BAGIAN NEUROLOGIREFERATFAKULTAS KEDOKTERANMEI 2014UNIVERSITAS HALUOLEO

PENURUNAN KESADARAN

PENYUSUN :Alfaa Fahmi Azizi, S.KedK1A1 09 018PEMBIMBING :dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes., Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEOKENDARI2014A.PendahuluanKesadaran mempunyai arti yang luas sekali. Maka dari itu, tidak mungkin untuk membuat definisi yang singkat dan tepat. Sebagai teori kerja dalam bidang ilmu kedokteran, kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat1.Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA)2.Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai awareness2. Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan3.Penurunan kesadaran merupakan suatu kegawatdaruratan neurologi akut dengan ciri khas adanya gangguan otak yang bermakna yang memerlukan cara pendekatan diagnostic, evaluasi serta penatalaksanaan yang cepat. Para klinisi yang menghadapi pasien seperti ini harus segera melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan yang serentak, menyeluruh, tetapi singkat yang dimulai dari penilaian ABC (airway, breathing, corculation), dilanjutkan dengan penilaian tingkat kesadaran pasien. Pemeriksaan fisik umum berguna sebagai petunjuk menemukan etiologi tambahan, menjadi dasar diagnosis dan penatalaksanaan2.B.DefinisiKesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik beberapa rangsangan-rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa atau simbol, sehingga sering kali dikatakan bahwa penderita tampak bingung4.Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow4.1.Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif4,5Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada.Somnolen atau keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirnagsang. Somnolen disebut juga sebagai : latergi, obtudansi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.Spoor atau stupor berarti kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri penderita tidak dapat dibangunkansempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari penderita. Gerak motoric untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.Koma ringan (semi-koma). Pada keadaan ini tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Reflex (kornes, pupil dan lain sebagainya) masih baik. Gerakan terutama timbul sebagai respons terhadap rangsang nyeri tidak terorganisasi, merupakan jawaban primitif. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.Koma (dalam atau komplit). Tidak ada gerakan spontan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.2.Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif5Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow yang memperhatikan tanggapan (respons) penderita terhadap rangsang dan memberikan nilai pada respons tersebut. Tanggapan/respons penderita yang perlu diperhatikan adalah:Mata:E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri E2 membuka mata dengan rangsang nyeriE3 membuka mata dengan rangsang suara E4 membuka mata spontanMotorik:M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeriM3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeriM4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaranM6 reaksi motorik sesuai perintahVerbal:V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none) V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.Dua skala yang lebih sederhana ACDU (alert, confused, drowsy, unresponsive), dan AVPU (alert, respon to voice, respon to pain, unresponsive). Skala AVPU adalah cara mudah dan cepat untuk menilai tingkat kesadaran. Pemeriksaan ini ideal sebagai penilaian awal dan cepat, yaitu terdiri dari:2 Alert Respon terhadap suara Respon terhadap nyeri Penurunan kesadaranAVPU termasuk ke dalam beberapa system skor peringatan dini untuk pasien-pasien kritis, sebagai cara yang lebih sederahana disbanding dengan GCS, tetapi tidak cocok untuk observasi jangka panjang2.C.Etiologi penurunan kesadaranEtiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu: gangguan metabolik/fungsional dan gangguan struktural.21.Gangguan metabolic/fungsionalGangguan ini antara lain berupa keadaan hipoglikemik/hiperglikemik, gangguan fungsi hati, ganguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan elektrolit, intoksikasi obat-obatan, intoksikasi makanan serta bhan-bahan kimia, infeksi susunan saraf pusat.2.Gangguan structural dapat dibagi lagi menjadi 2, yaitu:a.Lesi supratentoriali.Perdarahan intraserebral:ekstradural, subdural, intraserebralii.Infark:emboli, thrombosisiii.Tumor otak:Tumor primer, tumor sekunder, abses, tuberkulomab.Lesi infratentoriali.Perdarahan:serebelum ponsii.Infark:batang otakiii.Tumor:serebelumiv.Abses:serebelumD.Patofisiologi penurunan kesadaranPenurunan kesadaran merupakan bentuk disfungsi otak yang melibatkan hemisfer kiri ataupun kanan atau struktur-struktur lain dalam dari otak (termasuk sistem reticular activating, yang mengatur tidur dan bangun siklus), atau keduanya6. Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon7.Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%)., dan difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.1.Koma diensefelik7Koma akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran) disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.a.Lesi supratentorial pada umumnya berbentuk proses desak ruang atau space occupying process, misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO atau stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstruktif. Proses desak ruang tadi menyebabkan tekanan intrakranial meningkat dan kemudian menekan formasio retikularis di mesensefalon dan diensefalon (herniasi otak).b.Lesi infratentorial meliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior).pertama, proses diluar batang otak atau serebelum yang mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses di dalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak. Proses yang timbul berupa:i.penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formasio retikularis)ii.herniasi serebelum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebeli yang kemudian menekan formasio retikularis di mesensefalon, daniii.herniasi tonsilo-serebelum ke bawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medula oblongata.2.Koma kortikal-bihemisferik7Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada terkecukupinya penyediaan oksigen. Pada individu sehat dengan konsumsi okesigan otak kurang lebih 3,5ml/100gr otak/menit maka aliran darah otak kurang lebih 50ml/100gr otak/menit. Bila aliran darah otak menurun menjadi 25-50ml/gr menit/otak, mungkin akan terjadi kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen dari aliran darah. Apabila aliran darah turun lebih rendah lagi maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk mengeluarkan ion natrium dari dalam sel dan mempertahankan ion kalium di dalam sel. Apabila tidak ada oksigen maka terjadilah glikolisis anaerob untuk memproduksi ATP. Glukosa dapat berubah menjadi laktat dan ATP, tetapi energi yang ditimbulkannya kecil.Dengan demikian oksigen dan glukosa memegang peranan yang sangat penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun demikian, walaupun penyediaan oksigen dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elekrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.a. Hipoventilasi diperkirakan berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnea, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik, serta kemampuan respiratorik yang tidak efektif lagi. Dasar mekanisme terjadinya gangguan kesadaran apda hipoventilasi belum diketahui secara jelas. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, tetapi bukan faktor tunggal karena gagal jantung kongestif masih mempunyai toleransi terhadap hipoksemia dan pada kenyataannya tidak menimbulkan ensefalopati. Retensi CO2 malahan berhubungan erat dengan gejala neurologik. Sementara itu, munculnya gejala neurologiuk bergantung pula pada lamanya kondisi hipoventilasi. Sebagai contoh, penderita dengan hiperkarbia kronis tidak menunjukkan gejala neurologik kronis dan penderita yang mengalami hiperkarbia akut akan segera mengalami gangguan kesadaran sampai koma.b. Anoksia iskemik adalah suatu keadaan dimana darah masih cukup atau dapat pula kurang cukup membwa oksigen tetapi aliran darah otak tak cukup untuk memberi darah ke otak. Penyakit yang mendasari biasanya menurunkan curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan dan refleks vasofagal, atau penyakit yang meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial atau spasme. Iskemia pada umumnya lebih berbahaya daripada hipoksia karena asam laktat tidak dapat dikeluarkan.c. Anoksia anoksik merupakan gambaran tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah. Dengan demikian baik isi maupun tekanan ioksigen dalam darah menurun. Keadaan demikian ini terdapat pada tekanan oksigen lingkungan yang rendah (tempat yang tinggi atau adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus membran kapiler alveoli.d. Anoksia anemik disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurrun. Sementara oksigen yang m,asuk ke dalam darah cukup. Keadaan ini terdapat pada anemia maupun keracunan karbonmonoksida.e. Kipoksi atau iskemia difus akut disebabkan oleh dua keadaan, ialah kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau aliran darah otak menurun secara mendadak. Penyebab utamanya antara lain: obstruksi jalan napas, obstruksi serebral secara masif, dan keadaan yang menyebabkan menurunnya curah jantung secara mendadak. Trombosis atau emboli termasuk purpura trombositopeni trombotika, koagulasi intravaskularis diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsiparum, dan emboli lemak, semuanya mampu menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan secara klinis akan memberi gambaran iskemia serebral difus akut.f. Gangguan metabolisme karbohidrat meliputi hiperglikemia, hipoglikemia dan asidosis laktat. Diabetes melitus tidak mengangggu otak secara langsung. Delirium, stupor dan koma biasanya merupakan gejala DM pada tahap tertentu.g. Gangguan keseimbangan asam basa meliputi asidosis metabolic dan respoiratorik serta alkalosis respiratorik dan metabolic. Dari 4 jenis gangguan asam basa tadi, hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolic lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi. Alkalosis respiratorik hanya menimbulkan bingung dan perasaan tidak enak di kepala. Satu alasan mengapa gangguan keseimbangan asam basa sistemik sering tidak mengganggu otak, ialah karena adanya mekanisme fisiologik dan biokimiawi yang melindungi keseimbangan asam-basa di otak terhadap perubahan pH serum yang cukup besar.h. Uremia sering kali mengganggu kesadaran penderita. Namun demikian, walaupun telah dilakukan penelitian yang cukup luas, penyebab pasti disfungsi otak pada uremia belum diketahui. Urea itu sendiri bukan bahan toksik untuk otak, karena infus dengan urea tidak menimublkan gejala-gejala uremia; sementara itu hemodialisis mampu memperbaiki gejala klinik uremia jnustru kedalam cairan dialisis ditembahkan urea.i. Koma hepatik sering dijumpai di klinik. Defisiensi atau bahan-bahan toksik diperkirakan sebagai penyebab potensial koma hepatik, tetapi tidak satupun yang memberi kejelasan tentang patofisiologinya. Meningkatnya kadar amonia dalam darah di otak dianggap sebagai faktor utama terjadinya koma hepatik. Amonia, dalam kadara yang tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap otak.j. Defisiensi vit. B sering kali mengakibatkan delirium, demensia dan mungkin pula stupor. Defisiensi tiamin dianggap yang paling serius dalam diagnosis banding koma. Defisiensi tiamin menimbulkan penyakit Wernicke, suatu kompleks gejala yang disebabkan oleh kerusakan neuron dan vaskular di substanta grisea, daerah sekitar ventrikulus, dan akuaduktus.E.Penegakan diagnosis penurunan kesadaranUmtuk mendiagnosis penurunan kesadaran tidalkah sulit. Yang menjadi masalah apa yang menjadi penyebab penurunan kesadaran tadi dan bagaimana siatuasi koma yang sednag dihadapinya (tenang, herniasi otak, atau justru agonia). Pendekatan diagnostik tidak berbeda dengan kasus-kasus yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak7.1.Anamnesis (riwayat penyakit)2Tanyakan pada pasien atau pada pengantar tentang lingkungan sekeliling saat awitan terjadi serta perjalanan penyakitnya. Beberapa poin penting yang harus ditanyakan:a.Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien yang sebelumnya sehat, usia muda, panurunan kesadarannya terjadi tida-tiba, kemungkinan penyebabnya bisa keracunan obat, perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala. Sedangkan pada usia tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin disebabkan oleh perdarahan serebral atau infark.b.Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala fokal seperti sulit bicara, tidak bisa membaca, perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik, berkurangnya enciuman, perubahan penglihatan, sulit menelan, gangguan pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.c.Pemakaian obat-obatan atau alkohol.d.Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang lainnya.2.Pemeriksaan fisik8a.Tanda vitalPemeriksaan tanda vital: perhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.b.Bau nafasBau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu misalnya uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses kematian yang sednag berlangsung.

c.Pemeriksaan kulitPada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.d.KepalaPerhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.e.LeherPerhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).f.Toraks/ abdomen dan ekstremitas Perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis8Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik2.1).Umum Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).2).Level kesadaran Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, spoor dan koma) Kuantitatif (menggunakan GCS)

3).Pupil Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-), dicurigai suatu koma metabolik Mid posisi (2-5 mm), ixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal. Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik. Dilatasi unilateral dan ixed, terjadi herniasi. Pupil bilateral ixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturat.4).Pemeriksaan rangsang meningeal5).Fungsi motorik3.Pemeriksaan penunjanga.Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang bersifat terencana. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera pada umumnya meliputi pemeriksaan glukosa darah, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan analisis gas darah. Pada kasus tertentu (meningitis, ensefalitis, perdarahan suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan kemudian dilakukan analisis cairan serebrospinal.b.Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas kecuali pemeriksaan EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat noninvasif, dapat dikerjakan dengan mudahj, tetapi manfaat diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan maka pemeriksaan ekoensefalografi tidak perlu dikerjakan. Pemeriksaan elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak (brain death).c.Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak selamanya mutlak perlu. CT scan akan sangat bermanfaat pada kasus-0kasus GPDO, neoplasma, abses, trauma kapitis, dan hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.F.Penatalaksanaan penurunan kesadaranLangkah pertama yang harus diperhatikan saat melakukan penilaian pada pasien dengan penurunan kesadaran baik etiologi yang mendasarinya adalah kelainan struktural maupun metabolik adalah kondisi medis utama yaitu kondisi jalan napas, pola pernafasan, dan sirkulasi untuk reperfusi dan oksigenasi sistem saraf pusat. Prinsip tatalaksana pasien dengan penurunan secara umum adalah:2 Oksigenasi Memprthankan sirkulasi Mengontrol glukosa Menurukan tekanan tinggi intrakranial Menghentikan kejang Mengatasi infeksi Menoreksi keseimbangan asam-basa serta keseimbangan elektrolit Penilaian suhu tubuh Pemberian thiamin Pemberian antidotum (contoh: nalokson pada kasus keracunan morfin) Mengontrol agitasi

1.Mengontrol jalan napas (airway)2Jalan napas yang baik dan suplementasi oksigen yang adekuat merupakan tindakan yang sangat penting dalam mencegah terjadinya kerusakan otak lebih lanjut akibat kondisi penurunan kesadaran terutama pada kasus-kasus yang akut.Tindakan menjaga jalan napas tetap baik yang paling sederhana adalah dengan mencegah jatuhnya lidah ke dinding faring posterior dengan jaw lift maneuver yaitu dengan mengekstensinya kepala samapi menyentuh atlanto-occipital joint bersamaan dengan menarik mandibula ke depan. Manuver ini dapat memperlebar jarak antara lidah dan dinding faring sekitar 25%. Manuver ini tidak boleh dilakukan pada kecurigaan adanya fraj=ktur atau lesi pada daerah cervical.Pemasangan oropharingeal tube dapat juga dilakukan untuk menjaga patensi jalan napas pada pasien dengan penurunan kesadaran. Oral airway device dapat digunakan untuk mencegah tergigitnya lidah pada pasien dengan penurunan kesadaran disertai kejang. Sedangkan nasal airway juga dapat digunakan dengan menempatkan selang oksigen ke lubang hidung maupun nasofaring. Nasal airway dapat digunakan pada pasien dengan kecurigaan adanya lesi pada cervical dan kontraindikasi untuk dilakukan manuver jaw lift maupun head-tilt.Tindakan intubasi merupakan indikasi untuk jalan napas tetap terjaga dengan baik pada pasien dengan penurunan kesadaran dan gangguan fungsi bulber. Pasien dengan GCS yang rendah memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami gangguan pernafasan walaupun masalah utamanya bukan pada sistem pernafasan. Pasien dengan nilai GCS 8 harus dilakukan tindakan intubasi.2.Pernafasan2Pada pasien dengan penurunan kesadaran perlu diperhatikan frekuensi pernafasan dan pola pernafasan. Frekuansi pernafasan normal adalah 16-24 kali permenit dengan pola nafas torakoabdominal. Pada psien dengan gangguan pernafasan seringkali disertai retraksi otot-otot ekstrapulmonal, seperti rektarksi suprasternal, retraksi supraklavikula, dan retraksi otot abdominal. Suara nafas tambahan juga perlu diperhatikan pada pasien dengan penurunan kesadaran. Suplai oksigen binasal dapat diberikan sesuai dengan oksigenasinya. Pada keadaan tertentu seperti kecurigaan adanya penyakit paru yang berat dapat siperiksa analisis gas darah dan digunakan ventilator bila terdapat kondisi gagal nafas.

3.Sirkulasi2Pada pasien dengan penurunan kesadaran, untuk monitor dan evaluasi kondisi sirkulasi sebaiknya dipasang kateterisasi vena sentral untuk memudahkan dalam monitoring cairan dan pemberian nutrisi. Selain itu pula optimalkan tekanan darah dengan target Mean Arterial Pressure di atas 70mmHg. Pada kondisi hipovolemia berikan cairan kristaloid isotonik seperti cairan NaCl fisiologis dan ringer laktat. Kita harus menghindari pemberian cairan hipotonik seperti cairan glukosa maupun dektrosa terutama pada kasus stroke kecuali penyebab penurunan kesadarannya adalah kondisi hipoglikemi. Bila cairan infus sudah diberikan tetapi MAP belum mencapoai target, maka diusahakan untuk pemberian obat-obatan vasopresor seperti dopamine dan epinefrin/norepinefrin.

DAFTAR PUSTAKA

1.Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi klinis dasar. Dian rakyat. Jakarta.2.Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and management. Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.3.Cavanna AE, Shah S, Eddy CM. 2011. Conscioussnes : A neurological perspective. IOS press. UK4.Plum F, Posner JB, Saper CB, Schiff ND. 2007. Plum and Posners Diagnosis of Stupor and Coma. Ed. IV. Oxford University Press. New York.5.Lumbantobing SM. 2010. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Balai penerbit FKUI. Jakarta.6.Kelly JP. 2001. Loss of Consciousness: Pathophysiology and Implications in Grading and Safe Return to Play. Journal of athletic training. Chicago7.Harsono. 2008. Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.8.Wulandari DS. 2011. Penurunan kesadaran. Fakultas kedokteran universitas yarsi. Serang.

LAMPIRAN REFERENSI25