refer at
DESCRIPTION
jjsjjkiiajhaTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor ganas tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak
dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di indonesia
kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Peningkatan insiden kanker tiroid lebih cepat dibandingkan kanker solid jenis lain
dimana terjadi peningkatan 7% setiap tahunnya. Kanker tiroid lebih banyak terjadi
pada wanita, dengan perbandingan antara wanita dengan laki-laki adalah 3:1.
Kanker tiroid dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe yang merupakan
mayoritas kasus, yaitu karsinoma tiroid papiler (80%) dan karsinoma tiroid
folikuler (10-20%) yang termasuk pada kelompok Well-differentiated Thyroid
Carcinoma, karsinoma tiroid meduler (5%), dan karsinoma tiroid anaplastik (5%)
yang termasuk pada kelompok Undifferentiated Thyroid Carcinoma.
Kanker tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan
perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia di bawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia di atasnya. Namun ada pula yang tumbuh cepat dan
sangat ganas sehingga memiliki prognosis yang buruk.
Angka kematian akibat kanker tiroid cukup rendah, yaitu 0,4% dari semua
kematian akibat kanker atau berkisar 5 per satu juta penduduk per tahun.
Meskipun memiliki angka kematian yang rendah, kanker tiroid tetaplah
merupakan salah satu jenis keganasan yang harus diwaspadai karena sering kali
terlambat untuk mendapatkan penatalaksanaan sehingga dibutuhkan pemahaman
yang tepat baik untuk praktisi kesehatan maupun masyarakat mengenai kanker
tiroid. Pemahaman tersebut salah satunya dapat tercapai melalui pembahasan
tentang kanker tiroid berdasarkan kasus yang dilaporkan dalam tulisan ini.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kelenjar Tiroid
2.1.1. Anatomi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu-kupu yang
terletak di anterior dari trakea. Kelenjar ini memiliki dua buah lobus. Kedua lobus
ini dihubungkan oleh isthmus di bawah kartilago krikoidea. Kelenjar ini
merupakan organ vaskular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari
lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini melekatkan kelenjar pada
laring dan trakea.
Arteri yang memperdarahi kelenjar tiroid, diantaranya arteri thyroidea
superior, arteri thyroidea inferior dan kadang-kadang terdapat arteri thyroidea
ima. Arteri thyroidea superior merupakan cabang dari arteri carotis externa yang
berjalan turun menuju ke kutub atas setiap lobus. Arteri thyroidea inferior
merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas dibelakang
kelenjar sampai setinggi kartilago krikoidea. Kemudian membelok ke medial dan
bawah untuk mencapai pinggir posterior kelenjar. Arteri thyroidea ima merupakan
2
cabang dari arteri brachiocephalica atau arcus aorta. Berjalan ke atas di depan
trachea menuju isthmus.
Pembuluh darah vena dari kelenjar tiroid, yaitu vena thyroidea superior
yang bermuara ke v. jugularis interna; vena thyroidea media yang bermuara ke v.
jugularis interna; dan vena thyroidea inferior yang bermuara ke v.
brachiocephalica sinistra di dalam ronga thoraks. Terdapat dua macam saraf yang
mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan
cabang dari nervus laringeus superior.
Tiroid hampir mengelilingi semua bagian trakea, kecuali di bagian
belakang trakea yang berbatasan dengan esophagus. Bagian posterior tiap lobus
glandula tiroidea terfiksasi ke kartilago krikoidea oleh karena terdapat
ligamentum suspensorium Berry. Keadaan inilah yang menyebabkan glandula
tiroid dapat bergerak saat menelan. Terdapat kira-kira 50-70 nodi lymphoidea
pada tiap sisi regio colli yang dibagi menjadi 7 level. Level I terbagi menjadi IA
yang dikelilingi oleh bagian anterior m.digastricus, os hyoid dan garis tengah, dan
IB yang dikelilingi oleh bagian anterior dan posterior m.digastricus dan bagian
inferior mandibula. Level II dibatasi pada bagian superior oleh bagian basal
cranium, m. stylohyoideus di anterior, dan margo posterior m.
sternocleidomastoideus di bagian posterior. Level II juga dibagi menjadi IIA dan
IIB, dimana level IIA berada anterior terhadap n. accesorius dan level IIB berada
posterior terhadap nervus accesorius. Level III berada di margo inferior level II
dan dikelilingi oleh m. laryngeus di bagian anterior, margo posterior m.
sternocleidomastoideus di bagian posterior, dan oleh bidang horizontal yang
dimulai dari margo inferior cartilago cricoid di bagian inferior. Level IV dimulai
dari bagian bawah level III berada di atas clavicula, didepan m.
sternocleidomastoideus. Level V terletak posterior terhadap bagian posterior m.
sternocleidomastoideus, superior terhadap clavicula, dan inferior terhadap dasar
cranium. Level VI dibatasi oleh os hyoid di superior, arteri carotis communis di
bagian lateral, dan sternum di inferior. Level VII berada di antara arteri carotis
3
communis dan superior terhadap arcus aorta dan inferior terhadap bagian atas
sternum.
Tiroid normal berukuran 4cm x 2 cm x 1cm dengan berat 25 gr. Glandula
tiroidea terletak di leher depan sejajar dengan vertebra cervicalis 5 hingga
vertebra thoracalis 1. Apex glandula tiroid berada setinggi lamina cartilage
thyroidea dan basis pada cincin trakea 4 atau 5. Isthmus meluas melintasi garis
tengah di depan cincin trakea 2,3, dan 4. Sering terdapat lobus piramidalis yang
menonjol ke atas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Perlengketan
m.sternothyroid pada kartilago tiroid membatasi pertumbuhan glandula tiroid ke
atas, sedangkan pertumbuhan ke bawah dan posterior tidak terganggu. Karena
itulah saat tiroid membesar, ia cenderung membesar ke arah posteroinferior.
4
2.1.2. Histologi Kelenjar Tiroid
Secara histologis, lobus-lobus tiroid terdiri dari sel-sel sekretorik kelenjar
tiroid yang disebut sel folikel. Sel folikel tersebut tersusun atas bola-bola
berongga yang membentuk suatu unit fungsional yang disebut folikel. Rangkaian
folikel tersebut terbentuk dalam ukuran yang bervariasi. Dibawah mikroskop, sel
folikel terlihat seperti cincin yang membungkus suatu lumen dengan dinding yang
berupa epitel kubus. Apabila dirangsang oleh TSH sel-sel folikel tersebut dapat
berubah. Sel-sel folikel dapat berubah bentuk kolumnar ataupun gepeng. Apabila
sel folikel berbentuk kolumnar, maka substansi koloid terdapat dalam jumlah
yang sedikit dan sel folikel dikatakan sedang dalam keadaan aktif memproduksi
koloid. Sebaliknya, apabila sel folikel berbentuk gepeng, maka akan terlihat
folikel-folikel yang besar dan penuh oleh substansi koloid. Dalam kondisi seperti
ini, sel folikel dikatakan sedang dalam keadaan pasif/istiharat. Koloid merupakan
suatu bahan yang terkandung dalam folikel, yang dengan pewarnaan/pulasan
hematosiklin-eosin, berwarna merah muda. Koloid memiliki komponen utama
berupa molekul protein besar yang disebut tiroglobulin, yang berwarna merah
homogen.
Selain memproduksi hormon tiroid, kelenjar tiroid juga memproduksi
tirokalsitonin (kalsitonin). Kalsitonin disekresi oleh sel-sel parafolikuler (sel C)
yang terletak di ruang interstisium, diantara folkel-folikel. Sel-sel parafolikuler
juga mungkin ditemukan diantara sel epitel folikel atau di dalam jaringan antar
folikel. Secara mikroskopik, sel parafolikuler lebih besar dari sel epitel folikel dan
tampak lebih terang. Tidak seperti sel folikel yang memilki banyak RE kasar, sel-
5
sel parafolikuler mengandung sedikit RE kasar, memilki mitokondria yang
panjang dan kompleks Golgi yang besar. Dan cirri paling mencolok dari sel
parafolikuler adalah banyaknya granula kecil berisi hormon.
2.1.3. Fisiologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang
kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium
nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.
Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas
yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.
T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid
di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi
sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang.
Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat
tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin
(thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid
stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi
dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses
yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran
6
hormon tiroid ke sirkulasi. Jika TSH meningkat, maka kerja kelenjar tiroid dalam
memproduksi hormon T3 dan T4 meningkat, dan hal sebaliknya terjadi jika TSH
menurun. Tetapi, kerja TSH juga diatur oleh jumlah hormon tiroid yang beredar
dalam darah. Apabila kadar T3 dan T4 tinggi dalam darah, maka TSH akan
menurun agar kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon.
Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap
perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel
parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur
metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
Untuk membentuk tiroksin dalam jumlah normal, setiap tahunnya
dibutuhkan kira-kira 50 mg yodium yang ditelan dalam bentuk iodida, atau kira-
kira 1 mg per minggu. Iodida tersebut akan digunakan secara kolektif oleh
kelenjar tiroid untuk sintesis hormon tiroid.
Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel,
perkembangan dan metabolisme energi. Hormon tiroid juga dapat merangsang
pertumbuhan somatik dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf
pusat.
2.2. Karsinoma Tiroid
2.2.1. Epidemiologi
Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering
di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu di antara 0,5-10
jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan sekitar
17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700
diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif
jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian
akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan perbandingan antara
wanita dan pria yaitu 3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia
pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.
7
Karsinoma tiroid papiler merupakan keganasan yang paling banyak
ditemukan pada glandula tiroid, yaitu 80 % kasus. Varian folikuler pada
karsinoma tiroid papiler seringkali ditemukan pada 10-15 % kejadian. Karsinoma
tiroid folikuler adalah tipe kedua terbanyak, yang mencakup 20 % kasus
karsinoma tiroid. Tipe ketiga adalah karsinoma tiroid medulare, yang mencakup
5% kasus, dan yang terakhir adalah tipe anaplastik, mencakup 1-5% kasus.
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang
terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Di antara tumor-tumor
epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak
ditemukan dari pada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel
folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10
years survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non
epitelial lain jarang ditemukan.
Kanker tiroid dapat ditemukan pada semua golongan usia, dijumpai
peningkatan pada golongan usia 7-20 tahun dan pada usia 40-65 tahun dengan
perbandingan laki-laki dan wanita 1:3. Bila dijumpai nodul tunggal pada seorang
anak berusia <14 tahun kemungkinan untuk keganasan sebesar 50%. Distribusi
umur juga terkait dengan distribusi tipe histopatologi.
2.2.2. Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa
penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma
tiroid yaitu genetik dan lingkungan.
Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik
dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada
karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.
Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini
belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma
meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari
8
perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan
kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar
Pada kanker tiroid, risiko yang paling besar untuk terkena kanker tiroid
adalah paparan radiasi. Sebagian besar insiden kanker dipengaruhi oleh banyak
faktor risiko, antara lain pola diet, hormon, dan genetik.
2.2.3. Klasifikasi Keganasan Tiroid
a. Karsinoma tiroid papiler
Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (hampir
80%). Umumnya tumbuh lambat, terdapat pada usia krang dari 40
tahun. Sering ditemukan di daerah yang banyak iodium. Penyebaran
secara limfogen pada kelenjar getah bening. Gambaran makroskopis:
konsistensi keras, keputihan, permukaan yang dipotong granular
dengan kemungkinan kalsifikasi. Gambaran histopatologi karakteristik
ditemukannya struktur papiler dari sel ganas yang uniform baik ukuran
maupun intinya.
b. Karsinoma tiroid folikular
Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler yakni 10-
20% dari keganasan tiroid. Lebih ganas dari golongan pertama. Sering
ditemukan di daerah yang kekurangan iodium. Lebih banyak pada usia
diatas 40 tahun. Penyebaran terutama melalui sistim vaskular
(hematogen), metastasis jauh ke tulang, alat-alat viseral seperti hati,
paru-paru dan kulit, jarang pada kelenjar getah bening regional.
c. Karsinoma tiroid medular
Ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Insiden 5,1% dari semua
keganasan tiroid. Berasal dari sel C atau para folikuler yang terletak
pada bagian atas dan tengah lobus tiroid. Mikroskopis terlihat adanya
hiperplastik sel C yang mengandung immunoreaktif kalcitonin.
Karsinoma ini disebut karsinoma solidum karena sangat keras seperti
9
batu. Metastasis cepat dan tidak adekuat dengan penatalaksanaan
nonbedah.
d. Karsinoma tiroid anaplastik
Kasus yang jarang yakni kurang dari 5% keganasan tiroid. Perjalanan
penyakit sangat cepat dan fatal. Penyebaran melalui sistem getah
bening dan bermetastasis jauh. Terdapat penekanan dan invasi
karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus.
Secara histopatologi terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell dan
small cell.
2.2.4. Klasifikasi Histopatologi
Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO:
1. Tumor Epitel Maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik (Undifferentiated)
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma tiroid medulare
2. Tumor Non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
3. Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Hemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
4. Tumor sekunder dan unclassified tumors
a. Adenoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Karsinoma folikulare
10
d. Hurthle cell tumor
e. Clear cell tumor
f. Tumor sel skuamosa
g. Tumor musinus
h. Karsinoma medulare
i. Karsinoma berdiferensiasi buruk
j. “Undifferentiated carcinoma”
Rosal J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma
papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumor, clear cell tumor, tumor sel
skuamosa, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdifferensiasi buruk,
dan undifferentiated carcinoma.
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie membedakan kanker
tiroid atas 4 tipe, yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsionma
medulare, dan karsinoma anaplastik.
2.2.5. Cara menegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menggali faktor-faktor risiko yang
dimiliki oleh pasien agar dapat mengarahkan diagnosis, yaitu:
- Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi: apabila nodul tiroid terdapat pada usia di bawah
20 tahun, dan diatas 50 tahun. Jenis kelamin laki-laki mempunyai
risiko malignansi lebih tinggi.
- Riwayat radiasi pada daerah leher sewaktu kanak-kanak
Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada
tiroid kurang lebih 33-37%.
11
- Kecepatan tumbuh tumor
o Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
o Nodul ganas membesar dengan cepat
o Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
o Kista dapat membesar dengan cepat
- Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
- Riwayat penyakit serupa pada keluarga
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe
medulare.
- Temuan pada pemeriksaan fisik:
o Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel
dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras
bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA)nya.
o Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening
regional
o Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
klavikula, sternum, dll serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di
paru-paru, hati, ginjal dan otak.
Karsinoma tiroid dapat ditemukan pada individu yang memiliki
riwayat goiter multinodular, sehingga perlu ditanyakan mengenai riwayat
penyakit terdahulu.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui keadaan tumor,
keterlibatan nodi lymphoidea dan metastasis. Karsinoma yang berasal
dari sel folikular menunjukkan pembesaran kelenjar tiroid tanpa diikuti
rasa sakit. Karsinoma tiroid papilare menunjukkan penyebaran ke nodi
12
lymphoidea regional, berlawanan dengan karsinoma tiroid folikulare yang
menunjukkan penyebaran secara hematogen ke paru, tulang, hepar dan
lain sebagainya.
3. Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium
Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor
marker) untuk keganasan tiroid; jenis berdifferensiasi baik,
terutama untuk follow up
Kadar fT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai
karsinoma medulare
o Radiologi:
Foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral
dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher
hiperekstensi, bila tumornya besar, untuk melihat ada
tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-
tanda adanya infiltrasi ke esofagus.
Foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.
o Ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di
posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu
dappat dimanfaatkan untuk membedakan nodul padat dan kistik serta
sebagai penuntun dalam tindakan FNAB.
o Pemeriksaan sidik tiroid
Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid
yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya
13
maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan bila afinitasnya lebih
maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-
17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang
mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama
2-4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak
diperlukan.
o Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus/Fine
needle aspiration biopsy (FNAB). Keberhasilan dan ketepatan
pemeriksaan tergantung dari 2 hal yaitu kemampuan pengambulan
sampel dan ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka
akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk
kanker tiroid anaplastik, medulare, dan papilare hampir mendekati
100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena
gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan
adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran
invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran
histopatologi.
o Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa
setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk
kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.
Secara klinis, suatu nodul tiroid dicurigai maligna apabila:
- Usia < 20 tahun atau > 50 tahun
- Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
- Disfagia, sesak napas, perubahan suara
14
- Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
- Ada pembesaran kelenjar getah bening
- Ada tanda-tanda metastasis jauh
2.2.6. Stadium Klinis
Stadium klinis karsinoma tiroid ditentukan berdasarkan ukuran tumor
primer, keterlibatan nodi lymphoidea dan penyebaran ke organ yang jauh.
T Tumor Primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak didapat tumor primer
T1. : Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada
tiroid
T2 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4
cm masih terbatas pada tiroid
T3 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang
minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a : Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat
berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus
recurren
T4b : Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
karotis
T4a* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada
tiroid.
T4b* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar
kapsul tiroid.
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran
terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
15
*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional
Nx : Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 : Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan
paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
M Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Stadium Klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thn
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
16
Papilare atau Folikulare umur ≥ 45 thn & medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M0
Anaplastik/ Undifferentiated (semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
2.2.7. Tatalaksana
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul suspek
maligna, nodul tersebut dibedakan apakah kasus tersebut operabel atau
inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi
insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan
tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid
suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan
pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat, yaitu:
1. Lesi jinak, tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
17
2. Karsinoma papilare
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila
risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan
tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan
debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek maligna dilakukan tindakan FNAB.
Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat, yaitu:
1. Hasil FNAB suspek maligna, “Folliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
18
Bagan 2. Penatalaksanaan metastasis regional
19
Bagan 1. Penatalaksanaan nodul tiroid
Bagan 3. Penatalaksaan metastasis jauh
Bagan 4. Algoritma Follow Up Kanker Tiroid Berdifferensiasi Baik
20
2.2.8. Prognosis
Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik , yaitu karsinoma tiroid papilare
dan folikulare, terdapat beberapa kriteria penentuan prognosisnya yaitu kriteria
AMES, kriteria AGES, dan MACIS.
1. Skor AGES
Skor prognostik = 0.05 × usia (jika usia ≥40),
+ 1 (jika stadium 2)
+ 3 (jika stadium 3 atau 4)
+ 1 (jika ekstratiroid)
+ 3 (penyebaran jauh)
+ 0.2 × ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
Survival rate dengan skor AGES (20-th):
≤3.99 = 99%
4-4.99 = 80%
5-5.99 = 67%
≥6 = 13%
2. Skor AMES
Risiko rendah:
pasien lebih muda (<50) dengan tidak adanya metastase
pasien lebih tua (intratiroid papilary, minor capsular invasion for folicular
lession)
kanker primer <5 cm
tidak ada metastase jauh
Risiko tinggi:
semua pasien dengan metastase jauh
ekstrathyroid papilary, major capsular invasion follicular
kanker primer >5 cm pada pasien lebih tua (laki laki >40 tahun dan wanita
>50 tahun)
21
Survival rate berdasarkan kriteria AMES (20 tahun):
Risiko rendah = 99%
Risiko tinggi = 61%
3. MACIS
Skor = 3.1 (jika usia <40 tahun) atau 0.08 × usia (jika usia ≥40 tahun)
+ 0.3 × ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)
+ 1 (Jika direseksi inkomplet)
+ 1 (jika invasif lokal)
+ 3 (jika metastasis jauh)
Survival rate berdasarkan kriteria MACIS (20-tahun):
<6 = 99%
6-6.99 = 89%
7-7.99 = 56%
≥8 = 24%
3. Komplikasi
Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:
Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan
hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.
Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan
embolisme udara. Dengan tindakan anestesi yang tepat, ventilasi tekanan
positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat
diminimalkan.
Trauma pada nervus laringeus rekurens. Hal ini dapat menimbulkan paralisis
sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan tentang anatomi bedah
yang tepat dan ke hati-hatian pada saat operasi harus diutamakan.
Sepsis yang meluas ke mediastinum.
Hipotiroidisme pasca bedah.
Hipokalsemi. Dapat terjadi karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat
pembedahan
22
DAFTAR PUSTAKA
Albar, Z.A., Tjindarbumi, D., Ramli, M., 2004. Protokol PERABOI 2003. CV Sagung Seto: Jakarta.
Biersack, H-J., Grunwald. 2005. Thyroid cancer. Ed ke-2. Verlag Berlin Hiedelberg New York: Springer.
Chu, Q.D., Gibbs, J.F., Zibari, G.B., 2015. Surgical Oncology. Springer: New York.
Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie Japaries. Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical Oncology.
DeVita, V.T., Lawrence, T.S., Rosenberg, S.A., 2008. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins: USA.
Schwartz, I.S., 2015. Principles of Surgery 10th Edition. Mc Graw Hill Education: New York.
Silberman, H. 2010. Principles and Practice of Surgical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins: USA.
Snell,Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.
Suyatno, Emir Taris Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. 2010.CV Sagung Seto. Jakarta.
23