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Revista Argentina de Radiología
ISSN: 0048-7619
Sociedad Argentina de Radiología
Argentina
Seehaus, Alberto; Ocantos, Jorge; Celano, F.
CÁNCER GÁSTRICO: ROL DE LA HIDROTOMOGRAFÍA HELICOIDAL. la Mención
Póster Congreso Argentino de Radiología 2005
Revista Argentina de Radiología, vol. 69, núm. 4, octubre-diciembre, 2005, pp. 303-308
Sociedad Argentina de Radiología
Buenos Aires, Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538438007
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REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 303
Artículo original
CÁNCER GÁSTRICO: ROL DE LA HIDROTOMOGRAFÍA HELICOIDAL
la Mención Póster Congreso Argentino de Radiología 2005
Dres. Alberto Seehaus, Jorge Ocantos, F. Celano.
RESUMEN
Propósito. Evaluar la efectividad diagnóstica de la hidrotomografia helicoidal (HTH) en la estadificación preoperatoáadel cáncer gástrico.Material y métodos. Entre noviembre de 2001 y marzo de 2005, fueron estudiados mediante HTH en forma consecutiva70 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico (30 mujeres -42,85%- y 40 varones -57,15%-, con rango entre 44 y 82 años-promedio 63 años-l. La distensión gástrica se logró mediante la ingestión de 1.500~2.000m1 de agua, administrándoseposteriormente 160 mi de contraste iorlado Goxalamato de nameglumina) por vía endovenosa en bolo utilizando bombainyectora (Medrad Envision CT) a un fiujo de 4 mllseg en 40 seg. La peristalsis se minimizó a través de la aplicaciónintramuscular de espasmolíticos (40 rng de metilbromuro de hioscina). Las imágenes fueron adquiridas con un tomógrafohelicoidal Picker PQ GOOO. Se evaluó la infiltración de la pared gástrica (T) en 4 grados; la presencia de ganglios linfáticosregionales (N) y la evidencia de enfermedad metastásica regional (Iv!). La estadificación T M se realizó según los criteriosde la Unión Internacional Contra el Cánce.· (UICC). Los hallazgos fueron correlacionados con la anatomía patológica. Lacoincidencia fue evaluada mediante Test de Kappa.Resultados. La coincidencia entre la HTH y la anatomía patológica en cuanto al grado de invasión de la pared gástrica(T) fue del 84,9% (59 pacientes), del 7B,8!k (55 pacientes) en el compromiso ganglionar ( )y deIG3,6% (44 pacientes) parala enfermedad metastásica CM). La sensibilidad y especificidad fue del 100% para el T, del 100'K y 50% para el N y parael M del 78,ltK y 50% respectivamente.Conclusión. Debido a la sensibilidad y especificidad para determinar el T, N YIVI, la HTH demostró ser un método conliable, lo cual justifica su realización como estudio preoperatorio para la estadificación en pacientes con cáncer gástrico.Palabras clave: cáncer gástrico, hidrotomografía helicoidal.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the accuracy of helicaI hydro CT CHHCT) in the preoperative standing of gastric cancel'.Materials aud Methods: Between November 2001 and march 2005,70 consecutive patients (30 female -42,85%- and 40male -57.15%-, age range 44 - 82 years ) with gastric carcinoma "'ere studied by HHCT. Gastl'ic distension \Vas achievedby ingestion ofup to 1500~2000 mi ofwater. Atotal of160 mi ofionic contrast medium was administered IV (namegluminaioxalamato) with a power injedor (l\'ledrad Envision CT) at a now rate of 4 mllsec. for 40 seco Peristalsis was minimizedby intramuscular administered spasmolytics (metilbromuro hiocsina 40 mg-J. The images were adquiered with heliealscanner Picker PQ 6000 and prospectively analyzed for tumor infiltration of the gastric waH, regional Iynph nodes andevidence ofmetastatic disease. TNIVI staging critcria were applied according to the Intemational Union Against Cancer(UlCC). 'fhe results were correlated with histopathologic findings. The coincidence was evaluated with Kappa test,Results: HHCT corredly asscssed gastrie wall invasion (T) in 84.9% patients (59 patients), T staging accuracies were78.8% (55 patients) and M 63.6% (44 patients). Sensitivity and specificity were both 100% for T and 100lK and 50% for N.The M were standing with a sensitivity and specificity of78.1 and 50% respectably.Conclusions: HHC'f is a useful modalityin patients with gastric carcinoma. The sensitivity and specificity to T, N and1\1 by this method support its preoperative use in patients with gastric cancel'.Key words: gastric cancer, helical hydro CT.
Sudamérica, Chile es el país más afectado. La incidencia ha disminuido en los últimos 25 años en lospaíses occidentales, en contraposición con el adenocarcinoma con localización en el cardias y esófago inferior.
De presentación clínica silente, la pérdida de apetito, epigastralgia, acompañada de sensación de plenitud posprandial, son sus sintomas más frecuentes.
INTRODUCCIÓN
El cáncer gástrico es un tumor nlaligno de origenroso. Normalmente se desarrolla en el epitelio
ha sufrido metaplasia intestinal en pacientesgastritis atrófica, a menudo como consecuencia
una infección por Helicobacter Pylori.ú más frecuente en Japón y Estados Unidos; en
. '0 de Diagnóstico po.' Imágenes del Hospital Italiano de Buenos AÜ'es, Gascón 450 (1181) Buenos Aires, Argentina.:;:pondencia (corresponding author): Dr. A. Seehaus. E-mail: [email protected] o: julio 2005; aceptado: septiembre 2005.00: July 2005; accepted: September 2005.
_~-FAARDYT 2005
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La disminución de peso, anemia, aversión a la ingestión de carne y/o masa epigástrica completan el cuadro. Puede presentarse con un síndrOlne pilórico si selocaliza en el antro; con disfagia si su localización escardial o por síntomas extragástricos, como ictericia,si en su extensión compromete a la vía biliar.
Dos tercios de los pacientes no son candidatos a laresección curativa por ser diagnosticados en fases tardías. De aquéllos que sí lo son, un tercio de los pacientes sobreviven cinco años o más tras el tratamiento.
El tratamiento es quirúrgico, con carácter curativo o paliativo. La cirugía curativa implica la extirpación del estómago en forma total o subtotal, delterritorio ganglionar vecino y la ligadura de los pedículos vasculares.
La correcta determinación de la extensión localdel cáncer gástrico es crucial en la elección del tratamiento. Actualmente el método más seguro parala evaluación del compromiso transmural es la ultrasonografía endoscópica (USE), no obstante presenta limitaciones en la determinación del conlpromiso ganglionar (N).
La HTH tiene la ventaja de poder determinar enforma adecuada tanto el compromiso mural, comotambién la extensión ganglionar locorregional y alejada, pernlitiendo adenlás en el mismo examen evaluar todo el abdomen y la pelvis brindando información sobre la diseminación metastásica1.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un análisis prospectivo en una población de 70 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico por endoscopia y biopsia, a los cuales se les realizó HTH, entre noviembre de 2001 y marzo de 2005.De estos pacientes, 30 eran mujeres (42,85%) y 40varones (57,15%), con un rango entre 44 y 82 años(media 63 años).
Los estudios de HTH se realizaron con un tomógrafo helicoidal Picker PQ 6000.
Los parámetros técnicos fueron:- Cortes axiales de 3 mnI de espesor con 1,5 mn1
de desplazamiento de la camilla, desde el cayado aórtico hasta las crestas ilíacas.
- Paciente en posición de decúbito dorsal y luegoen decúbito lateral izquierdo para optimizar la distensión del antro gástrico.
- Se efectuó una serie sin contraste y dos adquisiciones seriadas con contraste iodado hidrosolubleendovenoso.
- La distensión gástrica se logró mediante la ingestión de 1500-2000 mI de agua, administrándoseposteriormente 160 mI de contraste iodado (ioxalamato de meglumina-Telebrix C-) por vía endovenosaen bolo, utilizando bomba inyectora (Medrad Envi-
sion CT) a un flujo de 4 ml/seg durante 40 segundos.- La peristalsis se minimizó a través de la aplica
ción intramuscular de espasmolíticos (40mg de metilbromuro de hioscina).
- Luego se efectuaron reconstrucciones multiplanares, con desplegan1iento esófago gástrico, reconstrucciones 3D y 4D y endoscopia virtuaL
- La estadificación TNM se realizó según los criterios de la Unión Internacional Contra el Cáncer(DICC).
Se evaluó la infiltración de la pared gástrica (T)en 4 grados:
- TI.Patrón de capa simple. Marcada captaciónj&1
contraste sin o con engrosan1iento mural. (Fig.¡l)Patrón de capa múltiple. Marcada captlación
del contraste con engrosarniento parietal sin interrupción de capas adyacentes (Fig. 2).
Fig. 1. TI: patrón de capa simple. Marcada captación delcontraste sin O con engrosamiento mural (flecha).
Fig. 2. TI: patrón de capa multiple. Marcada captacióndel contraste con engrosamiento parietal sin interrupciónde capas adyacentes (flecha).
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-'1'2.Patrón de capa simple. Captación transmmal del
contraste con engrosamiento parietal (Fig. 3).Patrón de capa múltiple. Marcada captación
del contraste con engrosamiento parietal y obliteración de capas adyacentes (Fig. 4).
- T3. Engrosamiento parietal gástrico con marcada captación del contraste, de bordes irregulares yobliteración de los planos grasos adyacentes (Fig. 5).
- T4. Infiltración evidente de los órganos adyacentes. (Fig. 6)
Fig. 3. T2: patrón de capa simple. Captación transmuraldel contraste con engrosamiento parietal (flecha).
Fig. 4. T2: patrón de capa múltiple. Marcada captacióndel contraste con engrosamiento parietal y obliteraciónde capas adyacentes (flecha).
El compromiso ganglionar (N):- NI. Perigástricos (dentro de los 3 cm del tumor
primario); fueron considerados patológicos aquelloscon un diámetro transverso mayor de 6 mm (Fig. 7).
Fig. 5. T3: engrosamiento parietal gástrico con marcadacaptación del contraste, de bordes irregulares yobliteración de los planos grasos adyacentes (flecha).
Fig. 6. T4: infiltración grosera de los órganos adyacentes(flecha).
- N2. Extragástricos (más allá de los 3 cm deltumor primario); fueron considerados patológicosaquellos con un diámetro transverso mayor de 8 mm.(Fig. 8).
(M) Enfermedad metastásica.- M. Sin evidencia de metástasis- MI Con evidencia de metástasis.
Los hallazgos fueron evaluados por 2 médicos especialistas en Diagnóstico por Imágenes, con consenso en la estadificación por HTH y luego correlacionados con los informes quirúrgicos y de anatomíapatológica (Figs. 9 a 11).
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Fig. 7. NI: perigástricos (dentro de los 3 cm alrededor deltumor primario) son considerados patológicos cuando sudiámetro transverso (menor) es mayor de 6 mm (flecha).
Fig. S. N2: extragástricos (más allá de los 3 cm que rodeanal tumor primario) son considerados patológicos cuando sudiámetro transverso (menor) es mayor de 8 mm (flecha).
Fig. 9. Estadio TI: cáncer gástrico temprano (CGT). A.HTH (corte axial) lesión que realza con contraste enclovenaso de aspecto polipoideo, tipo Ha (flecha). B. Visión deendoscopia virtual (flecha).C. pieza quirúrgica macroscópica mostrando la lesión polipoidea (*). D. H&E muestratumor que sólo compromete la mucosa.
Fig. 10. Estadio T2: A. Reconstrucción coronal que muestra cáncer gástrico avanzado con engrosamiento parietal delantro y realce de la mucosa (flecha). B. Reconstrucción volumétrica en color que muestra impronta en el antro (flecha) sincompromiso de los vasos. C. Pieza de resección macroscópica que muestra tumor con úlcera maligna (*). D. H&E muestraúlcera y células tumorales invadiendo la capa muscular T2 (cabeza de flecha).
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Fig. 11. Estadio T3.A. HTH (corte axial) que muestra engrosamiento focal del antro con marcado realce y ulceración (flechablanca).irregularidad de los bordes de la pared gástrica (flechanegra). B. Reconstrucción sagital (a) antro, (b) bulbo. C. H&Epieza histopatológica que muestra la infiltración tumoral de lasubmucosa y de la serosa(*).
La coincidencia fue evaluada mediante Test deKappa.
RESULTADOS
La coincidencia entre la HTH y la anatomía patológica fue:
- 84,9% (59 pacientes) en cuanto al grado de invasión de la pared gástrica (T).
- 78,8% (55 pacientes) en el compromiso ganglionar (N).
- 63,6% (44 pacientes) para la enfermedad metastásica (M).
La sensibilidad y especificidad fueron:- 100% para el T, del 100% y 50% para el N y
para el M del 78,1% Y50% respectivamente.
DISCUSIÓN
Si bien el estómago es un órgano distensible, cuando está colapsado sus pliegues se retraen disminuyendo de esta forma la luz gástrica, pudiendo ocultar patología o simular f,ili¡¡,s lesiones inexistentes,por lo cual un estudio óptimo del estómago requerirá de una adecuada distensión luminal. Un problema frecuente en el estudio del estómago por TC es ladiferenciación entre un engrosamiento patológico dela pared y un área focal de distensión incompletanormalz,3.
Un estómago bien distendido normalmente muestra pliegues regulares y grosor de la pared menor de3 mm, Los hallazgos en TC del cáncer gástrico dependerán del tipo morfológico (exofítico, infiltrativodifuso o ulcerado)'.
Un área de engrosamiento parietal focal asociadoa alteración en el patrón normal de los pliegues gástricos son signos útiles en el diagnóstico por HTH4".
El carcinoma gástrico con crecimiento exofíticopuede simular un tumor de células estromales(GIST). En éste tipo morfológico la obstrucción al vaciamiento gástrico o el engrosamiento de la paredgástrica adyacente a la masa tumoral puede sugerir
el diagnóstico. La linitis plástica (carcinoma gástrico escirro difuso) suele aparecer como un engrosamiento uniforme de la pared gástrica infiltrada, de10 a 15 mm de espesor, con obliteración del patrónde los pliegues"'.
La capacidad de la TC para mostrar la diseminación intraabdomina! del carcinoma gástrico sólo essuperada por la laparoscopia o la laparotomía".
El conocimiento de la diseminación es indispensable para la correcta estadificación y posterior tratamiento, siendo estas vías generalmente las siguientes:
A. Extensión directa, a través de fijaciones ligamentarias, hacia el hilio hepático a través del ligamento gastrohepático, hacia el colon transverso através del ligamento gastrocólico o mesocolon transverso o al bazo a través del ligamento gastroesplénico,
E. Diseminación ganglionar a través de los ganglios linfáticos.
C. Diseminación directa intraperitoneal a toda lacavidad abdominal (frecuente en el carcinoma escirro).
D. Diseminación por vía hematógena generalmente a los pulmones e hígado.
La necesidad de distender la luz gástrica ya esconocida para la realización de exámenes endoscopicos, ecoendoscopicos y baritados; en tomografía esnecesario no sólo distender el estómago sino también utilizar un contraste negativo; la combinaciónde estos factores sumado a la administración de contraste endovenoso, permiten una excelente evaluación de la pared gástrica'.
A diferencia de algunas publicacionesl~'no hemosencontrado sub o sobrestimación significativa delcompromiso mural (T) con HTH; una explicaciónpodría ser la utilización de un espesor de corte de 3mm (las publicaciones referidas indican 4 y 5 mm) yel informe consensuado.
La discriminación entre ganglios linfáticos malignos y benignos es difícil sino imposible en basesólo a criterios morfológicos en tomografía; la impo-
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sibilidad de poder diferenciar entre adenopatías metastásicas e inflamatorias y ganglios no aumentados de tamaño que presentan metástasis microscópicas, supone la diferencia entre sensibilidad y especificidad que hemos encontrado en la determinación del N. Si bien la USE es reportada como el método más seguro en la identificación de adenopatíasperigástricas, presenta baja capacidad para la detección de adenopatías alejadas (extraperigástricas),siendo en este caso la HTH más segura'.
La capacidad de determinación de secundarismohepático es una de las mayores ventajas de la HTHcon respecto a la USE, en particular cuando se realiza el estudio en distintas fases. N o sucede lo mismoen el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal. Latomografía por emisión de positrones (PET) es unanueva alternativa que puede ayudar a resolver estadificultad'-
CONCLUSIONES
Tanto los estudios baritados como la endoscopiacon biopsia, brindan información útil en cuanto a lasalteraciones morfológicas y anatomopatológicas queacompañan al cáncer gástrico, si bien no muestranel grado de extensión tumoral en profundidad ni alas estructuras ganglionares u órganos vecinos.
La USE es el mejor método para la determinación del compromiso mural, brindando menor información acerca del compromiso ganglionar y en particular metastásico.
La HTH es un estudio no invasivo que permite una
adecuada distensión gástrica, realzando las lesionescon el contraste, logrando de esta forma diferenciarcon claridad las lesiones que comprometen a la paredgástrica y su grado de extensión hacia los planos grasos adyacentes, determinando, no sólo la extensiónparietal de los procesos neoformativos sino tambiénsu diseminación ganglionar o a órganos vecinos.
Según nuestra experiencia, en virtud a la sensibilidad y especificidad para determinar el T, N y M,la HTH demostró ser un método confiable, justificando su utilización como estudio preoperatorio parala estadificación de pacientes con cáncer gástrico.
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