referat ocular toxo
DESCRIPTION
toxoplasmosis mataTRANSCRIPT
PENDAHULUAN
Toxoplasmosis merupakan penyebab tersering retinokoroiditis (okular) baik
pada dewasa mapun anak-anak. Toxoplasmosis okular adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi parasit Toxoplasma gondii dapat secara kongenital atau
diperoleh (acquired). Parasit ini tergolong pada filum protozoa dan bersifat obligat
intraseluler.. Parasit ini tersebar luas di seluruh dunia. Kucing dan hewan sejenisnya
(fellidae) merupakan hospes definitif dari parasit ini dan mempunyai peranan penting
untuk penyebarannya, sedangkan mamalia lainnya termasuk manusia dan burung
merupakan hospes perantara.
Toxoplasmosis pertama kali ditemukan pada pasien dengan kelainan
kongenital pada tahun 1923 oleh Janku di Praha. Pasiennya adalah seorang bayi laki-
laki berusia tiga bulan dan meninggal dengan hidrosefalus, inflamasi granulomatosa
pada mata dimana ditemukan protozoa pada retina. Wolf kemudian menemukan
bahwa penyebabnya adalah Toxoplasma.1
Selama bertahun-tahun, toksoplasmosis okular dianggap sebagai rekurensi
bentuk kongenital dari infeksi Toksoplasma. Namun, laporan yang lebih baru
mendukung pandangan bahwa infeksi yang didapat mungkin menjadi penyebab lebih
penting dari penyakit mata kongenital. Gambaran klinis cukup berbeda satu sama lain,
pada yang bentuk kongenital cenderung menunjukkan lesi makula bilateral, yang
mana sangat berbeda dari bentuk okular khas yaitu retinitis fokal berdekatan dengan
lesi chorioretinal atau bahkan tanpa lesi atau scar.2
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang toxoplasmosis
okular, penyebab, patofisiologi, epidemiologi, gejala klinis yang muncul, pemeriksaan
yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis, terapi, komplikasi, dan prognosis dari
toxoplasmosis okular.
1
PEMBAHASAN
Definisi
Toxoplasma gondii adalah protozoa (organisme sel tunggal) yang hidup dalam
sel-sel lain (parasit). Host definitif (di mana organisme dapat reproduksi) adalah
kucing, tapi organisme lain, termasuk manusia, bisa terjangkit penyakit ini. Pada
manusia, ada dua jenis penyakit yang mempengaruhi mata, toxoplasmosis bawaan dan
diperoleh. Toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari uveitis posterior, yang
merupakan peradangan di bagian belakang mata.3
Etiologi Toksoplasmosis kongenital
Ketika wanita dengan pertahanan tubuh yang lemah terinfeksi saat
kehamilan, terjadi tranmisi transplacenta dari T. gondii kepada fetus dan
menyebabkan terjadinya toksoplasmosis kongenital.
Toksoplamosis didapat
o Memakan kista jaringan yang berasal dari daging sapi, daging kambing,
atau daging babi yang mentah atau setengah matang.
o Memakan ookista yang berasal dari susu, air, atau sayuran.
o Menghirup ookista
o Transfuse darah yang terkontaminasi, transplantasi organ, dan inokulasi
yang tidak disengaja saat berada di laboratorium
Epidemiologi
Prevalensi serum antibodi melawan toxoplasmosis bervariasi di seluruh dunia
dan tergantung pada kebiasaan makan, hygiene, dan iklim. Toxoplasmosis nampaknya
lebih banyak terjadi pada iklim yang lembab.
Temuan yang paling sering pada toxoplasmosis kongenital adalah manifestasi
pada mata berupa retinokoroiditis, yang tempat predileksinya di bagian posterior. Hal
tersebut tampak pada 75-80% kasus dan terjadi bilateral pada 85% kasus. Pada
toxoplasmosis yang didapat, kelainan okular lebih jarang yaitu hanya 1-3% pasien
yang dari pasien tersebut yang menderita toxoplasmosis okular. Namun, penelitian
2
serologik menyatakan bahwa toxoplasmosis okular lebih sering berhubungan dengan
infeksi yang didapat dibanding dengan pernyataan sebelumnya.
Toxoplasmosis merupakan penyebab yang umum dari imflamasi intraokular
dan uveitis posterior pada pasien imunokompeten di seluruh dunia. Toxoplasmosis
bertanggung jawab terhadap 30 – 50% dari semua kasus uveitis posterior di Amerika
serikat.4
PatofisiologiToxoplasma gondii terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuk trofozoit, kista, dan
Ookista. Trofozoit berbentuk oval dengan ukuran 3 – 7 um, dapat menginvasi semua
sel mamalia yang memiliki inti sel. Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa
akut dari infeksi. Bila infeksi menjadi kronis trofozoit dalam jaringan akan membelah
secara lambat dan disebut bradizoit. Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam
jaringan dengan jumlah ribuan berukuran 10 – 100 um. Kista penting untuk transmisi
dan paling banyak terdapat dalam otot rangka, otot jantung dan susunan syaraf pusat.
Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yang berukuran 10-12 um. Ookista
terbentuk di sel mukosa usus kucing dan dikeluarkan bersamaan dengan feces kucing.
Dalam epitel usus kucing berlangsung siklus aseksual atau schizogoni dan
siklus atau gametogeni dan sporogoni. Yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan
bersama feces kucing. Kucing yang mengandung toxoplasma gondii dalam sekali
exkresi akan mengeluarkan jutaan ookista. Bila ookista ini tertelan oleha hospes
perantara seperti manusia, sapi, kambing atau kucing maka pada berbagai jaringan
hospes perantara akan dibentuk kelompok-kelompok trofozoit yang membelah secara
aktif. Pada hospes perantara tidak dibentuk stadium seksual tetapi dibentuk stadium
istirahat yaitu kista. Bila kucing makan tikus yang mengandung kista maka terbentuk
kembali stadium seksual di dalam usus halus kucing tersebut.5
Infeksi dapat terjadi bila manusia makan daging mentah atau kurang matang
yang mengandung kista. Infeksi ookista dapat ditularkan dengan vektor lalat, kecoa,
tikus, dan melalui tangan yang tidak bersih. Transmisi toxoplasma ke janin terjadi
utero melalui placenta ibu hamil yang terinfeksi penyakit ini. Infeksi juga terjadi di
laboratorium, pada peneliti yang bekerjad dengan menggunakan hewan percobaan
yang terinfeksi dengan toxoplasmosis atau melalui jarum suntik dan alat laboratorium
lainnya yang terkontaminasi dengan toxoplasma gondii.5
3
Infeksi akut ditandai oleh tachyzoit yang menginvasi dan berproliferasi pada
hampir semua tipe sel mamalia kecuali eritrosit yang tidak mempunyai inti. Saat
organism mencapai mata melalui aliran darah, tergantung pada status imun host, akan
dimulai fase klinis atau subklinis yang terjadi di retina. Jika imun host memberi
respon maka takizoit akan merubah dirinya menjadi bradizoit dan terbentuklah kista.
Kista sangat resisten terhadap pertahanan tubuh host, dan akan terjadi infeksi laten
yang menjadikannya kronis.5
Jika terjadi infeksi subklinis, tidak ada perubahan yang terjadi pada
pemeriksaan funduskopi. Kista akan menetap pada retina yang nampaknya normal.
Saat status imun host menurun oleh karena sebab apapun, dinding kista akan hancur,
melepaskan organism-organisme tersebut ke retina, dan proses inflamasi pun dimulai
kembali. Jika terjadi lesi klinis aktif, terjadi proses penyembuhan dan terbentuk
chorioretinal scar. Kista seringkali tetap inaktif di antara atau menempel pada scar.5
Parasit toxoplasma jarang teridentifikasi pada sampel aqueous humor dari
pasien dengan ocular toxoplasmosis aktif. Hal ini menunjukkan bahwa proliferasi
parasit terjadi hanya pada fase awal infeksi dan bahwa retinal damage mungkin
disebabkan oleh respon inflamasi lanjutan.5
Saat sel epitel berpigmen retina terinfeksi oleh toxoplasma gondii, terdapat
peningkatan produksi sitokin – sitokin tertentu termasuk interleukin 1 beta (IL-1β),
interleukin 6 (IL-6). Granulocyte – macrophage colony – stimulating factor (GM-
CSF), dan molekul adhesi intercellular (ICAM). Pasien dengan toxoplasmic
retinochoroiditis didapat mempunyai level IL-1 yang lebih tinggi dibanding pasien –
pasien asimptomatis.5
Okular toxoplasmosis
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hingga 75% pasien dengan
toxoplasmosis kongenital memiliki chorioretinal scar saat lahir. Sebaliknya, lesi
okular pada pasien yang terinfeksi toxoplasma setelah lahir jarang ditemukan. Oleh
karena itu pasien dengan chorioretinitis aktif yang memiliki chorioretinal scar
dipercaya merupakan
reaktifasi dari infeksi
sebelumnya. Chorioretinal
scar inaktif ditunjukkan
dalam gambar berikut:5
4
Gambar 1. Chorioretinal scar inaktif 4
Penelitian baru – baru ini bahwa hampir semua kasus okular toxoplasmosis
merupakan sekunder dari infeksi kongenital yang cenderung terjadi selama fase kronis
infeksi. Tetapi penelitian berikutnya menunjukkan peranan infeksi yang didapat
terhadap kejadian okular toxoplasmosis. Penelitian di Brazil menunjukkan hanya 1%
dari anak – anak dengan toxoplasmosis memiliki lesi okular, sedangkan 21% individu
beusia lebih dari 13 tahun memiliki lesi okular.4.5
Penanda yang menjadi ciri khas penyakit ini adalah necrotizing
retinochoroiditis, yang mungkin primer atau rekuren. Pada okular toxoplasmosis
primer, terdapat fokus necrotizing retinochoroiditis unilateral di kutub posterior pada
lebih dari 50% kasus. Area nekrotik biasanya meliputi lapisan dalam retina dan
disebut lesi Whitish fluffy yang dikelilingi oleh edema retina.4,5
Retina merupakan lokasi utama bagi parasit untuk bermultiplikasi, sementara
choroid dan sklera merupakan lokasi dimana inflamasi seringkali menyebar.
Jika infeksi telah melibatkan nervus optikus, manifestasi khas adalah neuritis
optik atau papillitis ditandai dengan edema, yang ditunjukkan pada gambar berikut:
Gambar 2. Neuritis optik 4
Selubung nervus optikus
dapat menjadi saluran yang
5
memfasilitasi penyebaran langsung dari organisme toxoplasma antara nervus optikus
dengan infeksi serebral.4,5
Punctate outer toxoplasmosis telah dideskripsikan dalam literatur Jepang dan
Amerika. Bentuk penyakit ini unik, di mana lesi atrofik besar di posterior tidak
didapatkan.
Sel – sel inflamasi terlihat pada vitreous menyertai retinochoroidal atau lesi
papillar. Pada banyak kasus, reaksi inflamasi berlangsung berat, dan detail dari fundus
tidak terlihat. Keadaan ini disebut sebagai “headlight in the fog”. Seringkai pada
pasien terbentuk presipitat sel – sel inflamasi pada vitreous. Pada keadaan terbentuk
untaian atau membran yang tebal di dalam vitreous maka diperlukan vitrektomi.4,5
Antigen toxoplasma bertanggung jawab akan terjadinya reaksi
hipersensitivitas yang pada akhirnya dapat menyebabkan retinal vaskulitis dan
granulomatous atau nongranulomatous uveitis anterior.
Jika terjadi uveitis anterior, dapat disertai komplikasi sinekia posterior dan
terbentuk keratic presipitat. Saat lesi menyembuh, maka akan nampak sebagai
gambaran punched-out scar, sehingga nampak sklera putih yang di bawahnya. 5
Manifestasi Klinis
Diagnosis toxoplasmosis kongenital dapat dicurigai bila ditemukan gambaran
klinis berupa hidrosefalus, korioretinitis dan kalsifikasi serebral. Namun, diagnosis
sering sukar ditegakkan karena 60% bayi lahir tidak menunjukkan gejala dan tanda
klinis sehingga ada yang membagi toxoplasmosis keongenital menjadi 4 bentuk :5
1. Bayi lahir dengan gejala
2. Gejala timbul dalam bulan-bulan pertama
3. Gejala sisa atau relaps penyakit yang tidak terdiagnosis selama masa kanak-kanak
4. Infeksi subklinis
Secara umum manifestasi klinis dari toxoplasmosis dibagi menjadi 2 yaitu :
manifestasi sistemik dan neurologik. Yang digolongkan ke dalam manifestasi sistemik
meliputi demam, hepatosplenomegali, anemia, serta pneumonitis yang terjadi karena
adanya parasitemia. Sedangkan kelainan-kelainan seperti korioretinitis, hidrosefalus,
serta serangan kejang tergolong manifestasi neurologik, yang terjadi karena adanya
6
invasi parasit melewati barier otak, maupun deposit dari kista parasit di jaringan
otak.4,5
Spektrum klinis dan riwayat kelainan alamiah toxoplasmosis kongenital yang
tidak diobati, yang secara klinis tampak pada tahun pertama, 80% dari anak ini
mempunyai IQ kurang dari 70, dan banyak yang menderita kejang-kejang serta
penglihatan yang terganggu berat.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis yang tampak dilihat
dengan funduskopi dan hasil pemeriksaan pada pemeriksaan penunjang.
Hasil laboratorium
Serologi
o Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis pada pemeriksaan fundus.
Pemeriksaan serologi hanya sebagai pemeriksaan tambahan
o Serum titer antibodi antitoksoplasma dapat ditemukan dengan beberapa
teknik :
Enzyme-Linked immunosorbent assay (ELISA)
Indirect fluorescent antibody test
Indirect hemagglutination test
Complement fixation
Sabin-feldman dye test
o Temuan serologi penting untuk menentukan apakah infeksi ini termasuk akut
atau kronik. Infeksi akut didiagnosis dengan seroconversion. Titer IgG
menunjukkan 4-fold dan akan memuncak pada 6-8 minggu setelah terjadinya
infeksi, dan dapat bertahan selama lebih dari 2 tahun selanjutnya.
Antitoxoplasma IgM akan muncul pada minggu pertama infeksi. Selain IgM
yang akan muncul, pada infeksi yang akut juga akan ditemukan peningkatan
IgA dan IgA dapat bertahan hingga 1 tahun.
Imaging Studies
7
o Flourescein angiography (FA) dari lesi yang aktif akan menunjukkan
hypoflourescent selama infeksi, dan diikuti dengan kebocoran yang
progresif.
o USG diiindikasikan untuk memeriksa media penglihatan terutama badan
vitreous. Temuan yang paling banyak ditemukan adalah intravitreal
punctiform echoes, penebalan dari hyaloids posterior, parsial atau total
vitreous detachment, dan penebalan fokal retinokoroid.
Pemeriksaan Histopatologi
o Pemeriksaan ini adalah kriteria standar untuk diagnosis. Pada pemeriksaan
ditemukan, tachyzoite tampak oval atau bulan sabit. Pewarnaan tachyzoite
dengan menggunakan pewarnaan Giemsa. Pada pewarnaan akan tampak
sitoplasma berwarna biru dan nucleus berwarna merah dan berbentuk sferis.
o Pada bentuk kista, pada dindingnya ditemukan eosinofil, argyrophilic dan
PAS positif. Bentuk kista terdiri dari 50-3000 bradyzoit.
o Peradangan tampak nyata pada retina, vitreous dan koroid. Koroid yang
berdekatan dengan retina menunjukkan inflamasi granulomatosa. Retina
mengalami parsial nekrosis dengan batas yang jelas. Setelah menyembuh,
area retina yang terinfeksi hancur dan terdapat adhesi corioretina.
Staging
o Zona 1 penderita mempunyai resiko tinggi kehilangan penglihatan secara
permanen. Lesi berlokasi 2 diameter diskus dekat fovea centralis atau 1500 µ
dari tepi optik disk. Pada penderita dengan zona 1 maka perlu diberikan
pengobatan secara sgresif.
Pencegahan
Dalam hal pencegahan toxoplasmosis yang penting ialah menjaga kebersihan,
mencuci tangan setelah memegang daging mentah menghindari feces kucing pada
waktu membersihkan halaman atau berkebun. Memasak daging minimal pada suhu
66oC atau dibekukan pada suhu –20oC. Menjaga makanan agar tidak terkontaminasi
dengan binatang rumah atau serangga. Wanita hamil trimester pertama sebaiknya
diperiksa secara berkala akan kemungkinan infeksi dengan toxoplasma gondii.
Mengobatinya agar tidak terjadi abortus, lahir mati ataupun cacat bawaan.
8
PenatalaksanaanTerapi Medikamentosa
Karena kondisi ini merupakan penyakit yang bisa sembuh sendiri,
sehingga tatalaksana sistemik dari toksoplasmosis didapat tidak
direkomendasikan. Terjadinya retinokoroiditis tidak selalu merupakan indikasi
pengobatan. Pada umumnya, lesi yang kecil di perifer dapat menyembuh dengan
spontan. Tetapi lesi pada arcade pembuluh darah, lesi dekat optic disk, lesi dekat
papil optic harus diberikan pengobatan.6
Sedangkan pada Ocular toxoplasmosis, beberapa regimen terapi telah
direkomendasikan:
Terapi Triple drug antara lain pyrimethamine (dosis inisiasi 200 mg pada hari
pertama dan diikuti 50-75 mg pada hari selanjutnya), sulfadiazine (dosis
inisial 1-1,5 g selama 24 jam dilanjutkan dengan 1 g q.i.d) dan prednison.
Terapi Quadruple adalah pyrimethamine, sulfadiazin, klindamycin dan
prednison. Pemakaian pyrimethamine seharusnya dikombinasikan dengan
asam folad untuk menghindari komplikasi hematologi.
Lama pengobatan tergantung pada respon dari tiap individu, tetapi pada
umumnya 4-6 minggu. Pemberian trimetoprim 60 mg dan sulfametoksazole
160mg selama 3 hari digunakan sebagai profilaksis toksoplamosis
retinokoroiditis. Setelah observasi selama 20 bulan, 6,6 % dari pasien mengalami
infeksi rekuren.6
Selama kehamilan, spiramycin dan sulfadiazine dapat dikonsumsi selama
trimester pertama. Sedangkan untuk trimester kedua spiramycin, sulfadiazine,
pyrimethamine dan asam folat direkomendasikan. Spiramycin, pyrimethamine
dan asam folat dapat digunakan hingga trimester ketiga.6
Penggunaan kostikosteroid adalah sebagai berikut :
Kortikosteroid topikal digunakan apabila terdapat reaksi pada bilik mata
depan
Terapi depot steroid dikontaraindikasikan untuk terapi Ocular
toxoplasmosis. Steroid dosis tinggi yang diberikan pada jaringan mata
akan menekan sistem imun dari host, sehingga akan menimbulkan
nekrosis jaringan yang tak terkendali.
9
Kostikosteroid sistemik digunakan sebagai terapi tambahan untuk
meminimalkan reaksi peradangan.
Pemberian terapi sikloplegik juga dapat diberikan apabila terjadi
peradangan pada bilik mata depan dan mengurangi nyeri serta mencegah
terjadinya sinekia posterior.
Tabel 1. Pengobatan Toxoplasmosis
10
Terapi bedah
Dapat dilakukan fotokoagulasi atau cryoterapi.
Komplikasi yang dapat timbul adalah perdarahan intraretina, perdarahan
badan vitreous, dan ablasio retina.
Pars plana vitrectomy dapat diindikasikan pada ablasio retina sekunder dari
traksi vitreous atau apabila ada kekeruhan pada badan kaca. Dan dianjurkan
dilakukan rawat bersama dengan spesialis penyakit dalam.
11
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi akibat okular toxoplasmosis antara lain:
Katarak
Glaukoma
Oklusi vena retina
Oklusi arteri retina
Tractional retinal detachment
Prognosis
Diperkirakan 40% dari pasien memiliki visus 20/100 atau mungkin lebih
buruk, dan 16% pasien memiliki visus antara 20/40 dan 20/80.
Retinitis toxoplasma seringkali kambuh, dan berulang dengan rata – rata
mencapai 80% dalam 5 tahun.
Pasien dengan penyakit yang rekuren nampaknya lebih beresiko memiliki
cacat visual permanen.1
PENUTUP
12
Kesimpulan
Toxoplasma gondii adalah salah satu organisme yang dapat menyebabkan
infeksi pada fetus dan sering timbul pada bayi baru lahir sebagai penyakit yang
bersifat lokal ataupun general. Trias klasik dari toxoplasmosis kongenital, yaitu
korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial. Kejang, retardasi mental, dan
kekakuan adalah sekuele yang sering ditemukan.
Terdapat berbagai tes serologis yang bermakna untuk mendeteksi antibodi
terhadap T.gondii seperti Tes Sabin-Feldman, Indirect Fluorescent Antibody (IFA),
dan ELISA.
Bila IgM positif, merupakan bukti kuat adanya infeksi kongenital, tetapi IgM
negatif tidak menyingkirkan diagnosis. IgM menjadi positif 1-2 minggu setelah
terinfeksi dan menetap beberapa bulan sampai tahun. IgG spesifik dalam serum bayi
berasal dari ibu menurun 50% setiap bulan, tetapi dapat menetap sampai bayi berumur
1 tahun. IgG mulai mulai disintesa pada umur 3 bulan pada bayi yang mendapat
pengobatan. IgA serum lebih sensitif untuk mendeteksi infeksi toksoplasma
kongenital dibandingkan dengan IgM.
Obat-obatan yang digunakan untuk Toxoplasmosis okular di antaranya
pyrimethamine (dosis inisiasi 200 mg pada hari pertama dan diikuti 50-75 mg pada
hari selanjutnya), sulfadiazine (dosis inisial 1-1,5 g selama 24 jam dilanjutkan dengan
1 g q.i.d) dan prednison, asam folat digunakan bersama dengan pyrimethamine. Obat-
obatan seperti dapat azythromycin dan klindamicyn digunakan sebagai alternatif.
Pengobatan dapat diberikan pada ibu hamil dan juga neonatus yang terinfeksi sesuai
dengan regimen.
Retinitis Toxoplasma sering kali mengalami kekambuhan dan pada pasien
yang sering kambuh lebih memungkinkan terjadinya kecacatan permanen.
Daftar Pustaka
13
1. Perkins ES. Ocular toxoplasmosis. British Journal of Ophthalmol. 2003;57:1-
17. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles, 4 Oktober 2015.
2. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: new directions for clinical investigation.
Ocul Immunol Inflamm. 2000;8:1–7.
3. Williamson eye institute. Ocular toxoplasmosis. 2010. Diunduh dari:
http://www.williamsoneyeinstitute.com , 4 Oktober 2015.
4. Wu L, Hampton R. Ophthalmologic manifestations of toxoplasmosis.
Medscape. 29 September 2015. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com,
4 oktober 2015
5. Subauste CS, Ajzenberg D, Kijlstra A. Review of the series 'Disease of the
year 2011: toxoplasmosis' pathophysiology of toxoplasmosis. Ocul Immunol
Inflamm. 2011;19:297–306.
6. Bope ET, Kellerman RD. Conn’s current therapy. Philadelphia: Elsevier
Saunders. 2015; 202-16.
14