referat keganasan kulit
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
1/44
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada
manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan di raba
sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan
lebih teliti dan dini. Tumor kulit dibagi menjadi tumor jinak, tumor
prakanker dan tumor ganas. (Rata, 2007
Tumor jinak adalah tumor yang berdi!erensiasi normal (matang.
Pertumbuhannya lambat dan ekspansi! serta kadang"kadang berkapsul.
Tumor jinak umumnya tidak menimbulkan persoalan. (Rata, 2007
Prakanker memiliki arti kecenderungan berkembang menjadi kanker.
#ecara histopatologi ditemukan perubahan yang menyimpang dari
polarisasi sel normal. $mumnya ditemukan tanda keratosis, ulserasi,
papul, nodus dan mor!ea, %ariasinya bermacam"macam. (Rata, 2007
&ilihat dari segi histopatologik, maka tumor ganas memiliki strutur
yang tidak teratur dengan di!!erensiasi sel dalam berbagai tingkatan pad
kromatin, nukleus dan sitoplasma. $mumnya pertumbuhannya cepat
dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersi!at ekspansi!,
in!iltrati! sampaimerusak jaringan sekitarnya serta bermetastasis melalui
pembuluh darah dan pembuluh getah bening. (Rata, 2007
'eganasan kulit merupakan tiga serangkai keganasan yang sering
ditemui di indonesia. $rutannya dapat berubah, akan tetapi dalam
kelompok tiga besar, yakni kulit, ser%iks dan mamae. (Rata, 2007
Terjadinya pertumbuhan abnormal merupakan kulminasi interaksi
antara !aktor luar dan !aktor dalam. )aktor luar meliputi bahan
karsinogenik, cahaya matahari, radiasi dan lingkunngan*pekerjaan. )aktor dalam meliputi genetika, imunologik, ras dan jenis kelamin. (Rata, 2007
Penulis merasa penting dilakukan penyusunan re!erat keganasan pada
kulit mengingat keganasan kulit merupakan salah satu yang paling sering
di temukan di +ndonesia. anyaknya !aktor yang dapat menimbulkan
penyakit ini juga menambah penting pembelajaran mengenai keganasan
kulit. (Rata, 2007
B. Tujuan
Tujuan dari pembuatan re!erat ini yaitu
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
2/44
-. $ntuk mengetahui berbagai jenis penyakit keganasan kulit
2. $ntuk mengetahui gambaran klinis dari masing"masing penyakit
keganasan kulit
. $ntuk mengetahui pencegahan dan penatalaksanaan dari masing"
masing penyakit keganasan kulit
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
3/44
KARSINOMA SEL BASAL
A. Definii
'arsinoma sel basal adalah neoplasma ganas dari sel epitelialyang lebih
mirip sel germinati! !olikel rambut dibandingkan dengan lapisan sel basal
epidermis. 'arsinoma sel basal merupakan tumor !ibroepitelial yang terdiri
atas komponen stroma interdependen (jaringan !ibrosa dan epithelial. #el
tumor berasal dari primordial pluropotensial di lapisan sel basal dan dapat
juga dari selubung akar luar !olikel rambut atau kelenjar sebasea atau adneksa
kulit lain.(/andayani, -#inonim
asalioma, asal sel epitelioma, ulkus roden, ulkus 1acob, tumor
komprecher, basal sel karsinoma.(/andayani, -
B. E!i"e#i$l$gi
'arsinoma sel basal lebih sering ditemui oleh orang kulit putih daripada
kulit berwarna dan pengaruh sinar matahari sangat berperan dalam
perkembangan 'arsinoma #el asal. +nsidensi penyakit, pria lebih banyak
daripada wanita dan umumnya diderita pada usia diatas 0 tahun.()it3patrick,
20045 /abi!, 2000
%. Eti$l$gi
)aktor predisposisi yang memegang peranan penting perkembangan
karsinoma sel basal. 6dapun !aktor predisposisi yang diduga sebagai
penyebab
)aktor +nternal umur, ras, genetic, dan jenis kelamin.
)akotr ksternal radiasi ultra%iolet ($8 20 "20 nm, radiasi ionisasi,
bahan"bahan karsinogenik misalnya arsen, inorganik, 3at"3at kimia,
hidrokarbon polisiklik, trauma mekanis kulit misalnya bekas %aksin, bekas
luka bakar, iritasi kronis, dll.(/abi!, 20005 Rata, 20075 Rahndle, 2004
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
4/44
D. Pat$genei
'omprecher (-0 mengatakan bahwa karsinoma sel basal berasal dari
sel basal epidermis, 9e%er (-4 mengemukaan bahwa karsinoma sel basal
bukan karsinoma dan tidak berasal dari sel basal tetapi adalah tumor ne%oid
yang berasal dari sel germinati%um epitel primer (orimary epithelial germ cell
yaitu sel"sel yang belum matang. Teori lain dari Pinkus menyatakan bahwa
karsinoma sel basal berasal dari sel pluri potensial yang terbentuk secara
continue sepanjang hidup, menjadi akti! pada usia tua dan mempunyai potensi
membentuk rambut, kelenjar sebum dan kelenjar apokrin. (9e%er, -4
Patogenesis karsinoma sel basal didahuluin dengan kolagen yang sering
dijumpai pada kulit yang sedikit mengandung pigmen dan mendapat sinar
matahari yang berlebihan sehingga nutrisi epidermis terganggu yang mana hal
ini merupakan predileksi terjadinya suatu kelainan kulit. :elanin ber!ungsi
sebagai energy amor! yang dapat menyerap energy dan menghilangkannya
dalam panas. 6pabila energy masuk terlalu besar dapat merusak dan
mematikan sel atau mengalami mutasi selanjutnya akan menjadi sel kanker.
(9e%er, -4
/istopatologi
#i!at histopatogis dari 'arsinoma sel basal ber%ariasi, namun umumnya
mempunyai inti yang besar, o%al, atau memanjang dengan sedikit sitoplasma.
#el pada karsinoma sel basal mirip dengan sel basal pada stratum basal
epidermis hanya saja rasio antara inti dengan sitoplasma lebih besar atau tidak
tampak adanya jembatan antar sel. +nti sel dari sel karsinoma sel basal lebih
seragam dan tidak tampak gambaran anaplastik. (Rata, 2007Parenkim tumor pada karsinoma sel basal selalu dikeliligi oleh stroma yang
seirng tampak sebagai jaringan dengan banyak !ibroblast muda. ;leh karena
parenkim tumor berasal dari sel epithelial dan stroma berasal dari mesoderm
yang berperan dalam pembentukan adneksa kulit. (Rata, 2007
erdasarkan gambaran histolpatologis, 9e%er (- membagi 'arsinoma sel
basal dalam 2 golongan
-. &i!!erensiasi yaitu
a 1enis keratotik
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
5/44
&isebut juga tipe pilar karena berdi!erensiasi kea rah rambut,
menunjukan sel"sel para keratotik dengan gambaran inti yang
memanjang dan sitoplasma agak eosino!ilik dan dijumpai horn cyst
(kista keratin. (Rata, 2007
b 1enis di!erensiasi seasea
:erupakan bentuk solid yang mengalami nekrobiosis. Tetapi tidak
terbukti secara histokimia bahwa bentuk tersebut adalah di!erensiasi
kelenjar sebasea. (Rata, 2007
c 1enis adenoid
#truktur mirip kelenjar yang dibatasi jaringan ikat, kadang"kadang
ditemukan lumen yang dikelilingi sel"sel bersekresi. #el tersusun
berhadapan, melingkari pulai"pulau jaringan ikat sehingga tumor berbentuk seperti renda. &alam lumen ditemukan semacam substansi
koloid atau materi granuler yang amorph akan tetapi belum ada bukti
akti%itas sel yang bersi!at sekretoris apada tepi lumen. (Rata, 2007
2. Tidak berde!ernsiasi
a 1enis solid
:erupakan gambaran histopatologik yang banyak ditemukan, yaitu
berupa pulau"pulau sel dengan bentuk dan ukuran bermacam"macama,
terdiri dari sel"sel basalodi dengan inti baso!ilik yang bulat atau
lonjong, sitoplasma sedikit, sel"sel pada tepi massa tumor tersusun
palisade. (Rata, 2007
entuk solid dibai 2 sub kelompok yaitu
a. #irkumskrip
i. tampak parenkim tumor dengan berbagai bentuk dan ukuran
pada dermis lebih dari 0 < parenkim tumor berhubungan
dengan epidermis. (Rata, 2007
ii. batas tepi tumor terdiri dari sel yang tersusun palisade
sedangkan sel dalam tumor tidak beraturan. (Rata, 2007iii. kadang"kadang terjadi disintegrasi sel pada tumor sehingga
terbentuk kista. (Rata, 2007
b. +n!iltrati%e
i. &isebut sebagai karsinoma sel basal agresi!
ii. Terdiri dari sel basaloid yang tersusun memanjang dengan
ketebalan hanya beberapa lapis dengan atau tanpa susunan
palisade pada tepinya. (Rata, 2007
E. Manifetai klini
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
6/44
9e%er membagi gambaran kilinis 'arsinoma #el asal menjadi = bentuk
yaitu
a. >odulo"ulserati!, termasuk ulkus rodens
:erupakan jenis yang sering dijumpai. 9esi biasanya tampak
sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipatan
nasolabial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau
nodul kecil, transparan seperyi mutiara berdiameter kurang dari 2 cm
dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat sering dijumpai
adanya teleangiektasis dan kadang"kadang dengan skuama yang halus atau
krusta tipis berwarna seperti mutiara kadang"kadang seperti kulit normal
sampai eritem yang pucat. 9esi membesar perlahan dan suatu saat bagian
tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi keras. 1ika
terabaikan lesi"lesi ini akan mengalami ulserasi (disebut ulkus rodens
dengan destruksi jaringan disekitarnya. (?ipto, 200-5 1ayanta, -5
'anoko, 2000
b. erpigmen
@ambaran klinisnya sama dnegan tipe nodulo"ulseratid,
perbedaannya pada jenis ini berwarna cokelat atau hitam berbintik"bintik
atau homogeny yang secara klinis dapat menyerupai melanoma. (?ipto,
200-5 1ayanta, -5 'anoko, 2000
c. :or!ea atau !ibrosing atau sklerosing
Tipe ini biasanya terjadi pada kepala dan leher, lesi tampak sebagai
plak sklerotik yang sekung, berwarna putih kekuningan dengan batas tidak
jelas. Pertumbuhan peri!er diikuti oleh perluasan sklerosis ditengahnya.
(?ipto, 200-5 1ayanta, -5 'anoko, 2000
d. #uper!icial
9esi biasanya multiple, mengenai badan. #ecara klinis tampak
sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk
o%al sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas sedikit meninggi seperti
benang atau kawat. iasanya dihubungkan degan ingesti arsenic kronis.
(?ipto, 200-5 1ayanta, -5 'anoko, 2000
e. )ibroepitelioma
Paling sering terjadi pada punggung bagian bawah. #ecara klinis
lesi berupa papul kecil yang bertangkai pendek, dengan permukaan halus
dengan warna yang ber%ariasi. (?ipto, 200-5 1ayanta, -5 'anoko,
2000
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
7/44
@ambar -. )ibroepitelioma
&isamping itu, terdapat pula sindroma klinis dimana epitelioma sel basal
berperan penting, yaitu
-. #indroma epitelioma sel basal ne%oid
&ikenal pula sebagai sindroma @orlin"@olt3, merupakan kelainan
autosomal dominan dengan penetrasi yang ber%ariasi ditandai oleh =
gejala mayor yaitu (?ipto, 200-5 1ayanta, -5 'anoko, 2000
i. 'arsinoma sel basal yang terjadi pada usia muda
ii. ?ekungan pada telapak tangan dan kaki
iii. 'elainan pada tulang terutama tulang rusuk
i%. 'ista pada tulang rahang
%. 'alsi!ikasi ektopik dari !alks serebri dan struktur lainnya.
2. >e%us sel basal unilateral linier
:erupakan jenis yang sangat jarang ditemui, lesi berupa nodul dan
komedo, dengan daerah atropi bentuk striae, distribusi 3oter!ormis atau
linier, unilateral, lesi biasa dijumpai sejak lahir dan lesi ini tidak meluas
dengan meningkatnya usia. (?ipto, 200-5 1ayanta, -5 'anoko, 2000
. #indroma a3eA (merupakan atro!derma !olikuler dengan epitelioma sel
basal multiplesindroma ini digambarkan pertama kalinya oleh a3eA,
diturunkan secara dominan dengan cirri khas sebagai berikut
a. 6tro!oderma !olikuler yang ditandai oleh !olikuler yan terbuka lebar
sperti ice pick marks terutama ekstremitas.
b. pitelioma sel basal kecil, multiple pada wajah, biasanya timbul
pertama kali saat remaja atau awal dewasa, namun kadang"kadang
dapat timbul pada akhir masa anak"anak. &isamping itu dapat pula
dijumpai anhidrosis lokal atau hipohidrosis generalisata, hipotrikosis
congenital pada kulit kepala dan daerah lainnya. (?ipto, 200-5
1ayanta, -5 'anoko, 2000
&. Diagn$i
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
8/44
&itegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan !isik (gejala klinis, dan
pemeriksaan histopatologis. &ari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama
di wajah yang sudah berlangsung lama berupa benjolan kecil, tahi lalat, luka
yang sukar sembuh, lambat semakin membesar dan mudah berdarah. Tidak
terdapat rasa gatal*sakit. Pada pemeriksaan !isik terlihat papul*ulkus dapat
berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba
indurasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional.
Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan histopatologi yaitu dengan
dilakukannya biopsi. Pada setiap kelainan kulit yang tersangka 'arsinoma #el
asal harus dilakukan biopsi. (?ipto, 200-
'. Penatalakanaan
Penatalaksanaan 'arsinoma #el asal bertujuan untuk mendapatkan
kesembuhan dengan hasil kosmetik yang baik serta !ungsional yang
maksimal. &alam menentukan penatalaksanaannya, banyak hal yang harus
diperhatikan baik dari !aktor tumornya maupun pasiennya.
Terapi dapat bersi!at pre%enti! dan kurati!.
-. Pre%enti!
;leh karena sinar matahari merupakan predisposisi utama
terjadinya kanker kulit maka perlu diketahui perlindungan kulit terhadap
sinar matahari terutama bagi orang"orang yang sering melakukan
akti!itas diluar rumah dengan cara memakai sunscreens (tabir surya
selama terpajan sinar matahari. Penggunaan tabir surya untuk kegiatan
diluar rumah diperlukan tabir surya dengan #P: yang lebih tinggi (B-="
0.
6danya hubungan antara terbentuknya berbagai radikal bebas
antara lain akibat sinar $8 pada beberapa jenis kanker kulit, telah banyak
dilaporkan. Pemakaian antioksidan dapat ber!ungsi untuk menetralkan
kerusakan atau mempertahankan !ungsi dari serangan radikal bebas.
Telah banyak bukti bahwa terpaparnya jaringan dengan radikal bebas
dapat mengakibatkan berbagai gejala klinik atau penyakit yang cukup
serius. 6kibat reaksi oksidati! radikal bebas di &>6 menimbulkan mutasi
yang akhirnya menyebabkan kanker. &iantara antioksidan tersebut adalah
betakaroten, %itamin dan 8itamin ?. (?ipto, 200-
2. 'urati!
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
9/44
a edah eksisi
edah eksisi atau bedah scalpel pada 'arsinoma #el asal dini
memberikan tingkat kesembuhan yang tinggi.
b Radioterapi
Penyinaran lokal diberikan lapangan radiasi meliputi tumor dengan
- C 2 cm jaringan sehat disekelilingnya. Penyinaran dilakukan
dengan 200 c@y per !raksi, = !raksi dalam - minggu dengan total
dosis 000 c@y.
c 'uretasi dan elektrodesikasi
&ilakukan pada tingkat yang dini, cara yang terbaik dengan cara
cutting dan koagulasi dibantu dengan curettage. 1ika hendak
mengambil specimen jaringan untuk pemeriksaan histopatologi,
dilakukan dengan electro section (pure cutting. Terlebih dahulu
diberi marker "= mm diluar tumor.
d edah beku (cryosurgery
:erupakan suatu metode pengobatan dengan menggunakan bahan
yang dapat menurunkan suhu jaringan tubuh dari puluhan sampai
ratusan derajat celcius dibawah nol. !ek yang dicapai
a. Perubahan sel epidermal dan epidermolisis dengan pembekuan
ringan dimana terjadi %esikulasi (tampak %esikel atau bula
kemudian diikuti krustasi dap roses wound healing tanpa
jaringan parut dan kemungkinan hipopigmentasi.
b. ?ryonecrosis, destruksi seta nekrosis sel dalam jaringan dermin
dan jaringan dibawahnya dengan cara pembentukan 'ristal es
intra dan ekstra sel, akibatnya terjadi kerusakan membrane sel
dan perubahan konsentrasi elektrolit, iskemik, respon
imunologik selama masa pencairan 'ristal es.
Pengamatan lebih lanjut setelah pengobatan perlu dilakukan
untuk mengawasi kemungkinan terjadinya kekambuhan dan
kemungkinan adanya tumor baru yang timbul. Rekurensi karsinoma
sel basal cukup tinggi terutama bila pengobatan tidak kuat, biasanya
rekurensi terjadi bulan pertama sampai -2 bulan setelah
pengobatan. (6rinold, 2000
H. Pr$gn$i
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
10/44
Pengobatan pada 'arsinoma #el asal primer memberikan angka
kesembuhan sekitar =< sedangkan pada 'arsinoma #el asal rekuren
sekitar 2
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
11/44
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
A. Definii
'arsinoma sel skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan
epithelium dengan struktur sel yang berkelompok, mampu berin!iltrasi melalui
aliran darah dan lim!atik yang menyebar keseluruh tubuh. &an merupakan
salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah karsinoma sel basal.
(Rata, 2007
#inonim
pitelioma sel skuamosa (Prickle, karsinoma sel prickle, karsinoma
epidermoid, pa%ement epithelioma, spinalioma, karsinoma bowen, corni!ied
epithelioma.(Rata, 2007
B. E!i"e#i$l$gi
'arsinoma sel skuamosa lebih sering dijumpai pada orang kulit putih dari
pada kulit berwarna dan lebih banyak dijumpai pada laki"laki dibandingkan
wanita, terutama pada usia 0"=0 tahun. +nsiden karsinoma sel skuamosa
meninggi seiring bertambahnya usia. (#chawarth, -5 'oh, -2,
:ackie,-
%. Eti$l$gi "an Pre"i!$ii
'arsinoma sel skuamosa penyebabnya masih belum diketahui. Terdapat
banyak !aktor yang dapat menyebabkan pertumbuhan karsinoma sel skuamosa
pada kulit, yaitu sinar matahari, ras, !aktor genetik, arsen inorganik, radiasi,
!aktor hidrokarbon (tar dan minyak mineral, dan sikatriks, ulkus kronik
(:arjolinDs ulcer, keloid dan !istula. &an dalam beberapa kasus, /P8
(/uman Papilloma 8irus sering dihubungkan dengan kejadian karsinoma sel
skuamosa pada genital, anus, mulut, !aring dan jari tangan.(uljan, 2004
D. Pat$genei
'arsinoma #el #kuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai
beberapa tingkatan kematangan, dapat intraepidermal atau dapat in%asi! dan
bermetastasis.(Rata, 2007
'a#baran Klini
'arsinoma #el #kuamosa umumnya sering terjadi pada usia 0"=0 tahun
dengan lokasi tersering adalah daerah yang terbanyak terpapar sinar matahari,
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
12/44
seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan dan tungkai bawah.
Tumor dapat merusak jaringan setempat dengan kecil kemungkinan
bermetastasis, tetap tumor dapat pula bermetastasis jauh melalui saluran getah
bening. #ecara histopatologik terdapat 2 bentuk, yaitu (Rata, 2007
a. entuk +ntraepidermal
'arsinoma sel skuamosa ini terbatas pada bagian epidermis saja
dan terjadi pada berbagai lesi kulit yang telah ada sebelumnya, seperti
solar keratosis, kornu kutanea, keratosis arsenical, penyakit owen,
eritoplasia, dan epitelioma 1adassohn. 'arsinoma sel skuamosa dapat
menetap dalam jangka waktu lama atau menembus lapisan basal sampai ke
dermis dan bermetastasis melalui saluran getah bening. (Rata, 2007
b. entuk +n%asi! 'arsinoma sel skuamosa bentuk in%asi%e dapat berkembang dari
karsinoma sel skuamosa bentuk intraepidermal dan dapat pula dari kulit
normal, walaupun jarang. 'arsinoma sel skuamosa biasanya berupa nodul
kecil dengan batas tidak jelas, berwarna sama dengan warna kulit atau
sedikit eritema. Permukannya mula"mula lembut kemudian menjadi
%erukosa atau papulomatosa, ulserasi timbul di dekat pusat dari tumor,
pertumbuhan dapat cepat atau lambat, ukuran tumor -"2 cm. permukaan
dari tumor dapat glanular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus
biasanya meninggi dan mengeras, serta dapat pula di jumpai krusta. (Rata,
20075 /abib, -E5 'aro, --
@ambar 2. 'arsinoma sel skuamosa
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
13/44
E. Metatai
#ebagian besar dari karsinoma sel skuamosa bermetastasis melalui
kelenjar lim!e regional. 'emampuan metastasis sel kanker berhubungan
dengan ukuran kedalaman in%asi tumor, lokasi tumor dan status imunologi
penderita. (Rata, 2007
'arsinoma sel skuamosa adalah tipe kedua terbanyak setelah karsinoma
sel basal. 'arsinoma sel skuamosa bermetastasis lebih sering dari karsinoma
sel basal, namun angka metastasisnya tidak terlalu tinggi kecuali pada telinga,
bibir, dan pasien imunosupresi.(uljan, 2004
&. Hit$!at$l$gi
#ecara histopatologi karsinoma sel skuamosa terdiri dari massa yang
irregular dari sel"sel epidermis yang berpoli!erasi dan mengin%asi ke dermis.
'arsinoma sel skuamosa yang berdi!erensisi baik menunjukkkan keratinasi
yang cepat dari lapisan sel skuamosa. #el"sel tumor tersusun secara !okal dan
konsentris disertai masa keratin, sehingga terbentuk mutiara tanduk yang khas
pada 'arsinoma #el #kuamosa berdi!erensiasi baik. Pada karsinoma sel
skuamosa berdi!erensiasi buruk menunjukkan keratinisasi yang terbatas atau
kurang sel"sel atipik dengan gambaran mitosis abnormal dan tidak di jumpai
interseluler bridge.('oh, -2
@ambar . /istopatologi karsinoma sel skuamosa
'. Diagn$i
#ecara umum diagnosis penyakit kanker kulit dapat ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, serta pemeriksaan
histopatologi sebagai standar baku emas (Rata, 2007. Pada karsinoma sel
skuamosa diagnosis diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan !isik berupa
inspeksi untuk melihat eu!loresensi kulit yang biasanya didapatkan kelainan
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
14/44
berupa nodul yang keras dengan batas tidak tegas, permukaannya mula"mula
licin seperti kulit normal kemudian berkembang menjadi papiloma. $lserasi
umumnya mulai timbul ketika tumor berukuran -"2cm, diikuti pembentukan
krusta dengan pinggir yang keras serta mudah berdarah. Pada pemeriksaan
penunjang dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan melakukan biopsi
jaringan kulit yang dicurigai mengandung sel"sel kanker tersebut (skin
biopsy.(P!ister, 20075 >R, 2004
/. Diagn$i Ban"ing (Rata, 2007
a. 'arsinoma sel basal
b. 'eratoakantoma
c. 'eratosis aktinik
d. 'utaneus granulomae. Pseudo epitheiomatous hyperplasia
I. Tatalakana
Terapi pada kanker kulit terdiri dari terapi pembedahan dan non
pembedahan. Terapi pembedahan terdiri dari pembedahan dengan eksisi,
pembedahan dengan menggunakan teknik :ohs :icrographic #urgery
(::#, curretage and cautery, dan cryosurgery.(>R, 2004
a. Pembedahan dengan eksisiTumor di eksisi beserta dengan jaringan normal disekitarnya
dengan batas yang telah ditentukan sebelumnya untuk memastikan seluruh
sel kanker sudah terbuang.(>R, 2004
b. Pembedahan dengan teknik :ohs :icrographic #urgery (::#
Pada teknik ini , tumor di eksisi beserta dengan jaringan normal
disekitarnya dengan batas yang telah ditentukan sebelumnya. +ndikasi
penggunaan teknik :ohs :icrographic #urgery (::# antara lain lokasi
tumor di bagian tengah wajah, sekitar mata, hidung,dan telinga. $kurantumor B2cm. #ubtipe histologi mor!oik, in!iltrati!, mikronodular, dan
subtipe basoskuamosa. &e!inisi batas tumor yang kurang baik melalui
klinis. 9esi yang berulang (rekuren. 6da keterlibatan peri%askular dan
perineural. (>R, 2004
c. ?ryosurgery
?ryosurgery menggunakan cairan nitrogen dalam temperature "=0
hingga "E0 F ? untuk menghancurkan sel kanker. Teknik double !ree3e
direkomendasikan untuk lesi yang terdapat di wajah. )ractional
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
15/44
cryosurgery direkomendasikan untuk lesi yang berukuran besar dan
lokasinya tersebar. 'eberhasilan dari teknik ini tergantung dari seleksi
jaringan dan kemampuan operator. (>R, 2004
d. Photodynamic therapyPhotodynamic therapy melibatkan penggunaan reaksi !otokimia
dimediasi melalui interaksi agen photosensiti3ing, cahaya, dan oksigen.
'arena !otosensiti3er diarahkan secara langsung ditargetkan pada jaringan
lesi, photodynamic therapy dapat meminimalkan kerusakan pada struktur
sehat berdekatan. :etode ini e!ekti! untuk lesi pada wajah dan kulit kepala
yang bersi!at primer dan super!isial. (>R, 2004
e. Radiasi
Radiasi menggunakan sinar A"ray dengan energi tinggi untuk membunuh sel kanker. Radiasi bukanlah untuk menyembuhkan kanker,
melainkan sebagai terapi adju%an setelah pembedahan untuk mencegah
rekurensi dari sel kanker atau untuk mencegah metastasis.
!. 'emoterapi
'emoterapi adalah metode dengan menggunakan obat"obatan
untuk membunuh sel kanker. eberapa jenis obat kemoterapi yang
digunakan adalah &acarba3ine (&T+?, ?isplatin yang dikombinasikan
dengan 8inblastine, Temo3olomide (Temodar, dan PaclitaAel. (>R, 2004
(. Pr$gn$i
Prognosis karsinoma sel skuamosa bergantung pada
a. &iagnosis dini
b. ?ara pengobatan dan keterampilan dokter
c. 'erjasama antara pasien dan dokter
Prognosis buruk jika tumor tumbuh di atas kulit yang normal atau di
ekstremitas bawah, sedangkan tumor yang ditemukan di kepala, leher serta
ekstremitas atas prognosisnya lebih baik. (Rata, 2007
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
16/44
MELANOMA MALI'NA
A. Definii
:elanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah
keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang
biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus
@+, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.'arena
sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka
melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam (?arlson, 200.
B. E!i"e#i$l$gi
+nsidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Pada tahun -, di 6merika #erikat .200 orang didapati mengalami
melanoma in%asi!, dan 7.00 diantaranya meninggal akibat penyakit
tersebut. :elanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker
pada pria dan ketujuh pada wanita (uchan, 2000.
:elanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya
meningkat sampai E7 < antara tahun -=0"2000, lebih cepat dari proses
keganasan lain. #ekitar -0"20 < kelainan ini terjadi pada daerah kepala
dan leher. :elanoma pada rongga mulut lebih sering terjadi pada orang
dewasa danjarang dijumpai pada anak"anakdibawah 20 tahun(uchan,
2000.
%. Eti$l$gi
erikut adalah !aktor"!aktor resiko yang membuat seseorang lebih
rentan terhadapmelanoma, yaitu (8eroniGue, 200
-. #inar :atahari
Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultra%iolet ($8
merupakan !aktor resiko utama terjadinya melanoma. Resiko
terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
17/44
sunburn. &iduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada
penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. (8eroniGue, 200
Paparan sinar matahari mungkin merupakan !aktor risiko
lingkungan yang paling rele%an untuk melanoma. 6mbang paparan
sinar $86 dan $8 yang diperlukan untuk meningkatkan resiko
melanoma masih belum diketahui. 'erentanan genetik untuk radiasi
$8 sangat ber%ariasi antar indi%idu dan ini tidak sepenuhnya
berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, !aktor genetik lain yang
berperan perlu diperhatikan. (8eroniGue, 200
2. 1enis danTipe 'ulit
1enis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai
peran penting dalam terjadinya melanoma.
@ambar .Tipe jenis kulit menurut )it3patrick 2007
Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit- dan 2, yaitu
pada jenis kulit putih, edangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe = dan
E jarang ditemui melanomamaligna.(rkut, 200
. >e%i
>e%i adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa
kecil, terus berkembang di masa dewasa awal,dan menurun secara
bertahap pada usia 0"=0 tahun dan seterusnya. >e%i dipengaruhi oleh
jenis kelamin.Pada anak perempuan, ne%i lebih banyak ditemukan di
anggota badan sedangkan pada anak laki"laki sering ditemukan pada
batang badan. 6lasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada
melanoma belum diketahui. >e%i merupakan !aktor risiko terkuat
untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relati! yang
berhubungan dengan paparan sinar matahari. (8eroniGue, 200
. 6nak"anak, 'eluarga, dan'ehamilan
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
18/44
:elanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat
keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya
melanoma terhadap seseorang. :elanoma yang terjadi pada wanita
hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada
melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil. (8eroniGue,
200
=. )aktor iologis
Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko
terjadinya keganasan ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan
yang tidak pas. #elain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara
oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasikarena oral appliances lain. 'eadaan lainnya yang mempengaruhi
adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita
pengangkatan ginjal dan juga :. /odgkin akan meningkatkan
kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga
meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.
(?ollins, 20-05 rkut, 200
Tidak ada !aktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut,
beberapa !aktor resiko pun sulit untuk dipahami. #ama seperti
melanoma yang terjadi di kulit, melanoma rongga mulut primer juga
dipercaya berasal dari ne%us, pre-existing pigmented areas atau de
novo (pada 0< kasus (?a%alli, 200.
Trauma mekanis dari protesa dan in!eksi rongga mulut merupakan
!aktor kausati! yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut.
)aktor kebiasaan oral dan riwayat pengobatan diri dapat merupakan
etiologi yang signi!ikan pada ras +ndian dan 6!rika.(?a%alli, 200E. )aktor @enotip
)aktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan
kontribusi -0< dari semua kasus melanoma. :utasi gen yang
ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma
memiliki kontribusi tinggi tetapi pre%alensinya rendah di populasi
umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-
dependent kinase inhibitor 2A(?&>'26. (8eroniGue, 200
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
19/44
Tes mutasi pada gen ?&'>26 mengungkapkan alasan mengapa
melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang
dikaitkandengan melanoma mempunyaikontribusi yang rendah
danbiasa dipopulasi umum, dimana sebagian besar tidak akan
menyebabkan melanoma.:utasi pada beberapa lokus genetik,
?&>'26 (p-E+>' dan p-6R) dan Cyclin-dependent kinase
4?&', telah diidenti!ikasi dalam keluarga dengan riwayat
melanoma. (8eroniGue, 200
'eragaman !aktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian
yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan
(paparan sinar matahari memegang peranan pentingsebagai penyebab
terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu. (8eroniGue,
200
D. Pat$fii$l$gi
+n!ormasi untuk memahami pato!isiologi melanoma adalah konsep
pertumbuhan radial dan %ertikal. #ecara sederhana, pertumbuhan radial
menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh
hori3ontal di dalam epidermis (in situ dan lapisan dermal yang dangkal,
seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. #elama tahap pertumbuhan
ini, sel"sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan
tidak ada bukti angiogenesis. &engan berjalannya waktu, pola
pertumbuhan menjadi %ertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang
lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular
('ummar, 2007.
Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul
yangrelati! datar dalam !ase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan
munculnya clone darisel"sel dengan potensi metastasis. 'emungkinan
perkiraan metastasis dengan mengukurkedalaman in%asi pertumbuhan
secara %ertikal dari !ase nodul di bagian bawah darilapisan atas sel
granular epidermis di atasnya (ketebalan reslow. +ndikator lainnyaadalah
potensi metastasis lim!atik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak
hanyamelibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
20/44
hati, paru"paru, otak,dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau
oleh peredaran darah. iopsikelenjar getah bening sentinel pada saat
operasi memberikan in!ormasi tambahan tentang agresi! itas
biologis. &alam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk
pertama kalinya bertahun"tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi
tumor primer, hal ini menunjukkan !ase dormansi yang panjang ('ummar,
2007.
6nalisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting
dalam patogenesis melanoma. :utasi pada gen ?&'>26 (terletak di
p2- ditemukan sebanyak 0< dari indi%idu langka !amilial
melanoma. @en ini mengkodekan p-E+>'6, di siklus bergantung
inhibitor kinase yang mengatur transisi @-"#. ('ummar, 2007
@ambar =. Tahap perkembangan melanoma (6. kulit normal dan sebaran
melanosit5 b. 1unctional ne%us5 c. ?ompound ne%us5 d. +ntradermal ne%us5 e.
+ntradermal ne%us dengan neurotisasi (pematangan. . hyperplasia lentiginous
melanocytic. ?. 9entiginous compound ne%us dengan arsitektur dan sitologi
abnormal (dysplastic ne%us. &. Tahap awal atau !ase pertumbuhan radial
melanoma (sel gelap besar di epidermis yang timbul pada ne%us. . :elanoma
dalam !ase pertumbuhan %ertikal dengan potensi metastasis
:or!ologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel"sel
ne%us. :ereka berisi banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki
kromatin yang berkelompok.&i pinggiran membran nukleus dan nukleolus
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
21/44
eosino!ilik sering digambarkan sebagai "cherry red".#el"sel ganas tumbuh
dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel"sel indi%idual di semua
tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini
merupakan !ase pertumbuhan radial dan %ertikal(uchan, 2000.
:elanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa
dari pigmentasi ne%us. eberapa peneliti menyatakan bahwa sel"sel
melanoma dibentuk dari sel"sel epidernal. #el melanosit yang normal
berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan mengubahnya
sehingga dapat muncul pada pre-existing ne%us, lesi"lesi
melanosit(uchan, 2000.
9esi"lesi primer mulanya hadir dengan %ariasi"%ariasi dari segi warna,
bentuk dan ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi
seperti ini akan mengarah kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan
dari lesi tersebut sering bermetastase. :elanoma dapat tersebar baik
melalui aliran darah dan melewati aliran lim!a, melibatkan paru"paru dan
juga hepar. :elanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu
massa polipoid yang melibatkan regio"regio yang jauh (uchan, 2000.
E. 'a#baran Klini
Terdapat jenis melanoma maligna, yaitu (?ollins, 20-0
-. #uper!icial spreading melanoma (##:
:erupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di
+ndonesia (70
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
22/44
bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher.#ecara histologis,
ditandaibuckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis. (?ollins, 20-0
6
@ambar E. 6. #uper!icial spreading melanoma psda kulit. . #uper!icial spreading
melanoma di palatum, lesi coklat kehitaman dengan batas tak beraturan, tampak
lesi satelit.
2. >odular melanoma (>:
:erupakan jenis melanoma kedua terbanyak (-="0odular
melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk setengah bola (dome
shaped atau polipoid dan ekso!itik, berwarna coklat kemerahan atau
biru sampai kehitaman. (?ollins, 20-0
Pertumbuhannya secara %ertikal,pertumbuhan pesat terjadi
beberapa minggu sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk
kebanyakan melanoma yang dalam.&apat mengalami ulserasi dan
mudah terjadi perdarahanhanya dengan trauma ringan. :etastase
dapat secara lim!ogen dan hematogen. #ecara histologis, lesi initidak
memiliki !ase pertumbuhan radial. (?ollins, 20-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
23/44
@ambar 7. >odular melanoma (6. >odular melanoma pada kulit. . >odular
melanoma pada gingi%a disertai ulserasi.
. 9entigo :aligna :elanoma (9:9
:erupakan kelainan yang jarang ditemukan ("-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
24/44
@ambar 4. 9entigo melanoma maligna.
@ambar . 6cral lentiginous melanoma.
&. Diagn$a
&iagnosis melanoma ditegakkan dengan identi!ikasi klinik dengan
kon!irmasi histologi. +denti!ikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit
sekarang pasien, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan !isik
terhadap lesi yang dicurigai. (?ollins, 20-0
a 6namnesa
&ari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui in!ormasi
tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum
tersebut. Perubahan si!at dari ne%us merupakan keluhan umum yang
paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini
merupakan peringatan awal melanoma.Perubahan tersebut diantaranya
peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada
suatu lesi berpigmen memberikan data 40< pada pasien saat
melanoma ditegakkan.&ari perjalanan penyakit tersebut juga
ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan
terjadi perubahan pada lesi tersebut.Tentang tanda dan gejala
melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada
lesi.Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya !aktor"
!aktor resiko pada pasien. (?ollins, 20-0
b Pemeriksaan !isik
Hang perlu dilakukan saat pemeriksaan !isik ini yaitu
memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu
inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. /al ini dilakukan untuk
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
25/44
mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari ne%us tersangka
dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap
kelenjar lim!e yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan.
6danya pembengkakan atau biasa disebut dengan lim!adenopati
menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma. (?ollins,
20-0
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika
terdapat kecurigaan atau untuk e%aluasi dari pemeriksaan yang lalu
pada indi%idu dengan !aktor resiko. &i luar negeri, e%aluasi terhadap
seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan
ne%us"ne%us yang ada di seluruh tubuh. &engan demikian, perubahan
akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan
dokumentasi terdahulu. (?ollins, 20-0
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam"
macam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. :isalnya pada
melanoma super!isial dan melanoma nodular yang biasanya berada di
trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk
lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan
dibawah kuku. (?ollins, 20-0
c Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. ,
khir"akhir ini di luar negeri juga dikembangkan pemeriksaan denganepiluminescence microscopy. &engan tehnik ini, lesi yang berpigmen
tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan
menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan
analisis dengan bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang
kemudian dibandingkan dengan database. (?ollins, 20-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
26/44
@ambar -0. Perbandingan gambaran klinik (6 dan dengan menggunakan
epiluminescence microscopy (
>amun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan
laboratorium, radiogra!i thorak dan radiogra!i yang lain (:R+, ?T
#can, PT, #canning Tulang tidak terlalu berman!aat untuk
melanoma stage +*++ (melanoma kutaneus tanpa tanda"tanda dan
gejala"gejala metastase. (?ollins, 20-0
a. Pemeriksaan 9aboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk
melanoma, baik yang belum bermetastase maupun yang telah
bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka 9&/ ( actaet
!ehydrogenase dianggap membantu. 'adar 9&/ yang tinggi
dalam darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase
melanoma pada hati. 6danya peningkatan 9&/ ini juga
dihubungkan dengan lebih buruknya kemungkinan untuk hidup
pada kelompok tersebut. Pemeriksaan 9&/ akan bermakna pada
melanoma stage +*+++ atau dengan pemeriksaan berkala setiap "
-2 bulan. #elain 9&/, kadar serum #"-00 mungkin juga berguna
sebagai penanda tumor pada pasien dengan melanoma yang telah
bermetastase. (?ollins, 20-0
b. Pemeriksaan Radiogra!i
$ltrasound #can, pemeriksaan ini menggunakan !rekuensi
gelombang suara untuk menghasilkan gambaran spesi!ik dari
bagian tubuh. #ebagian besar untuk memeriksa kelenjar lim!e di
leher, aAilla, dan pelipatan paha. 'adang digunakan pada biopsy
kelenjar lim!e agar semakin akurat ($ltrasound guided !ine needle
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
27/44
aspiration. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak
memakan waktu yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi
dan aman digunakan pada kehamilan. (?ollins, 20-0
@ambar --. $ltrasound o! lymph node
Pemeriksaan I"ray pada thorak dilakukan dengan
memperhatikan kemungkinan adanya metastase melanoma ke
paru"paru. /asil metastase tersebut dapat berupa gambaran tumor
pada paru"paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor
paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran e!usi pleura.
(?ollins, 20-0
?T"#can mungkin dapat mendeteksi adanya metastase
melanoma pada paru"paru atau pada hati dengan adanya
gambaran pembesaran pada kelenjar lim!e. #edangkan radiogra!i
dengan :R+ merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk
melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula
spinalis. (?ollins, 20-0
PT ( ositron #mission $omography dilakukan untuk
menambah in!ormasi dari hasil ?T #can dan :R+ yang
dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan semacam glukosa
yang mengandung atom radioakti!. Prinsip cara kerja PT yaitu
dengan adanya si!at sel kanker yang menyerap lebih banyak
glukosa karena metabolismenya yang tinggi. (?ollins, 20-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
28/44
@ambar -2. PT #can Jhole ody staging !or :elanoma
Tetapi penelitian yang dilakukan akhir"akhir ini
menyatakan bahwa pemeriksaan radiologi seperti ?T #can, :R+,
PT, $#@ dan #can tulang memiliki hasil yang rendah pada
pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (#tage +
dan ++ menurut 61?? dan umumnya tidak diindikasikan.
(?ollins, 20-0
c. Pemeriksaan /istopatologi
'riteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah
dengan pemeriksaan histopatologi dengan cara biopsi dari lesi
kulit tersangka. :acam"macam tehnik biopsi itu sendiri ada
macam, yaitu shave biopsy% punch biopsy dan incisional and
excisional biopsies.iopsi secara eksisi merupakan pilihan cara
biopsi yang direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma
maligna. Pada tehnik ini, tumor diambil secara keseluruhan untuk
kemudian sebagian sampel digunakan untuk pemeriksaan
histologi. (?ollins, 20-0
iopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas
tumor dipilih untuk memastikan in!ormasi tentang ketebalan
tumor, adanya ulserasi, tahap in%asi tumor secara antomis, adanya
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
29/44
mitosis, adanya regresi, adanya in%asi terhadap pembuluh lim!e
dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap
tumor itu sendiri. Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu
sekitar -" mm sekitar lesi untuk memperakurat diagnosis dan
histologicmikrostaging.'ecuali pada melanoma jenis lentigo,
biopsi lebih mendalam diperlukan untuk memperkecil terjadinya
misdiagnosa. (?ollins, 20-0
@ambar -. Acision iopsy
/asil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini
bergantung pada jenis melanoma. &uper'icial &preading
melanoma memiliki !ase pertumbuhan secara radial atau !ase in
situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit
intraepitel yang bersi!at (- atipik dan besar, (2 tersusun tidak
teratur di dermal"epidermal junction, ( adanya migrasi ke atas
(pagetoid, ( kurang memiliki potensi biologi sel untuk
bermetastasis. entigo melanoma dan acral lentiginous
melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi
pertumbuhan secara in situ pad dermal"epidermal juntion dan
dengan tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara
pagetoid. (?ollins, 20-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
30/44
'etebalan tumor, merupakan determinan prognosis
terpenting dan diukur secara %ertikal dalam milimeter dari atas
lapisan granular hingga titik terdalam tumor. #emakin tebal tumor
dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi
dengan prognosa yang lebih jelek. (?ollins, 20-0
6lat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan
klinis kelainan ini meliputi
i. acie*s revised seven-point checklist+ ,lasgo seven point
checklist.
9ebih dari =< dari semua melanoma akan
menunjukkan setidaknya satu tanda utama. Tanda minor yanghadir sekitar 0"0< (Tabel - dan 2.
@ambar -. :ac'ies re%ised se%en point checklist.
@ambar -=. ,lasgo se%en point checklist
ii. $he AC!# checklist 'rom the American Cancer &ociety*s
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
31/44
#istem 6?& (6 untuk asimetri, ketidakteraturan
tepi lesi, ? untuk %ariasi warna, & untuk diameter yang lebih
besar dari E mm, dan untuk ele%asi, pembesaran mudah
diingat dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma,
meskipuntidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada
lesi berpigmen. (?ollins, 20-0
A) Ai#etr*
@ambar -E.entuk tumor yang tidak simetris
B) B$r"er irregularit*
@ambar -7. @aris batas yang tidak teratur
%) %$l$ur +ariati$n
@ambar -4. &alam satu lesi warnanyadapat ber%ariasi
D) Dia#eter
@ambar -. &iameter tumor lebih besar dari E mm
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
32/44
E) E+$luti$n, terdapat perubahan lesi yang dapat
diperhatikan sendiri oleh penderita dan keluarganya
'. Diagn$a ban"ing
-. >e%us pigmentosus2. lue ne%us
. 'eratosis seboroik
. 'arsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen
=. Penyakit bowen
E. &erma!ibroma
7. @ranuloma piogenikum
4. #ublingual hematoma
H. Site# Klaifikai
Pada melanoma maligna digunakan sistem klasi!ikasi klinik dan
klasi!ikasi histologik ( tingkat in%asi ?lark K kedalaman reslow.
'egunaan atau kepentingan sistem klasi!ikasi tersebut, yaitu (?ollins,
20-0
-. $ntuk menentukan tindakan pengobatan
2. $ntuk menentukan prognosis
. $ntuk membandingkan hasil pengobatan
Klaifikai Klinik
'lasi!ikasi standar :elanoma maligna, terdiri atas stadium
#tadium +
a. :elanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar lim!e
regional
b. :elanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi
eksisi
c. :elanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak cm dari lesi primer
d. :elanoma primer multipel(?ollins, 20-0
#tadium ++
a. #udah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar lim!e regional
b. :elanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan
c. :elanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase
d. :elanoma rekuren lokal dengan metastasis
e. :etastasis in"transit yang berada di luar jarak cm dari lesi primer
!. :elanoma primer yang tidak diketahui dengan metastase(?ollins, 20-0
#tadium +++
a. :elanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
33/44
b. ila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan(?ollins,
20-0
Pada kira"kira 2="0< penderita melanoma :aligna sudah
menunjukkan adanya metastase ke kelenjar lim!e regional, walaupun
secara klinik belum teraba pembesaran kelenjar lim!e. /al ini
menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan
pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasi!ikasi stadium
klinik saja, tetapi perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.
(?ollins, 20-0
Klaifikai Hit$l$gik
'lasi!ikasi ini didasarkan pada si!at biologis :elanoma :aligna.
&ikenal dua klasi!ikasi histologik standar yang digunakan, yaitu
-. 'lasi!ikasi tingkat in%asi menurut ?lark
2. 'lasi!ikasi kedalaman menurut reslow
Klaifikai Tingkat In+ai #enurut %lark
?lark (-E membagi :elanoma maligna menurut in%asinya didalam
lapisan kulit atas lima tingkatan, yaitu
Tingkat + #el melanoma terletak diatas membran basalis
epidermis (melanoma in situ intraepidermal. #angat
jarang dan tidak membahayakan.
Tingkat ++ +n%asi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris
dermis (dermis bagian super!isial
Tingkat +++ +n%asi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara
lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. #el
melanoma mengisi papila dermis.
Tingkat +8 +n%asi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis
dermis
Tingkat 8 +n%asi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan
'lasi!ikasi kedalaman (ketebalan tumor menurut reslow
reslow (-70 membagi melanoma maligna dalam tiga golongan
@olongan + &engan kedalaman (ketebalan tumor kurang dari 0,7Emm
@olongan ++ &engan kedalaman (ketebalan tumor antara 0,7EC-,=mm
@olongan +++ &engan kedalaman (ketebalantumor lebih dari -,=mm
I. Tatalakana
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
34/44
Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan
bedah segera setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan
laboratorium berupa biopsi (?ollins, 20-0. #etelahnya berdasarkan
pemeriksaan histopatologis, pada melanoma maligna tersebut dilakukan
terapi berupa
-. ksisi edah
Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium + dan ++.
2. lecti%e 9ymph >ode &essectio (9>&
:elanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut
hampir seluruhnya !atal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan
menegakkan diagnosa. iasanya 9>& dilakukan pada melanoma
stadium +++, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. /al
ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. 9>&
masih merupakan terapi yang kontro%ersial. ?ara yang lebih
dianjurkan adalah dengan intraoperati! lymphatic mapping. (?ollins,
20-0
&ari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan
berdasarkan kedalaman dari melanoma maligna tersebut. erdasarkan
penelitian diseksi dilakukan = cm dari jaringan normal disekitar
melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga dengan letak melanoma,
ukuran lesi dan perluasan metastase. (?ollins, 20-0
. +nter!eron a 2b
&apat digunakan sebagai terapi adju%an pada melanoma yang
berukuran lebih dari mm (stadium 8, tetapi harus dipertimbangkan
tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan
dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi. (?ollins, 20-0
. 'emoterapi
&ikatakan tidak terlalu berman!aat pada terapi melanoma. 1enis
kemoterapi yang paling e!ekti! dacarba3ine (&T+?L &imethyl
Tria3one +mida3ole ?arboAamide &ecarba3ine. (?ollins, 20-0
=. 'emoterapi per!usi
?ara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan
oksigenasi pada pembuluh"pembuluh darah pada sel tumor dan
membatasi distribusi kemoterapi dengan menggunakan torniGuet.
(?ollins, 20-0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
35/44
E. Terapi Radiasi
&igunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma
dengan metastase ke tulang dan susunan sara! pusat (##P. :eskipun
demikian hasilnya tidak begitu memuaskan. (?ollins, 20-0
Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat
perkembangan sel"sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma
maligna. &engan melihat kenyataan tersebut, tindakan yang lebih e!ekti!
adalah dengan bedah reseksi radikal. (?ollins, 20-0
(. Pr$gn$a
:elanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien. :etastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan lim!a
didalam tubuh pasien. &engan melihat kenyataan yang didapat maka
prognosa dari melanoma maligna ini kebanyakan kurang menguntungkan.
Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan
perawatan yang dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan.
6pabila diagnosa cepat dilakukan saat lesi masih kurang 0,7E mm (le%el +
dan ++ dan perawatan agresi! segera dilakukan maka prognosanya adalah
baik(rkut, 200.
Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran tumor. 1ika tidak
ada penyebaran, ketahanan hidup rata"rata selama -0 tahun berkisar 0"
0
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
36/44
PEN,AKIT PA'ET
(Mammary and Extra Mammary Paget Disease)
Penyakit Paget pada kulit perlu dibedakan dengan penyakit Paget yang
menyerang tulang. Jalau memiliki terminologi yang sama, namun keduanya
merupakan penyakit yang sama sekali berbeda. Penyakit Paget pada kulit dibagi
menjadi mammary aget disease dan extramammary aget disease. (Rata, 2007
-. Ma##ar* Paget Dieae MPD/
a. Definii
'eganasan kulit yang jarang terjadi ditandai dengan ruam seperti
eksim kronis pada puting dan kulit areolar yang berbatasan dengan
puting.
(Rata, 2007
b. E!i"e#i$l$gi
Tersebar di seluruh dunia, terutama pada wanita. &istribusi pada
tubuh bersi!at unilateral, merupakan < kasus"kasus karsinoma
payudara. &itemukan terutama pada pada usia =0"E0 tahun. ila
ditemukan pada pria, prognosisnya lebih buruk. &itemukan kasus yang
jarang terjadi pada pria yaitu setelah pengobatan karsinoma prostat
dengan estrogen. &alam tahap awal sudah dapat menyebar ke kelenjar
lim!a regional. (Rata, 2007
0. Pat$genei
@ambar 20 #el Paget :aligna merupakan turunan dari epitel luminal
lati!erous ductal (6 jaringan payudara dangan perluasan retrograd dari sel
kanker Paget ke epidrermis yang melapisi atas puting (. Pembesaran daerah
yang dilingkari menunjukkan detail bahwa penebalan pada garis epitel pada
duktus payudara maupun pada kulit puting. (?arly, 20-
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
37/44
9okasi penyakit Paget ialah daerah kulit yang mempunyai kelenjar
apokrin. Penyakit ini merupakan epidermotropic Ca o' the mammary
ducts sehingga sel"sel kanker yang muncul di kulit merupakan
penyebaran dari sel kanker pada saluran kelenjar payudara. (?arly, 20-
". 'ejala Klini
Penyakit Paget di payudara bersi!at unilateral didahului dengan rasa
gatal atau panas di papilla mammae yang diikuti oleh tanda"tanda iritasi
eritema dan edema. 'elainan tersebut dapat menyebar ke areola mammae
dan kulit i sekitarnya. Pada umumnya secara klinis akan tampak tanda"
tanda seperti dermatitis kronis dengan (Rata, 2007
i. 9esi berbatas tegas
ii. ritema
iii. dema
i%. #kuama kasar %. rosi
%i. 'rusta
%ii. :andidans
'elainan seperti ini dapat berlangsung berbulan"bulan hingga
bertahun"tahun. Pada perabaan terutama pada tahap awal, akan teraba
indurasi di papila mammae. &alam tahap lanjut dapat diraba in!iltrat dan
ulserasi di papila mammae5 puting susu dapat tertarik (terbenam ke
dalam kulit. (Rata, 2007
:etastasis sudah dapat terjadi pada tahap dini secara lim!ogen
sehingga perlu pemeriksaan teliti kelenjar getah bening.
@ambar 2- @ambaran :P& dengan eritema, krusta, yang berbatas tegas
(>gan, 20-
e. Diagn$i
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
38/44
&engan pemeriksaan histopatologik akan ditemukan sel Paget. (Rata,
2007
f. Diagn$i ban"ing
Penyakit Paget sulit dibedakan dengan beberapa penyakit kulitlainnya, misalnya dermatitis kronik, dermatitis numularis, penyakit
owen, psoriasis. ila terdapat penyakit mirip dermatitis unilateral di
payudara dan tidak sembuh setelah diobati hendaknya diingat
kemungkinan penyakit Paget. (Rata, 2007
g. Peng$batan
:astektomi radikal sangat disarankan, namun dapat pula dilakukan
pengangkatan stempat daerah yang mengalami lesi. ;bat topikal
aminolevulinic acid (evulan erastick) dapat diberikan karena kerjanya
yang bersi!at sitotoksik dengan mencetuskan reaksi !otodinamik saat
kulit yang diberi obat terkena cahaya dalam panjang gelombang dan
energi tertentu. (Rata, 2007
1. Pr$gn$i
&ubia. 9ebih dini diketahui, prognosisnya lebih baik. (Rata, 2007
2. Extramammary Paget Disease (EMPD)
a. Definii
'eganasan kulit yang jarang terjadi ditandai dengan ruam seperti
eksim kronis di kulit sekitar regio anogenital, selangkangan, aksilla,kanal auditori eksternal yang kaya akan kelenjar apokrin pada wanita
maupun pria. (Rata, 2007
b. E!i"e#i$l$gi
:P& merupakan kondisi yang jarang, hanya terdapat beberapa
ratus pasien dalam literatur dunia. Paling sering muncul pada usia =0"E0
tahun. Janita lebih sering terkena dibanding pria dengan rasio -. (Rata,
2007
0. Pat$genei#el kanker Paget di sekitar alat kelamin dapat berasal dari adnexal
carsinoma di bawahnya atau berasal dari karsinoma saluran kemih
bagian bawah. (Rata, 2007
". 'ejala Klini
6walnya pasien dapat dianggap mengalami dermatitis yang kronis.
Pada pemeriksaan klinis, :P& dapat dianggap seperti intertrigo kronik
atau dugaan tinea cruris. Perubahan awal pada kulit dapat samar dan
http://reference.medscape.com/drug/aminolevulinate-levulan-kerastick-aminolevulinic-acid-methyl-aminolevulinate-topical-343559http://reference.medscape.com/drug/aminolevulinate-levulan-kerastick-aminolevulinic-acid-methyl-aminolevulinate-topical-343559http://reference.medscape.com/drug/aminolevulinate-levulan-kerastick-aminolevulinic-acid-methyl-aminolevulinate-topical-343559
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
39/44
ber%ariasi tergantung lokasi. 6walnya hanya eritema ringan, lalu menjadi
krusta, maserasi, serta ekskoriasi dan likeni!ikasi yang mencolok akibat
pruritus setempat. (Rata, 2007
@ambar 22 @ambaran :P& pada %ul%a dan aAilla. (#andhu, 20-2
e. Diagn$i
&itemukan gambaran histopatologik sel Paget yang mirip dengan sel
Paget pada :P&.
@ambar 2 @ambaran histopatologi P:& (#andhu, 20-2
f. Diagn$i Ban"ing
'arsinoma sel basal, penyakit owen, kandidiasis, &'6, &'+,
intertrigo, lichen simpleA kronis, psoriasis, tinea cruris. (Rata, 2007
g. Peng$batan
Pembedahan merupakan pilihan pengobatan yang paling e!ekti!.
&ilaporkan keberhasilan pengobatan dengan ="!luorouracil, imiGuimod,
dan kombinasi paclitaAel dan trastu3umab. Terutama krim imiGuimod
http://emedicine.medscape.com/article/276624-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1090632-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1090632-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/276624-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1090632-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1090632-overview
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
40/44
=< cream dioleskan kali seminggu dalam kurun waktu -E minggu
dapat menginduksi kesembuhan total pada pasien dengan :P&
perineal. +miGuimod topikal merupakan pilihan pengobatan yang
disarankan terutama saat terdapat kontraindikasi dilakukan pembedahan.
(Rata, 2007
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
41/44
KESIMPULAN
-. 'eganasan pada kulit merupakan salah satu bentuk tumor yang paling
sering ditemukan di +ndonesia2. Penyakit kulit ini merupakan kulminasi dari berbagai !aktor luar dan !aktor
dalam
. 1enis dari keganasan kulit sesuai dari jenis sel yang mengalami
abnormalitas pertumbuhan dan abnormalitas di!!erensiasi. Terdapat
beberapa macam keganasan, yakni karsinoma sel basal, karsinoma sel
skuamosa, melanoma maligna dan penyakit Paget.
. &iagnosis dini dan penatalaksaan tepat merupakan hal penting dalam
menentukan prognosis. Penatalaksanaan meliputi terapi !armakologik,
operati! maupun radiologik.
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
42/44
DA&TAR PUSTAKA
6rinold /9, et al. 2000. Andre !iseases o' the skin% /th edition, J #oundeos
?o 5 420"42.
uchan 1, Roberts &. 2000. Pocket @uide to :alignant :elanoma. lackwell
#cience.
uljan :arija, ulana 8edrana, dan #andra #tanic. 2004. 8ariation in ?linical
Presentation o! asal ?ell ?arcinoma. $ni%ersity &epartment o!
&ermatology and 8enereology Magreb ?roatia.
?arlson 16, #lominski 6, 9inette @P, :ysliborski 1, /ill 1, :ihm :?, Ross 1#.
200. :alignant :elanoma. 6m 1 ?lin Pathol 2005-20.
?a%alli ), 'aye #, /ansen //, 6rmitage 1;, Piccart"@ebhart :1.
200.TeAtbook o! :edical ;ncology th dition. +n!orma /ealthcare,
$nited 'ingdom
?ipto h, Pratomo $.# et al. 200-. &eteksi dan penatalsanaan kanker kulit dini.
)'$+" 1akarta -="2
?ollins ++, arnes. 20-0. ;ral :alignant :elanoma. &iunduh dari $R95http**emedicine.medscape.com. diakses pada 2E 1anuari 20-
lston, ?arly 6. 20-. :ammary Paget &isease. &iunduh dari $R9
http**emedicine.medscape.com*article*--0-2="o%er%iew. &iakses pada
2= 1anuari 20-
rkut :6, 6ydogdu +, 'uku +, 'aya , asaran H. 200. >odular melanoma
presenting with rapid progression and widespread metastases a case
report. 0ournal o' edical Case 1eports, =0
)it3patrick T. 2004. !ermatology in ,eneral edicine th ed . 8ol + 5 -44"
/abib TP. -E. #Guamous ?ell ?arcinoma. &alam 6 ?olour @uide to &iagnosis
and Terapi. #t 9ouis :osby.
/abi! TP, :&. 2000. asal Cell Carsinoma. !alam premaligna and aligna 3on
elanoma skin tumor clinical !ermatology% A color guide to diagnosis
and theraphy th #d , #t. 9ouis altimore, :osby, E"=.
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
43/44
/andayani +, 'uswadji. -. Penatalaksanaan 'arsinoma sel basal. &alam
:&8+ 8ol + >o 2E
/arahap :. 2000. +lmu Penyakit 'ulit ?etakan +, /ipokrates. 1akarta 5 222"22E
1ayanta T et al. -. !ermatology in ,eneral edicine 4rd edition, :c @raw
/ill +nc. 8ol 5 40"4E
'anoko :. 2000. eberapa aspek patologik Tumor ganas 'ulit :elanoma dan
>on :elanoma dalam Perkembangan ;nkologi dan edah 'ulit di
+ndonesia, pada kumpulan makalah lengkap pertemuan ilmiah tahunan 8
Perdoski. adan penerbit $ni%ersitas dipenegoro semarang 5 2"2=
'aro J6.--. enign and :alignant @rowth. &alam 6 9arge :edical ook
ed, &ermatology. ?anada Prentice /all +nternational.
'oh /', hawan 1. -2. Tumours o! The #kin. &alam :oschella, /urley,
penyunting. &ermatology, rd ed. Philadephia J #aunders ?o.
'ummar, 6bbas, )austo, :itchell. 2007. Robbins asic Pathology 4th dition.
#aunders, lse%ier, 2007.
9e%er J). -4. 5istopatology o' the &kin% 6rd edition. 1 lippincot company 5
=E2"=7
:ackie R:. -. pidermal #kin Tumoura. &alam Rook, Jilkinson, bling,
penyunting. TeAbook o! &ermatology, =th ed. 9ondon lackwell
#cienti!ic Pub.
>gan, 8anessa. 20-. :ammary Paget &isease. &iunduh dari $R9
http**dermnetn3.org*site"age"speci!ic*paget.html. diakses pada 2= 1anuari
20-
>R, ?ol%er @, and :orton ?6. 2004. @uidelines )or The :anagement o! asal
?ell ?arcinoma. ritish 1ournal o! &ermatology.P!ister &a%id, and 6lan ?. /arpen. 2007. #kin #Guamos ?ell ?ancer The Time
+s Right )or @reater +n%ol%ement o! The :edical ;ncologist. 1ournal o!
?linical ;ncology,
Ranhdle J /. 2004. asal Cell Carsinoma 7n8 !ermatology &urg . 8ol 22 2== "
2E-
Rata +@6'. 2007. Tumor 'ulit. &alam +lmu Penyakit 'ulit dan 'elamin, edisi
kelima. 1akarta )'$+.
-
8/17/2019 referat keganasan kulit
44/44
#andhu, >eil. 20-2. Atramammary Paget &isease. &iunduh dari $R9
http**emedicine.medscape.com*article*--007"o%er%iewNa0-=E. &iakses
pada 2= 1anuari 20-
#chawarth R6, #toll /9. -. #Guamous ?ell ?arcinoma. &alam )it3patrick
T, i3en 6M, Jol!! ', )reedberg +:, 6uten '), penyunting.
&ermatology in @eneral :edicine, th ed. >ew Hork :c@raw /ill.
8eroniGue ataille.200.Risk )actors !or :elanoma &e%elopment.Apert
Re%iewo! &ermatology.Apert Re%iews 9td.