Rev Calid Asist. 2013;28(6):327---328

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EDITORIAL

Reducir actividades que no aportan valor: la reformaestructural pendiente

Reducing activities that do not give value: the pending structural reform

Jordi Varela Dr.

Consultor colaborador de Iasist y colaborador docente de ESADE

Recibido el 14 de agosto de 2013; aceptado el 3 de octubre de 2013

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Según varios autores, se podría estimar que las actividadessanitarias que no aportan valor a la salud de las personaspodrían representar una cifra alrededor de 25% en los pre-supuestos de los sistemas sanitarios1,2,3. Parece obvio queen época de restricciones, políticos, gestores y profesiona-les deberían ponerse de acuerdo para averiguar dónde seesconden las lagunas de efectividad clínica, porque lo quees evidente es que los recortes transversales y las reduccio-nes salariales lineales no producen reformas estructurales,ya que sólo sirven para cuadrar presupuestos complicados.

En este número de la Revista de Calidad Asistencial sepresentan dos trabajos que utilizan la metodología LEAN(en farmacia4 y en logística sanitaria5) para detectar focosde mejora y conseguir ahorros con criterio organizativo. Esdecir, si se sabe dónde se derrocha se debería poder actuarallí mismo para reducir dicha actividad. LEAN es un instru-mento que procede de la industria de producción de bienesy, debido a sus buenos resultados, se está tratando de tras-plantar a la producción de servicios. Este corrimiento desector parece de entrada razonable, sobretodo porque enla base del modelo está la implicación profesional. ¿Quiénmejor que el experto sabrá cómo reducir costes y mejorarcalidades al mismo tiempo? Creo, por tanto, que la intro-ducción de LEAN en el sector sanitario es absolutamenteaconsejable a pesar de que, hay que admitir, el meollo del

derroche específico de dicho sector subyace en la decisiónclínica, y ahí es donde LEAN no llega. ¿Se trata de obte-ner el mejor TAC de cráneo al menor coste posible? Desde

Correo electrónico: jordi@gcvarela.com

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1134-282X/$ – see front matter © 2013 SECA. Publicado por Elsevier Esphttp://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2013.10.006

uego, pero ahora la pregunta oportuna es: ¿Debería habersendicado dicho TAC?

Faltados como estamos de metodologías contrastadasara abordar el derroche clínico, quiero citar algunas ini-iativas que, desde distintas posiciones, pretenden aportarentido común a los excesos diagnósticos y terapéuticos dea medicina moderna:

La implicación de los pacientes en las tomas de deci-iones clínicas que van a afectar su salud. Pongamos porjemplo una mujer de 50 anos que recibe una carta en suasa comunicándole que acaba de entrar en un programa deribaje de cáncer de mama y que, por ello, debe acudir aealizarse una mamografía con finalidades preventivas. ¿Esoebe ser así? ¿Son las autoridades las que deben decidir sobreo que nos conviene? ¿No sería mejor que la mujer del casoecibiera toda la información sobre ventajas e inconvenien-es vinculadas a dicha prueba y, al final, fuera ella quiénomara la decisión bajo su propia responsabilidad? En unaevisión Cochrane6 se ha demostrado que si los pacientesisponen de informaciones contrastadas, tienen tendenciaelegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro

e las posibilidades que se les ofrecen para su diagnóstico., según parece, con ello se puede conseguir hasta un 20%e reducción en algunas intervenciones.

La implicación de los pacientes en el manejo y el conoci-iento de síntomas de sus propias enfermedades crónicas.

alga como muestra el programa espanol de atención a laiabetes tipo II, programa que tiene su base de operacionesasi en exclusiva en la atención primaria de salud. Veamos,

ues, qué le ocurre a una persona cuando, en un momentoado, su páncreas da signos de agotamiento. Si es así, larimera manifestación de la enfermedad será una hipergli-

aña, S.L. Todos los derechos reservados.

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emia que se detectará por su médico de familia y, lejos der a parar a las consultas de un endocrinólogo de hospital,ste nuevo diabético entrará en un programa en el que lanfermera de atención primaria va a jugar un papel decisivo,anto en la formación como en el control del paciente dia-ético. Fruto de ello, Espana es hoy el país de la OCDE conenor tasa de ingresos hospitalarios por descompensacionescomplicaciones de la diabetes6,7.

La implicación de los profesionales y de las institucio-es científicas. En este ámbito, la preocupación detectadaonsiste en averiguar cómo se puede trasladar el conoci-iento de la evidencia a la práctica cotidiana, y por ellouchas agencias y sociedades científicas están alimentando

istas de prácticas clínicas que sería conveniente dejar deealizar6,7,8,9. Recientemente Mayo Clinic Proceedings haublicado un estudio en el que ha revisado todos los trabajosriginales publicados en New England Journal of Medicineurante un período de 10 anos, y ha averiguado que, de todosllos, había 146 que demostraban que había prácticas clíni-as que no tenía ningún sentido continuar con ellas. Es decirue se deberían dejar de hacer. Esta lista es consultable ye trata de un instrumento más para superar la tendenciael statu quo de no cambiar nada6.

La implicación de algunas publicaciones de prestigio enomentar el valor salud de las actividades clínicas. Exis-en varias iniciativas en el mundo editorial científico quea llevan anos promocionando los estudios que aportanalor. De todas ellas, me gustaría destacar la campana ‘‘Toouch Medicine’’ (British Medical Journal)6, ‘‘Less is more’’

JAMA)6 o la más reciente joint venture entre New Englandournal of Medicine y Harvard Business Review para pro-over un blog especializado en artículos sobre prácticas

línicas de alto valor6.La fuerza del benchmarking. Este instrumento viene

undo del análisis estadístico. Se trata de una metodolo-ía que tiene el rigor de la estadística comparativa, aunquea limitación de que, como tal, no puede, ni debe, penetrarn el núcleo de la gestión clínica. Es, pues, un método muydecuado en las situaciones en que las desviaciones son muylaras, pero se detecta una posición contraria a admitirlasor parte de los profesionales. Existe un informe, Millimanesearch Report, que demuestra que si los hospitales nor-eamericanos más derrochadores acreditaran los resultadoslínicos de los más contenidos, sólo por ello, se debería espe-ar una disminución de los gastos sanitarios entre un 12% y

n 16%6.

A modo de conclusión:LEAN es un método útil, pero al ser transportado desde

tros sectores industriales, tiene una indicación cenida a

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J. Varela

ervicios generales y centrales, lo cual limita, y mucho,l impacto de la aplicación de LEAN a los costes de pro-ucción en el sector sanitario, puesto que la clave de laontención en la provisión de servicios de salud está másn la decisión clínica que en los costes de producción (sinenospreciarlos). Por todo ello, creo que las cinco aproxi-aciones que propongo en este editorial deben abordarse al

nísono: pacientes implicados, profesionales (y sociedadesientíficas) comprometidos, modelos de trabajo en equipolanteados en función de los ciclos de las enfermedades y,nalmente, benchmarking de resultados clínicos.

ibliografía

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