recurrent aphtous stomatitis

8/10/2019 RECURRENT APHTOUS STOMATITIS

1/40

1

BAB I

PENDAHULUAN

Stomatitis Aphtous Rekuren (SAR) merupakan lesi ulseratif yang sering

ditemui pada 20% dari populasi dan prevalensi tertinggi terdapat pada kelompok

social-ekonomi menengah ke atas (Scully dan Felix, 2008). Ulser sendiri merupakan

kerusakan pada epitel rongga mulut yang biasanya mengekspos ujung saraf dibawah

lamina propia, sehingga menimbulkan rasa sakit terutama pada saat memakan

makanan yang pedas dan buah-buahan yang asam (Scully dan Felix, 2005).

Untuk menentukan diagnosis dari SAR anamnesa dengan detail harus

dilakukan baik mengenai pola makan dan asupan gizi pasien maupun penyakit-

penyakit sistemik yang dapat terkait dengan adanya lesi dalam rongga mulut. Selain

anamnesa, temuan-temuan klinis juga harus dicermati untuk menegakkan diagnosis

SAR. Pada pasies SAR perlu ditanyakan apakah terdapat lesi lain yang timbul pada

daerah mata, genital atau kulit. Biopsi biasanya jarang dilakukan untuk kasus ini,

namun diperlukan jika diagnosis bandingnya merupakan suspek (Scully dan Felix,

2005).


2/40

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1.Status Klinik IPM

2.1.1. Status Umum Pasien

Nama : Ny. SN

No Rekam Medik : 2011-02xxx

No Telp :

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 25 th

Alamat : jl. Sekemirung Kaler no 58 RT 4 / RW 9

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

2.1.2.

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan sakit hingga tidak bisa makan pada

bibir bawah di bagian dalam terdapat sariawan sejak 1 minggu lalu.

Terasa perih pada saat makan. Belakangan ini pasien makan tidak

teratur dan kurang vitamin. tidak terdapat riwayat demam, hingga saat

ini belum diobati. Pasien mengeluhkan sering sariawan hampir setiap

bulan, hal ini timbul sejak SMA dan biasanya timbul karena aktvitas

yang banyak dan pola makan kurang teratur.


3/40

3

Lokasi yang sering terdapat sariawan pada daerah bibir dan pipi. Pada

keluarga pasien terdapat riwayat sering sariawan. Biasanya sariawan

diobati dengan vitamin IPI (vitamin C) dan diminum 1 kali sehari

kemudian akan sembuh 1 minggu kemudian. Pasien ingin sariawannya

dirawat.

2.1.3. Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit jantung : YA/TIDAK

Hipertensi : YA/TIDAK

Diabetes Melitus : YA/TIDAK

Asma/Alergi : YA/TIDAK

Penyakit Hepar : YA/TIDAK

Kelainan GIT : YA/TIDAK

Penyakit Ginjal : YA/TIDAK

Kelainan Darah : YA/TIDAK

Hamil : YA/TIDAK

Kontrasepsi : YA/TIDAK

Lain-lain : YA/TIDAK

2.1.4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa suspek TB 3

tahun lalu

2.1.5. Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis


4/40

4

Suhu : Afebris

Tensi : 100/70 mmHg

Pernafasan : 16 x / menit

Nadi : 68 x / menit

2.1.6. Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe :

Submandibula kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

kanan : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-

Submental kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-


Servikal kiri : teraba +/- lunak/kenyal/keras sakit +/-


Mata :

Pupil : Isokhor

Konjungtiva : Non-AnemisSklera : Non-Ikterik

TMJ : Tidak ada kelainan

Bibir : Tidak ada kelainan

Wajah : Simetri/Asimetri

Sirkum Oral : Tidak ada kelainan

Lain-lain : -

2.1.7. Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut : baik/sedang/buruk plak +/-

Kalkulus +/- stain +/-


5/40

5

Gingiva : Makula difus kecoklatan di labial rahang atas

dan rahang bawah, kemerahan pada region 1

Mukosa Bukal : Tidak ada kelainan

Mukosa Labial :Ulcer dengan diameter 5mm, bulat, tepi

erythema ireguler, dasar cekung, jumlah 1 buah

Palatum Durum : Tidak ada kelainan

Palatum mole : Tidak ada kelainan

Frenulum : Tidak ada kelainan

Lidah Terdapat selaput putih pada dorsum lidah,

macula kecoklatan di 2/3 dorsum

Dasar Mulut Tidak ada kelainan

Keadaan gigi geligi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Gambar 2.1 Stomatitis Aphtosa Rekuren pada mukosa labial daerah regio 4


6/40

6

Gambar 2.2 Lidah berselaput (coated tongue) pada 2/3 dorsum lidah

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Tidak dilakukan

Darah : Tidak dilakukan

Patologi Anatomi : Tidak dilakukan

Mikrobiologi : Tidak dilakukan

2.1.9. Diagnosis

D/ Recurrent Aphtous Stomatitis minor e.c suspek defisiensi nutrisi

asam folat dan vitamin B12 di regio 4

D/ Coated tongue DD/ Kandidiasis

D/ Pigmentasi fisiologis pada gusi dan lidah

2.1.10.Rencana Perawatan

Pro Aplikasi kenalog orabase

Pro pemberian vitamin B 12


7/40

7

Pro instruksi penggunaan tongue scrapper

R/ Kenalog Orabaseno I

S U C

R/ Vitamin B complex tab no X

1 dd 1

saran : untuk mengurangi rekurensi pasien disarankan untuk mengatur

pola makan, istirahat dan minum air putih yang cukup. Jika mulai

terasa perih pada awal kemunculan lesi, maka diberikan obat kumur

antiseptik dan meningkatkan konsumsi vitamin B12 menjadi 2 kali

sehari.

2.2.Status Kontrol IPM

2.2.1.

Status Umum

Nama : Ny. SN


No Telp :


Usia : 25 th


Status : Menikah


Agama : Islam


8/40

8

2.2.2. Anamnesa

Pasien datang 5 hari kemudian untuk kontrol. Pasien sudah tidak

merasakan sakit sejak 2 hari yang lalu. Pasien telah mengaplikasikan

kenalog selama 3 hari setelah kunjungan pertama namun belum secara

rutin mengkonsumsi vitamin B 12. Pasien juga telah menggunakan

sikat lidah. Namun pada kunjungan kontrol, pasien mengeluhkan

adanya rasa sakit pada ujung lidah sejak 1 hari yang lalu dikarenakan

tergigit.


Kelenjar Limfe :










Lain-lain : -


Kebersihan Mulut : baik/sedang/buruk plak +/- stain +/-


9/40

9

Debris index

16

+

11

+

26

+

46

X

31

+

36

+

Kalkulus index

16

-

11

-

26

-

46

-

31

-

36

-


dan rahang bawah


Mukosa Labial : makula putih bulat tepi eritem ireguler

diameter +- 3 mm



Frenulum : Tidak ada kelainanLidah Terdapat selaput putih pada dorsum lidah,

macula kecoklatan di 2/3 dorsum dan

pembesaran papilla diameter kurang dari 1mm



10/40

10

Gambar 2.3 Pada kontrol pertama ulser masoh ada namun dalam tahap

penyembuhan

Gambar 2.4 terdapat Traumatic papillapada ujung lidah

2.2.5. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

2.2.6. Diagnosis

D/ post Recurrent Apthous Stomatitis minor suspek defisiensi nutrisi

vitamin B12 dan asam folat di regio 4

D/ Coated tongue DD/ Kandidiasis

D/ Traumatic papilla


2.2.7. Rencana Perawatan

Pro pemberian kenalog orabasedan chlorhexidine gluconate0.2%


11/40

11

Pro pemberian vitamin B complex

Pro menghilangkan bagian yang kasar di bagian palatal I1 rahang atas

Pro instruksi penggunaan tongue scraper

Pro instruksi untuk mengatur pola makan, istirahat, dan nutrisi yang

cukup

Pro kontrol 1 minggu

R/ Kenalog Orabaseno I

S U C

R/ Surbex Z no VI

1 dd 1 p c

R/ chlorhexidine gluconate0.2% fls no I

coll oris

2.3.Status Kontrol IPM 2

2.3.1. Status Umum

Nama : Ny. SN


No Telp :


Usia : 25 th


Status : Menikah


Agama : Islam


12/40

12

2.3.2.

Anamnesa

Pasien datang 20 hari kemudian untuk kontrol. Setelah penggunaan

kenalog selama kurang lebih 1 minggu pasien sudah tidak merasakan

sakit dan sudah menggunakan sikat lidah. Tidak ada keluhan lainnya.


Kelenjar Limfe :










Lain-lain : -


Kebersihan Mulut : baik/sedang/buruk plak +/-

stain +/-


13/40

13

Debris index

16

+

11

+

26

+

46

X

31

+

36

X


dan rahang bawah


Mukosa Labial : makula putih bulat tepi eritem ireguler

diameter +- 3 mm



Frenulum : Tidak ada kelainanLidah :Terdapat macula kecoklatan di 2/3 dorsum


Gambar 2.5 Pada kontrol kedua ulser sudah sembuh

Kalkulus index

16

-

11

-

26

-

46

X

31

-

36

X


14/40

14

Gambar 2.6 Pada kontrol kedua pasien sudah menggunakan sikat lidah dan lesipada ujung lidah sudah sembuh

2.3.5. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

2.3.6. Diagnosis

D/ post Recurrent Apthous Stomatitis minor suspek defisiensi nutrisi

vitamin B12 dan asam folat di regio 4


2.3.7. Rencana Perawatan

Instruksi kepada pasien : menggunakan tongue scraper apabila lesi

putih kembali muncul pada lidah, dan menggunakan obat kumur

antiseptik.

Saran kepada pasien : mengatur pola makan, istirahan dan nutrisi yang

cukup dan konsumsi vitamin B12 secara teratur apabila sudah terjadi

peradangan atau kemerahan sebagai tanda awal sariawan.


15/40

15


16/40

16

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1.Stomatitis Aphtosa Rekuren

3.1.1. Definisi, Etiologi, dan Gambaran Klinis

Stomatitis aphtosa rekuren (SAR) merupakan suatu kelainan dengan

adanya lesi ulseratif secara berulang tanpa diikuti tanda penyakit lainnya

(Greenberg, 2008). Penggunaan kata aphtosa berasal dari Bahasa Yunani

yaitu aphtai yang sering digunakan untuk mendeskripsikan kelainan dalam

mulut). SAR merupakan suatu lesi ulseratif pada mukosa oral yang sering

ditemui (Volkov, et. al, 2009).

Ulcer merupakan suatu defek pada epitel yang terdapat sebuah depresi

yang menyebabkan hilangnya lapisan epidermal. Ulcer yang terdapat pada

SAR biasanya berbentuk bulat atau ovoid dengan dasar kekuningan dan

ditandai adanya halo kemerahan (Scully, 2004).

Menurut Cawson dan Odel (2008), etiologi dari SAR yaitu :

Faktor genetik

Adanya bukti bahwa factor genetik merupakan factor

predisposisi dalam terjadinya SAR. Factor genetic sar

berhubungan dengan HLA (Human Leucocyte Antigen),

namun masih terdapat pertentangan mengenai hal ini.

Infeksi


17/40

17

Banyak penelitian yang membahas peran mikroorganisme pada

Stomatitis Aphthous Rekuren diantaranya adalah herpes

simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus dan

streptococcus. Tetapi hal ini belum terbukti bahwa suatu

infeksi dapat menyebabkan SAR secara langsung (Cawson dan

Odell, 2008).

Trauma

Beberapa pasien mungkin berfikir SAR terjadi akibat trauma.

Trauma tersebut dapat mengawali terjadinya SAR pada pasien

yang telah memiliki kelainan ini sebelumnya.

Kelainan sistem imun

Salah satu penelitian menjelaskan bahwa, adanya respon imun

yang berlebihan pada pasien SAR sehingga menyebabkan

ulserasi local mukosa oral. Respon imun tersebut berupa aksi

sitotoksin dari limfosit dan monosit pada mukosa dimana

pemicunya tidak diketahui (Nisa, 2011 cit Casiglia, 2010).

Penyakit gastrointestinal

Lesi SAR sering dihubungkan dengan penyakit gastrointestinal

yang biasanya berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 dan

asam folat dikarenakan adanya malabsorbsi. Pada 5% dari

pasien aphtae berhubungan dengan penyakit usus besar.

Defisiensi hematologi


18/40

18

Defisiensi vitamin B12, asam folat, dan zat besi dapat

ditemukan sebagai etiologi dari 20% pasien dengan SAR.

Factor hormonal

Pada beberapa wanita, SAR berkaitan dengan fase stress dari

luteal pada saat siklus menstruasi. Pada 2 hari menjelang

menstruasi terjadi peurunan estrogen dan progesterone secara

mendadak. Penurunan estrogen ini menyebabkan kurangnya

suplai alirand arah ke perifer yang kemudian terjadi gangguan

pada keseimbangan sel, termasuk sel-sel rongga mulut dan

juga memperlambat proses keratinisasi sehingga jaringan

mulut rentan terhadap iritasi local yang memudahkan

terjadinya SAR. Sedangkan progesterone berfungsi dalam

mengatur pergantian epitel mukosa mulut. (Nisa, 2011).

Stress

Penelitian menunjukkan adanya korelasi antara stress dengan

munculnya lesi SAR. Stress dinyatakan berperan secara tidak

langsung terhadap episode SAR (Nisa, 2011 cit Lubis, 2005).

Pada kondisi stress, hipotalamus memicu aktivitas sepanjang

aksis HPA (Hypothalamus-ptituary-adrenal cortex). Adrenal

cortex mengeluarkan kortisol yang menghambat komponen

dari respon imun. Kortisol akan melepaskan glukokortikoid


19/40

19

dan katekolamin yang akan menyebabkan penurunan produksi

sitokin tipe satu dan meningkatkan produksi sitokin tipe 2,

sehingga terjadi ketidakseimbangan antara sitokin tipe 1 dan 2.

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa ketidakseimbangan

antara sitokin tipe 1 dan 2 berperan penting dalam hubungan

antara stress dan system imun. (Nisa, 2011 cit Agawal, 2001).

Stress yang diakibatkan stressor psikologis akan menakibatkan

perubahan berbagai tingkat molekul pada sel-sel

imunokompeten. Perubahan yang terjadi dapat mengakibatkan

adanya keadaan patologis pada sel epitel rongga mulut,

sehingga sel lebih peka terhadap rangsang (Nisa, 2011 cit

Sulistyani, 2003).

Infeksi HIV

SAR dikenal sebagai salah satu ciri dari infeksi HIV. Frekuensi

dan derajat keparahannya berkaitan dengan tingkat keparahan

dari defisiensi imun. Ulser yang menyerupai aphtous besar

biasanya terlihat pada pasien positif HIV, dan pasien yang

tidak terinfeksi HIV namun terdapat gangguan imunodefisiensi

lain seperti myelodysplastic sindrom dan neutropenia jinak

(Scully, et. al, 2003).

Merokok


20/40

20

Terdapat hubungan terbalik antara perilaku merokok degan

SAR. Pasien yang menderita SAR biasanya bukan perokok.

Prevalensi SAR pada perokok berat lebih kecil dibandingkan

dengan moderate smoker (Scully, et. al, 2003). Terdapat

laporan bahwa perokok berat yang berhenti merokok

mengalami SAR.

SAR memiliki gambaran klinis berupa ulcer yang dikelilingi halo

eritem, terasa sakit, sering berulang pada rentang waktu 3-4 minggu hingga

beberapa bulan. Mukosa non keratinisasi seperti mukosa bukal, bagian lateral

lidah.

3.1.2. Klasifikasi

3.1.3. Recurrent Aphtous Stomatitis Minor

Menurut Scully (2003), RAS minor merupakan tipe RAS yang sering

terjadi (75-85% kasus). Memiliki gambaran klinis lesi yang dangkal, dasar

kekuningan dan kemerahan pada tepinya, berbentuk bundar dengan diameter

5-10 mm, biasanya sembuh dalam waktu 10-14 hari dan tidak meninggalkan

bekas luka. RAS minor biasanya terdapat pada mukosa tidak berkeratin

seperti mukosa bukal dan labial, dasar mulut, dan bagian ventral atau sentral

dari lidah.


21/40

21

Gambar 3.1 Stomatitis Aphtosa rekuren Minor (Scully, C.,2003)

3.1.4.

Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor

SAR mayor merupakan tipe yang jarang terjadi. Pada tipe ini ulser

memiliki gambaran klinis yang hamper sama dengan SAR minor namun

diameternya 1 sentimeter atau bahkan lebih. Lesi SAR mayor biasanya

bertahan hingga beberapa bulan dan rasa sakitnya diperparah ketika pasien

makan. Lesi SAR mayor sering terdapat pada dorsum lidah, gingiva, dapat

juga mengenai palatum lunak. Pada saat penyembuhannya, SAR mayor akan

meninggalkan jaringan parut.

Gambar 3.2 Stomatitis Aphtosa Rekuren Mayor (Nisa, 2011)


22/40

22

3.1.5.

Recurrent Aphtous Stomatitis Herpetiform

SAR tipe ini juga jarang terjadi. Lesi yang terdapat pada SAR tipe ini

biasanya berdiameter 1-2 mm namun pada satu episode terdapat banyak lesi

dan biasanya mengenai mukosa yang tidak berkeratin. Ulser-ulser kecil pada

SAR tipe ini dapat bergabung menjadi suatu ulser irregular.

Gambar 3.3 Stomatitis Aphtosa Rekuren Herpetiform (Scully,

C.,2008)

3.1.6. Tahap Perkembangan ulser

Menurut Greenberg dan Glick (2008), beberapa fase perkembangan

ulcer adalah :

1. Tahap prodromal

Tahap ini merupakan suatu tahap yang jarang terjadi pada semua pasien.

Tahap ini berlangsung 2-48 jam. Pasien merasakan tidak enak di dalam

mulut, dapat disertai dengan gejala demam seperti malaise.


23/40

23

2. Tahap pre-ulseratif

Pada tahap ini terdapat pembengkakan dan kemerahan pada mukosa.

3. Tahap ulseratif

Pada tahap ini pasien biasanya merasakan adanya nyeri local pada mukosa

mulut. Terlihat pula adanya lesi cekung berbentuk bulat atau oval regular

dengan margin tajam dan jelas serta dikeliling daerah yang eritem dan

odema. Tahap ini merupakan tahap yang dominan.

4.

Tahap penyembuhan

Pada tahap ini pasien merasakan nyerinya sudah berkurang, dan terlihat

adanya pseudomembran serta adanya gambaran granulasi.

5. Tahap remisi

Lama pasien melewati masa ini tergantung factor etiologinya.

3.1.7. Diagnosis dan Terapi

Untuk menegakkan diagnosis dalam kasus SAR diperlukan anamnesis

apakah lesi tersebut sering terjadi berulang kali, riwayat dalam keluarga yang

menderita hal yang sama, kejadian yang menyertai ketika timbul lesi, serta

kapan pertama kali terjadi lesi tersebut. Selain anamnesis, diagnosis

ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dengan melihat ciri-ciri, diameter, serta

lokasi distribusi ulser. Selain itu dilihat pula apakah terdapat jaringan parut

pada daerah yang diduga sering terdapat lesi RAS mayor. Untuk membantu

menegakkan diagnosis perlu juga ditanyakan apakah terdapat kelainan


24/40

24

sistemik yang diderita pasien, penyakit gastrointestinal, kekurangan darah,

dan lain-lain.

Terapi yang dilakukan pada kasus RAS yang tidak terkait dengan

penyakit sistemik adalah terapi yang bersifat paliatif. Beberapa terapi yang

dapat diberikan untuk mengurangi keluhan pasien menurut Cawson dan Odell,

(2008) :

Kortikosteroid

Kortiko steroid topical seperti pasta triamsinolon dapat digunakan

untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi inflamasi yang

terjadi pada ulser.

Obat kumur tetrasiklin

Dapat digunakan dalam pengobatan RAS tipe herpetiform yaitu

dengan melarutkan kapsul tetrasiklin 250 mg dengan air dan

digunakan sebagai obat kumur selama 2-3 menit, 3 kali sehari.

Chlorhexidine

Chlorhexidine gluconate 0.2% sering digunakan sebagai obat

kumur dalam kasus aphtae. Digunakan 3 kali sehari setelah makan

dan dikumur selama 1 menit. Chlorhexidine dapat mengurangi

durasi dan ketidaknyamanan pasien dengan RAS.

Preparat topical salisilat


25/40

25

Berguna sebagai antiinflamasi dan juga memiliki efek local.

Preparat dalam bentuk gel sehingga mudah diaplikasikan pada lesi.

3.1.8. Diagnosa Banding

3.1.8.1. Traumatic Ulcer

Lesi traumatic ulcer biasanya disebabkan oleh tergigit, adanya

trauma dari gigi tiruan atau bahan-bahan kimia. Lesi ini biasa muncul

pada daerah yang rawan trauma, seperti bibir, mukosa bukal, atau pada

bagian yang berlawanan dari sayap gigi tiruan. Lesi trauma yang terjadi

diakibatkan bagian tajam pada gigi atau restorasi sering terdapat pada

lidah atau mukosa bukal. Adanya luka tergigit pada mukosa bukal juga

dapat disebabkan karena pasien tergigit setelah prosedur dental yang

menggunakan anastesi local.

Lesi traumatic ulcer berwarna kuning keabuan pada dasarnya

namun kemerahan pada tepiannya. Selain itu terdapat juga inflamasi,

pembengkakan jaringan dan eritema, namun kejadian ini tergantung

kepada etiologi yang menyebabkan trauma. Lesi ini akan sembuh sekitar

7-10 dan apabila kausa dihilangkan. Namun apabila lesi menetap lebih

dari 10 hari dan terdapat kecurigaan etiologi tertentu, maka biopsy dapat

dilakukan.


26/40

26

Lesi traumatic ulcer dibedakan dari lesi SAR yaitu dengan melihat

bentuk lesi. Pada kasus SAR tepian lesi oval atau bular regular, sedangkan

pada traumatic ulcer bentuk lesi adalah irregular.

3.1.8.2. Infeksi Herpes Simplex Virus

Infeksi virus herpes simplex merupakan kelainan oral yang

memiliki tanda klinis mirip dengan SAR. Anamnesa riwayat pasien yang

lengkap dan pemeriksaan klinis memiliki peranan penting untuk

menentukan diagnosa SAR atau infeksi virus herpes simplex. Manifestasi

lesi infeksi herpes biasanya bermula dari sekelompok vesikel berwarna

putih keabuan yang ruptur menjadi ulcer. Ulcer yang terjadi biasanya

berjumlah beberapa buah, dangkal, dan berupa titik-titik kecil dengan

diameter 1 mm atau kurang. Ulcer-ulcer tersebut dapat bersatu hingga

mencapai diameter 1.5 mm. Terlihat halo eritema tipis tidak beraturan

pada tepi lesi. Lokasi yang sering terdapat lesi ini biasanya di gusi cekat,

palatum keras, dan vermillion border. Pada SAR lesi tidak menular,

namun pada infeksi virus herpes simplex lesi yang masih dalam tahapan

berupa vesikel dan ulcer memiliki kemungkinan untuk menular kepada

host yang rentan.


27/40

27

Gambar 3.5 Infeksi Herpes Virus

3.1.8.3. Bechets syndrome

Pada sindrom ini, ulser merupakan salah satu manifestasi oral yang

nampak. Selain ulser yang terdapat pada oral, ulser lainnya juga terdapat

pada genital, untuk itu perlu ditanyakan pada saat anamnesa, apakah ulser

hanya terdapat pada oral atau terdapat pula di bagian tubuh lainnya.

Sindrom ini merupakan suatu penyakit multisystem yang banyak

menyerang laki-laki. 3 tanda primer yang menjadi karakteristik dari

penyakit ini adalah iridocyclitis yang berulang, ulserasi pada daerah

genital, dan lesi pada membrane mukosa oral. Lokasi yang sering terdapat

ulserasi pada daerah oral adalah bibir, mukosa bukal, gingiva, dan lidah.

Beberapa ulser yang terjadi pada mukosa oral dapat menyatu menjadi lesi


28/40


29/40

29

sendiri merupakan deposit melanin pada jarinan ikat tanpa penambahan

melanosit. Lesi dari pigmentasi biasanya berupa makula berwarna kecoklatan dan

sering terdapat pada mukosa berkeratin seperti gingiva.

Tidak terdapat efek klinis dari adanya pigmentasi ini karena masih termasuk

dalam variasi normal, namun sering kali mengganggu secara estetis. Perawatan

yang dapat dilakukan untuk pigmentasi adalah bedah gingivektomi atau terapi

dengan laser. Diganosa banding untuk pigmentasi fisiologis adalah pigmentasi

yang disebabkan oleh obat, melanosis yag disebabkan oleh kebiasaan merokok

(smoking-induced melanosis).


30/40

30

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan sakit hingga tidak bisa makan pada

bibir bawah sejak 1 minggu lalu dan belum pernah diobati. Diketahui tidak

ada riwayat demam, akhir-akhir ini pasien memiliki pola makan dan istirahat

yang kurang teratur. Pasien sering mengalami sariawan hampir setiap bulan

sejak SMA, biasanya berdekatan dengan waktu haid. Lokasi sariawan

berpindah-pindah, namun sering terdapat pada bibir dan pipi. Tidak ada

kelainan ekstra oral dan pada pemeriksaan intra oral didapat lesi 1 buah ulcer

berbentuk bulat dengan diameter 5mm, tepi eritem ireguer, dasar cekung.

Pada temuan intra oral juga didapatkan selaput putih pada 2/3 dorsum dan

makula kecoklatan pada gingiva rahang atas dan bawah. Pasien berusaha

mengurangi keluhan dengan mengkonsumsi vitamin C namun sariawan tidak

sembuh.

Berdasarkan anamnesa, pasien mengaku bahwa sering mengalami

sariawan yang berulang yang timbul apabila banyak aktivitas dan pola makan

yang kurang teratur. SAR lebih sering dijumpai pada wanita dibandingkan

pria, pada orang kulit putih, dan tidak merokok. SAR terjadi pada semua

umur namun lebih sering terjadi pada dewasa muda, dan biasanya dimulai

pada dekade kedua kehidupan. Sariawan pada pasien timbul tidak disertai

dengan adanya demam hal ini mengarah pada diagnosis SAR. Demam yang

terjadi pada pasien dapat membantu membedakan apakah lesi sariawan


31/40

31

tersebut hasil dari infeksi virus. Lesi yang terjadi akibat infeksi virus

biasanya diawali dengan demam atau malaise.

Tingginya aktivitas pasien menyebabkan asupan makanan yang

kurang teratur dan kurangnya asupan vitamin. Pasien mengaku kurang

memakan sayuran dan suplemen vitamin serta sering memakan gorengan.

Menurut Cawson dan Odell (2008), 20% pasien penderita SAR etiologinya

disebabkan kekurangan asam folat, vitamin B12 dan zat besi. Diduga,

defisiensi vitamin menyebabkan menurunnya kualitas mukosa sehingga

bakteri mudah melekat pada mukosa dan terjadi penurunan sintesis protein

yang menghambat metabolisme sel (Tyldesley, 2003). Selain asupan gizi

yang berkurang, pola makan dan istirahat yang tidak teratur juga dapat

menyebabkan ras dengan menurunkan imunitas pasien.

Faktor predisposisi lain dari RAS adalah faktor hormonal. Pada

beberapa wanita RAS terjadi pada fase luteal dari siklus menstruasi (Cawson

dan Odell, 2008). Pada fase awal menstruasi (fase folikular atau proliferatif)

terjadi peningkatan level estrogen, dan pada saat bersamaan hormon

luteinizing (LH) memicu sekresi progesteron dan mulai memasuki fase luteal.

Pada fase luteal dan jika sel telur tidak dibuahi maka korpus luteum akan

mengalami kematian sel serta terjadi penurunan plasma level progesteron dan

estradiol (Mascarenhas, et al, 2003). Kadar progesteron yang rendah pada

saat fase ini menyebabkan kurangnya efek self limiting process, penurunan

polimorphonuclear leukocytes dan permeabilitas vaskuler (Soetiarto, et al,


32/40

32

2009). Hal tersebut diduga sebagai faktor yang berkontribusi menyebabkan

SAR pada siklus menstruasi.

Etiologi autoimun atau reaksi hipersensitif terhadap mikroba dalam

mulut merupakan salah satu faktor etiologi SAR. Mekanisme SAR belum

diketahui secara pasti, namun diperkirakan sel mediator imun seperti sel T,

makrofag, dan mast cell yang memproduksi THF . THF kemudian

menyebabkan inflamasi akibat efek adhesi dari sel endotel dan kemotaksis

neutrofil (Vivek, 2011).

Tanda klinis yang didapat pada pasien adalah adanya 1 buah ulser

pada mukosa labial dengan diameter 5mm, bulat, tepi erythema ireguler,

dasar cekung. Tanda klinis yang ditemukan pada pasien sesuai dengan

kriteria SAR menurut Scully (2003), yaitu SAR tipe minor memiliki

karakteristik ulser yang terdapat pada mukosa tidak berkeratin (mukosa

labial, mukosa bukal, dan dasar mulut) dengan ukuran 5-10 mm. Lesi SAR

tipe minor memiliki bentuk bulat dengan dasar cekung dan tepi eritem

ireguler (erythematous halo). Porter, et al. (2000), juga menjelaskan lesi SAR

juga terdapat pada palatum dan dorsum lidah dan lesi dapat sembuh dalam

waktu 1-2 minggu tanpa meninggalkan bekas luka.

Kurangnya asupan vitamin yang menyebabkan rentannya mukosa oral

terhadap infeksi bakteri, dan pengaruh hormonal yang dapat menyebabkan

penurunan self limiting process, serta rekasi hipersensitif terhadap mikroba

merupakan faktor-faktor yang saling berkontribusi satu sama lain dalam


33/40

33

proses terjadinya SAR. Pada pasien tidak ditemukannya faktor lokal yang

dapat memicu terjadinya SAR, seperti tambalan yang overhang, kalkulus,

atau sisa akar yang tajam.

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis diagnosa yang

dapat ditegakkan adalah pasien menderita SAR tipe minor dengan suspek

defisiensi nutrisi asam folat. Untuk menegakkan diagnosis ini, diperlukan

pemeriksaan penunjang yaitu tes serologi dan histopatologi untuk

memastikan etiologi dari SAR, namun pada kasus ini pemeriksaan penunjang

tidak dilakukan karena keterbatasan fasilitas dan biaya pasien.

Tujuan dari perawatan SAR adalah untuk mengurangi gejala,

mengurangi jumlah dan ukuran dari ulcer, dan meningkatkan durasi dari

waktu tidak terjadinya SAR pada pasien dengan efek samping yang minimal

(Vivek, 2011). Terapi empirik dilakukan pada pasien ini dikarenakan adanya

diagnosa dengan suspek defisiensi nutrisi dan tidak dilakukan tes imunologi

dan serologi untuk menentukan etiologi SAR secara tepat. Pada kunjungan

pertama, pasien diberikan kenalog orabase untuk meringankan keluhan

pasien. Pasien juga diberikan vitamin B12 yang dikonsumsi satu kali sehari

untuk membantu menyeimbangkan nutrisi dalam tubuh yang diduga menjadi

penyebab terjadinya SAR.

Untuk mengurangi rekurensi terjadinya SAR pasien disarankan untuk

mengatur pola makan, istirahat dan meminum air putih. Pasien juga diberikan

edukasi apabila terjadi gejala awal SAR maka disarankan untuk kompres


34/40

34

dengan obat kumur antiseptik (chlorhexidine gluconate 0.2 %) dan

mengkonsumsi vitamin B12 dua kali sehari. Kompres dengan antiseptik

chlorhexidine gluconate 0.2% bertujuan untuk mencegah pertumbuhan

bakteri yang dapat memperparah inflamasi pada SAR.

Kenalog orabase diberikan dengan tujuan untuk mengurangi

inflamasi, meredakan nyeri dan memperkecil ulser. Kenalog orabase

merupakan salah satu merek dagang dari kortikosteroid topikal yaitu

triamsinolon asetonid yang termasuk dalam golongan glukokortikoid.

Orabase menunjukkan bahwa obat ini digunakan di dalam mulut. Kenalog

orabase mengandung triamcinolon acetonida 0.1%. Kenalog orabase

berbentuk pasta, yang jika dioleskan pada lesi akan membentuk lapisan dan

melindungi ulser sehingga pasien merasa lebih nyaman. Kenalog orabase

yang diaplikasikan pada lesi akan melepaskan kandungan kortikosteroidnya

dan berperan sebagai anti inflamasi, sehingga dapat meredakan inflamasi dari

ulser pasien (Cawson dan Odell, 2008). Pemberian obat kortikosteroid

kepada pasien perlu diperhatikan karena pemakaian yang berkepanjangan

dapat menyebabkan pertumbuhan jamur candidayang tidak terkendali.

Pemeriksaan klinis pada dorsum lidah pasien ditemukan selaput putih

yang dapat diangkat dan tidak berdarah ketika diangkat. Penilian oral

hygienedan pengetahuan tentang kebersihan mulut sedang. Ditanyakan pula

mengenai kebiasaan pasien membersihkan lidah dengan sikat lidah, dan

pasien mengaku belum pernah menggunakan sikat lidah.


35/40


36/40

36

kortikosteroid. Berdasarkan temuan klinis pada lidah dan anamnesa,

ditegakkan coated tongue atau lidah berselaput sebagai diagnosa penyerta

dari kasus SAR pasien. Diagnosis banding dari coated tonguepada kasus ini

adalah candidosis tipe pseudomembran. Perawatan yang dapat dilakukan

untuk diagnosis coated tongue adalah dengan menyarankan pasien menjaga

oral hygiene dan menggunakan sikat lidah setiap hari. Hal ini dilakukan

untuk mengurangi penumpukan plak pada lidah.

Diagnosis penyerta lainnya adalah pigmentasi fisiologis pada gusi dan

lidah. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan temuan klinis adanya makula

keccoklatan di gingiva bagian labial rahang atas dan bawah, serta pada lidah

di 2/3 dorsum. Menurut Greenberg (2003), pigmentasi fisiologis dapat

ditemukan pada gingiva bagian fasial dan lingual serta pada lidah, dan jarang

ditemukan pada permukaan mukosa lainnya. Penampakan klinis dari

pigmentasi fisiologis yaitu terdapat makula kecoklatan yang difus dan

multipel. Pigmentasi fisiologis biasa terdapat pada ras kulit hitam, asia, dan

ras kaukasian berkulit gelap. Hal ini masih termasuk dalam variasi normal

namun belum mengganggu secara estetis. Apabila pasien terganggu secara

estetik dapat dilakukan intervensi bedah.

Pasien datang untuk kontrol 5 hari kemudian. Berdasarkan anamnesa,

pasien mengaplikasikan kenalog orabase pada 3 hari pertama dan sudah

mengkonsumsi vitamin namun belum teratur dan sudah menggunakan sikat

lidah. Pada pemeriksaan klinis terlihat lesi makula pada mukosa labial


37/40

37

terlihat berukuran 3mm dan memiliki tepi eritem ireguler. Pasien juga

mengeluhkan rasa sakit di ujung lidah. Pada temuan klinis didapat

pembesaran papila kurang dari 1mm dan pada bagian palatal 11 terdapat

bagian tambalan yang kasar.

Menurut Greenberg (2003), lesi SAR yang ringan berukuran 3-10 mm

akan sembuh dalam waktu 1 minggu dan akan sembuh total tanpa

meninggalkan luka dalam 10-14 hari. Lesi ulser yang ditemukan pada

kunjungan ini merupakan lesi penyembuhan dari SAR. Pemeriksaan klinis

menunjukkan adanya pengurangan diameter lesi yang semula 5mm menjadi 3

mm dan pasien mengaku rasa sakitnya berkurang pada hari ketiga

pengaplikasian kenalog orabase. Hal ini menunjukkan terapi yang diberikan

dapat mengurangi keluhan pasien dan mempercepat penyembuhan lesi ulser.

Pada kunjungan kontrol pertama pasien juga mengeluhkan adanya rasa

sakit pada ujung lidah. Pemeriksaan klinis pada daerah lawan dari ujung lidah

terdapat bagian kasar pada regio gigi 11 dan diduga melukai ujung papila

lidah. Pasien mengaku sedang dalam perawatan saluran akar pada gigi 11.

Diagnosa penyerta yang dapat ditegakkan adalah traumatic papilla.

Perawatan yang diberikan pada kunjungan kontrol adalah melanjutkan

pemberian kenalog orabase dan obat kumur chlorhexidine gluconate 0.2%

dengan tujuan untuk mengurangi inflamasi lesi dan mempercepat

penyembuhan lesi. Pasien disarankan untuk tetap mengkonsumsi vitamin B

kompleks yang diganti menjadi multivitamin Surbex Z. Penggantian vitamin


38/40

38

B kompleks dengan multivitamin Surbex Z bertujuan untuk melengkapi

nutrisi tubuh pasien, dikarenakan multivitamin Surbex Z juga mengandung

asam folat. Sebanyak 15% pasien SAR mengalami defisiensi asam folat

(Nisa, 2011). Pemberian multivitamin B kompleks yang disertai asam folat

akan mempercepat penyembuhan lesi SAR dan memperpanjang waktu lesi

SAR untuk rekuren. Perawatan yang sebaiknya diberikan pada kasus

traumatik papila adalah menghilangkan etiologi trauma, seperti

menghaluskan permukaan tambalan atau gigi tiruan. Pada kasus ini yaitu

menghaluskan permukaan tambalan pada gigi 11. Jika hal ini dapat

dilakukan, lesi dapat hilang dalam 7-10 hari (Jordan, 2004). Pasien juga

disarankan untuk tetap menjaga kondisi tubuh dengan makan yang teratur

dan istirahat yang cukup. Pasien disarankan untuk melakukan kontrol 1

minggu kemudian.

Setelah 20 hari, pasien kembali datang untuk kunjungan kontrol

kedua. Pasien mengaku keluhan telah hilang setelah menggunakan kenalog

orabase selama 1 minggu. Pasien telah menjaga oral hygiene dan sudah

makan dengan teratur. Pada kunjungan ketiga sudah tidak terlihat adanya lesi

pada mukosa labial, selain itu pada ujung papila lidah juga sudah tidak

terlihat adanya pembesaran papila akibat trauma restorasi pada gigi 11. Pada

pemeriksaan klinis, terdapat makula kecoklatan pada 2/3 dorsum lidah dan

gingiva rahang atas dan bawah, namun pasien tidak memiliki keluhan

terhadap lesi tersebut.


39/40

39

Pada kunjungan ketiga, pasien telah melewati masa penyembuhan lesi

SAR, yaitu 10-14 hari. Pasien mengaku setelah 1 minggu pemberian kenalog

orabase lesi ulser sudah hilang. Hal ini menunjukkan bahwa pemberian

kenalog orabase dengan didukung pemberian multivitamin B kompleks

secara per oral dapat membantu mempercepat penyembuhan lesi dalam

waktu 1 minggu. Pasien telah menjaga oral hygiene dengan mulai rajin

mnyikat lidah, sehingga pada kunjungan ini sudah tidak terlihat plak

keputihan pada dosrsum lidah. Pasien hanya diberikan saran untuk menjaga

pola makan, nutrisi dan istirahat yang cukup serta menjaga oral hygiene

dengan penggunaan sikat lidah dan obat kumur antiseptik untuk mengurangi

rekurensi terjadinya SAR. Pasien juga diinstruksikan untuk mengkonsumsi

vitamin B12 secara teratur jika sudah terjadi kemerahan sebagai tanda awal

rekurensi SAR. Perawatan bedah untuk diagnosa pigmentasi fisiologis tidak

dilakukan karena tidak ada keluhan estetis dari pasien.


40/40

BAB V

KESIMPULAN

SAR merupakan lesi ulseratif yang sering ditemukan pada masyarakat. Untuk

dapat membedakan lesi ulseratif SAR dengan lesi lainnya diperlukan anamnesa dan

pemeriksaan klinis yang baik dan menyeluruh. Kebiasaan pasien, riwayat penyakit,

dan pola hidup pasien juga perlu diketahui untuk membantu menegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan SAR bertujuan untuk menghilangkan etiologi dan memperpanjang

masa rekurensi. Jika pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan maka pilihan

terapi adalah bersifat empirik. Temuan klinis dan keluhan lainnya perlu diperhatikan

sehingga terapi yang diberikan dapat bersifat menyeluruh dan tidak terbatas pada

keluhan pasien saja.

recurrent aphtous stomatitis

Documents