redakcijos skiltis .pdf6 kardiologijos praktika 2010 / 4 pranešimų tezės diagnozuojama nka/mi be...

kardiologijos praktika 2010 / 4

vyriausiasis redaktoriusProf. habil. dr. Petras ZabielaKMU Kardiologijos klinika

kalbos redaktorĖ Halina Pavalkienė Tel.: (37) 22 11 57

aPiPavidalinimas dovilė levišauskienė tel.: (37) 42 85 26

reklama 8 686 47240

redakcijos adresas Karaliaus Mindaugo pr. 7 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) 22 11 57 [email protected]

leidĖjas UAB „Kardiologijos projektai“

sPausdino UAB „Spaudos praktika“

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabasir patarimus.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomen-duojama ja naudotis.

Viršelyje: Egidijus Rudinskas,Kūrėjas; ofortas 32x25

Prof. habil. dr. rūta babarskienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. renaldas jurkevičiusLSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. ramūnas navickasLSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. dr. rimvydas ŠlapikasLSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. Petras ZabielaLSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. habil. dr. remigijus ŽaliūnasLSMU KMA Kardiologijos klinika

Doc. dr. regina jonkaitienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Doc. dr. aušra kavoliūnienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Doc. dr. aras PuodžiukynasLSMU KMA Kardiologijos klinika

Doc. dr. eugenija statkevičienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Doc. dr. Gintarė ŠakalytėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Gyd. jūratė dundulytėLSMU KMA Kardiologijos klinika

redakcijos koleGija

redakcijos skiltis

Mieli kolegos,

2010 m. rugsėjo mėn. 21 d. Kauno krašto kardiologų draugijos posėdis skirtas širdies

ligų gydymo algoritmams ir schemoms. Leidinyje pateikiami pagrindiniai pranešimų

metmenys. Pranešėjai – patyrę kardiologai: profesoriai R. M. Babarskienė, Pr. Grybauskas,

R. Šlapikas, docentai – G. Šakalytė, v. Zabiela, mokslų daktarai – G. Bakšytė, O. Gustienė,

R. Kubilius, A. Macas.

Ribota žurnalo apimtis neleido išdėstyti visų širdies ligų ir sindromų gydymo. Tikimės,

jog tai bus padaryta netolimoje ateityje specialiame leidinyje.

Algoritmai – tai logikos (ar kito tipo) uždavinių sprendimo taisyklių seka. Būtent

sprendimo taisyklių seka, atsižvelgianti į aplinkybes ir sąlygas. Gydytojų praktikoje tai la-

bai svarbus darbo etapas. Algoritmai nėra dogmos. Juos būtina kūrybiškai pritaikyti indi-

vidualiai kiekvienam ligoniui.

Leidinyje pateikta ir standartinių gydymo bei vaistų dozavimo schemų. Jos galėtų la-

bai padėti praktikos gydytojams, ne tik kardiologams, bet ir internistams bei bendrosios

praktikos gydytojams.

Labai dėkoju straipsnių autoriams už kūrybiškai pateiktą ir labai vertingą informaciją.

Prof. habil. dr. Petras Zabielašio leidinio vyriausiasis redaktorius

2 kardiologijos praktika 2010 / 4

turinysŪminių širdies išeminių sindromų gydymas

lėtinės išeminės širdies ligos gydymas

dislipidemijos gydymas

Gydymas kraujo krešėjimą reguliuo-jančiais vaistais

arterinės hipertenzijos gydymas

Plaučių arterijos embolijos gydymas

Širdies tachiaritmijų gydymas

31

35

12

3 Ūminių širdies išeminių sindromų gydymasDr. Giedrė Bakšytė, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika

lėtinės išeminės širdies ligos gydymasProf. Rūta Babarskienė, dr. Loreta Jankauskienė, dr. Lina Jančaitytė, dr. Olivija Gustienė, Nora Kupstytė, prof. Jolanta Marcinkevičienė, doc. Irena Milvidaitė, dr. Jurgita Plisienė, doc. Audronė Statkevičienė, doc. Ramūnas UnikasLSMU KMA Kardiologijos klinika

dislipidemijos gydymas Prof. dr. Rimvydas Šlapikas, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika

Gydymas kraujo krešėjimą reguliuojančiais vaistaisProf. habil. dr. Pranas Grybauskas LSMU Kardiologijos institutas

18

PraneŠimų teZĖs

24

39 Širdies tachiaritmijų gydymasDoc. dr. Vytautas ZabielaLSMU KMA Kardiologijos klinika

Ūminio širdies nepakankamumo gydymasDr. Andrius Macas, dr. Giedrė Bakšytė, Linas PieterisLSMU Kardiologijos klinika

43

arterinės hipertenzijos gydymasDoc. dr. Gintarė Šakalytė, prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė, dr. Jolanta Elena MarcinkevičienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Plaučių arterijos embolijos gydymasDr. Raimondas Kubilius, dr. Giedrė Bakšytė LSMU KMA Kardiologijos klinika

mokslinių leidinių aPŽvalGa48

kardiologijos praktika 2010 / 4 3

Pranešimų tezės

Konferencijos pranešimų tezės

2010 m. rugsėjo mėn. 21 d. lietuvos sveikatos mokslų universiteto kardiologijos klinika Kauno krašto

kardiologų draugija

kauno krašto kardiologų draugijos

konferencija„Širdies liGų Gydymas (alGoritmai ir scHemos)“

Ūminių širdies išeminių sindromų gydymas

Dr. Giedrė Bakšytė, dr. Olivija GustienėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Europos kardiologų draugija kasmet išleidžia po keletą įvairių širdies ir kraujagyslių ligų ar bū-klių diagnostikos ir gydymo rekomendacijų. Ūminių išeminių sindromų be ST segmento pakilimo diag nostikos ir gydymo rekomendacijos buvo paskelbtos 2007 m., o ūminio miokardo infarkto (MI) su ST segmento pakilimu gydymo rekomendacijų paskutinė redakcija pasirodė 2008 m. Nauji vaistai bei gydymo metodai ir jų veiksmingumą tiriančių klinikinių tyrimų rezultatai verčia specia-listus periodiškai peržiūrėti esamas rekomendacijas, tad po kelerių metų taip pat galima tikėtis tam tikrų pokyčių. Žinoma, visuomet išlieka kontroversiškų dalykų, todėl ir šių rekomendacijų autoriai pabrėžia, kad sprendimus dėl konkretaus ligonio gydymo priima už jį atsakingas gydytojas.

Ligoniai, sergantys ūminiais širdies išeminiais sin-dromais (ŪIS), skiriami į dvi grupes – sergantieji nestabiliąja krūtinės angina (NKA) ir miokardo infarktu be ST segmento pakilimo ir ligoniai, pa-

tyrę miokardo infarktą su ST segmento pakilimu. Nors etiopatogeneziniai širdies išeminių sindromų mechanizmai panašūs, skiriasi jų gydymo taktika ir prognozė. dr. o. Gustienė

dr. G. bakšytė

Ūminių išeminių sindromų be st pakilimo gydymas

Šie ligoniai skundžiasi ūminiu krūtinės skausmu, bet elektrokardiogramoje (EKG) nėra pastovaus ST segmento pakilimo. EKG gali būti pastovus ar trumpalaikis ST segmento nusileidimas, T bangos inversija, plokščios T bangos, T bangų „pseudo-

normalizacija“ (t. y. buvusios neigiamos tampa teigiamomis), ar visai be pokyčių. Pirminis jų gydymo tikslas yra sumažinti išemiją ir simpto-mus, stebėti ligonį, atliekant pakartotines EKG ir miokardo nekrozės žymenų tyrimus. Ši būklė


Pranešimų tezės

priklausomai nuo troponino verčių toliau skiriama į ūminį miokardo infarktą be ST segmento pakili-mo ar nestabiliąją krūtinės anginą. Žinoma, daliai ligonių iš viso paneigiama išeminė širdies liga kaip simptomų priežastis.

Ligonių, kuriems diagnozuojamas šis sindro-mas, mirties, miokardo infarkto su ST segmento pakilimu ir pakartotinio infarkto rizika gali būti

labai skirtinga, taigi ši ligonių grupė yra itin ne-vienalytė. Siūloma laikytis pakopinės gydymo stra-tegijos. Dar kartą pabrėžiama, kad dėl kiekvieno ligonio gydytojas turėtų spręsti individualiai, atsi- ž velgdamas į jo anamnezę (gretutines ligas, amžių ir kt.), klinikinę jo būklę, gautus pirminio ištyrimo duomenis ir turimas medikamentinio ir nemedi-kamentinio gydymo galimybes.

Pirmas žingsnis: pradinė taktika

Remiantis skausmo krūtinėje pobūdžiu ir objekty-viu ištyrimu, išeminės širdies ligos tikimybe (pvz., amžius, rizikos veiksniai, persirgtas miokardo in-farktas, atlikta aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija, angioplastika), EKG (ST poslinkis ar kt.), kuriuos reikėtų įvertinti per pir-

mas 10 min., nustatoma „darbinė“ diagnozė: MI su ST segmento pakilimu, kai reikalingas

skubus reperfuzinis gydymas; ūminis išeminis sindromas be ST segmento

pakilimo; ūminis išeminis sindromas mažai tikėtinas.

antras žingsnis: diagnozės patvirtinimas ir rizikos nustatymas

Jei nustatomas ūminis išeminis sindromas be ST segmento pakilimo, pradedamas medikamenti-nis gydymas, nurodytas 1 lentelėje.

Ligoniai, sergantys ŪIS be ST segmento pa-kilimo, turi skirtingą riziką susirgti miokardo in-farktu ar mirti. Rizikos įvertinimas yra dinami-nis procesas ir turi būti atnaujinamas keičiantis klinikinei situacijai.

Rizikos į vertinimas sergantiesiems nes ta-biliąja krūtinės angina ir miokar do infarktu be ST segmento pakilimo naudingas pasirenkant gy dymo taktiką. Rizikai nustatyti naudoja mos rizikos balų skaičiuoklės TIMI – ar timajai prog-nozei per 14 dienų, GRACE – artimajai – stacio-nariniu etapu ir tolimajai – vienerių metų prog-nozei. http://www.outcomes.org/grace

Rizika didelė, įvertinus pagal GRACE rizikos skalę, jeigu stacionarinio mirštamumo tikimybė > 1 proc., o per 6 mėn. > 8 proc. (5 lentelė).

NKA ir MI be ST segmento pakilimo simptomai

Paciento apsisprendimas

GMP1. Morfino 3–5 mg į v. ar po oda

priklausomai nuo skausmo intensyvumo

2. Deguonies per nosinius katete-rius 4-8 l/min.

3. Aspirino160–325 mg (nepa-dengto skrandį saugančia plėvele)

4. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių

Šeimos gydytojas/gydytojas specialistas



Atvyksta pats

Ligoninės priėmimo skyrius (kardiologo konsultacija)Pacientai, kuriems dar nesuteikta pirmoji pagalba1. Morfino 3–5 mg į v. ar po oda priklausomai nuo skausmo intensyvumo2. Deguonies per nosinius kateterius 4–8 l/min.3. Aspirino 160–325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele)4. Glicerilio trinitrato 0.5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 doziųPacientai, kuriems jau suteikta pirmoji pagalba, bet išlieka skausmas1. Nitratų į v., jei AKS > 90 mm Hg2. Beta adrenoblokatorių (jei tachikardija ar hipertenzija nesant ŠN

požymių)3. Atropino į v., jei bradikardija (< 40 k/min.)4. Heparino į v. boliusu 60 vv/kg (iki 5000 vv), toliau tęsiant AŠP 12

vv/kg (iki 1000 vv/val.)

NKA ir MI be ST segmento pakilimo rizikos stratifikavimas

1 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo gydymas ikistacionariniu laikotarpiu

GMP – greitoji medicinos pagalba; AŠP – automatinė švirkštinė pompa;vientisa linija – rekomenduojama; brūkšninė linija – nerekomenduojama.


Pranešimų tezės

trečias žingsnis: nestabiliosios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto be st segmento

pakilimo gydymo taktika vertinant riziką

Konservatyvaus gydymo taktika Ši taktika (2 lentelė) pasirenkama mažos rizikos grupės ligoniams, kuriems: krūtinės skausmas nesikartoja; nėra širdies nepakankamumo požymių; nėra naujų EKG pakitimų (nei atvykus, nei po

6–12 val.); nėra troponino padidėjimo (nei atvykus, nei po

6–12 val.).Tolesnis šių ligonių tyrimas ir gydymas atlie-

kamas pagal stabilios IŠL gydymo ir diagnostikos algoritmus. Prieš išrašant ligonius iš stacionaro atliekami krūvio mėginiai, kurie lemia tolesnę di-agnostikos ir gydymo taktiką.

Intervencinio gydymo taktikaDidelės rizikos ligoniams rekomenduojama inter-vencinio gydymo taktika – neatidėliotina ar skubi (3 lentelė). Neatidėliotina intervencinė taktikaKoronarografija turi būti atlikta ne vėliau kaip per 2 val. ligoniams, kuriems nustatoma: refrakterinė krūtinės angina (pvz., besivystan-

tis MI be ST segmento pokyčių); grįžtamoji krūtinės angina, nepaisant inten-

syvaus antiišeminio gydymo, kai yra EKG pa-kitimų (ST segmento poslinkis ≥ 2 mm, gilūs neigiami T danteliai);

širdies nepakankamumo klinikiniai simptomai ar nestabili hemodinamika;

gyvybei pavojingos aritmijos (skilvelių virpėji-mas ar skilvelinė tachikardija).

Skubi intervencinė taktikaKoronarografija atliekama per 72 val. ligoniams, kuriems nustatoma: padidėjusi troponino koncentracija; dinaminiai EKG ST segmento ir T dantelio po-

kyčiai (simptominiai ar nebylūs); cukrinis diabetas; inkstų funkcijos nepakankamumas (GFG < 60

ml/min./1,73 m2); sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija

(< 40 proc.); persirgtas MI; ankstyva grįžtamoji krūtinės angina po per-

sirgto miokardo infarkto; atlikta PTVAA per 6 mėnesius; atlikta AVAJO; vidutinė ar didelė rizika pagal rizikos balų skai-

čiavimo schemas (GRACE, TIMI).

Diagnozuojama NKA / MI be ST segmento pakilimo

Aspirinas (pirma dozė 160–325 mg, palaikomoji dozė 100 mg ) Klopidogrelis,, jei aspirino netoleruoja (įsotinamoji dozė 300 mg, palaikomoji dozė 75 mg)

Pasirenkama konservatyvaus gydymo taktika

Antikoaguliantai *Pasirinktinai: enoksaparinas, NFH, bivalirudinas ar fondaparinuksas

AntiagregantaiTęsiamas aspirinas ir kartu skiriamas klopidogrelis. Spręsti dėl gydymo papildymo tirofibanu

ar eptifibatidu

Pakartotinis krūtinės anginos priepuolis

Taip KS IF įvertinimas Ne

KS IF<40% KS IF>40% Krūvio mėginys**

Koronarografija(žr. kitą schemą)

vidutinė/didelė rizika Maža rizika

Tęsiamas aspirinasTęsiamas klopidogrelis

Nutraukti GP IIb/IIIa skyrimąNutraukti antikoaguliantų skyrimą *F

onda

parin

ukso

– 2

,5 m

g pe

r die

ną į

pood

į.

Enok

sapa

rino

– 1

mg/

kg x

2 į

pood

į.

Dal

tepa

rino

– 12

0 vv

/kg

x 2

į poo

dį.

Fr

aksi

parin

o –

86 v

v/kg

x 2

į po

odį.

Gyd

ymo

truk

mė -

8 d

ieno

s ar

ba ik

i gyd

ymo

ligon

inėj

e pa

baig

os.

**St

abili

zavu

s lig

onio

būk

lę p

o 48

val

.2 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo gydymas stacionare – konservatyvaus gydymo taktikos schema


Pranešimų tezės

Diagnozuojama NKA/MI be ST segmento pakilimo

Aspirinas (pirma dozė 160–325 mg, palaikomoji dozė 100 mg ) Klopidogrelis, jei aspirino netoleruoja (įsotinamoji dozė 300 mg, palaikomoji dozė 75 mg)

Pasirenkama intervencinio gydymo taktika

Vidutinės ir didelės rizikos ŪISGlikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai (pasirinktinai):Eptifibatido 180 μg/kg į v. boliusu (pakartoti 10 min. po PTvAA), tęsiant infuziją 2 mkg/kg/min. (skirti 72-96 val.)Tirofibano 0,4 mkg/kg/min. į v. per 30 min., tęsiant infuziją 0,10 mkg/kg/min. (skirti 48–96 val.)Abciksimabo tik po PTVAA0,25 mg/kg į v. boliusu, tęsiant infuziją 0,125 mkg/kg/min. (skirti 12–24 val.)Antikoaguliantai

Neatidėliotina (urgentinė) intervencinė (iki 2 val.) taktikaNFH - boliusu į v. 60–70 vv/kg (maks. – 5000 vv), po to infuzija 12-15 vv/kg/val. (maks. – 1000 vv), ADTL 1,5-2,5 k. pailgėjimas.Enoksaparino – 1 mg/kg x 2 į poodįBivalirudino - 0,1 mg/kg boliusu į v. ir infuzija 0,25 mg/kg/val. Prieš PTvAA pa-pildomai 0,5 mg/kg boliusu į v. ir infuziją padidinti iki 1,75 mg/kg/val.

Skubi (ankstyva) intervencinė (iki 72 val.) taktikaFondaparinukso – 2,5 mgx1 į poodį arbaEnoksaparino – 1 mg/kg x 2 į poodį arbaDalteparino – 120 vv/kg x 2 į poodį arbaFraksiparino – 86 vv/kg x 2 į poodį Gydymo trukmė- 8 dienos arba iki gydymo ligoninėje pabaigos

Prieš angiografiją skirti bent vieną arba abu šių preparatų:KlopidogrelisĮ v. GP IIb/IIIa inhibitoriaiAbu vaistus kartu būtina skirti, jei: •reikialauktiangiografijos, •didelėsrizikosligonis, •kartojasiišemijossimptomai

Koronarografija

3 lentelė. NKA ir MI be ST segmento pakilimo intervencinio gydymo taktikos schema

4 lentelė. Medikamentinio gydymo ypatumai esant inkstų nepakankamumui *

Antiišeminis gydymas Atenololis Pusės dozės skyrimas indikuotinas ligoniams, kurių KK 15–35 ml/min. (50 mg/d.); ketvirtis dozės (25 mg/d.), jei KK < 15 ml/min.

Antikoaguliantai Enoksaparinas** Esant ženkliam IFN (KK mažesnis kaip 30 ml/min), yra kontraindikuotinas arba reikalinga dozės korekcija pagal šalies specifines rekomendacijas

Fondaparinuksas Kontraindikuotas esant KK mažesniam kaip 30 ml/min. Mažesnė krauja-vimo rizika, lyginant su enoksaparinu. Ligoniams, sergantiems ženkliu IFN, fondaparinuksas yra pasirinktinis vaistas

Bivalirudinas Jei KK mažesnis kaip 30 ml/min., sumažinti infuzijos greitį iki 1,0 mg/kg/val. Taikant hemodializes, infuzijos greitį sumažinti iki 0,25 mg/kg/val. Smūginės dozės mažinti nereikia

Glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai

Tirofibanas Dozės korekcija reikalinga atsižvelgiant į IFN. 50 proc. vaisto dozės skiriama, jei KK mažesnis kaip 30 ml/min.

Eptifibatidas Kai KK 30–50 ml/min., infuzijos dozę sumažinti iki 1,0 mkg/kg/min. Smūginė dozė nekeičiama (180 mkg/kg). Kontraindikuotinas ligoniams, jei KK mažesnis kaip 30 ml/min.

Abciksimabas Nėra specifinių rekomendacijų vaisto vartojimui priklausomai nuo IFN. Tikslingas kraujavimo rizikos įvertinimas, paskiriant vaistą sergantie-siems IFN


Pranešimų tezės

Antiagregantai Klopidogrelis Nėra duomenų ligoniams, sergantiems IFN

Kiti vaistai Simvastatinas** Maža inkstinė eliminacija. Atsargiai skirti dozes, didesnes kaip 10 mg ligoniams, sergantiems ženkliu IFN (KK mažiau kaip 30 ml/min.)

Ramiprilis** Dozės korekcija tikslinga, kai KK mažesnis kaip 30 ml/min. (pradinė dozė 1,25 mg/d.). Neviršyti 5 mg/d. dozės

Losartanas** Rekomenduojama hipertenzijos, IFN, 2 tipo cukriniu diabetu sergančių ligonių, kurių mikroalbuminurija 50–100 mg/d., gydymui. Reikalinga reguliari elektrolitų pusiausvyros ir serumo kreatinino kontrolė

*Esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), daugelis vaistų, kurie visiškai ar iš dalies skiriasi pro inkstus, turi būti titruojami (skiriamos mažesnės dozės) ar gali būti kontraindikuotini.**Rekomendacijos taikomos ir kitiems tos pačios farmakologinės klasės vaistams, tačiau visuomet vertinti individualiai dėl skirtingos vaistų eliminacijos.

Ūminio miokardo infarkto su st segmento pakilimu gydymas

Ligoniai, patyrę ŪI su ST segmento pakilimu, skundžiasi tipiniu ūminiu krūtinės skausmu, elek-trokardiogramoje matyti pastovus (ilgiau kaip 20 min.) ST segmento pakilimas ar nauja KHKB. Ūminis miokardo infarktas su ST segmento paki-limu dažniausiai ištinka dėl visiškos ūminės vaini-kinės arterijos okliuzijos. Šiuo atveju pagrindinis gydymo tikslas yra greitai, visiškai ir ilgam atverti kraujagyslę taikant pirminę angioplastiką arba fi-brinolizę.

Jei ligoniai atvyksta per pirmas 12 val. nuo simptomų pradžios, ypač svarbu yra laiku taikyti reperfuzinį gydymą (6 lentelė).

Nurodyti laikai yra tik orientaciniai. Jei ligo-nis atvyksta trumpiau kaip 2 val. nuo simptomų pradžios, laikas nuo pirmo medicininio kontak-to (GMP ar ligoninėje) iki angioplastikos (pirmo balionėlio išpūtimo) turėtų būti dar trumpesnis (< 90 min.). Jei intervencinis gydymas negalimas greičiau kaip per 2 val., reikėtų kuo skubiau pra-dėti fibrinolizę. Jei fibrinolizė sėkminga, reko-menduojama atlikti koronarografiją per pirmas 24 val., tačiau ne anksčiau kaip 3 val. nuo fibrinolizės pradžios. Bendru sutarimu reperfuzinis gydymas (pirminė PTVAA) taikoma, jei praėjus > 12 val. nuo simptomų pradžios tebesitęsia klinikiniai ir/ar elek-trokardiografiniai išemijos požymiai. Klinikinių tyri-mų rezultatai neparodė, kad PTVAA būtų naudinga praėjus > 12 val. nuo simptomų pradžios, kai nėra besitęsiančios išemijos požymių. Reikėtų nepamiršti, kad reperfuzinis gydymas taikomas ir ligoniams, ku-riems kartu su klinikiniais MI su ST segmento paki-limu požymiais elektrokardiogramoje matyti naujai atsiradusi kairės Hiso kojytės blokada.

Pirminė PTVAA yra pasirinktinas gydymo metodas išsivysčius kardiogeniniam šokui.

Gelbstinčia PTVAA yra vadinama angioplas-tika, kuri atliekama po nepavykusios fibrinolizės. Nesėkminga fibrinolizė laikoma tada, kai tęsiasi kli-

Paciento apsisprendimas esant MI su ST pakilimu simptomams

GMP1. Morfino 3–5 mg į.v. ar pooda

priklausomai nuo skausmo intensyvumo

2. Deguonies per nosinius kate-terius 4–8 l/min.


4. Glicerilio trinitrato (trumpo veikimo nitroglicerino) 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 dozių, jei AKS > 90 mm Hg

Šeimos gydytojas/ gydytojas kardiologas

1. Aspirino160–325 mg (nepadeng-to skrandį saugančia plėvele).


Atvyksta pats

Ligoninės priėmimo skyrius*

Pacientai, kuriems dar nesuteikta pirmoji pagalba1. Morfino 3–5 mg į v. ar po oda priklausomai nuo skausmo intensyvumo2. Deguonies per nosinius kateterius 4–8 l/min.3. Aspirino160–325 mg (nepadengto skrandį saugančia plėvele)4. Glicerilio trinitrato 0,5 mg po liežuviu kas 5 min. iki 3 doziųPacientai, kuriems jau suteikta pirmoji pagalba, bet išlieka skausmas1. Nitratų į v., jei AKS > 90 mm Hg2. Beta adrenoblokatorių (jei tachikardija ar hipertenzija nesant ŠN požymių)3. Atropino į v., jei bradikardija (< 40 k./min.)4. Heparino į v. boliusu 60 vv/kg (iki 5000 vv), toliau tęsiant AŠP 12 vv/kg (iki

1000 vv/val.) Hospitalizavimas fibrinolizei ar pervežimas į centrą, kuriame yra galimybė atlikti PTVAA ištisą parą

GMP – greitoji medicinos pagalba; AŠP – automatinė švirkštinė pompa.*Ligoniai gabenami į ligonines, kur yra galimybė atlikti skubią koranografiją ir, jei reikia, PTvAA ištisą parą;vientisa linija – rekomenduojamabrūkšninė linija – nerekomenduojama.

5 lentelė. Pirmoji pagalba ir gydymas ikistacionariniu laikotarpiu esant MI su ST segmento pakilimu

nikiniai simptomai ir ST segmentas nenusileidžia ar nusileidžia < 50 proc. derivacijose, kur buvo di-džiausias ST segmento pakilimas, 60–90 min. nuo fibrinolizės pradžios. Gelbstinti PTVAA turėtų būti atlikta ne vėliau kaip per 12 val. nuo simptomų pradžios.

4 lentelės tęsinys


Pranešimų tezės

Pirmasis medicininis kontaktas

Ligoninė be PTvAAGMPLigoninė su PTvAA*

Pirminė PTvAA* PTvAA per 2 val. įmanoma**

PTvAA per 2 val. neįmanoma***

Trombolizė iki ligoninės ar ligoninėje

Sėkminga įmanomaNesėkminga įmanomaGelbstinčioji PTvAA

Laikas0 val.

2 val.

12 val.

24 val.

6 lentelė. Ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu reperfuzinis gydymas – pirminė (gelbstinčioji) PTVAA

*24/7 tarnyba (dirbanti 24 val. per parą ir 7 d. per savaitę)**Laikas nuo pirmojo med. kontakto iki pirmojo balionėlio išpūtimo turi būti mažiau nei 90 min anksti atvykusiems pacientams (iki 2 val. nuo simptomų pradžios), esant didelei gyvybingo miokardo zonai ir mažai kraujavimo rizikai*** Jei PTvAA neįmanoma per 2 val. nuo pirmojo med. kontakto, pradėti trombolizę kaip įmanoma greičiau

Angiografija****

Ūminio miokardo infarkto su st segmento pakilimu reperfuzinis gydymas – fibrinolizė

Fibrinolizinis gydymas Taikant reperfuzinį gydymą labai svarbus yra fib-rinolizės atlikimo laikas. Tai įrodo ikihospitalinė fibrinolizė, kuri sumažina ankstyvąjį mirštamumą, lyginant su fibrinolize, atlikta ligoninėje. Fibrino-lizė turėtų būti pradėta per pirmas 30 min. nuo medicininio kontakto (ikihospitalinė – nuo GMP atvykimo, ligoninėje – nuo atvykimo į ją). Grės-mingiausia fibrinolizės komplikacija yra hemora-ginis insultas, kurio dažnis siekia 0,9–1,0 proc.

Lietuvoje Valstybinė ligonių kasa centralizuotai perka ir didžiąsias ligonines aprūpina 2 fibrinoli-tikais: alteplaze ir tenekteplaze. Jų veiksmingumas yra panašus, tenekteplazė yra patogesnė naudoti (vienkartinė švirkščiamoji dozė) ir sukelia mažiau kraujavimų, atmetus intracerebrinius. Kartu su fib rinolize reikia skirti ir antitrombocitinių vaistų (aspiriną, klopidogrelį), ir antikoaguliantą, kurių dozės nurodytos 7 lentelėje. VaistaiStreptokinazė – 1,5 mln. VV su 100 ml 5 proc. dekstrozės arba 0,9 proc. izotoninio NaCl tirpalo per 30–60 min.

Alteplazė – 15 mg į v. boliusu, 0,75 mg/kg per 30 min., po to 0,5 mg/kg per 60 min. į v. Neviršyti 100 mg dozės.

Reteplazė – 10 VV+ 10 VV į v. boliusu skiriant atskirai per 30 min.

Tenekteplazė – į v. boliusu: 30 mg < 60 kg; 35 mg nuo 60 iki < 70 kg; 40 mg nuo 70 iki < 80 kg; 45 mg nuo 80 iki < 90 kg; 50 mg ≥ 90 kg.

Fibrinolizė ir antitrombinis gydymasAntiagregantai: aspirino 150-325 mg p.o., ar 250 mg į v.; klopidogrelio: ≤ 75 m. – įsotinamoji dozė 300 mg; 75 m. – tik palaikomoji dozė 75 mg.

Antikoaguliantai: Su alteplaze, reteplaze, tenekteplaze:Enoksaparino – pradinė į v. 30 mg dozė, o po 15 min. pirma poodinė dozė 1 mg/kg; > 75 m. ski-riamos mažesnės dozės ir be pradinės į v. dozės. Vaistas skiriamas ilgiausiai 8 dienas.


Pranešimų tezės

7 lentelė. Antikoaguliantų dozavimas

Atliekant pirminę PTVAA

Antikoaguliantai Dozės

Heparino Intraveninis boliusas: 100 vv/kg kūno masės (60 vv, jei yra naudojami GP IIb/IIIa receptorių inhibitoriai). Infuziją nutraukti pasibaigus procedūrai

Bivalirudino Intraveninis 0,75 mg/kg boliusas su vėlesne 1,75 mg/kg/val. infuzija. Netitruojamas pagal aktyvų krešėjimo laiką

Atliekant fibrinolizę

Enoksaparino Jei amžius < 75 m. ir kreatininas < 221 mkmol/l vyrams ir < 177 mkmol/l moterims: in-traveninis 30 mg boliusas su vėliau skiriamomis poodinėmis 1 mg/kg injekcijomis kas 12 valandų iki 8 parų. Pirmos 2 poodinės dozės neturėtų viršyti 100 mg.Jei amžius ≥ 75 m. – be intraveninio boliuso; pradėti nuo pirmos poodinės 0,75 mg/kg dozės, neviršyti 75 mg pirmomis 2 dozėmis.Ligoniai, kurių kreatinino klirensas < 30 ml/min., nepaisant amžiaus, injekcijos atliekamos kas 24 val.

Heparino Intraveninis boliusas 60 vv/kg iki maksimalios 4000 vv dozės; vėliau intraveninė infuzija 12 vv/kg iki maksimalios 1000 vv/val. dozės 24–48 valandas. ADTL turėtų būti 50–70 sekun-džių, stebimas 3, 6, 12 ir 24 valandą

Fondaparinukso 2,5 mg intraveninis boliusas, vėliau – 2,5 mg vienkartinė poodinė paros dozė; gydoma iki 8 parų arba išrašymo iš ligoninės, jei kreatininas < 265 μmol/l

Be reperfuzinės terapijos

Fondaparinukso Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais

Enoksaparino Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais

Heparino Ta pati dozė kaip su fibrinolitikais

Jei enoksaparino nėra, skiriama nefrakcionuoto heparino, dozuojant pagal kūno masę, pradinė į v. 60 VV/kg dozė, po jos tęsiama į v. 12 VV/kg/val. infuzija 24–48 val., pirma ADTL kontrolė po 3 val. Su streptokinaze:Fondaparinukso – pradinė į v. 2,5 mg dozė, po 24 val. 2,5 mg poodinė dozė arbaenoksaparino anksčiau nurodytomis dozėmis arba nefrakcionuoto heparino anksčiau nurodytomis dozėmis.

Fibrinolizės kontraindikacijos gydant MI su ST segmento pakilimuAbsoliučios kontraindikacijos: hemoraginis ar nežinomos kilmės insultas

anamnezėje; išeminis insultas per paskutinius 6 mėnesius; CNS trauma ar navikas; neseniai buvusi didelė trauma/operacija/galvos

sužeidimas (per paskutines 3 sav.); kraujavimas iš virškinamojo trakto per paskuti-

nį mėnesį; žinomas krešėjimo sutrikimas;

aortos disekacija; neužspaudžiamų vietų punkcijos (pvz., kepenų

biopsija, lumbalinė punkcija).Reliatyvios kontraindikacijos: PSIP per paskutinius 6 mėn.; gydymas geriamaisiais antikoaguliantais; nėštumas ar pirma sav. po gimdymo; ryški hipertenzija (SAKS > 180 mm Hg ar/ir

DAKS > 110 mm Hg); sunki kepenų liga; infekcinis endokarditas; aktyvi pepsinė opa; traumuojantis ar užsitęsęs (> 10 minučių) gai-

vinimas.

Reperfuzijos vertinimasRekomenduojama stebėti ST segmento pakilimą, širdies ritmą ir klinikinius simptomus 60–180 min. nuo fibrinolizės pradžios. Reperfuziją rodo simptomų išnykimas: hemodinaminio ir/ar elektrinio stabilumo grįžimas; ST segmento pakilimo sumažėjimas ≥ 50 proc.

nuo pradinio, registruojant EKG 60–90 min. nuo fibrinolizės pradžios.

Ūminio miokardo infarkto su st segmento pakilimu medikamentinis gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, kardiologijos stacionare, ambulatorijoje

Ligoniai po sėkmingai atliktos angioplastikos, kurių klinikinė būklė 12–24 val. yra stabili (nėra grįžta-mosios išemijos, širdies nepakankamumo, ar trik-

dančių hemodinamiką ritmo sutrikimų), gali būti perkeliami iš intensyviosios terapijos-reanimacijos skyriaus į mažiau intensyvaus stebėjimo palatą.

10

Pranešimų tezės

8 lentelė. Medikamentinio gydymo rekomendacijos

Rekomendacijos Klasėa Lygisb

Aspirinas: palaikomoji 75–100 mg dozė I A

Klopidogrelis: palaikomoji 75 mg dozė I A

Neselektyvūs ir selektyvūs COX-2 inhibitoriai III C

Intraveniniai beta adrenoblokatoriai IIb A

Geriamieji beta adrenoblokatoriai I A

AKF inhibitoriai: geriamieji pirmąją dieną:•visiemspacientams,kuriemsnėrakontraindikacijų•didelėsrizikospacientams

IIaI

AA

Nitratai IIb A

Kalcio kanalų blokatoriai III B

Magnis III A

Lidokainas III B

Gliukozės-insulino-K+ infuzija III B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygis.

9 lentelė. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos inhibitorių dozės

Klinikinis tyrimas/vaistas Pradinė dozė Tikslinė dozė

GISSI-3 lizinoprilis 5 mg Iki 10 mg per dieną

ISIS-4 kaptoprilis 6,25 mg, 12,5 mg po 2 val., 25 mg po 10–12 val. Iki 50 mg 2 k./d.

CHINESE kaptoprilis 6,25 mg, 12,5 mg po 2 val., jei toleruojama Iki 12,5 mg 3 k./d.

SMILE zofenoprilis 7,5 mg, kartojama po 12 valandų ir dvigubinama, jei toleruojama Iki 30 mg 2 k./d.

AIRE ramiprilis 2,5 mg 2 k./d., didinant iki 5 mg 2 k./d., jei toleruojama Iki 5 mg 2 k./d., jei toleruojama

SAVE kaptoprilis Bandyti 6,25 mg, didinti, jei toleruojama, iki 25 mg 2 k./d. Iki 50 mg 3 k./d

TRACE trandolaprilis Bandoma 0,5 mg Iki 4 mg per dieną

VALIANT valsartanas 20 mg iš pradžių, titruojant 4 kartus Iki 160 mg 2 k./d

OPTIMAAL losartanas 12,5 mg Iki 50 mg per dieną

EPHESUS eplerenonas 25 mg vienkartinai Iki 50 mg per dieną

10 lentelė. Persirgusiųjų ūminiu MI su ST segmento pakilimu ilgalaikis gydymas

Vaistai Klasėa Lygisb

Antitrombocitiniai vaistai/antikoaguliantai

Aspirinas (75–100 mg per dieną) visiems nealergiškiems pacientams pastoviai I A

Klopidogrelis (75 mg/dieną) 12 mėnesių, neatsižvelgiant į gydymą ūminiu periodu IIa C

Klopidogrelis (75 mg/dieną) visiems pacientams, turintiems kontraindikacijų vartoti aspiriną I B

Geriamieji antikoaguliantai, palaikant TNS 2-3 ribose, pacientams, kurie netoleruoja gydymo aspirinu ir klopidogreliu IIa B

Geriamieji antikoaguliantai, stebint TNS, kai yra klinikinės indikacijos (prieširdžių virpėjimas, trombas kairiajame skilvelyje, mechaniniai širdies vožtuvai)

I A

Geriamieji antikoaguliantai (TNS 2-3) papildomai su mažomis aspirino dozėmis (75–100 mg) pacientams, kuriems yra didelė tromboembolijų rizika

IIa B

Geriamieji antikoaguliantai kartu su aspirinu ir klopidogreliu (nesena stento implantacija + geriamųjų antikoagu-liantų vartojimo indikacijos)

IIb C

Geriamieji antikoaguliantai papildomai su aspirinu ir klopidogreliu (nesena stento implantacija + geriamųjų antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir padidėjusi kraujavimo rizika)*

IIb C

Beta adrenoblokatoriai

Geriamieji beta adrenoblokatoriai visiems pacientams, kurie juos toleruoja ir neturi kontraindikacijų, neatsižvel-giant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją

I A

AKF inhibitoriai/ARB

AKF inhibitoriai turėtų būti skiriami visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, neatsižvelgiant į kraujos-pūdį ar kairiojo skilvelio funkciją

IIa A

ARB turėtų būti skiriami visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, kurie netoleruoja AKF inhibitorių, neatsižvelgiant į kraujospūdį ar kairiojo skilvelio funkciją

IIa C

Statinai

Nesant kontraindikacijų, statinus skirti visiems pacientams nepriklausomai nuo cholesterolio koncentracijos, kuo greičiau pasiekti tikslinę MTL cholesterolio koncentraciją (< 2,5 mmol/l)

I A

Skiepai nuo gripo

visiems pacientams I B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygis; AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB – angiotenzino receptorių blokatoriai; TNS – tarptautinis normali-zuotas santykis; MTL – mažo tankio lipoproteinai. *Jeigu indikuotinas ilgalaikis antikoaguliantų vartojimas, vaistų neišskiriančio stento implantavimas sutrumpintų trigubos terapijos trukmę ir sumažintų su kraujavimu susijusių komplikacijų riziką.


Pranešimų tezės

11 lentelė. Ilgalaikis išeminės širdies ligos rizikos veiksnių koregavimas

Rizikos veiksnių korekcija Klasėa Lygisb

Metimas rūkyti

Kiekvieno vizito metu paklausti, ar rūko, ir patarti mesti bei išvengti pasyvaus rūkymo I B

Gydymas bupropionu ar nikotinu pacientams, kurie negeba mesti rūkyti I B

Antidepresantai IIa C

Fizinis aktyvumas

Mažiausiai 5 kartus per savaitę vidutinio sunkumo pratimai pagal specialų režimą I B

Medicininės reabilitacijos programos didelės rizikos pacientams I B

Cukrinio diabeto gydymas

Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, siekiant HbA1C < 6,5 proc. I B

Intensyvus kitų rizikos veiksnių mažinimas (hipertenzija, nutukimas, dislipidemija) I B

Endokrinologo konsultacija I C

Dieta ir kūno masės mažinimas

Kūno masės mažinimas rekomenduojamas, kai KMI yra ≥ 30 kg/m2 ir juosmens apimtis > 102/88 cm (vyrai/moterys) I B

Dieta, pagrįsta druskos ir sočiųjų riebalų rūgščių vartojimo mažinimu bei reguliariu vaisių, daržovių ir žuvies vartojimu.

I B

Daugiau vartoti omega 3 riebalų rūgščių (riebiosios žuvys) IIb B

Papildomas 1 g žuvų taukų vartojimas pacientams, nevalgantiems žuvies IIa B

vidutinio kiekio alkoholio vartojimas neturi būti draudžiamas I B

Kraujospūdžio kontrolė

Gyvenimo būdo pokyčiai ir farmakoterapija, pasiekti AKS < 130/80 mm Hg I A

Dislipidemijos gydymas

Statinai visiems pacientams, neturintiems kontraindikacijų, nepriklausomai nuo cholesterolio koncentra-cijos; pradėti gydymą kaip galima greičiau, siekiant tikslinės MTL cholesterolio koncentracijos plazmoje < 2,5 mmol/l

I A

Tolesnis MTL cholesterolio mažinimas didelės rizikos pacientams iki 2,0 mmol/l IIa A

Gyvenimo būdo pokyčiai, jei TG > 1,7 mmol/l ir/ar DTL cholesterolio koncentracija < 1,0 mmol/l I B

Pacientams, netoleruojantiems statinų, skirtini fibratai ir omega 3 riebalų rūgštys, ypač jei TG > 1,7 mmol/l ir/ar DTL cholesterolio < 1,0 mmol/l

IIa B

Širdies nepakankamumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos gydymas

Geriamieji beta adrenoblokatoriai visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų I A

AKF inhibitoriai visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų I A

ARB (valsartanas) visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų, kurie netoleruoja gydymo AKF inhibitoriais I B

Aldosterono antagonistai, jei yra klinikiniai širdies nepakankamumo požymiai ir IF ≤ 40 proc., ar cukrinis diabetas, jei kreatinino koncentracija < 221 mkmol/l vyrams arba < 221 mkmol/l moterims ir K+ < 5,0 mmol/l

I B

Širdies resinchronizuojamasis gydymas pacientams, gaunantiems optimalų gydymą išliekant III-Iv NYHA funkcinei klasei, kurių IF ≤ 35 proc. ir QRS trukmė ≥ 120 ms

I A

Staigios mirties profilaktika

Implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius, jei IF ≤ 30–40 proc. ir NYHA ≥ II arba III klasė, mažiausiai 40 dienų po miokardo infarkto

I A

Implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius, jei IF ≤ 30–35 proc. ir NYHA I klasė, mažiausiai 40 dienų po miokardo infarkto

IIa B

a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygis; IF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija;MTL – mažo tankio lipoproteinai; TG – trigliceridai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas; ARB – angiotenzi-no receptorių blokatoriai; AKS – arterinis kraujospūdis; KMI - kūno masės indeksas

l i t e r at Ū r a1. Bassand JP, Hamm CW, et al. Management of Acute Coronary Syn-dromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation . ESC Clinical Practice Guidelines, EHJ 2007;28:1598-1660.

2. ACC/AHA Pocket Guideline based on the ACC/AHA 2007 Guideline Revision.

3. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-157.

4. Braunwald‘s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / ed. By Douglas P. Zipes, et al. 7th ed. Philadelphia [Pa]: Else-vier Saun-ders; 2005. p. 1103-222.

5. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine / ed by Camm AJ, Lus-cher TF, Serruys PW. Blackwell Publ; 2005. p. 333-389.

6. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, prediabetes,and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88–136.

7. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST segment elevation, EHJ (2008; 29, 2909-2945)

8. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-ele-vation myocardial infarction—executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). Circulation. 2004;110:588-636.


Pranešimų tezės

Lėtinės išeminės širdies Ligos gydymas

Prof. Rūta Babarskienė, dr. Loreta Jankauskienė, dr. Lina Jančaitytė, dr. Olivija Gustienė, Nora Kupstytė, prof. Jolanta Marcinkevičienė, doc. Irena Milvidaitė, dr. Jurgita Plisienė, doc. Audronė Statkevičienė, doc. Ramūnas UnikasLSMU KMA Kardiologijos klinika

Stabilioji krūtinės angina (SKA) yra vienas dažniausių išeminės širdies ligos pasireiškimo būdų. Mano-ma, kad pasaulyje iš vieno milijono gyventojų 30–40 tūkstančių žmonių serga stabiliąja krūtinės angi-na. Šia liga dažniau serga vyresni žmonės. Epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad stabiliąja krūtinės angina serga 2–5 proc. 45–54 m. vyrų ir 10–20 proc. vyresnio – 64–74 m. amžiaus žmonių.

stabiliosios krūtinės anginos medikamentinis gydymas

Prof. r. babarskienė

1 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos gydymas siekiant pagerinti prognozę 2 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos gydymas siekiant pagerinti gyvenimo kokybę

NitrataiTikslai: mažinti sistolinį spaudimą, išstūmio laiką, skil-

velio tūrį, prieškrūvį; didinti širdies susitraukiamumą (kontraktiliškumą); gerinti subendokardinių sluoksnių ir išeminės

zonos kraujotaką; antiagregacinis poveikis; antispazminis poveikis: plečia venas, stenozuo-

tas ir nestenozuotas vainikinės arterijas (VA), kolaterales.Krūtinės anginos priepuolio nutraukimas. Ištikus

KA priepuoliui būtina nedelsiant nutraukti fizinį krūvį. Veiksmingiausiai angininį skausmą šalina glicerilio tri-nitratas, kurio tabletė pakišama po liežuviu (dažniausiai

0,5 mg, bet gali būti gaminamas 0,15 mg, 0,8 mg) arba purškiamas į burną aerozolis. Pradeda veikti per 1–3 min., veikimo trukmė 10–30 minučių. Norint nutraukti priepuolį, kartais tenka sučiulpti kas 5 minutes 3 glice-rilio trinitrato tabletes. Priepuoliui užtrukus ilgiau kaip 20 minučių galima įtarti prasidedantį ūminį infarktą, to-kiam angininiam skausmui slopinti skiriama opioidų.

Norint užkirsti kelią angininiam priepuoliui, vartojami ilgai veikiantys nitratai (ilgai veikiantis glicerilio trinitratas, izosorbido dinitratas, izosor-bido mononitratas).

Ilgą laiką vartojant nitratus – jų veiksmingumas mažėja (sumažėjus sulfhidrilinių grupių, lėtėja azo-to oksido (NO) gamyba). Norint išvengti šio pro-ceso, patariama daryti 8–12 val. pertrauką (paros laikotarpiu), keisti nitratus molsidominu.


Pranešimų tezės

2 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos gydymas siekiant pagerinti gyvenimo kokybę

Beta adrenoblokatoriai Tikslai: sumažinti O2 poveikį miokarde (retėja susi-

traukimų dažnis, ilgėja diastolė); neleisti plisti infarktui, mažinant išemiją apie

antrinę nekrozę; gerinti subendokardinių sluoksnių kraujotaką; mažinti miokardo jaudrumą skilvelių tachiaritmijai; širdies plyšimo profilaktika; ŠSD turi sumažėti < 60 k./min.

Kalcio kanalų blokatoriai (diltiazemas*, verapamilis*, dihidropiridininiai kalcio ka-nalų blokatoriai**)Tikslai: teigiamas hemodinaminis poveikis – gerėja

diastolinė funkcija, periferinė cirkuliacija, vai-nikinių širdies arterijų kraujotakos atsargos − vazodilatacinis rezervas;

mažėja kairiojo skilvelio ir kraujagyslių hipertro-fija (širdies ir kraujagyslių remodeliavimasis);

galimas antiaterogeninis poveikis.* Ypač veiksmingi gydant angiospazminę (variantinę) KA.

Kiti antiangininiai vaistai Nikorandilis – kalio kanalų aktyviklis – būdin-

gas, panašus į nitratų kraujagysles išplečiantį (vazodilatacinį) poveikį: mažina prieškrūvį ir pokrūvį, deguonies

poreikį miokarde; didina miokardo atsparumą (toleranciją)

išemijai, širdį saugantis (kardioprotekcinis) poveikis, mažina miokardo infarkto sritį;

mažina trombocitų agregaciją ir laisvųjų radikalų kiekį miokarde.

Rekomenduojamas ligoniams, turintiems KS nepakankamumo klinikinių požymių. Neveikia at-rioventrikulinio laidumo, arterinio kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio. Dozė: 10–20 mg 2 kartus per dieną. Molsidominas – vazodilatatorius, skiriamas

KA sindromui gydyti kaip papildomas vaistas ar netoleruojantiems nitratų: dozė – 2–4 mg tris kartus per parą.

Antiagregantai ir antikoaguliantai Aspirino: 100 mg 1 kartą per parą. Klopidogrelio: 75 mg 1 kartą per parą, prasu-

grelis (Lietuvoje neregistruotas).Atsparumas (rezistentiškumas) aspirinui nustato-

mas. 15–27 proc. pacientų. Taip pat šis nepageidau-jamas poveikis gali būti vartojant klopidogrelį arba dviejų antiagregantų derinį. Įvertinti vaistų veiksmin-gumą galima ištyrus paciento trombocitų receptorių jautrumą paskirtiems vaistams ir įvertinus trombocitų

agregaciją. Trombocitų agregacijos norma > 65 proc. Jei gydymo metu (įvertinus po 7–10 dienų) tromboci-tų agregacija nekinta (nemažėja), rekomenduojama dozę didinti. Nesant gydomojo poveikio – tromboci-tų agregacija nekinta, – keisti kitu antiagregantu. Netiesioginio veikimo antikoaguliantai – var-

farinas (dozuojamas pagal kraujo krešėjimo ro-diklius.

Metabolizmą gerinantieji vaistai Trimetazidinas (Preductal MR) – miokardo

metabolizmą gerinantis antiangininis ir anti-išeminis vaistas. Nekeisdamas deguonies su-vartojimo miokarde, šis preparatas padeda iš-laikyti ląstelių homeostazę, išsaugoti elektrinį ir sutraukiamąjį (kontraktilinį) veiksmingumą. Dozė: 35 mg du kartus per dieną.

Ranolazinas (Ranexa) – INa kanalų inhibito-rius, piperazino derivatas, turintis metabolinį poveikį, gerinantis diastolinę funkciją, maži-nantis laisvųjų riebalų rūgščių suvartojimą mi-tochondrijose ir skatinantis gliukozės oksida-ciją. Sergantiesiems stabiliąja krūtinės angina ranolazinas gerina fizinio krūvio toleravimą ir mažina poišeminę diastolinę disfunkciją. Pra-dinė dozė 375 mg 2 kartus per dieną.

Mildronatas – metabolinio veikimo antiišemi-nis vaistas – gamabutirobetaino – struktūrinis analogas, koreguojantis medžiagų apykaitą. Dozė – 500 mg du kartus per dieną.Nepasiekus antiangininio poveikio vienu anti-

angininiu vaistu, skiriami antiangininių vaistų deri-niai. Derinami hemodinamiškai veikiantys vaistai – beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, nitratai (molsidominas) ir papildomai skiriama miokardo metabolizmą gerinančiųjų preparatų.

If kanalų blokatorių inhibitorius ivabradi-nas (Procoralan) Selektyviai jungiasi prie atvirųjų sinusinio mazgo f kanalų, blokuodamas juos iš ląstelės vidaus, kar-tu mažindamas If srovę ir ŠSD, bet nemažindamas kontrakcinio miokardo pajėgumo.

Ivabradinas jungiasi tik prie atvirųjų f kanalų, todėl juo sinusinio mazgo aktyvumas didesnis, juo stipresnis ir ŠSD mažinantis vaisto poveikis. Tuo tarpu naktį, kai dėl parasimpatinės nervų sistemos vyravimo atvirųjų f kanalų mažėja, ŠSD mažinantis ivabradino poveikis silpnėja. Dėl to tikimybė per-nelyg suretinti ŠSD yra maža, ir vaistas palyginti yra saugus. Esant sinusinio mazgo silpnumui, at-rioventrikulinei I–II laipsnio blokadai ar bet kokio dažnio prieširdžių virpėjimui, ivabradinas nevarto-jamas. Dozė 5–7,5 mg du kartus per parą*.

Kartu su beta adrenoblokatoriais vartojama perpus mažesnė dozė.


Pranešimų tezės

3 lentelė. Antiangininių vaistų derinių parinkimas stabiliajai krūtinės anginai gydyti

Klinikinė situacija Pirmasis vaistas Antrasis vaistas Trečiasis vaistas

Reti SKA priepuoliai N BAB KKB

Dažni SKA priepuoliai BAB N KKB

variantinė KA (KA ramybės būsenoje ar naktį) KKB N BAB

Persirgtas MI BAB N KKB

Bradiaritmija / Av blokada N N/KKB (A)

Supraventrikulinė aritmija BAB KKB (D, v) N

Lėtinis širdies nepakankamumas N BAB KKB (A)

Periferinių kraujagyslių stenozė KKB N BAB

Sutrikusi inkstų funkcija N KKB (D) BAB

Cukrinis diabetas (I tipo) N KKB BAB

Arterinė hipertenzija BAB/KKB N

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga N/KKB KKB BAB

Hipertrofinė obstrukcinė KMP KKB (v) BAB

SKA – stabilioji krūtinės angina; KA – krūtinės angina; MI – miokardo infarktas; KMP – kardiomiopatija; BAB – beta adrenoblokatoriai; KKB – kalcio kanalų blokatoriai; Av blokada – atrioventrikulinė blokada; N – nitratai; A – amlodipinas; D – diltiazemas; v – verapamilis.

Širdinio X sindromo gydymas

Diagnostikos požymiaiX sindromui būdinga: tipiniai įtampos angininiai skausmai; išeminio pobūdžio ST segmento nusileidimas

arba grįžtami perfuzijos defektai krūvio testų metu; nepakitusios vainikinės arterijos (normali an-

giograma).

Angininio tipo diskomfortas krūtinėje

Imituoja nestabiliąją krūtinės anginą su EKG pokyčiais ar be jų

Imituoja stabiliąją krūtinės anginą su EKG pokyčiais ar be jų

Tiriami ir gydomi pagal NKA algoritmą kardiolo-gijos reanimacijos skyriuje

Tiriami ir gydomi pagal NKA algoritmą kardiologijos skyriuje

Tiriami ir gydomi pagal SKA algoritmą kardiologijos skyriuje ar ambulatoriškai

Diagnozuojama pagal koronarografijos duomenis

Ambulatorinis stebėjimas1. Specialistų konsultacija pagal indikacijas:− endokrinologo konsultacija,− ginekologo, urologo konsultacija,− viršutinės pilvo dalies echoskopija,− fibrogastroskopija,− psichologo, psichiatro konsultacija2. Kardiologo konsultacija (2 kartus per metus).3. Krūvio mėginys (1 kartą per metus).

Koronarografija− nėra segmentinių stenozių,− vingiuotos kraujagyslės,− lėta kraujotaka,− nenustatytas kraujagyslių spazmas (ergonovino 0,15 mg į v.)

Diagnozavus X sindromą, nukreipiama ambulatoriniam gydymui

4 lentelė. X sindromo priežastys ir tyrimo eiga

Statinai Mažina MT-Ch, trigliceridų, didina DT-Ch

koncentraciją. Gerina endotelio funkciją.

Slopina intimos proliferaciją. Mažina aterosklerozinės plokštelės lipidų šerdį. Slopina trombocitinio krešulio susidarymą. Slopina uždegimą arterijų sienelėse.

NKA – nestabilioji krūtinės angina; SKA – stabilioji krūtinės angina.


Pranešimų tezės

Medikamentinis gydymas Nemedikamentinės priemonės

*Angininių skausmų slopinimas

*Rizikos veiksnių korekcija

Pirmaeiliai vaistai (mono-terapija ar deriniai):1. BAB2. Ilgo veikimo

Antraeiliai vaistai:1. Trimetazidinas2. Nikorandilis (Lietuvoje neregistruotas)

**Statinai – jei yra dislipidemija

AKFI – jei yra hiper-tenzija, CD, ŠN

Aspirinas ar klopidogrelis

Svarstyti individualiai :1. Aminofilino (tab. 350 mg x 2)2. Imipramino (triciklis antidepresantas) (25 mg x 2) arba 50 mg nakčiai

3. Estrogenai moterims menopauzės metu (prieš-taringos nuomonės)4. Metformino (500 mg x 2) (nesergant cukriniu diabetu)5. Alopurinolio (600 mg x 1) (nesergant podagra)6. Protonų siurblio inhibitoriai (diagnozavus virški-namojo trakto sutrikimus)

1.Kineziterapija

2. Autogeninė treniruotė

3. Psichologo pagalba

5 lentelė. X sindromo gydymas

intervencinis ir chirurginis išeminės širdies ligos gydymas

Hemodinamiškai reikšmingi vainikinių ar-terijų pažeidimai: KVA kamieno stenozė (> 50 proc.); KVA kamieno atitikmuo – reikšmingų (≥ 70

proc.) artimosios (proksimaliosios) priekinės nusileidžiančiosios ir gaubiančiosios šakų ste-nozių derinys;

VA proksimalinių segmentų stenozė ≥ 70 proc.

6 lentelė. Stabiliosios krūtinės anginos intervencinio ir chirurginio gydymo indikacijos

PTVAA VAJO

Be CD, normali KS IF

CD Sumažėjusi KS IF

Be CD, normali KS IF

CD Sumažėjusi KS IF

2 vA liga*, PTŠ proksimalinių segmentų stenozė

+ + + + + +

3 vA liga Neaišku Neaiš-ku

Neaišku + + +

Izoliuota KvA kamieno stenozė

− − − + + +

KvA kamieno stenozė ir kitų vA liga (kamieno pažeidimo atitikmuo)

− − − + + +

PTvAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; vAJO – vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; vA – vainikinė arterija; + − tinkama; − – netinkama; KvA − kairioji vA; CD − cukrinis diabetas; KS − kairysis skilvelis; IF − išstūmio frakcija.

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; BAB – beta adrenoblokatoriai; CD – cukrinis diabetas; ŠN – širdies nepakankamumas.

Pranešimų tezės

10 lentelė. Stentuotų pacientų perioperacinis gydymas antiagregantais

Operacinio kraujavimo rizika

Stento trombozės rizika

Didelė vidutinė Maža

Didelė Nutraukti visus antiagregantus.Skirti trumpo veikimo vaistų į v. (MMMH ar NH).Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Tęsti bent vieną AA, jei galima.Skirti trumpo veikimo vaistų į v.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Tęsti visus AA.Operuoti

vidutinė Nutraukti visus antiagregantus.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Tęsti bent vieną AA, jei galima.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Tęsti visus AA.Operuoti

Maža Nutraukti visus antiagregantus.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Nutraukti visus antiagregantus.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

Tęsti bent vieną AA, jei galima.Operuoti.Po operacijos pradėti skirti AA kuo anksčiau

AA – antiagregantai; MMMH – mažos molekulinės masės heparinai; NH – nefrakcionuotas heparinas

Neširdinės operacijos rizika*

Maža

vidutinė •BAB(mažostitruojamosdozės)

Didelė

≤ 2 klinikiniai rizikos veiksniai**

≥ 3 klinikiniai rizikos veiksniai**

Neinvaziniai krūvio mėginiai

Nėra arba nedidelė išemijaŽenkli išemija

Atspari vaistams KA

Nėra atsparios vaistams KA

vA angiografija

Miokardo revaskulizacija (PTvAA ar vAJO)

•BAB(mažostitruojamosdozės)•Statinai•AKFIesantširdiesdisfunkcijai•EKGdinamikaperioperaciniulaikotarpiu

•BAB(mažostitruojamosdozės)

Spręsti individualiai – •neširdinėoperacijairpojosVAangiografija,•arVAangiografijairpagalgautusduomenis,jei indikuotina, intervencinis IŠL gydymas prieš neširdinę operaciją

7 lentelė. Stabiliosios IŠL medikamentinis ir intervencinis gydymas prieš neširdines operacijas 8 lentelė. IŠL medikamentinio gydymo

ypatumai prieš neširdines operacijas

Vaistų

grupės

Skyrimo ypatumai

Beta

adrenoblo-

katoriai

vengti didelių dozių, siekti

ŠSD 60–70 k./min., sistolinis

AKS ne mažesnio nei 100

mm Hg

Statinai Skirtini sergant SKA, po per-

sirgto MI. Rekomenduojami

preparatai, kurių ilgas skilimo

puslaikis, arba ilgesnio

atpalaidavimo formos (ro-

zuvastatinas, atorvastatinas,

fluvastatinas)

Nitratai Nerekomenduojami, nes,

mažindami prieškrūvį, sukelia

tachikardiją ir hipotenziją

AKFI Tikslinga nutraukti 24 val. iki

operacijos dėl hipotenzijos

pavojaus, ypač jei kartu

vartojami BAB

Kalcio

kanalų

blokatoriai

Rekomenduojami esant

Prinzmetalio KA ir kontraindi-

kacijoms skirti BAB (pirmeny-

bė teikiama diltiazemui)

Ivabradinas Kai BAB kontraindikuotini

Aspirinas Nutraukti prieš operaciją 1

sav. tik tuomet, kai yra didelė

kraujavimo rizika

Angioplastika be stento Metalo stentai vaistais padengtieji stentai

<14 d. >14 d. <30-45 d. >30-45 d. < 365 d. > 365 d.

Laukti iki 14 dienų

Operuoti ski-riant aspiriną

Laukti Operuoti ski-riant aspiriną

Laukti iki 365 d.

Operuoti ski-riant aspiriną

9 lentelė. Neširdinių operacijų atlikimo laikas po vainikinių arterijų intervencijų

17kardiologijos praktika 2010 / 4

Pranešimų tezės

Stento tipas

Metalo stentas

Laikas po stentavimo

vaistais padengtasis stentas

Laikas po stentavimo

< 6 sav. ≥ 6 sav.

Didelė rizika Didelė

rizika

≥ 1 m. <1 m.

Papildomi rizikos veiksniai:•ūminiaiišeminiaisindromai,•stentuotiilgesninei18mmsegmentai,•stentuotos<3mmskersmensarterijos,•persidengiantysstentai,•implantuotikelistentai,•stentuotaskairiosiosarterijoskamienas,•stentuotosarterijųbifurkacijos,•išstūmiofrakcija<40proc.,•cukrinisdiabetas,•inkstųfunkcijosnepakankamumas

Nėra

Maža rizika

vidutinė rizika

Didelė rizika

Keletas

9 lentelė. Neširdinių operacijų atlikimo laikas po vainikinių arterijų intervencijų

Daug

l i t e r at Ū r a

1. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P. Braunwald‘s Heart Disea-se: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition. – Saunders Elsevier, 8th edition, 2007: 1353-1400. http//www.mdconsult.com/about/book/85202260-2/instruct.html?DOCID=1549 arba www.elsevierhealth.com

2. Camm A.J., Lüscher T.F., Serruys P.W. The ESC Textbook of Cardiovas-cular Medicine. – Blackwell publishing, 2006: 425-452. www.escar-dio.org/textbook arba www.blackwellcardiology.com

3. Bertram G. Katzung Bendroji ir klinikinė farmakologija, Vilnius, Cha-ribdė, 2007.

4. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thora-cic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology. Manesh R. Patel, Gregory J. Dehmer, John W. Hirshfeld, Peter K. Smith and John A. Spertus. Circulation published online Jan 8, 2009).

5. E. Boersma, MD Kertai, O. Schouten et al. Perioperative cardiovascu-lar mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005; 118: 1134-41.

6. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in

non – cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30: 2769-812.7. Riddell JW et al. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation

2007; 116: e378-e382. Perioperative antiplatelet therapy. Brit J Ana-esthesia 2007; 99 (3): 316-328.

8. Lim TK, Choy AJ, Khan F, et al. Therapeutic development in cardiac syndrome X: a need to target the underlying pathophysiology. Car-diovascular Therapeutics 2009; 27: 49-58.

9. Kaski JC, Aldama G, Cosin-Sales J. Cardiac syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4(3): 179-94.

10. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executi-ve summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341–81.

11. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2008;51:172-209.

12. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:530-553.

13. Carbajal E.V., Deedwania P.C. Contemporary approaches in medical management of patients with stable coronary artery disease. In.: Medical clinics of North America. 1995, 79, 5:1063-1080.

18

Pranešimų tezės

kardiologijos praktika 2010 / 4

disLipidemijos gydymas

Prof. dr. Rimvydas Šlapikas, dr. Olivija Gustienė LSMU KMA Kardiologijos klinika

Prof. dr. r. Šlapikas

Diagnozuota išeminė širdies liga (IŠL): sirgę miokardo infarktu, nestabiliąja krūtinės angina pacientai; atlikta miokardo kraujotakos atkūrimo procedūra (PTvAA, vAJO;) kliniškai reikšminga miokardo išemija. Nustatyta labai didelė ŠKL rizika: pacientai, sergantys IŠL ir cukriniu diabetu ir/arba metaboliniu sindromu, turintys daugelį blogai kontro-liuojamų rizikos veiksnių; pacientai, patyrę ūminį išeminį sindromą

IŠL nediagnozuota, yra IŠL atitikmenys (ekvivalentai): periferinių arterijų liga; pilvo aortos aneurizma; kaklo miego arterijų aterosklerozė (buvęs insultas ar praeinantis smegenų išemijos priepuolis 50 proc. spindžio siaurinanti aterosklerozinė plokštelė); cukrinis diabetas; > 20 proc. širdies ir kraujagyslių ligų rizika pagal Framinge-mą esant ne mažiau kaip 2 rizikos veiksniams

Gyvensenos pokyčiai visiems pacientamsHipolipidinė dieta: bendro riebalų kiekio sumažinimas mityboje mažiau 30 proc.; sočiųjų riebalų sumažinimas mažiau 10 proc.; cholesterolio kiekio sumažinimas mažiau 300 mg/d.; sočiųjų riebalų pakeitimas mononesočiaisiais ir polinesočiaisiais; penkis kartus per dieną valgyti daržovių ir vaisių, bent du kartus per savaitę – žuvies patiekalų. Fizinio aktyvumo didinimas: vidutinio intensyvumo fiziniai pratimai po 30 min. 5 kartus per savaitę; kasdienėje veikloje sparčiau vaikščioti, važinėti dviračiu, vietoje lifto kopti laiptais. Svorio mažinimas siekiant KMI < 25 kg/m2. Alkoholio vartojimo apribojimas: vengti stiprių gėrimų vartojimo; sumažinti alkoholio kiekį moterims iki 2–3 vienetų, vyrams iki 3–4 vienetų per dieną. Nerūkyti.

Dislipidemijos korekcijos tikslaiPagrindinis dislipidemijos gydymo tikslas: MTL-Ch sumažinimas < 2,0 mmol/l, jeigu įmanoma < 1,8 mmo/l, o labai didelės rizikos pacientams < 1,8 mmol/l. Jeigu MTL-Ch koncentracija prieš gydymą labai didelė, siekti sumažinti koncentraciją daugiau nei 50 proc. Jeigu TG koncentracija 2,3–6,0 mmol/l: ne DTL-Ch sumažinimas < 3,4 mmol/l. Antriniai dislipidemijos gydymo tikslai: TG koncentracijos sumažinimas < 2,0 mmol/l ir DTL-Ch padidinimas >1,0 mmol/l.

MTL-Ch koncentracijos sumažinimas iki tikslinių koncentracijų (pradinė MTL-Ch – tikslinė MTL–C)/pradinė MTL-Ch X100. Pvz., jeigu pradinė MTL-Ch koncentracija – 2,8 mmol/l,

o tikslinė – 2,0 mmol/l, tai MTL-Ch reikia sumažinti (2,8–2,0)/2,8 X 100 = 28,6 proc.

Negydytas statinu Gydytas statinu, tačiau MTL-Ch koncentracija nesumažinta iki tikslinės

Pradėti gydyti statinuJei MTL-Ch reikia sumažinti 30–40 proc., skirti: atorvastatino 10–20 mg; fluvastatino 80 mg; pravastatino 40 mg; simvastatino 20–40 mg; rozuvastatino 5–10 mg.

Jei MTL-Ch reikia sumažinti > 40 proc., skirti: atorvastatino 40–80 mg rozuvastatino 20–40 mg; simvastatino 80 mg

Padidinti statino dozę Keisti vartojamą statiną stipresniu Papildomai skirti ezetimibą Jeigu yra mišri dislipipidemija, gydymą papildyti fibratu, nikotino rūgštimi arba Ω-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių preparatais (pvz., Omacor)Atlikti lipidogramą

po 6–8 savaičių

Didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientų dislipidemijos gydymas


Pranešimų tezės

Svarbu atsiminti

Pacientams, patyrusiems ūminį išeminį sindromą: atlikti lipidogramą 24 val. laikotarpiu; pradėti gydyti statinais nedelsiant; svarstyti galimybę gydyti maksimalia 80 mg atorvastatino doze nepriklausomai nuo pradinės cholesterolio koncen-tracijos

Jeigu pacientas jau vartoja statinus, tačiau MTL-Ch > 2,0 mmol/l, padidinti statinų dozę, skirti stipresnį statiną arba statino derinį su kitu antilipidiniu vaistu. Jeigu prieš gydymą MTL-Ch koncentracija yra 1,8–2,0 mmol/l, tikslinga mažinti MTL-Ch < 1,8 mmol/l, pradedant gydyti statinais (jeigu dislipidemija negydoma) arba didinti statino dozę (jeigu statinas jau skiriamas)

Jeigu TG koncentracija prieš gydymą yra > 6,0 mmol/l, gydymą pradėti fibratu, o MTL-Ch iki tikslų mažinti papildo-mai skiriant statinų. Sumažinti ne DTL-Ch koncentraciją < 3,4 mmol/l.

Pacientus, sergančius šeimine homozigotine arba heterozigotine hipercholesterolemija, gydyti didžiausiomis toleruoja-momis stipraus poveikio statinų (atorvastatino, rozuvastatino) dozėmis 1–2 k. per mėnesį atliekant MTL-Ch aferezes

Stebėti pacientą dėl galimų antilipidinių vaistų nepageidaujamų reiškinių: paklausti dėl miopatijos (raumenų skausmų, sustingimo, patamsėjusio šlapimo) ir kepenų pažeidimo (silpnumo, pykinimo, odos pageltimo) simptomų; nustatyti kepenų fermentų ALT ir AST koncentraciją kraujyje prieš gydymą, po mėnesio, vėliau tirti kartą per metus arba atsiradus kepenų pažeidimo simptomams; nustatyti kreatinkinazės (KK) koncentraciją kraujyje prieš gydymą, vėliau tirti tik atsiradus miopatijos simptomams

Didelės širdies ir kraujagyslių ligų rizikos pacientų dislipidemijos gydymas , tęsinys

Maža ŠKL rizikaTikimybė susirgti ŠKL per 10 metų pagal

Framingemą < 10 proc.

Vidutinė ŠKL rizikaTikimybė susirgti ŠKL per 10 metų pagal

Framingemą 10–20 proc.

Gyvensenos pokyčiai visiems pacientams

Dislipidemijos korekcijos tikslaiPirminis dislipidemijos gydymo tikslas: MTL-Ch sumažinti <4,1 mmol/l mažos ŠKL rizikos pacientams ir <3,4 mmol/l vidutinės ŠKL rizikos pacientams. Jeigu TG Koncentracija 2,0–5,0 mmol/l: ne DTL-Ch sumažinti < 3,4 mmol/l. Antriniai dislipidemijos gydymo tikslai: TG koncentraciją sumažinti < 2,3 mmol/l ir DTL-Ch koncentraciją padidinti >1,0 mmol/l

Jeigu MTL-Ch <4,1 mmol/l – inten-sy vinti gyvensenos pokyčius. Jeigu MTL-Ch > 4,1 mmol/l – gydyti statinais arba kitais antilipidiniais vaistais

Jeigu MTL-Ch ≥ 3,4 ir < 4,1 mmol/l – in-tensyvinti gyvensenos pokyčius, tirti lipi-dų kon centraciją kas 6–12 mėnesių. Jeigu MTL-Ch > 4,1 mmol/l – gydyti statinais arba kitais antilipdiniais vaistais

Jeigu MTL-Ch koncentracija nesumažinta iki tikslinės, didinti antilipidinių vaistų dozę, pradėti gydymą antilipi-diniais vaistais, jeigu jie dar nepaskirti

Pastaba: kai kurie autoriai ir šaltiniai [5] teigia, jog skiriant antilipidinius vaistus pirminės ŠKL profilaktikos tikslais (mažos ir vidutinės rizikos pacientams), MTL-Ch reikia sumažinti 30-40 proc., nesiekiant tikslinių MTL-Ch koncentracijų

Mažos ir vidutinės širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos pacientų dislipidemijos gydymas


Pranešimų tezės

Antilipidiniai vaistai, jų dozės ir dažniausios nepageidaujamos reakcijos

Vaistas Dozavimas (geriamieji) Nepageidaujamos reakcijos

STATINAI (fermento HMG CoA reduktazės inhibitoriai)

Atorvastatinas Pradinė dozė: 10–20 mg vieną kartą per parą, bet kuriuo paros metu, jeigų MTL-Ch reikia sumažinti > 40 proc., pradėti skirti 40 mg Didžiausia dozė: 80 mg

Miopatija: mialgija, miozitas, rabdomiolizė.Artralgija, raumenų mėšlungis.Gastroenteriniai simp-tomai: viduriavimas, pilvo skausmai, pilvo pūtimas.Kepenų pažeidimasKepenų fermentų padi-dėjimas

Fluvastatinas Pradinė dozė: 20–40 mg vieną kartą per parą,vakareDozę galima didinti iki 80 mg per dieną, suvartojant ją per du kartus arba iš kartoDidžiausia dozė: 80 mgPailginto veikimo fluvastatino dozė: 80 mg vieną kartą per parą

Lovastatinas Pradinė dozė: 20 mg vieną kartą per parą, vakareDozę galima didinti iki 80 mg per parą, suvartojant ją per du kartus arba iš kartoDidžiausia dozė: 80 mg

Pravastatinas Pradinė dozė: 10–20 mg vieną kartą per parą, vakareDidžiausia dozė: 40 mg

Rozuvastatinas Pradinė dozė: 5–10 mg vieną kartą per parą, dozę didinti po 4 savaičių iki 20 mgDidžiausia dozė: 40 mg. Skirti tik esant griežtoms indikacijoms (labai didelė, atspari gydymui hipercholesterolemija, esant didelei ŠKL rizikai, homozigotinė ir heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija). Skirti po specialisto konsultacijos, atidžiai stebint dėl galimų šalutinių reiškinių)

Simvastatinas Pradinė dozė: 5–20 mg vieną kartą per parą, vakareDidžiausia dozė: 80 mg. Siūloma suvartoti per tris kartus: ryte ir dieną – po 20 mg, vakare – 40 mg

FIBRATAI

Fenofibratas Įprastinio išsiskyrimo fenofibratas: 100 mg tris kartus per parą valgant Didžiausia dozė: 400 mg per parąMikronizuotas fenofibratas: 200 mg vieną kartą per parą

Anoreksija, pykinimas, pilvo pūtimas, galvos skausmai, svaigimas, mio-patijos, kepenų fermentų padidėjimas

NIKOTINO RŪGŠTIES DARINIAI

Nikotino rūgštis

Įprasto išsiskyrimo: 100–200 mg tris kartus per dienąPailginto išsiskyrimo: skiriama vieną kartą vakare.I savaitę – 375 mg , II savaitę – 500 mg , III savaitę – 750 mg, Iv–vII savaitę – 1 gDidžiausia dozė: 2 g per dieną

Karščio pylimas, hiper-glikemija, hiperurike-mija, galvos svaigimas, skausmai, parestezija, dispepsija, viduriavimas

Nikotino rūgštis/laropiprantas*

Pradinė dozė: 1 g/ 20 mg per dieną 4 savaites.Palaikomoji dozė: 2 g/40 mg per dieną

SELEKTYVUS CHOLESTEROLIO ABSORBCIJOS INHIBITORIUS

Ezetimibas Pradinė ir didžiausia dozė: 10 mg per dieną Galvos, pilvo skausmai, viduriavimas

Ezetimibas/simvastatinas

Pradinė dozė: 10-20 mg vieną kartą per dieną, vakareJeigu MTL-Ch reikia sumažinti > 55 proc., pradėti vartoti 10-40 mg dozę.Didžiausia dozė: 10-80 mg vieną kartą per dieną, vakare. Dažniausiai skiriama sergantiesiems šeimine homozigotine hipercholesterolemija

OMEGA-3 POLINESOČIŲJŲ RIEBALŲ RŪGŠTYS

Omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgštys (linoleno, eiko-zapentaeno ir dokozaheksa-eno)

Dozė: 1–4 g per parą suvartojant per du kartus viduriavimas, refliuksas, nemalonus skonis burno-je, retai – egzema ir aknė

Omacor 1,0 g Dozė: 1–4 g per parą, vartoti valgant Pilvo skausmai, virškini-mo sutrikimai, pykinimas

ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; MTL-Ch – mažo tankio lipidų cholesterolis; DTL-Ch – didelio tankio lipidų cholesterolis.*Laropiprantas – prostaglandino D2 receptorių antagonistas


Skirtingų statinų ir jų dozių poveikis lipidų koncentracijai

Lipidų frakcija

Statino dozė

Atorvastatinas Rozuvastatinas Simvastatinas Pravastatinas Fluvastatinas

MTL-Ch 10204080

-37%-43%-48%-51%

-46%-52%-55%-

-28%-35%-39%-46%

-20%-24%-30%-

--25% -25 %-36 %

DTL-Ch 10204080

+6%+5%+4%+2%

+8%+10%+10%-

+5%+6%+5%+7%

+3%+4%+6%-

-+3%+4%+6%

TG 10204080

-20%-23%-27%-28%

-20%-24%-26%-

-12%-18%-15%-18%

-8%-8%-13%-

--14%-18%-19%

Ne DTL-Ch 10204080

-34%-40%-45%-48%

-42%-48%-51%-

-26%-33%-35%-42%

-19%-22%-27%-

NDNDND

MTL-Ch – mažo tankio lipidų cholesterolis; DTL-Ch – didelio tankio lipidų cholesterolis; TG – trigliceridai; Ne DTL-Ch – nedidelio tankio lipidų cholesterolis; ND – nėra duomenų

Poveikis kraujo lipidams MTL-Ch 18-55 % DTL-Ch 5-15 % TG 7-30 %

Pleotropinis poveikis Gerina endotelio funkciją Stabilizuoja aterosklerozinę plokštelę Slopina MTL-Ch oksidaciją Slopina arterijų lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją Slopina trombocitų agregaciją ir veikia antitromboziškai Mažina trombocitų adheziją Mažina krešėjimo veiksnius: audinių faktorių, fibrinogeną Slopina uždegimą: mažina dj-CRB Mažina arterinį kraujo spaudimą Mažina reperfuzijos sukeltą išemiją Skatina angiogenezę

Statinai – konkurenciniai fermento HMG CoA reduktazės inhibitoriai

Preparatai (pradinė ir didžiausia dozė)Simvastatinas 5–80 mgPravastatinas 10–80 mgFluvastatinas 20–80 mgAtorvastatinas 10- 80 mgRozuvastatinas 5–40 mg

Netiktys, atsargumo priemonės Aktyvios kepenų ligos (AST ar ALT koncentracija > 100 U/L) arba neaiškios kilmės persistuojantis kepenų fer-mentų padidėjimas Nėštumas, laktacija Atsargiai – skiriant derinius: statinus ir fibratus, statinus ir niaciną Nesaikingas alkoholio varto-jimas (daugiau nei 50 vienetų per savaitę)

Stebėsenos ir gydymo taktika padidėjus kepenų (ALT, AST) ir raumenų (KK) fermentams ALT/AST > 3X, statinu negydyti, tyrimą kartoti po 1-2 mėn. ALT/AST < 3X, gydymą statinu tęsti, stebint fermentų koncentraciją ALT/AST > 3X, gydymą statinu nutraukti, sumažinti jo dozę arba keisti kitu, stebint fermentų koncentraciją KK nepadidėjus arba padidėjusius iki 10X, gydymą statinu galima tęsti, stebint KK koncentraciją. Miopatijos simptomams progresuojant arba nepraeinant gydymą statinu nutraukti KK padidėjus > 10X, gydymą statinu nutraukti, toliau stebint KK koncen-traciją KK padidėjus iki 10X, gydymą statinu galima tęsti, stebint KK koncentra-ciją KK padidėjus > 10X, gydymą statinu nutraukti. KK sumažėjus pradėti gydymą kitu statinu arba mažesne naudoto statino doze

Statinų savybės ir dozavimas


Pranešimų tezės

Skirtingų statinų ir jų dozių poveikis lipidų koncentracijai

Lipidų frakcija

Statino dozė

Atorvastatinas Rozuvastatinas Simvastatinas Pravastatinas Fluvastatinas

MTL-Ch 10204080

-37%-43%-48%-51%

-46%-52%-55%-

-28%-35%-39%-46%

-20%-24%-30%-

--25% -25 %-36 %

DTL-Ch 10204080

+6%+5%+4%+2%

+8%+10%+10%-

+5%+6%+5%+7%

+3%+4%+6%-

-+3%+4%+6%

TG 10204080

-20%-23%-27%-28%

-20%-24%-26%-

-12%-18%-15%-18%

-8%-8%-13%-

--14%-18%-19%

Ne DTL-Ch 10204080

-34%-40%-45%-48%

-42%-48%-51%-

-26%-33%-35%-42%

-19%-22%-27%-

NDNDND

MTL-Ch – mažo tankio lipidų cholesterolis; DTL-Ch – didelio tankio lipidų cholesterolis; TG – trigliceridai; Ne DTL-Ch – nedidelio tankio lipidų cholesterolis; ND – nėra duomenų

Svarbesnė statinų sąveika su kitais vaistais

Sąveikaujantieji vaistai Poveikis Saugumas, atsargumo priemonės

Ciklosporinai Didina statinų koncen-traciją, miopatijos riziką

vartoti mažas statinų dozes. Stebėti dėl miopatijos simpto-mų, jiems atsiradus – gydymą statinu nutraukti

Makrolidiniai antibiotikai Didina statinų koncen-traciją, miopatijos riziką

Skiriant klaritromiciną, eritromiciną ir telitromiciną gydymą simvastatinu, lovastatinu ir atorvastatinu laikinai sustabdyti. Stebėti dėl miopatijos simptomų.

Rifampicinas Mažina statinų koncen-traciją kraujyje

Svarstyti gydymą didesnėmis statinų dozėmis

Azolio dariniai Didina statinų koncen-traciją, miopatijos riziką

vartoti mažas statinų dozes (simvastatino 10 mg, pra-vastatino 20 mg). Stebėti dėl miopatijos simptomų, jiems atsiradus – gydymą statinu nutraukti

Karbamazepinas Mažina simvastatino koncentraciją plazmoje

Gydyti didesnėmis simvastatino dozėmis

H2 receptorių blokatoriai ir protonų siurblio inhibitoriai

Nepastebėtas Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos

Kalcio kanalų blokatoriai (KKB)

Didėja statinų koncentracija

vartojant diltiazemą arba verapamilį skirti mažesnę statino dozę

AKF inhibitoriai Sąveika labai reta Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos

Angiotenzino II receptorių antagonistai

Sąveika nenustatyta Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos

Amiodaronas Didėja miopatijų, povei-kio kepenims, rizika

Patariama skirti ne didesnes nei 20 mg simvastatino dozes. Stebėti dėl miopatijos simptomų

varfarinas Fluvastatinas ir lovastati-nas didina INR

Su varfarinu vertėtų vartoti atorvastatiną arba pravastatiną, vartojant kitus statinus – mažinti varfarino dozę, stebėti INR, ypač keičiant statino dozę

Klopidogrelis Mažėja klopidogrelio efektyvumas, tačiau sąveika kliniškai nereikšminga

Derinys saugus, atsargumo priemonės nereikalingos

Fibratai Didina statinų koncen-traciją, miopatijos riziką

Šiuo deriniu gydyti, kai tikėtina nauda yra didesnė už riziką. Gydyti mažesnėmis statinų dozėmis

l i t e r at Ū r a

1. MIMS Pharmacotherapy Guide to Cardiovascular and Metabolic Di-sorders. 2010, CMPMedica, pp. A113-A128.

2. Ballantyne CM. Clinical lipidology. 2009, Saunders Elsevier, pp.202-214.

3. Braga MB, Langer A, Leiter LA. Recommendations for management of dyslipidemia in high cardiovascular risk patients. Exp Clin Cardiol 2008; vol 13:71-73.

4. Stockley’s Drug Interactions. Edited by Karen Baxter. Pharmaceutical Press. London Chicago 2008: 1087-1107.

5. Cardiovascular risk assessment and modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence.

6. Cooper A, Nherera L, Calvert N, et al. (2008) Clinical Guidelines and Evidence Review for Lipid Modification: cardiovascular risk asses-sment and the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.

7. Helfand, Mark, Carson, Susan, Kelley, Cathy. Drug Class Review on

HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins). 2006. 8. Smith SC Jr, Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secondary

prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vas-cular disease: 2006 update: endorsed by National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation 2006;11:2363-2367.

9. Assman G. Beyond statin therapy: why we need new thinking. Cur Med Res Opin 2005;21:S3-S7.

10. Bellosta S, Paoletti R, Corsini A. Safety of Statins: Focus on Clinical Pharmacocinetics and Drug Interactions. Circulation. 2004;109:III-50-II-57.

11. Williams CD. Clinical decision making on statin drug interactions. J.Am.Coll.Cardiolog. 2003;42:396-397.

12. Grundy SM, Cleeman JI, MerzCNB et al. Implications of Recent Clini-cal Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Tre-atment Panel III Guidelines. JACC 2004; 44: 720-32.

13. Pasternak RC,Smith SC,Noel Bairey-Merz C, Grundy SM et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol, 2002; 40.


Pranešimų tezės

gydymas kraujo krešėjimą reguLiuojančiais vaistais

Prof. habil. dr. Pranas Grybauskas LSMU Kardiologijos institutas

Pasitaiko atvejų, kai, skiriant ar palaikant reikiamo lygio gydymą antitromboziniais vaistais, ne visada laikomasi principo „nepakenk“. Tai siejasi su dviem pagrindinėmis priežastimis: arba gydytojas dėl mažos klinikinės patirties neparenka tinkamą esamai klinikinei situacijai antitrombozinį vaistą (vais-tus) ir neatsako už galimas pasekmes, arba patyręs gydytojas pamiršo, kad bet koks antitrombozi-nis vaistas, kai jis vartojamas nesilaikant griežtų apribojimų ir taisyklių, yra pavojingas savo kompli-kacijomis. Todėl dažnėja atvejų kai nesilaikant rekomendacijų antitrombozinis vaistas neteisingai dozuojamas, nepagrįstai nutraukiamas ar pakeičiamas kitu, nederinamas pagal farmakokinetikos ir farmakodinamikos dėsnius su kitais kartu vartojamais vaistais, maisto ir homeopatijos produktais, dėl to pasireiškia jų sąveika. Visa tai kartu ar atskirai yra pagrindinė komplikacijų ir nesėkmingų gydymo rezultatų priežastis.

Ne mažiau kaip 40 proc. tokio gydymo pasekmių ligonio organizmas susitvarko ir eliminuoja pats, nepasireiškia kraujavimo ar trombozės, o likusios klinikinės išraiškos neretai aiškinamos ligonio in-dividualia reakcija į gydymą, taip nubraukiant lai-ku gydytojo nesustabdytą komplikacijos vystymo-si mechanizmą.

Valdyti ir profesionaliai gydyti krešėjimo sis-temos sutrikimus nėra paprasta. Todėl užsienio stambiuose gydymo centruose veikia ir steigiamos specialios antikoaguliacijos klinikos ir skyriai, ku-riuose suteikiama greita kvalifikuota pagalba ir, lik vidavus pavojų, ligonis grąžinamas į pagrindinę ligą gydantį skyrių. Lietuvoje antikoaguliacinį gy-dymą gali skirti visų specialybių gydytojai.

Krešėjimo sistema susideda iš dviejų lygiaver-čių grandžių – plazmos ir trombocitų. Jos įprastai funkcionuoja kartu ir žmogaus apsauga nuo trom-bozių ar kraujavimų priklauso nuo jų suderintos veiklos. Neretai pasitaiko ir tai, kai viena minėtų sistemų pradeda dominuoti ir sukelia būdingus šiems nuokrypiams klinikinius simptomus: trom-bocitų funkcinio aktyvumo (pirminė hemostazė) ar plazmos veiksnių aktyvumo (antrinė hemostazė) reikšmingus pokyčius. Gydytojo pareiga – įvertinti kliniškai pasireiškiančių ir patvirtintų laboratorijoje simptomų reikšmę ir skirti adekvatų klinikinei situa-cijai antitrombozinį ar antihemoraginį gydymą.

Klinikinėje praktikoje priklausomai nuo klinikinių simptomų ir anamnezės duomenų taikomos trys pa-grindinės antitrombozinės terapijos schemos: gydymas antikoaguliantais; gydymas antiagregantais; gydymas abejų grupių vaistais.

Šiame straipsnyje apsiribota tik antitrombo-ziniu gydymu ir šiuolaikinėmis jo galimybėmis, kurios Lietuvoje dar nėra pasiekusios tarptautinio lygio.

Žinoma, kad pagrindiniai protrombiniai veiksniai yra: audinių faktorius, Xa faktorius, IIa faktorius (trombinas) ir VIIa faktorius. Jų veiklos pasekmės yra arterijų ar venų trombozė įvairiose širdies ir kraujagyslių sistemos vietose. Trombo atsiradimo sąlygos ir lokalizacija lemia antitrom-bozinės terapijos schemą, vaistus, dozes ir kitus gydytojo, jo nuožiūra, reikšmingus veiksnius pato-logijai šalinti.

Antitromboziniams vaistams priskiriami: netiesioginio veikimo antikoaguliantai (vitami-

no K antagonistai, heparinai); tiesioginio veikimo antikoaguliantai; tiesioginiai audinių faktoriaus inhibitoriai; tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai; tiesioginiai trombino inhibitoriai; trombocitų antiagregantai.

Prof. habil. dr. P. Grybauskas


Pranešimų tezės

gydymas kraujo krešėjimą reguLiuojančiais vaistais

Lietuvoje įregistruota mažiausiai po vieną at-stovą kiekvienoje grupėje, o kai kuriose jų yra net keletas. Todėl gydytojas turi galimybę, nors ir ri-botą, pasirinkti antitrombozinį vaistą (vaistus) ir

pradėti gydymą, kurio baigtys priklauso nuo dau-gelio veiksnių, tarp kurių nemažas vaidmuo tenka gydytojo kompetencijai ir ligonio laikymuisi reko-menduotų nurodymų.

Antikoaguliantai skiriami į dvi grupes – netiesio-ginio ir tiesioginio veikimo.

Netiesioginio veikimo antikoaguliantaiNetiesioginio veikimo antikoaguliantams priklauso: vitamino K antagonistai (VitKA); netiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai; netiesioginiai IIa faktoriaus (trombino) slopik-

liai.Vitamino K antagonistai (VitKA) yra seniau-

sios antitrombozinės priemonės. Iš pasaulyje daž-niausiai vartojamų apie dešimt šios klasės atstovų Lietuvoje registruoti tik du – varfarinas ir aceno-kumarolis. Varfarinas pripažintas geriausiu ir turi ilgiausią klinikinę istoriją. Visų VitKA bendrinis antikoaguliantinis mechanizmas yra grupės pri-klausančių nuo vitamino K krešėjimo faktorių (V, VII, IX, X, proteinų C, S ir Z)) sintezės kepenyse slopinimas ir jų biologinio aktyvumo sutrikdymas, taip sukeliant terminuotą hipokoaguliacinę būse-ną. Klinikinis veiksmingumas, indikacijos ir kon-traindikacijos yra gerai išstudijuotos. Per pastarąjį dešimtmetį didžiausias dėmesys yra skiriamas var-farino dozei nustatyti, pasitelkiant genetinius tyri-mus. Įvairių rasių žmonės yra skirtingos genetinės sandaros, nuo kurios priklauso ir varfarino įsoti-nimo eiga bei gydomoji dozė. Antikoaguliacinį varfarino poveikį lemia du genai – CYP2C9 (regu-liuoja dozę) ir VKORC1 (reguliuoja antikoagulian-to metabolizmo greitį). 1 paveiksle pateikti įsoti-nimo laiko skirtumai: normalaus fenotipo ligoniui (apatinė kreivė) pasiekti terapinei TNS reikšmei pakanka 4 parų, heterozigotams šis periodas gali tęstis iki 18 parų (šiems ligoniams gydytojas netu-rėtų skubėti didinti varfarino dozės).

Neretai įsotinimo laiko uždelsimas, lyginant su norma, suklaidina gydytoją. Jis, negaudamas per standartinį 4–5 d. laiką įprastinio TNS rezultato, didina dozę ir sudaro sąlygas perdozavimui ir gali-mam kraujavimui.

Netiesioginiams Xa faktoriaus slopikliams (1 lentelė) priklauso heparinas ir visi iš jo pagaminti produktai bei farmakologiniai analogai (rekombi-nantiniai ir sintetiniai). Netiesiogiai veikiančiais jie vadinami dėl to, kad antikoaguliantinis veiksmas galimas tik susijungus su kraujyje cirkuliuojančiu antitrombinu. Nefrakcionuoto heparino (NFH)

antikoaguliantai

antikoaguliantinės savybės gerai žinomos – jis in-hibuoja visus aktyvius krešėjimo faktorius ir yra universalus antikoaguliantas, tačiau turi ir prak-tinių trūkumų (reikalingos pastovios infuzijos, komplikacijos – HIT, kraujavimas perdozavus ir kt.), dėl kurių klinikoje saugiau yra vartoti frakcio-nuotus arba mažos molekulinės masės heparinus (MMMH) (2 lentelė). MMMH, kaip antikoagu-liantai, skiriasi molekuline mase (skiriamoji vieta yra molekulinė masė 4,5 kDa) ir gamybos būdą (standartinio heparino molekulės išardymo me-chanizmą). Heparinai, kurių molekulinė masė yra mažesnė nei 4,5 kDa, inhibuoja tik Xa faktorių, o kurių yra didesnė nei 4,5 kDa, – inhibuoja abu Xa ir IIa (trombiną) faktorius. Todėl rekomenduoja-ma ūminių trombozių atvejais, kai yra suaktyvė-jusi visa krešėjimo sistema ir cirkuliuoja keli ak-tyvūs protrombiniai faktoriai – audinių faktorius, VIIa, Xa, IIa faktoriai, vartoti platesnio spektro MMMH, o lėtiniais atvejais – selektyvius MMMH. MMMH taip pat skiriasi pagal užterštumą skilimo produktais, kurie gali sukelti šalutinius reiškinius (alergiją, širdies ritmo sutrikimus, kraujospūdžio

1 pav. Varfarino dozės titravimo laikas priklausomai nuo CYP 2C9 genotipo

S-va

rafin

as (m

g/l)

Laikas (dienos)

1 lentelė. Netiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai

Pavadinimas Kilmė Šaltinis

Fondaparinuksas (Arixtra)

Pentasacharidas (selektyvus)

Sintet.

Idraparinuksas Oligosacharidas Sintet.

SR-90107 Oligosacharidas Sintet.

Heparinas stand. IIa, Xa Kiaulės audiniai

MMMH IIa arba Xa, ir abu

NFH frakcijos


Pranešimų tezės

kritimą ir kt.). Heparinoterapijoje svarbu teisingai pakeisti vienos rūšies hepariną kitos rūšies. Rei-kėtų laikytis bendrosios taisyklės – nepradėti kito heparino infuzijos ar injekcijos, kol nebus pasibai-gęs iki tol vartoto heparino veikimas. Kita svarbi taisyklė – nerekomenduojama staiga nutraukti bet kokio heparino vartojimo. Norint nutraukti gydy-mą heparinu, reikėtų jo koncentraciją kraujotako-je laipsniškai mažinti iki sunykstančios per kelias (dažniausiai 2–3) dienas.

Fondaparinuksas (Arixtra) (Sanofi-Aventis, Organon) – sintetinis, nekarcinogeniškas, nege-notoksiškas, neturi gyvulinės kilmės sudedamųjų dalių, bioprieinamumas – 100 proc., po injekcijos

2 lentelė. Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH)

Generinispavadinimas

Prekinis pavadinimas

MMKDa

Anti Xa/anti-IIa santy-kis

Gamybosmetodas

Bemiparin sodium Lab.Farm.ROVI SA

Bemiparin sodium, Ba-dyket, Hibor, Ivor, Zibor

3.6 8-1 Beta eliminacinis skaidymas

Nadroparin calcium Sanofi/ Winthrop

CY-216 FraxiparinSeleparina

4.3 2,5-4 Deami-nuojantis skaidymas azoto rūgš-timi

Enoxaparin sodium Aventis

LovenoxClexane

4.5 3,3-5,3 Beta eliminacinis heparino benzilo esterių skaidymas šarmais

Ardeparin sodium Wyeth-Ayerst

NormifloRD 11885WY-90493-RD

5.5-6.0 1,8-2 Peroksida-cinė depo-limerizacija H2O2

Dalteparin sodium Pharmacia

Fragmin 5.6-6.4 1,9-3,2 Kontro-liuojamas deaminini-mas azoto rūgštimi

Certoparin sodium Novartis

Alphaparin Mono-Embo-lex Sandopa-rin, Troparin

6.0 1,5-2,5 Deami-nuojantis skaidymas izoamilo nitratu

Tinzaparin sodium Leo/Dupont

LU 473111 6.5 1,5-2,5 Beta eliminacinis skaidymas heparinaze

3 lentelė. Netiesioginiai trombino inhibitoriai

Pavadinimas Veikimas Šaltinis

Heparinas stand. (NFH)

IIa, Xa Kiaulės audiniai

MMMH IIa arba Xa, ir abu NFH frakcijos

pasiskirsto tik kraujyje (audiniuose nerandama), išskiriamas per inkstus nepakitęs (nemetabolizuo-jamas), nesąveikauja su CYP450 sistema, laborato-rinės kontrolės mėginių nėra. Didžiausia koncen-tracija sušvirkštus į poodį pasiekiama per 1,7 val., skilimo puslaikis – 17–20 val. Nepriklauso nuo dozės, todėl vartojamas vieną kartą per parą. Te-rapinio veikimo variacija tarp pacientų labai maža. Nesijungia su trombocitais ir jų 4 faktoriumi, to-dėl nesukelia trombocitopenijos.

Idraparinuksas (Sanofi-Aventis, Organon) – prisijungia antitrombiną stipriau ir greičiau nei fondaparinuksas, daugiau sieros turintis junginys, didesnis giminingumas antitrombinui, ilgesnis skilimo puslaikis (130 val., kaip ir AT), nesijungia su protamino sulfatu, neturi jokio antidoto.

Be daugelio MMMH (2 lentelė), Lietuvoje įre-gistruotas heparino pentasacharidas – fondapari-nuksas (Arixtra), kuris rekomenduojamas vartoti beveik visose nuorodose ir pasižymi stabiliu an-tikoaguliantiniu veikimu vartojant fiksuotą dozę, nereikalingas laboratorinės kontrolės. Idrapari-nuksas yra fondaparinukso darinys, daugiau pri-sotintas sieros, todėl reikėtų vengti vartoti kartu su vaistais, turinčiais sieros (pvz., Baktrim).

Netiesioginiai IIa faktoriaus (trombino) slopikliai. Netiesiogiai (reikalingas antitrombinas kaip kofaktorius) trombiną inhibuoja beveik visi Xa faktoriaus slopikliai, išskyrus MMMH su moleku-lės mase mažiau 4,5 kDa.

Tiesioginio veikimo antikoaguliantaiTiesioginio veikimo antikoaguliantai skiriami į gru-pes pagal poveikį krešėjimo faktoriui-taikiniui: Xa faktoriaus slopikliai (4 lentelė); IIa (trombino) (5 lentelė) slopikliai ir kitų fak-

torių slopikliai (pvz., XIII f.). Nemažai jų yra modifikuoti ar genetiškai išski-

riami iš kraujasiurbių gyvūnų. Toliau pateikiamos sutrumpintos kai kurių atstovų charakteristikos.

Tiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai. Tai viena pa-grindinių antitrombozinių vaistų grupė, nors Lietu-voje iš nurodytų 4 lentelėje registruotas tik Ksarelto.

Antistatinas – išskiriamas iš Meksikos dėlių Haementeria officinalis, su Xa faktoriumi formuoja stabilų kompleksą. Dėl besiformuojančių antikūnų prieš šį kompleksą jo vartojimas kaip inhibitoriaus nebetiriamas dar ir dėl to, kad skatina vėžinių ląs-telių metastazavimą.

Yaginas – išskiriamas iš Hirudo medicinalis dė-lių, turi 50 proc. homologijos su antistatinu, pasi-žymi lėtu slopinamuoju veikimu.

TAP – išskirtas iš Ornithodotus moubata er-kių, dabar gaminamas naudojant rekombinantinę technologiją, pasižymi ne tik kaip inhibitorius, bet ir slopina lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos procesą, taip stabdydamas restenozę.


Pranešimų tezės

NAP-5 ir NAP-c2 – išskiriami iš kraujasiurbių nematodų (Ancylostoma caninum), slopina Xa ir VIIa faktorius (svarbu, kad slopina VIIa, susijun-gusį su AF), vartojamas ortopedijoje, skilimo pus-laikis – 50 val., geriamasis.

r-AFKI (Novo-Nordisk, Danija) – silpnina kre-šėjimą skatinančius veiksnius ankstyvosios fazės metu, susijungdamas su aktyviu AF ir taip stabdy-damas trombozės procesą.

DX-9065a (Daiihi Pharmaceuticals, Japonija) – sintetinis nepeptidinis mažos molekulinės ma-sės inhibitorius, kuris grįžtamai prisijungia prie ak ty vaus Xa faktoriaus centro. Vartojamas kaip alterna tyva heparinui.

BAY 59-7939 ir LY-51,7717 (Bayer HealthCare Wuppertal, Vokietija), naujas pavadinimas po re-gistracijos – rivaroksabanas, – geriamasis tiesiogi-nis Xa inhibitorius, vartojamas ortopedijoje VTE profilaktikai. Lyginant rezultatus su auksiniu stan-dartu – enoksaparinu, BAY klinikinis efektyvumas nebuvo blogesnis.

Razaxabanas (Bristol-Myers-Squibb) – sinte-tinis aminobenzisoksazolis, labai aktyviai jungiasi prie Xa faktoriaus. Vartojamas ortopedijoje VTE profilaktikai. Didesnis kraujavimų dažnis, nei var-tojant kitus antikoaguliantus, riboja jo klinikinį vartojimą.

JTV-803 (Japan Tabacco) – selektyvus Xa fak-toriaus inhibitorius, bet apie 100 kartų silpniau slopina trombino, tripsino ir plazmino veikimą.

CI-1083 (Berlez Biosciences) – tiesioginis Xa faktoriaus inhibitorius, vartojamas i/v, 2500 karto aktyviau slopina Xa nei tripsiną.

Danaparoidas (Normiflo) – poodinės injekci-jos, nevartojamas nėščioms ir žindančioms mote-rims (patekimo į pieną mechanizmas nėra aiškus).

Lefaxinas – Haementeria depressa dėlių seilių ekstraktas, jo struktūra panaši į antistatino ar ghi-lanteno, slopina trombino dalyvavimą susidarant protrombinazei, labai panašus į kitų šios rūšies gy-vūnų antikoaguliantus.

SEL-2711 – sintetinis pentapeptidas, sukurtas naudojant kombinatorinę chemiją.

Rivaroksabanas (Xarelto) (Bayer Healthcare ir Johnson & Johnson) – konkurentinis, reversinis Xa faktoriaus slopiklis (sujungia ne tik cirkuliuo-jantį faktorių, bet ir esantį aktyvios protrombinazės komplekso sudėtyje). Šio geriamojo vaisto biopri-einamumas iki 80 proc., didžiausia koncentracija plazmoje po 3 val., absorbcija iš žarnyno nepriklau-so nuo pH, skilimo puslaikis 5–9 val., išskiriamas 1/3 per inkstus ir 2/3 – metabolizuojamas kepeny-se CYP3A4 sistemoje. Ribojamas esant sutrikusiai inkstų funkcijai, dienos dozė 15–20 mg. Standartinė dozė pailgina TNS apie 2 kartus, o DATL – iki 1,3 karto. Vartojamas ūminiams išeminiams sindro-mams ir prieširdžių virpėjimui (PV) gydyti.

Apiksabanas (Bristol-Myers-Squibb & Pfizer) – labai panašus į rivaroksabaną (daugiau informacijos www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00412984).

Edoksabanas (DU-176b) (Daiichi Sankyo, Ja-ponija) – tiesioginis parenterinis Xa faktoriaus slopiklis, lyginant su varfarinu, užregistruotas neženkliai didesnis kraujavimų skaičius ortope-dinėje chirurgijoje ir PV atvejais. Daugiau infor-macijos pateikta www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00781391.

Betriksabanas (Portola Pharmaceuticals) – tie-sioginis reversinis geriamasis Xa faktoriaus slopi-klis, bioprieinamumas 47 proc., skilimo puslaikis – 19 val., mažiau kraujavimų (www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00742859).

4 lentelė. Tiesioginiai Xa faktoriaus slopikliai

Pavadinimas Kilmė Šaltinis

Yaginas Medicininių dėlių baltymas (85AR)

Iš gyvūnų

Antistatinas Meksikos dėlių baltymas (119 AR) Rekomb.

TAP Erkių baltymas Rekomb.

NAP-5 Kirminų baltymas Rekomb.

r-TFPI Žmogaus baltymas Rekomb.

DX-9065A Propanoinės rūgšties darinys Sint.

SEL-2711 Pentapeptidas Sint.

YM-60828 Sint.

Org31540/SR90107A Pentasacharidas Sint.

r-Hirudinas Hirudino derivatas Rekomb.

Drakulinas vampyrinis šikšnosparnis Rekomb.

Danaparoidas Sint.

Lefaxinas Haementeria depressa dėlės Iš gyvūnų

PEG-Hirudinas Hirudino derivatas Rekomb.

Heparino pentasa-charidas

Oligosacharidas Sint.

Razaksabanas Nepeptidinis Sint.

Rivaroksabanas (Xarelto)

Nepeptidinis Sint.

Apiksabanas Nepeptidinis Sint.

Edoksabanas Nepeptidinis Sint.

Betriksabanas Nepeptidinis Sint.

Eribaksabanas Nepeptidinis Sint.

LY51717 Nepeptidinis Sint.

TAK 442 Nepeptidinis Sint.

5 lentelė. Tiesioginiai trombino slopikliai

Pavadinimas Veiki-mas

Šaltinis

Hirudinas IIa Medicininės dėlės

r-Hirudinas IIa Rekomb.

Lepirudinas (Refludan) IIa Rekomb.

Bivalirudinas (Angiomax) IIa Sint., bivalentinis

Argatrobanas (Acovan) IIa Polipeptidas


Pranešimų tezės

Eribaksabanas (Pfizer) – geriamasis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, pradėtas vartoti ortopedi-nėje chirurgijoje, sukelia mažiau kraujavimų nei enoksaparinas.

LY517717 (Eli Lilly) – geriamasis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, skilimo puslaikis – 27 val., didžiausia koncentracija per 0,5–4 val., šalinimas per virškinimo sistemą, pradėtas vartoti ortopedi-nėje chirurgijoje ir kardiologijoje (www.clinicaltri-als.gov identifier: NCT00938730).

TAK-442 (Takeda pharmaceuticals) – geria-masis tiesioginis Xa faktoriaus slopiklis, pradėtas vartoti kardiologijoje ir ortopedinėje chirurgijoje, gauti geresni rezultatai, lyginant su enoksaparinu (www.clinicaltrials.gov identifier: NCT00677053).

Tiesioginiai trombino (IIa faktoriaus) slopikliai. Dauguma šios grupės vaistų yra pagaminti modifi-kuojant hirudino molekulę. Išskyrus patį hirudiną, jo derivatai esti trumpos antikoaguliacinio veiki-mo trukmės ir dažniausiai vartojami tais atvejais, kai reikalinga trumpalaikė antikoaguliacija (inter-vencinėje kardiologijoje ir kt.).

r-Hirudinas (Refludan, Pfizer), Hirulog (Angio-max, Medicines Company) – didelio specifiškumo geriamasis (Hirulog – i/v) tiesioginis trombino in-hibitorius, negrįžtamai inhibuoja trombiną, slopi-na visas fiziologines trombino funkcijas. Hirudinas nesijungia prie antitrombino ir trombocitų fakto-rių, todėl nesukelia HIT, inhibuoja abi trombino formas: laisvą kraujotakoje ir esantį krešulyje. Ref-ludanas yra resintetintas hirudinas su neženkliais molekulės pakeitimais. Skilimo puslaikis – apie 1,3 val., išsiskiria per inkstus apie 48 proc. nepakitęs ir apie 35 proc. vaisto fragmentų pavidalu. Elimina-cija priklauso nuo inkstų funkcijos. Moterų ir pa-gyvenusių žmonių gebėjimas eliminuoti sumažėja 25 proc. Kontrolė – ADTL. Indikacijos: antikoagu-liacija esant HIT, TE gydymas ir profilaktika. Esant blogai kepenų funkcijai didėja antikoaguliantinis poveikis ir galimas vaisto perdozavimas.

Lepirudinas (Aventis Pharmaceutical) – r-hiru-dinas, kurio gamtinės formos molekulėje leucinas pakeistas izoleucinu ir pašalinta sulfogrupė tirozi-no 263 pozicijoje.

Bivalirudinas (AngiomaxTM, The Medicines Company, anksčiau vadintas Hirulog) – sintetinis reversinis trombino inhibitorius, slopina laisvą ir esantį krešulyje trombiną. Pailgina ADTL, DTL, TL ir PL. Aktyvumas tiesiogiai priklauso nuo do-zės. Šalinamas per inkstus ir proteolizinio skaidy-mo būdu. Skilimo puslaikis – 25 min. Nesijungia su kitais plazmos baltymais. Antikoaguliantinis poveikis greitas ir baigiasi per vieną val. po infuzi-jos nutraukimo. Neturi antidoto, todėl neapsaugo nuo kraujavimo. Indikacijos: atliekant PTVAA ir esant ŪIS. Skiriamas kartu su aspirinu. Neskiria-mas siekti ilgalaikės antikoaguliacijos.

Dabigatranas (D. etexilate, Pradaxa) (Boehrin-

ger Ingelheim, Vokietija) – geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius, veiklioji medžiaga dabigat-rano metabolitas BIBR 953, stipriausiai veikia po 6 val., išsiskiria per inkstus, skilimo puslaikis – 12 val. Skiriamas VTE profilaktikai, esant PV ir išti-kus smegenų insultui.

TGN 255 – sintetinis selektyvus tiesioginis re-versinis mažos molekulinės masės trombino inhi-bitorius, apie 90 proc. jungiasi su plazmos balty-mais, veikimas panašus į melagatrano.

BAY 59-7939 (Bayer HealthCare AG, Wuppertal, Vokietija) – geriamasis tiesioginis trombino inhibito-rius. Taip pat jis gali slopinti ir Xa faktoriaus veikimą.

Argatrobanas (Acovan, Mitsubishi Pharma ir Daiichi Pharmaceutical, Japonija) – sintetinis geriamasis tiesioginis trombino inhibitorius. Pra-dėtas taikyti arterinių trombozių, PAL ir insulto gydymui nuo 1980 m. Po injekcijos pasiskirsto tarpląsteliniame skystyje, 54 proc. susijungia su plazmos baltymais (albuminais). Metabolizuoja-mas kepenyse per CYP450 sistemą. Skilimo pus-laikis – 39–51 min. Šalinamas su išmatomis kar-tu su tulžies rūgštimis ir tik 22 proc. per inkstus. Didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama per 1–3 val. Indikacijos: antikoaguliacija esant HIT, ruošiant PTVAA ir esant pavojui išsivystyti HIT.

BIBR 1048 (Boehringer Ingelheim, Vokietija) – geriamasis nekovalentinis trombino inhibitorius, gautas modifikavus NAPAP molekulę. Skilimo puslaikis – apie 4 val.

SSR-182289A (Sanofi-Aventis) – geriamasis nekovalentinis trombino inhibitorius, gautas mo-difikavus argatrobano molekulę. Slopina ne tik trombiną, bet ir tripsiną, chimotripsiną ir, kas la-bai įdomu, trombocitų agregaciją.

LB-30870 (LG Life Sciences, P.Korėja) – ge-riamasis tiesioginis trombino inhibitorius, kuris, be trombino, slopina ir tripsino veikimą.

PEG-Hirudin – gautas sujungus hirudiną su poli-etilenglikoliu, hirudino skilimo puslaikis ženkliai pa-ilgintas. Vartojant jį arterinių trombozių profilaktikai ir gydymui, nustatyta, kad PEG-H slopina trombe esantį trombiną geriau nei natūralus hirudinas.

Lietuvoje registruotų trombino tiesioginių slo-piklių Lietuvos valstybinės vaistų kontrolės tarny-bos prie Lietuvos SAM sąraše neaptikta.

Pradinės krešėjimo fazės slopikliai (iki Xa fak-toriaus aktyvacijos). Slopina krešėjimo procesą ankstyvoje stadijoje (2 pav.). Klinikinės studijos įrodė jų efektyvumą, bet visuotinis pripažinimas dar nepasiektas.

Tifacogin (Chiron Corporation, Emeriville, JAV) – rekombinantinis AFKI, arba dvifazis AF/VIIa komplekso inhibitorius. Slopinimas vyksta susijungus su Xa faktoriumi.

AFKI (Novo-Nordisk, Danija) – silpnina kre-šėjimo sužadinimą ankstyvosios fazės metu, su-


Pranešimų tezės

sijungdamas su aktyviu AF ir taip stabdydamas trombozės procesą.

NAPc2 – išskirtas iš šuns kirmėlių, jungiasi prieX/Xa faktorių komplekso ir po to inhibuoja AF, prisijungusį prie VIIa faktoriaus.

VIIai – konkuruodamas su VIIa faktoriumi dėl AF prisijungimo, VIIai susilpnina krešėjimo pradžią.

TTP-889 – jungdamasis prie aktyvios IX fakto-riaus vietos, praninka į vidinio kelio tenazės mo-lekulę ir aktyvios trombocito fosfolipidinės mem-branos paviršiuje skatina antikūnų prieš IX/IXa faktorių kompleksą formavimąsi.

Drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) – reaktyvusis C baltymas, kurio antitrombinis veikimas pasireiškia Va ir VIIIa faktorių slopinimu, netiesioginiu profibri-noliziniu aktyvumu, PAI-1 slopinimu. Indikacijos: sergančiųjų sunkiu sepsiu (sepsiu, susijusiu su ūmine organų disfunkcija) mirštamumui ir didelei mirties rizikai mažinti. Studijų rezultatai parodė, kad galima sustabdyti trombozės išplitimą net prasidėjus nekro-ziniams procesams keliuose organuose.

APC/PC – be Va ir VIIIa faktorių slopinimo, reaktyvusis C baltymas pasižymi stipriu neantiko-

Krešėjimo kaskada

Krešėjimo sužadinimas

Tifacogin AKFI NAPc2F

FVIIai

TTP 889

Drotrecogin APC/PC

sTM

Krešėjimo stiprinimas II

Fibrino susidarymas

Fbrinogenas Fibrinas

Fondaparinuksas, idraparinuksas, TAK442, geriamasis heparinas, DX9065A, LY-517717, BMS-562247, YM150, DU-176b, razaksabanas, rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas, betriksabanas, eribaksabanas

Hirudinas, argatrobanas, bivaliru-dinas, refludanas, dabigatranas, geriamasis heparinas, lepirudinas, AZD0837, TGN255

AF/VIIa

X IX

IXaVIIIa Va Xa

IIa

2 pav. Naujų antitrombozinių vaistų veikimo vieta

aguliantiniu poveikiu – slopina uždegiminių cito-kinų (IL-6 ir TNFalfa) aktyvumą.

sTM – tirpusis trombomodulinas. Jungiasi prie kraujotakoje esančio trombino ir modifikuoja jo mo-lekulę taip, kad ji reaguotų su reaktyviuoju C baltymu.

trombocitų antiagregantai

Antiagregantai – grupė skirtingos cheminės su-dėties vaistų, kurie visiškai ar tik iš dalies sutrikdo trombocitų veiklą, taip apribodami ankstyviausios, t. y. pradinės krešėjimo fazės – pirminės hemo- stazės pasireiškimą. Antiagregantai, slopindami specifinius receptorius trombocitų membranos paviršiuje, kur jie sužadinami trombocitams ak-tyvinantis veikiant trombogeniniams veiksniams, neleidžia jiems susigrupuoti į agregatus ir užkimšti kraujagyslės spindį. Priklausomai nuo slopinančio trombocito receptoriaus antiagregantai skiriami į penkias pagrindines grupes: 1. Ciklooksigenazės receptorių inhibitoriai: slopi-

na COX-1 receptorius – aspirinas, aloksiprinas.2. Adenozindifosfato (ADP) receptorių inhibitoriai:

slopina P2Y12 ir iš dalies P2Y1 receptorius – tiklopidinas, klopidogrelis, prasugrelis, terbogre-lis, kangreloras, tikagreloras, ketanserinas.

3. Fosfodiesterazės receptorių inhibitoriai: cilos-tazolis, dipiridamolis, triflusalas, pikotamidas.

4. Glikoproteinų GPIIb/IIIa receptorių inhibito-riai: abciksimabas, eptifibatidas, tirofibanas, lamifibanas, ksemilofibanas, orbofibanas, gan-tofibanas, roksifibanas.

5. TP antagonistai (TxA2/PGH2): ifetrobanas, sulotrobanas.Aspirinas negrįžtamai slopina trombocitų

ciklooksigenazę (COX-1) ir neleidžia ląstelės vidu-

je susidaryti tromboksanui A2 (TxA2) bei prasidėti trombocitų agregacijai. Tromboksanas yra stipriau-sias trombocitų endogeninis agregantas bei poten-cialus vazokonstriktorius. Aspirinas neveikia kitų trombocito receptorių (trombino, kolageno, arachi-do rūgšties, GP IIb/IIIa, adrenalino ir kt.), todėl agre-gacija nėra visiškai užblokuota ir galimos retrombo-zės. Aspirinas vidutiniškai 46 proc. sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnį tarp sergančiųjų išemine širdies liga. Vartojant vidutines aspirino dozes (75–162 mg/d.) kraujavimų į virški-namąjį traktą dažnis neviršija 0,93 proc.

Neretai pasireiškia atsparumas (rezistentišku-mas) aspirinui. Atsparumo aspirinui priežastys: klinikinės (netinkama dozė, kontraindikacijos, bloga absorbcija, sąveika su ibuprofenu, širdies nepakankamumas, hiperglikemija, katecholaminų nestabilumas; ląstelinės – (nepakankamas COX-1 slopinimas, intensyvi COX-2 mRNA ekspresija, eritrocitų sukeltas trombocitų sužadinimas, padi-dėjęs adrenalino kiekis, gausesnis 8-iso-PGF2α iš-skyrimas; genetinės – (COX-1, GPIIb/IIIa, PLA2, kolageno, vWf receptorių polimorfizmas, P2Y1 pavienio nukleotido polimorfizmas). Atsparumo aspirinui dažnis siekia 15–27 proc. Nutraukimo (rebound) sindromas suaktyvina trombocitus, o tai sąlygoja trombofilinę būseną, kuri gali virsti tromboze.


Pranešimų tezės

Klopidogrelis negrįžtamai blokuoja ADP sukel-tą agregaciją ir trombocitų fibrinogeno receptorių virtimą į didelio jautrumo formą. Atsparumas ma-žina vaisto poveikį, kurį lemia maža koncentracija plazmoje dėl sumažėjusios absorbcijos iš žarnyno ar padidėjusios kūno masės, vaisto netoleravimas, sumažėjusi aktyvaus metabolito gamyba kepenyse dėl mažo CYP3A4 aktyvumo ar CYP sistemos ge-netinio polimorfizmo, sumažėjusi aktyvaus meta-bolito gamyba kepenyse, kurią lemia konkurencija su kitais vaistais dėl CYP3A4 prisijungimo, suma-žėjęs P2Y12 receptoriaus tankis trombocito mem-branos paviršiuje, receptoriaus P2Y12 polimorfiz-mas, mažinantis jo afinitetą klopidogreliui.

GPIIb/IIIa receptorių inhibitoriai negrįžtamai blokuoja trombocitų P2Y12 (ADP receptoriaus subtipas) jų membranos paviršiuje. GPIIb/IIIa komplekso pagrindinė funkcija yra prijungti fibri-nogeną ar vitronektiną, neretai ir von Willebrando faktorių. Šio receptoriaus sužadinimas yra baigia-masis veiksmas prasidedant trombocitų agregaci-jai. Hipo-, dis- ir afibrinogenemijos atvejais nor-mali trombocitų agregacija sutrinka.

GPIIb/IIIa receptorių inhibitoriai skiriami į tris grupes: žmogaus himeriniai antikūnai (pvz., abciksimabas), sintetiniai peptidai (pvz., eptifiba-tidas) ir sintetiniai ne peptidai (pvz., tirofibanas).

TP antagonistų (TxA2/PGH2) receptoriai yra trombocitų G baltymus prijungiantys receptoriai, kurie per ligandų sužadinimą aktyvina fosfolipazę

C ir atitinkamai didina inozitolio 1,4,5-trifosfato, diacilglicerolio ir viduląstelinio jonizuoto kalcio koncentracijas. Vartojami kartu su aspirinu. Dide-lio klinikinio pritaikymo dar nepasiekta.

Pasaulinėje literatūroje plačiai diskutuojama apie vaistų sąveiką su antiagregantais. Ypač pa-brėžiama sąveika su protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Nustatyta, kad PSI slopina CYP2C19 veiklą, kuri yra svarbi klopidogrelio metabolizmui, todėl rekomenduojama, esant galimybei, vengti kartu vartoti klopidogrelį ir PSI, o jei tai būtina – nevar-toti omeprazolio, pakeičiant jį kitu PSI.

Lietuvoje registruoti receptiniai antitromboziniai vaistai: Vitamino K antagonistai: acenokumarolis

(Acenocumarol, Polfa SA), orfarinas (Orfarin, Orion Pharma, Suomija;), varfarinas (Warfarin sodium, Grindex, Latvija).

Nefrakcionuotas heparinas: heparinas (Hepa-rin sodium, Panpharma, Prancūzija; Baxter In-ternational, JAV ir kt.).

Mažos molekulinės masės heparinai: fragmi-nas (Dalteparin sodium, Pfizer Inc, JAV ir kt.), fraksiparinas (Nadroparin calcium, Sanofi/Winthrop, Prancūzija), kleksanas (Enoxaparin sodium, Lovenox, Clexane, Aventis), Zibor (Be-miparin sodium, Lab.Farm.ROVI SA, Italija).

Xa faktoriaus slopikliai: Pradaksa (Dabigatran etaxilate, Boehringer Ingelheim GmbH, Vokie-tija); Xarelto (Rivaroxaban, Bayer and Johnson & Johnson).

Antiagregantai: Aggrenox (Boehringer Ingel-heim, Vokietija), Plavix (klopidogrelis, Sanofi Pharma Bristol-Meyers-Squibb SNC, Prancū-zija), Trombex (Zentiva Internation A.S., Slova-kija), Tagren (Ticlopidine, KRKA).

Heparino pentasacharidai (heparinomimeti-kai): Arixtra (Fondaparinux sodium, Organon, Sanofi-Synthelabo, Prancūzija).Pagaliau eina į pabaigą diskusija dėl sąveikos tarp

tienopiridinų (ypač klopidogrelio) ir protonų siurblio inhibitorių. Metaanalizės duomenys parodė, kad jų są-veika yra reikšminga, todėl gydytojams verta atkreipti į ją didesnį dėmesį, nes didėja visų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnis (2 lentelė).

2 lentelė. Tienopiridinų (klopidogrelio) ir protonų siurblio inhibitorių sąveika (metaanalizės duomenys, 159 138 ligoniai) (Siller-Matula J.M., etc. J. Thromb. Haemost., 2010, 8)

Klinikinė baigtis Sumažėjo ŠKL kompli-kacijų, %

Padaugėjo ŠKL kompli-kacijų, %

Santykinė rizika

visos ŠKL kompli-kacijos

- 29 SR=1,29, 95% PI=1,15–1,45

Miokardo infarktas - 31 SR=1,31, 95% PI=1,12–1,53

Mirtingumas ? - SR=1,04, 95% PI=0,93–1,16

Kraujavimas iš virš-kinamojo trakto

50 - SR=0,50, 95% PI=0,37–0,69

ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligų; PI – pasikliautinasis intervalas.

l i t e r at Ū r a

1. Ahrens, Lip G.Y.H., Peter K.. New oral anticoagulant drugs in cardio-vascular disease. Thromd.Haemost., 2010, 104, 1, 49-60.

2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J., 2007,28,1598-1660.

3. Patrono C., etc. Antiplatelet Drugs. American College of Chest Physi-

cians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008,133(8),199S-233S.

4. Patrono C., Rocca B. The Phenomenon of „resistance“ to antiplatelet drugs. Hot Topics in Cardiology, 2006,4,7-39.

5. Hirsh J. Guidelines for Antithrombotic Therapy (Eight Edition). BC Decker Inc., Hamilton, 2008, 180 p.

6. Ruff Ch.T., Giugliano R.P. New oral antithrombotic strategies. Hot Topi-cs Cardiol., 2009, 4, 18, 7-14.


Pranešimų tezės

arterinės hipertenzijos gydymas

Doc. dr. Gintarė Šakalytė, prof. habil. dr. Rūta Marija Babarskienė, dr. Jolanta Elena MarcinkevičienėLSMU KMU Kardiologijos klinika

doc. dr. G. Šakalytė

Pirmine arterine hipertenzija (AH) serga trečdalis suaugusių žmonių. Ligos dažnis tiesiogiai priklau-so nuo amžiaus. 1999 m. tarp 25–64 m. Lietuvos rajonų centrų gyventojų pirmine AH sirgo 59 proc. vyrų ir 42 proc. moterų. 2002 m. tarp 35–64 m. Kauno m. gyventojų pirminė AH nustatyta 50 proc. vyrų ir 39 proc. moterų. Lietuvoje net 33 proc. mirčių yra nulemtos pirminės AH komplikacijų.

Pirmuosius 15–20 metų klinikinių ligos požy-mių gali ir nebūti, vėliau atsiranda kairiojo širdies skilvelio hipertrofija, hipertenzinė nefropatija ir retinopatija, kraujagyslių pažaida, dar vėliau – krūtinės angina, miokardo infarktas (MI), aortos aneurizma ar net atsisluoksniavimas, smegenų ir kitų kraujagyslių ligos, inkstų ir širdies funkcijos nepakankamumas. Ryšys tarp arterinio kraujos-pūdžio (AKS) ir širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) yra tiesioginis – tiek sistolinio, tiek diastolinio AKS padidėjimas didina ŠKL riziką (nuo 115/75 mm Hg širdies ir kraujagyslių ligų rizika dvigubėja kas 20/10 mm Hg). Negydant pirminės AH, pusė ligo-nių mirtų nuo išeminės širdies ligos (IŠL) ir širdies nepakankamumo (ŠN) , trečdalis – nuo insulto ir 10–15 proc. – nuo inkstų funkcijos nepakankamu-mo (IFN).

Svarbiausias pirmine AH sergančio paciento gydymo tikslas – kuo labiau sumažinti sergamu-mą ir mirštamumą nuo ŠKL. Būtina šalinti rizikos veiksnius (1 lentelė) ir normalizuoti AKS. Antihi-pertenzinio gydymo intensyvumas priklauso nuo dviejų kriterijų: AKS dydžio ir bendros širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Bet kurio laipsnio pirmi-nę AH reikia pradėti gydyti keičiant gyvenseną. Nustačius pirmo laipsnio mažos–vidutinės rizikos AH, iš pradžių rekomenduojama keisti gyvenseną, o išliekant AH – gydyti vaistais. Esant pirmo laips-nio didelės rizikos arba antro–trečio laipsnio AH – gydyti vaistais nedelsiant. Pacientams, kurie neser-ga cukriniu diabetu (CD) ar ŠKL ir jų kraujospūdis yra didelis normalus, gydymo vaistais nauda nėra įrodyta. Tokius pacientus rekomenduojama gydy-ti vaistais, jeigu pacientas serga CD, yra nustatyta

mikroalbuminurija ar proteinurija, o kraujospūdis yra didelis normalus.

Yra penkios pirmaeilės vaistų klasės AH gy-dyti (3 lentelė). Didžiųjų antihipertenzinių vaistų klasių (diuretikų, kalcio kanalų blokatorių (KKB), angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių, angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) ir beta adrenoblokatorių (BAB)) poveikis mažinant AKS tarpusavyje reikšmingai nesiskiria. Antihipertenzinio gydymo suteikiama apsauga

1 lentelė. Nemedikamentinis arterinės hipertenzijos gydymas

Gyvensenos keitimas

Rekomendacija Kraujospūdžio sumažėjimas

Svorio mažinimas

Normalus svoris (KMI – 18,5–24,9) 5–20 mm Hg/10 kg numesto svorio

Mityba pagal dietines reko-men dacijas

Daug vaisių, daržovių, neriebūs produk-tai, mažas sočiųjų ir visų riebalų kiekis

8–14 mm Hg

Na mažinimas maiste

Sumažinti Na vartojimą iki 2,4 g Na ir 6 g NaCl. Rekomenduojama vartoti mažiau 1,5 arbatinio šaukštelio druskos arba 3 šaukštelių natrio gliutamato

2–8 mm Hg

Fizinis aktyvumas

Reguliarūs aerobiniai fiziniai pratimai (pvz., spartus vaikščiojimas ilgiau nei 30 min./d.) bent 3–4 kartus per savaitę, idealu – kasdien

4–9 mm Hg

Suvartojamo alkoholio ribojimas

Gausus alkoholio vartojimas didina insulto riziką. Rekomenduojama mažiau nei 2 vnt./d. vyrams (30 ml gryno alkoholio; 720 ml alaus; 300 ml vyno ar 90 ml viskio) ir mažiau nei 1 vnt./d. moterims bei mažo svorio asmenims

2–4 mm Hg

Metimas rūkyti Įrodytas tiesioginis ryšys tarp cigare-čių kiekio ir širdies ir kraujagyslių ligų rizikos

Kraujospūdis ne-kinta, tačiau mažėja širdies ir kraujagys-lių ligų rizika

dr. j. e. marcinkevičienė


Pranešimų tezės

nuo ŠKL labiausiai priklauso nuo kraujospūdžio sumažėjimo per se. Specifinėje klinikinėje situa-cijoje kiekviena vaistų klasė turi kontraindikacijas bei teigiamą poveikį (4 lentelė). Daugumai AH ser-gančių pacientų būtinas ne mažiau kaip dviejų an-

3 lentelė. Vaistų pirminei arterinei hipertenzijai gydyti indikacijos ir kontraindikacijos

Vaisto klasė Indikacijos Absoliučiosios kontraindikacijos

Galimos kontraindikacijos

Tiazidiniai diuretikai Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresniems pacientams), širdies nepakankamumas, juodaodžių hipertenzija

Podagra Metabolinis sindromas, gliukozės netoleravimas, nėštumas

Kilpiniai diuretikai Galutinės stadijos inkstų liga, širdies nepakankamumas

Aldosterono receptorių anta-gonistai

Širdies nepakankamumas, persirgtas miokardo infarktas

Inkstų funkcijos nepakankamumas, hiperkalemija

Dihidropiridininiai kalcio kana-lų blokatoriai

Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresniems pacientams), krūtinės angina, kairiojo skilvelio hipertrofija, miego/vainikinių arterijų ateroskle-rozė, nėštumas, juodaodžių hipertenzija

Tachiaritmijos, širdies nepakankamumas

Nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, diltiazemas)

Krūtinės angina, miego arterijų aterosklerozė, supraventrikulinė tachikardija

II ar III laipsnio Av blokada, širdies nepakankamumas

AKF inhibitoriai Širdies nepakankamumas, kairiojo skilvelio disfunkcija, senas miokardo infarktas, nediabe-tinė nefropatija, diabetinė nefropatija, kairiojo skilvelio hipertrofija, miego arterijų aterosklero-zė, proteinurija/mikroalbuminurija, prieširdžių virpėjimas, metabolinis sindromas

Nėštumas, angioneurozinė edema, hiperkalemija, abipusė inkstų arterijų stenozė, ryški aortos angos stenozė ar nutekamųjų takų obs-trukcija

Angiotenzino receptorių blokatoriai

Širdies nepakankamumas, senas miokardo infarktas, diabetinė nefropatija, kairiojo skilvelio hipertrofija, proteinurija/mikroalbuminurija, prieširdžių virpėjimas, metabolinis sindromas, AKF inhibitorių sukeltas kosulys

Nėštumas, hiperkalemija, abipusė inkstų arterijų stenozė

Beta adrenoblokatoriai Krūtinės angina, persirgtas miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, tachiaritmijos, glau-koma, nėštumas

Bronchinė astma, II ar III laipsnio Av blokada

Periferinių arterijų liga, metabolinis sindromas, gliukozės netoleravimas, atletai ir fiziškai aktyvūs asmenys, lėtinė obstrukci-nė plaučių liga

Centrinio veikimo vaistai Sunki depresija, sunkus IFN

tihipertenzinių vaistų derinys. Rekomenduojama prie pirmojo paskirto vaisto pridėti kitos vaistų klasės preparatą (5 lentelė). Pradėti gydyti vaistų deriniu rekomenduojama didelės rizikos pacien-tus, kai reikia greitai normalizuoti kraujospūdį. Tais atvejais rekomenduojama rinktis fiksuotų dozių vaistų derinius. Prognozę gerina tik diure-tiko ir AKF inhibitoriaus ar ARB, ar KKB derinys, o paskutiniuosiuose didelės apimties tyrimuose − ir AKF inhibitoriaus ir KKB. ARB ir KKB derinio skyrimas taip pat yra pagrįstas ir veiksmingas. Todėl šiuos derinius rekomenduojama skirti pir-miausia. BAB ir diuretiko derinys skatina vystytis CD, todėl jo reikėtų vengti pacientams, kuriems CD rizika yra padidėjusi. Neįrodyta AKF inhibito-riaus ir ARB derinio nauda.

Gydant sergančius AH pacientus būtina pasiek-ti tikslinį kraujospūdį, t. y. visiems reikia sumažinti AKS tiek, kad jis nesiektų 140/90 mm Hg (tokia kraujospūdžio mažinimo nauda nėra pakankamai įrodyta tik vyresnio amžiaus pacientų populiacijo-je, kuriems sistolinio kraujospūdžio sumažinimas

Lengva mažos/vidutinės rizikos arterinė hipertenzija

II–III laipsnio didelės/labai didelės rizikos arterinė

hipertenzija

Vienas vaistas maža doze Du vaistai mažomis dozėmis

vienas vaistas didžiausia

doze

Du vaistai mažomis dozėmis

Du vaistai didžiausio-mis dozėmis

Trečias vaistas maža doze

Du–trys vaistai didžiausiomis

dozėmis

Du–trys vaistai didžiausiomis dozėmis

Didžiausių dozių derinys

Gydymo galimybė

Nepasiektas tikslinis kraujospūdis

Nepasiektas tikslinis kraujospūdis

2 lentelė. Arterinės hipertenzijos gydymo principai


Pranešimų tezės

mažiau nei 140 mm Hg tyrimuose nebuvo tirtas). Sergantiems CD ir labai didelės rizikos pacientams rekomenduojama siekti sistolinio kraujospūdžio sumažėjimo mažiau 130 mm Hg, nors šiuo požiū-riu tyrimų rezultatai skirtingi. Taigi AH sergan-tiems pacientams optimalus sistolinis kraujospūdis turėtų būti tarp 130−139 mm Hg, o diastolinis – 80−85 mm Hg.

Sergančius AH pacientus rekomenduojama stebėti 1 kartą per mėnesį, kol bus pasiektas tiksli-nis kraujospūdis, tokiu pat dažniu tirti K ir krea-tinino kiekį kraujyje. Pasiekus tikslinį kraujos-pūdį pacientas stebimas kas 3–6 mėn. Gydymas mažomis aspirino dozėmis galimas tik sunormi-nus AKS, nes esant nekontroliuojamam kraujo- spūdžiui hemoraginio insulto rizika yra didesnė. Pacientams, kurių ŠKL rizika yra didelė ir labai didelė arba jie serga IŠL ar CD, reikėtų pagalvoti apie gydymą statinais.

Gydymui atspari AH nustatoma, kai pacien-tams nepasiekiamas tikslinis kraujospūdis gydant optimalių dozių trijų hipertenzijai gydyti vaistų deriniu, iš kurių vienas yra diuretikas, arba tiksli-nis kraujospūdis pasiekiamas gydant keturiais ar daugiau antihipertenzinių vaistų.

Nustačius gydymui atsparią hipertenziją, svarbu: Šalinti rizikos veiksnius: siekti optimalaus

kūno svorio (KMI – 18,5–24,9), reguliariai

užsiimti aerobiniais fiziniais pratimais, mai-tintis sveikai, riboti druską, gyvulinius rieba-lus, šalinti skysčių pertekliaus priežastis (gau-sus druskų vartojimas, netinkamas gydymas diuretikais, inkstų ligos).

Nutraukti ar sumažinti medžiagų, didinan-čių kraujospūdį, vartojimą. Tai nesteroidiniai

4 lentelė. Vaistų hipertenzijai gydyti pasirinkimas

Asimptominis organų pažeidimas Pasirenkami vaistai

Kairiojo širdies skilvelio hipertrofija AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai

Besimptomė aterosklerozė AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai

Mikroalbuminurija AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai

Inkstų funkcijos sutrikimas AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai

Komplikacija

Insultas Bet kuris kraujospūdį mažinantis vaistas

Miokardo infarktas Beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai

Krūtinės angina Beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai

Širdies nepakankamumas Diuretikai, beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, aldosterono receptorių antagonistai

Prieširdžių virpėjimas:•Pasikartojantis•Nuolatinis

AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriaiBeta adrenoblokatoriai, nedihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai

Inkstų funkcijos nepakankamumas/proteinurija

AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kilpiniai diuretikai

Periferinių arterijų liga Kalcio kanalų blokatoriai

Klinikinė būklė

Izoliuota sistolinė hipertenzija (vyresni ligoniai)

Diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai

Metabolinis sindromas AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai

Cukrinis diabetas AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai

Nėštumas Kalcio kanalų blokatoriai, metildopa, beta adrenoblokatoriai

Juodaodžiai pacientai Diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai

Tiazidiniai diuretikai


Kalcio kanalų blokatoriai

AKF inhibitoriai

vazodilataciniai beta adrenoblokatoriai

Alfa adrenoblokatoriai

5 lentelė. Rekomenduojami dviejų vaistų nuo hipertenzijos deriniai

Galimi trijų vaistų deriniai arterinei hipertenzijai gydyti (gydymas trijų vaistų deriniu grindžiamas teorinėmis prielaidomis, nėra pakankamai atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų įrodymų): AKFI (ARB) + dihidropiridininis KKB + BAB AKFI (ARB) + KKB + DIU AKFI (ARB) + DIU + BAB Dihidropiridininiai KKB + DIU + BAB


Pranešimų tezės

6 lentelė. Arterinės hipertenzijos gydymo klaidos

Vaistų klasė Klinikinės rekomendacijos

Diuretikai vengti gydyti pacientus, sergančius cukriniu diabetu, podagra, esant hipokalemijai, hiponatremijai, sutrikus erektilinei funkcijai

Furozemidas Neskirti, jei pacientui yra hipertenzinė krizė ir sutrikusi smegenų krau-jotaka, nes furozemidas blogina išeminio židinio mikrocirkuliaciją

Beta adreno-blokatoriai

vengti gydyti pacientus, kuriems yra ūminis širdies nepakanka-mumas, obstrukcinė bronchinė astma, Av laidumo sutrikimai ar bradikardija (ŠSD < 50 k/min.), hipotenzija (sistolinis kraujospūdis < 100 mm Hg), periferinių kraujagyslių liga, nekontroliuojamas 1 tipo cukrinis diabetas, depresija, sutrikusi erektilinė funkcija

AKF inhibitoriai Kontraindikuotini nėštumo metu, esant hiperkalemijai, aortos angos stenozei, abipusei inkstų arterijų stenozei, leukopenijai


Kontraindikuotini nėštumo metu

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatoriais negydyti pacientų, kuriems yra lėtinis širdies nepakankamumas (dihidropiridinai saugūs esant I–II NYHA klasės širdies nepakankamumui, verapamilį galima skirti esant diastoliniam širdies nepakankamumui ir nesutrikusiai sistolinei kai-riojo skilvelio funkcijai), esant sunkiam kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimui. Nedihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių neskirti esant Av laidumo sutrikimams ar bradikardijai

Alfa adrenoblo-katoriai

vengti esant ortostatinei hipotenzijai, sunkiam širdies nepakankamumui

Centrinio veikimo vaistai

vengti gydyti pacientus, kurie serga depresija, yra mieguisti

Imidazolino receptorių agonistai

vengti esant sunkiam širdies nepakankamumui, Av laidumo sutrikimams

vaistai nuo uždegimo (NVNU), simpatomi-metikai, vaistai nuo slogos, apetitą mažinan-tys vaistai, steroidiniai hormonai, geriamieji kontraceptikai, eritropoetinas, ciklosporinai, takrolimas, kokainas, amfetaminas, efedrino, saldymedžio, ženšenio preparatai, apelsinų žiedai.

Įvertinti antrinės AH galimybę (obstrukcinė miego apnėja, lėtinė inkstų liga (kreatinino klirensas < 30 ml/min.), inkstų arterijų steno-zė, pirminis aldosteronizmas (hipokalemija, padidėjęs aldosterono/renino santykis), feo-chromocitoma, skydliaukės ligos, Kušingo sindromas, aortos koarktacija.

Teisingai gydyti arterinę hipertenziją (7 lentelė). Nukreipti specialisto (kardiologo, endokrino-

logo, nefrologo) konsultacijai: jeigu įtariama antrinė AH – pagal žinomos/spėjamos an-trinės hipertenzijos priežastį arba kai kraujo- s pūdis išlieka nekontroliuojamas po 6 mėn. gydymo.

7 lentelė. Atsparios arterinės hipertenzijos gydymas

Įvertinti, ar gydoma optimaliais vaistų deriniais, derinti skirtingai veikiančius vaistus

Skirti optimalią diuretikų dozę ir jų derinius (tiazidus derinti su kalį tausojančiais diuretikais). Hipervolemijos koregavimas skiriant optimalų gydymą diuretikais daugiau nei 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinį kraujospūdį

Skirti kilpinius diuretikus pacientams, kurių sumažėjusi inkstų funkcija (kreatinino > 159 µmol/l ir/arba GFG< 40 ml/val.)vaistų klinikinių tyrimų, kuriuose būtų ištirtas trijų ir daugiau vaistų hipertenzijai gydyti poveikis, yra mažai, gydymo rekomendacijos grindžiamos klinikine patirtimi.Galimi vaistų deriniai:

AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas – efektyvus ir gerai toleruojamas derinys AKFI/ARB + KKB + BAB (vazodilatacinis) AKFI/ARB + KKB + alfa adrenoblokatorius

AKFI/ARB + diuretikas + KKB (ilgai veikiantis dihidropiridinas) + papildomas KKB (nedihidropiridininis) – papildomas kraujospūdžio mažini-mas, mažai nepageidaujamų reiškinių

Spironolaktonas ar eplerenonas (ypač nutukusiems ir sergantiems obstrukcine miego apnėja) + trijų vaistų derinys – kraujospūdį sumažina 21,9/9,5 mm Hg nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių

Nepasiekus tikslinio kraujospūdžio gydant keturiais vaistais, papildomai skirti centrinio veikimo alfa adrenoreceptorių agonistus (metildopą, klonidiną)

Kraujospūdžio nesumažėjimas naktį didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką, todėl rekomenduojama bent vieną vaistą hipertenzijai gydyti skirti nakčiai ir šalinti kraujospūdžio nesumažėjimo naktį priežastis

l i t e r at Ū r a1. Calhoun DA, Jones D, Textor S. et al. Resistant hypertension;diagnosis,

evaluation and treatment: a scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the Council for high blood pressure research.Hypertension 2008;51:1403-1419.

2. 2007 Guidelies for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Eu-ropean Society of Hypertension and of the European Society of

Cardiology. J. of Hypertension 2007, Vol 25, N6.3. MIMS Pharmacotherapy Guide to Cardiovascular and Methabolic Disorders.

Special Edition for World Congres of Cardiology Scientific Sessions 2010.4. Reappraisal of European guidelines on hypertension management:

a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158.

5. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6).


Pranešimų tezės

pLaučių arterijos emboLijos gydymas

Dr. Raimondas Kubilius, dr. Giedrė BakšytėLSMU KMA Kardiologijos klinika

Plaučių arterijos trombinė embolija (PATE) – ūminė patologija. Renkantis diagnostikos ir gydymo taktiką, sergančiuosius rekomenduojama skirti į 3 rizikos grupes:1) įtariama masyvi ar submasyvi PATE, šokas;2) įtariama submasyvi PATE be šoko reiškinių;3) įtariama PATE į subsegmentines ir smulkesnes plaučių arterijos šakas (mikrotromboembolizacija).Įtarus masyvią arba submasyvią PATE, ligoniai stacionarizuojami į reanimacijos ir intensyviosios te-rapijos skyrių, kitais atvejais – į pulmonologijos skyrių.

Pate gydymo algoritmas (1 pav.)

A. Dusulys, tachypnoje (> 20 k/min.) arba pleurinis krūtinės skaus-mas, – dažniausi plaučių arteri-jos tromboembolijos klinikiniai požymiai, kuriems esant būtina atlikti instrumentinius tyrimus. Jeigu nėra nė vieno šių simptomų, PATE tikimybė yra mažesnė kaip 3 proc.

Pacientams, kuriems įtariama PATE, nedelsiant skirti nefrakcio-nuotą hepariną 80 VV/kg kūno svorio švirkščiant bolus į v., tęsiant infuziją 18 VV/kg/val. greičiu auto-matine švirkštine pompa (AŠP) į v.

B. Pacientams, kuriems pasireiškė hipotenzija arba šokas (masyvi PATE), diagnozę reikia patvirtin-ti kaip įmanoma greičiau vaizdo tyrimais. Transtorakalinės širdies echoskopijos metu, esant PATE, galima nustatyti dešiniojo skilvelio galinio diastolinio skersmens padi-dėjimą, dešiniojo skilvelio užsipil-dymo spaudimą, triburio vožtuvo nesandarumą bei dešiniojo skilve-lio disfunkciją. Spiralinė kompiu-terinė tomografija (KT) yra auk- 1 pav. PATE gydymo algoritmas

Pacientui įtariama PATE

Ar pacientas hemodinamiškai stabilus?

Žinomaširdies–plaučiųliga

•Krūtinėsląstosrentgenograma•EKG•Kraujodujųtyrimas•Širdiesechoskopija

Perfuzinė plaučių scintigrafija

Heparinas + vitKA

Didelė kartotinės PATE rizika

veninio filtro implantacija

Gydymas antikoaguliantais kontraindikuotinas?

Trombolizė,embolektomija

Reikalingos intensyvios gyvybinių funkcijų palaikymo priemonės?

Patvirtinta PATE diagnozė

Patvirtinti diagnozęvaizdo tyrimais

Intensyvus gaivinimas

Nėra PATE: kita diagnozė

Normali/maža tikimybė

Didelė/vidutinė tikimybė

Didelė tikimybė

D-dimerai, KT arba MRT

Taip

Taip

TaipTaip

Taip

Taip patNe

NeNe

Ne

A

B

E

F

H

GK

J

I

D

C

dr. r. kubilius


Pranešimų tezės

sinis standartas PATE diagnostikai (jautrumas 53–100 proc., specifiškumas 73–100 proc.). Daugumoje centrų KT yra antraeilis tyrimas, esant padidėjusiai D-dimerų koncentracijai, ir pirmaeilis tyrimas įtariant masyvią PATE.

C. Esant stabiliai hemodinamikai, užrašyti EKG, atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, arterinio kraujo dujų analizę bei širdies echoskopiją.

D. Hemodinamiškai stabiliems pacientams atlie-kamas radioizotopinis scintigrafinis tyrimas, kuriuo galima įvertinti segmentinius prisipil-dymo defektus.

E. Tikslinant PATE diagnozę, ištirti D-dimerų koncentraciją. Esant padidėjusiai D-dimerų koncentracijai arba klinikiniams požymiams, atlikti spiralinę KT.

Magnetinio rezonanso tyrimo (MRT), kito neinvazinio diagnostikos PATE metodo, jau-trumas ir specifiškumas yra panašus į KT (atitinkamai 73 ir 97 proc.). MRT trūkumai yra mažas jautrumas subsegmentinėse šakose ir dažnos kontraindikacijos atlikti procedūrą (pvz., poreikis užtikrinti nuolatinę paciento būklės, gyvybinių funkcijų stebėseną, taip pat klaustrofobija, didelis nutukimas).

Esant mažai PATE rizikos tikimybei, neigiamam D-dimerų tyrimui, iš esmės paneigiama PATE diagnozė. Esant vidutinei arba didelei PATE tikimybei, atlikti krūtinės KT arba MRT. Paci-entams, sergantiems inkstų funkcijos nepakan-kamumu arba esant jautrumui kontrastinei me-džiagai, labiau rekomenduojama atlikti MRT, o ne KT.

F. Kai pacientui, kuriam yra masyvi PATE, nepa-vyksta stabilizuoti hemodinamikos ir satura-cijos, skirti vazosupresorius, pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

G. Esant didelei PATE rizikai bei hipotenzijai arba šokui, nedelsiant atlikti trombolizę strep-tokinaze, urokinaze ir audinių plazminogeno aktyvatoriumi (t-PA).

Plaučių arterijos embolektomija yra vertinga gydymo galimybė didelės rizikos PATE pacien-tams, ypač jei trombolizė yra griežtai kontra-indikuotina arba jos taikymas nepasiteisino.

Perkutaniniai metodai, skirti atverti iš dalies okliuduotam plautiniam kamienui arba stam-biosioms plaučių arterijoms, kai kuriose kriti-nėse didelės rizikos PATE situacijose gali išgel-bėti gyvybę. Nors efektyvumą patvirtinančių duomenų nėra daug, vis dėlto perkutaninės procedūros gali būti alternatyva trombolizei, jei ši yra absoliučiai kontraindikuotina arba jos skyrimas nepakankamai pagerino hemodina-

minę būklę, bei chirurginei embolektomijai, jei nėra sąlygų skubiai atlikti operaciją.

H. Pacientams, kuriems gydymas antikoagulian-tais yra neefektyvus arba jais gydant kartojasi tromboembolijos, indikuotinas tuščiosios ve-nos filtro implantavimas.

I. Stabilizavus sergančiųjų PATE būklę, tęsti gy-dymą nefrakcionuotu heparinu 18 VV/kg/val. greičiu AŠP į v. Vaistas turi būti dozuojamas pagal rekomenduojamas terapines dozes bei dalinį aktyvuoto tromboplastino laiką (DATL), kurio vertė turi padidėti 1,5–2,5 karto, lyginant su kontroline. DATL reikia išmatuoti praėjus 4–6 val. po bolus injekcijos, vėliau kas 3 val. po kiekvienos dozės korekcijos arba kartą per dieną, jei tikslinė dozė pasiekta. Esant mažai ar vidutinei PATE rizikai, galima skirti ir mažos molekulinės masės heparinus. Kai vartojant netiesioginio veikimo antikoaguliantus tarp-tautinis normalizuotas santykis (TNS) ≥ 2,0, heparino skyrimą galima nutraukti. Gydymą varfarinu reikėtų tęsti dar 6 mėnesius po pir-mojo didelės PATE epizodo.

J. Kaip ir pacientams, kuriems gydymas antikoa-guliantais yra kontraindikuotinas arba jais gy-dant kartojasi embolizacijos epizodai, taip pat turintiems didelę naujų PATE riziką dėl ryškios gretutinės širdies arba plaučių ligos, indikuoti-na tuščiosios venos filtro implantacija.

K. Amerikos krūtinės ląstos chirurgų draugija im-plantuoti filtrus siūlo šiais atvejais:a) kai yra kontraindikacijos skirti antikoagu-

liantus;b) kai PATE kartojasi adekvačiai gydant anti-

koagualiantais;c) kai anksčiau yra buvę masyvios embolizaci-

jos epizodų, yra didelio laipsnio dešiniosios širdies nepakankamumas bei didelio laips-nio hipertenzija plaučių arterijoje (> 40 mm Hg), o bet kuris naujas embolizacijos epizo-das gali būti mirtinas.

Tuščiosios venos filtrai pasirenkami pagal jų efektyvumą ir saugumą: atskirų gamintojų filtrai turi savų privalumų ir trūkumų. Filtrai gali būti laikini ir pastovūs. Angiochirurgas, parinkdamas filtrą, atsižvelgia į tuščiosios venos skersmenį, praeinamumą ir mechaninį stabilumą, patogiau-sią įterpimo kelią. Dažniausiai kišama per dešinės šlaunies veną, rečiau – kairės šlaunies bei dešinę vidinę jungo veną. Jeigu ligonė yra reprodukcinio amžiaus arba trom-bas užkišęs tuščiąją veną, filtras įstatomas aukščiau inkstų venų.


Pranešimų tezės

1 lentelė. PATE gydymui aprobuoti trombolitiniai preparatai ir vartojimo schemos

Streptokinazė 250 000 Tv dozė per pirmas 30 min., po to 100 000 Tv/val. per kitas 12–24 val. Dozės didinimo režimas: 1,5 milijono Tv per 2 val.

Urokinazė 4400 Tv/kg dozė per pirmas 10 min., po to 4400 Tv/kg/val. per kitas 12–24 val.Dozės didinimo režimas: 3 milijonai Tv per 2 val.

raPA (rekombinantinis audinių plaz-minogeno aktyvatorius)

100 mg per 2 val. arba 0,6 mg/kg per 15 min. (didžiausia dozė – 50 mg)

2 lentelė. Fibrinolizinės terapijos kontraindikacijos

Absoliučios kontraindikacijos* Buvęs hemoraginis arba nežinomos etiologijos insultas Išeminis insultas per paskutiniuosius 6 mėnesius Centrinės nervų sistemos patologija arba neoplastinis procesas Per paskutiniąsias 3 savaites buvusi trauma, ypač galvos, chirurginė operacija Per paskutinį mėnesį buvęs kraujavimas iš virškinamojo trakto Dabar vykstantis kraujavimas

Reliatyvios kontraindikacijos Praeinantis smegenų išemijos priepuolis per paskutiniuosius 6 mėnesius Gydymas geriamaisiais antikoaguliantais Nėštumas arba 1 savaitė po gimdymo Teikiant reanimacinę pagalbą patirta trauma III* arterinė hipertenzija (sistolinis kraujo spaudimas > 180 mm Hg) Inkstų liga Infekcinis endokarditas Aktyvi skrandžio opaligė

*Staiga išsivysčius gyvybei pavojingai didelės rizikos PATE, absoliučiomis laikomos trombolizės kontraindikacijos gali tapti reliatyviomis

3 lentelė. Į veną švirkščiamo nefrakcionuoto heparino dozavimas pagal dalinį aktyvuoto tromboplastino laiką

Dalinis aktyvuoto tromboplastino laikas Dozės keitimas

< 35 s (< 1,2 karto, lyginant su kontroline verte) 80 Tv/kg bolus; infuzijos greitis didinamas 4 Tv/kg/val.

35–45 s (1,2–1,5 karto) 40 Tv/kg bolus; infuzijos greitis didinamas 2 Tv/kg/val.

46–70 s (1,5–2,3 karto) Dozė nekeičiama

71–90 s (2,3–3,0 karto) Sumažinti infuzijos greitį 2 Tv/kg/val.

> 90 s (> 3,0 karto) Sustabdyti infuziją 1 valandai, po to sumažinti jos greitį 3 Tv/kg/val.

4 lentelė. Plaučių arterinės tromboembolijos gydymui aprobuotų po oda švirkščiamųjų mažos molekulinės masės heparinų ir fondaparinukso dozavimas

Dozė Vartojimo intervalas

Enoksaparinas 1,0 mg/kg arba 1,5 mg/kg* Kas 12 valandų arba vieną kartą per dieną*

Tinzparinas 175 Tv/kg vieną kartą per dieną

Fondaparinuksas 5 mg (kūno svoris < 50 kg)7,5 mg (kūno svoris 50–100 kg)10 mg (kūno svoris > 100 kg)

vieną kartą per dieną

Sergant onkologine liga ilgalaikiam simptominės vTE (proksimalinė GvT ir/arba PATE) gydymui rekomenduojamas po oda švirkščiamas dalte-parinas, kurio pradinė vieną kartą per dieną skiriama dozė yra 200 Tv/kg.*vieną kartą per dieną švirkščiama 1,5 mg/kg enoksaparino dozė aprobuota PATE gydymui stacionare JAv ir kai kuriose Europos šalyse.

5 lentelė. Veninių filtrų implantavimo rekomendacijos

Veninių filtrų implantavimo rekomendacijos Rekomendacijos klasė

Įrodymų lygis

ATv filtrai implantuojami esant absoliučioms antikoaguliantų vartojimo kontraindika-cijoms ir didelei vTE atkryčių rizikai

IIb B

Rutiniškai taikyti ATv filtrus PATE sergantiems pacientams nerekomenduojama III B

ATv – apatinioji tuščioji vena, vTE – veninė tromboembolija


Pranešimų tezės

antrinė Pate profilaktika

Ilgalaikio antikoaguliantų skyrimo PATE patyru-siems pacientams tikslas – apsaugoti nuo veninės tromboembolijos (VTE) atkryčių. Vitamino K an-tagonistais (VitKa) gydoma dauguma pacientų, ta-čiau gydymas mažos molekulinės masės heparinais (MMMH) gali būti saugi ir veiksminga alternatyva sergantiesiems onkologinėmis ligomis. VitKa rei-kia dozuoti taip, kad TNS būtų ≥ 2,5 (2,0–3,0).

Antikoaguliantų parinkimas ir hipokoaguliacijos trukmė: Esant diagnozuotai VTE, gydymo antikoagu-

liantais trukmė 4–6 savaitės; antikoaguliantus vartojant neribotą laiką, VTE atkryčio rizika sumažėja apytiksliai 90 proc., tačiau šį privalu-mą nusveria didelė masyvaus kraujavimo rizi-ka.

Onkologinė liga laikoma svarbiu VTE atkryčio rizikos veiksniu. VTE ir vėžiu sergantiems pa-cientams rekomenduojamas mažiausiai 6 mėn. trukmės gydymas MMMH, po kurio tęsiamas gydymas MMMH arba VitKa tol, kol onkologi-nis procesas yra aktyvus.

Chirurginė operacija, trauma, somatinė liga, gydymas estrogenais ir nėštumas – PATE rizi-kos veiksniai. Šiems pacientams rekomenduo-jama 3 mėn. vartoti VitKa.

Esant idiopatinei PATE, antrinė profilaktika yra sudėtinga problema. Idiopatine PATE ser-gantys pacientai turėtų vartoti VitKa mažiau-siai 3 mėn., po to apsvarstyti naudos ir rizikos santykį, jei vaistai būtų vartojami neribotą lai-ką. Neribotos trukmės gydymas taip pat reko-menduojamas daugeliui pacientų, antrą kartą patyrusių idiopatinę GVT ar PATE.Iki šiol mokslininkai neištyrė, kaip efektyviai

nuo lėtinės tromboembolinės plautinės hiperten-zijos gali apsaugoti ilgą laiką skiriami antikoagu-liantai. Ilgalaikei PATE terapijai tinka geriamieji antikoaguliantai, kurių vartojimui nereikalingas specialus stebėjimas bei dozavimas pagal kūno svorį. Dabar tiriamas selektyvaus trombino inhi-bitoriaus dabigatrano ir Xa krešėjimo faktoriaus inhibitorių rivaroksabano bei apiksabano efekty-vumas ilgą laiką gydant PATE.

veniniai filtrai

Veniniai filtrai naudojami, jei negalima skirti an-tikoaguliantų arba yra didelė VTE atkryčio rizika, pavyzdžiui, iš karto po neurochirurginės ar kitos didelės apimties operacijos. Filtrų įstatymo gali-mybę reikia apsvarstyti ir nėštumo metu, jei išsi-vystė masyvi trombozė likus kelioms savaitėms iki gimdymo.

Kliūties sudarymas apatinėje tuščiojoje venoje, kaip profilaktikos priemonė, rekomenduojama šiais atvejais: pasikartojančios flebotrombozės ar trombofle-

bitai su buvusiais embolijos epizodais anamne-zėje;

IV laipsnio nutukimas; nustatyta embolija į plaučių arterijas pirmąjį

nėštumo trimestrą; nejudra ir sepsis ligoniams, kurie yra vyresni

nei 65 metų arba kurių antsvoris daugiau kaip 150 proc.Iki šiol neįrodyta rutininio veninių filtrų įsta-

tymo nauda nustačius proksimalinėse giliosiose venose laisvai plaukiojančius trombus.

l i t e r at Ū r a

1. Naudžiūnas A. Plaučių arterijos trombinė embolija. Vilnius, 1998.2. Cronenwent J. L., Rutherford R. B. Decision Making in Vascular Surge-

ry. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001, 286-289.3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary

embolism. The Task Force for Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Europe-an Heart Journal (2008) 29, 2276-2315.


Pranešimų tezės

širdies tachiaritmijų gydymas

Doc. dr. Vytautas ZabielaLSMU KMA Kardiologijos klinika

doc. dr. v. Zabiela

Nestabili hemodinamika nustatoma, kai prieširdžių virpėjimo (PV) metu išsivysto krūtinės angina, miokardo infarktas, kardiogeninis šokas arba plaučių edema. Jei hemodinamika yra stabili ir ski-riant antiaritminį vaistą išlieka tachisistolija, kartu su antiaritminiu vaistu gali būti skiriama vaistų, mažinančių atrioventrikulinį laidumą: beta adrenoblokatorių arba verapamilio.

Ne visais atvejais galima atlikti ir elektrinę kardio-versiją. Elektrinė kardioversija kontraindikuotina ir neatliekama, jei: nustatoma intoksikacija digoksinu ar hipokale-

mija; PV dažnai kartojasi net ir skiriant adekvatų an-

tiaritminį gydymą; pacientas serga hipertiroze; pacientas serga ūmine infekcine ar uždegimine

liga; nustatomas ryškus lėtinis širdies nepakan-

kamumas (NYHA IV klasė – neatliekama, o esant III klasei – sprendžiama individualiai);

negalima bendrinė anestezija; yra trombai širdies ertmėse; nustatoma ryški lėtinė alkoholinė intoksikaci-

ja.Jei ritmas sutrinka nebe pirmąjį kartą, svarstyti-

na dažnio kontrolės taktika. Svarstant šį klausimą, rekomenduojama atsižvelgti į kriterijus, kuriems esant rekomenduojama arba nerekomenduojama grąžinti sinusinį ritmą. Kriterijai, kuriems esant rekomenduojama grąžinti sinusinį ritmą: jauniems žmonėms, kai nėra širdies ligų, arte-

rinės hipertenzijos; asimptominis PV kartojasi fiziškai aktyviems

žmonėms; kartojasi simptominis PV – fizinio krūvio ne-

toleravimas, dusulys, hipotenzija, krūtinės an-gina, širdies nepakankamumas atsiradus PV;

dažni ankstyvieji (< 30 d. po kardioversijos) PV atkryčiai;

pirmasis PV epizodas esant labai ryškiai simp-

tomatikai ar hemodinamikos sutrikimams; simptominis PV, kai sukeliami simptomai tę-

siasi ir išlaikant normosistoliją; yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika; simptominis širdies nepakankamumas; PV atkryčiai kartojasi esant normaliam ar ne-

daug padidėjusiam kairiajam prieširdžiui; yra kairiojo skilvelio hipertrofija ir/ar nustatyta

diastolinė disfunkcija;

Pv paroksizmas

Ženklios tachikardijos nėra, ŠSD <120 k./min.

Ženkli tachikardija ŠSD >120 k./min.

Hemodinamika nestabili

Hemodinamika stabili

Pacientas blogai toleruoja Pv

Pacientas gerai toleruoja Pv

Jei nėra ženklios struktūrinės širdies ligos (IŠL, ŠN, KS hipertrofijos ),

propafenono geriama arba į venąGeriama 300–450–600 mg vienkartinė dozė

(jei preparatas vartojamas ne pirmą kartą, paci-entas gali išgerti namuose) arba į veną

1,5–2 mg/kg

12 valandų laukiama sa-

vaiminio ritmo sugrįžimo:

raminamieji, kalio, magnio

preparatai

Jei yra kontraindikacijos skirti propafenono arba jis neefektyvus: amiodarono į veną 5–7 mg/kg per 30–60 min., t. y. po to tęsti

infuzija arba infuzine pompa 125 mg/val. – iki suminės 1200–1800 mg paros dozės

Jei ritmas sutrinka nebe pirmą kartą,

svarstyti dažnio kontrolės taktiką

Elektrinė kardioversija(EIT)

Jei ritmas negrįžta, įsotinti antiaritminiais vaistais

1 lentelė. Prieširdžių virpėjimo, kai jis trunka mažiau kaip 48 valandas, gydymas

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis; IŠL – išeminė širdies liga; Pv – prieširdžių virpėjimas; KS – kairysis skilvelis; ŠN – širdies nepakankamumas.


Pranešimų tezės

nepasireiškia nepageidaujamos reakcijos į an-tiaritminį vaistą skiriant ilgalaikį gydymą PV atkryčiams pažaboti;

pacientas nenori palikti nuolatinį PV.Kriterijai, kuriems esant nerekomenduojama grą-žinti sinusinį ritmą: kartojantis dažniems ir/ar gerai toleruoja-

miems PV, ypač moterims; asimptominis PV vyresniems žmonėms (virš

70 m. amžiaus), sergantiems širdies ligomis;

kartojantis asimptominiam užsitęsusiam PV, kai bent vieną kartą bandyta grąžinti SR;

nustatytas pirmasis asimptominis PV, kurio trukmė daugiau kaip 1 metai, ir yra organinė širdies liga;

kartojasi ankstyvieji (< 30 d.) PV atkryčiai po elektrinės kardioversijos (EIT), skiriant gydymą antiaritminiais vaistais;

paliktas nuolatinis PV – dažnio kontrolė; įvairios kilmės nekoreguotos ryškios mitralinės

širdies ydos, ypač vyraujant mitralinio vožtuvo nesandarumui;

ūminės sisteminės tromboembolijos – ūminis išeminis insultas, ūminės periferinės trombo-embolinės komplikacijos;

nekoreguota arterinė hipertenzija; sinusinio mazgo disfunkcija, kol neimplantuo-

tas elektrokardiostimuliatorius (EKS); nekoreguota tirotoksikozė; lėtinė obstrukcinė plaučių liga; nustatyta miego apnėja; ūminis periodas po širdies operacijų; kartojasi PV, sąlygoti alkoholio intoksikacijos; nustatyti priesieniniai trombai kairiajame prie-

širdyje, kairiojo prieširdžio ausytėje ar aortos lanke;

kairiojo prieširdžio III° dilatacija, nustatyta echokardiografinio tyrimo metu;

yra grėsmingų proaritmijų išsivystymo rizika nuolat vartojant antiaritminius vaistus – mote-riška lytis, didelis skilvelių susitraukimų dažnis, hipokalemija, hipomagnezemija, inkstų funkci-jos sutrikimai, ilgas QT intervalas (> 460 ms), platus QRS kompleksas (>120 ms), vaistų sąvei-ka, buvusi proaritmija.

Pv paroksizmas > 48 val. ar trukmė nežinoma

Hemodinamika ne-stabili, yra gyvybinės indikacijos grąžinti

sinusinį ritmą

Pacientas pastoviai vartoja varfariną, ir per

paskutiniasias 3 sav. TNS buvo ≥ 2,0 tiriant 1 k./sav.

Nėra tinkamos hipokoaguliacijos

(dauguma pacientų)

Net ir normalizavus dažnį progresuoja širdies

nepakankamumas

Hemodinamika stabili,normosistolija pasiekiama

vaistais

Stemplinė echokardios kopija. Neradus trombų ar

spontaninio echokon-trasto KP, heparino į veną iki DATL x 2

varfarino iki TNS ≥ 2,0 (rekomenduojama

tarp 2,0 ir 3,0) palai-kant hipokoaguliaciją

3 savaitesPacientas turi turėti 4 tyri-

mų rezultatus kas 1 savaitę, kuriuose TNS ≥ 2,0:

Elektrinė kardioversija(EIT)

2 lentelė. Prieširdžių virpėjimo, kai jo trukmė daugiau kaip 48 valandas arba nežinoma, gydymas

3 lentelė. Tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksniai esant prieširdžių virpėjimui

Mažos rizikos veiksniai

Vidutinės rizikos veiksniai

Didelės rizikos veiksniai

Moteriška lytisAmžius 65–74 m.Išeminė širdies ligaTirotoksi-kozė

Amžius ≥ 75 m.Širdies nepakanka-mumasKSIF ≤ 35 proc.Cukrinis diabetasHipertenzija

Insultas, PSIP, buvusi periferinė embolijaMitralinio vožtu-vo stenozėProtezuotas širdies vožtuvas

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; PSIP – praeinantis smegenų išemijos priepuolis.

4 lentelė. Tromboembolinių komplikacijų rizikos grupės esant prieširdžių virpėjimui

Rizikos veiksniai Rizikos grupė Rekomenduojami antikoaguliantai

Nėra rizikos veiksnių arba tik mažos rizikos veiksniai

Tromboembolijų rizika maža (TE1)

Aspirino 80–325 mg/d.

vienas vidutinės rizikos veiksnys

Tromboembolijų rizika vidutinė (TE2)

Aspirino 80–325 mg/parą arba varfarinas palaikant tarptautinį normalizuotą santykį (TNS) tarp 2,–3,

Daugiau nei vienas viduti-nės rizikos arba bent vienas didelės rizikos veiksnys

Tromboembolijų rizika didelė (TE3)

varfarino, TNS palaikant tarp 2,–3,


Pranešimų tezės

Ekstrasistolija

Paciento būklės vertinimas:

ekstrasistolijos kiekis, smptomai, širdies būklė

Dažnos asimptominės ekstrasistolės

>30/val.

Dažnos simptominės ekstrasistolės

>30/val.

Retos ekstrasistolės

<30/val.

IŠL, ŠNKMP, IF

Kita širdies liga

Nėra širdies ligos

Simptomai yra

Simptomų nėra

Gydymas svarstytinas

Gydymas būtinas

Gydymas svarstytinas

Gydymas nere-komenduojamas

IŠL – išeminė širdies liga; ŠN – širdies nepakankamumas; KMP – kardiomiopatija; IF – išstūmio frakcija.

5 lentelė. Ekstrasistolijos gydymas

EKG registruojama supraventrikulinė tachikardija

Pulsinė banga yra Pulsinės bangos nėra

vegetaciniai mėginiai (atliekami gulint, kelis kartus): gilus staigus įkvėpimas + kvėpavimo sustabdymas, įtempiant pilvo raumenis + staigus iškvėpimas; karotidinio sinuso ma-sažas; veido įmerkimas į šaltą vandenį

Geriamieji antiaritminiai vaistai (verapamilis, propa-fenonas, beta adrenoblo-katoriai)

Intraveniniai antiaritminiai vaistai (ATF, verapamilis, amio-daronas, propafenonas, beta adrenoblokatoriai)

Nėra kardiologinės- arit mologinės (elektro fi zio -loginės) tarnybos: elek trinė kardioversija

Yra kardiologinė-aritmolo-ginė tarnyba: stemplinė stimuliacija, intrakardinė stimuliacija ir kateterinė abliacija

Krūtinės ląstos paspaudimai

6 lentelė. Supraventrikulinės tachikardijos paroksizmo nutraukimo algoritmas

ATF – adenozintrifosfatas: EKG – elektrokardiograma.

42

Pranešimų tezės

EKG registruojama skilvelinė tachikardija

Pulsinė banga yra Pulsinės bangos nėra

Intraveniniai antiaritminiai vaistai (lidokainas, amiodaronas,

propafenonas, magnio sulfatas)

Krūtinės ląstos paspaudimai

Elektrinė kardioversija

Gydyti pagal skilvelinės tachikardijos gydymo algoritmą

GTachikardija nutrūko Tachikardija nenutrūko

7 lentelė. Skilvelinės tachikardijos paroksizmo nutraukimo algoritmas

Registruota skilvelinė tachikardija

Kartojasi skilvelinė tachikardija

Antiaritminių vaistų skyrimas (beta adrenoblokatoriai, amiodaronas, propafenonas, lidokainas)

Širdies elektrofiziologinis tyrimas.Kateterinė abliacija

Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius (tęsti antiaritminių vaistų skyrimą)

Nenustatyta kita širdies patologija

Nustatyta kita širdies patologija

Širdies patologijos gydymas

Skilvelinė tachi-kardija nesikar-toja. Reguliari gydytojų priežiū-ra netikslinga tik po sėkmingos kateterinės ablia-cijos, kai nėra nustatyta kita širdies patologija

8 lentelė. Skilvelinės tachikardijos gydymo algoritmas

kardioverterio-defibriliatoriaus (ikd) implantacijos indikacijosI klasė pirminei staigios širdinės mirties profilaktikai: NYHA II ar III funkcinė klasė; persirgtas MI (> 40

dienų); KS IF < 35 proc.; NYHA II ar III funkcinė klasė; neišeminė dilatacinė

KMP; KS IF < 35 proc.; NYHA I funkcinė klasė; persirgtas MI (> 40 dienų);

KS IF < 30 proc.; NYHA III ar IV funkcinė klasė; KS IF < 35 proc.; QRS

trukmė > 120 ms kartu su resinchronizuojamuoju EKS.I klasė antrinei staigios širdinės mirties profilaktikai: buvęs staigios širdinės mirties dėl skilvelių virpėjimo

ar hemodinamiškai nestabilios ilgalaikės skilvelinės tachikardijos epizodas;

struktūrinė širdies liga; spontaninė skilvelinė tachi-kardija;

sinkopė be kitos priežasties; skilvelių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziolo-ginio tyrimo metu;

trumpalaikiai skilvelinės tachikardijos epizodai per-sirgus miokardo infarktu, kai KS IF < 40 proc.; skil-velių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziologinio tyrimo metu.

Literatūros šaltiniai (iš viso 14) - redakcijoje.

43

Pranešimų tezės

Literatūros šaltiniai (iš viso 14) - redakcijoje.

Ūminio širdies nepakankamumo gydymas

Dr. Andrius Macas, dr. Giedrė Bakšytė, Linas PieterisLSMU KMA Kardiologijos klinika

dr. a. macas

Ūminis širdies nepakankamumas – tai būklė, pasireiškianti staigiu sutrikusios širdies funkcijos sąly-gotų požymių ir simptomų pasireiškimu. Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) gali išsivystyti tiek sergantiems, tiek nesergantiems širdies ligomis ligoniams. ŪŠN gali pasireikšti kaip pirminė širdies veiklos sutrikimo išraiška (de novo) ir kaip paūmėjęs lėtinis širdies nepakankamumas.

klasifikacija (lentelė)

Ūminis dekompensuotas širdies nepakanka-mumas – pasireiškiantis neryškiais širdies nepakankamumo požymiais, kai ligonio būk-lei vertinti negalima pritaikyti kardiogeninio šoko, plaučių edemos ar hipertenzinės būklės vertinimo kriterijų.

Hipertenzinis ūminis širdies nepakankamumas – širdies nepakankamumo požymiai, lydimi žen-kliai padidėjusio arterinio kraujo spaudimo.

Plaučių edema – būklė, pasireiškianti kvėpavi-mo distresu, išklausomais karkalais bei būdin-gais rentgenologiniais požymiais, sumažėjusiu arterinio kraujo įsotinimu deguonimi (deguo-nies saturacija < 90 proc.).

Kardiogeninis šokas – audinių hipoperfuzijos požymiai, sąlygoti širdies nepakankamumo, išliekančio ir po prieškrūvio (volemijos) korek-cijos. Kardiogeninis šokas tradiciškai apibūdi-namas kaip sistolinio kraujo spaudimo suma-

žėjimas < 90 mm Hg arba vidurinio arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas > 30 mm Hg bei sumažėjusiu šlapimo išsiskyrimu (diurezė < 0,5 ml/kg/min.). Esant kardiogeniniam šokui šir-dies susitraukimų dažnis > 60 k./min.

Didelio širdies minutinio tūrio širdies nepakan-kamumas – būklė, pasireiškianti padidėjusiu širdies minutiniu tūriu, dažnai esant padidė-jusiam širdies dažniui (sukeltam širdies ritmo sutrikimų, tireotoksikozės, anemijos ar kitų ligų), esant gerai mikrocirkuliacijai, plaučių hipervolemijai ir kartais sumažėjusiam kraujo spaudimui. Pagal 2008 m. Ūminio širdies nepa-kankamumo gairių redakciją: ši forma atskirai neišskiriama.

Dešiniojo skilvelio nepakankamumas – pasi-reiškiantis sumažėjusiu širdies minutiniu tūriu, padidėjusiu jungo venų spaudimu, padidėju-siomis kepenimis ir hipotenzija.

Lentelė. Ūminio širdies nepakankamumo variantų hemodinamikos savitumai

ŪŠN išraiška ŠSD k./min.

SKS, mm Hg

ŠI, l/min./m2

PKPS, mm Hg

Killip/Forrester klasės

Diurezė Hipoperfuzija Organų hipo-perfuzijos požymiai

Ūminis dekompensuotas širdies nepakankamumas

+/- , N, , N, dažn. K IIF II

N +/- -

Hipertenzinis ūminis širdies nepakan-kamumas

+/- > 18 K II–IvF II–III

+/- +/- +, CNS simptomai

Plaučių edema , N K IIIF II

N +/- -

Kardiogeninis šokas , N < 2,2 > 16 K III–IvF I–III

+ +

Sunkus kardiogeninis šokas > 90 < 90 < 1,8 > 18 K IvF Iv

++ +

Didelio širdies minutinio tūrio širdies nepakankamumas

+/- +/- K IIF I–II

N - -

Dešiniojo skilvelio nepakankamumas F I +/- +/- +/-

SKS – sistolinis kraujo spaudimas; ŠI – širdies indeksas; PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas; N – normalus; – sumažėjęs; – padidėjęs; + – taip; - – ne; +/- – pokytis nespecifinis; K – Killip; F – Forrester.


Pranešimų tezės

Plaučių edemos gydymas

Plaučių edema – klinikinis sindromas, kuris vys-tosi, kai skysčių perėjimas iš kraujo į intersticinį audinį ir alveoles viršija skysčių grįžimą per alveo-linę kapiliarinę membraną į kraują ir drenažą per limfinę sistemą.

Ligonio stebėsenos priemonės stacionare Rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas –

„minkšti, purūs“ susiliejantys šešėliai nuo plaučių šaknų periferijos link. Dažniausiai kardiogeninė plaučių edema yra abipusė, simetriška.

Kraujo dujų pokyčiai – pO2 sumažėjimas, pCO2 sumažėjimas dėl hiperventiliacijos, užsitęsus plaučių edemai – pCO2 padi-dėjimas, pH padidėjimas dėl respiracinės alkalozės, užsitęsus plaučių edemai – pH sumažėjimas dėl respiracinės acidozės, gali vystytis metabolinė acidozė dėl padidėjusio pieno rūgšties išsiskyrimo – nepalankus prognozės požymis.

Širdinę plaučių edemą reikia skirti nuo plaučių edemos, sukeltos kitų priežasčių, pažeidžiančių al-veolo-kapiliarinę membraną: hemoraginio šoko, sunkios traumos, sepsio, kvėpavimo infekcijos, vais-tų perdozavimo, toksinų patekimo, nuodingų dujų įkvėpimo.

Gydymo tikslai Sąstovio plaučiuose mažinimas (prieškrūvio

mažinimas) ir oksigenacijos gerinimas. Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo mažini-

mas (pokrūvio mažinimas). Gerinti sistolinę kairiojo skilvelio funkciją. Gerinti diastolinę kairiojo skilvelio funkciją. Palaikyti adekvačią sisteminę arterinę perfuzi-

ją, kraujo spaudimą.

Gydymo priemonėsPradinio gydymo priemonės (1 pav.):1. Ligonio padėtis pusiau sėdima (mažina kraujo

pritekėjimą į dešinįjį prieširdį ir skilvelį).2. Oksigenoterapija per kaukę 8–10 l/min. Jeigu

taikant oksigenoterapiją 100 proc. O2, pO2 < 60 mm Hg, kvėpavimo dažnis > 30 k/min., indi-kuotina dirbtinė plaučių ventiliacija.

3. Vazodilatatoriai: Nitroglicerino po liežuviu (dažniausiai iki

stacionaro) 0,25–0,5 mg, kartoti po 5–10 min. ar parenteraliai (pradinė dozė 12,5–25 μg/min. į v., po to infuzija 10–20 μg/min., didinama kas 5–10 min. po 5–10 μg/min., maksimali rekomenduojama dozė 200 μg/min. Atsižvelgiant į klinikinius simptomus, dozė didinama iki vidurinio kraujo spaudi-mo sumažėjimo 10 proc. turintiesiems nor-motenziją ir 30 proc. sergantiesiems hiper-tenzija (sistolinis AKS negali būti mažesnis kaip 90 mm Hg), ŠSD padidėjimo 10 k./min., bet ne daugiau kaip 110 k/min., plau-čių kapiliarų pleištinio slėgio sumažėjimo 10–30 proc.).

Natrio nitroprusido – 0,1–0,2 μg/kg/min. į v., maksimali dozė – 10 μg/kg/min.

4. Morfino hidrochlorido 2–5 mg į v., kartoti ga-lima kas 15 min. 2–3 kartus.

5. Diuretikai: furozemido 0,5–1,0 mg/kg į v. pradinė dozė

arba infuzija 5–20 mg/val.; torazemido 20 mg į v., kartoti galima po 30

min., maksimali paros dozė 100 mg.6. Inotropiniai vaistai: dopamino 5–20 μg/kg/min. į v.; dobutamino iki 20 μg/kg/min. į v.; kiti inotropiniai vaistai: fosfodiesterazės in-

hibitoriai, vartojami, jei nėra atsako į stan-dartinį gydymą.

Gydant ligonius, kuriems yra plaučių edema, būti-na įvertinti jos kilimo priežastį ir pagal tai taikyti etiopatogenezinį gydymą: ūminis miokardo infarktas – vainikinių arterijų

angioplastika arba trombolizė, aortovainikinės jungties suformavimo operacija;

speninio raumens plyšimas, disfunkcija – chi-rurginis gydymas;

didelio dažnio paroksizminės tachikardijos – elektroimpulsinė terapija;

tachiaritminis prieširdžių virpėjimas – elek-troimpulsinė terapija ar digoksino į v.;

reta širdies veikla – atropino/salbutamolio/epinefrino ar elektrinė širdies stimuliacija.

Plaučių edema

Furozemido į v.Morfino hidrochlorido į v.Nitroglicerino po liežuviuOksigenoterapija/dirbtinė

plaučių ventiliacija

Nitroglicerino/natrio nitroprusido į v. – jei AKS > 100 mm HgDopamino į v. – jei AKS 70–100 mm Hg šoko simptomaiDobutamino į v. – jei AKS > 100 mm Hg, nėra šoko simptomų

1 pav. Plaučių edemos pradinio gydymo schema


Pranešimų tezės

kardiogeninio šoko gydymas

Ūminis kraujotakos nepakankamumas, kuris pra-sideda sumažėjus kairiojo arba dešiniojo širdies skilvelio susitraukimui, lemiančiam: centrinės kraujo apytakos ir mikrocirkuliacijos

sutrikimą; audinių hipoperfuziją ir organų disfunkciją

(oda – šalta, blyški, cianoziška, marmurinė, drėgna; sulėtėjęs kapiliarų prisipildymo po jų užspaudimo laikas (> 2 s); oligurija (valandinė diurezė < 30 ml/val.), vėliau – anurija, ligoniai iš pradžių sujaudinti, vėliau – prislopinti).Kardiogeninis šokas nustatomas, jeigu yra pa-

stoviai (> 30 min.) sumažėjęs AKS (SKS < 90 mm Hg, skiriant vaistus, veikiančius inotropiškai ir suke-liančius vazokonstrikciją, arba < 80 mm Hg, neski-riant vaistų, veikiančių inotropiškai ir sukeliančių va-zokonstrikciją, vidurinis arterinis kraujo spaudimas < 70 mm Hg. Kiti požymiai tik patvirtina kardiogeni-nio šoko diagnozę ir padeda įvertinti jo dinamiką.

Gydymo taktika (2 pav.)1. Ligonio padėtis horizontali, kojos pakeltos

~30o kampu. Jeigu yra plaučių edema – ligonio padėtis gali būti pusiau sėdima.

2. Oksigenoterapija per kaukę 8–10 l/min. 100 proc. deguonimi. Jeigu taikant oksigenoterapi-ją pO2 < 60 mm Hg, kvėpavimo dažnis > 30 k/min., taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija.

3. Skausmo malšinimas: morfino hidrochlorido, tačiau galimas hi-

potenzinis poveikis; meperidino hidrochlorido (demerolio) arba

trimeperidino hidrochlorido (promedolio).4. Infuzinė terapija taikoma, jeigu yra hipovole-

mija (CVS < 15 cm H2O). Iš pradžių skiriamas izotoninis NaCl tirpalas. Infuzinė terapija taiko-ma, kol CVS pakils iki 15 cm H2O arba plaučių kapiliarų pleištinis slėgis iki 18–20 mm Hg, po to atsiranda plaučių edemos grėsmė. Jeigu kar-diogeninis šokas išsivysto dėl dešiniojo skilvelio ūminio miokardo infarkto (ST segmento paki-limas ≥ 1 mm V4R), skiriama intensyvi infuzi-nė terapija iki sistolinio AKS 100 mm Hg arba plaučių kapiliarų pleištinio slėgio 20 mm Hg.

5. Adrenomimetiniai vaistai skiriami, koregavus hipovolemiją, jeigu tęsiasi šokas. Neskiriami vaistai, veikiantys tik α adrenoreceptorius (feni-lefrinas), nes didėja periferinis pasipriešinimas, sunkėja kairiojo skilvelio darbas. Sistolinis kraujo spaudimas turi būti palaikomas 90–100 mm Hg, o vidurinis arterinis – > 70 mm Hg. Skiriama:

Dopamino 5–20 μg/kg/min. į v. Dobutamino iki 20 μg/kg/min. į v. Norepinefrino skyrimas indikuotinas, kai

sistolinis AKS < 70 mm Hg ir mažas perife-rinis pasipriešinimas. Pradinė norepinefri-no dozė – 0,5–1,0 μg/min į v., refrakterinio šoko atvejais – 8–30 μg/min. Norepinefri-no terapinės dozės intervalas 0,2–1,0 μg/kg/min.). Paruošimas: 4 mg norepinefrino arba 8 mg norepinefrino bitartrato dedama į 250 ml 5 proc. dekstrozės. Tai atitinka 16 μg/ml arba 32 μg/ml norepinefrino bitar-trato (2 mg norepinefrino bitartrato atitin-ka 1 mg norepinefrino).

Epinefrino skiriama išliekant hipotenzijai, nepaisant skiriamų maksimalių dopamino ar dobutamino dozių, rekomenduojama pradinė dozė 1 μg/min. į v., dozė didinama iki 2–10 μg/min. (terapinės dozės interva-las: 0,05–0,5μg/kg/min.).

Kiti adrenomimetiniai vaistai: fosfodieste-razės inhibitorių (amrinono – pradinė dozė 0,75 mg/kg į v. per 2–3 min., po to infuzi-ja 5–15 μg/kg/min.; milrinono – pradinė dozė 50 μg/min. į v. per 10 min., po to infu-zija 0,375–0,75 μg/kg/min.), kalcio kanalų jautriklio (levosimendano – pradinė dozė 10–24 μg/kg į v. per 10 min., po to infuzija 0,05–0,1μg/kg/min.).

Adrenomimetinių vaistų skyrimo nutraukti staiga negalima, būtina laipsniškai mažinti dozę. Jeigu kardiogeninis šokas išsivysto dėl dešiniojo skilvelio miokardo infarkto, tinkamiausias adreno-mimetikas – dobutaminas, mažinantis pasiprieši-nimą mažajame kraujo apytakos rate.6. Metabolinės acidozės korekcija indikuotina,

jeigu pH < 7,2. Pradinė natrio bikarbonato (8,4 proc.) dozė 1 ml/kg, pusę dozės sušvirkščiant į v., o kitą sulašinant infuzijos būdu.

7. Skubi elektroimpulsinė terapija (defibriliacija), jei kardiogeninį šoką sukelia didelio dažnio rit-mo sutrikimai.

8. Skubi endokardinė širdies stimuliacija, jei kar-diogeninį šoką sukelia laidumo sutrikimai.

9. Kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu – daž-niausiai taikoma, kai kardiogeninis šokas at-sparus medikamentiniam gydymui, taip pat atliekant vainikinių kraujagyslių angiografiją, angioplastiką ar taikant chirurginį gydymą.

10. Jeigu kardiogeninio šoko priežastis – ūmi-nis miokardo infarktas, atliekama miokardo


Pranešimų tezės

revaskulizacija. Ankstyvos revaskulizacijos indikacijos – šokas, išsivystęs per 36 val. nuo miokardo infarkto simptomų pradžios, ir ligo-niui galima atlikti revaskulizaciją. Metodai: PTVAA – pirminė arba ankstyva (atlie-

kama per pirmas 24 valandas po atliktos trombolizės);

AVAJO; trombolizė – esant kardiogeniniam šokui

trombolizė nėra kontraindikuotina, tačiau atliekant trombolizę pacientų miršta dau-giau, todėl rekomenduojama atlikti PTVAA.

11. Skubus chirurginis gydymas taikomas, jeigu kar-diogeninį šoką sąlygoja tarpskilvelinės pertvaros plyšimas arba ūminė mitralinė regurgitacija dėl speninių raumenų disfunkcijos ar plyšimo.Kardiogeninio šoko gydymo algoritmai patei-

kiami 2 (pradinio gydymo), 3 (nespecializuotoje gydymo įstaigoje) ir 4 (specializuotoje gydymo įs-taigoje) paveiksluose.

Audinių hipoperfuzijos požymiai, įtariamas kardiogeninis šokas

Įvertinti arterinį kraujo spaudimą

Sistolinis AKS> 100 mm Hg

Sistolinis AKS> 70–100 mm Hg,

bet nėra šoko

Sistolinis AKS> 70–100 mm Hg ir yra šoko

požymiai

Sistolinis AKS< 70 mm Hg

ir yra šoko požymiai

Nitroglicerino10–20 μg/min.

į v.

Dobutamino2–20 μg/kg/

min. į v.

Dopamino5–15 μg/kg/min.

į v.

Norepinefrino0,5–30 μg/min.

į v.

Tolesnės diagnostinės ir gydomosios procedūros:Plaučių arterijos kateterizacija Kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu Širdies echoskopija Reperfuzija/revaskulizacija Angiografija, kiti tyrimai

2 pav. Kardiogeninio šoko pradinio gydymo schema

AKS sumažėjimas, šoko požymiai

Įtariamas kardiogeninis šokas(yra lydintys simptomai: skausmas krūtinėje, dusulys, registruojami širdies ritmo

sutrikimai, EKG pokyčiai, troponino I ar T, CK-MB padidėjimas, leukocitozė)

Derinti perkėlimą į intervencinės kardio-

logijos galimybes turintį centrą

Ieškoti kitų šoką sąlygojusių priežasčių

Bazinis gydymas:1. O2 terapija 6–8 l/min. per kaukę2. Aspirinas 500 mg (jei nebuvo skirtas)3. Heparinas 5000 vv ir 1000 vv/val į/v

AKS korekcija:1. Atsargi skysčių terapija (250–500 ml lėtai)2. vazopresoriai (vienas iš išvardintų ar derinys):

dopaminas 4–20 µg/kg/min., dobutaminas 4–20 µg/kg/min., noradrenalinas 0,01–0,4 4–20 µg/kg/min.

Galimybė ligonį perkelti skubiai PTvAAper 90 min. (120 min.) nuo simptomų pradžios

Derinti perkėlimą į intervencinės kardiologijos

galimybes turintį centrą

Yra ŪMI su ST pakilimu ir praėjo mažiau nei trys val. nuo pradžios ir nėra fibri-nolizės kontraindikacijų

Atlikti fibrinolizę alteplaze, tenekteplaze

Derinti perkėlimą į intervencinės kardiologijos galimybes turintį centrą

Nėra

Taip

Yra

Ne

ŪMI – ūminis miokardo infarktas; PTvAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; AŠP – automatinė švirkštinė pompa.

3 pav. Kardiogeninio šoko pradinio gydymo algoritmas (nespecializuotas gydymo centras)


Pranešimų tezės

Kardiogeninis šokas

„Ankstyvasis“, anksti diagnozuotas

(atvykstant į ligoninę)kardiogeninis šokas

„vėlyvasis“, ligoninėje prasidėjęs kardiogeninis šokas(galvojama apie mechanines

komplikacijas)

Fibrinolizinė terapija, jei:•nėragalimybėsatliktiPTvAA per 90 min.;•praėjomažiaunei3val.nuo ŪMI su ST pakilimu pradžios;•nėrakontraindikacijų.Derinti perkėlimą į inter-vencinės kardiologijos galimybes turintį centrą

Derinti perkėlimą į inter-vencinės kardiologijos galimybes turintį centrą

Intraaortinė kontrapulsacija

1–2 kraujagyslių VA liga

Vidutinio sunkumo

3 kraujagyslių VA liga

Sunki3 kraujagyslių

VA liga

Pagrindinės kairiosios

VA liga

Skubi AVAJO„Kaltosios“ VAPTVAA*

„Kaltosios“ VAPTVAA*

AVAJO negalima

Planinė AVAJOEtapinė kraujagyslių PTVAA

Taikomas, kai kardiogeninis šokas yra sąlygotas ŪMI su ST segmento pakilimu. Mechaninė revaskulizacija (PTvAA ar AvAJO) yra pirmos klasės rekomendacija ligoniams, jaunesniems nei 75 metų, kai yra ST pakilimas ar kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, o kardiogeninis šokas išsivysto per pirmąsias 36 val. nuo ŪMI pradžios. Mechaninė revaskuli-zacija per pirmąsias 18 val. nuo šoko pradžios (II a klasės rekomendacija) – jei pacientas atitinka minėtus kriterijus, bet yra vyresnis nei 75 metų.

Pastaba: 85 proc. ligonių kardiogeninis šokas išsivysto pradėjus pradinį gydymą, o absoliučiai daugumai – per pirmąsias 24 val. Aortos kontrapulsacija rekomenduojama, kai taikomas konservatyvus gydymas greitai neduoda efekto.ŪMI – ūminis miokardo infarktas; PTvAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika; AvAJO – aortos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija; ISA – infarktą sukėlusi kraujagyslė. vA – vainikinė (ės) arterija (os). * Šoko metu galima atlikti ne tik kaltosios vA angioplastiką, bet ir kitų reikšmingų stenozių angioplastiką, kas kitais atvejais neatliekama.

4 pav. Kardiogeninio šoko pradinio gydymo algoritmas (specializuotas gydymo centras)

l i t e r at Ū r a

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the dia-gnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the Eu-ropean Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008 Oct;10(10):933-89.

2. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jonde-au G, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute He-art Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):384-416.

3. Sato N, Kajimoto K, Asai K, Mizuno M, Minami Y, Nagashima M, Murai K, Muanakata R, Yumino D, Meguro T, Kawana M, Nejima J, Satoh T, Mizuno K, Tanaka K, Kasanuki H, Takano T; for the ATTEND Investiga-tors. Acute decompensated heart failure syndromes (ATTEND) regis-try. A prospective observational multicenter cohort study: Rationale, design, and preliminary data. Am Heart J. 2010 Jun;159(6):949-955.e1.

4. Metra M, Felker GM, Zacà V, Bugatti S, Lombardi C, Bettari L, Voors AA, Gheorghiade M, Dei Cas L. Acute heart failure: Multiple clinical profiles and mechanisms require tailored therapy. Int J Cardiol. 2010 May 25. [Epub ahead of print].

5. Harinstein ME, Filippatos GS, Gheorghiade M. Acute heart failure syndromes: epidemiology, risk stratification and prognostic factors. Acute Card Care. 2009;11(2):77-82.

6. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Piña IL, Konstam MA, Massie BM, Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L; In-ternational Working Group on Acute Heart Failure Syndromes. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future rese-arch. Circulation. 2005 Dec 20;112(25):3958-68.

7. Buckley MS, Leblanc JM, Cawley MJ. Electrolyte disturbances asso-ciated with commonly prescribed medications in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Jun;38(6 Suppl):S253-64.

8. Rosner MH, Ronco C. Dysnatremias in the intensive care unit. Contrib Nephrol. 2010; 165:292-8.

9. Schrier RW (ed.). Renal and Electrolyte Disorders. Seventh edition. Lippincott, Williams and Wilkins. ISBN-10:1-60831-072-8. 2010. pp. 640.


mokslinių leidinių apžvalga

TrombociTų funkcijai, nuTraukus gydymą klopidogreliu, nebūdingas rikošeTo efekTas

Neseniai paskelbto tyrimo išvadose teigiama, kad po vaistus išskiriančio stento implantacijos skirtą gydymą klopidogreliu (Plavix) nutraukiant laips-niškai trombocitų agregacijos rodikliai nėra geres-ni, nei gydymą šiais vaistais nutraukus staiga.Journal of American College of Cardiology paskelb-to straipsnio vyriausiasis tyrėjas dr. Dirkas Sibbingas (Deutsches Herzzentrum, Vokietija) ir bendradarbiai padarė išvadą, kad trombocitų agregacijos rodiklių kitimas, nutraukus klopidogrelio vartojimą, nerodo, kad trombocitų funkcijai būdingas rikošeto fenome-nas liovusis vartoti šį vaistą.Literatūroje aprašyta atvejų, kad pacientams, paty-rusiems ūminius išeminius sindromus, kuriems at-likta perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) arba gydytiems vaistais, per pirmąsias savaites nutraukus klopidogrelio vartojimą išsivystė trombozės. Todėl mokslininkai iškėlė prie-laidą, jog šį poveikį lemia trombocitų funkcijos „ri-košeto fenomenas“. Deja, iki šiol šis poveikis nebuvo tirtas atsitiktinių imčių kontroliuojamais tyrimais.

Vokiečių mokslininkų atliktame tyrime 69 klo-pidogreliu gydomiems pacientams prieš vaistus išskiriančio stento implantaciją atsitiktine tvarka nutrauktas klopidogrelio skyrimas arba paskirtas 4 savaičių trukmės dozės mažinimo laikotarpis. Ty-

rėjai nenustatė jokio statistiškai patikimo skirtumo tarp šių dviejų tyrimų grupių pagal trombocitų agregacijos stiprumą po 2 ir 8 savaičių. Nepriklau-somai nuo tyrimo, naudoto įvertinti trombocitų agregacijai, trombocitų agregacijos matavimams naudotų agonistų bei jų koncentracijų, nenusta-tyta jokių rikošeto fenomeno požymių staiga nu-traukusiųjų klopidogrelio vartojimą grupėje.Pasak tyrimą atlikusių mokslininkų, nors laips-niškas gydymo klopidogreliu nutraukimas statis-tiškai patikimai nesumažina absoliučių ADP su-keltos trombocitų agregacijos rodiklių, vis dėlto, remiantis šio tyrimo rezultatais, negalima paneigti prielaidos, kad tokia gydymo taktika yra naudin-ga išemine širdies liga sergantiems pacientams po stento implantacijos.Dabar atliekama pacientų atranka į šio reiškinio tyrimams skirtą ISAR-CAUTION (angl. Abrupt versus Tapered Interruption of Chronic Clopido-grel Therapy after Drug-Eluting Stent Implantati-on) studiją. Taip pat vykdomas DAPT (angl. Dual Antiplatelet Therapy) tyrimas, kurio tikslas yra nustatyti optimalią gydymo dviem antitrombozi-niais vaistais trukmę.

Parengta pagal medscape.com, 2010 sausio mėn.

miego apnėja sukelia širdies nepakankamumą Tik vyrams

Pirmo perspektyviojo tyrimo ryšiui tarp obstrukcinės miego apnėjos (MA) ir širdies nepakankamumo (ŠN) nustatyti rezultatai rodo, kad toks ryšys yra, tačiau tik tarp vyrų, jiems sunkiais MA atvejais ŠN rizika padi-dėja net 60 proc. Taip pat buvo pastebėtas neženklus ryšys tarp MA ir vainikinių kraujagyslių ligos (VKL).„Miego ir širdies sveikatos tyrimas“ yra pirmas di-delis bandymas nustatyti ryšiui tarp MA ir širdies ligų. Jam buvo atrinkti vyresni nei 40 m. ŠN ir VKL nesergantys pacientai: 1927 vyrai ir 2495 moterys. Kiekvienas tiriamasis vidutiniškai buvo stebimas 8,7 m. 24 proc. vyrų ir 11 proc. moterų buvo nusta-

tyta nebent vidutinio sunkumo obstrukcinė MA, apibūdinama 30 ir daugiau kvėpavimo sustojimų per valandą, sutrikdančių deguonies gavimą bent 10 sekundžių. Nustatyta, kad obstrukcinė MA yra reikšmingas VKL rizikos veiksnys, tačiau tik tarp jaunesnių nei 70 m. vyrų. Jiems tikimybė susirgti širdies ligomis buvo 68 proc. didesnė nei tokio pat amžiaus MA nesergantiems vyrams. Lyginant su tokio pat amžiaus moterimis, sergančiomis MA, ŠN rizika vyrams yra 58 proc. didesnė.

www.heartwire.com 2010 m. liepos 14 d.

redakcijos skiltis .pdf6 kardiologijos praktika 2010 / 4 pranešimų tezės diagnozuojama nka/mi be...

Documents