referat epidural anestesi doddy

8/9/2019 Referat Epidural Anestesi Doddy

http://slidepdf.com/reader/full/referat-epidural-anestesi-doddy 1/15

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesia epidural dihasilkan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal

kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis yang berasal

dari medula spinalis dan melintasi ruang epidural. Tujuannya untuk memblk

serabut saraf spinalis (radix) dalam ruang epidural yang keluar dari dura menuju

foramen intervertebralis. Efek anestesi yang dihasilkan lebih lambat dari

anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.

Anestesi epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan blok

motorik minimal sampai anesthesia dengan blok motorik penuh. !ariasi ini dapat

dikontrol dengan pemilihan obat" konsentrasi dan dosis. #engunaan analgesia

post operasi secara kontinu dengan narkotik atau local anestesi melalui kateter

epidural semakin popular saat ini. $"%

&oddy '. onosulistyo



BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi 1,2,4

Tulang belakang manusia terdiri dari tuang vertebral dan intervertbralis

fibrocartilagonous disk.terdiri dari * ruas vertebra servikalis" $ ruas vertebra

thorakal" dan + ruas vertebra lumbal" sakrum adalah fusi dari + vertebra sakral dan

ada kecil rudimenter coccygeal.

Tulang belakang secara keseluruhan memberikan dukungan struktural

untuk tubuh dan perlindungan bagi sumsum tulang belakang dan saraf" dan

memungkinkan tingkat mobilitas dalam beberapa bidang spasial.

uang epidural adalah ruang antara duramater" ligamentum dan eriosteum

dari kanalis vertebra yang membantasng dari foramen magnum hingga membran

sacrococygeus. uang epidural merupakan ruang potensial bertekanan negatif

dengan komponen terdiri dari jaringan lemak" saluran limfatik" dan pembuluh

darah tanpa ada cairan bebas dalam ruang epidural.

,ambar . Anatomi vertebra

&iameter ruang epidural memiliki perbedaan pada tiap segmennya"

menurut beberapa literatur ukuran dari tiap segmen sesuai tabel .

-uas ruang epidural Tebal duramater

ervikal

Thorakal atas

Thorakal ba/ah

-umbal

0 "+ mm

$"+0 % mm

1 2 + mm

+ 2 3 mm

"+ 2 $ mm

mm

mm

4"%% 2 4"55 mm

Tabel $. &iameter ruang dan tebal duramater tiap segmen %

$&oddy '. onosulistyo



Tekanan negatif tiap segmen juga memiliki perbedaan" tekanan negatif

dari ruang epidural juga digunakan untuk menentukan apakah jarum epidural telah

memasuki ruangan epidural.

Tekanan negatif ruang epidural

ervikal

Thorakal

-umbal atas

-umbal ba/ah

1cm h$o

2 % cm h$o

cm h$o

4"+ cm h$o

Tabel $.$ 6ilai tekanan negatif ruangan epidural $

2.2 Anestesia Epidura

Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial"

dimana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat

dilakukan melalui pendekatan lumbal" torak" servikal atau sacral (yang la7im

disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia

operatif" analgesia untuk kasus0kasus obstetri" analgesia post operatif dan untuk

penanggulangan nyeri kronis.+

uang epidural berada diuar selaput dura. adiks saraf berjalan di dalam

ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis" dan

selanjutnya menuju kearah luar.+

8nset dari epidural anestesia (40$4 menit) lebih lambat dibandingkan

dengan anestesi spinal. &engan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang

relatif lebih encer dan dikombinasi dengan obat0obat golongan opioid" serat

simpatis dan serat motorik lebih sedikit diblok" sehingga menghasilkan analgesia

tanpa blok motorik. 9al ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan

dan analgesia post operasi.+

2.2.1 Lum!a epidura

-umbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering menjadi

tempat insersi atau tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.

#endekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat ini. Anestesia

lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan0tindakan diba/ah diafragma.

8leh karena medula spinalis berakhir pada level -" keamanan blok epidural pada

%&oddy '. onosulistyo



daerah lumbal dapat dikatan aman" terutama apabila secara tidak sengaja sampai

menembus dura.+"3

2.2.2 Toraka epidura

ecara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural" demikian

juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. #endekatan median dan

paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak digunakan

untuk intra atau post operatif analgesia.+"3

2.2.". #er$ika epidura

Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk" leher ditekuk

dan menggunakan pendekatan median. ecara klinis digunakan terutama untuk

penanganan nyeri.+"3

2." Teknik Anestesi Epidura

#engenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang

subarakhnoid.5

.

#osisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.$. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian -%01.

%. :arum yang digunakan ada $ macam" yaitu;

a) jarum ujung tajam (<ra/ford)

b) jarum ujung khusus (Touhy)

,ambar $. :arum epidural anestesi

1. =ntuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. 6amun

yang paling populer adalah teknik “loss of resistance” dan

“hanging drop”. +"*

1&oddy '. onosulistyo



,ambar %. -okasi epidural anestesi

Teknik >loss of resistance? lebih banyak dipilih oleh para klinisi. :arum

epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih terpasang

sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan meningkatnya

resistensi jaringan. 'emudian stilet atau introducer dilepaskan dan spuit gelas

yang terisi $ cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi. Bila ujung jarum

masih berada pada ligamentum" suntikan secara lembut akan mengalami

hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. :arum kemudian ditusukan secara

perlahan" milimeter demi milimeter sambil terus atau secara kontinyu melakukan

suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang epidural" secara tiba0tiba

akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan mudah dilakukan.+"*

2.4 Akti%asi Epidura

:umlah (volume dan konsentrasi) dari obat anestesi lokal yang dibutuhkan

untuk anestesi epidural relatif lebih banyak bila dibandingkan dengan anestesi

spinal. 'eracunan akan terjadi bila jumlah obat sebesar itu masuk intratekal atau

+&oddy '. onosulistyo



intravaskuler. =ntuk mencegah timbulnya hal tersebut" dilakukan tes dose

epidural . 9al ini dibenarkan dengan menggunakan jarum ataupun melalui kateter

epidural yang telah terpasang. +"3

Test dose dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan injeksi ke

ruang subaraknoid atau intravaskuler. Test dose klasik dengan menggunakan

kombinasi obat anestesi lokal dan epineprin" % ml lidokain "+ @ dengan 4"44+

mgm- epineprin ;$44.444. Apabila 1+ mg lidokain disuntikan kedalam ruang

subaraknoid akan timbul anestesi spinal secara cepat. + µg epineprin bila

disuntikan intravaskuler akan menimbulkan kenaikan nadi $4@ atau lebih.

Beberapa menyarankan untuk menggunakan obat anestesi lokal yang lebih sedikit

suntikan 1+ mg lidokain intratekal akan menimbulkan kesulitan penanganan pada

tempat tertentu" misalnya di ruang persalinan. &emikian juga" epineprin sebagai

marker injeksi intravena tidaklah ideal. alse positif dapat terjadi (kontraksi uterus

sehingga menimbulkan nyeri yang berakibat meningkatnya nadi) demikian juga

false negatif (pada pasien yang mendapat β bloker). entanil telah dianjurkan

untuk digunakan sebagai test dose intravena" yang mempunyai efek analgesia

yang besar tanpa epineprin. Cang lain menyarankan untuk melakukan tes aspirasi

sebelum injeksi dapat dilakukan untuk mencegah injeksi obat anestesi lokal secara

intravena. +"3

2.& Penempatan 'ateter

'ateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada

operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.D

(). 'ateter radiopa ukuran $4 disusupkan melalui jarum epidural" ketika

bevel diposisikan kearah cephalad. :ika kateter berisi stylet ka/at" harus

ditarik kembali0$ cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi

dural atau vena.

($). 'ateter dimasukkan $0+ cm ke dalam ruang epidural. #asien dapat

mengalami parasthesia yang tiba0tiba dan biasanya terjadi dalam /aktu

yang singkat. :ika kateter tertahan" kateter harus direposisikan. :ika kateter

harus ditarik kembali" maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama0sama.

(%). :arak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran

kateter.




#enyebaran obat anestesi lokal dalam ruang epidural hanya tergantung

pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestesi lokal dalam larutan

hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. 8nset anestesi epidural

labih lambat /alaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi lokal

untuk mempercepat onsetnya.

!olume larutan anestetik yang tepat untuk anestesi epidural lumbal

berkisar dari + 2 $+ ml. tudi pada sukarela/an muda menunjukkan kebutuhan

rata0rata adala "3 ml per segemen spinal yang di anestesi. #ada ruang epidural

thorakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. #asien yang tua"

pasien hamil" dan pasien dengan tekanan intra abdominal yang meningkat

diperlukan volume anestesi lokal lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang

diberikan.

#enambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli

anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestesi dihabiskan untuk dua

dermatom " penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestesi lokal

semula akan diperoleh anestesi yang adekuat. Bilamana menggunakan anestesi

epidural dan anestesi umum bersama0sama" penambahan dosis diberikan pada

interval /aktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi lokal.

2. 'e-a-aan Bok Epidura

Tidak seperti anestesi spinal" yang mana hasil akhirnya sangat jelas" dan

secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi" anestesi epidural sangat tergantung

pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). :uga" lebih

bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya penyebaran

obat anestesi lokal" karenanya membuat anestesia epidural kurang dapat

diprediksi.+

'esalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam

sejumlah situasi. #ada beberapa de/asa muda" ligamentum spinalis lembut dan

perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan" dengan kata lain kekeliruan

dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. &emikian juga bila masuk ke

muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.

#enyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal" subdural" dan




injeksi intravena. Halaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat dari

obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural" dan /aktu yang

dibutuhkan telah mencukupi" beberapa blok epidural tidak berhasil.+

Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan le/at kateter yang keluar

dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi" masalah tersebut dapat diatasi

dengan menarik kateter 0$ cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan

dengan bagian yang belum terblok berada disisi ba/ah. Bisa juga pasien

mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. #ada beberapa

kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord )" yang

lainnya seperti tarikan peritoneum. #ada keadaan ini diperlukan pemberian

suplementasi opioid intravena. erat aferen visceral yang berjalan bersama nervus

vagus mengakibatkan semua hal ini.+

2. Indikasi anestesi epidura

$.5. Bedah daerah panggul dan lutut

Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut

berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam.

#erdarahan juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik

anestesi epidural.+

$.5.$ evaskularisasi ekstremitas ba/ah

9asil penelitian menunjukkan bah/a pada pasien dengan penyakit

pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural

aliran darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif

juga menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi

umum.+

$.5.% #ersalinan

#ada proses persalinan yang sulit" apabila dilakukan dengan teknik

epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. 9al ini

berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.+

$.5.1 #ost operatif manajemen

#asien dengan gangguan cadangan paru" misalnya ##8'

menunjukkan maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural

D&oddy '. onosulistyo



anestesi dibandingkan dengan general anestesi. #ost operatif pun" pasien

lebih kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room.+

2./ 'ontra indikasi

Ta!e 2.4 'ontra indikasi anestesi epidura+"5

No 'ontra indikasi reati% 'ontra indikasi a!sout

6europati perifer epsis

$ >mini0dose? heparin Bakteremia

% &emensia atau psikosis Infeksi kulit pada lokasi injeksi

1 Aspirin atau pengobatan anti

platelet lainnya

9ipovolemia berat

+ #enyakit demielisasi system

saraf pusat

'oagulopati

3 tenosis aorta &alam pengobatan dengan

antikoagulan

* #asien tidak kooperatif #eningkatan tekanan intra cranial

5 #asien menolak




2.1+ 'ompikasi Anestesi Epidura2*4,11,12

2.1+.1 Intra operati%

a. Pun-si dura

#ungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada @ injeksi epidural. :ika

hal ini terjadi" ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada

kasusnya. #erubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi

kedalam aliran cairan serebrospinal. 'emudian anestesi spinal dapat dikerjakan

dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal keruang subarachnoid melalui

jarum. :ika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia post0operasi)"

kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas pungsi dengan demikian

ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. 'emungkinan

anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.

!. 'ompikasi kateter

(). 'egagalan pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang la7im..

hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian

lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel

dari jarum secara cepat ditusukkan kedalam ruang epidural. 9al tersebut dapat

juga terjadi apabila bevel dari jarum hanya sebagian yang mele/ati ligamentum

flavum se/aktu penurunan resistensi terjadi. #ada kasus terakhir " pergerakan

yang hati0hati dari jarum sejauh mm kedalam ruang epidural dapat

memudahkan insersi kateter. 'ateter dan jarum sebaiknya ditarik dan

direposisikan bersama0sama jika terjadi tahanan.

($). 'ateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural

sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan tes dosis.

'ateter seharusnya ditarik secara perlahan0lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. #enarikan penting agar dapat segera dipindahkan

dan diinsersikan kembali.

(%). 'eteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. :ika

tidak terjadi infeksi" tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi

dibandingkan dengan pembedahan. #asien seharusnya dinformasikan dan

diterangkan mengenai masalah yang terjadi. 'omplikasi dari eksplorasi bedah

&oddy '. onosulistyo



serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi dari

penanganan secara konservatif.

0. Injeksi su!ara0noid an- tidak disen-aja .

Injeksi dengan sejumlah besar volume anestesi lokal kedalam ruang

subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.

d. Injeksi intra$askuer anestesi o0a kedaam $ena epidura.

Fenyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang

menyebabkan konvulsi dan cardiopulmonary arrest .

e. )$erdosis anestesi oka.

Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh

adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif basar pada anestesi epidural.

%. 'erusakan spina 0ord.

&apat terjadi jika injeksi epidural diatas lumbal $. 8nset parestesia

unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural.

elanjutnya injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan

trauma pada serabut saraf. aluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga

masuk kedalam area ini dimana mele/ati celah pada foramen intervertebral.

Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia kornu anterior atau

hematoma epidural.

-. Perdaraan per%orasi pada $ena oe jarum

&apat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan.

:arum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. -ebih baik mereposisikan jarum

pada ruang yang berbeda" dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka

dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat.2.1+.2 Post*)perasi

a. 3akit kepaa post pun-si dura.

:ika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran *" menyebabkan

sebanyak *+ @ dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural .

!. In%eksi A!ses epidura

uatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural.

umber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara

$&oddy '. onosulistyo



hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi

dapat juga timbul dari kontaminasi se/aktu insersi" kontaminasi kateter yang

dipergunakan untuk pertolongan nyeri post0operasi atau melalui suatu infeksi

kulit pada tempat insersi. #asien akan mengalami demam" nyeri punggung yang

hebat dan lemah punggung secara lokal. elanjutnya dapat terjadi nyeri serabut

saraf dan paralisis. #ada a/alnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu

lekosit dari lumbal pungsi. &iagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan

Myelography atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). #enanganan yang

dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik.

#enyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya

penegakan diagnosis dan penanganan.

0. Hematoma epidura

suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada

vena epidural menimbulkan coagulophaty yang dapat menyebabkan suatu

hematoma epidural yang besar. #asien akan merasakan nyeri punggung yang

hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. &iagnosis

dapat segera ditegakkan dengan computered tomography atau FI. &ekompresi

laminektomi penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.

%&oddy '. onosulistyo



BAB III

'E3IPULAN

#enggunaan tehnik epidural anatesi baik untuk oengelolaan nyeri" post

operasi dan nyeri kronis merupakan pilihan ideal. 'ateter mengalami

perkembangan yang pesat hampir memnuhi kebutuhan untuk membantu proses

manajemen nyeri.

Ada pun beberapa komplikasi yang di timbulkan oleh tehnik ini namun hal

ini dapat di cegah dengan prosedur yang ketat" ataupun pera/atan.

#ersiapan untuk melakukan tindakan anatesi harus selalu mempersiapkan

perlengkapan dan obat untuk general anestesi. #enggunaan hemodinamik

monitoring dapat membantu mendeteksi dini komplikasi regional anestesi.




DA5TA6 PU3TA'A

. ,aiser . Spinal !pidural and "audal anesthesia. In ; Introducton to

anesthesia. <alifornia; HB aunders <ompany" DD*.

$. Folnar . pinal" aepidural and "audal anesthesia. In ; "linical #nesthesia

$rocedures of the Massachusetts %eneral &ospital .-ondon; -ittle bro/n and

<ompany" DD%$44

%. Tetlaff :E. Spinal !pidural and "audal 'loc . In ; "lynical #nestesiolgy.

=A ; Appleton J -ange" DD3%44

1. Fulroy F. !pidural #nesthesia. In ; Regional anesthesia.=A; -ittle"

Bro/n and <ompany" DD3 5

+. Forgan E" Fikhail F. <linical Aesthesiology. 1th ed. Elm t. Appleton

Jlange tamford $443.

3. !isser -. Epidural anesthesia. Horld ederation of ocieties of

Anesthesiologists. $44(1 #t). Available from;

http;///.nda.ox.ac.uk/fsahtmlu%u%K4.htm.

*. -atief A" uryadi 'A" &achlan F. #etunjuk praktis anestesiologi. $nd ed.

:akarta. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif akultas 'edokteran

=niversitas Indonesia $44$.

5. -unn :6. <atatan 'uliah Anestesi. $44+. :akarta ; E,<. p1%0+*

D. &alens B and 'hand/ala " Thoracic and "ervical !pidural #nesthesia . In ;

Regional #nesthesia in Infants "hildren and #dolescents. =A; Hilliams

Heverly Europe" DD+ %44

4. 'at7 :" Spinal and !pidural . In ; #tlas of Regional #neasthesia. <alifornia"

=A; Appleton J -ange" DD1 4

. <onachie I" ,eachie :. Reginal anaesthetic Techniue. In # $ractice of

#nesthesi" -ondon; Ed/ard Arnold" DD+ 5

$. Bernards <F" !pidural and Spinal #nesthesia. In ; &andboo of "linical

#nsthesia" =A; -ippincott Hilliams and Hilkins" $44 *

+&oddy '. onosulistyo

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1311_01.htm

referat epidural anestesi doddy

Documents