com base na revisão de literatura conclui-se que:
1) É de fundamental importância a conservação dos dentes deciduos
na sua integridade porque interfere diretamente na estética, mastigação,
fonação estimulação do desenvolvimento dos maxilares, e preservação da
oclusão e do espaço para os sucessores permanentes.
2) As principais causas de perda de espaço são: perda precoce de
dentes deciduos tanto por fatores sistêmicos quanto por fatores locais, lesões
de cárie proximais, restaurações inadequadas, perda de incisivos permanentes
devido a trauma, agenesias congênitas, erupção ectópica de dentes
permanentes e má formações dentárias. Perdas que podem trazer
repercussões danosas ao desenvolvimento normal da oclusão gerando
problemas futuros de má-oclusão.
3) Para diagnosticar a necessidade de recuperação de espaço é
preciso calcular o espaço presente e o espaço requerido através de um dos
métodos de análise da dentadura mista.
4) Há vários modelos de aparelhos recuperadores e técnicas
disponíveis atualmente, sendo capaz de gerar resultados bastante satisfatórios
em intervalos curtos de tempo. Cabe ao profissional indicar o mais adequado
para cada caso.
5) Após alcançada a recuperação, é necessário manter o espaço
conseguido até a estabilização da dentição permanente para garantir uma
oclusão normal.
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