referat hiperbilirubinemia- nima

8/10/2019 Referat Hiperbilirubinemia- Nima

1/27

1

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA

REFERAT

HIPERBILIRUBINEMIA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RumahSakit Umum Daerah Ambarawa

DiajukanKepada :

Pembimbingdr. Endang Prasetyowati, Sp. A

DisusunOleh :

Nima Ulya Darajah NRP. 1320221122

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran UPN VETERAN JAKARTA

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Periode Oktober Desember 2014


2/27

2

BAB I

PENDAHULUAN

Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) merupakan masalah yangsering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Keadaan ini dapat merupakan kejadian

sesaat yang dapat hilang spontan. Sebaliknya, hiperbilirubinemia dapat juga merupakan

hal yang serius, bahkan mengancam jiwa. Sebagian besar bayi cukup bulan yang kembali

ke rumah sakit dalam minggu pertama kehidupan berhubungan dengan keadaan

hiperbilirubinemia. Dengan kondisi perawatan yang memulangkan neonatus secara dini,

dapat meningkatkan resiko terjadinya kern ikterus pada bayi cukup bulan apabila

dipulangkan dalam 48 jam setelah lahir. Alpay dan kawan-kawan melaporkan bahwaterdapat hubungan yang signifikan antara penurunan lama tinggal dan resiko kembali ke

rumah sakit, dan penyebab utama kembalinya ke rumah sakit selama periode awal

neonatus adalah hiperbilirubinemia. Terlepas dari penyebabnya, peningkatan kadar

bilirubin serum dapat bersifat toksik terhadap bayi baru lahir. (Abdurrahman, 2014)


3/27

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah,

sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada

orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L),

sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL ( >86mol/L).

(Etika, Harianto, Indarso, & Damanik)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah

ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin.

Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non

patologis sehingga disebut Excessive Physiological Jaundice . Digolongkan sebagai

hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological Jaundice) apabila kadar serum

bilirubin terhadap usia neonatus > 95 % menurut Normogram Bhutani. (Etika, Harianto,

Indarso, & Damanik)

Kadar bilirubin terhadap usia neonatus


4/27

4

II.1.1. METABOLISME BILIRUBIN

Bilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau heme, yang

sebanyak 75% berasal dari hemoglobin dan 25% dari heme di hepar (enzim sitokrom,

katalase, dan heme bebas), mioglobin otot, serta eritropoiesis yang tidak efektif di

sumsum tulang. Metabolisme bilirubin terdiri dari tahapan (Martiza, 2012):

1. Transport bilirubin

2. Pengambilan bilirubin oleh sel hati

3. Konjugasi

4. Sekresi bilirubin terkonjugasi

5. Sirkulasi enterohepatik

Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan

bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel

hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali

untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (CO) yang dieksresikan ke dalam

paru. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin

reduktase. Biliverdin bersifat larut dalam air secara cepat akan diubah menjadi bilirubin

melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilikdan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Jika tubuh akan

mengeksresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin (Abdurrahman,

2014)

Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme

haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. 1 gram haemoglobin akan menghasilkan 34 mg

bilirubin dan sisanya 25% disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan

heamoglobin karena eritropoiesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang, jaringanyang mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase), dan heme

bebas. Bayi baru lahir akan memproduksi 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa

sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan

masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa

(120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga

reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat melalui sirkulasi enterohepatik

(Abdurrahman, 2014).


5/27

5

Transportasi bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya

dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai

kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang

rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang berikatan dengan albumin

tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Selain itu, albumin juga

mempunyai afinitas tinggi terhadap obat-obatan bersifat asam seperti penisilin dan

sulfonamid. Obat-obatan tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk

bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan

albumin. Obat-obatan yang dapat melepaskan bilirubin dari albumin dengan cara

menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin, furosemid, dll.

Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda, yaitu:

Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk

sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum

Bilirubin bebas Bilirubin terkonjugasi (terutama monoglukoronida dan diglukoronida)

yaitu bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginjal atau sistem bilier.

Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum ( -bilirubin)

Pada 2 minggu pertama kehidupan, -bilirubin tidak akan tampak.Peningkatan kadar -bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi

baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak. Konsentrasinya meningkat

bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia terkonjugasi persisten karena

berbagai kelainan pada hati.

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,

albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui selmembran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan

sitosolik lainnya. Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari

sintesis de novo , resirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin antar jaringan,

pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi

bilirubin tak terkonjugasi dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonjugasi akan

berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunjukkan hal ini


6/27

6

terjadi karena adanya defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan

dengan defisiensi konjugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke

empedu selama 3-4 hari pertama kehidupan.

Konjugasi Bilirubin

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut

dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronyl

transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi menjadi bilirubin

monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida.

Bilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu

molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke dalam retikulum endoplasmik untuk

rekonjugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke

hati akan terjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis

kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.

Ekskresi (Sekresi )Bilirubin dan Sirkulasi Enterohepatik

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam

kandung empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses.

Proses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. Setelah berada diusus halus, bilurubin terkonjugasi tidak langsung diresorbsi, kecuali jika dikonversikan

kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat

dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk

dikonjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.

Terdapat perbedaaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa, yaitu pada mukosa

usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim -glukoronidase yang dapat

mengidrolisia monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang takterkonjugasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu pada bayi baru lahir,

lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi

sterkobilin.

Bayi baru lahir mempunyasi konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif

tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis

bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan di

dalam mekonium. Pada bayi baru lahir, kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi


7/27

7

bilirubin menjadi urobilinogen lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus

dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan hidrolisis

bilirubin konjugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh aktivitas -glukoronidase mukosa

yang tinggi dan ekskresi monoglukoronida terkonjugasi. Pemberian substansi oral yang

tidak larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan meningkatkan

kadar bilirubin tinja dan mengurangi kadar bilirubin serum, hal ini menggambarkan peran

kontribusi sirkulasi enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada

bayi baru lahir (Abdurrahman, 2014).

II.1.2. IKTERUS NEONATORUM (NEONATAL JAUNDICE)

Ikterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah

keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera

akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus lebih mengacu pada

gambaran klinis berupa pewaranaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih

mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.


8/27

8

Secara umum tidak ada bayi yang jaundice sejak lahir, walaupun jaundice akan

timbul segera setelahnya. Hal ini dikarenakan kemampuan plasenta untuk membersihkan

bilirubin dari sirkulasi fetus dalam beberapa hari berikutnya, hampir semua bayi

mengalami peningkatan bilirubin serum (>1,4 mg/dl). Dengan meningkatnya bilirubin

serum kulit menjadi jaundice dengan urutan sefalo-kaudal. Mula-mula ikterus tampak di

kepala dan bergerak ke arah kaudal ke telapak tangan dan telapak kaki. Hal ini ditentukan

oleh kramer yang menentuka kadar bilirubin indirek di dalam serum.

Kramer 1: kepala-leher = 4-8 mg/dl Kramer 2: tubuh sebelah atas = 5-12 mg/dl Kramer 3: tubuh sebelah bawah dan paha = 8-16 mg/dl Kramer 4: lengan dan tungkai bawah = 11-18 mg/dl

Kramer 5: telapak tangan dan telapak kaki = > 15 mg/dl

Cara untuk melihat jaundice adalah dengan cara menekan kulit secara hati-hati dengan jaridibawah penerangan yang cukup.

II.1.2.a. KLASIFIKASI

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-

hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu

pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus,

masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar.


9/27

9

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 3 dan mencapai puncaknya

pada hari ke 5 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 14. Kadar

bilirubin pun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 mol/L) pada bayi kurang bulan dan 7mg/dl. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan

oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya

atau disebabkan oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang

dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi

hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini, bilirubin

tertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 2-

2,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning.

Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice (Etika, Harianto, Indarso, & Damanik).

II.1.2.d. PENCEGAHAN dan TATALAKSANA

Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering

menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora

normal, dan merangsang aktifitas usus halus.

Strategi Pencegahan hiperbilirubinemia:

1) Pencegahan primer- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari

beberapa hari pertama

- Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dextrose atau air pada bayi

yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi


15/27

15

2) Pencegahan sekunder

- Harus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan terjadinya

hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal

o Golongan darah : semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah

ABO dan rhesus

Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif,

dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan

darah dan tipe Rh darah tali pusat bayi

Bila golongan darah ibu O, Rh positif terdapat pilihan untuk

dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs atau tidak.

o Penilaian klinis : harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin

dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol bayi

secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus

3) Evaluasi laboratorium

- Pengukuran bilirubin dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus

dalam 24 jam pertama setelah lahir.

- Pengukuran bilirubin harus dilakukan jika tampak ikterus berlebihan

- Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam

4) Penyebab kuning

- Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi harus

dilakukan analisis dan kultur urin.

- Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus dilakukan

pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untukmengidentifikasi adanya kolestasis

- Bila kadar bilirubin direk atau konjugasi meningkat, dilakukan evaluasi

tambahan untuk mencari penyebab kolestasis

- Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G6PD)

direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi.


16/27

16

5) Penilaian resiko sebelum bayi dipulangkan

- Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap resiko

berkembangnya hiperbilirubinemia berat berdasarkan kadar bilirubin atau

berdasarkan penilaian faktor klinis. Penilaian ini penting pada bayi yang

pulang sebelum umur 72 jam.

6) Kebijakan dan prosedur rumah sakit

- Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua saat keluar RS

- Semua bayi harus diperiksa oleh petugas beberapa hari setelah keluar RS :

Bayi keluar RS Harus dilihat saat umur

Sebelum umur 24 jam 72 jam

Antara umur 24 dan 47.9 jam 96 jam

Antara umur 48-72 jam 120 jam

- Untuk bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam diperlukan 2 kunjungan yaitu

yang pertama antara 24-72 jam dan kedua antara 72-120 jam.

7) Pengelolaan bayi dengan ikterus

Pengelolaan bayi ikterus dini ( early jaundice ) yang mendapat ASI

1. Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar

dalam 24 jam

2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui sering dengan waktu yang singkat lebih

efektif dibandingkan dengan menyusui lama dengan frekuensi jarang.

3. Tidak dianjurkan pemberian air, dextrosa atau formula pengganti

4. Observasi berat badan, BAK, dan BAB5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran produk

ASI dengan cara memompa, dan menggunakan fototerapi

6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI, sehingga penghentianmenyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat

>20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.


17/27

17

Hiperbilirubinemia merupakan alasan paling sering bayi dibawa kembali ke rumah

sakit pada umur beberapa minggu. Langkah paling penting penanganan jaundice adalah

menentukan penyebabnya. Selain itu, tujuan utama dalam penatalakasannanya adalah

untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat

menimbulkan kernikterus. Jika fraksi bilirubin tak terkonjugasi meningkat, langkah-

langkah penangangan harus diambil adalah mencegah pemberian zat-zat pengikat albumin.

Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi

bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang

terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal).

Obat-obatan seperti sulfonamid dan seftriakson diketahui dapat menggeser bilirubin

sehingga potensial untuk menyebabkan bilirubin ensefalopati. Untuk itu pilihan terapi

untuk menurunkan kadar bilirubin tidak terkonjugasi antara lain foto terapi, exchange

transfusion , pemutusan sirkulasi enterohepatik dan induksi enzim (Martiza, 2012).

Penggunaan farmakoterapi

Digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi enzim-enzim

hati dan protein pembawa, guna mempengaruhi penghancuran heme, atau untuk mengikat

bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun, antara lain:

- Immunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh yang beratdan inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan

tindakan transfusi ganti.

- Fenobarbital memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktivitas dan

konsentrasi UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan

bilirubin. Namun secara umum tidak direkomendasikan digunakan setelah lahir.

- Metalloprotoporphyrin untuk mencegah hiperbilirubinemia. Zat ini analog sintesis

heme. Protoporphyrin terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari hemeoksigenase. Enzim ini dibutuhkan untuk katabolisme heme menjadi biliverdin.

Dengan zat ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secarah utuh

dalam empedu.

Terapi Sinar (Fototerapi)

Fototerapi terdiri dari sinar radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang

akan merubah struktur molekul bilirubin. Pengaruh sinar terhadap ikterus telah


18/27

18

diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan mengenai

pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar

menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang

merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih

mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer

dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus,

sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus

halus. Terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek >12

mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus

pada hari pertama kelahiran. Secara umum fototerapi digunakan untuk mencegah agar

bilirubin tidak mencapai kadar yang memerlukan exchange transfusion. Pada

penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan

sesudah transfusi dikerjakan.

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu

neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berventilasi. Agar

bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada

jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi

untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilahlampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala.

Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area

sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke

arah bayi.

Pilihan lampu yang digunakan masih diperdebatkan. Sinar biru khusus

tampaknya lebih baik daripada sinar putih atau hijau. Saat ini tersedia fototerapi dengan

menggunakan woven fibrotic pads yang efektif (dibandingkan dengan fotokonvensional) dan aman.

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat

seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah-

ubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua

mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin

dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar

bilirubin


19/27

19

jam Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila

ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan

antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan

iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran

dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.

Komplikasi Foto terapi

Setiap cara pengobatan selalu akan disertai efek samping. Di dalam penggunaan

terapi sinar, penelitian yang dilakukan selama ini tidak memperlihatkan hal yang dapat

mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi, baik komplikasi segaera ataupun efek lanjutyang terlihat selama ini ebrsifat sementara yang dapat dicegah atau ditanggulangi dengan

memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar yang telah dijelaskan diatas. Kelainan

yang mungkin timbul pada terapi sinar antara lain :

a) Peningkatan insensible water loss pada bayi : Hal ini terutama akan terlihat pada

bayi yang kurnag bulan. Kehilangan ini dapat meningkat 2-3 kali lebih besar dari

keadaan biasa. Untuk hal ini pemberian cairan pada penderita dengan terapi sinar

perlu diperhatikan dengan sebaiknya. b) Frekuensi defekasi yang meningkat : Banyak teori yang menjelaskan keadaan ini,

antara lain karena meningkatnya peristaltik usus. Diare tersebut merupakan akibat

efek sekunder yang terjadi pada pembentukan enzim lactase karena meningkatnya

bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan

mengurangi timbulnya diare.

c) Timbulnya kelainan kulit yang sering disebut flea bite rash di daerah muka,

badan dan ekstremitas. Kelainan ini segera hilang setelah terapi dihentikan. Pada


20/27

20

beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan terjadinya bronze baby syndrome. Hal

ini terjadi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi

sinar. Perubahan warna kulit yang bersifat sementara ini tidak mempengaruhi

proses tumbuh kembang bayi.

d) Gangguan retina : Kelainan retina ini hanya ditemukan pada binatang percobaan

Penelitain Dobson dkk 1975 tidak dapat membuktikan adanya perubahan fungsi

mata pada umumnya. Walaupin demikian penyelidikan selanjutnya masih

diteruskan.

e) Gangguan pertumbuhan : Pada binatang percobaan ditemukan gangguan

pertumbuhan. Lucey (1972) dan Drew dkk (10976) secara klinis tidak dapat

menemukan gangguan tumbuh kembang pada bayi yang mendapat terapi sinar.

Meskipun demikian hendaknya pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi

yang tepat selama waktu yang diperlukan.

f) Kenaikan suhu : Beberapa penderita yang mendapatkan terapi mungkin

memperlihatkan kenaikan suhu, Bila hal ini terjadi, terapi dapat terus dilanjutkan

dengan mematikan sebagian lampu yang dipergunakan.

g) Beberapa kelainan lain seperti gangguan minum, letargi, iritabilitas kadang-kadang

ditemukan pada penderita. Keadaan ini hanya bersifat sementara dan akan

menghilang dengan sendirinya.h) Beberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah

kelainan gonad, adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain.

Sampai saat ini tampaknya belum ditemukan efek lanjut terapi sinar pada bayi.

Komplikasi segera juga bersifat ringan dan tidak berarti dibandingkan dengan manfaat

penggunaannya. Mengingat hal ini, adalah wajar bila terapi sinar mempunyai tempat

tersendiri dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.

Transfusi Tukar ( Exchange Tr ansfusion )

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat

bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit

yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis.

Indikasi exchange transfusion beragam dan dapat berhubungan dengan adanya

anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum dan walaupun transfusi tukar ini

sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di

perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi Kriteria melakukan


21/27

21

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin

terhadap albumin.

Yang dimaksud ada komplikasi apabila :

1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5

2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam

3. pH < 7,15 selama 1 jam

4. Suhu rektal 35 o C

5. Serum Albumin < 2,5 g/dL

6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8. Anemia hemolitik

9. Berat bayi 1000 g

Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee onHyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or

more weeks of gestation. Pediatrics 2004 ; 114 : 294)

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang

akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila

hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah

ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain

Usia

Terapi

sinar

Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko* mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 1

260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 2

425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 3

510 20 340

Hari 4 dst 20 340 17 290 3

510 20 340


22/27

22

yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang

bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai

darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada,

maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah. Jumlah

darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cc/kgBB.

Macam Transfusi Tukar:

1. Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat

mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb

bayi.

2. Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat

mengganti 65% Hb bayi.

3. Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus

polisitemia atau darah pada anemia.

Volume Darah pada Transfusi Tukar

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB(Dikutip dari American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.

Pediatrics 2004; 114 : 294)

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang


23/27

23

dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya

komplikasi transfusi tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung.

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga

tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk

ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil ( transportable ) dengan

memperhatikan syarat- syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.

Pemutusan Sirkulasi Enterohepatik

Adapun pendekatan farmakologis untuk mencegah dan mengobati

hiperbilirubinemia neonatal, sirkulasi enterohepatik dapat diinterupsi dengan pemberian

parenteral. Zat-zat yang dapat mengikat bilirubin dalam intestinum mencegah resorbsi

zat-zat ini antara lain adalah agar, kolestiramin, charcoal aktif, dan kalsium fosfat.

Mungkin akan meningkatkan peristaltik usus sebagai suatu upaya untuk mempersingkat

waktu absorbsi bilirubin. Pemberian makanan yang sering dan stimulasi rektal

berhubungan dengan penurunan kadar bilirubin serum. Pemberian bilirubin oksidase

parenteral, suatu enzim yang memecah bilirubin menjadi biliverdin, diperol dan produk

lainnya, merupakan cara lain untuk menghambat sirkulasi enterohepatik, yang sampai

saat ini masih diuji coba (Martiza, 2012).

Induksi Enzim

Aktivitas BUGT hepatik neonatal masih rendah, tidaklah mengherankan bahwa

induksi BUGT hepatik menyebabkan penurunan kadar bilirubin. Induksi semacam ini

pada neonatus dapat dilakukan dengan pemberian fenobarbital atau difenilhidantoin pada

ibu sebelum melahirkan, bahkan bayi dengan berat badan lahir rendah (


24/27

24


25/27

25


26/27

26


27/27

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman, S. (2014). Hiperbilirubinemia. Dalam A. Y. M. Sholeh Kosim, Buku

Ajar Neonatologi (hal. 147-169). Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Etika, R., Harianto, A., Indarso, F., & Damanik, S. M. (t.thn.).

HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS (HYPERBILIRUBINEMIA IN

NEONATE). Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr.

Soetomo - Surabaya , 1-14.

3. (2014). Anemia dan Hiperbilirubinemia. Dalam K. J. Marcdante, R. M. Kliegman, H.

B. Jenson, & R. E. Behrman, Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial (Indonesian

Edition) (hal. 274-277). Elsevier.

4. Martiza, I. (2012). Ikterus. Dalam M. Juffrie, S. S. Soenarto, H. Oswari, S. Arief, I.

Rosalina, & N. S. Mulyani, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi (hal. 263-284).

Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

5. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of

gestation. Pediatrics 2004 ; 114 : 294

referat hiperbilirubinemia- nima

Documents