redução e equivalência de opióides // dr. durval kraychete
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Uso racional dos opióidesTRANSCRIPT
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Objetivo do médico:
Melhorar a qualidade de analgesia
Reduzir:
1. Neurotoxicidade
2. Efeitos adversos
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Quando mudar ?
1. Dor maior ou igual a 4 (END), a despeito do aumento da dose de morfina, mais que 300% em duas semanas
2. Presença de mioclonia, alucinação ou delírio
3. Náuseas e vômitos
4. Sedação
5. Toxicidade local
6. Necessidade de vias alternativas
7. Custo
8. Aceitação do paciente
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Justificativa da tolerância incompletaAção diferenciada:• da morfina em receptores μ1• da metadona em receptores NMDA• do fentanil em receptores μ2• Receptores específicos para M3 e
M6G• Cinética de internalização de
receptores• Expressão de receptores na
membrana
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Incidência da necessidade de rotação de opióides - 10 a 40 %
• Analgesia inadequada - 43%• Toxicidade - 20%• Ambos - 15%• Escolha do paciente -18%
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Para rotação, considerar:
• Conveniência
• Disponibilidade do agente
• Experiência
Outros fatores:
• Características clínicas dos pacientes
• Tratamento anterior
• Tipo de dor
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Quanto aos opióides, interfere nos efeitos adversos:
• Via de administração• Meia vida do fármaco• Biodisponibilidade• Interações medicamentosas• Metabolização hepática e renal• Acúmulo de metabólitos ativos• Acesso e afinidade aos receptores
opióides
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Questões relacionadas a rotação
1. Lembrar da (s):Diferenças farmacocinéticas entre agentes
Grande variação da resposta analgésica
A segurança da dose equianalgésica
2. Pensar se:
A síndrome dolorosa é responsiva ao fármaco
O tratamento com o opióide é agudo ou crônico
A tolerância cruzada é incompleta
Quando avaliar a eficácia antes da rotação
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Alternativas:
1. Associação a outro agente
2. Mudança na via de administração
3. Redução da dose
4. Tratar efeitos adversos
Rotação do opióide
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Erros comuns:• Dose incorreta de conversão para nova via de
administração• 30 mg de morfina oral = 20 mg de oxicodona• 60 mg de morfina oral = 25 mcg de fentanil
transdérmico• Dificuldade para titulação da dose• Emprego inadequado do adjuvante
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Caso 1
45 anos, neoplasia de língua, cursando com dor intensa, contínua e diária que não alivia com 260 mg de morfina de liberação lenta por via enteral. Fez uso de 40 mg de morfina de liberação imediata em 24 horas. Refere mioclonia.
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Caso 1
Mudança para via venosa implica em internação
Cálculo da dose total de morfina em 24 horas
Utilize 75 % a 50% da dose calculada
Optar pelo agente:
Fentanil transdérmico
Oxicodona
Metadona
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Dose total de 300 mg de morfina
30 mg de morfina equivale a 20 mg de oxicodona por via oral
Cálculo da unidade de dose equianalgésica (EDU)
300 mg/30 mg = 10 EDU x 20 mg = 200 mg
Iniciar com 100 mg de oxicodona
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Se o mesmo paciente estivesse utilizando 200 mg de oxicodona de liberação lenta e escapes com 60 mg de morfina
200 mg/ 40 mg = 5 EDU de oxicodona60 mg de morfina /60 = 1 EDU de morfinaTotal de EDU = 66 X 25 = 150 mcg de fentanil transdérmicoIniciar com 75 mcg/hora, exceto, em pacientes
que nunca receberam opióideComeçar com 25 mcg/hora e aumentar até a
dose calculada com 3 dias
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40 anos, com diagnóstico de sarcoma, com invasão de plexo braquial e dor não responsiva ao emprego de morfina oral ( 120 mg) por intolerância devido distensão abdominal, vômitos e alucinação. Evolui com insuficiência renal.
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Alternativas:
1. Associação a outro agente
2. Mudança na via de administração
3. Redução da dose
4. Tratar efeitos adversos
Rotação do opióide
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Trocar o opióide para fentanil ou sufentanil em bomba de PCA
Lembrar:30 mg de morfina oral corresponde a 10 mg IV100 mcg de fentanil 10 mcg de sufentanilNo caso, 120 mg via oral = 40 mg venoso de
morfina400 mcg de fentanil em 24 horasBolus de 10 mcg
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Rotação de morfina para fentanil
Morita T et al., 2005
10 mg de morfina parenteral = 150 mcg de fentanil
Substituição imediata ou progressiva em 3 dias
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A metadona
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Porque da metadona
1. Eficácia analgésica e tolerabilidade satisfatória
2. Boa disponibilidade por via oral
3. Ausência de produtos metabólicos neuroativos
Essa substituição, contudo, não é simples
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Desvantagens da metadona:1. Grande variedade farmacocinética
interindividual2. Potencial para provocar toxicidade tardia3. Relação equianalgésica variando de
16:1 a 2,5 :1 e dependendo da:• Extensão da exposição prévia ao opióide• Dose total do opióide• Interação com outros fármacos4. Cardiotoxicidade
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Suspensão da morfina
Dose usual de metadona – 5:1
Utilizar 10:1:
• Para doses de morfina maiores que 300 mg
• Pacientes ansiosos, deprimidos, com delírio ou que necessitaram aumento rápido da dose
• Creatinina igual ou maior de 1.5 mg/dl
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A metadona deve ser titulada para cima ou para baixo a cada 48 ou 72 horas em torno de 30 a 50 %
Avaliar:• critério clínico• grau de satisfação do paciente • Dose de escape -10 % da dose total a cada 2
horas
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Concluir:• Estudos heterogênos com amostra
pequena, o que torna a rotação de opióide quase empírica
• Diferenciar dor aguda da crônica• Observar as variações das doses
analgésicas• A dose do opióide prévia vai influenciar na
dose equianalgésica• Cuidado com a metadona
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• Direção da rotação – poucos trabalhos para rotar de metadona para outro agente
• Inconsistência relacionada a oxicodona e ao fentanil
• Titular a dose é fundamental• Reconhecer tolerância incompleta• Metadona é um fármaco potente• Oxicodona é mais potente que morfina
(1.5)• A relação fentanil morfina – 100 x 1