referat akkrediteringsnævnet - ikasreferat for akkrediteringsnævn mødedato/-tid: den 02.12 2013,...

Referat for Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: Den 02.12. 2013, kl. 10.00

Akkrediteringsnævnet

Olof Palmes Allé 13, 1. th. 8200 Aarhus N www.ikas.dk

T: 8745 0050

Den Danske

Kvalitetsmodel

REFERAT

Mødetitel: Akkrediteringsnævn

Mødedato/-tid: Den 02.12. 2013, kl. 10.00

Sted: IKAS

Olof Palmes Allé 13, 1. th.

8200 Aarhus N

Mødelokale 2

Nævnssekretær: Mette Grove Andersen

Referent: Tina Nygaard Madsen

Deltagere: Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand

Ida Götke, chefsygeplejerske, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland,

næstformand

Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand

Poul Erik Morgensen, overlæge, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab

Karen Riisberg, specialkonsulent, Rigshospitalet

Lene Kæstel, apoteker, Haderslev Hjorte Apotek

Fra IKAS:

Hanne Marian Christiansen, seniorkonsulent

Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent

Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent

Inge Gjerlev Poulsen, observatør

Afbud:

Ikke fuldt afklarede sager

Pkt. 1/13 Sygehussag nr. 27/13 SmerteCenter Skørping

Pkt. 2/13 Sygehussag nr. 28/13 Gråbrødre Klinikken

Pkt. 3/13 Apotekssag nr. 95/13 Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek

Afklarede sager

Pkt. 4/13 Sygehussag nr. 29/13 Sygehus Vendsyssel

Pkt. 5/13 Sygehussag nr. 30/13 Center for Rygkirurgi & Bekkevold Privathospital

Pkt. 6/13 Apotekssag nr. 96/13 Ribe Apotek

Pkt. 7/13 Apotekssag nr. 97/13 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek

Pkt. 8/13 Apotekssag nr. 98/13 Hammel Frijsenborg Apotek

Pkt. 9/13 Apotekssag nr. 99/13 Hurup Apotek

Pkt. 10/13 Apotekssag nr. 100/13 Aalborg Nørresundby Apotek

Pkt. 11/13 Apotekssag nr. 101/13 Otterup Apotek

Pkt. 12/13 Apotekssag nr. 102/13 Løgstør Apotek

Referat for Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: Den 02.12 2013, kl. 10.00

Side 2 af 22

Pkt. 13/13 Apotekssag nr. 103/13 Farsø Apotek

Pkt. 14/13 Apotekssag nr. 104/13 Søndersø Apotek

Pkt. 15/13 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt

vurderingspraksis

Pkt. 16/13 Eventuelt

Pkt. 17/13 Godkendelse af referat


Side 3 af 22

Bilagsoversigt:

Bilag til pkt. 1/13 27A: Surveyrapport


28B: Indsigelsesblanket

28C: Konsistenssikringsblanket









Bilag til pkt. 7/13 97A. Surveyrapport












Side 4 af 22

Punkt 1/13:

Sygehussag nr. 27/13

Navn: SmerteCenter Skørping

Adresse: Himmerlandsvej 36, 9520 Skørping

Beregnet akkrediteringsstatus: Konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet

Opfyldelse: Trin 1: 91,94% Trin 2: 95,06%, Trin 3: 76,47%, Trin 4: 64,29%

Sagsfremstilling:

SmerteCenter Skørping er et tværfagligt smertecenter, som varetager behandling af

patienter fra 18 år eller ældre, som lider af smertetilstande, som ikke skyldes kræft-

sygdomme, og som har varet mindst 6 måneder. Man skal være færdigundersøgt og

færdigbehandlet, dvs. at der ikke er grundlag for undersøgelse eller behandling på an-

den måde.

Personalet består af speciallæger, psykologer, soc. rådgivere, fysioterapeuter og sekre-

tær. I alt 13 personaler.

Centeret er beliggende på Privathospitalet Skørping.

Det er Smertecenterets første akkreditering.

Antal IRMO / IP:

Der er ikke nogen indikatorer vurderet IRMO og IP.

Antal IR:

Smertecenteret akkrediteres efter standardsættet for små klinikker med et ledelsesni-

veau og en matrikel. Dette betyder at et større antal indikatorer og standarder er vur-

deret ikke relevante, inden survey ud fra, at de er en lille klinik med et ledelsesniveau

og kun en matrikel.

Indsigelser: Smertecenteret har ikke gjort indsigelser.

Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold som akkrediteringsnævenet

bør være opmærksom på

Sagen er indstillet til konkret vurdering i nævnet grundet følgende:

En opfyldelsesgrad på trin 3 på 82,35 og på trin 4 på 64,25

Smertecenteret vurderede inden survey de tre standarder s t. 1.7.1. – 1.7.3 for ikke

relevante. En måned før survey indkøbte centeret et EKG apparat som ikke blev re-

gistreret som medikoteknisk apparatur. Under survey blev surveyor opmærksom på

dette hvorfor standarderne 1.7.1. – 1.7.3 der omhandler anskaffelse, håndtering og

vedligehold af apparatur til klinisk brug, blev relevant. Der er derudover ikke medi-

koteknisk udstyr i smertecenteret.


Side 5 af 22

Jf. vurderingsprincipperne skal der foretages en konkret vurdering i de tilfælde hvor

samtlige indikatorer i en standard er vurderet IO. Dette er således tilfældet i tre

standarder.

I det konkrete tilfælde og omstændighederne taget i betragtning i relation til vurderin-

gen af indikatorerne i de tre standarder 1.7.1 – 1.7.3, sammenholdt med at Smerte-

Centeret iøvrigt arbejder fornuftigt med kvalitet og kvalitetsudvikling, bør dette indgå i

den konkrete vurdering.

Bilag:

27A: Surveyrapport

Beslutning:

Sagsnr. Institution Akkrediteringsstatus Opfølgning

27/13 SmerteCenter Skørping Midlertidig akkredite-

ring

Fokuseret genbesøg (senest

d. 31.05.2014)

Nævnsformand Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af sagen.


Side 6 af 22

Punkt 2/13:

Sygehussag nr. 28/13

Navn: Gråbrødre Klinikken

Adresse: Lille Gråbrødrestræde 1, 5000 Odense C


Opfyldelse: Trin 1: 98,82%, Trin 2: 97,58%, Trin 3: 70,97%, Trin 4: 64%

Sagsfremstilling:

Klinikken behandler patienter til kirurgisk og ambulant behandling for kirurgiske og g y-

nækologiske lidelser. De hyppigste diagnoser er Prolapsus uterovaginale, Urininkonti-

nens, Abdominalia, Ruptura perinei vetus og Metrorrhagi.

Klinikken har 2 sengepladser til anæstesi og opvågning efter kirurgi.

Det er Gråbrødre klinikkens første akkreditering.

Antal IRMO / IP / : Klinikken har i st. 2.1.1 på trin 4 vurderet indikator 8 IRMO. Der er

ikke udvalgt IP indikatorer.

Antal IR: Klinikken er en lille klinik med ét ledelseslag og én matrikel. IR indikatorer er

begrundet ud fra dette.

Indsigelser: Klinikken har indgivet indsigelser. Klinikken har gjort indsigelser til følgen-

de: st. 1.2.1 indikator 2: Delvist medhold med ændring i indikatorvurderingen, St.

1.2.6 indikator 2 og 3 Delvist medhold med ændring i indikatorvurderingen og st.

1.5.5, st. 2.1.2, st. 2.2.2, st. 2.8.6, st. 2.13.1 Ikke medhold.

Besvarelser er indarbejdet i rapporten.

Principielle forhold som nævnet bør være opmærksom på:

I St. 2.1.1 er indikator 7 på trin 3 vurderet BO og indikator 8 trin 4 er konstateret IR-

MO. Begrundelsen for BO er i dette tilfælde, at der ikke er fastsat kvalitetsmål. Da der

er fundet målopfyldelse på 100%, finder IKAS, at IRMO-vurderingen på trin 4 er upro-

blematisk.

Sagen er indstillet til konkret vurdering i nævnet grundet følgende:

Det er IKAS opfattelse at princippet om, at en NO eller IO vurdering af én indikator

på trin 1 eller 2 i en af de otte patientkritiske standarder, som udgangspunkt bør f ø-

re til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget a k-

kreditering). Betydelige mangler i en af de otte patientsikkerhedskritiske standarder

udgør en sikkerhedsrisiko, der i sig selv kan føre til skade for patienten, hvilket skal

vægtes højt i den konkrete vurdering i nævnet). Dette er tilfældet i st. 2.13.1 hvor

indikator 4 på trin 2 er vurderet IO grundet manglende dokumentation af at perso-


Side 7 af 22

nalet har gennemført uddannelse og vedligeholdelsestræning i forhold til hjerte-

stopbehandling..

En opfyldelsesgrad på trin 3 på 70,97 og en opfyldelsesgrad på trin 4 på 64,00.

Beslutning: Ud fra ovenstående kan Gråbrødre Klinikken tildeles status af betinget a k-

krediteret.

Bilag:

28A: Surveyrapport



Beslutning:


28/13 Gråbrødre Klinikken Betinget akkreditering Fokuseret resurvey (senest

d. 02.03.2014)



Side 8 af 22

Punkt 3/13:

Apotekssag 95/13

Navn: Hirtshals Apotek

Apoteksnr.: 356

Adresse: Jørgen Fibigersgade 18, 9850 Hirtshals


Opfyldelse: Trin 1: 98,33%, Trin 2: 95,95%, Trin 85,51: %, Trin : 87,88%

Sagsfremstilling:

Hirtshals Apotek blev lagt sammen med Sindal Apotek i 2005, hvor Sindal Apotek blev

filial. Apoteket har 23 ansatte, hvor de 16 er faglærte (farmakonomer og farmaceuter).

Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek blev i 1. akkrediteringsrunde og 1. behandling

akkrediteret med bemærkninger, mens apoteket ved 2. behandling blev akkrediteret

uden bemærkninger.

Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet

bør være opmærksom på:

Sagen er indstillet til konkret vurdering i akkrediteringsnævnet grundet følgende for-

hold:

At indikator 5 (trin 2) i den patientsikkerhedskritiske standard 2.1.4 er vurderet

NO. Manglen består i, at hvis der ikke er påført tidsperiode på dosisrecepter, går

apoteket ud fra, at de er gyldige i 2 år, samt at der på Sindal Apotek er en nyere

udgave af instruksen for dosispakket medicin, hvor nye arbejdsgange i Sindal er til-

føjet. Denne papirversion foreligger ikke på intranettet som værende den gyldige.

At indikator 2 (trin 1) i den patientsikkerhedskritiske standard 2.1.6 er vurderet

NO, da retningslinjen ikke beskriver, hvordan apoteket registrerer rådgivning.

At indikator 6 (trin 2) i den patientsikkerhedskritiske standard 2.1.6 er vurderet IO,

da apoteket ikke registrerer apotekets rådgivning.

Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at en NO eller IO vurdering af én indikator på

trin 1 eller 2 i en af de tre patientkritiske standarder, som udgangspunkt bør føre til en

beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering).

Konsistenssikring af akkrediteringsstatus:

Hvis akkrediteringsnævnet beslutter, at Hirtshals Apotek med filial Sindal Apotek skal

tildeles en betinget akkreditering, er det konsistent med Kong Chr. X gigthospital, der

har 2 indikatorer på trin 1 eller 2, som er vurderet NO


Side 9 af 22

Indsigelser:

På baggrund af indsigelser fra apoteket, som ledende survyeor har givet med-

hold/delvis medhold i, er vurderingen af standard 2.1.7 indikator 5 og 7 ændret fra IO

til HO og vurderingen af i standard 2.1.7 indikator 4 ændret fra IO til NO.

Bilag:

95A: Surveyrapport



Beslutning:


95/13 Hirtshals Apotek

Midlertidig akkredite-

ring

Indsendelse af dokumenta-

tion (senest d. 02.03.2014)


Side 10 af 22

Punkt 4/13:

Sygehussag 29/13

Navn: Sygehus Vendsyssel

Adresse: Bispengade 37, 9800 Hjørring

Beregnet akkrediteringsstatus: Midlertidig akkrediteret

Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 99,00%, Trin 3: 96,72%, Trin 4: 87,32%

Sagsfremstilling:

Sygehuset er organisatorisk en enhed men er fysisk lokaliseret med akutsygehus i

Hjørring, et lokalsygehus med medicinske og kirurgiske funktioner i Frederikshavn, et

neurorehabiliteringscenter i Brønderslev og et gigt- og rygcenter i Skagen.

Sygehuset er organiseret med en fælles sygehusledelse og et antal klinikledelser. Sy-

gehuset har i alt 326 senge.

Sygehuset tilbyder i den kirurgiske blok behandling indenfor specialerne Organkirurgi

og Gynækologi, hvor de hyppigste diagnoser indenfor det kirurgiske speciale blandt

flere er; blindtarmsbetændelse, galdesten o.a. I den medicinske blok tilbydes be-

handlinger indenfor specialerne kardiologi, gastroenterologi, lungemedicin, endokrino-

logi og pædiatri hvor de hyppigste diagnoser blandt flere er: AMI, KOLD, lungebetæn-

delse o.a.

På de tværgående medicinske områder er der fire specialer: Anæstesi, klinisk biokemi,

billeddiagnostik og patologisk anatomi. Sygehuset har udefunktion: Anæstesi i forbin-

delse med ECT for Psykiatrisk Sygehus i Brønderslev.

Det er sygehusets 2. akkrediteringsrunde. Der ses at være sket en kontinuerlig kvali-

tetsudvikling og forbedring mellem 1 og 2. akkreditering specielt i indikatorer som ved

2. behandling var delvist opfyldte.

Antal IR eller IRMO: Sygehuset har ikke vurderet indikatorer IRMO eller IR. Surveyorne

har heller ikke vurderet indikatorer IR.

Antallet af IP : Sygehuset har konstateret 7 på trin 4 IP.

Indsigelser: Sygehuset har gjort indsigelser: besvarelser er indarbejdet i rapporten.

Der er ikke vurderet manglende opfyldelse i de patientsikkerhedskritiske standarder.

Med en opfyldelsesgrad på > 85% og < 100 % bliver sygehuset midlertidigt akkredite-

ret. Med mangler primært på trin 3 og trin 4 kan der ske opfølgning i form af fremsen-

delse af dokumentation.


Side 11 af 22

Bilag:

29A: Surveyrapport

Beslutning:


29/13 Sygehus Vendsyssel Midlertidig akkredite-

ring




Side 12 af 22

Punkt 5/13:

Sygehussag 30/13

Navn: Center for Rygkirurgi A/S & Bekkelund Privathospital

Sygehussnr.: 1517

Adresse: Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup

Beregnet akkrediteringsstatus: Akkrediteret

Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100%

Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

30A: Surveyrapport


Beslutning:


30/13 Center for Rygkirurgi &

Bekkelund Privathospi-

tal

Akkrediteret Ingen



Side 13 af 22

Punkt 6/13:

Apotekssag nr. 96/13

Navn: Ribe Apotek

Apoteksnr. 008

Adresse: Tvedgade 19A, 6760 Ribe



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

96A: Surveyrapport

Beslutning:


96/13 Ribe Apotek Akkrediteret

Ingen


Side 14 af 22

Punkt 7/13:


Navn: Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek

Apoteksnr. 295

Adresse: Søndergade 2, 6520 Toftlund



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

97A: Surveyrapport

Beslutning:


97/13 Toftlund Apotek med

filial Skærbæk Apotek Midlertidig akkredite-

ring




Side 15 af 22

Punkt 8/13:


Navn: Hammel Frijsenborg Apotek

Apoteksnr. 087

Adresse: Østergade 1, 8450 Hammel


Opfyldelse: Trin 1: 98,25%, Trin 2: 100%, Trin 3: 97,10%, Trin 4: 100%

Sagsfremstilling:

Intet at bemærke

Bilag:

98A: Surveyrapport



Beslutning:


98/13 Hammel Frijsenborg

Apotek

Midlertidig akkredite-

ring




Side 16 af 22

Punkt 9/13:


Navn: Hurup Apotek

Apoteksnr. 277

Adresse: Sundsvej 1, 7760 Hurup Thy


Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 91,43%, Trin 4: 96,97%

Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

99A: Surveyrapport

Beslutning:


99/13 Hurup Apotek Midlertidig akkredite-

ring




Side 17 af 22

Punkt 10/13:


Navn: Aalborg Nørresundby Apotek

Apoteksnr. 092

Adresse: Tinghusgade 1, 9400 Nørresundby



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

100A: Surveyrapport

Beslutning:


100/13 Aalborg Nørresundby

Apotek Akkrediteret

Ingen


Side 18 af 22

Punkt 11/13:


Navn: Otterup Apotek

Apoteksnr. 121

Adresse: Søndergade 10, 5450 Otterup



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

101A: Surveyrapport

Beslutning:


101/13 Otterup Apotek Midlertidig akkredite-

ring




Side 19 af 22

Punkt 12/13:


Navn: Løgstør Apotek

Apoteksnr. 084

Adresse: Østerbrogade 1B, 9670 Løgstør



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

102A: Surveyrapport

Beslutning:


102/13 Løgstør Apotek Akkrediteret

Ingen


Side 20 af 22

Punkt 13/13:


Navn: Farsø Apotek

Apoteksnr. 107

Adresse: Nørregade 11, 9640 Farsø



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke.

Bilag:

103A: Surveyrapport

Beslutning:


103/13 Farsø Apotek Akkrediteret

Ingen


Side 21 af 22

Punkt 14/13:


Navn: Søndersø Apotek

Apoteksnr. 165

Adresse: Odensevej 23, 5471 Søndersø



Sagsfremstilling:

Intet at bemærke

Bilag:

104A: Surveyrapport

Beslutning:


104/13 Søndersø Apotek Midlertidig akkredite-

ring




Side 22 af 22

Punkt 15/13:

Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis:

Ad. Apotekssag nr. 97/13 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek

Det skal bemærkes, at til trods for en trinvis opfyldelse på 100 % på alle fire trin, bl i-

ver apoteket midlertidig akkrediteret, da en indikator på trin 2 i en patientkritisk sta n-

dard er vurderet BO.

Ad. sygehussag 27/13 SmerteCenter Skørping:

Til trods for at samtlige indikatorer i tre standarder er vurderet IO, vurderer nævnet, at

indkøbet af et stykke apparatur en måned før survey gør, at nævnet i det konkrete til-

fælde afviger fra at tildele status af betinget akkrediteret.

Det indskærpes dog, at indkøb af nyt apparatur gør, at man indarbejder dette i ar-

bejdsgangene.

Ad. sygehussag 29/13 Sygehus Vendsyssel:

Jf. standarderne 3.12.1 og 3.12.3. I de to standarder var det i indikatorerne ikke klart

for nævnet, at sygehuset afveg fra indikatorkravene. Derfor vurderes indikatorerne HO

i de to standarder.

IKAS opfordres til at få tydeliggjort forståelsen af de to standarder overfor surveyorne,

med fokus på hvori forskellen på de to standarder ligger.

Punkt 16/13:

Eventuelt

Punkt 17/13

Godkendelse af referat

referat akkrediteringsnævnet - ikasreferat for akkrediteringsnævn mødedato/-tid: den 02.12 2013,...

Documents