réduire les temps d’attente et de passage aux...

Réduire les temps d’attente et de passage aux urgences

Dispositif de déploiement – Rapport d’étape Janvier 2007

David LE SPEGAGNE

Dominique TALANDIER Docteur Maxime CAUTERMAN

50, rue du faubourg St Antoine 75012 Paris

Tél. : 01 53 33 32 60 Fax. 01 53 33 32 69

www.meah.sante.gouv.fr

SOMMAIRE

Introduction .............................................................................................................................................1

1. Le dispositif de la MeaH depuis 2003...........................................................................................1 1.1 Objectifs et modalités de travail.......................................................................................................................................................1 1.2 Des chantiers « pilotes » au « déploiement »................................................................................................................................2 1.3 Plus de 270 établissements impliqués en 3 ans ...........................................................................................................................3 1.4 Rappel des travaux menés sur les « délais d’attente et le temps de passage aux Urgences » depuis 2003 ....................4

2. Objectifs, prestations et acteurs du dispositif de déploiement................................................5 2.1 Etablissements impliqués et sociétés de conseil sélectionnées................................................................................................5 2.2 Objectifs et prestations du dispositif proposé aux professionnels..............................................................................................7 2.3 Phasage et principes de mise en œuvre de la prestation d’appui conseil ................................................................................7 2.4 Objectifs et contenu de la prestation de formation.......................................................................................................................8 2.5 Une communication renforcée........................................................................................................................................................9 2.6 « On améliore uniquement ce que l’on mesure ».......................................................................................................................10 2.7 Se comparer aux autres services.................................................................................................................................................11

3. Aperçu des actions de réorganisation engagées depuis mars 2006 .....................................13 3.1 Des marges d’amélioration repérées et assorties d’objectifs précis (phase 1 : lancement)................................................13 3.2 Des constats au plan d’actions (phase 2 : diagnostic/plan d’actions)....................................................................................15

4. Point de situation et évaluation du dispositif - janvier 2007...................................................22 4.1 Degré d’avancement du dispositif – janvier 2007 .......................................................................................................................22 4.2 Evaluation des sessions de formation – janvier 2007................................................................................................................22 4.3 Evaluation du dispositif d’appui délivré par la MeaH..................................................................................................................23

Conclusion.............................................................................................................................................24

Annexes.................................................................................................................................................25 1 : Note de lancement utilisée par un SAU de plus de 30 000 passages......................................................................................25 2 : Note d’information (plan d’actions) d’un SAU de plus de 50 000 passages ............................................................................26 3 : Fiche de relevé des temps utilisée par SAU de plus de 40 000 passages ..............................................................................27 4 : Questionnaire « 5 + 1 » de l’IOA.....................................................................................................................................................28

1

Introduction

Ce premier rapport d’étape porte sur les actions de déploiement engagées par la MeaH sur le thème de la « réduction du temps d’attente et de passage aux urgences » depuis mars 2006. Une première partie rappelle brièvement les travaux qu’elle a menés sur le thème de la « réduction du temps d’attente et de passage aux urgences » dans le cadre des chantiers « pilote » et « d’approfondissement ». La seconde partie expose les objectifs et les modalités de travail du dispositif d’appui dont bénéficient les 40 services d’Urgences volontaires pour se réorganiser en vue de réduire les délais d’attente et les temps de passage des patients qu’ils accueillent. Par ailleurs, une troisième partie synthétise les travaux conduits par les équipes des services les plus avancés. Vu le nombre important d’opérations lancées, la variété des situations rencontrées et la multitude des initiatives observées, la description de ces travaux est volontairement succincte et forcément incomplète. En effet, elle se contente de présenter, au travers d’exemples, les différentes étapes du processus de changement engagé par certains services impliqués en mettant l’accent sur les objectifs d’amélioration qu’ils s’assignent, les éléments méthodologiques utilisés, les mesures de réorganisation visées ainsi que les premiers résultats obtenus. Enfin, une évaluation du dispositif, 9 mois après son lancement, du point de vue des professionnels et des chargés de projet de la MeaH, ponctue ce premier rapport d’étape. Un deuxième rapport d’étape sera publié en juin 2007.

1. Le dispositif de la MeaH depuis 2003

1.1 Objectifs et modalités de travail L’ensemble des actions conduites par la MeaH vise à faire émerger une meilleure organisation des activités hospitalières qui concilie qualité du service rendu au patient, efficience économique et conditions de travail satisfaisantes pour le personnel. Sur chaque thème, la MeaH organise et pilote un dispositif d’accompagnement destiné aux professionnels hospitaliers qui souhaitent bénéficier d’un appui méthodologique et opérationnel pour mettre en œuvre des réorganisations. La motivation des professionnels hospitaliers repose sur la constatation de dysfonctionnements persistants dans leurs propres services et la volonté d’agir sur l’organisation de leur service pour y remédier. Pour les accompagner, des cabinets de conseil sont sélectionnés après appel d’offres pour leurs connaissances du secteur hospitalier et leurs compétences sur les thèmes étudiés par la MeaH.

2

Au cours des chantiers, les organisations en place sont comparées, évaluées et documentées. Les modalités organisationnelles estimées les plus performantes sont repérées et décrites dans des recueils de « bonnes pratiques organisationnelles »1 produits par la MeaH. Les premiers chantiers ont été exploratoires, tant sur le plan méthodologique qu’opérationnel. Le nombre d’établissements impliqués est resté limité. Pour donner plus de solidité aux résultats obtenus et enrichir les recueils de « bonnes pratiques organisationnelles », la MeaH a relancé en 2004, 2005 et 2006 des chantiers d’approfondissement. Ces chantiers ont porté sur une quinzaine de thèmes différents (tableau 1). Tableau 1 – Nombre de chantiers « pilotes » et « d’approfondissement » engagés depuis 2003 1.2 Des chantiers « pilotes » au « déploiement » Il reste que le nombre d’établissements qui bénéficient du dispositif proposé par la MeaH demeure restreint et limité à une dizaine d’établissements par thème. Pour en accompagner un plus grand nombre, le comité de pilotage de la MeaH lui a demandé de mettre en œuvre un dispositif de déploiement pour chaque thème arrivant à maturité (tableau 2). C’est le cas des chantiers portant sur le « temps de travail des médecins », « l’organisation des services de radiothérapie », « l’organisation de la fonction restauration », « l’organisation des blocs opératoires, « la mise en œuvre de la comptabilité analytique » et celui portant sur la « réduction des délais d’attente et des temps de passage aux urgences » qui font l’objet d’un déploiement. 1 Publiés aux Editions Berger-Levrault

48487369238 opérations lancées

88

8

888

2006

88

88

88

1114

8888

16

89

14158

15

Temps d’attente aux urgencesOrganisation des services de radiothérapieTemps de travail des médecinsAchats dans les hôpitaux et cliniquesOrganisation des services d’imagerieMise en œuvre de la comptabilité analytiqueOrganisation du circuit du médicamentTemps de travail des soignants et organisation des servicesOrganisation de la restauration Gestion et organisation des blocs opératoires Management des litsOrganisation de la chirurgie ambulatoireTransport interneRecouvrement des produits hospitaliersOrganisation des CMPOrganisation des centres 15

200520042003Chantiers « pilotes et d’approfondissement »

48487369238 opérations lancées

88

8

888

2006

88

88

88

1114

8888

16

89

14158

15

Temps d’attente aux urgencesOrganisation des services de radiothérapieTemps de travail des médecinsAchats dans les hôpitaux et cliniquesOrganisation des services d’imagerieMise en œuvre de la comptabilité analytiqueOrganisation du circuit du médicamentTemps de travail des soignants et organisation des servicesOrganisation de la restauration Gestion et organisation des blocs opératoires Management des litsOrganisation de la chirurgie ambulatoireTransport interneRecouvrement des produits hospitaliersOrganisation des CMPOrganisation des centres 15

200520042003Chantiers « pilotes et d’approfondissement »

3

Tableau 2 – Programme de déploiement 2006 à 2008

Les chantiers portant sur «la mise en œuvre de la comptabilité analytique», «l’organisation de la fonction restauration» et la «gestion et l’organisation des blocs opératoires» ont été lancés en octobre 2006. 1.3 Plus de 270 établissements impliqués en 3 ans 270 établissements de santé se sont engagés depuis 2003 dans des chantiers organisationnels avec le concours de la MeaH. 446 opérations2 ont été lancées et/ou sont en cours de réalisation.

2 1 opération = 1 thème pour 1 établissement

Ile-de-France

Corse

DOM

Etablissements partenairesde la MeaH

(Mise à jour 10 oct. 2006)

Vaucluse

Var

Tarn-et-Garonne

Tarn

Pyrénées-Orientales

Hautes-Pyrénées

Pyrénées-Atlantiques

LozèreLot-et-Garonne

Lot

Landes

Hérault

Gironde

Gers Haute-Garonne

Gard

Drôme

Creuse

Haute-Corse

Corse-du-

Sud

Bouches-du-Rhône

Aveyron

Aude

Ariège

Ardèche

Alpes-Maritimes

Hautes-Alpes

Alpes-de-Haute-

Provence

Territoire-de-Belfort

Yonne

Vosges

Haute-Vienne

VienneVendée

Somme

Deux-Sèvres

Seine-Maritime

Haute-Savoie

Savoie

Sarthe

Saône-et-Loire

Haute-Saône

Rhône

Haut-Rhin

Bas-Rhin

Puy-de-Dôme

Pas-de-Calais

Orne

Oise

Nord

Nièvre

Moselle

Morbihan

Meuse

Mayenne Haute-Marne

MarneManche

Maine-et-Loire

Loiret

Loire-Atlantique

Haute-Loire

Loire

Loir-et-Cher

Jura

Isère

Indre-et-Loire

Indre

Ille-et-VilaineFinistère Eure-et-Loir

Eure

Doubs

Dordogne

Côtes d'Armor

Côte-d’Or

Corrèze

Cher

Charente-Maritime

Charente

Cantal

Calvados

Aube

Ardennes

Allier

Aisne

Ain

Yvelines

Seine-et-Marne

Essonne

88

83

2B

2A

972 - Martinique

973 - Guyane

974 - Réunion

971 - Guadeloupe

87

8482

81

73

66

6564

63

484746

43

40

38

34

33

32 31

30

26

24

19

17

16

15

13

12

1109

07

06

05

04

94

91

90

89

8685

80

79

76

74

72

71

70

69

68

67

62

61

60

59

58

57

56

55

Meurthe-et-Moselle

54

53 52

51

50

49

45

44

42

41

39

37

36

3529 28

27

25

23

22

21

18

14

10

08

03

02

01

9378

Val-d’Oise95

927775

4010502050204040404040

390

2008

1203015040150204016010410080

994

4010502050

8040

40

330

401050

50

4024

214

Temps d’attente aux urgences Organisation des services de radiothérapieTemps de travail des médecinsOrganisation des services d’imagerieMise en œuvre de la comptabilité analytiqueOrganisation du circuit du médicamentTemps de travail des soignants Organisation de la restauration Gestion et organisation des blocs opératoiresTransport interneChirurgie ambulatoire

TOTAL GENERAL :

Total20072006Chantiers « déploiement »

4010502050204040404040

390

2008

1203015040150204016010410080

994

4010502050

8040

40

330

401050

50

4024

214

Temps d’attente aux urgences Organisation des services de radiothérapieTemps de travail des médecinsOrganisation des services d’imagerieMise en œuvre de la comptabilité analytiqueOrganisation du circuit du médicamentTemps de travail des soignants Organisation de la restauration Gestion et organisation des blocs opératoiresTransport interneChirurgie ambulatoire

TOTAL GENERAL :

Total20072006Chantiers « déploiement »

4

1.4 Rappel des travaux menés sur les « délais d’attente et le temps de passage aux Urgences » depuis 2003 De juillet 2003 à avril 2005, la MeaH a accompagné 8 premiers services des Urgences volontaires pour s’engager dans une démarche de réduction des temps de prise en charge des patients. Le diagnostic organisationnel avait mis en évidence des performances (en terme de temps de passage des patients3) variables d’un site à l’autre et selon les profils de patients. Le niveau de ressources n’apparaissait pas comme un déterminant du niveau de performance. En revanche, l’analyse qualitative4 des organisations avait cependant permis d’expliquer des temps de prise en charge plus ou moins longs et d’offrir des pistes pour l’élaboration de plans d’actions d’amélioration. Mis en œuvre à des degrés divers, ces plans d’actions ont donné des résultats variables selon les sites : si la majorité des services a réussi à diminuer le nombre de patients pris en charge dans un délai jugé excessif, seuls 4 sites sur 8 (6 si l’on standardise sur le case-mix) sont parvenus à diminuer leur temps de passage moyen. Tableau 3 – Résumé des résultats obtenus dans les 8 premiers établissements

Au-delà de ces résultats5 , ce premier chantier suscita une grande satisfaction des professionnels impliqués. Son évaluation mit en exergue des points d’amélioration du dispositif de la MeaH dont notamment :

o le renforcement des ressources de conseil pour «muscler» l’accompagnement du changement ;

o un ciblage plus fin des actions à engager ; o l’expression d’objectifs chiffrés pour mobiliser davantage les équipes et piloter plus

étroitement l’impact des changements mis en œuvre ; Fort de ces enseignements, un second chantier a été lancé en 2005 avec 9 nouveaux services d’Urgences6. En cours d’achèvement, ce second chantier produit des résultats remarquables. Il fera l’objet d’une évaluation début 2007. Les actions menées et les résultats obtenus seront exposés par les équipes le 9 février 2007 lors d’un colloque organisé par la MeaH7.

3 Rapport d’octobre 2003 – « relevé et calcul des temps de passage » 4 Rapport d’étape de fin de phase 2 « analyse des organisations » 5 Rapport de fin de mission (2003-2005) 6 Rapport intermédiaire – vague 2 « réduire les temps de passage aux Urgences » 7 Bulletin d’inscription disponible sur www.meah.sante.gouv.fr

H1 H2 H3** H4 H5 H6** H7* H8

-5,7% -7,7% 3,8% 2,4% -2,6% 1,3% 18,1% -22,6%

4h -11,2% -12,8% 11,6% 1,9% 1,7% 1,0% 57,0% -18,2%

6h -20,5% -12,5% 6,7% 4,9% -1,6% -9,7% - -19,0%10h -55,9% -4,0% -1,7% 6,2% -3,9% -0,3% - -29,1%

Variation du pourcentage de patients vu en plus de :

* informatisation du service en cours au moment de la mesure finale** services ayant connu une évolution sensible de leur taux d'hospitalisation

Etablissements de la première vagueEvolution du temps de passage

5

2. Objectifs, prestations et acteurs du dispositif de déploiement

2.1 Etablissements impliqués et sociétés de conseil sélectionnées. Fin 2005, 65 services d’Urgences se sont portés candidats au dispositif d’appui proposé par la MeaH. 40 établissements ont été sélectionnés pour en bénéficier dès le premier trimestre 2006 dont 3 cliniques privées, 27 centres hospitaliers, 8 centres hospitaliers universitaires et 2 établissements PSPH.

o 3 services d’Urgences de cliniques privées

AGEAL AGAMUS BPI SANESCO ADOPALE FORALDAPrivé Polyclinique du Parc Rambot (Aix en Provence) X

Privé Hôpital privé d'Antony X

Privé Clinique du Parc (Castelnau-le-Nez - 34) X

Sociétés de conseil Etablissements candidats pour 2006

o 27 services d’Urgences de centres hospitaliers

6

o 8 services d’Urgences de centres hospitaliers universitaires

AGEAL AGAMUS BPI SANESCO ADOPALE FORALDACHU CHU Grenoble X

CHU Hôpital Ambroise Paré (AP/HP) X

CHU Hôpital Lariboisière (AP/HP) X

CHU CHU de Brest X

CHU CHU de Clermont-Ferrand X

CHU CHU de Dijon X

CHU CHU de Pointe à pitre - Abymes X

CHU CHU de Limoges X


o 2 services d’Urgences d’établissements PSPH

AGEAL AGAMUS BPI SANESCO ADOPALE FORALDA CH CHD Saint Denis Réunion X CH Centre hospitalier de Vienne X CH Centre hospitalier de Lons-Le-Saunier X CH Centre hospitalier de Beauvais X CH Centre hospitalier de Carcassonne X CH CHD La Roche sur Yon X CH Centre hospitalier Bretagne sud X CH Centre hospitalier d'Haguenau X CH Centre hospitalier de Saint Denis – La Réunion X CH Centre hospitalier de Martigues X CH Centre hospitalier de Salon de Provence X CH CHI André Grégoire - Montreuil X CH Centre hospitalier de Roanne X CH Centre hospitalier de Dreux X CH Hôpitaux Civils de Colmar X CH Centre hospitalier de Dieppe X CH Centre hospitalier Le Mans X CH Centre hospitalier de Saintes X CH Centre hospitalier de Coulommiers X CH Centre hospitalier de Carpentras X CH Centre hospitalier de Chateauroux X CH Centre hospitalier de Cahors X CH Centre hospitalier de Dax X CH Centre hospitalier de Bigorre X CH Centre hospitalier M. Jacquet - Melun X CH Centre hospitalier de la région de Saint Omer X CH Centre hospitalier du Dr Schaffner - Lens X


7

AGEAL AGAMUS BPI SANESCO ADOPALE FORALDAPSPH Hôpital Foch X

PSPH Hôpital Notre Dame du perpétuel secours X


Pour les accompagner, la Commission d’Appel d’Offre de la MeaH a sélectionné 6 sociétés de conseil. Chaque société de conseil a affecté un consultant référent pour chaque service. 4 réunions nationales ont marqué le lancement du dispositif (15, 21 et 29 mars et le 12 avril 2006). 2.2 Objectifs et prestations du dispositif proposé aux professionnels Le dispositif vise à accompagner 40 services d’Urgences volontaires pour réduire les délais d’attente et le temps de passage en agissant sur leur organisation et/ou en révisant leurs modalités de collaboration avec les services partenaires (laboratoire, imagerie, services d’hospitalisation). Le dispositif s’appuie sur deux natures de prestation :

o un appui-conseil de terrain délivré par des cabinets de conseil (2.3) ; o une offre de formation pour transférer des outils et des méthodes aux professionnels (2.4) ;

Le dispositif prévoit des actions de communication (2.5) permettant aux 40 services engagés de partager un maximum d’informations (2.6), de se comparer entre eux (2.7) et de connaître régulièrement le degré d’avancement de chaque service. 2.3 Phasage et principes de mise en œuvre de la prestation d’appui conseil L’appui est organisé en 4 phases (schéma 4). Plus courtes que celles des chantiers « pilotes » et « d’approfondissement », les étapes de lancement et de diagnostic (3 mois) ont été volontairement réduites afin d’allouer un maximum de ressources de conseil sur la phase d’accompagnement du changement (9 mois). La première phase vise à bien cerner les priorités de chaque service, à fixer des objectifs d’amélioration, à déterminer les modalités de mesure des délais utiles au chantier et à planifier l’intervention. L’alignement des acteurs sur les objectifs du chantier constitue également un des enjeux de cette première étape. L’ensemble de ces paramètres est consigné dans une « feuille de route ». Formalisée, cette « feuille de route » est validée par les professionnels des Urgences, la Direction et dans certaines situations par les chefs d’autres services concernés (biologie et radiologie) par le chantier voire la CME. Schéma 4 - Phasage de la mission

8

Mettre en commun informations – méthodes – outils

Communication

Lancement

Acteurs : • Chef de service• Personnel des urgences• Direction• CME• Consultants

Actions : • Constituer l’équipe projet

interne (représentants du corps médical et paramédical),

• Relever les attentes de l’établissement,

• Présenter le dispositif à la CME et à la DG

• Aligner les acteurs sur les objectifs et le planning de l’intervention,

• Élaborer un argumentaire commun et communiquer sur les objectifs partagés.

Diagnostic et plan d’action

Acteurs : • Chef de service• Personnel des urgences• Consultants

Actions : • Conduire le diagnostic• Exposer le diagnostic plan

d’actions aux acteurs (CME, Direction et équipes médicales et paramédicales),

• Recueillir l’adhésion du plus grand nombre,

• Définir un plan de mise en œuvre (planning et le «qui fait quoi et quand ?»

• Communiquer sur le constat et les solutions « partagés » et sur l’adhésion ou le refus.

Évaluation et capitalisation


Actions : • Evaluer les résultats, • Exposer les résultats à la

la direction, la CME, ...• Proposer des actions de

généralisation, • Promouvoir et

communiquer les résultats (aux niveaux local et national),

• Enrichir la capitalisation nationale.

Appui à la mise en œuvre

Actions: • Conduire les opérations du

plan d’action• Jouer les médiateurs et

mobiliser pour lever les blocages,

• Valoriser et communiquer les premières avancées.


Plutôt que se lancer dans un audit au « long court », les travaux de diagnostic (phase 2) se focalisent principalement sur le périmètre d’intervention délimité par la « feuille de route ». Ce principe d’intervention exige, par conséquent, que les professionnels, avec le concours des consultants et de la MeaH, parviennent à bien hiérarchiser leurs priorités. Cette étape se solde par un plan d’actions précis qui doit être validé par l’ensemble des acteurs concernés . Cette validation conditionne la suite de l’accompagnement (phase 3 – appui à la mise en œuvre). L’adhésion des professionnels aux changements proposés est donc une condition sine qua non pour « aller plus loin ». Car si la présence des consultants est utile pour lever les blocages, ouvrir d’autres voies et émettre des recommandations, la mise en œuvre de changements incombe avant tout aux professionnels. Si ces conditions ne sont pas réunies, la mission financée par la MeaH peut cesser ou être réajustée. La synthèse des travaux (3ème partie de ce rapport) s’articule autour de chacune des étapes de processus d’intervention. 2.4 Objectifs et contenu de la prestation de formation En complément à la prestation d’appui conseil (schéma 4), les professionnels bénéficient d’une offre de formation afin de s’approprier le savoir-faire et les outils tirés des chantiers précédents. 3 journées de formation8 sont proposées aux équipes des services d’Urgences :

8 Les supports de formation sont disponibles sur www.meah.sante.gouv.fr

9

o Journée 1 : outils d’analyse des organisations (cartographie des processus de prise en charge) des flux (notion de chemin critique) et des temps de passage (comment mesurer quoi et pourquoi ?) ;

o Journée 2 : gestion opérationnelle des flux, pilotage de l’activité, modalités d’élaboration d’un plan d’actions et plan de communication interne ;

o Journée 3 : analyse risques/opportunité de mise en œuvre des actions, stratégie de mise en œuvre et de gestion du changement.

Les deux premières sessions se focalisent sur les aspects méthodologiques, techniques et opérationnels. La dernière vise à renforcer les capacités managériales des professionnels pour mettre en en œuvre les actions qu’ils auront retenues. Schéma 5 – Articulation entre l’appui conseil et la formation

• « Diagnostiquer / Auditer l ’organisation de la prise en charge »

• « Optimiser et coordonner la gestion des flux »

• « Manager le changement / Accompagner la mise en oeuvre »

J1 J2

J3

3 mois 9 mois

Lancement Diagnostic

et Plan d’action

Appui àla mise en œuvre

Évaluationet

capitalisation

Formation

Une première évaluation de ces journées de formation figure dans la partie 4 de ce rapport. 2.5 Une communication renforcée Lancer une telle démarche dans l’établissement, la communiquer au fur et à mesure de son avancement est une clé de son succès de celle-ci. Dans cette optique, la MeaH met à la disposition des équipes projet de chaque établissement des trames de « notes d’information »9 pour communiquer régulièrement la démarche aux équipes des services d’Urgences et plus largement à la direction et à la communauté médicale. Pour donner du rythme au dispositif et partager un maximum d’informations entre établissements impliqués, la MeaH rédige chaque mois une « newsletter ». Diffusée aux membres des 40 équipes

9 Des exemples figurent en annexes 1 et 2

10

projet, elle permet, en un clin d’œil, de suivre les travaux conduits dans les autres établissements. Parue à 8 reprises, la « newsletter » remporte un grand succès. Enfin, le site internet de la MeaH, constitue également un des vecteurs privilégiés de la MeaH au profit des établissements qui ne bénéficient pas du dispositif cette année ou qui souhaitent lancer des démarches de ce type en toute autonomie. 2.6 « On améliore uniquement ce que l’on mesure » Une très grande attention est portée aux modalités de mesure des délais d’attente et des temps de passage. Elles sont définies dès la première étape de la mission pour :

o objectiver certains goulots d’étranglement et/ou des temps de passage qui s’avèrent trop longs pour certaines populations de patients ;

o prioriser des axes d’amélioration et se fixer des objectifs pragmatiques ; o mobiliser les équipes autour des objectifs retenus ; o et évaluer les résultats.

Largement dépendantes du système d’information dont chaque service dispose et des priorités d’amélioration visées (étape de la prise en charge ou ciblage d’une population de patients), différentes modalités de mesure ont été retenues. Les services équipés d’un système d’informations Urgences 10 (SIU) les ont sollicités en procédant à des extractions de données comme par exemple :

o SAU de plus de 30 000 passages : temps de passage de 3977 patients mesurés entre le 5 juin et le 9 juillet 2006 (requête URQUAL) ;

o SAU de plus 40 000 passages : 3 délais mesurés pour 4116 patients sur 3 mois : délai moyen

total de prise en charge (entrée/sortie physique) ; délai moyen d’attente avant hospitalisation (entre fin de prise en charge médicale et sortie réelle du patient) et délai moyen entre arrivée et début de la consultation par le médecin.

Les services ne disposant pas de SIU se sont appuyés sur les données fournies par le système d’information administratif en le complétant en fonction de leurs priorités respectives d’une collecte manuelle :

o SAU de plus de 20 000 passages : le système (4D) permet de mesurer les tops d’entrée, de première prise en charge et de sortie. Un 4éme top (fin de première consultation) a été ajouté par le chef service. 2056 passages mesurés entre le 13 mai et le 18 juin 2006.

o SAU de plus de 25 000 passages : 800 passages mesurés sur 4 semaines : entrée/sortie ;

entrée / prise en charge IAO ; entrée / début de prise en charge médicale ; fin de prise en en charge médicale/sortie ;

Enfin, d’autres services ont eu recours à des modalités de mesure essentiellement manuelles :

10 Comme notamment RESURGENCES, URQUAL…

11

o SAU de moins de 20 000 passages : 593 passages mesurés manuellement par l’équipe du service des Urgences entre le 15 et le 28 mai 2006 : arrivée/sortie, prise en charge médicale/sortie et délai prescription/disponibilité des résultats d’examens complémentaires.

o SAU de plus de 20 000 : 1404 passages ont été mesurés pendant 1 mois. Pour y parvenir une

« fiche suiveuse »11 a été conçue et renseignée par les équipes. Au-delà des analyses effectuées dans chaque service, comme nous le verrons dans la troisième partie, ces informations sont remontées aux chargés de projet de la MeaH et ont été diffusées aux 40 équipes projet investies dans le dispositif (newsletter). 2.7 Se comparer aux autres services Utilisée dès les chantiers « pilotes », l’approche comparative est poursuivie dans le cadre du dispositif de déploiement. Même si ces données sont à prendre avec précaution12, chaque service peut cependant se situer par rapport aux autres services et utiliser ces informations pour identifier ses principales faiblesses et ses points forts, cerner ses marges de manœuvre et prioriser ses actions d’amélioration. Tableau 6 – Temps de passage moyen (tous patients confondus)

H1 H2 H3 H4 H9 H10 H11 H12 H13 H14 HB HC HD HE HF HG HH HJ HM HO HR HS HT2h40 2h20 3h20 3h20 3h10 2h11 5h10 2h57 3h42 2h40 2H49 2h09 3h39 2h52 2h26 2h40 3h25 3h14 4h32 3h46 1h50 2h49 2h14

Temps de passage moyen (tous patients

confondus)

"déploiement" 2006"pilotes" 2003/2005 "approffondissement"2005/2007Services d'Urgences impliqués dans les chantiers…

Tableau 7 – Temps de passage moyen des patients de plus de 75 ans

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 HB HC HD HE HF HG HH HJ HM HO HR HS HTTemps de passage moyen des patients de plus de 75 ans

5h18 5h11 4h30 6h40 5h43 11h18 2h25 4h06 4h05 3h26 5h39 4h00 4h01 4h45 2h59 5h10 5h16 2h40 6h31

Services d'Urgences impliqués dans les chantiers…"déploiement" 2006"pilotes" 2003/2005

Graphique 8 – courbes de distribution des temps de passage de 24 services d’Urgences

11 Disponible en annexe 3 12 Différentes modalités de mesure, d’échantillon de patients et priorité de chaque service.

12

Distribution des temps de passage de 24 services d'Urgences

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Durée en heures

% c

um

ulé

s d

e p

atie

nts

50% des patients sortent en 3 heures

en moyenne

70% sortent en 3 heures

L’approche comparative est également exploitée localement par les professionnels lors de la restitution de l’analyse des délais et des temps de passage. Graphique 9 – Exemples d’une utilisation locale des données comparatives

TEMPS DE PASSAGE COMPARE chez les plus de 75 ans

00:0001:1202:2403:3604:4806:0007:1208:2409:3610:48

H6 H4 H5 HPA H1 H2 H3 H8 H7

TEMPS DE PASSAGE COMPARE chez les plus de 75 ans

00:0001:1202:2403:3604:4806:0007:1208:2409:3610:48

H6 H4 H5 HPA H1 H2 H3 H8 H7

Enreg.

et triage

Mise

en box

Consultat°

m édicale

Examens

Compl é.

Interpré tat°

mé decin

Avis

spécialiste

Formalit és

de sortie

Attente

d’un lit

1

2 3

43 heures 25 mn

1H 38 mn

2H40

Y

2H35

X

2h561h564h393h124h353h432h483h21Temps de passage moyen

H8H7H6H5H4H3H2H1Services

2H40

Y

2H35

X

2h561h564h393h124h353h432h483h21Temps de passage moyen

H8H7H6H5H4H3H2H1Services

scanecho

bio

scanecho

bio

13

3. Aperçu des actions de réorganisation engagées depuis mars 2006

Cette synthèse est structurée selon les 4 grandes étapes du processus de réorganisation dans lequel se sont engagés les 40 services d’Urgences. Volontairement illustrative, elle privilégie des exemples tirés de différents chantiers en mettant l’accent sur les plus avancés : objectifs que s’assignent les équipes (3.1) et problématiques de départ (extraits des feuilles de route produites en fin de phase 1), les constats d’amélioration et les plans d’actions retenus par les professionnels (3.2) ainsi que les premiers résultats engrangés par les services les plus avancés. 3.1 Des marges d’amélioration repérées et assorties d’objectifs précis (phase 1 : lancement) Si l’absence d’objectifs d’amélioration a été l’une des faiblesses du chantier « pilote », la fixation d’objectifs précis s’est imposée comme un principe phare du chantier « d’approfondissement »13. Il en va de même pour de nombreuses équipes engagées dans le dispositif de déploiement comme l’illustrent les exemples ci-dessous. Précis, simples et ambitieux, ces objectifs donnent du sens au changement envisagé par le service et se révèlent mobilisateurs pour les professionnels engagés dans des réorganisations. Ces objectifs sont parfois fixés en début de mission ou à l’issue de la phase de diagnostic/plan d’actions (phase 2). Certains services souhaitent faire porter leurs efforts sur certaines étapes de la prise en charge (accueil, tri, examens complémentaires, hospitalisation…). D’autres ciblent le temps de passage de populations spécifiques de patients : patients « légers », patients de + de 75 ans, patients hospitalisés, enfants…

ü Extrait de la « feuille de route » d’un SAU de plus de 30 000 passages

Service Etape processus

Populations Symptôme Problématique

Démarche Objectifs d’amélioration

Circuit court Patients relevant du circuit court

Engorgement de la salle d’attente et tensions

Temps de passage moyen n’excédant pas 2 heures en moyenne Urgence.

Enfants Temps de passage jugé trop long par les professionnels

Mesure des délais entrée/sortie en septembre et une journée d’immersion dans le service

Ramener le temps de passage moyen à 1h30 maximum


13 Rapport intermédiaire – vague 2 « réduire les temps de passage aux Urgences »

14

Service Etape

processus Populations Symptôme

Problématique Démarche Objectif

d’amélioration

Urgence

Patients ayant une pathologie traumatologie non compliquée des extrémités relevant d’un traitement orthopédique

Délais de prise en charge jugés trop importants et organisation actuelle jugée « trop consommatrice » en temps médical

Réorganisation du processus actuel : enchaînement des tâches, rôle de l’IOA, orientation des patients…

Une réduction du délai de prise en charge d’environ 45 mn en moyenne

ü Extrait de la « feuille de route » d’un SAU de plus de 30 000 passages Pour mener à bien ce chantier, le chef de ce service a fixé un objectif simple : « zéro attentes indignes » caractérisées notamment selon les « indicateurs » suivants :

o « Malade couloir » pendant une durée supérieure à 10mn ; o « Malade couloir » qui ne peut se déplacer seul (déficit d’autonomie, accès aux toilettes…).


Service Etape processus

Populations Symptôme Problématique

Démarche Objectifs d’amélioration

Urgences et laboratoire

Prescription et disponibilité des résultats de biologie

Patients nécessitant une analyse biologique

L’enchaînement au sein du service des différentes étapes fait apparaître plusieurs temps de latence non maîtrisés

Analyse du sous processus pour mettre en évidence les potentiels d’amélioration Mesure des délais

Réduire significativement le délai prescription/interprétation

Urgences – gériatrie

Filière de prise en charge des patients âgés

Patients relevant d’une hospitalisation en gériatrie aiguë le WE

L’hospitalisation en gériatrie aigue est soumise à avis de l’équipe mobile qui ne fonctionne pas le WE, ce qui dégrade les délais d’attente d’un lit

Réflexion avec les gériatres sur le processus de prise de décision d’hospitalisation dans cette filière

Ramener le délai d’attente de lit à des proportions plus acceptables pour ces patients

Urgences - radiologie

Examen de radiologie non conventionnelle

Patients justifiant ce type d’examen

Les délais varient en fonction du moment de la prescription

Réflexion avec les radiologues sur l’insertion de ces examens dans la programmation

Diminuer le temps d’attente de ce type d’examen certains jours et en garde


15

Service Etape

processus Populations Symptôme

Problématique Démarche Objectif

d’amélioration

Urgences .

Patients chirurgicaux

Des attentes très longues peuvent être subies y compris dans des cas bénins lorsque le chirurgien de garde est au bloc

Réflexion sur l'affectation des tâches en chirurgie

Réduction des temps d'attente pour les patients relevant d’une prise en charge courte

Radiologie

Demande d’examen et d’obtention des résultats (scanner et l'échographie)

Patients nécessitant ce type d'examen

Organisation plus contraignante qu'en radiologie conventionnelle

Concertation avec les radiologues

Diminution du temps total d'obtention de l'examen et de son interprétation

D’autres équipes ont défini des objectifs plus « médicalisés » comme par exemple : o SAU de plus de 30 000 passages :

o Zéro patient poly pathologique de plus de 75 ans dont le séjour au SAU – ZSTCD excède 24 h ;

o SAU de plus de 40 000 passages : o Délai arrivée/ECG lu par senior < 10 minutes pour toute douleur thoracique o Délai arrivée/antalgique pris < 10 minutes pour toute douleur avec EVA > 5

Dès les « feuilles de route » définies et validées, chaque service s’engage, avec l’appui des consultants, dans la conduite d’un diagnostic court en vue de définir les actions d’amélioration qu’il souhaite entreprendre. .

3.2 Des constats au plan d’actions (phase 2 : diagnostic/plan d’actions)

Comme nous l’avons évoqué au paragraphe 2.3 de ce rapport, les travaux de diagnostic ciblent les problématiques définies dans la « feuille de route ». Cette analyse de l’existant s’appuie sur des observations de terrain, des entretiens individuels, des groupes de travail ainsi que sur des modalités de mesure des délais d’attente et des temps de passage. Ce dernier axe d’analyse est mis en œuvre différemment d’un site à l’autre en fonction du degré d’informatisation de chaque service (paragraphe 2.6) et des objectifs que chacun d’entre eux souhaite atteindre. Ces mesures sont essentielles car elles permettent de quantifier l’ampleur de certains phénomènes d’attente et d’engorgement. Elles contribuent également à attester de la pertinence des priorités retenues en phase précédente. Dans certaines situations, elles peuvent aussi contredire le ressenti des équipes et les amènent à revoir leurs priorités. Croisées avec des observations de terrain et la cartographie des processus de prise en charge, ces mesures contribuent significativement à dynamiser ou à renforcer la stratégie de changement

16

engagée par le service : mobilisation des équipes, implication des services partenaires, sensibilisation des acteurs institutionnels (CME, Direction…). Comme l’illustrent les deux exemples ci-dessous, l’analyse et la modélisation des données portant sur les délais et les temps de passage facilitent l’élaboration du plan d’actions que chaque service mettra en œuvre dans le cadre de ce chantier.

ü Extrait des travaux de phase 2 d’un SAU de plus de 40 000 passages

Ø Les principaux constats fournis par le diagnostic En début de mission, le chef de service était persuadé que le temps de passage (tous patients confondus) s’élevait à 110mn en moyenne. Les constats fournis par la mesure des temps de passage de plus 9000 patients entre janvier et mars 2006 (graphique 10) et l’analyse organisationnelle ont démontré que la performance de son service, au sens des temps de passage, ne correspondait pas à sa vision. Ces constats l’ont conduit à élaborer un plan d’actions (juillet 2006) d’une portée plus importante qu’il ne l’envisageait au démarrage du chantier. Graphiques 10 et 11 : temps de passage moyen total selon l’âge des patients et courbe de distribution En effet, le temps de passage moyen total s’élève dans ce service à 155m. Si 2/3 des patients sont pris en charge en 2 heures, le temps de passage excède les 3h pour 20% d’entre eux et plus de 5 heures pour 10%. Il s’agit principalement des personnes âgées vouées à être hospitalisés. Par la suite, l’analyse des processus a permis de cibler les étapes qui pénalisent les temps de passage (schéma 12). Schéma 12 : cartographie du processus de prise en charge (macro)

TEMPS DE PASSAGE MOYEN TOTALselon l'age du patient

00:00

01:12

02:24

03:36

04:48

06:00

< 15 ans 15 à 34 ans 35 à 54 ans 55 à 75 ans > 75 ans0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1H 2H 3H 4H 5H 6 7 8 9 10H

HPA

MIN

MAX

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1H 2H 3H 4H 5H 6 7 8 9 10H

HPA

MIN

MAX

Enreg .

et triage

Mise

en box

Consultat°

médicale

Examens

Complé.

Interprétat°

médecin

Avis

spécialiste

Formalités

de sortie

Attente

d’un lit

1

2 3

42heures 35 mn

22 mn

Enreg .

et triage

Mise

en box

Consultat°

médicale

Examens

Complé.

Interprétat°

médecin

Avis

spécialiste

Formalités

de sortie

Attente

d’un lit

1

2 3

42heures 35 mn

22 mn

17

Cette première analyse met en évidence deux étapes responsables d’un allongement des temps d’attente : l’attente d’un lit de médecine et les examens biologiques. Schéma 13 : cartographie du sous processus « examens biologiques » Une étude détaillée du processus prescription/disponibilité des résultats d’examens biologiques (schéma 12) a démontré qu’effectivement les modalités de collaboration entre les Urgences et le laboratoire méritaient d’être revues : modalités d’acheminement des prélèvements et délai entre disponibilité des résultats et leur prise de connaissance par les médecins des Urgences. Ø Le plan d’actions retenu par le service Dans une l’optique de ramener le temps de passage total (tous patients confondus) à 110 minutes en moyenne, l’équipe projet, sous l’impulsion du chef de service, a retenu 5 actions prioritaires. Chacune d’entre elles a été choisie en fonction de son impact et de sa facilité de mise en œuvre (schéma 15). Tableau 14 : plan d’action retenu par le service

Perf ? Prélèvt

1 à 15 mn

Qui appelle ?quand

Appel Préleveur

analyse

Envoi résultats

arrivée résultatslecture

résultats aléas

Besoinexprimé

3 mn

10 mn?

Départ urgences

serveur

déplacements

Tous < 20 mn20% >20mn

50%< 5mn30% < 10mn

nuitjour

Tous < 20 mn20% >20mn

50%< 5mn30% < 10mn

nuitjour

Tous < 62 mn40% >1H

75%< 35mn11% < 30mn

nuitjour

Tous < 62 mn40% >1H

75%< 35mn11% < 30mn

nuitjour

10% < 5 mn47% >20mn

75% >45mn29% < 5mn

nuitjour

10% < 5 mn47% >20mn

75% >45mn29% < 5mn

nuitjour

18

Axe d’amélioration Action Acteurs Date de fin

Améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge

1 - Tester et optimiser le fonctionnement de la nouvelle organisation autour du binôme « MICA » 2 - Construire et faire vivre un tableau de bord intégrant des indicateurs qualité

Ensemble du service Médecins, cadre de santé

Améliorer les interfaces avec les services connexes et aval

3 - Redéfinir le processus et les règles du jeu avec la médecine 4 - Redéfinir le processus et les règles du jeu avec le labo pour réduire de % le temps entre demande et lecture 5 - Redéfinir le déploiement des matériels dans les boxes

Resp des services et membres des équipes Équipe soignante

Mars 2007

Les deux premières relèvent d’une volonté de renforcer le management du service en plaçant sous la responsabilité d’un couple « Médecin Coordonnateur et Infirmière d’Accueil » l’ordonnancement des activités et la gestion des interfaces avec les services partenaires. L’élaboration d’un outil de pilotage a également été retenue en vue de suivre, en routine, les temps de passage et pérenniser les performances dans le temps.

Schéma 15 : matrice impact/ « facilité » de mise en oeuvre

Conformément aux recommandations de la MeaH de privilégier « les petites victoires » et les actions à « portée de main » plutôt que les mesures de réorganisation « au long cours », ce service a hiérarchisé chacune de ses actions comme suit :

ü Extrait des travaux de phase 2 d’un SAU de moins de 20 000 passages

Capacité d’action

faible

faible

fort

forte

Imp

act

sur

la q

ual

itéet

l’op

timis

atio

n de

s pa

ssag

es

13

2

1. Médecin & IDE coordonnateurs

2. TdBord qualité

3. Articulationmédecine

4. Articulationlabo

5. Matériel boxes


faible

faible

fort

forte

Imp

act

sur

la q

ual

itéet

l’op

timis

atio

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s pa

ssag

es

13

2


faible

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sur

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l’op

timis

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13

2

1. Médecin & IDE coordonnateurs

2. TdBord qualité

3. Articulationmédecine

4. Articulationlabo

5. Matériel boxes

19

Ø Les principaux constats fournis par le diagnostic

Aucune étude n’avait été conduite sur les temps d’attente et de passage dans ce service. Confronté à de nombreuses plaintes émanant des patients accueillis aux Urgences, le service a défini une « feuille de route » ciblant le délai entre l’accueil aux Urgences et la première consultation médicale. Dans cette optique, le temps de passage de 600 patients accueillis dans le service (15 jours en mai 2006) a été mesuré manuellement. Ces analyses ont confirmé l’hypothèse de départ et le ressenti des professionnels. Graphique 16 – distribution des délais entre IAO et prise en charge médicale (tous patients confondus)

En effet, un patient ne nécessitant qu’une simple consultation attend en moyenne à 55 minutes avant de voir un médecin. Ce délai peut même parfois atteindre plus de 2 heures pour 15% des patients. Les observations de terrain et l’analyse des flux de patients ont confirmé que des marges de manœuvre pouvaient être mobilisées : pas de règles de priorité établies pour l’entrée en zone de traitement (praticien dépendant) ; le principe du « box dédié » atteint ses limites lors des pics d’activité, tout retard se répercute immédiatement sur la salle d’attente (aucun patient ne rentre) ; le délai d’attente semble plus lié à la difficulté d’enchaîner les étapes, qu’à une dérive éventuelle d’une des étapes de la prise en charge. Ces travaux ont également interrogé la stratégie de prise en charge des patients dits « légers » : faut-il faire attendre les patients « légers » au profit des patients plus « lourds » ? Comment désengorger la salle d’attente dont l’occupation peut parfois générer des tensions ? Faut-il différencier les circuits « courts » et « longs » ?

Ø Le plan d’actions retenu par le service Face à ces constats, les professionnels ont choisi de focaliser leurs efforts sur 2 actions prioritaires en les assortissant d’objectifs d’amélioration chiffrés :

o étendre le rôle de l'IOA vers un rôle de régulateur de flux ;

Délai prise en charge médicale

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340

Délai priseen chargemédicale

20

o différencier les flux « court » et « long ».

La première action consiste à « outiller » l'IOA pour faciliter l’orientation des patients éligibles à une prise en charge relevant du « circuit court », mieux informer les patients et être en mesure d’avoir une vision globale sur les flux. Cette action s’est notamment matérialisé par la formalisation d’un questionnaire disponible en annexe 4.

Tous patients du SAUDomaine d’application

Implication des acteurs clés (Directeur, Chef de Service, Cadre, Président de CME)

Facteurs de réussite identifiés

Évolution nécessaire des mentalités et des pratiquesRisques identifiés

Valeur à la fin de la mise en place

Valeur cible souhaitée10%, 5%, 0%1,1 patients (-30%)

Valeur initiale24%, 10%, 4% (1,2,3h)1,57 patients

Nombre de patients n'ayant pas vu de médecin après 1h, 2h, 3h…Nombre de patients présent en moyenne en salle d'attente

Indicateur de performance

Diminution de l’engorgement de la salle d’attenteRéduire les cas de prise en charge très tardive par le médecin

Contribution à la résolution des difficultés identifiées dans le diagnostic

Optimiser la gestion du flux des patientsObjectif

Gestion de l’attribution des box aux patients du SAUProblématique initiale

Étendre le rôle de l'IOA – Rôle de régulateur de fluxAction

Tous patients du SAUDomaine d’application



Évolution nécessaire des mentalités et des pratiquesRisques identifiés


Valeur cible souhaitée10%, 5%, 0%1,1 patients (-30%)

Valeur initiale24%, 10%, 4% (1,2,3h)1,57 patients

Nombre de patients n'ayant pas vu de médecin après 1h, 2h, 3h…Nombre de patients présent en moyenne en salle d'attente


Diminution de l’engorgement de la salle d’attenteRéduire les cas de prise en charge très tardive par le médecin


Optimiser la gestion du flux des patientsObjectif

Gestion de l’attribution des box aux patients du SAUProblématique initiale

Étendre le rôle de l'IOA – Rôle de régulateur de fluxAction

Patients les plus « légers » du SAUDomaine d’application

Nombre de patients n'ayant pas vu de médecin après 1h, 2h, 3h…Nombre de patients présents en moyenne en salle d'attenteDélai de prise en charge médicale pour les patients de score 5 et les patients consultant sans actes. Vérifier que les délais ne s'allongent pas pour les autres patients


Diminution de l’engorgement de la salle d’attenteRéduire les cas de prise en charge très tardive par le médecinRéduire le délai moyen de prise en charge médicale pour ces patients


Réduire le temps d’attente avant consultation pour désengorger la salle d’attente

Objectif

Prise en charge des patients pouvant potentiellement être traités rapidementProblématique initiale

Organiser une filière courteAction

Patients les plus « légers » du SAUDomaine d’application

Nombre de patients n'ayant pas vu de médecin après 1h, 2h, 3h…Nombre de patients présents en moyenne en salle d'attenteDélai de prise en charge médicale pour les patients de score 5 et les patients consultant sans actes. Vérifier que les délais ne s'allongent pas pour les autres patients


Diminution de l’engorgement de la salle d’attenteRéduire les cas de prise en charge très tardive par le médecinRéduire le délai moyen de prise en charge médicale pour ces patients


Réduire le temps d’attente avant consultation pour désengorger la salle d’attente

Objectif

Prise en charge des patients pouvant potentiellement être traités rapidementProblématique initiale

Organiser une filière courteAction



Difficulté à définir la filière courteRisque de trouver trop de patients dans la filière courte

Risques identifiés

Mars 2007Échéance visée


Valeur cible souhaitée10%, 5%, 0%1,1 patients (-30%)36 minutes (-30%)38 minutes (-30%)

Valeurs initiales: 24%, 10%, 4% (1,2,3h)1,57 patientsscore 5: 52 minutessans acte: 55 minutes



Difficulté à définir la filière courteRisque de trouver trop de patients dans la filière courte

Risques identifiés

Mars 2007Échéance visée


Valeur cible souhaitée10%, 5%, 0%1,1 patients (-30%)36 minutes (-30%)38 minutes (-30%)

Valeurs initiales: 24%, 10%, 4% (1,2,3h)1,57 patientsscore 5: 52 minutessans acte: 55 minutes

21

La deuxième vise à définir les critères d’éligibilité des patients relevant d’une prise en charge dans la filière courte, à répartir le temps médical en fonction des flux et selon les périodes d’activité (année, semaine et journée) et localiser "géographiquement" le circuit court (doit-on récupérer une pièce dans le SAU ou juste à l’extérieur, près de la zone de triage ?) Pour évaluer l’impact de ces actions, 581 patients ont vu leur temps de passage mesuré en octobre 2006. Malgré une augmentation de l’activité de 5%, cette évaluation a révélé une réduction sensible du délai entre l’accueil et la première consultation comme en témoigne le graphique 17. Graphique 17 : courbes de distribution avant et après – patients hospitalisés et « légers » Comme le montre les deux courbes ci-dessous, ces deux actions ont également eu un impact sur la distribution des temps de passage. Graphique 18 : La distribution, pour tous patients confondus, est également plus performante. Il va de soi que ces données ne sont que des résultats intermédiaires qui doivent s’inscrire dans la durée. Pour en mesurer la solidité, une prochaine période de mesure est programmée en février 2007.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00

Cons avant

Cons après

Hosp avant

Hosp après

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%70,00%

80,00%90,00%

100,00%

00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00

Total avant

Total après

22

4. Point de situation et évaluation du dispositif - janvier 2007

4.1 Degré d’avancement du dispositif – janvier 2007 Sur les 40 services volontaires :

o 3 ont reporté le lancement du chantier : démission du chef de service, concurrence avec d’autres projets (nouvelle gouvernance, accréditation V2, informatisation…)

o 37 ont effectivement lancé leur projet dont : o 19 sont en train de définir leur plan d’actions (phase 2) ; o 18 mettent en œuvre leur plan d’actions.

4.2 Evaluation des sessions de formation – janvier 2007 7 sessions14 de formation ont été organisées. Les évaluations fournies par les professionnels se soldent par un taux de satisfaction élevé : 96% des professionnels qui en ont bénéficié se déclare satisfaits.

ü Points positifs « Je me suis bien appropriée les outils » « Clarification de la méthodologie de mise en œuvre du plan d’action» « Formalisation des concepts » « Recadrage du projet dans sa phase mise en œuvre » « Les ateliers de travail : on peut se servir des outils que nous avons utilisés aujourd’hui sur notre projet » « On a pu appréhender nos points forts et points de progrès liés à cette phase » : « notre chef de service qui est chef de projet devrait venir à cette formation ! » « Prise de conscience de ce qu’il nous reste vraiment à faire » « Apprentissage de méthodologie » « Cà pose bien les choses »

ü Préoccupations à l’issue de la journée « Comment gérer ma disponibilité et mon temps d’écoute vis-à-vis de l’équipe ? » « Comment arriver à bien mobiliser le personnel du service dans cette phase ?» « Comment créer la cohésion avec notre chef de service et ne pas aller trop vite ? » « Comment gérer certaines personnes importantes sur ce projet ? » « Comment faire partager ces notions à certains membres de l’équipe ? » Cette sélection de verbatim témoigne de la conviction des porteurs de projet des services et met en lumière les difficultés à mobiliser les équipes, les services partenaires et les acteurs institutionnels.

14 1 session = 3 journées – voir paragraphe 2.4

23

4.3 Evaluation du dispositif d’appui délivré par la MeaH Les premières fiches d’évaluation renseignées15 sont plutôt positives. Ces fiches sont remplies au moment de la présentation des plans d’actions (fin de phase 3).

OUI NON

Lancement MeaHLe contenu et l'ordre du jour de la réunion de lancement MeaH étaient-ils pertinents ? 100% 0%Les axes d'étude proposés pour le thème sont-ils en adéquation avec vos problèmatiques ? 100% 0%

Le déroulement de la démarche au sein de votre établissement est-il conforme à celle que la MeaH vous a présentée ? 100% 0%Les documents présentés lors de la réunion de lancement MeaH étaient-ils de bonne qualité ? 100% 0%

Vous ont-ils servis à une autre occasion ? 29% 71%Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase de lancement ? 14% 71%

Lancement établissementLa journée de lancement en établissement vous semble-t-elle utile ? 100% 0%

Le temps consacré au lancement en établissement par le consultant est-il suffisant ? (1 jour) 100% 0%Le consultant a-t-il eu une valeur ajoutée ? 100% 0%

Le compte rendu de la réunion de lancement a-t-il permis de bien cadrer la démarche ? 86% 0%Le compte rendu de la réunion de lancement a-t-il été communiqué au sein de l'établissement ? 100% 0%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase ? 14% 43%Phase de diagnostic - plan d'action

La durée de la phase vous paraît-elle adaptée ? (J0 à J45) 86% 0%Le temps consacré à l'élaboration du diagnostic et du plan d'action par le consultant est-il suffisant ? (5 jours) 71% 29%

Le consultant a-t-il apporté une méthodologie adaptée et conforme à vos attentes ? 100% 0%Le consultant a-t-il su mobiliser vos équipes ? 86% 0%

Le consultant s'est-il adapté à vos contraintes ? 100% 0%Le diagnostic vous semble-t-il pertinent ? 100% 0%

Le diagnostic a-t-il été partagé entre les différentes parties prenantes ? 86% 0%Le diagnostic a-t-il été communiqué aux autres professionnels de l'établissement ? 71% 29%

Le plan d'action élaboré vous semble-t-il pertinent ? 100% 0%Les actions d'amélioration proposées sont-elles concrètes et détaillées ? 100% 0%

Le plan d'action a-t-il été partagé entre les différentes parties prenantes ? 71% 29%Le plan d'action a-t-il été communiqué aux autres professionnels de l'établissement ? 29% 71%

Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette phase ? 29% 43%Formation

Si vous avez participé aux formations … 71% 14%

La formation a-t-elle apporté une valeur ajoutée en plus de l'intervention de votre consultant ? En terme d'apports méthodologiques 71% 0%

En terme de retour d'expérience 86% 0% En terme de développement de nouvelles compétences 57% 14%

La durée de la formation est-elle correcte ? 71% 0%Le positionnement dans le temps de la formation par rapport au lancement en établissement est-il pertinent ? 86% 0%

Le fait que le formateur soit un consultant intervenu lors des chantiers pilotes est-il bénéfique ? 86% 0%Avez-vous des suggestions à faire pour améliorer cette prestation ? 29% 43%

Communication avec la MeaHNote de communication périodique de la MeaH

Lisez-vous la note de communication périodique ? 100% 0%La note de communication périodique vous apportait-elle des informations intéressantes ? 71% 0%

Voudriez-vous voir d'autres éléments traités dans la note de communication périodique ? 0% 86%Avez-vous des suggestions à faire sur la note de communication périodique ? 0% 71%

Relation avec les chargés de projet de la MeaHLe degré d'accompagnement de la MeaH répond-il à vos besoins ? 86% 0%

La disponibilité des chargés de projet de la MeaH est-elle suffisante ? 86% 0%La réactivité des chargés de projet de la MeaH est-elle bonne ? 86% 0%

Site internetAvez-vous consulté le site internet sur votre thème de travail ? 71% 29%

Autres aspectsAvez-vous des suggestions à faire pour améliorer la communication avec la MeaH ? 0% 86%

BilanEstimez-vous aujourd'hui que les premières phases du chantier sont réussies ? 100% 0%

Les résultats disponibles aujourd'hui sont-ils significatifs pour vous ? 86% 0%La dynamique est-elle lancée ? 100% 0%

Auriez-vous souhaité vous investir plus intensément sur ces phases ? 29% 71%

15 A la date de formalisation de ce rapport, 9 services l’ont renseigné et remonté à la MeaH

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Derrière ces chiffres satisfaisants se cachent cependant des difficultés dans la conduite de certains chantiers tels que notamment :

o des porteurs de projet isolés qui ont besoin d’un portage institutionnel plus important ; o des périmètres d’intervention parfois trop larges qu’il a été nécessaire de restreindre ; o des problèmes techniques pour extraire les données utiles à la mesure des temps de

passage ; o un investissement humain important pour conduire un tel projet qui est en concurrence avec

d’autres (accréditation, projet d’établissement, informatisation, déménagement…) ; o des consultants qui ne donnent pas suffisamment de rythme au chantier.

Rares, ces obstacles parviennent heureusement à être surmontés.

Conclusion

Les premiers pas du dispositif de déploiement sur ce thème sont plutôt positifs. La satisfaction des professionnels est pour l’instant au rendez-vous. Les besoins d’assistance exprimés par les 37 services d’Urgences impliqués peuvent s’appuyer sur les expériences et les dispositifs mis en œuvre dans les chantiers précédents. Un gros effort a été consenti par les professionnels en phase de lancement pour définir des priorités d’amélioration « à portée de main », dont les actions pourraient voir le jour dans les délais impartis au chantier (12 mois). La montée en charge du dispositif est lente puisque seulement 19 services sont actuellement dans la phase de mise en œuvre (phase 4). Ces chiffres s’expliquent notamment par la difficulté de mesurer des temps d’attente et de passage et par les nombreux points de validation qui jalonnent ce type de démarche (équipe des Urgences, CME, Direction…) Le prochain rapport d’étape sera publié fin juin 2007. Il se focalisera sur le contenu d’autres plans d’actions et laissera une large place aux résultats obtenus dans le cadre des chantiers achevés à cette date. Pour de plus amples informations sur ce rapport et/ou plus largement sur ce dispositif, vous pouvez contacter :

David Lespegagne – responsable des chantiers déploiement - 01 53 33 32 62 [email protected] - [email protected] Dominique Talandier – chargé de projet déploiement - 01 53 33 86 85 [email protected] - [email protected]

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Annexes

1 : Note de lancement utilisée par un SAU de plus de 30 000 passages

Démarche MEAH au SAU Lettre d’Information N° 1 - Juin 2006

La démarche « déploiement » de la MEAH (Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers) pour la réduction des temps d’attente et de passage au SAU XX comprend 3 volets :

- 1) Constitution en cours d’un groupe de travail avec des représentants de toutes les catégories de personnel. Il sera réuni et animé par WW, consultant le 15 juin 2006 afin de :

o Participer à la phase diagnostic de l’organisation, o Servir de support à la fixation d’objectifs d’amélioration, o Analyser l’information produite en routine, o Suivre le changement et communiquer vers les équipes.

- 2) Recueil des données de l’activité. Le recueil est organisé depuis des années. Il est adapté, depuis le 16 mai 2006, aux besoins de la démarche. De la qualité de notre recueil et de son exhaustivité dépendra notre diagnostic et donc notre plan d’action pour améliorer la qualité du service rendu à nos concitoyens.

- 3) Déploiement d’actions « capitalisées » lors de la phase

« pilote ». Des actions mises en place dans d’autres services depuis 2003 ont permis de diminuer le temps de passage. Certaines de ces actions peuvent être adaptées à notre service. Toutes ces actions sont accessibles sur le site de la MEAH à l’adresse : www.meah.sante.gouv.fr.

A votre service et au service des patients.

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2 : Note d’information (plan d’actions) d’un SAU de plus de 50 000 passages

FEUILLE D’INFO MEAH N° 2 - décembre 2006 Les nouvelles de notre audit par la Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier

- la réunion avec la Direction générale, le 29/11 avec les auditeurs de la Meah et du cabinet Agéal qui nous suivent au plus près a eu lieu fin novembre. Le service était reprensenté par XX, ZZ, YY et WW. M. T était présent au titre de la commission des admissions non programmées. La direction nous soutient dans notre action, a pris note des 5 actions engagées. Le comité de pilotage, devrait se réunir en janvier constitué des personnes citées ci-dessus, pour faire le point sur les avancées.

- Les 5 actions décidées et validées pour diminuer nos temps de passage sont

La filère courte, sur le sau traumato, de 5 pathologies. Responsable ZZ, action en cours, qui doit être évaluée en janvier.

Les délais de bio, rx et la mise en route de protocoles médicaux. Ø Le bon de radio va s’imprimer chez l’hôtesse pour plus de rapidité à l’exécution de la radio, une

fois le bilan piqué. D’autre part, il n’y a plus de radio en salle chaude, un protocole est mis en place pour les radios des patients graves (à consulter à la zes). Un travail a démarré avec le cadre de radio pour aplanir les problèmes. Mme XX traitera avec les radiologues pour le côté médical. Pour finir, un recueil des délais de la réalisation de la TDM démarre lundi 19/12 pour 1 mois.

Ø La biologie : les coursiers effectuent une ronde à la zes à l’UHCD et en chirurgie toutes les 1/2h (cahier de traçabilité en route). Les résultats de 2 jours où les bilans ont été piqués à l’aiguille sont revenus : 4.59% de bilans hémolysés versus 21.19% la semaine précédente. La prochaine réunion du service traitera de ce sujet entre autre, et des solutions à envisager (animée par WW et HH)

Ø Les protocoles médicaux , A DEMARRER EN JANVIER 07 . Volontaires se signaler au groupe meah.

L’IOA : réaménagement des taches de l’IOA, simplification du téléphone, tout est en cours, le groupe est ouvert à tous et coaché par PP. Prochain RDV le 19/12/06.

Le cadre/médecin coordonnateur, action présentée à la réunion, cadres/médecins doit être élaboré lors de ces mêmes réunions.

La filière d’aval. WW multiplie les rencontres des chefs de service ( et/ou de pole) . But amorcer la discussion avec les services. Nous devons ensuite prendre le relais et aller en trio cadre sup/ cadre/médecin à la rencontre de nos homologues dans les unités. A démarrer en janvier la médecine interne, la gériatrie, la gastroentérologie……

La réunion du service du 30/11 a été très intéressante de l’avis des participants. Prochaine réunion le 18 janvier 2007. Entre autre sujet proposé : que faire pour les bilans hémolysés.

- A venir : Le 21/12/2006 grande journée avec le consultant d’Agéal, , pour faire le point sur nos avancées. A 13h réunion du comité opérationnel, détermination du calendrier 2007.

L’audit se poursuit pour nous jusqu’ en septembre 2007, encore plein de temps pour progresser Bonnes fêtes de fin d’année à toutes et tous

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3 : Fiche de relevé des temps utilisée par SAU de plus de 40 000 passages

SERVICE DES URGENCES XXX - FICHE BALADEUSE

Periode : du 6 juin au 30 juin 2006

Etiquette (numéro de dossier & date naissance)

Suivi des Temps Infos complém.(hh:mm)

Date (jj/mm)

Accueil IAO :

ambulatoire couché

- circuitcocher si oui

- installation directe ?

Enregistrement administratif :

Mise en box :

Début de la 1ère consultation par un médecin :

Demande examen(s) complémentaire(s) :cocher si oui

- radio - conventionnelle - radio - scanner - radio - échographie - laboratoire - autre ……………………..

Dernier examen disponible :

radio labo

Disponibilité résultats dernier examen complémentaire :

Demande avis spécialiste :

Fin avis spécialiste :

Prescription de soins infirmiers :

Fin de réalisation des soins prescrits :

Fin de prise en charge médicale au SAU :

Fin de prise en charge infirmière au SAU :

Destination : RAD Transfert Mut lit Urg Mut lit Spé Autre………………………. (entourer)

Transport : Moyens personnels Taxi Ambulance Brancardage SAMU (entourer)

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4 : Questionnaire « 5 + 1 » de l’IOA

Définition de la filière courte au Centre Hospitalier XXX

5 + 1 questions permettent à l'IAO d'orienter le patient

- Devra-t-on vraisemblablement déshabiller le patient? - Devra-t-on vraisemblablement allonger le patient? - Le score de gravité est-il égal à 1, 2 ou 3 (sur 5) - Devra-t-on vraisemblablement réaliser un bilan biologique? - Devra-t-on vraisemblablement explorer ou suturer une plaie

La réponse est non à toutes ces questions La réponse est oui à au moins une question

- Le patient pourrait-il relever d'une consultation de médecine générale?

Oui

Non

Filière "ultra courte" Un médecin voit

immédiatement le patient et le redirige

éventuellement pour lui éviter une attente inutile

Filière courte Avec un box dédié

Filière normale

réduire les temps d’attente et de passage aux...

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